Hauptvorlesung Psychiatrie 15. Januar 2009

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1 Hauptvorlesung Psychiatrie 15. Januar 2009

2 Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitätsstörung ADHS PD Dr. med. Andrea G. Ludolph Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm

3 Stellungnahme der Bundesärztekammer vom Dez Ausbildung, Weiterbildung, Fortbildung Angesichts der Bedeutung der Störung muss gefordert werden, dass sie sowohl im Studium als auch in der Weiterbildung und Fortbildung verschiedener Berufsgruppen verankert wird. Für die Ärzteschaft ist die zertifizierte Fortbildung hierfür ein geeignetes Medium (vgl. (14)). 9.1 Medizinstudium, ärztliche Weiterbildung und Fortbildung Es ist zu fordern, dass die ADHS / HKS, ebenso wie andere psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters, sowohl im Curriculum für Studierende der Humanmedizin stärker verankert als auch in die Weiter- und Fortbildung der Kinder- und Jugendpsychiater, Kinder und Jugendärzte, Allgemeinärzte und aller anderen Arztgruppen, die mit Kindern und Jugendlichen zu tun haben, stärker einbezogen wird. Auch in den Prüfungsfragen für die verschiedenen Abschnitte der ärztlichen Prüfung muss die ADHS / HKS stärker berücksichtigt werden. Sie ist ebenso umfassend in die Weiterbildungsgänge g g der oben genannten Facharztgruppen einzubeziehen und in Fortbildungsveranstaltungen stärker zu berücksichtigen.

4 ADHS Definition Epidemiologie Diagnostik Pathophysiologie Therapie DER SPIEGEL vom

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6 ADHS I. Definition II. III. IV. Epidemiologie Pathophysiologie Diagnostik V. Therapie

7 Was kennzeichnet ADHS / ADS oder HKS? Unaufmerksamkeit Hyperaktivität Impulsivität Symptome treten mindestens in zwei unterschiedlichen Kontexten auf (meist Schule und zu Hause) Manifestation vor dem 7. Lebensjahr und Dauer von mindestens 6 Monaten Nach DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual, American Psychiatric Association, 1994) gibt es 3 Subtypen: Der unaufmerksame Typ (IN), der hyperaktive-impulsive Typ (HI), der kombinierte Typ (CB) CB entspricht am ehesten der hyperkinetischen Störung nach ICD 10 (F 90) In der ICD 10 kann die häufige Komorbidität mit St des Sozialverhalten extra In der ICD 10 kann die häufige Komorbidität mit St. des Sozialverhalten extra diagnostiziert werden (Hyperkinet. Störung des Sozialverhaltens)

8 Symptomatik Die zehn wichtigsten Symptome bei ADHS: Unaufmerksamkeit und leichte Ablenkbarkeit Hyperaktiv und/oder verträumt Vergesslichkeit und schlechtes Kurzzeitgedächtnis das Kind wirkt zerstreut und chaotisch große Probleme beim Einhalten von Regeln Impulsivität Schul- und Lernprobleme, Vermeidungsverhalten beim Lernen Große Stimmungsschwankungen in kurzer Zeit Geringer Selbstwert Problematisches Sozialverhalten, gliedert sich nicht in Gruppen ein

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11 Häufigste Komorbiditäten und Differentialdiagnosen Teilleistungsstörungen Lernbehinderung Störung des Sozialverhaltens oppositionelle Verhaltensstörung tö Angststörung Zwangstörung posttraumatische Belastungsstörung Depression bipolare Störung Tic-Störungen Anpassungsstörungen

12 ADHS Hyperactive Inattentive t e Combined childhood Formerly Subthreshold h Sluggish combined type Combined type Cognitive tempo adulthood

13 Symptomatik im Erwachsenenalter 1. Sehr leicht ablenkbar durch äußere Stimuli (DSM IV TR) 2. Trifft Entscheidungen oft sehr impulsiv (EF). 3. Hat Schwierigkeiten Tätigkeiten zu unterbrechen oder zu beenden, wenn es gefordert ist (EF). 4. Beginnt oft ein Projekt oder Aufgabe ohne die Instruktionen ausreichend oder sorgfältig zu lesen oder zu hören. (EF) 5. Kann oft Versprechungen oder Zusagen nicht einhalten. 6. Hat oft Probleme Aufgaben in der geforderten Reihenfolge zu absolvieren. (EF) 7. Fährt sehr viel schneller Auto als andere (exzessives zu schnell fahren). (EF) Nicht-Fahrer: kann sich nicht ruhig und entspannt bei Freizeitaktivitäten verhalten. 8. Hat oft Schwierigkeiten aufmerksam zu bleiben sowohl bei beruflichen Aufgaben als auch Freizeitaktivitäten. (DSM-IV-TR optional) 9. Hat oft Schwierigkeiten Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren. (DSM-IV-TR optional) Cut-off: 4 der ersten 7 oder 6 von 9 Symptomen; Beginn < 16 Jahre

14 ADHS I. Definition II. III. IV. Epidemiologie Pathophysiologie Diagnostik V. Therapie

15 Schlack et al., Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 5/ Die Prävalenz der ADHS bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Erste Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey g (KIGGS) Eltern beantworteten Fragebögen - Von 7569 Jungen und 7267 Mädchen im Alter von 3 17 Jahren - Verhaltensbeobachtungen von 7919 Kindern (Alter 3-11 Jahre) Als Kind mit ADHS wurde eingruppiert - Wenn zuvor von Arzt oder Psychologen ADHS Diagnose nach Angaben der Eltern gegeben worden war (4,8 %)

16 Schlack et al., Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 5/ Die Prävalenz der ADHS bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Erste Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey g (KIGGS) Als ADHS-Verdachtsfall wenn die Eltern im SDQ > 7 auf der Unaufmerksamkeits/Hyperaktivitätsskala gaben (4,9%). Bei Jungen um den Faktor 4,3 häufiger als bei Mädchen. Bei 1,8% aller teilnehmenden Vorschulkinder wurde ADHS diagnostiziert. Im Grundschulalter bei jedem 10. Jungen und jedem 43. Mädchen.

17 Epidemiologie: ADHS im Erwachsenenalter Metaanalyse von 21 internationalen epidemiologischen Studien ergibt eine Prävalenzrate bei Erwachsenen 1-6% (Wender PH, et al, Adults with ADHD. An overview; Ann N Y Acad Sci Jun;931: J Clin Psych 1995) Verlaufsstudien zeigen bei mindestens einem Drittel der Erkrankten ein Fortbestehen ins Erwachsenenalter, d.h. 2-3% der Erwachsenen (Biedermann, J.;Impact of comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder.j Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 3:3-7. Review.

18 Verlaufstypen der ADHS bis zum Erwachsenenalter Remission bis zur Adoleszenz Fortdauer des klinischen Vollbildes oder residualer ADHS Fortdauer der ADHS mit komorbiden psychiatrischen Störungen (Angststörungen 47,1%, affektive Störungen 38,1%, Impulskontrollstörung 19,6%, Substanzabhängigkeit 15,2 %, N = 3199 Erwachsene mit ADHS; Kessler et al., 2007)

19 MPH prescriptions in Germany DDD = 30 mg; 40 X increase in the last 10 years 0.3 million 30 DDD in million in million 2004 Million DDD 10 5 DDD = Defined daily dose x in the last 15 years

20 Quelle: BfArM, Bundesopiumstelle

21 ADHS I. Definition II. III. IV. Epidemiologie Pathophysiologie Diagnostik V. Therapie

22 ADHS Genetik Zwillingsstudien zeigen genetische Vulnerabilität. (> 2000 Paare, monozygote Zw % Konkordanz, Dizygote 35%) Adoptionsstudien zeigen einen stärkeren genetischen Einfluss als Umwelteinfluss ( shared environment in Adoptionsstudien). Geschwister: Prävalenz 2-4fach erhöht Eltern: Prävalenz 8-10x höher Kinder von Eltern mit ADHS: zu ca 60% betroffen

23 ADHS: Genetik Polymorphismen verknüpft mit ADHS: 10-repeat Allel für DAT 1 (Dopamintransporter) und 7-repeat Allel für den DRD4 und DRD5 Rezeptor

24 pränatal: ADHS: Umweltfaktoren - Nikotin und Alkohol intrauterin - Drogen (Cannabis, Kokain, Heroin) - Blei (?) - Diät (?) - psychosozialer Stress in der Schwangerschaft perinatal -Frühgeburtlichkeit (Hypoxie)

25 Lehn H, Derks EM, Hudziak JJ, Heutink P, van Beijsterveldt TC, Boomsma DI. Attention problems and attention-deficit/hyperactivity disorder in discordant and concordant monozygotic twins: evidence of environmental mediators. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jan;46(1): Schmitz M, Denardin D, Laufer Silva T, Pianca T, Hutz MH, Faraone S, Rohde LA. Smoking during pregnancy and attention-deficit/hyperactivity disorder, predominantly inattentive type: acase-control control study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Nov;45(11):

26 Prenatal smoking predicts non-responsiveness to an intervention targeting attention-deficit/hyperactivity symptoms in elementary schoolchildren. Vuijk P, van Lier PA, Huizink AC, Verhulst FC, Crijnen J Child Psychol Psychiatry. y 2006 Sep;47(9): Association between maternal smoking and increased symptom severity in Tourette's syndrome. Mathews CA, Bimson B, Lowe TL, Herrera LD, Budman CL, Erenberg G, Naarden A, Bruun RD, Freimer NB, Reus VI. Am J Psychiatry. y 2006 Jun;163(6):

27 NATURE or NURTURE NATURE AND NURTURE

28 Babyfernsehen e

29 Früher Fernsehkonsum Einführung von Babyfernsehen (Teletubbies) und permanentes Fernsehen als familiäre Backgroundgestaltung vor allem in Unterschichtfamilien. Christakis (2004) fand in einer nationalen Langzeitstudie einen, durch eine logistische Regression abgesicherten, Zusammenhang zwischen frühem Fernsehkonsum und ADHD im Alter von 7 Jahren Kinder wurden mit einem Jahr, 1345 Kinder mit drei Jahren untersucht. Ein klarer Zusammenhang mit der Menge des täglichen Fernsehkonsums und dem Auftreten von ADHD [log. Regression: 1. Lj. mit ADHD im 7. Lj. als abhängiger gg Variable 1.09 ( ) und Fernsehkonsum 3. Lj. und ADHD im 7. Lj. ebenfalls 1.09 ( )]

30 Neurobiologie von Fernsehkonsumfolgen Das kindliche Gehirn entwickelt sich nach der Geburt rasch weiter (Barkovich et al. 1988, Yamada et al. 2000) Umweltfaktoren, insbesondere der Grad der Stimulation, beeinflusst die Zahl und Dichte neuronaler Synapsen. Greenough et al. (1987), Hypothese: Überstimulation durch schnell wechselnde Bilder führt zu kürzerer Aufmerksamkeitsspanne bei Kindern und damit erlernten ADHD, z. B. Hartmann (1996). Koolstra und van der Voort fanden statistisch signifikante Zusammenhänge zwischen frühem Fernsehkonsum und schlechterem Schriftspracherwerb bzw. weniger Lesen im Schulalter.

31 Ob der Philipp heute still wohl bei Tische sitzen will...

32 Die Geschichte von Hans Guck-in-die-Luft Wenn der Hans zur Schule ging, Stets sein Blick am Himmel hing. Nach den Dächern, Wolken, Schwalben Schaut er aufwärts allenthalben: Vor die eignen Füße dicht, Ja, da sah der Bursche nicht, Also daß ein jeder ruft: "Seht den Hans Guck-in-die-Luft!"

33 - The frontal lobes The frontal lobes play important roles in a variety of higher psychological processes - like planing, decision making, impulse control, language, memory, and others. There is mounting evidence that neuronal circuitry in the frontal lobes is shaped and fine tuned during adolescence, and that experience plays a prominent role in these changes. (Aaron M. White, PhD, Dep of Psychiatry, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA)

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36 Dopamin-Metabolismus

37 Mechanismus des MPH Effekts ANATOMIE UND ZELLBIOLOGIE H + Cl - DA DA MPH DA DAT ATP Ca ++ Ca ++ MPH DA Na Na + + Na Cl - DA Na DA + + Cl - DA DA

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41 Dysregulation im Belohnungs-Schaltkreis Aus: Kalivas &Volkow, American Journal of Psychiatry 162: 8, August 2005

42 ADHS I. Definition II. III. IV. Epidemiologie Pathophysiologie Diagnostik V. Therapie

43 DIAGNOSTIK I Psychiatrische Anamnese des Kindes Psychopathologischer Befund Fremdanamnese der Bezugspersonen Familiengespräch Körperlich neurologische Untersuchung EEG, EKG, Labor, (MRT) Anamnese: Familienanamnese: genetische Belastung Risikofaktoren in der Schwangerschaft: psychosozialer Stress (Cortisolausschüttung, epigenetische Beeinflussung der embryonalen HPA Achse, veränderte Cortisol-Rezeptor-Expression) Nikotin- oder Alkoholkonsum, Substanzkonsum Medikamenteneinnahme Geburtsanamnese: Hypoxie, Apgar-Index, Nabelschnur-pH

44 DIAGNOSTIK II Häufig eingesetzte Fragebögen - YSR / CBCL / TRF - Symptomspezifische Eltern-, Lehrerfragebögen (z.b. DYSIPS, Döpfner, Köln FBB-HKS, SNAP IV...) - Kiddie-SADS (Standardisiertes Interview) Kurze Projektive Verfahren 3 Wünsche Probe Satzergänzungstest Familie in Tieren

45 DIAGNOSTIK III Testpsychologische Untersuchungen: Leistungstests: Intelligenztests (K-ABC, HAWIWA, HAWIK IV) Aufmerksamkeitstests (d2, TAP)

46 Diagnostik im Erwachsenenalter Standardisierte Diagnoseinstrumente retrospektiv WURS-k Wender-Utah-Rating-Scale (Retz-Junginger, 2002) ADHS-Symptome Symptome, Lj, Cut-off >30 Pkt Standardisierte Diagnoseinstrumente aktuell ADHS-SB (Rösler et al, 2003), aktuelle ADHS-Symptomatik Wender-Reimherr-Interview, i (Wender 1995), dt. Validierung in Vorbereitung CAARS Conners Adult Rating Scales, (Conners et al., 1999) ASRS-V1.1 1 Screening-Test mit Selbstbeurteilungsskala t l für Erwachsene, WHO Standardisierte di i t Diagnoseinstrumente i t Fremdanmanese WURS-f Wender-Utah-Rating-Scale Fremdbeurteilung (Retz-Junginger, 2002)

47 ADHS I. Definition II. III. IV. Epidemiologie Pathophysiologie Diagnostik V. Therapie

48 Ethical concerns I d rather be myself, he said. Myself and nasty. Not somebody else, however jolly. [Aldous Huxley, 1932]

49 Brave new world revisited? Meanwhile new drugs are being synthesized- drugs that reinforce or correct or interfere with the actions of the various chemicals, by means of which the nervous system performs its daily and hourly miracles as the controller of the body, the instrument and mediator of consciousness. From our present point of view, the most interesting fact about these new drugs is that they temporarily alter the chemistry of the brain and the associated state of mind without doing any permanent damage to the organism as a whole. In this respect they are like Soma- and profoundly unlike the mind- changing drugs of the past. [Aldous Huxley, 1959]

50 Internationaler Vergleich der Stimulanzien-Medikation Figure 1. Number and prevalence of stimulant users in 4 countries per US Dutch German UK n=3490 n=1239 n=2729 n=380 U.S. stimulant prevalence was 2.5, 3.6 and 13 times higher than that of their Dutch, German and UK counterparts, respectively Zito et al., 2006

51 Stimulant prevalence for U.S. youths aged 0-4 years was 0.44%, whereas it was 0 in the UK and minimal in the Netherlands (0.05%) and in Germany (0.02%). p er US Dutch German UK 0-4 yrs

52 Psychostimulanzien Methylphenidat

53 Kurzer historischer Überblick 1937 Charles Bradley, Arzt in Providence, Rhode Island, beobachtete, dass Benzedrin (D- und L-Amphetamin) einen beruhigenden Effekt auf das Verhalten von Kindern in einer Behandlungseinrichtung g hatte 1971 Paul Wender postulierte in seinem Buch "Minimal Brain Dysfunction", dass die therapeutischen Effekte der Stimulanzien bei der ADHD auf Alterationen in der Neurotransmission der Katecholamine zurückzuführen sind "Idea of a paradoxical effect was finally laid to rest" Judith Rapoport (Science 1978) zeigte in einer Studie am NIMH, dass sowohl normale Kinder, normale Erwachsene als auch Kinder mit ADHD alle mit erhöhter Aufmerksamkeit und Reduktion von Impulsivität und Hyperaktivität auf Amphetamin reagierten. ABER Dr. A. G. Ludolph

54 Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance study. Vaidya CJ, Austin G, Kirkorian G, Ridlehuber HW, Desmond JE, Glover GH, Gabrieli JD.

55 Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance study. Proc Natl Acad Sci USA 1998 Nov 24;95(24):

56 20 AUGUST 2004 VOL 305 SCIENCE, study by Vaidya and Gabrieli, 1998

57 HISTORIE The Behavior of Children Receiving Benzedrine 30 patients suffering from a variety of behavior problems hospitalized in the Emma Pendleton Bradley Home 21 boys, 9 girls, age range 5 to 14 years dosage of 20 mg per day Fourteen children responded in a spectacular fashion. I start t to make my bed and, before I know it, it is done. I feel fine and can t seem to do things fast enough today. Dr. A. G. Ludolph Charles Bradley, American Journal of Psychiatry,94, , 1937

58 HISTORIE Leandro Panizzon geb 1907 synthetisierte Methylphenidat 1944, Auf dem Markt seit 1954 Effekt ist milder and länger als die Wirkung von Coffein CIBA 1957 The Panizzons Marguerite = Rita RITALIN Dr. A. G. Ludolph

59 Pharmakotherapie Primäre Pharmakotherapie ist meist dann indiziert, wenn eine stark ausgeprägte, situationübergreifende hyperkinetische Symptomatik mit krisenhafter Zuspitzung vorliegt. (z.b. Umschulung in Sonderschule, massive Belastung der Eltern-Kind-Beziehung)

60 Psychopharmakologische Therapie - Psychostimulanzien Methylphenidat (Ritalin, Medikinet, Equasym, Methylphenidat Hexal, Retardpräparate: t Ritalin SR, Concerta, Medikinet ret, Equasym ret, Ritalin LA ) Amphetamine (D-Amphetaminsaft) - Selektive Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin (Strattera ) [Reboxetin (Edronax )] - Adrenerger alpha2-agonist Clonidin (Catapresan ) (zentral u peripher, Aktivitätshemmung noradrenerger Neurone im LC) - Antidepressiva Bupropion (Zyban, Wellbutrin (USA)) - Pemolin (Lebertoxizität) unterliegt nicht BtMVV, - Fenetyllin (D,L-Amphetamin und Theophyllin) seit Mitte 2003 nicht mehr verfügbar Hersteller verzichtete auf Nachzulassung - Amfetaminil seit 2003 ebenfalls nicht mehr verfügbar (in der DDR Aponeuron - einziges Stimulans)

61 METHYLPHENIDAT Wirkmechanismus: nicht genau bekannt! - Dopamintransporterblocker, darüber hinaus Veränderung der Signaltransduktion im dopaminergen System? Weiteres??? Beeinflussung des Glutamatmetabolismus über direkte Wirkung am NMDA Rezeptor? Präparate: Ritalin, Medikinet, Equasym, Methylphenidat Hexal, Retardpräparate: Ritalin SR, Concerta, Ritalin LA, Medikinet ret, Equasym ret Patches

62 METHYLPHENIDAT Dosierung: wenige kontrollierte Studien für Kinder unter 6 Jahren - Alter über 6 Jahre: Beginn morgens 5mg, zweite mittägliche Dosis 5mg allmähliche Dosissteigerung um 5-10 mg pro Woche, maximale Tagesdosis liegt bei 60 mg. übliche optimale Dosis: 0,5 1,0 mg/kg, verteilt auf 2-3 Tagesgaben

63 METHYLPHENIDAT Unerwünschte Wirkungen: Häufig: Schlafstörungen, Einschlafstörungen, verminderter Appetit, unspezifische gastrointestinale t ti Beschwerden, Reizbarkeit, erhöhte Herzfrequenz, erhöhte emotionale Labilität vor Allem im Kindergarten- und Grundschulalter Selten: Sozialer Rückzug, Depressive Verstimmung, Auslösung von Tics, erhöhter Blutdruck, Schwindel, Übelkeit, Obstipation, Kribbelparästhesien, eingeschränkte kognitive Leistungsfähigkeit bei sehr hohen Dosen (> 1mg/kg/d), z.b. Einengung der Aufmerksamkeit, verminderte Flexibilität im Denken, schlechtere Problemlösestrategien

64 Bedeutung der Pharmakotherapie unter verschiedenen Behandlungsansätzen Trainings Psychotherapie Pharmakotherapie Multimodale Behandlungsansätze

65 Multimodal Treatment Study of ADHD (MTA) 3 Behandlungsmodalitäten für Schulkinder mit AHDS: Pharmakotherapie (MedMgt) Intensive behaviorale Therapie (Beh) Kombination Medikation + behaviorale Therapie (Comb) Routinebehandlung (Community Comparison=CC) 6 Studienzentren in den USA, N=579 Alter: 7-9 Jahre 80% Jungen Behandlung für 14 Monate Diagnosen: ADHS (hyperaktiv oder kombinierter Typ)

66 Parent SNAP-Hyperactive/Impulsive Ave erage Score Time x Tx: F=21.5, p<.0001 Site x Tx: F=1.3, ns Site: F=4.4, 4 p<.0006 CC Beh 2 MedMgt Comb 0.5 Comb, MedMgt > Beh, CC Assessment Point (Days)

67 SNAP-ADHD (Parent/Teacher): Treatment Group Outcomes across 24 Months (Lower scores better) 25 2,5 core AP AD HD S Avera age SN ,5 1 0,5 0 Comb/MedMgt > Beh/CC p < BL 14M 24M CC Comb Med Mgt Beh

68 PATS

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71 Nebenwirkungserfassung nach Barkley Probleme beim Einschlafen und andere Schlafstörungen Alpträume Starrt ins Leere, Tagträume Spricht wenig mit anderen Interessiert sich wenig für andere Hat wenig Appetit Ist empfindlich und reizbar Hat Magenschmerzen Hat Kopfschmerzen Klagt über Schwindel Ist traurig; weint schnell Ist ängstlich Kaut exzessiv Fingernägel Ist über die Maßen fröhlich h oder euphorisch h Ist müde Hat nervöse Zuckungen, Tics Hat Haarausfall

72 Nebenwirkungen im Langzeitverlauf In der MTA Studie führte die Exposition über 6 Jahre bis in die frühe Adoleszenz nicht zu Effekten auf Puls und Blutdruck Das Gewicht war im 3 Jahresverlauf geringer aber nicht mehr am Ende des 6 Jahres Zeitraums zu einem Wachstumsverminderungseffekt

73 Kontraindikationen relative Schwangerschaft/ Stillzeit Akute Angstzustände Arterieller Hochdruck Kardiale Arrhythmien Tistörung, Tourettes Syndr. Anfallsleiden Medikamenten- und Medikamenten- und Drogenabusus absolute Manifeste Psychosen

74 Neues zu Methylphenidat Diskussion zur Suchtentwicklung: Führt eine Stimulanzienbehandlung i zur Neuroadaptation ti im dopaminergen System und sensitiviert für späteren Substanzkonsum? Prospektive Follow-up Studie (Alter 6-12, späte Adoleszenz 18 Jahre, Erwachsenenalter 25 Jahre) 176 Jungen Beginn der Stimulanzientherapie mit 6 Jahren (14%), mit 7 Jahren (28%), mit 8 Jahren (16%), 9 Jahren (16%), 10 Jahren (13%), 11 Jahren (11%), 12 Jahren (2%). Durchschnittl. Tagesdosis 41,7 mg, mittlere Behandlungsdauer 23,2 Monate 45% erfüllten irgendwann in ihrem Leben die Kriterien für eine SUD Deutlicher Zusammenhang mit : Alter des Behandlungsbeginn (je später, desto häufiger u. Entwicklung einer dissozialen PS) Mannuzza et al.; Am J Psychiatry Mai 2008

75 Atomoxetin - Selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer Blockade des NERTs sofort, Wirkeintritt dauert bis zu 8 Wochen - unterscheidet sich in der chemischen Struktur kaum von Fluoxetin - war primär ebenfalls als Antidepressivum entwickelt - dann als Mittel für ADHS im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter getestet und zugelassen - Gravierendste NW ähnlich wie SSRIs: Suizidalität G t Alt ti M th l h id t b i k bid Ti tö - Gute Alternative zu Methylphenidat bei komorbiden Ticstörungen und natürlich auch bei emotionalen Störungen des Kindesalters

76 Atomoxetin Niedrig dosierte Erhaltungstherapie nach 7-9wöchiger Akutphase und Response: Alter 6-16 Jahre, Beobachtungszeitraum 8 Monate Beibehaltung der alten Dosis (1,2-1,8 mg/kg KG tägl., N=116) Fortführung mit niedriger Dosis (0,5 mg/kg KG tägl., N=113) Primäres Messkriterium: Rückfall (entspr > 90%ADHD Rating Scale-IV-Parent Version des Ausgangswert) Ergebnis: kein Unterschied in den Gruppen bzgl der Rückfallqouten, affektive Labilität war unter niedriger Dosis höher, Erhöhung der Herzfrequenz war unter unverändert hoher Dosis höher, Gewichtszunahme war höher in der Niedrigdosisgruppe. Newcorn et al., Pediatrics 2006

77 Atomoxetin A randomized, double-blind study of continuation treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder after 1 year. Kinder und Jugendliche mit ADHS nach DSM IV Kriterien n=163 1 Jahr effektive Behandlung mit Atomoxetin im Doppel-Blind-Versuch Doppelblinde Randomisierung. Entweder 6 Monate weiterhin Atomoxetin in derselben effektiven Dosis oder Placebo ERGEBNIS: Atomoxetin war gegenüber Placebo überlegen in der Rückfall-Prävention (Wilcoxon test, p =.008) und Symptombehandlung (ADHD Rating Scale IV score, p <.001). Allerdings auch hier bei den Rückfällen unter Placebo geringer ausgeprägte Symptomatik tik als vor der Medikation mit Atomoxetin ti (erhebliche h Variabilität) SCHLUSSFOLGERUNG: Manche gut respondierende Individuen können nach einem Auslassversuch medikamentenfrei i bleiben. Buitelaar JK et al., Biol Psychiatry 2007

78 ADHS und Glutamatstoffwechsel Memantine Antidementivum NMDA-Rezeptor-Antagonist verstärkt die Wirkung von Dopaminagonisten open-label, 8wöchige Dosisfindungskurve, 8-12jährige, Auftitrierung Saft (2mg/ml), 10mg/Tag (n=8) oder 20 mg/tag (n=8), höhere Dosis hatte bessere Wirkung auf Symptomreduktion (ADHD Rating scale-iv, Clinical Global impression of Severity (CGI-S) Findling et al, J Child Adolesc Psychopharmacol 2007

79 ADHS: Bupropion Selektiver Noradrenalin- und Dopamin- (geringfügig auch Serotonin-) Wiederaufnahmehemmer (NDRI). Antidepressivum. Zur Raucherentwöhnung zugelassen. Doppelblind, crossover Design 14 Tage ohne Medikation 15 ADHS Patienten (7-17 Jahre alt) 6 Wochen Methylphenidat (0,4-1,3 mg/kg tägl) oder Bupropion (1,4-5,7 mg/kg g tägl) g) Washout Phase 2 Wochen crossed over zum anderen Medikament Beide Behandlungen zeigten eine signifikante ifik und gleichwertige Verbesserung (p<.001) auf der Iowa-Conners Teacher s Rating Scale (Eltern und Lehrerurteil). Barrickman et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1995)

80 Auseinandersetzung um die richtige Behandlung

81 Diagnose ADHS - absolute Behandlungsindikation? Therapieoptionen: Pharmakologische Therapie Psychotherapeutische Verfahren

82 Nicht-evidenzbasierte Methoden Für -psychodynamische Interventionen und für - Ergotherapie liegen keine Wirksamkeitsstudien vor, sie sind in der Behandlung der Primärsymptome nicht indiziert. Für eine Reihe weiterer alternativer Ansätze (z. B. Bachblüten-Therapie, Wahrnehmungs-Training, Vitamin- und Mineraliengaben, Nahrungsergänzungsmittel, Algen) liegen Berichte vor, ohne dass zu diesen Verfahren Wirksamkeitsnachweise vorliegen. Dies gilt auch für die Homöopathie, bezüglich deren Anwendung immerhin Publikationen existieren (Übersicht bei Thurneysen A, Frei H.: Homöopathie bei ADS im Kindesalter. Mschr f Kinderheilkunde 2004; 7: ). Diätetische Verfahren (Eliminationsdiät), die meist extrem aufwändig und wenig praktikabel sind, sind bei sachgerechter Durchführung in etwa 1-2 % der Kinder mit ADHS hilfreich und können nicht als regelhafte Therapie empfohlen werden. Stellungnahme der Bundesärztekammer 2005

83 ADHS: Nichtmedikamentöse Behandlungsoptionen - TMS Transkranielle Magnetstimulation (niedrige Frequenz (1Hz, 1200 stim/d für 5 Tage) Signifikante ifik Verbesserung, die über 4 Wochen anhielt. N=1 Niederhofer, Psychiatr Danub. März 2008)

84 ADHS: Nichtmedikamentöse Behandlungsoptionen: Elterntrainingt i Behavioral parent training, BPT 94 niederländische Kinder mit ADHS im Alter von 4-12 Jahren Zunächst alle Routinebehandlung (routine clinical care, RCC) Randomisierung 5 Monate 5 Monate BPT + RCC Nur BPT N=47 N=47 Messparameter 25 Wochen nach Beendigung g des Elterntrainings: Verhaltensprobleme, ADHS-Symptome, internalisierende Verhaltens- Auffälligkeiten, Belastung der Eltern. Beide Gruppen zeigten deutliche Verbesserungen in allen vier Bereichen, signifikante Unterschiede Zugunsten BPT +RCC für Verhaltens- und internal. Probleme. Van den Hoofdakker et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Oct 2007

85 Zusammenfassung Unverändert: MULTIMODALE THERAPIE Je besser untersucht die beteiligten Gene sein werden, desto mehr medikamentöse e Therapieoptionen eop o e wird es geben. Medikation ist als Unterstützung gedacht. Der Gehstock, der zum selbstständigen Gehen beiträgt.

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87 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Famulanten, Doktoranden, PJ-Studenten, Assistenten Sind in der KJP hochwillkommen! Andrea G. Ludolph