Kardiopulmonale Reanimation bei Kindern und Jugendlichen

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1 Monatsschr Kinderheilkd : DOI /s Online publiziert: 6. Mai 2011 Springer-Verlag 2011 Redaktion S. Wirth, Wuppertal A. Borkhardt, Düsseldorf F. Hoffmann 1 E. Heimberg 2 J.-C. Schwindt 3 O. Heinzel 2 für die Arbeitsgruppe PAEDSIM 1 Pädiatrische Intensivstation (PIPS), Kinderklinik und Kinderpoliklinik, Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität München 2 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Tübingen 3 Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Wien Kardiopulmonale Reanimation bei Kindern und Jugendlichen Zusammenfassung der Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) 2010 Die Ätiologie kindlicher Atem-Kreislauf- Stillstände ist wesentlich inhomogener als die Erwachsener. Der primäre Herzstillstand ist im Kindesalter ein seltenes Ereignis. Als Hauptursachen finden sich v. a. respiratorische und zirkulatorische Störungen, die unbehandelt über eine Bradykardie letztlich in eine Asystolie münden. Damit unterscheidet sich der Herz-Kreislauf- Stillstand im Kindesalter wesentlich von dem im Erwachsenenalter. Da sich beim Kind somit deutlich seltener defibrillierbare Rhythmen finden, weicht auch das Management von dem bei Erwachsenen ab. Um eine irreversible neurologische Schädigung möglichst gering zu halten, muss auch im Kindesalter das Hauptaugenmerk auf der korrekten Durchführung der Basisreanimation ( basic life support, BLS) mit möglichst wenigen und kurzen Unterbrechungen liegen. Ein inhaltlicher Schwerpunkt der aktuellen Leitlinien liegt deshalb in der Vermeidung dieser so genannten no-flow -Phasen. BLS- und erweiterte Maßnahmen ( advanced life support, ALS) können nur durch eine koordinierte Zusammenarbeit im Team zum Erfolg führen. Nur wenn im Team die gleiche Sprache gesprochen wird, können lebensrettende Erstmaßnahmen koordiniert und zielorientiert ablaufen. Die vorliegende Übersichtsarbeit fasst die wesentlichen Punkte der pädiatrischen Leitlinien in praxisorientierter Form zusammen. Wesentliche Veränderungen in den Reanimationsleitlinien 2010 Das European Resuscitation Council (ERC) veröffentlicht seit 1994 in regelmäßigen Abständen aktualisierte Leitlinien zu den lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern [2]. Auf der Basis eines interna tionalen wissenschaftlichen Konsensus erfolgte die Publikation der Leitlinien 2010 am Die wesentlichen Empfehlungen, wie das Kompressions-Ventilations-Verhältnis von 15:2, blieben unverändert. Im Detail ergaben sich im Vergleich zu den Empfehlungen von 2005 dennoch Änderungen, welche in. Infobox 1 zusammengefasst sind. ABC-Evaluation zur Beurteilung des Kindes und zum therapeutischen Vorgehen Das praktische Vorgehen bei Wiederbelebungsmaßnahmen gliedert sich nach folgendem ABC-Algorithmus: F A ( airway ): Atemwege freimachen und freihalten F B ( breathing ): Atmung überprüfen, ggf. beatmen F C ( circulation ) Kreislauf überprüfen und ggf. wiederherstellen Das ABC-Schema wird sukzessive abgearbeitet. Maßnahmen werden eingeleitet und deren Erfolg überprüft, bevor der nächste Beurteilungsschritt erfolgt. Der Algorithmus zu den Basismaßnahmen findet sich in. Abb. 1 im oberen Abschnitt. Beginn der Reanimation Wird ein bewusstloses Kind aufgefunden, muss vor dem Beginn lebensrettender Maßnahmen sichergestellt sein, dass sich Kind und Helfer in Sicherheit befinden (Straßenverkehr usw.). Anschließend muss das Bewusstsein des Kindes mittels lautem Ansprechen und Stimulation überprüft werden. Reagiert das Kind nicht, braucht es höchstwahrscheinlich weitere Hilfe. Ist nur ein Helfer anwesend, sollte die Reanimation zunächst für etwa 1 min (5 Zyklen) durchgeführt werden, bevor Hilfe geholt wird. Einzige Ausnahme von dieser Regel sind ein beobachtetes, plötzliches Zusammenbrechen eines bis dato gesunden Kindes und die Versorgung eines Kindes mit bekannter Herzerkrankung. In diesen Fällen muss auch im Kindesalter an eine primär defibrillierbare Herzrhythmusstörung gedacht werden. Selbst wenn nur ein Helfer anwesend ist, muss in diesen Der Originaltext der Leitlinien wurde im Dezember in deutscher Sprache in der Zeitschrift Notfall + Rettungsmedizin veröffentlicht (Notfall Rettungsmed 2010; 13: ). 479

2 Infobox 1 Neuerungen der EPLS-Leitlinien 2010 Erkennen des Herz-Kreislauf-Stillstandes F Identifikation des Pulses im Kindesalter auch für Profis extrem schwierig Achten auf Lebenszeichen wie Husten, Würgen oder Bewegungen bei Fehlen Indikation zur Herzdruckmassage F Sollte doch nach einem Puls getastet werden, darf dies nicht länger als 10 s dauern (<1. Lebensjahr: A. brachialis/a. femoralis, >1. Lebensjahr: A. carotis communis/a. femoralis). F Im Zweifelsfall immer Herzdruckmassage! Kompressions-Ventilations-Verhältnis F Beatmung bei kindlicher Reanimation von zentraler Bedeutung 5 initiale Beatmungen F Professionelle Helfer: Herzdruckmassage (HDM):Beatmung: weiterhin 15:2, Laien: nach 5 initialen Beatmungen 30:2 zur Vereinheitlichung mit dem Erwachsenenalgorithmus F Zumindest Herzdruckmassagen sollten immer durchgeführt werden. Qualität der kardiopulmonalen Reanimation F Adäquate Kompressionstiefe: 1/3 des Thoraxdurchmessers (4 cm bei <1. Lebensjahr, 5 cm bei >1. Lebensjahr) F Vollständige Entlastung des Thorax F Minimierung von Unterbrechungen der Herzdruckmassage (maximal 5 10 s) Defibrillation F >1. Lebensjahr sichere Anwendung von automatischen externen Defibrillatoren (AED), vorzugsweise Dosisreduktion auf J F Weiterhin Ein-Schock-Strategie mit 4 J/kg (danach direkt 2 min BLS), keine Serie, keine Dosissteigerung F Minimierung der no-flow -Zeit Fortführung der Herzdruckmassage direkt bis Defibrillator geladen ist Unterbrechung der Herzdruckmassage nur für kurze Schockabgabe F Generelle Empfehlung zur Verwendung von Klebeelektroden Titration von Sauerstoff F Während CPR ( cardiopulmonary resuscitation, kardiopulmonale Reanimation): höchstmögliche Sauerstoffkonzentration, wenn möglich 100% F Nach Wiedererlangen eines Spontankreislaufs Reduktion der F i O 2 (Fraktion des Sauerstoffs im Einatmungsgasgemisch) wegen potenzieller Toxizität, um S a O 2 (arterielle Sauerstoffsättigung) von 94 98% zu erreichen Innerklinische Notfallteams F Ziel: Reduktion der Inzidenz und Mortalität innerklinischer Notfallsituationen F Einsatz nicht nur bei Reanimation, sondern bei allen lebensbedrohlich erkrankten Kindern F Bestehend aus intensivmedizinisch erfahrener Pflegeperson und Arzt Terminologie F Ab Pubertät Einsatz der Erwachsenenleitlinien F Neugeborenenalgorithmus 3:1, danach vom Säugling bis zur Pubertät Kinderalgorithmus 15:2 Infobox 2 Atemwegs- und Atmungsmanagement F Bei ausreichender Spontanatmung und Zyanose: Sauerstoffinhalation über dicht sitzende Maske mit Reservoir! F Atemwege öffnen mittels Anheben des Kinns oder Esmarch-Handgriff F Kopfposition: Säuglinge: Neutralposition, >1 Jahr: zunehmende Reklination F sichtbare Fremdkörper entfernen, ggf. Mundraum absaugen F falls keine ausreichende Spontanatmung: sofort Beginn der Maskenbeatmung F Beatmungsbeutel mit Reservoir und Ventilen, wenn nicht verfügbar beim Kind >1 Jahr Mund-zu-Mund-Beatmung, beim Säug ling evtl. Mund-zu-Mund+Nase-Beatmung F Möglichst durchsichtige, gut abdichtende Beatmungsmasken verwenden F C-E-Griff ohne Kompression der Halsweichteile F 2-Personen-Technik anwenden! (eine Person hält Maske und modifiziert Kopfposition, eine zweite Person komprimiert den Beutel,. Abb. 2) F 5 initiale Beatmungen F Lebenszeichen? Falls keine vorhanden sofort zu C ( circulation : Kreislaufmanagement), s.. Infobox 3 Erweitertes Atemwegsmanagement F falls Maskenbeatmung schwierig und In tubation nicht möglich: Atemwegsalternativen anwenden: Larynxmaske, Larynxtubus (bei größeren Kindern) (. Abb. 3) F Notfallintubation, d. h. orale Intubation (einfacher, schneller, möglichst mit passendem Führungsstab) F Überprüfung der Tubuslage mittels Kap nographie oder CO 2 -Detektor (. Abb. 4) F Sichere Fixierung des Tubus und regelmäßige Überprüfung der Tubuslage Fällen sofort Hilfe (mit Defibrillator) angefordert werden. Sind mehrere Helfer anwesend, holt eine Person Hilfe, und die andere beginnt mit Reanimationsmaßnahmen. Dieses Vorgehen bietet sich auch für den Krankenhausalltag an. Rapid response -Teams Erstmalig erwähnt wird in den aktuellen ERC-Leitlinien die Einführung eines pädiatrischen innerklinischen Notfallteams, welches aus einem erfahrenen Pädiater und einer in Intensiv- und Notfallmedizin erfahrenen Person aus dem Pflegedienst bestehen sollte. Es sollte im Unterschied zu einem reinen Reanimationsteam nicht nur bei einem reanimationspflichtigen Kind, sondern bei allen lebensbedrohlichen pädiatrischen Notfällen alarmiert werden und rund um die Uhr verfügbar sein. A und B: Erkennen und Behandeln einer lebensbedrohlichen respiratorischen Störung Im Folgenden werden die wichtigsten Schritte für eine erfolgreiche Wiederbelebung eines Kindes entsprechend des ABC-Schemas erläutert. Die Beschreibung der manuellen Fertigkeiten findet sich in den jeweiligen Infoboxen. Im fortlaufenden Text werden die Abläufe und deren Hintergründe genauer beleuchtet. In den meisten Fällen sind bei Kindern eine respiratorische Insuffizienz oder eine Atemwegsverlegung mit Hypoxämie und konsekutiver Bradykardie ursächlich für einen Atem- und Kreislaufstillstand. Reagiert ein Kind weder auf Ansprache noch auf Stimulation, müssen deshalb zunächst die Atemwege geöffnet und die Atmung überprüft werden (. Infobox 2). Dies ist 480 Monatsschrift Kinderheilkunde

3 Zusammenfassung Abstract in der Realität nicht immer einfach. Die Atmung wird überprüft durch: F Sehen, ob sich der Brustkorb hebt und senkt, F Hören, ob ein Atemgeräusch zu hören ist, und F Fühlen, ob ein Atemstrom an der eigenen Wange zu spüren ist. Insgesamt soll diese Prüfung nicht mehr als 10 s in Anspruch nehmen, bis eine Entscheidung über notwendige Maßnahmen getroffen wird. Kann innerhalb der 10 s nicht sicher festgestellt werden, ob eine ausreichende Spontanatmung besteht, wird sofort mit der Beatmung begonnen. Zur Aufrechterhaltung eines geöffneten Atemwegs können oropharyngeale Guedel-Tuben oder nasopharyngeale Wendl-Tuben hilfreich sein. Initiales Atemwegsmanagement Die Maskenbeatmung bei einem ateminsuffizienten oder reanimationspflichtigen Kind jedes Lebensalters muss von jedem in der Kinderheilkunde Tätigen beherrscht werden. In jeder Kinderarzt praxis und pädiatrischen Einrichtung müssen funktionstüchtige Beatmungsbeutel mit Sauerstoffreservoir und verschiedenen Beatmungsmasken zur Verfügung stehen. Bei fehlender Spontanatmung oder Schnappatmung werden ggf. im Rachenraum sichtbare Fremdkörper entfernt (kein blindes Auswischen!) und anschließend 5 initiale Beatmungen durchgeführt (. Infobox 2). Während dieser 5 initialen Beatmungen sollte auf Würge- und Hustenreflexe des Kindes geachtet werden, da diese bereits zur Einschätzung der Lebenszeichen und damit der indirekten Kreislaufprüfung herangezogen werden können. Bei ineffektiver Maskenbeatmung eines ateminsuffizienten Patienten hat es sich in der Praxis bewährt, die Beatmungsmaske mit 2 Händen abzudichten, während eine 2. Person den Beutel komprimiert (. Infobox 2,. Abb. 2). Monatsschr Kinderheilkd : Springer-Verlag 2011 DOI /s F. Hoffmann E. Heimberg J.-C. Schwindt O. Heinzel für die Arbeitsgruppe PAEDSIM Kardiopulmonale Reanimation bei Kindern und Jugendlichen. Zusammenfassung der Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) 2010 Zusammenfassung Rechtzeitig begonnene und couragiert durchgeführte Ersthelfermaßnahmen bei kindlichen Atem- und Kreislaufstillständen können zu einer erheblichen Verbesserung der Mortalität und Morbidität führen. Nach Überprüfung der Vitalfunktionen (Bewusstsein, Atmung, Kreislauf) werden zunächst die Atemwege frei gemacht und mit 5 initialen Beatmungen begonnen. Eine suffiziente Herzdruckmassage ist für die kardiopulmonale Reanimation des Kindes essenziell (15-mal Herzdruckmassage:2-mal Beatmung). Diese einfachen Basismaßnahmen der Reanimation sollten von jedem beherrscht und ohne Verzögerung begonnen werden, um die Sauerstoffversorgung von Herz und Gehirn bis zum Eintreffen professioneller Hilfe zu gewährleisten. Die erweiterten Reanimationsmaßnahmen beinhalten die Gabe von Medikamenten, Herzrhythmusanalyse und ggf. eine Defibrillation. Reanimationssituationen sind in Cardiopulmonary resuscitation in children and adolescents. Summary of the 2010 Guidelines of the European Resuscitation Council (ERC) Abstract Timely and high-quality basic life support leads to a reduction of morbidity and mortality in cases of paediatric cardiac arrest. After assessing consciousness, breathing and circulation, the airway should be opened and secured and in the case of insufficient breathing five rescue breaths should be given. Effective chest compressions are a critical component of resuscitation and should be performed in conjunction with assisted ventilation in a compression to ventilation ratio of 15:2 in a patient without a secure airway. All paediatric care providers should master lifesaving skills. When a clear indication exists, basic life support should be started immediately and continued until professional help arrives in order to prevent further hypoxia and maintain cerebral perfusion. Advanced der Pädiatrie insgesamt selten und stellen für alle Beteiligten eine hohe kognitive Herausforderung und eine große emotionale Belastung dar. Daher sind ständige Schulungsmaßnahmen zum Erlernen und zur Auffrischung der BLS- ( basic life support ) und ALS-Maßnahmen ( advanced life support ) erforderlich. Hierfür werden spezielle Kinderreanimationskurse (European Paediatric Life Support, EPLS) des European Resuscitation Council ( angeboten. Außerdem finden teamorientierte Ausbildungskonzepte an hochmodernen Patientensimulatoren zunehmende Verbreitung (z. B. Schlüsselwörter Reanimation Basismaßnahmen der Reanimation Erweiterte Reanimation Reanimationsempfehlungen 2010 EPLS-Leitlinien 2010 paediatric life support consists of medications, rhythm analysis and defibrillation. Resuscitations in children are rare events and represent a high cognitive load and a significant emotional challenge. Therefore, recurrent training in paediatric basic and advanced life support is essential. European Paediatric Life Support courses (EPLS) are offered by the European Resuscitation Council (www. erc.edu) and simulation-based team-oriented approaches to training paediatric resuscitations are increasing in popularity (www. paedsim.org). Keywords Resuscitation Life support, basic cardiac Life support, advanced cardiac Resuscitation guidelines 2010 EPLS guidelines 2010 Erweitertes Atemwegsmanagement Eine akzeptierte Alternative zur Maskenbeatmung stellt die Larynxmaske (. Abb. 3) dar. Gerade bei supraglotti- 481

4 BLS ( basic life support ) Keine Reaktion? Um Hilfe rufen Atemwege freimachen Keine normale Atmung? 5 initiale Beatmungen Keine Lebenszeichen? 15 Thoraxkompressionen + 2 Beatmungen (CPR) bis Defibrillator/EKG angeschlossen Defibrillierbar Kammerflimmern / pulslose ventrikuläre Tachykardie EKG-Rhythmus beurteilen Nicht-defibrillierbar Asystolie /pulslose elektrische Aktivität 1. Schock 4 J/kg 2. Schock 4 J/kg 3. Schock 4 J/kg +Amiodaron 5 mg/kg 4. Schock 4 J/kg Während der CPR: Sorgen Sie für eine optimale CPR (Frequenz, Tiefe,Entlastung). Planen Sie Ihre Maßnahmen, bevor Sie die CPR unterbrechen Geben Sie Sauerstoff. Gefäßzugang (intravenös oder intraossär) Geben Sie alle 3 5 min Adrenalin. Erwägen Sie invasive Atemwegssicherung und Kapnographie. Durchgehende Herzdruckmassage, sobald deratemweg gesichert ist Beheben Sie reversible Ursachen. 5. Schock 4 J/kg +Amiodaron 5 mg/kg 6. Schock 4 J/kg 7. Schock 4 J/kg jeden 2. Zyklus ALS ( advanced life support ) Wiederherstellung eines Spontankreislaufs (ROSC) Sofortiger Beginn mit der Reanimationsnachsorge: Verwenden Sie das ABCDE-Schema. Kontrollierte Sauerstoffgabe und Beatmung Diagnostik Behandeln Sie die zugrunde liegende Ursache. Temperaturkontrolle Therapeutische Hypothermie? Reversible Ursachen (4H und HITS): Hypoxie Hypovolämie Hypo-/Hyperkalämie/metabolische Störungen Hypothermie Herzbeuteltamponade Intoxikationen Thromboembolie Spannungspneumothorax 482 Monatsschrift Kinderheilkunde

5 Abb. 2 7 Maskenbeatmung in 2-Personen- Technik schen Fehlbildungen oder bei nicht möglicher Beutelmaskenbeatmung kann dieses Hilfsmittel lebensrettend sein. Zum Einsatz anderer supraglottischer Atemhilfen wie dem Larynxtubus existieren für pädiatrische Notfallsituationen nur wenige Daten. Den sichersten Atemweg schafft zwar immer noch die orotracheale Intubation, ihre Durchführung durch in dieser Maßnahme Erstversorgende ohne ausreichende Expertise wird jedoch aufgrund der erheblichen Risiken zunehmend kritisch gesehen [3]. Der sofortigen Überprüfung der Tubuslage kommt daher fundamentale Bedeutung zu. In diesem Zusammenhang wurde der Stellenwert der endtidalen CO 2 -Messung ab einem Körpergewicht von 2 kg in den aktuellen Leitlinien nochmals hervorgehoben. Kalorimetrische Einmal-CO 2 -Detektoren haben sich in der Notfallmedizin bewährt und stellen eine preisgünstige Alternative zur elektronischen Haupt- oder Nebenstrommessung dar (. Infobox 3,. Abb. 4). Zu beachten ist, dass bei maximal reduziertem pulmonalem Blutfluss (z. B. während einer Reanimation) trotz korrekter Tubuslage kein CO 2 messbar sein kann. Im Falle einer fehlgeschlagenen Intubation sollte Equipment für ein alternatives Abb. 1 9 Algorithmen zu den Basismaß nahmen und erweiterten Maßnahmen des paediatric life support, ABCDE Absichern und Eigensicherung/Beatmen bzw. Atemwege freimachen/ Kreislauf ( circulation ) sichern/drogenreste oder Erbrochenes sichern/entfernen des Giftes, CPR cardiopulmonary resuscitation, kardiopulmonale Reanimation, EKG Elektrokardiographie, 4H hypovolemia/hypoxemia/hypothermia/hyperkalemia, HITS Hyper-/Hypokaliämie/Hypothermie/Hypovolämie/Hypoxie Intoxikation Thrombembolie Säure-/Basenstörung, ROSC return of spontanous circulation Abb. 4 7 Überprüfung der Tubuslage mittels CO 2 -Detektor, a kein CO 2, b CO 2 -Austritt, d. h. Tubus korrekt Vorgehen zur Atemwegssicherung bereitgehalten werden. Das tief komatöse Kind benötigt zur Intubation keine Medikamente, alle anderen Kinder müssen zunächst präoxygeniert werden und erhalten dann in kurzer Abfolge Sedierung, Analgesie und Muskelrelaxierung (so genannte rapid sequence induction and intubation, RSI). Blockbare Tuben sind für Kleinkinder und Säuglinge genau so sicher wie die traditionell bis zum 8. Lebensjahr verwendeten ungeblockten Tuben, vorausgesetzt, man achtet auf die richtige Größe, Lage und überprüft regelmäßig den Cuffdruck (<25 mmhg). Während einer Reanimation sollte eine Beatmung mit der maximal hohen inspiratorischen Sauerstoffkonzentration (z. B. 100%) erfolgen. Nach Wiedererlangen eines Spontankreislaufs ( return of spontanous circulation, ROSC) soll die inspiratorische Sauerstoffkonzentration wegen potenzieller Abb. 3 8 Verwendung einer Larynxmaske negativer Einflüsse einer Hyperoxämie soweit reduziert werden, dass periphere Sättigungen von 94 98% erreicht werden (Ausnahmen: Rauchgasintoxikation, schwere Anämie). Nach Intubation ist keine zeitliche Koordination von Herzdruckmassage und Beatmungen mehr erforderlich, beide Maßnahmen können parallel weitergeführt werden. In diesem Fall sollte mit einer Atemfrequenz von Beatmungen/min ohne Unterbrechung der Herzdruckmassage beatmet werden. Nach Wiederherstellung eines Spontankreislaufs sollte mit einer Atemfrequenz von Beatmungen/min beatmet werden, um eine Hyperventilation zu vermeiden. Diese führt zu zerebralen Perfusionsstörungen mit potenziell negativen Auswirkungen auf das neurologische Outcome. Bei plötzlicher Verschlechterung der respiratorischen Situation eines intubierten Kindes mit Hypoxie und konsekutiver 483

6 Infobox 3 Kreislaufmanagement: Herzdruckmassage und Defibrillation Herzdruckmassage F Druckpunkt: bei allen Kindern untere Sternumhälfte (1 Fingerbreite oberhalb der Brustbeinspitze,. Abb. 5) F Frequenz: mindestens 100 bis maximal 120/min (etwa 2/s) F Drucktiefe: mindestens 1/3 des Thoraxdurchmessers, je nach Alter 4 5 cm F Auf komplette Entlastung des Thorax achten F Kein Druck auf Rippen des Kindes, Finger anheben F Unterbrechungen minimieren, maximal 5 10 s! F Häufiger Wechsel bei HDM, um Übermüdung mit insuffizienter Kompression vorzubeugen F Profis: 15-mal HDM:2 Beatmungen, Laien oder ein Helfer: 30-mal HDM:2 Beatmungen Defibrillation F Möglichst Klebepaddles verwenden (. Abb. 6) F Das eine Paddle unterhalb der rechten Klavikula, das andere in der linken Axilla (. Abb. 7) F Falls Paddle zu groß: Paddle in a.-p. Position kleben (. Abb. 6) Bradykardie müssen folgende Ursachen bedacht und therapiert werden (Merkhilfe: Akronym DOPES): F Dislokation des Tubus, F Obstruktion, F Pneumothorax, F Probleme mit dem Equipment oder F eine Insufflation des Magens ( Stomach ). C: Erkennen und Behandeln einer lebensbedrohlichen zirkulatorischen Störung Selbst professionellen Helfern bereitet es Schwierigkeiten, innerhalb von 10 s sicher über das Vorliegen oder Fehlens eines Pulses zu entscheiden. Deshalb sollte schon während der initialen Beatmungshübe (s. oben) auf Lebenszeichen wie Spontanbewegungen, Husten- oder Würgereflexe oder normale Atmung als indirekte Hinweise auf das Vorliegen eines suffizienten Kreislaufs geachtet werden. Professionelle Helfer können zusätzlich versuchen, einen Infobox 4 Intraossärer Zugang F Intraossärer Zugang nach maximal 1 min bei kritisch krankem Kind F Punktionsort: 2 3 cm distal und medial der Tuberositas tibiae, alternativ: distale Tibia 1 cm über Malleolus medialis F Dreiwegehahn an kurze dicke Verlängerung für Medikamentenapplikation [4] F Bezüglich Wirkungseintritt der Medikamente mit ZVK (zentraler Venenkatheter) vergleichbar F Alle Medikamente können appliziert werden. F Niedrige Komplikationsrate F Vor und nach jeder Medikamentengabe mit Bolus (3 10 ml) nachspülen, um gute Verteilung des Medikaments in zentraler Zirkulation zu erreichen F Manuelle Injektion von Volumenersatz über 50-ml-Perfusorspritze (aus der Hand spritzen), da nur extrem langsame schwerkraftabhängige Infusion F Hohe Erfolgsrate bei halbautomatischen Systemen wie EZ-IO (. Abb. 8) F Alternativ klassische Cook-Nadel (. Abb. 9) F Aspiration von Blut/Knochenmark nur bei etwa 50% erfolgreich zentralen Puls zu tasten (<1. Lebensjahr: A. brachialis/a. femoralis, >1. Lebensjahr: A. carotis communis/a. femoralis), um die Indikation zur Herzdruckmassage zu bestätigen oder zu verwerfen. Die Bedeutung dieser Maßnahme wird jedoch in den aktuellen Leitlinien drastisch herabgestuft. Auf keinen Fall dürfen das Überprüfen auf Lebenszeichen und/oder die Pulsprüfung länger als 10 s dauern. Sind keine Lebenszeichen vorhanden und/oder besteht eine Bradykardie (Herzfrequenz unter 60/min bei gleichzeitig schlechter Perfusion), wird nach den ersten 5 Beatmungshüben beim kleinsten Zweifel immer mit der Herzdruckmassage begonnen. Die Wertigkeit einer rechtzeitig begonnenen, suffizienten und mit möglichst kurzen Unterbrechungen durchgeführten Herzdruckmassage wird in den Leitlinien mehrfach hervorgehoben. Hinweise zu ihrer Durchführung finden sich in. Infobox 3 und 5. Erweitertes Kreislaufmanagement Gefäßzugang Ein sicherer Gefäßzugang ist für die Gabe von Medikamenten und Volumenersatzmitteln essenziell. Das Legen eines peripheren Zugangs sollte maximal 1 min in Anspruch nehmen. Gelingt es in dieser Zeit nicht, soll ein intraossärer Zugang gelegt werden. Im Atem- und Kreislaufstillstand ist dieser bei Kindern aller Altersklassen u. U. sogar der Zugang der ersten Wahl. Einzelheiten zur intraossären Infusion sind. Infobox 4 zu entnehmen. Ein zentralvenöser Zugang bietet während der CPR keine Vorteile gegenüber einem periphervenösen oder intraossären Zugang. Erweiterte Maßnahmen: Herzrhythmusanalyse Nach Durchführung der lebensrettenden Basismaßnahmen, d. h. durch 5 effektive initiale Beatmungen und Beginn einer suffizienten Herzdruckmassage, sollte im Rahmen der erweiterten lebensrettenden Maßnahmen schnell eine Herzrhythmusanalyse über Defibrillatorpaddles, EKG- Monitor (EKG: Elektrokardiogramm) oder AED (automatischer externer Defibrillator) erfolgen. Beim Kind werden sich häufiger nicht defibrillierbare Rhythmen wie Asystolie oder eine pulslose elektrische Aktivität (PEA) finden. Die defibrillierbaren Rhythmen, wie Kammerflimmern oder pulslose ventrikuläre Tachykardie, sind jedoch ebenfalls im Kindesalter möglich und erfordern auch hier eine sofortige Defibrillation. Bei erfolglosen Reanimationsmaßnahmen sollten rasch nach behandelbaren rever siblen Ursachen (4 H und HITS,. Abb. 1 mittlere Spalte) gesucht und diese behandelt werden. Zum Erkennen potenziell behandelbarer Ursachen (z. B. Herzbeuteltamponade) kann im klinischen Alltag die Echokardiographie hilfreich sein. Diese wurde in den aktuellen Leitlinien erstmalig erwähnt, sollte jedoch nicht zu einer Unterbrechung der Herzdruckmassage führen. Asystolie und pulslose elektrische Aktivität (PEA) Sie sind die häufigsten Manifestationen eines Herz-Kreislauf-Stillstandes im Kindesalter. Eine sofortige kardiopulmo- 484 Monatsschrift Kinderheilkunde

7 nale Reanimation ist für das Überleben entscheidend. Zusätzlich sollte Adrenalin i.v. oder intraossär (i.o.) in einer Dosierung von 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg einer 1: Lösung) verabreicht werden, sobald ein Zugang verfügbar ist. Bei weiter bestehendem Herz-Kreislauf-Stillstand folgen eine kontinuierliche CPR und repetitive Gaben von Adrenalin in oben genannter Dosierung alle 3 5 min (. Abb. 1 rechte Spalte). Kammerflimmern/pulslose ventrikuläre Tachykardie Diese Konstellation ist bei Kindern deutlich seltener, zeigt aber mit zunehmendem Alter eine höhere Inzidenz. Der entscheidende Faktor für das Überleben bei diesen Rhythmusstörungen ist die Zeit bis zur ersten Defibrillation. Daher muss ohne jede Zeitverzögerung einmalig mit 4 J/kg defibrilliert werden. Anschließend wird die kardiopulmonale Reanimation ohne Puls- oder Rhythmuskontrolle für 2 min fortgesetzt, bevor erneut der Rhythmus analysiert und im Falle eines mit einem Puls vereinbaren Rhythmus der Kreislauf überprüft werden. Um die no-flow -Zeit zu minimieren, wird empfohlen, auch während des Ladens des Defibrillators die Herzdruckmassage fortzuführen. Da diese Empfehlung bei der Verwendung von Hardpaddles schwierig umzusetzen ist, sollten auch im Kindesalter bevorzugt Klebeelektroden (Softpads) für die Defibrillation verwendet werden. Findet sich nach 2 min Reanimationsmaßnahmen weiterhin ein defibrillierbarer Rhythmus, wird eine weitere Defibrillation durchgeführt, erneut gefolgt von 2 min Reanimationsmaßnahmen. Nach dem 3. Schock werden Adrenalin und Amiodaron verabreicht. Der genaue Ablauf ist im linken Ast des Algorithmus in. Abb. 1 aufgeführt. Volumen und Medikamente Flüssigkeitstherapie. Bei jeder Form des Kreislaufversagens werden für Kinder aller Altersstufen kristalloide Vollelektrolytlösungen als Therapie der ersten Wahl empfohlen. Bei schlechter Perfusion (kalte Peripherie, verlängerte Rekapillarisierungszeit >3 s über dem Sternum) sollte ein Volumenbolus von 20 ml/kg aus der Abb. 5 8 Herzdruckmassage beim Säugling, a Thorax umgreifende Technik bei 2-Helfer-Methode (Zangengriff), b 2-Finger-Technik bei 1-Helfer-Methode Abb. 6 7 a.-p.-position der Klebeelektroden bei der Defibrillation Hand verabreicht werden, auch wenn der Blutdruck noch normal ist. Nach jedem Volumenbolus erfolgt eine, ob weitere Bolusgaben notwendig sind (Verbesserung der Warm-kalt-Grenze, Verkürzung der Rekapillarisierungszeit). Glukosehaltige Lösungen mit geringerem Natriumgehalt als 140 mmol/l (z. B. spezielle pädiatrische Infusionslösungen wie PÄD1 usw.) sind wegen der Gefahr eines Hirnödems als Volumenersatzmittel ungeeignet und gefährlich. Adrenalin (Epinephrin). Die empfohlene Dosierung (i.v. oder i.o.) von Adrenalin beträgt 0,01 mg/kg. Hierzu werden 1 ml Suprarenin mit 9 ml NaCl 0,9% verdünnt. Von dieser 1:10 verdünnten Lösung werden dann pro Einzelgabe 0,1 ml/kg verabreicht. Es gibt Hinweise, dass sich die Dosissteigerung von Adrenalin nachteilig auf das Überleben oder das neurologische Outcome auswirken kann, weshalb eine Eskalation der Dosierung nicht empfohlen wird. Wenn notwendig, können weitere Gaben von Adrenalin in der Dosierung von 0,01 mg/kg alle 3 5 min erfolgen. Abb. 7 8 CPR-Handballen-Technik bei größeren Kindern (auch mit 2 Händen möglich), gleichzeitiges Laden des Defibrillators bei manueller Defibrillation Amiodaron. Es ist das Mittel der Wahl bei schockrefraktärem Kammerflimmern und pulsloser ventrikulärer Tachykardie. Die Dosierung beträgt 5 mg/kg und wird hier ausnahmsweise als i.v. Bolus aus der Hand verabreicht. Zur Behandlung ande- 485

8 Abb. 8 8 Halbautomatisches System zur intraossären Punktion (EZ-IO, Firma Vidacare, rer Rhythmusstörungen wird Amiodaron wegen der Gefahr einer arteriellen Hypotonie langsam über 20 min appliziert. Atropin. Es wird zwar bei vagal bedingter Bradykardie empfohlen (0,02 mg/kg, minimal 0,1 mg), ist jedoch ausdrücklich kein Medikament der kardiopulmonalen Reanimation. Bei Bradykardie mit schlechter Perfusion, die sich auf adäquate Oxygenierung nicht bessert, sollte Adrenalin verabreicht werden. Niedrige Dosierungen von Atropin (<100 µg) können zu paradoxen Bradykardien führen. Magnesium. Seine Gabe ist nur bei nachgewiesener Hypomagnesiämie oder torsades de pointes (50 mg/kg=0,5 ml/kg der 10%igen Magnesiumlösung) indiziert. Bikarbonat. Die routinemäßige Verabreichung von Natriumbikarbonat während einer laufenden oder nach einer erfolgreichen Reanimation wird nicht mehr empfohlen. Im Falle einer prolongierten kardiopulmonalen Reanimation mit nachgewiesener metabolischer Azidose, bei Hyperkaliämie oder Überdosierung von trizyklischen Antidepressiva kann der Einsatz erwogen werden. Lidocain. Es ist weniger effektiv als Amiodaron, bleibt aber eine akzeptable Alternative bei schockrefraktärem Kammerflimmern und pulsloser ventrikulärer Tachykardie. Im Gegensatz zu Amiodaron kann Lidocain notfalls endotracheal appliziert werden. Vasopressin. Es gibt momentan zu wenig Evidenz, um den Einsatz von Vasopressin oder seines Analogons Terlipressin als Alternative oder in Kombination mit Adrenalin im Falle lebensbedrohlicher kardialer Rhythmen bei Kindern zu empfehlen. Es existieren positive Effekte von Terlipressin bei Kindern mit therapierefraktärem septischem Schock. Sollten wiederholte Gaben von Adrenalin keinen Effekt zeigen, können deshalb Vasopressin und Terlipressin auch beim kindlichen Herz- Kreislauf-Stillstand als Ultima Ratio eingesetzt werden. Defibrillation Hierfür sollten bei Kindern <10 kg spezielle Paddles mit 4,5 cm Durchmesser verwendet werden, bei >10 kg schweren (oder mehr als 1 Jahr alten) Kindern Standardpaddles mit 8 12 cm Durchmesser. Bevorzugt sollten selbstklebende Elektroden oder vorgefertigte Gelpads zum Einsatz kommen. Die korrekte Positionierung der Paddles zeigen. Abb. 6 und 7 (. Infobox 3). Die empfohlene Energiedosis beträgt 4 J/kg (biphasisch oder monophasisch) für den ersten und alle folgenden Schocks, wobei biphasische Schocks wegen der reduzierten myokardialen Dysfunktion nach der Stromabgabe zu bevorzugen sind. Um die No-flow-Zeiten möglichst gering zu halten, wird empfohlen, die Herzdruckmassage so lange fortzuführen, bis die Paddles oder die selbstklebenden Defibrillationselektroden platziert und geladen sind sofern es die Größe des kindlichen Thorax erlaubt. Die Thoraxkompressionen sollen erst unmittelbar vor der Schockabgabe kurzzeitig unterbrochen werden. Automatische Defibrillatoren (AED) Falls kein manueller Defibrillator verfügbar ist, sollte ein AED benutzt werden. Für Kinder zwischen 1 und 8 Jahren sollten spezielle Kinderpads verwendet werden. Bei ihrem Einsatz reduziert sich die Energiedosis automatisch auf J. Steht kein Defibrillator mit Kinderpads zur Verfügung, kann ein normaler Erwachsenen-AED verwendet werden. Postreanimationsbehandlung Der positive Effekt einer milden therapeutischen Hypothermie nach erfolgreicher Reanimation konnte bei Erwachsenen und Neugeborenen nachgewiesen werden. Bisher existieren bei Kindern aufgrund des heterogenen Ursachenspektrums keine eindeutigen Daten für oder gegen eine therapeutische Hypothermie. Ein Kind, welches nach erfolgreicher Reanimation komatös bleibt, kann von einer milden therapeutischen Hypothermie mit C über 24 h profitieren. Ein erfolgreich reanimiertes, hypothermes Kind sollte nicht aktiv wiedererwärmt werden, außer die Temperatur fällt unter 32 C. Fieber in der Postreanimationsphase muss aggressiv behandelt werden. Außerdem soll in der Postreanimationsphase auf eine strikte Normoglykämie geachtet werden. Der Blutzucker sollte deshalb engmaschig überwacht werden. Fazit für die Praxis Abb. 9 9 Cook-Nadel Die Notfallversorgung von Kindern und Jugendlichen stellt höchste Ansprüche an das Behandlungsteam. Umso wichtiger ist es, dass alle Beteiligten die gleiche Sprache sprechen und die aktuellen 486 Monatsschrift Kinderheilkunde

9 Erratum Leitlinien zu den lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern anwenden können. Neben diesen schriftlich vorliegenden Leitlinien können auch spezielle Kurse zur Notfallversorgung im Kindesalter zur besseren Vorbereitung auf diese seltenen, aber im Einzelfall oft dramatisch verlaufenden Fälle beitragen. Dabei zeigen immer mehr Studien, dass eine regelmäßige Wiederholung der erworbenen Fähigkeiten in Abständen von etwa 6 Monaten notwendig ist, um einem Wissensverlust entgegenzuwirken. Die Autoren hoffen, dass auch der vorliegende Beitrag zu einer hohen Akzeptanz und einer weiteren Verbreitung der aktuellen ERC-Leitlinien für die lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern und Jugendlichen beiträgt. Korrespondenzadresse Dr. F. Hoffmann Pädiatrische Intensivstation (PIPS), Kinderklinik und Kinderpoliklinik, Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität München Lindwurmstraße 4, München florian.hoffmann@med.uni-muenchen.de Monatsschr Kinderheilkd : DOI /s Springer-Verlag 2011 H. Schroten T. Tenenbaum Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsmedizin Mannheim, Mannheim Erratum zu: Bakterielle Pneumonien Monatsschrift Kinderheilkunde (2011) 159: Bei. Abb. 1 (S. 210) handelt es sich nicht wie in der Abbildungslegende angegeben um eine Lobärpneumonie. Diese Abbildung ist fälschlicherweise identisch mit. Abb. 2 (Bronchopneumonie). Wir bitten diesen technischen Fehler zu entschuldigen und die korrekte. Abb. 1 unten zu beachten. Korrespondenzadresse Prof. Dr. H. Schroten Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsmedizin Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer 1 3, Mannheim horst.schroten@umm.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Biarent D, Bingham R, Eich C (2010) Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern ( paediatric life support ). Notfall Rettungsmed 13: European Resuscitation Council (2010) Guidelines for resuscitation. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 81: Gausche M, Lewis RJ, Stratton et al (2000) Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurologic outcome. JAMA 283: Heinzel O, Eppich WJ, Schwindt JC, Hoffmann F (2011) Der lebensbedrohliche Kindernotfall im Notarztdienst. Notfall Rettungsmed 14: Abb. 1 8 Lobärpneumonie, Röntgenaufnahme des Thorax: homogene Konsolidierung des rechten Operlappens, mit freundl. Genehmigung von T. Diehm und A.K. Kilian 487