Akuter und chronischer Schmerz

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1 U. Bingel, T. Hagenacker, M. Schäfers Akuter und chronischer Schmerz ISBN Kapitel A12 aus T. Brandt, H.C. Diener, C. Gerloff (Hrsg.) Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen 6., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 2012 Kohlhammer

2 A 12 Akuter und chronischer Schmerz von U. Bingel, T. Hagenacker und M. Schäfers * A 12 A 12.1 Definition und Klassifikation von Schmerzen A Einführung Schmerzen sind neben Funktionseinschränkungen das häufigste Symptom neurologischer Erkrankungen. Akute, symptomatische Schmerzen stellen unter Berücksichtigung entsprechender Behandlungsalgorithmen in der Regel keine große therapeutische Herausforderung dar. Viel häufiger sind bei neurologischen Patienten allerdings chronische Schmerzen, wobei aufgrund der zugrunde liegenden neurologischen Erkrankungen häufig eine neuropathische Komponente vorliegt. A Akute und chronische Schmerzen Akute Schmerzen haben eine Signal- bzw. Warnfunktion für eine potenzielle oder tatsächliche Schädigung des Organismus und sind meist durch ein akutes lokales Ereignis begründet (Operation, Trauma etc.). Typischerweise ist der Schmerz auf den Ort der Schädigung begrenzt, wobei der Schmerz in der Regel mit dem Ausmaß der Schädigung korreliert. Bei dem überwiegenden Teil der Patienten kommt es zu einer spontanen Besserung mit Nachlassen der auslösenden Gewebeschädigung. Bestehen Schmerzen über 3 6 Monate (die Definitionen schwanken) bzw. über die normale Heilungszeit hinaus, spricht man vom chronischen Schmerz. Nun hat der Schmerz seine Leit- und Warnfunktion verloren und einen selbstständigen Krankheitswert erlangt. Mit wenigen Ausnahmen (z. B. Tumorschmerz) besteht häufig kein Zusammenhang zwischen dem Schmerz und dem Ausmaß einer Gewebeschädigung. Dafür gewinnen psychologische Faktoren bei der Unterhaltung des chronischen Schmerzes eine zunehmende Rolle. A Nozizeptive versus neuropathische Schmerzen Im Sinne einer mechanismenbasierten Therapie ist es essenziell zu differenzieren, ob ein nozizeptives oder ein neuropathisches Schmerzsyndrom vorliegt. Beim Nozizeptorschmerz liegt der Ursprung der Schmerzentstehung im Gewebe, wobei es durch z. B. Trauma oder Entzündungsreize zu einer physiologischen Aktivierung von multimodalen Nozizeptoren (= Schmerzrezeptoren) sowie des nachgeschalteten aszendierenden nozizeptiven Systems kommt. Beim neuropathischen Schmerz liegt eine Läsion oder Dysfunktion (IASP Task Force on Taxonomy 1994, Treede et al. 2008) des somatosensorischen Systems selbst vor, welche ursächlich für die Schmerzentstehung ist. Weiterhin wird hier je nach Ort der Läsion oder Dysfunktion der periphere (z. B. schmerzhafte PNP, Karpaltunnelsyndrom etc.) vom zentralen neuropathischen Schmerz (z. B. bei MS, Syrinx etc.) unterschieden. Sehr häufig liegt eine Kombination beider Mechanismen vor (sog.»mixedpain-concept«). Klinisch präsentieren sich neuropathische Schmerzen typischerweise durch ein Nebeneinander einer verminderten Nervenfunktion (sog. Negativsymptome, wie z. B. Hypästhesie) und Überempfindlichkeitsphänomenen (sog. Positivsymptome wie Spontanschmerz, Allodynie, Dysästhesie etc.). Hierbei erlaubt die klinische Konstellation der Symptome Rückschlüsse auf den geschädigten Fasertyp (Aβ, Aδ, C). A Pathogenetische Mechanismen der Schmerzentstehung und Schmerzchronifizierung Beim akuten, physiologischen Schmerz kommt es zu einer Aktivierung der multimodalen Nozizeptoren und einer nachfolgenden Aktivierung des aszendierenden nozizeptiven Systems (Tractus spinothalamicus, zentrale schmerzverarbeitende Areale im Gehirn). Allgemein lässt sich die Funktionsweise des nozizeptiven Systems in drei Phasen gliedern (Baron und Strumpf 2006). Dabei beschreibt Phase 1 die physiologische Reaktion auf einen nozizeptiven Reiz. Bei Persistenz des Reizes bzw. durch eine direkte Schädigung des Nervensystems kann es in der 2. Phase durch unterschiedliche molekulare Prozesse (z. B. veränderte Expression von Rezeptoren/Ionenkanälen etc.) zu einer Sensibilisierung peripherer und zentraler nozizeptiver Elemente kommen. Zu diesem Zeitpunkt sind alle Prozesse noch reversibel und stellen eine physiologische Eigenschaft des nozizeptiven Systems dar (Cervero und Laird 1996). Persistieren die funktionellen Veränderungen der Nervenerregbarkeit und synaptischen Verschaltung z. B. durch eine insuffiziente Akutschmerztherapie, kann es zu bleibenden auch strukturellen Veränderungen auf allen Ebenen des nozizeptiven Systems (peripherer Nerv, Rückenmark, Gehirn) kommen, der Schmerz ist chronifiziert (Phase 3) (Azad und Zieglgansberger 2003). * Autoren dieses Kapitels in der 5. Auflage: J. P. Steinbach und H. C. Diener. 97

3 Schmerz A 12.2 Therapeutische Prinzipien A Allgemeine therapeutische Prinzipien Hauptziele einer systematischen Schmerztherapie sind: Schmerzlinderung von akuten und chronischen Schmerzen Verhinderung der Schmerzchronifizierung Unterbrechung des Teufelskreises von Schmerz und Funktionseinschränkung Verbesserung der Lebensqualität unter Berücksichtigung von Komorbiditäten A Schmerzanamnese Bei der Schmerzanalyse müssen geklärt werden: 1. Schmerzlokalisation und Ausbreitung (ggf. Anfertigung einer Schmerzzeichnung) 2. Schmerzintensität, -dauer und -verlauf 3. Schmerzcharakter (bohrend, stechend, brennend, neuralgiform etc.) 4. Vermutliche Pathogenese (nozizeptiv, neuropathisch, mixed pain) und auslösender Prozess (z. B. entzündlich, mechanische Kompression etc.) 5. Screening auf Depression und Angst 6. Erfassung der Lebensqualität, Krankheitsbewältigung und psychosoziale Faktoren Insbesondere bei chronischen Schmerzerkrankungen kann zusätzlich zur individuellen Schmerzanamnese durch den Behandler die Selbstauskunft des Patienten in strukturierten und validierten Fragebögen zur Erfassung der Schmerzanamnese sowie der körperlichen und seelischen Beeinträchtigung sinnvoll sein (z. B. der Fragebogen der DGSS, Bezug unter Bei chronischen Schmerzen ist die Erfassung von Depression und Angst in jedem Fall erforderlich. Auch hier können etablierte Fragebögen die Anamnese ergänzen (z. B. allgemeine Depressionsskala). Zur Beurteilung der Schmerzpathogenese können Screeningfragebögen wie der PAINdetect-Fragebogen (Freynhagen et al. 2006) unterstützend hilfreich sein. A Aufklärung und Vorgabe realistischer Ziele Nach der diagnostischen Einordnung des Schmerzsyndroms ist der erste wichtige Schritt vor Beginn der therapeutischen Maßnahmen die Aufklärung des Patienten und ggf. seiner Angehörigen über die Erkrankung und die geplanten Therapieverfahren. Hierbei ist es wichtig, auch die o. g. Therapieziele klar und realistisch zu besprechen. Hierbei ist die Schmerzreduktion auf ein erträgliches Maß nur ein Baustein. Hauptziel ist häufig eine verbesserte Selbstständigkeit oder Verbesserungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens bzw. im beruflichen Bereich. A Prinzipien der Akutschmerztherapie Ziel der Behandlung akuter Schmerzen ist eine zügige und anhaltende Schmerzlinderung. Hierzu erfolgt kurzfristig (z. B. perioperativ, akutes Trauma etc.) eine bedarfsgerechte Titration mit kurzwirksamen Analgetika. Prinzipiell sollte das WHO-Stufenschema zur Orientierung dienen: Das WHO- Stufenschema sieht in der Stufe 1 (leichter Schmerz) die Anwendung von Nichtopioidanalgetika vor. Bei mittelstarkem Schmerz oder Schmerz, der mit Nichtopioidanalgetika nicht beherrschbar ist, wird auf der Stufe 2 eine Kombination aus Nichtopioidanalgetikum und schwachem Opioiden angewandt. Auf der 3. Stufe (starker Schmerz) wird das schwache Opioid der Stufe 2 durch ein starkes Opioid ersetzt. Die Kombination von schwachen und starken Opioidanalgetika ist unter keinen Umständen sinnvoll, da sich die erwünschten Wirkungen, im Gegensatz zu den Nebenwirkungen, nicht addieren. Im Gegensatz dazu sind von der Kombination von Opioidanalgetika (z. B. Tramadol) und Nichtopioidanalgetika (z. B. Ibuprofen oder Novalgin) durch die unterschiedlichen Wirkmechanismen synergistische Effekte zu erwarten (Puig 2006), so dass diese Kombination auch bei stärkeren Schmerzen dringend zu empfehlen ist. Häufig sind aber zur Behandlung starker Schmerzen bereits initial starke Schmerzmittel (WHO Stufe III) notwendig, wobei dennoch die synergistischen Effekte der Kombination aus Opioid- und Nichtopioidanalgetika genutzt werden sollten. In der Notfallsituation (z. B. Polytrauma) ist in jedem Fall schnell wirksamen, intravenös zu verabreichenden Substanzen der Vorzug zu geben, um unsichere Resorptionsverhältnisse zu vermeiden. Zusätzlich können dem Rückenmark nahe Verfahren und lokale Blockaden sinnvoll sein, um eine suffiziente Schmerztherapie zu gewährleisten und Sensibilisierungsprozesse zu vermeiden. Die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) und die präemptive Schmerztherapie stellen wichtige Besonderheiten der perioperativen Schmerztherapie dar. Diesbezüglich sei auf Lehrbücher der Anästhesie oder umfassendere Werke zur Schmerztherapie verwiesen (Baron und Strumpf 2006, Standl 2010). A Prinzipien der Therapie chronischer Schmerzen Bei der Behandlung von chronischen Schmerzsyndromen ist grundsätzlich ein interdisziplinärer, multimodal ausgerichteter Therapieansatz anzustreben, wozu die Abstimmung zwischen verschiedenen Fachdisziplinen (z. B. Anästhesie, Neurologie, Neurochirurgie, Orthopädie, Physiotherapie und Psychologie) erforderlich ist. Prinzipiell werden Medikamente in der Therapie chronischer Schmerzen zeitlich fest angesetzt, wobei bevorzugt Retardpräparate eingesetzt werden. Diese können je nach Indikation um eine kurzwirksame Bedarfsmedikation (z. B. beim Durchbruchschmerz) ergänzt werden. In der Behandlung von Tumorschmerzen wird diese üblicherweise mit 1/6 der Opioidtagesdosis als z. B. nichtretardiertes Mor- 98

4 Ein integrativer Behandlungsplan bei Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen kann folgende Komponenten umfassen: 1. Reevaluation und Anpassung der Pharmakotherapie 2. Psychologische Strategien in Gruppen oder als Einzeltherapie 3. Ergebnisorientierte Physiotherapie mit dem Schwerpunkt der Erlernung selbstständig vom Patienten durchzuführender Techniken 4. Planung von Rehabilitationsprogrammen, Evaluation von ergonomischen Verbesserungen am Arbeitsplatz, Hilfsmittelausstattung 5. Psychiatrische/psychosomatische Therapie wo angemessen 6. Prüfen der Indikation zum Einsatz von Neuromodulationsverfahren wie z. B. TENS oder Akkupunktur. 7. Nur in Einzelfällen kritisches Prüfen der Indikation für implantierbare Systeme (intrathekale Pumpen, Rückenmarkstimulation etc.). 8. In seltenen Fällen die Empfehlung zu einem (erneuten) operativen Vorgehen phinsulfat veranschlagt. Auch in der Behandlung chronischer Rückenschmerzen oder neuropathischer Schmerzen kann eine Bedarfsmedikation z. B. vor einer physiotherapeutischen Behandlung sinnvoll sein. Hier werden üblicherweise eher Nichtopioidanalgetika eingesetzt. Die Daueranwendung von Opioiden beim Nicht- Tumorschmerz ist Gegenstand einer langjährigen und heftigen Diskussion (Schmidt et al. 2010, Sorgatz und Maier 2010, Tolle et al. 2009). Bis auf wenige Ausnahmen (wie z. B. die bei neurologischen Erkrankungen hoch-prävalenten neuropathischen Schmerzen) ist die Evidenz für die Wirksamkeit von Opioiden in der Langzeitanwendung (> 3 Monaten) als unzureichend zu bezeichnen (Reinecke und Sorgatz 2009), was allerdings nicht mit einer Evidenz gegen die Wirksamkeit verwechselt werden sollte. Co-Analgetika Substanzen wie Antidepressiva, Antiepileptika, Biphosphonate können als sog.»co-analgetika«bei der Behandlung chronischer Schmerzen auf allen Stufen zum Einsatz kommen. Die Bezeichnung als»co-analgetika«sollte nicht zu der Einschätzung verleiten, dass Antidepressiva (Trizyklika und SNRIs) und Antikonvulsiva in der Therapie chronischer Nicht-Tumorschmerzen eine untergeordnete Rolle spielen. Bei allen neuropathischen Schmerzen stellen diese beiden Substanzklassen die Therapieoptionen der 1. Wahl dar, deutlich vor den Opioiden. Auch beim chronischen Rückenschmerz sind trizyklische Antidepressiva neben NSAR die einzigen Substanzen mit einer starken Evidenz für eine Wirksamkeit ( files/wg2_guidelines.pdf). Die Stufentherapie nach dem WHO-Schema wurde zwar ursprünglich für die Therapie von Tumorschmerzen konzipiert, findet aber auch beim chronischen Nicht-Tumorschmerz Anwendung. Beim chronischen Nicht-Tumorschmerz kann das WHO- Stufenschema aber nicht schematisch Anwendung Akuter und chronischer Schmerz finden. In Abhängigkeit von Grunderkrankung, Schmerzcharakter und Komorbidität muss hier individuell die Wirksamkeit von Nichtopioidanalgetika, Co-Analgetika, Opioiden und deren Kombination erprobt werden. A 12.3 Pharmakologische Therapie A Nichtopioidanalgetika Klassische nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) (z. B. Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen und Acetylsalicylsäure) sowie die antipyretischen Analgetika Paracetamol und Metamizol erzielen ihre Wirkung durch Hemmung der Cyclooxygenase (COX) und dadurch bedingte Inhibition der Prostaglandinsynthese. Von diesem Enzym existieren zwei Isoformen: COX-1, die in den meisten Geweben exprimiert wird, und COX-2, die in entzündetem Gewebe induziert wird. Die klassischen NSAR sind präferenzielle COX-1-Inhibitoren oder nondiskriminative COX- 1- und COX-2-Inhibitoren. Selektive COX-2-Inhibitoren (z. B. Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib etc.) bedürfen aufgrund ihrer kardiovaskulären Nebenwirkungen (u. a. erhöhtes Risiko für Myokardinfarkte und thromboembolische Ereignisse) einer sehr strengen Indikationsstellung. In diesem Zusammenhang sollte berücksichtigt werden, dass eine Kombination von NSAR mit Protonenpumpeninhibitoren die gastrointestinale Toxizität genauso stark reduzieren kann wie die Anwendung eines COX-2-Inhibitors (Chan et al. 2002). A Unerwünschte Wirkungen der Nichtopioidanalgetika Im Gegensatz zu den NSAR und COX-2-Inhibitoren haben das nichtsaure Anilinderivat Paracetamol und das nichtsaure Pyrazolonderivat Metamizol keine wesentliche antiinflammatorische Wirkung. Metamizol hat eine vergleichbare analgetische Wirksamkeit wie die anderen Nichtopioide. Die Wirkung von Paracetamol scheint im Vergleich etwas geringer zu sein. Die gastrointestinale Verträglichkeit ist den NSAR überlegen. Paracetamol wirkt jenseits der empfohlenen Höchstdosen hepatotoxisch, das Risiko ist bei Alkoholabusus oder Mangelernährung erhöht. Metamizol kann insbesondere bei intravenöser Gabe zu einer ausgeprägten Hypotension führen, daher sollte eine Injektion langsam oder als Kurzinfusion gegeben werden. Das Risiko einer Metamizol-induzierten Agranulozytose ist sehr gering und um ein vielfaches niedriger als das Risiko von Ulkuskomplikationen unter NSAR. Metamizol hat zusätzlich eine spasmolytische Wirkung, die v. a. bei Koliken von Hohlorganen nützlich ist (z. B. Gallengangkoliken). Insgesamt ist die Anwendung von Metamizol bei älteren oder multimorbiden Patienten sicherer als die von NSAR. 99 A 12

5 Schmerz Tab. A 12.1: Nichtopioidanalgetika Wirkstoff Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin ) Diclofenac (z. B. Voltaren ) Ibuprofen (z. B. Aktren ) Naproxen (z. B. Proxen ) Indometacin (z. B. Amuno ) Paracetamol (z. B. Ben-u-ron ) Metamizol (z. B. Novalgin ) Etoricoxib (z. B. Arcoxia ) Celecoxib (z. B. Celebrex ) Parecoxib (z. B. Dynastat ) HWZ (h) Einzeldosis (mg) Dosierungsintervalle (h) Max-Dosis/ Tag (mg) Kommentare 2, Längere Thrombozytenaggregation (8 11 Tage) Parenterale Gabe obsolet, Gefahr der Anaphylaxie Im Vergleich geringeres GI-Risiko Hohe GI-Toxizität Hohe renale und GI-Toxizität 1,5 3, Sehr gute Verträglichkeit; auch als i. v. Medikation möglich (z. B. Perfalgan mg) Selten Agranulozytosen; auch geringe Inhibition der Thrombozytenaggregationshemmung mg nur kurzfristig bei Gicht Sulfonamidallergie Einziger COX2 für Injektionsgebrauch Allgemeine Risiken unter NSAR-Therapie: Gastrointestinale Blutung (v. a. bei Risikogruppen), kumulative renale Toxizität, Blutdruckanstieg, Herzinsuffizienz A Opioide A Schwache Opioide Als schwache Opioide (WHO Stufe 2) stehen im wesentlichen Tramadol und die Kombination Tilidin/ Naloxon zur Verfügung. Tramadol ist ein synthetischer μ-, δ- und κ Opioid- Agonist mit großer Affinität an μ-rezeptoren und hemmt außerdem die präsynaptische Wiederaufnahme von Monoaminen wie z. B. Serotonin und Noradrenalin. Daher wird dieser Substanz auch eine antidepressive Wirkung sowie ein positiver Einfluss auf das deszendierende schmerzhemmende System zugeschrieben. Als wichtigste Nebenwirkung können Benommenheit, Übelkeit und Erbrechen auftreten. Tilidin ist ein μ-agonist, der in der fixen Kombination mit Naloxon im Verhältnis 12,5 : 1 im Handel ist. Die Wirkung entspricht der von Tramadol, jedoch werden Übelkeit und Erbrechen seltener beobachtet. Sowohl Tramadol als auch Tilidin/Naloxon sollten bevorzugt in retardierter Form eingesetzt werden, da die Einnahme unretardierter Opioide mit einem erhöhten Suchtpotenzial verbunden sind. CAVE: Schwache Opioide weisen einen Ceiling- Effekt auf, d. h. jenseits der empfohlenen Dosierungen nimmt der analgetische Effekt nicht weiter zu, jedoch die Häufigkeit der Nebenwirkungen, die maximal empfohlenen Dosierungen (s. Tab. A 12.2) sollten daher keinesfalls überschritten werden. A Starke Opioide Unter den starken Opioiden (WHO Stufe 3) haben neben Morphinsulfat vor allem Oxycodon, Fentanyl, Hydromorphon und Buprenorphin Bedeutung bei der Therapie chronischer Schmerzen. Für die Akutschmerztherapie werden in Deutschland häufig Piritramid und Oxycodon eingesetzt, außerdem kommen Morphin, Fentanyl, Buprenorphin und Hydromorphon zum Einsatz. Im Gegensatz zu den schwachen Opioiden weisen die starken Opioide in der Regel keinen Ceiling-Effekt auf, d. h. die analgetische Wirksamkeit nimmt linear mit steigender Dosis zu. Morphin ist der Prototyp der reinen μ-rezeptor- Agonisten. Die analgetische Wirksamkeit von Morphin gilt als Referenz für alle anderen Opioide (sog. analgetische Potenz), um die schmerzstillende Wirkung der einzelnen Medikamente im Vergleich untereinander beschreiben zu können. Die analgetische Potenz von Morphin ist somit definitionsgemäß 1. Morphin gibt es zur i. v., s. c., i. m., epiduralen und intrathekalen Injektion sowie zur oralen und rektalen Gabe. Für die Dosisumrechnung bei intravenöser/oraler Anwendung gilt der Faktor 1 : 3, bei der Umrechnung subkutan/oral der Faktor 1 : 2. Bei Niereninsuffizienz kann es zur Kumulation eines aktiven Metaboliten (Morphin-6-Gluconorid) kommen, so dass eine Dosisreduktion erforderlich ist (Faura et al. 1999). Retardiertes Morphinsulfat mit einer Wirkdauer von (8 )12 Stunden stellt die 100