Selbstauskunft. Geschäftspartner. Ansprechpartner. Bankverbindung

Transkript

1 Selbstauskunft für eine Zusammenarbeit mit der Heidelberger Lebensversicherung AG Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben zurücksenden an: Heidelberger Leben Clerical Medical Management GmbH Forum Heidelberg, Germany Geschäftspartner Firma Bei Adressänderung (oder Umzug) vor weniger als 6 Monaten, vorherige Adresse Website Handelsanschrift (falls abweichend vom Firmensitz) Ansprechpartner A) Nachname, Vorname(n) B) Nachname, Vorname(n) Funktion Funktion Bankverbindung Name der Bank Kontoinhaber (falls abweichend) BLZ Konto-Nr. IBAN BIC 1/6

2 Allgemeine Information Ich/wir bin/sind als Versicherungsvermittler tätig als Makler nach 93 ff. HGB; 59 Abs. 3 VVG Mehrfachagent nach 84, 92 HGB; 59 Abs. 2 VVG Wir sind darüber hinaus ein Finanzdienstleistungsinstitut mit Genehmigung nach 32 KWG. Ich/wir wünsche(n) auch eine Courtagezusage/Vertriebsvereinbarung der Clerical Medical Investment Group Limited. Diskont und Sicherheiten Welche Sicherheiten bieten Sie bei diskontierter Auszahlung der Courtage/Provision an? Stornoreserve % Bankbürgschaft über Abtretung eines Depots mit einer Einlage von Abtretung des Rückkaufswerts einer KLV über Ich/wir wünsche(n) die ratierliche Auszahlung. Andere Sicherheiten Registerangaben Gründungsdatum Registergericht Handelsregisternummer AG HR Steuernummer Vermittlerregister-Eintragung seit Registrierungsnummer zuständige IHK nur für Finanzdienstleistungsinstitute: BaFin-Eintragung seit nur für Finanzdienstleistungsinstitute: Registrierungsnummer Ich/wir bin/sind in einem Verband/Pool Mitglied. Ja Nein Falls ja, bitte geben Sie den Namen des Verbands/Pools an. Ich/wir bin/sind an anderen Maklern/Versicherungsvertretern beteiligt. Ja Nein Falls ja, bitte geben Sie den Namen der Makler/Versicherungsvertreter an. Anzahl der Mitarbeiter keine Mitarbeiter >50 Vermittlersuche Ich/wir gestatte(n) Ihnen bis auf Widerruf, meine unten aufgeführten Daten in die Maklerdatenbank auf Ihrer Website, die von jedermann aufgerufen werden kann, ins Internet zu stellen. Bitte übernehmen Sie meine/unsere Daten von Seite 1. Bitte tragen Sie folgende Daten ein: Name Website (Wunschangaben werden übernommen, sofern zulässig.) 2/6

3 Persönliche Daten und Auskünfte Bei GmbH: alle Geschäftsführer, bei GmbH & Co. KG: alle Komplementäre und deren Geschäftsführer, bei AG, e.v., e.g.: alle Vorstandsmitglieder Bei GbR und ohg: alle Gesellschafter/Geschäftsführer, bei KG: alle Komplementäre (Falls der Platz nicht ausreicht, bitte auf einem gesonderten Blatt weiter fortfahren.) Person 1 Person 2 Person 3 Funktion im Unternehmen (z.b. Geschäftsführer, Vorstand ) Name Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Tätig seit Berufliche Ausbildung/Qualifikation Sind Sie oder Ihr Ehepartner bei einem Ja Nein Ja Nein Ja Nein Unternehmen in der Finanzdienstleistungsbranche oder bei der Lloyds Banking Group beschäftigt? Wenn ja, bitte genaue Angaben Ist Ihnen jemals von einem Versicherer die Ausstellung einer Vertriebsvereinbarung verwehrt oder eine Vertriebsvereinbarung vom Versicherer gekündigt worden? Wenn ja, bitte genaue Angaben Ja Nein Ja Nein Ja Nein Bitte beachten Sie: Sollte sich die Adresse des Vertriebspartners, Geschäftsführers/Vorstands oder Gesellschafters innerhalb der letzten 6 Monate geändert haben, so ist zusätzlich die frühere Anschrift anzugeben. Informationen über Ihr Unternehmen 1. Wie hoch ist Ihre durchschnittliche Stornoquote im LV-Bereich? % 2a. Bieten Sie regelmäßig Schulungen für Ihre Mitarbeiter/Vertragspartner/Untervermittler an? Ja Nein b. Werden diese Schulungen von Ihnen dokumentiert? Ja Nein c. Wie oft werden zu folgenden Themen Schulungen durchgeführt? Geldwäsche, Datenschutz unterjährig jährlich Produkte und deren Änderungen unterjährig jährlich Gesetzesänderungen unterjährig jährlich 3 a. Welche Anforderungen stellen Sie an Ihre selbstständigen Untervermittler? Langjährige bestehende Geschäftsbeziehung Solider Kundenbestand Ausreichende Geschäftserfahrung Guter Leumund Empfehlung b. Wie oft mussten Sie in den letzten zwei Jahren eine Geschäftsbeziehung zu einem Untervermittler oder ein Angestelltenverhältnis aufgrund von Betrugsvorwürfen oder Verstößen gegen das Geldwäschegesetz, wegen Vollmachtsüberschreitung oder Falschberatung beenden? 0 <5 <10 >10 4 a. Existiert in Ihrem Unternehmen ein formelles Beschwerdemanagementverfahren? Ja Nein Falls nein: Haben Sie spezielle Servicezeiten? Ja, nämlich: unverzüglich binnen 24 Stunden bis 5 Tage mehr als 5 Tage Nein b. Bitte geben Sie die Verteilung zu folgenden Beschwerdegründen an: Service % Täuschung % Falschberatung % Sonstige % c. Falls solche Fälle vorkamen, welche Maßnahmen haben Sie ergriffen, um solche Fälle künftig auszuschließen? d. Führte einer dieser Fälle zu einem Gerichtsverfahren? Ja Nein Fragen zur Vermögensschadenhaftpflicht (nur von Mehrfachagenten auszufüllen) Können Sie bestätigen, dass sich die Deckungszusage Ihrer Vermögensschadenhaftpflichtversicherung ebenfalls auf alle Ihre Untervermittler erstreckt? Falls nein, erläutern Sie bitte, welche Art von Vermögensschadenversicherung für Ihre Untervermittler besteht. Ja Nein Erläuterungen 3/6

4 Erforderliche Unterlagen Bitte fügen Sie diesem Fragebogen folgende Unterlagen bei: eine Kopie des Personalausweises jedes Inhabers/Geschäftsführers/Vorstands, die Erstinformation für Ihre Kunden/Mandanten, Exemplar Ihres Geschäftspapiers, das Sie gerne als ungültig kennzeichnen können. Datenschutzrechtliche Einwilligungen Die vorstehenden Daten werden zum Zwecke der Prüfungen nach den jeweils geltenden BaFin-Vorschriften sowie für die Verwaltung der Geschäftsbeziehung zwischen Geschäftspartner und Versicherer erhoben. Die Verarbeitung der uns anvertrauten Daten zu Ihrer Person wird durch das Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) geregelt. Hiermit erkläre(n) ich/wir mich/uns einverstanden, dass die von mir/uns in diesem Auskunftsbogen sowie in den von mir/uns eingereichten Unterlagen angegebenen Daten von den Unternehmen der Lloyds Banking Group verarbeitet und gespeichert werden. Ich/wir erkläre(n), dass meine/unsere Verhältnisse geordnet sind und derzeit kein Insolvenzverfahren über mein/unser Vermögen bevorsteht oder eröffnet wurde. Ferner bestätige(n) ich/wir, dass ich/wir in den letzten drei Jahren nicht aufgefordert wurde(n), die eidesstattliche Versicherung über meine/unsere Vermögensverhältnisse abzugeben. Ich/wir willige(n) ein, dass die Unternehmen der Lloyds Banking Group alle erforderlichen Auskünfte über mich/uns und ggf. über Unternehmen einholen, an denen ich/wir beteiligt oder bei denen ich/wir Geschäftsführer bin/sind. Zum Zweck der Entscheidung über die Begründung, Durchführung oder Beendigung des Vertragsverhältnisses erheben oder verwenden wir Wahrscheinlichkeitswerte, in deren Berechnung unter anderem Anschriftendaten einfließen. Ich willige ein, dass im Rahmen meiner geplanten Zusammenarbeit und der Beendigung der Zusammenarbeit meine personenbezogenen Daten zwischen der Heidelberger Leben - Clerical Medical Management GmbH und der Auskunftsstelle über Versicherungs-/Bausparkassenaussendienst und Versicherungsmakler in Deutschland e.v. (AVAD) nach dem beschriebenen Verfahren (siehe unter ausgetauscht werden zum Zweck der Prüfung einer Zuverlässigkeit als Makler von Versicherungsverträgen. Dazu gehört auch, dass das o. g. Unternehmen unter Übermittlung meiner bekanntgegebenen Daten die bei der AVAD ggf. über mich gespeicherten Daten erhebt (abfragt), verarbeitet und nutzt im Sinne des Bundesdatenschutzgesetzes.Insbesondere willige ich ein, dass nach der Beendigung der Zusammenarbeit eine Auskunft nach dem umseitig abgedruckten Muster an die AVAD erteilt wird und dort verarbeitet werden kann. Die AVAD ist berechtigt, die Daten an die am Auskunftsverfahren teilnehmenden Unternehmen zu übermitteln, soweit diesen eine Einwilligungserklärung vorliegt oder eine andere Rechtsgrundlage dies gestattet. Ich/wir willige(n) ein, dass die Firma Heidelberger Leben Clerical Medical Management GmbH der SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, Wiesbaden, Daten über die Beantragung, Aufnahme und Beendigung dieser Courtagezusage übermittelt und Auskünfte über mich/uns von der SCHUFA erhält. Unabhängig davon wird die Firma Heidelberger Leben Clerical Medical Management GmbH der SCHUFA auch Daten aufgrund nicht vertragsgemäßen Verhaltens (z.b. Forderungsbetrag nach Titulierung) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz nur erfolgen, soweit dies nach Abwägung aller betroffenen Interessen zulässig ist. Die SCHUFA speichert und übermittelt die Daten an ihre Vertragspartner im EU-Binnenmarkt, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind vor allem Kreditinstitute, Kreditkarten- und Leasinggesellschaften. Daneben erteilt die SCHUFA auch Auskünfte an Handels-, Telekommunikations- und sonstige Unternehmen, die Leistungen und Lieferungen gegen Kredit gewähren. Die SCHUFA stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde. Zur Schuldnerermittelung gibt die SCHUFA Adressdaten bekannt. Bei der Erteilung von Auskünften kann die SCHUFA ihren Vertragspartnern ergänzend einen aus ihrem Datenbestand errechneten Wahrscheinlichkeitswert zur Beurteilung des Kreditrisikos mitteilen (Score-Verfahren). Ich/wir kann/können Auskunft bei der SCHUFA über die mich/uns betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen über das SCHUFA-Auskunfts- und Score-Verfahren enthält ein Merkblatt, das auf Wunsch zur Verfügung gestellt wird. Die Adresse der SCHUFA lautet: SCHUFA Holding AG, Verbraucherservice, Postfach 5640, Hannover. Ich/wir bin/sind damit einverstanden, per Newsletter mit Informationen zu den Unternehmen der Lloyds Banking Group oder deren Produktinformationen zu erhalten. Erklärungen Ich/wir habe(n) zur Kenntnis genommen, dass bis zur Ausstellung der Courtagezusage und ggf. Rückgabe angeforderter Bürgschaften Courtage nicht fällig wird. Dies gilt auch für bereits eingereichtes Geschäft. Der Versicherungsvermittler bestätigt, dass er mit einem Beratungsprotokoll arbeitet und dieses den gesetzlichen Anforderungen entspricht. ische Auskünfte Um telefonische Auskünfte zu meiner/unserer Courtagezusage bzw. meinem/unserem Vertriebsvertrag sowie zu unseren Courtagen/Provisionen zu erhalten, vereinbaren wir folgendes Kennwort mit max. 15 Zeichen Datum Name Unterschrift Datum Name Unterschrift Datum Name Unterschrift Die Heidelberger Leben Clerical Medical Management GmbH ist von der Heidelberger Lebensversicherung AG und der Clerical Medical Investment Group Ltd. mit der gesetzlichen und aufsichtsrechtlichen Prüfung von Maklern und Vermittlern sowie mit deren Betreuung beauftragt worden. Weitere Informationen zur Heidelberger Leben Clerical Medical Management GmbH finden Sie auch unter oder erhalten Sie unter der kostenfreien Rufnummer /6

5 Auskunft (mit Kopie an Vermittler) Streng vertraulich! der in Kenn-Nr. Gst.-Nr. über (Name) geboren am in (letzte Anschrift) Tätigkeit bei unserer Gesellschaft von/bis Angestellter Ausschließlichkeitsagent gemäß 84/92 HGB Mehrfachagent gemäß 84/92 HGB Versicherungsfachmann/-frau (BWV) Form der Vertragsbeendigung fristgemäße Kündigung zum fristlos in gegenseitigem Einvernehmen Grund des Ausscheidens: von/bis Kündigung erfolgte durch Mitarbeiter Unternehmen Wurde Einspruch oder Klage erhoben? Ja Nein Liegen unbedingte Pfändungs- und Überweisungsbeschlüsse vor? Ja Nein Höhe der (Rest-)Schuld beim Ausscheiden Liegen weitere beweisbare, noch aktuelle Tatsachen über ungünstige Vermögens- und Einkommensverhält- Ja Nein nisse vor: Abgabe bzw. Haftbefehl zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung; bekannte Tatsachen zu offengelegten, ungedeckten Abtretungen? Wenn ja, welcher Art? Ergaben sich beweisbare Tatsachen, die als Wettbewerbsverstöße, insbesondere als Verstöße gegen die Ja Nein Wettbewerbsrichtlinien der Versicherungsgesellschaft bzw. Bausparkasse anzusehen sind? Wenn ja, welcher Art? Bestand beim Ausscheiden ein rückforderbarer Saldo aus nicht verdienter Provision? Ja Nein Höhe Muster Wurde der Saldo anerkannt? Ja Nein Ergaben sich Beanstandungen beim Inkasso- oder Abrechnungsverkehr? Ja Nein Wenn ja, welcher Art? Wurden Gelder kassiert und nicht abgeführt? Ja Nein Liegt Schuldanerkenntnis vor? Ja Nein Ort, Datum Stempel und Unterschriften der Gesellschaft Einwilligungserklärung: Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen meiner Bewerbung meine oben genannten Personalien an die Auskunftsstelle über Versicherungsmakler in Deutschland e.v. (AVAD) weitergegeben werden. Diese Einwilligung gilt auch für das weitere AVAD-Verfahren. Ein Informationsblatt zum AVAD-Verfahren wird auf Wunsch gerne zugesendet. Datum und Unterschrift 5/6

6 Herausgegeben von: Heidelberger Leben Clerical Medical Management GmbH, Postfach , Heidelberg, Forum 7, Heidelberg Tel , +49 (0) Eingetragen im Handelsregister Mannheim unter der Nummer HRB /6