Schulterinstabilität: Eine unsichere Angelegenheit für Patienten und Sportphysiotherapeuten?!

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1 153 sportphysio Focus 153 Schulterinstabilität Einführung Schulterinstabilität: Eine unsichere Angelegenheit für Patienten und Sportphysiotherapeuten?! 160 Vertiefung und Praxis Handballspieler mit ventraler Schulterinstabilität 168 Refresherfragen Schulterinstabilität: Eine unsichere Angelegenheit für Patienten und Sportphysiotherapeuten?! Balanceakt: Traumata in Kontaktsportarten oder ständige exzessive Wurf- und Schlagbewegungen können die Strukturen der Schulter schnell überlasten. Die Folge ist ein instabiles Schultergelenk. Klinische Muster und die fünf P s helfen, dass die Gratwanderung zwischen Mobilität und Stabilität gelingt. Martin Ophey Foto: Tina Steinauer

2 154 Focus Einführung Aktuelle Situation Instabilitäten des Schultergelenks kommen häufig vor. In den Notaufnahmen von Krankenhäusern sind Schultergelenkluxationen die am häufigsten vorkommende Luxationsart [32]. Ihre Inzidenz liegt bei 14,7 pro [6]. Allerdings sind Verrenkungen nur eine Form der Instabilitäten. Subluxationen und milde Instabilitäten, Störungen am anderen Ende des Instabilitätsspektrums, kommen vermutlich noch viel häufiger vor und bleiben meist unerkannt. Epidemiologie Exakte Angaben zur Anzahl von Subluxationen und milden Instabilitäten zu finden, ist schwierig. Zum Thema Luxationen gibt es dagegen relativ viele Publikationen. Man unterscheidet zwischen Erst- und Rezidivluxationen. Erstluxationen Im zweiten und sechsten Lebensjahrzehnt kommen Luxationen gehäuft vor [28]. Bei den Jüngeren aufgrund von sportlichen Aktivtäten und bei den Älteren möglicherweise aufgrund von zunehmenden Fallinzidenten. Gemeinsam ist beiden Gruppen, dass in 95 Prozent der Fälle ein Trauma die Luxation verursacht [11]. Nichttraumatische Luxationen machen also nur einen kleinen Prozentsatz aus und werden meistens durch kleinere Verletzungen bei gleichzeitiger Schwäche der kapsuloligamentären Strukturen und/oder koordinativen Problemen der stabilisierenden Muskulatur hervorgerufen. Die häufigste Instabilitäts- beziehungsweise Luxationsrichtung ist anterior. Deshalb verwenden englischsprachige Autoren häufig die Abkürzung APAS (acute primary anterior shoulderdislocation). Rezidivluxationen Ab der zweiten Luxation spricht man von einer rezidivierenden oder habituellen Luxation. Bei jüngeren Patienten ist das Risiko einer erneuten Luxation hoch wenn nicht operativ eingegriffen wird [11]. Bei den unter 20-Jährigen beträgt es 72 bis 95 Prozent. Bei den 20- bis 30-Jährigen nimmt das Rezidivrisiko mit 70 bis 80 Prozent bereits ab, und bei den über 50-Jährigen beträgt es nur noch 14 bis 22 Prozent. Eine patientenzentrierte Analyse des Rezidivrisikos entscheidet über die OP-Indikation. Neben einem niedrigen Lebensalter sprechen Kontakt-, Wurf- oder Schlagsportarten (Abduktion-Außenrotation plus Geschwindigkeit) und Überkopftätigkeiten während der Arbeit für eine OP [4] (Abb. 1). Ist bei einem Patienten mit Zustand nach Luxation und Reposition das Risiko einer erneuten Luxation stark erhöht, stellt sich für Sportphysiotherapeuten bereits beim Erstkontakt eine zentrale Frage: :: Wie groß sind die Erfolgsaussichten einer konservativen Reha? Die Devise lautet hier: Im Zweifelsfall lieber frühzeitig einen orthopädischen Chirurgen kontaktieren. Anatomie, Biomechanik und Therapietipps Der gesunden Schulter gelingt ein wahrer Balanceakt zwischen Mobilität und Stabilität. Die kleine Kontaktfläche von nur 20 Prozent zwischen Cavitas glenoidalis und Caput humeri und der großzügige Spielraum der Gelenkkapsel ermöglichen die Mobilität. Die Qualität der passiven, aktiven und neuralen Subsysteme entscheidet über die Stabilität [24, 25] (Abb. 2). Passive Stabilisatoren Endgradige Abduktion-Außenrotationen spannen die kapsuloligamentären Strukturen. Von Bedeutung sind hier die unterschiedlichen ventralen interkapsulären Ligg. glenohumeralia superius, mediale und inferius. Kleine Abduktionswinkel spannen eher die obere und mittlere Kapsel mit dem superioren und medialen Ligament, höhere Abduktionswinkel eher die untere Kap- Wind-up (vorbereitende Handlung) Early Cocking (frühe Vorspannung) Late Cocking (späte Vorspannung) Acceleration (Beschleunigung) Deceleration (Bremsung) Start linke Hand löst sich linker Füß Bodenkontakt Abb. 1 Wurfphasen am Beispiel Baseball (Bewegungsablauf des Pitchers) rechtes Schultergelenk maximale Außenrotation Ball loslassen Ende

3 Einführung Focus 155 Abb.: Prometheus. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2009; Grafik: K. Wesker sel und das inferiore Ligament. Vor allem das untere Band verhindert in Abduktionswinkeln über 45 Grad exzessive Translationen des Humeruskopfes nach anterior, inferior und posterior [11]. Dies ist möglich, weil das inferiore Ligament mit seinem anterioren und posterioren Anteil den Humeruskopf wie eine Schlinge umfasst. Das Labrum verhindert als abstehender Rand die übermäßige Translation des Humeruskopfes nach anterior. Die dorsale Schulterkapsel ist deutlich dünner als die ventrale und bietet Halt nach posterior zum Beispiel bei Stützaktivitäten mit etwa 90 Grad Flexion [26]. Posteriore Instabilitäten kommen seltener vor, werden aber leider zu oft übersehen. Aktive Stabilisatoren Die aktive Stabilität in der oberen Extremität entsteht durch ein komplexes Zusammenspiel zwischen den Muskeln der unteren Extremität, dem Rumpf und der oberen Extremität. Will man die sportliche Leistung entwickeln, steht die effiziente Kraftübertragung von zentral nach peripher im Mittelpunkt [27]. Ein adäquates Reha-Programm zur Schulterrehabilitation berücksichtigt dies. Bewährt hat sich die Einteilung nach Jobe [16]. M. supraspinatus Bursa subacromialis M. infraspinatus Cavitas glenoidalis Labrum glenoidale Capsula articularis M. teres minor M. infraspinatus Acromion Fornix humeri Lig. coracoacromiale Proc. coracoideus Recessus axillaris M. subscapularis Margo lateralis scapulae Bursa subtendinea m. subscapularis Sehne des M. biceps brachii, Caput longum M. subscapularis Abb. 2 Cavitas glenoidalis (rechts) mit durchtrennter Rotatorenmanschette. Kurz vor ihrem Ansatz am Humeruskopf strahlen die Muskeln der Rotatorenmanschette mit ihren Ansatzsehnen in die Gelenkkapsel ein und pressen den Humeruskopf manschettenartig in die Gelenkpfanne. Pivoters: Skapulafixatoren. Das orchesterartige Zusammenspiel dieser zentralen Muskeln sorgt für eine gute Ausrichtung der Cavitas glenoidalis gegen den Humeruskopf. Dabei sind das Kraft- Längen-Verhältnis der gelenkstabilisierenden Muskulatur und die kapsuloligamentäre Spannung optimal. Dysfunktionelle Mobilitäts-, Koordinations- und Kraftdefizite in dieser Muskulatur sind sehr gut belegt [7, 17]. Bei Sportlern stellt man häufig einen hypertonen M. pectoralis minor und eine schwache Pars ascendens des M. trapezius fest. Hat der Patient eine Instabilität, lässt sich der untere Trapezius beispielsweise mit Sitting Press-ups in der geschlossenen Kette sehr gut aktivieren (Abb. 3). Protectors: Rotatorenmanschette und M. biceps. Sie zentrieren und kaudalisieren den Humeruskopf synergistisch sehr gut in der Gelenkpfanne. Dabei fällt das Kräftepaar aus einerseits M. subscapularis und andererseits M. infraspinatus und M. teres minor auf. Sie bilden gemeinsam eine Schlinge um den Humeruskopf. Ihre gemeinsame Kontraktion zentriert den Kopf und spannt die Kapsel. Ein sehr effektives und sicheres Training der Außenrotation zeigt Abb. 4 [3, 10]. Je nach Befund erfordert der M. biceps brachii Aufmerksamkeit. Vor allem das Caput longum kann die Gelenkstabilität entscheidend beeinflussen. Ermüdet es, kann der Humeruskopf während Wurfbewegungen verstärkt translatieren. Außerdem verhindert der M. biceps eine Kranialisation des Humeruskopfes und beugt so einem Impingement vor [14]. Positioners: M. supraspinatus und M. deltoideus. Sie spielen vor allem bei der Flexion, Abduktion und Extension im Schultergelenk eine Rolle. Zu viel Aktivität im M. deltoideus und zu wenig Aktivität in den Protectors kann Impingementbeschwerden verursachen oder aufrechterhalten. Propellors: M. latissimus dorsi, M. pectoralis major und M. triceps brachii. Sie sorgen primär für Bewegung. Bei Fehlfunktionen der anderen Muskelgruppen können die Propellors aufgrund ihrer Leistungsfähigkeit durchaus das Schultergelenk destabilisieren. 3 Abb. 3 Press-up Abb. 4 Training der Außenrotatoren mit Unterstützung 4

4 156 Focus Einführung 5a 5b 5c Abb. 5 Transfersystem obere Extremität zur Vorbereitung auf das Werfen: schrittweises Ändern des Krafttrainings mit zunehmendem Gewicht und abnehmender Wiederholungsanzahl in ein Training mit abnehmendem Gewicht und zunehmender Geschwindigkeit tabelle 1 Aktive Stabilisatoren des Schultergelenks: Muskelgruppen Synergisten Pivoters Protectors Positioners Propellors Preparators Muskeln modifiziert nach Jobe [16] Skapulafixatoren Rotatorenmanschette M. supraspinatus und M. deltoideus M. pectoralis major, M. latissimus dorsi und M. triceps brachii Muskeln der unteren Extremität und des Rumpfes Führen Sportler viele Schlag- oder Wurfbewegungen aus, arbeiten sie in der Endphase der Reha wieder Richtung Plyometrie (Abb. 5). Der Einteilung nach Jobe fehlten zunächst die Muskeln der unteren Extremität und des Rumpfes, die man später ergänzte und im Sinne des Modelles Preparators nennt [1] (Tab. 1, Tab. 2). Neurale Einflüsse Kapsel, Ligamente und Labrum sind sehr gut innerviert. Ihr Bindegewebe enthält außerordentlich viele Propriosensoren und freie Nervenendigungen [9, 31]. Die passiven Strukturen können deshalb selbst zu Schmerzquellen werden und über den Reflexweg die Protectors und sogar Pivoters inhibieren [8]. Dies hat wesentliche Konsequenzen für die Dosierung der Trainingstherapie als zentrale Reha-Maßnahme für Patienten mit Instabilität. Länger bestehende Schmerzsyndrome des Schultergelenks können auf tabelle 2 Aktive Stabilisatoren des Schultergelenks: Übungen Pivoters Protectors Positioners Propellors Preparators Press-up Elbow in the Pocket Wall Push-ups Bent-over Barbell/ Dumbbell row Reversed Flys Belly Press Dynamic Hug Außenrotation Innenrotation Abduktion Grad (Skapulaebene) Front Raise Scaption Raise Lateral Raise Front Press Military Press Neck Press Bench Press Flys Peckdeck Push-ups Pull-over Lat Pull-down Triceps Extension Calf Raises Squat Squatlunge Lunge Barbell Rotation Back Extension Russian Twist

5 Einführung Focus 157 Rückenmarkebene sekundäre Hyperalgesien verursachen und sogar zu zentralen Sensibilisierungen führen [9]. :: Therapeutisch unberücksichtigte neurale Einflüsse können die Instabilitätssymptomatik aufrechterhalten. Diagnostik In der Sportphysiotherapie ist die Anamnese das wesentlichste diagnostische Instrument. Anschließend helfen die gezielt ausgewählten körperlichen Tests, die aus der Anamnese resultierenden Hypothesen zu bestätigen oder zu verwerfen. Ein adäquater diagnostischer Prozess beantwortet diese grundlegenden Fragen: Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine ernsthafte Pathologie besteht und ein weiteres sportphysiotherapeutisches Vorgehen kontraindiziert ist? Was verursacht die Beschwerden? Sind diese Ursachen sportphysiotherapeutisch beeinflussbar? Welche Faktoren unterhalten möglicherweise die Beschwerden? Lassen sie sich sportphysiotherapeutisch modifizieren? Für die Beantwortung dieser Fragen sind klinische Muster hilfreich. Klinische Muster Das Kardinalsymptom bei Patienten mit Instabilität sind natürlich (Sub-)Luxationen in der Vorgeschichte oder zumindest ein Unsicherheitsgefühl bei speziellen Haltungen und Bewegungen [30]. Oft ist das Kardinalsymptom mit dem Symptom Schmerz verbunden, der meist sekundär als Folge der Instabilität entsteht. Eine gereizte Rotatorenmanschette oder lange Bizepssehne (subakromiales Impingement), die vordere Gelenkkapsel oder auch hintere Kapsel (dorsales Impingement) können die Schmerzen verursachen [19]. In der Anamnese sind Patienten und Physiotherapeuten verständlicherweise meist schmerzorientiert. :: Gerade bei Patienten mit möglicher Instabilität ist es jedoch wichtig, gezielt nach Subluxationen und Unsicherheitsgefühlen zu fragen. Ein Set aus Zeichen, Symptomen, dem Entstehungsmechanismus sowie dem Verlauf und den Patientenmerkmalen bildet ein klinisches Muster. Es ermöglicht Sportphysiotherapeuten, gezielt den diagnostischen Prozess zu durchlaufen [13]. TUBS, AIOS, AMBRI und FI sind die Abkürzungen für die häufigsten Instabilitätsmuster des Schultergelenks (Tab. 3). Mehrere Konzepte und Modelle nutzen sie [15, 18, 21]. TUBS: Trauma Typische Traumen sind die blockierte Wurfbewegung beim Handball oder ein Fall auf den horizontal abduzierten Arm beim Skifahren oder Fußball. Die plötzliche, große Krafteinwirkung translatiert den Humeruskopf nach anterior, wo der ventrokaudale kapsuloligamentäre Komplex ihn bremsen muss. Kleinere Traumata überdehnen nur die passiven Strukturen. Normalerweise vernarben die verletzten Strukturen während der anschließenden Wundheilung gut. Größeren traumatischen Kräften halten die passiven Strukturen jedoch nicht stand. Kapsel-, Ligament- und Labrumrisse sind die Folge. Bei über 80 Prozent der Patienten mit Luxation nach anterior reißt das ventrokaudale Labrum. Die Bankart-Läsion verringert die passive Stabilität deutlich, verschlechtert die Wundheilung und erhöht die Rezidivrate bei jungen Sportlern. Jüngere Luxationspatienten werden deshalb eher operativ stabilisiert (Bankart-Repair). Bei älteren Luxationspatienten können neben der klassischen Bankart-Verletzung auch andere Begleitverletzungen auftreten wie Hill-Sachs-Läsionen, Glenoid- oder Tuberculum-majus-Frakturen und N.-axillaris-Läsionen [29]. Die relativ häufige Verletzung der Kapsel und des unteren Ligamentes am Humerus (HAGL- Läsion; Humerus Avulsion of the Glenohumeral Ligament) wird oft übersehen. Sie kann an Rezidivluxationen beteiligt sein [22]. Entscheidend ist es, schon in der frühen Phase Abweichungen von der normalen Wundheilung oder spontane Rezidivluxationen zu erkennen und einen orthopädischen Chirurgen zu kontaktieren. AIOS: Ständige Mikrotraumen Bei Wurfsportlern findet man regelmäßig diese abgeschwächte Form des TUBS-Musters. Dabei entwickeln die Sportler die Insta- tabelle 3 Abkürzungen der klinischen Muster instabiler Schultergelenke TUBS Traumatic Etiology Undirectional Instability Bankart Lesion Surgery AIOS Acquired Instability (of the) overstressed Shoulder AMBRI Atraumatic Etiology Multidirectional Instability Bilateral Rehabilitation Inferior Capsular Shift FI Functional Instability traumatische Ursache unidirektionale Instabilität Bankart-Läsion Operation (Labrumrekonstruktion) erworbene Instabilität (der) überlasteten Schulter untraumatische Ursache multidirektionale Instabilität bilateral konservatives Management Kapselstraffung (Operation) funktionelle Instabilität

6 158 Focus Einführung Abb. 6 Apprehension-Test bilitäts- und Schmerzsymptomatik im Schultergelenk langsam [5]. Repetierende Überkopfbewegungen wie der Service beim Tennis, Werfen beim Handball oder Baseball führen zu bindegewebigen Anpassungen. Man beobachtet bei Wurfsportlern deshalb häufig eine vermehrte Außenrotation und verminderte Innenrotation. Bis zu einem gewissen Maß handelt es sich um eine gezielte sportartspezifische Anpassung, die aber natürlich gleichzeitig ein Schwachpunkt mit anschließender Instabilitäts- und Schmerzsymptomatik sein kann. Auch veränderte Wurftechniken, Trainingsformen, -umfänge und -intensitäten können Symptome im Schultergelenk hervorrufen und ebenso fehlende Regeneration oder ganz andere Beschwerden beispielsweise in der LWS- oder Hüftregion. Untersuchung: Mit dem Apprehension-, Relocation- und Release- Test [12, 23] oder dem Anterior-Drawer-Test [1] lässt sich die milde anteriore Instabilität am ehesten feststellen (Abb. 6). Aber auch unterhaltende Faktoren wie Bewegungseinschränkungen, Koordinations- und Kraftdefizite in der übrigen kinetischen Kette sind zu identifizieren. Reha: Zu Beginn der Behandlung gibt es einen therapeutischen Knackpunkt: Der Sportler lernt, seine sportlichen Aktivitäten anzupassen. Fehlt dieser Lernprozess, erhält er seine Beschwerden aufrecht. Das macht die Therapie von Patienten mit Instabilität interessant. Die Rückgewinnung der sportlichen Leistung erfordert zwar Training, vorher sollte jedoch ein Sportphysiotherapeut eventuelle Bewegungseinschränkungen wie das Innen- und Außenrotationsdefizit behandeln. AMBRI: Insuffizientes Bindegewebe Bei diesem Patienten gibt es kein eindeutig traumatisches Moment für die Beschwerden. Meist besteht eine generelle Laxität. Das Bindegewebe ist allgemein dehnfähiger. Verschiedene Gelenke und Richtungen sind betroffen. Die gesteigerte Dehnfähigkeit zeigt sich im Schultergelenk natürlich vor allem bei der Innen- Abb. 7 Load-and-Shift-Test Abb. 8 Sulcus Sign und Außenrotation und auch im nicht symptomatischen Schultergelenk. Man spricht auch von einer multidirektionellen Instabilität. Kurz gesagt: Die passive Stabilität ist mäßig, die aktiven und neuralen Systeme müssen die Gelenkstabilität realisieren. Störungen in diesen Systemen entstehen auch ohne makroskopisches Trauma zum Beispiel durch erneute Wiederbelastungen. Nach der Sommerpause, am Anfang der Saison beobachtet man diese Instabilitätsproblematik häufig bei Wurfsportlern. Erneute Wiederbelastungen mit relativ rasch ansteigenden Trainingsumfängen und -intensitäten verursachen die Beschwerden. Untersuchung: Mit dem Load-and-Shift-Test und Sulcus Sign untersucht man das symptomatische und das nicht symptomatische Schultergelenk (Abb. 7, Abb. 8). Auch der Apprehension-Test kann bei diesen Patienten bilateral positiv sein [12, 15, 23].

7 Einführung Focus 159 Abb. 9 Dynamic-Rotary-Stability-Test Reha: Adäquate Reha-Maßnahmen verbessern Stabilität und Leistung. Notfalls kann später die Kapsel operativ gerafft werden. FI: Muskuläre Ungleichgewichte Die Instabilität ist nur funktionell bedingt. Vor allem muskuläre Kompensationsmechanismen verursachen die Beschwerden des FI-Musters und erhalten sie aufrecht [15, 20]. Bei den anderen Mustern TUBS und AMBR ist das passiv stabilisierende System problematisch, was sich dann auch funktionell in bestimmten Haltungen und Bewegungen äußert. Patienten mit FI-Muster inhibieren kompensatorisch die Protectors, um mit den Propellors das Gelenk zu stabilisieren. Dabei kann zum Beispiel der M. pectoralis major aufgrund seines Muskelquerschnitts und Verlaufes eine glenohumerale Subluxation provozieren. Dies geht meist mit einer schwachen Rumpfmuskulatur (Preparators) einher [15]. Untersuchung: Ziel ist es, die maladaptiven Kompensationsmechanismen zu entdecken. Der Apprehension-Test schließt eine strukturelle Instabilität aus. Motorische Kontrolltests wie der Dynamic-Rotary-Stability-Test und der Belly-Press-Test sind zwar wissenschaftlich nicht ausreichend validiert, haben sich aber in der Praxis bewährt (Abb. 9, Abb. 10). Alternative valide Tests fehlen. Die Tests prüfen, ob der Humeruskopf übermäßig translatiert, ob der M. pectoralis major zu stark aktiviert ist, und kontrollieren die Bewegungsqualität. Beurteilung und Interpretation beruhen weitestgehend auf klinischer Erfahrung. Aus beiden Tests lassen sich sehr gut propriozeptive Übungen ableiten. Reha: Diese Instabilitätspatienten erhalten ein konsequentes konservatives Reha-Programm und trainieren die komplette kinetische Kette. Abb. 10 Bell-Press-Test Fazit: Mehr Sicherheit für Patienten und Therapeuten Neben früheren Luxationen sind Unsicherheitsgefühle bei bestimmten Bewegungen im Schultergelenk ein Kardinalsymptom für eine Instabilität. In der Untersuchung fragt man deshalb gezielt nach Unsicherheitsgefühlen. Klinische Muster bieten Orientierung für die Ursachenklärung (Trauma, Mikrotraumen, insuffizientes Bindegewebe und/oder muskuläre Dysbalancen, evtl. neural bedingt). Bei Patienten mit Instabilität stagniert der Therapieverlauf häufig (Störungen und Aktivitäten bleiben unverändert). Die Frage ist dann, welche Faktoren den normalen Verlauf stören. Mit den genannten Tests identifizieren Sportphysiotherapeuten spezifisch lokale, aber auch allgemeine Faktoren, die den abweichenden Verlauf erklären. Gute Leitplanken auf dem Weg zum stabilen Schultergelenk sind die fünf P s und das Kräftigen dieser Synergisten von zentral nach peripher bis der Patient sich sicher fühlt. Das vollständige Literaturverzeichnis finden Sie unter: Autor Martin Ophey, MSc ist der Schulterspezialist unseres Herausgeberteams in Theorie und Praxis. Der langjährige Dozent des European Sportphysiotherapy Education Network (www. esp-education.net) betreut in einer niederländischen Privatpraxis häufig Sportler mit Schulterproblemen. IJsveldfysio Zevenheuvelenweg 72 NL-6571 CK Berg en Dal martin_ophey@web.de bibliografie :: Bei manchen Patienten sind mehrere Instabilitätsmuster diagnostizierbar. DOI /s Sportphysio 2014; 4: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN