Differenzierte Verfahrens - wahl zur Behandlung des abdominellen (Naht-) Aneurysmas nach gefäßrekonstruktiven

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1 Gefässchirurgie :43 48 DOI /s Online publiziert: 22. Dezember 2006 Springer Medizin Verlag 2006 H. Wenk 1 O. Fink 1 H. Kausch 1 U. Westermann 2 W. Nobel 3 1 Gefäßzentrum Bremen-Nord, Klinikum Bremen-Nord, Bremen 2 Institut für Radiologie, Klinikum Bremen-Nord, Bremen 3 Klinik für Angiologie und Diabetologie, Klinikum Bremen-Nord, Bremen Differenzierte Verfahrens - wahl zur Behandlung des abdominellen (Naht-) Aneurysmas nach gefäßrekonstruktiven Eingriffen Zentrale Nahtaneurysmata nach gefäßchirurgischen Eingriffen an der Aorta sind sehr selten, stellen den Gefäßchirurgen jedoch vor mitunter schwierige Behandlungsprobleme: Die offene Behandlung ist präparatorisch aufwendig und teilweise gefährlich. Aufgrund der postoperativen und protheseninduzierten Narbenbildung ist eine stumpfe Dissektion des paraaortalen Gewebes häufig nicht mehr möglich und wegen der direkten Nachbarschaft zu den Nierenarterien ist ein suprarenales Klemmmanöver zu erwarten. Verwachsungen zwischen Aortenprothese, Hohlvene und venöser Konfluenz sind zu lösen. Im iliakalen Bereich kann der Ureter fest in die perivasale Narbe eingewachsen sein. Vor diesem Hintergrund erscheint die Möglichkeit, abdominelle Nahtaneurysmen nun auch endovaskulär behandeln zu können, als wertvolle Erweiterung des Therapiespektrums und als Möglichkeit, das Operationsrisiko für Patienten mit Nahtaneurysmen zu reduzieren. Im eigenen Krankengut werden seit 8 Jahren endovaskuläre Methoden und seit 2 Jahren diese Verfahren zur Behandlung des Nahtaneurysmas eingesetzt. Wir möchten über unsere ersten Erfahrungen berichten. Darüber hinaus haben wir die Erweiterung des Therapiespektrums zum Anlass genommen, einen Algorithmus als Entscheidungshilfe zu erstellen, welcher Patient mit welchem Behandlungsverfahren versorgt werden kann. Diesen Algorithmus, der nicht nur für das Nahtaneurysma angewendet wird, haben wir A.D.A.M. (Aneurysmadiagnose Aneurysmamanagement) genannt, er wird im Folgenden dargestellt. Ätiologie des Nahtaneurysmas Die Entstehung von Nahtaneurysmen kann unterschiedliche Ursache haben: Die Druckbelastung in der infrarenalen Aorta ist durch die Ausbildung einer orthograden Strömungskomponente während der Diastole und der Zunahme der systolischen Druckgipfel bei Abnahme des mittleren Drucks mit zunehmender Entfernung vom Herzen besonders hoch. Darüber hinaus hat jede Anastomosenregion ein Segment ohne Compliance. Während die Aorta durch die Windkesselfunktion eine Umwandlung der diskontinuierlichen systolischen in eine kontinuierliche, wenn auch nicht gleichmäßige Strömung bewirkt, steigt der systolische Druck in der Nahtreihenzone stark an: Die Dehnbarkeit der Nahtreihe ist kleiner als die eines elastischen Gefäßes oder einer Gefäßprothese. Dies bedeutet eine hohe Beanspruchung des Prothesenmaterials, des Nahtmaterials und des genuinen Gefäßes im Anastomosenbereich. Aus diesen Überlegungen ergibt sich, dass Nahtaneurysmen durch Materialermüdung der Prothese oder des Nahtmaterials entstehen können. Die Einflüsse des Prothesenmaterials (Polyester oder Polytetrafluorethylen, PTFE) und des Nahtmaterials sind nicht abschließend geklärt, Prothesendilatationen finden sich bei Polypropylen früher als nach PTFE, das Ausmaß unterscheidet sich jedoch nicht wesentlich [13]. In der Literatur wird die Ansicht vertreten, dass überwiegend das genuine Gefäß für das Auftreten von Anastomosenaneurysmen verantwortlich sei, gefolgt von Nahtversagen und Prothesenversagen [6]. Dies erklärt auch, warum Anastomosenaneurysmen bei Operationen wegen Aneurysmen häufiger auftreten als bei arterieller Verschlusserkrankung. Die Beanspruchung des genuinen Gefäßes wird besonders dann zum Problem, wenn die Distanz zwischen Nierenarterien und proximalem Prothesenanschluss groß ist. Bereits aus hämodynamischen Erwägungen (kleiner Bifurkationswinkel), und um Knickbildungen zu vermei- Tab. 1 Ursachen für Nahtaneurysmen Fehlende Compliance Gefäßprothesendegeneration Nahtbruch Tiefer Anschluss der aortalen Anastomose End-zu-Seit-Anastomose Turbulente Strömung Thrombendarteriektomie Infektion Gefässchirurgie

2 Tab. 2 Nr. Patientenübersicht Alle explantierten Prothesen wurden histologisch untersucht und an ein gefäßchirurgisches Prüflabor (AK Harburg) eingesandt. Die Entstehung eines Nahtaneurysmas durch Degeneration des Ge- Geburtsjahr Ersteingriff Jahr Folgeeingriff Intervall (Jahr) den, sollten Bifurkationsprothesen dicht unterhalb der Nierenarterien angeschlossen werden. Dennoch findet sich bei Patienten, bei denen Zweiteingriffe an der Aorta erforderlich sind, häufig ein Anschluss im distalen Abschnitt V unterhalb der A. mesenterica inferior. Weitere Ursachen für das Auftreten von Nahtaneurysmen sind Infektionen, das Fortschreiten einer degenerativen Angiopathie und das Auftreten von Turbulenzen im Anastomosenbereich. Nach dem Gesetz von Bernoulli kommt es durch die Abnahme der Strömungsgeschwindigkeit bei Auftreten von Turbulenzen zu einem Druckanstieg mit Zunahme der mechanischen Belastung der Anastomose. Aus Untersuchungen zum arteriellen Stromteiler in der Karotisbifurkation und zu End-zu-Seit-Anastomosen in der kruralen Gefäßchirurgie wissen wir, dass die turbulente Strömung die Hauptursache für vaskuläre Komplikationen ist. Inwieweit dies auf die aortale Anastomose übertragbar ist, und inwieweit die Endzu-Seit-Technik das Auftreten von Aneurysmen begünstigt, ist hämodynamisch nicht abschließend untersucht. Sicher ist aber, dass eine simultane Desobliteration und Endarteriektomie im Anastomosenbereich einer Aneurysmabildung Vorschub leisten kann (. Tab. 1). Material und Methoden Bemerkungen Aortobifemoral 1987 Aortobiiliakal + 10 Nierenarterie TEA und Patch 1993 Rohrprothese 16 (gedeckte Ruptur) Aortobifemoral 80er Aortobifemoral Aortobifemoral 1995 Aortobiiliakal Aortoaortal 1992 Rohrprothese 8 Ruptur (Ruptur) Aortobifemoral 1996 Aortobifemroal 2 Infekt Aortobifemoral 1992 Rekonstruktion der genuinen Strombahn 8 Aortoduodenale Fistel Aortobifemoral 1988 Aortobifemoral Aortoaortal 1993 Aortobiliakal 7 Intraaortic Rohrprothese 1993 Rohrprothese 0, Aortobiiliakal 1988 Aortobiiliakal Aortofemoral 1995 Axillobifemoral 8 Infekt Aortobiiliakal 2004 Stentprothese iliakal 0,5 Infekt? Gore Aortobifemoral 1995 Stentprothese aortal 11 Tube (Cook) Aortobifemoral 1994 Stentprothese aortobiiliakal 12 Cook Aortobiiliakal 2001 Stentprothese aortobiiliakal 4 Cook Iliakofemoral 1992 Stentprothese iliakal 11 Gore Tab. 3 Folgeoperationen bei Patienten mit abdominellen Nahtaneurysmen Folgeoperation n Aortale Nahtaneurysmen 15 Nicht infiziert 12 Infiziert 3 Iliakales Nahtaneurysma 2 Rekonstruktion offen 11 Rekonstruktion endovaskulär 5 Rekonstruktion durch: Bifurktationsprothese 7 Rohrprothese 3 Stentprothesen Rohr 1 Biiliakal 2 Iliakal 2 Axillobifemoral 1 Genuine Rekonstruktion 1 Wir berichten über 17 Patienten mit Nahtaneurysmen nach aortaler Voroperation (15 Männer, 2 Frauen), bei denen eine Korrektur vorgenommen wurde (. Tab. 2). Durchschnittlich wurden die Folgeeingriffe 8 Jahre nach Erstoperation ausgeführt. Ein Patient wurde im Stadium der Ruptur operiert. Vorausgegangen waren 9 aortobifemorale, 3 aortobiiliakale und 1 iliakofemorale Gefäßoperation, 2 Rohrprothesenimplantationen und eine Implantation einer Intraaortic-Prothese sowie eine TEA. Der Nachweis des Nahtaneurysmas gelang durch Sonographie und Computertomographie. Für die elektiven Operationen wurde zusätzlich bis auf einen Fall eine digitale Subtraktionsangiographie angefertigt. Bei den nicht infizierten Aneurysmen wurde bei 7 Patienten eine Aortenbifurkationsprothese implantiert, 3-mal eine Rohrprothese (Typ Gelsoft/Gelsoft plus, Fa. Vascutec). In einem Fall wurde die linke Nierenarterie in den linken Prothesenschenkel einer Bifurkationsprothese eingepflanzt (. Abb. 1, 2). Einmal wurde eine Silberprothese verwendet (Intergard Silver, Fa. Intervascular). Bei 3 Patienten (beide aus 2006) wurde ein Nahtaneurysma durch die Implantation von Aortenstentprothesen (Typ Zenith, Fa. Cook) behandelt, 2-mal durch eine Bifurkationsstentprothese und 1-mal durch eine Tube-Prothese. Zwei Patienten wurden wegen eines iliakalen Nahtaneurysmas mit einer Hemobahn-Prothese (Fa. Gore) versorgt. Die infizierten Rekonstruktionen wurden in einem Fall durch eine extraanatomische Umleitung (axillobifemoral, PT- FE-Prothese 8 mm, Fa. Gore), einmal durch die Neuimplantation einer aortobifemoralen Prothese behandelt, in einem weiteren Fall (aortoduodenale Fistel) wurde das falsche Aneurysma reseziert und die genuine Strombahn wiederhergestellt (. Tab. 3). Ergebnisse Korrekturoperationen 44 Gefässchirurgie

3 Zusammenfassung Abstract fäßprothesenmaterials wurde in keinem Fall eindeutig verifiziert. Nahtbrüche wurden in der aortalen Anastomose bei den offenen Zweitoperierten regelmäßig nachgewiesen. In einem Fall handelte es sich nicht um ein Nahtaneurysma im engeren Sinne, da bei diesem Patienten im Rahmen des Ersteingriffs eine Intraaortic-Prothese (Fa. Meadox) implantiert worden war, die nicht durch eine Gefäßnaht verankert wird. Diese Prothese war sekundär disloziert und fand sich in der Aortenbifurkation aufgestaucht. Bei 16 der 17 Patienten war der Korrektureingriff primär erfolgreich. Bei einem Patienten war der Implantation der extraanatomischen Rekonstruktion der Versuch einer In-situ-Rekonstruktion vorausgegangen (Reinfekt). Für die endovaskulär behandelten Patienten wurde einmal ein Tube-Graft (. Abb. 3) gewählt, da sich in diesem Fall ein ausgesprochen langer Abschnitt V der Aorta mit einem ausreichenden Aneurysmakragen als Landungszone darstellte. Zwei weitere Patienten wurden mit einer aortobiiliakalen Stentprothese der Fa. Cook behandelt (. Abb. 4). Bei 3 endovaskulär behandelten Patienten wurde ein synchrones femorales Nahtaneurysma über den Leistenzugang mitkorrigiert. Zwei Patienten mit einem Nahtaneurysma einer iliakalen Anastomose erhielten eine Hemobahn-Prothese (. Abb. 5). Gefässchirurgie :43 48 Springer Medizin Verlag 2006 DOI /s H. Wenk O. Fink H. Kausch U. Westermann W. Nobel Differenzierte Verfahrenswahl zur Behandlung des abdominellen (Naht-)Aneurysmas nach gefäßrekonstruktiven Eingriffen Zusammenfassung Für die Behandlung des zentralen Nahtaneurysmas nach aortaler Gefäßoperation gibt es keinen Königsweg mit der endovaskulären Aneurysmaausschaltung ist das Therapiespektrum allerdings wertvoll erweitert worden. Die Indikation zur Korrektur orientiert sich an den Kriterien der elektiven Aneurysmachirurgie, für die ein klinikinterner Algorithmus A.D.A.M. (Aneurysmadiagnose Aneurysmamanagement) entwickelt wurde. Offenes oder endovaskuläres Vorgehen, anatomische oder extraanatomische Korrektur hängen von der Aneurysmamorphologie und den individuellen Gegebenheiten ab (Infektion, Viszeral- und Nierenarterien, Prothesenanschluss). Aus dem eigenen Krankengut wird über 17 Patienten berichtet. Endovaskulär wurden 5 Patienten behandelt (29%), 1 Patient erhielt eine extraanatomische Rekonstruktion. Dieser Patient ist postoperativ an einer nicht gefäßchirurgischen Komplikation (Ulkusblutung) verstorben (Letalität 6%). Schlüsselwörter Nahtaneurysma Endovaskuläre Reparatur Stentprothesen Offene Operation Choice of special procedures for treatment of abdominal suture line aneurysm after previous aortic grafts Abstract Treatment of central suture line aneurysms following aortic vascular reconstruction requires treatment tailored to the individual nevertheless, the addition of the endovascular approach has considerably enhanced the therapeutic spectrum. Whether or not repair of a central suture line aneurysm is indicated depends on the criteria of elective aneurysm surgery; in our clinic, therefore, a special algorithm called A.D.A.M. (aneurysm diagnosis aneurysm management) has been developed. Whether an open or an endovascular procedure, or an anatomical or an extraanatomical repair are selected depends on the aneurysm s morphology and on individual patient-related aspects (graft infection, involvement of visceral and renal arteries, localisation of the central anastomosis). We report on 17 operations performed on our own patients: 4 patients (29%) underwent endovascular procedures, and in 1 case we preferred extra-anatomical reconstruction. This patient died in the postoperative period after bleeding from an ulcer (lethality 6%). Keywords Suture line aneurysm Endovascular stent graft repair Endovascular grafts incorporating stents Open procedure Nachbeobachtung Frühpostoperativ ist einer der 17 Patienten verstorben, wenn auch an einer nicht gefäßchirurgischen Komplikation (blutendes Ulcus duodeni). Ein weiterer Patient (aortoduodenale Fistel) verstarb im Follow-up nach Entlassung aus der stationären Behandlung. Bei beiden verstorbenen Patienten lag ein infiziertes Nahtaneurysma vor. Die endovaskulär operierten Patienten werden einer standardisierten Nachbeobachtung (Duplexsonographie, Abdomen- Röntgen, ggf. Angio-CT) unterzogen. Bei bisher kurzen Nachbeobachtungszeiten (min. 4 Monate, max. 2 Jahre) finden sich bisher keine Komplikationen. Gefässchirurgie

4 Abb. 1 8 Zentrales Nahtaneurysma nach Bifurkationsprothese. Prothesenbifurkation freigelegt. Pfeile: Aneurysma Diskussion 46 Gefässchirurgie Nahtaneurysmen im abdominellen Gefäßabschnitt sind selten. In einer eigenen Serie (Universität Lübeck) fanden sich unter 197 aortalen Gefäßeingriffen 3 Patienten mit einem zentralen Nahtaneurysma [12]. Sandmann [11] beschreibt aortale Nahtaneurysmen in einer Häufigkeit von 0 4,8% und iliakale Nahtaneurysmen in 0 6,3% der Fälle; femorale Nahtaneurysmen treten demgegenüber wesentlich häufiger auf (10%). In einer eigenen Untersuchung der Bremer Klientel wurden unter 304 Patienten in 4,6% der Fälle Korrekturoperationen erforderlich. Aufgrund ihres seltenen Auftretens kann das Nahtaneurysma und seine Behandlung nur schwerlich unter kontrollierten oder randomisierten Studienbedingungen untersucht werden. Zudem beschränken sich unsere Erfahrungen mit der endovaskulären Aortenchirurgie auf 8 Jahre, die Behandlung von Nahtaneurysmen mit dieser Methode führen wir erst seit 2004 durch. Seitdem nun zusätzlich zur offenen Operation die Stentprothesenimplantation zur Verfügung steht, ist eine Entscheidungsfindung für das eine oder das andere Behandlungsverfahren erforderlich. Wir haben dafür einen Algorithmus entwickelt, den wir A.D.A.M. (Aneurysmadiagnose Aneurysmamanagement,. Abb. 6) nennen. Dieser beschreibt die Entscheidungsfindung für die verschiedenen Verfahren. Die Screeninguntersuchung (Sonographie) kann den Aneurysmanachweis mit ausreichender Sicherheit gewährleisten [3]. Für die Therapieplanung fordern wir eine Computertomographie (CT) und optional, insbesondere für die sichere Ausmessung einer Stentprothese, eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA). Die Behandlung von Nahtaneurysmen orientiert sich an den Kriterien der elektiven Aneurysmachirurgie; seitdem auch Stentprothesen hierfür zur Verfügung stehen, sollten die von Allenberg et al. [2] formulierten Voraussetzungen im letzten Schritt unseres Algorithmus beachtet werden. Bei der endovaskulären Versorgung von Nahtaneurysmen stellt den Zugang ein iliakaler oder femoraler Pothesenschenkel dar. Da die implantieren Gefäßprothesen meistens einen iliakalen Durchmesser von 8 mm aufweisen und in situ auf ca mm dilatiert sind, stellten die erstimplantierten Gefäßprothesen bisher nie ein Hindernis dar. Zu beachten ist aber, dass sich aortale Nahtaneurysmen bis dicht an die Nierenarterien ausdehnen können. Im eigenen Krankengut war in einem Fall einer offenen Zweitoperation eine Nierenarterienreplantation in den linken Prothesenschenkel erforderlich. Adam [1] hat für den endovaskulären Weg den Einsatz fenestrierter Prothesen angegeben. Im eigenen Krankengut wurden 2 Endoprothesen suprarenal verankert, ein Endoleak konnte vermieden werden. Die Stentprothesenimplantation wird von vielen Autoren heute bereits als Therapie der Wahl angesehen [4, 8]. Beachtenswert ist aber, dass bei einem Teil der Patienten ein Weiterwachsen des Aneurysmas trotz Stentprothesenimplantation beobachtet wird [16], dass die Dilatation des Aneurysmakragens und Endotension zu einem weiteren Wachstum des Nahtaneurysmas führen können [14], und dass ein lokaler Infektausschluss oder -nachweis beim endovaskulären Vorgehen nicht möglich ist. Anatomische Gegebenheiten können wie in unserem Fall 13 dennoch den Ausschlag für ein endovaskuläres Vorgehen geben, diese Patienten bedürfen einer besonders genauen postoperativen Beobachtung. Einige Arbeitsgruppen stehen aus den genannten Gründen allerdings der endovaskulären Therapie zurückhaltend gegenüber [11] oder fordern Studien und Qualitätsmanagement [9]. Ursachen für Nahtaneurysmen liegen heute weniger in der Degradation des Gefäßprothesenmaterials als in den hämodynamischen Gegebenheiten insbesondere in der Anastomosenregion bei Nahtbrüchen, einem tiefen Anschluss der Gefäßprothese mit Belassen eines langen infrarenalen Aortensegments und an Infektionen der Gefäßrekonstruktion. Zwar hat die Arbeitsgruppe um Riepe [10, 12, 13] erhebliche Abbauvorgänge nach Implantation von Polyesterprothesen beschrieben, die Prothesendilatation beläuft sich aber bei den von uns verwendeten und untersuchten Produkten auf 20 bis 30% und kommt meistens nach 1 Jahr zum Stillstand. Das lange infrarenale Aortensegment ist nach einem gefäßprothetischen Ersatz der arteriosklerotischen Gefäßalterung unterworfen, sodass in diesem Bereich auch natürlicherweise Aneurysmen entstehen können. Manch distaler Anschluss mag aus dem Wunsch entstanden sein, eine offene A. mesenterica inferior auf diese Weise zu erhalten, was aber den Erkenntnissen aus der aortalen Aneurysmachirurgie widerspricht. Die ischämische Kolitis ist ein Krankheitsbild, das auch bei Verschluss der A. mesenterica inferior seltener als das Nahtaneurysma auftritt [7] und in aller Regel zudem konservativ beherrscht werden kann. Erforderliche lokale Desobliterationen der Aorta sollten nicht in Kauf genommen werden. Sie erhöhen zusätzlich das Risiko der Entstehung von Nahtaneurysmen. Der Protheseninfekt ist eine besondere Prädisposition für die Entstehung eines Nahtaneurysmas, in diesen Fällen finden sich häufiger als bei nicht infizierten Nahtaneurysmen Arrosionen von Nachbarorganen, v. a. des Duodenums. Diese Patienten, insbesondere bei Ausbildung einer sekundären aortointestinalen Fistel, bedürfen in der Regel der Notfallopera-

5 Abb. 2 9 Offene Korrektur des zentralen Nahtaneurysmas durch Bifurkationsprothese. Pfeil: Replantierte Nierenarterie links Abb. 3 8 Korrektur eines Nahtaneurysmas durch Endoprothese (Tube-Graft) Sonografie Ektasie Aneurysma Ruptur > 5cm < 5cm Abb. 4 8 Korrektur eines Nahtaneurysmas durch Endoprothese (biiliakal, Fa. Cook) cardiale Risikoabklärung pulmonale Risikoabkoabklärung gastroenterologische Risikoabklärung funktionell operabel inoperabel Angio - CT endovasculär potentiell möglich Meßkatheterangiografie endovasculär nicht möglich endovasculär möglich Abb. 5 8 a Iliakales Nahtaneurysma vor Stentprothesenimplantation (Fa. Gore). b Intraoperative Kontrolle offene OP EVAR Abb. 6 8 Eigener Algorithmus zur Operationsentscheidung bei AAA Kontrolle Gefässchirurgie

6 tion. Im eigenen Krankengut trat die Infektion zwischen 0,5 und 8 Jahren nach Erst operation auf, das zeitnahe Auftreten eines Nahtaneurysmas kann Hinweis auf einen Protheseninfekt sein. Tatsächlich stellt die potenzielle Infektion in der Behandlung von Nahtaneurysmen ein besonderes Problem dar. Die endovaskuläre Behandlung erlaubt zumeist keinen Erregernachweis durch eine intraoperative Bakteriologie oder einen Abstrich. Vertreter der endovaskulären Behandlungsstrategie stellen die endovaskuläre Behandlung als Bridging-Verfahren dar. Beschreibungen, wie nach der Überbrückung eine definitive offene Therapie erfolgt, stehen zurzeit noch aus. Die primär offene Behandlung einer infizierten Gefäßrekonstruktion stellt andererseits ebenfalls ein großes Problem mit hoher Komplikationsrate dar, wie auch das eigene Krankengut ausweist. Die Behandlung dieser Krankheitsbilder bleibt somit Einzelfallentscheidungen vorbehalten, die Forderung nach Studien wird in diesem Zusammenhang wahrscheinlich Utopie bleiben. Fazit für die Praxis Aus der Zusammenstellung des eigenen Krankengutes ziehen wir folgende Schussfolgerungen: F Die Rate an abdominellen Nahtaneurysmen kann weiter minimiert werden, wenn Gefäßprothesen in offener Technik direkt infrarenal angeschlossen werden und auf End-zu-Seit- Anastomosen und lokale Desobliterationen verzichtet wird. F Bei offener A. mesenterica superior kann die A. mesenterica inferior mit einem vertretbaren Risiko aufgegeben werden, da das Risiko einer ischämischen Kolitis kleiner ist als das des Auftretens eines Nahtaneurysmas. F Die endovaskuläre Stentprothesenimplantation ist eine wertvolle Ergänzung der Behandlungsmöglichkeiten. Obwohl es noch zu früh ist, diese Option abschließend zu bewerten, wird sie als Bereicherung im Therapiespektrum berücksichtigt. Den noch ungeklärten Verhaltensmustern mancher endovaskulär versorgter Aneurysmen (Kragendilatation, Endotension, nicht ausgeschlossener Infekt) muss in der Nachsorge besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. Korrespondierender Autor Prof. Dr. H. Wenk Gefäßzentrum Bremen-Nord, Klinikum Bremen-Nord Hammersbecker Straße 228, Bremen heiner.wenk@klinikum-bremen-nord.de Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral. Literatur 1. Adam DJ, Berce M, Hartley DE, Anderson JH (2005) Repair of juxtarenal ara-anastomotic aortic aneurysms after previous open repair with fenestrated and branched endovascular stent grafts. 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