Die Zahl der Patienten, die wegen eines nicht rupturierten ZUSAMMENFASSUNG MEDIZIN. Material und Methoden ÜBERSICHTSARBEIT

Transkript

1 ÜBERSICHTSARBEIT Ultraschall-Screening abdominaler Aortenaneurysmen Hans-Henning Eckstein, Dittmar Böckler, Ingo Flessenkämper, Thomas Schmitz-Rixen, Sebastian Debus, Werner Lang Klinik für Gefäßchirurgie, Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität München: Prof. Dr. med. Eckstein Klinik für Gefäßchirurgie, Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg: Prof. Dr. med. Böckler Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, DRK-Klinikum Berlin-Mitte: Dr. med. Flessenkämper Klinik für Gefäß- und Endovaskuläre Chirurgie, Klinikum der Johann-Wolfgang- Goethe-Universität Frankfurt/M: Prof. Dr. med. Schmitz-Rixen Abteilung für Allgemein- Gefäß- und Visceralchirurgie, Chirurgische Klinik, Asklepios Klinik Harburg: Prof. Dr. med. Debus Abteilung für Gefäßchirurgie, Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg: Prof. Dr. med. Lang ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Die Prävalenz eines abdominalen Aorten - aneurysmas (AAA) mit einem maximalen Durchmesser von 3,0 cm oder mehr ist altersabhängig und beträgt 4 8 % bei > 65-jährigen Männern und 0,5 1,5 % bei Frauen. Bei circa 10 % aller AAA beträgt der Durchmesser 5,0 cm. Die Prognose des rupturierten AAA (raaa) ist mit einer Gesamtletalität von mindestens 80 % schlecht. Die Ultraschalldiagnostik ist eine technisch einfache und komplikationslose Methode zur Detektion des AAA. Methoden: Es erfolgte eine Auswertung populationsbasierter randomisierter Ultraschall-Screening-Untersuchungen zum abdominalen Aortenaneurysma, basierend auf einer selektiven Literaturrecherche. Ergebnisse: Die Metaanalyse von 4 randomisierten Studien zeigt eine signifikante Reduktion der AAA-assoziierten Letalität infolge von Ultraschalluntersuchungen bei jährigen Männern nach 3 5 Jahren um 44 % (Odds Ratio [OR]: 0,56; 95-%-Konfidenzinteravall [CI]: 0,44 0,72) und nach 7 15 Jahren um 53 % (OR: 0,47, 95-%-KI: 0,25 0,90). Eine signifikante Reduktion aller Todesfälle wurde im Verlauf nach 7 15 Jahren beobachtet, nicht jedoch innerhalb der ersten 5 Jahre. Das Ultraschall-Screening führte zu einer signifikanten Zunahme elektiver AAA- Operationen und zu einer Reduktion der Notfall-Operationen bei raaa um 50 %. Schlussfolgerungen: Das ultraschallgestützte Screening ist ein technisch einfaches Verfahren, um die AAA-assoziierte Letalität hochsignifikant zu senken. Wegen der altersabhängigen Prävalenz sollten alle Männer ab dem 65. Lebensjahr sowie Männer und Frauen mit positiver Familienanamnese systematisch untersucht werden. Ein nationales Ultraschall-Screening-Programm muss rasch auf den Weg gebracht werden, um die AAA-assoziierte Mortalität signifikant zu verringern. Schlüsselwörter: abdominales Aortenaneurysma, Ultraschalldiagnostik, Aneurysma, Gefäßdiagnostik, Aortenchirurgie Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(41): DOI: /arztebl Die Zahl der Patienten, die wegen eines nicht rupturierten abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) (I71.4) in deutschen Krankenhäusern behandelt wurden, betrug im Jahr 2002 insgesamt ; sie ist seither leicht angestiegen auf Fälle im Jahr Der Frauenanteil liegt bei 15 %. Ebenfalls angestiegen ist die Zahl von Patienten mit rupturiertem AAA (raaa, I71.3) von im Jahr 2000 auf im Jahr In England und Wales sterben jährlich circa 1,9 % aller Männer und 0,9 % aller Frauen an einem raaa, in den USA sind es jährlich etwa Menschen (1, 2). Gemäß der bundesdeutschen Todesfallstatistik sind im Jahr 2007 insgesamt Menschen (936 männlich, 359 weiblich) an einem raaa gestorben. Wegen der Dunkelziffer von unklaren plötzlichen Todesfällen (R00-R99) ist jedoch von einer deutlich höheren AAA-assoziierten Letalität auszugehen. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes Deutschland (Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik) wurden im Jahr 2007 insgesamt offene AAA- Operationen und endovaskuläre Stentprothesenimplantationen (EVAR, endovascular aortic repair ) durchgeführt. Somit werden rund 85 % aller Patienten mit der Hauptdiagnose eines AAA auch tatsächlich operiert, in etwa zwei Drittel der Fälle durch eine offene OP und in einem Drittel der Fälle durch Implantation einer endovaskulären Stentprothese. Die Auswertung der altersspezifischen Inzidenz für alle AAA (mit/ohne Ruptur) zeigt, dass das AAA > 5 cm besonders bei älteren Männern behandlungsbedürftig wird. Die Inzidenz beträgt für > 85-jährige Männer 283/ , für > 85-jährige Frauen hingegen nur 47/ /Jahr (3) (Grafik 1). Da der Anteil rupturierter AAAs in den letzten Jahren leicht, aber stetig angestiegen ist (2000: 14 %, 2008: 18 %) und in gefäßchirurgisch aktiven Zentren nur maximal 10 % aller AAAs im Stadium der Ruptur zur Aufnahme kommen, könnte diese hohe Anzahl rupturierter AAA auf regionale Versorgungsdefizite und das Fehlen eines systematischen Screening-Programms hinweisen (e1). Material und Methoden Basierend auf einer selektiven Literaturrecherche in Medline wurden Originalpublikationen, Metaanalysen, systematische Reviews und Cochrane-Reviews zum Screening des abdominalen Aortenaneurysmas ausgewertet. Die Recherche erfolgte mit folgenden Suchwör- Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Oktober

2 GRAFIK 1 Altersspezifische Inzidenz der stationär behandelten Patientinnen und Patienten mit der Hauptdiagnose eines abdominalen Aortenaneurysmas mit und ohne Ruptur (I71.3, I71.4). (Quelle: Diagnosedaten aller Krankenhauspatientinnen und -patienten 2007, Statistisches Bundesamt) GRAFIK 2 Klinische Risikofaktoren für die Entstehung eines abdominalen Aortenaneurysmas. Auswertung von acht verschiedenen populationsbasierten Studien mit > Probanden (8) tern: Epidemiologie, Risikofaktoren für die Entwicklung eines AAA, Risikofaktoren für die Ruptur eines AAA, Indikationen und Therapieverfahren zur operativen Therapie sowie randomisierte Studien zum Ultraschall-Screening. Außerdem wurden Daten des Statistischen Bundesamtes zu den Diagnosedaten aller Krankenhauspatientinnen und -patienten des Jahres 2007 sowie zur Fallpauschalen-bezogenen Krankenhausstatistik herangezogen (3). Epidemiologie und Risikofaktoren Abdominale Aortenaneurysmen entstehen auf dem Boden einer chronischen Degradation und Inflammation der Aortenwand. In bis zu 20 % aller AAA liegt eine genetische Disposition zugrunde, mit einer AAA-Prävalenz von 13 bis 19 % bei erstgradig Verwandten von AAA-Patienten (e2). Bei einem arteriellen Aneurysma ist die Arterie um das 1,5-fache erweitert. Da der infrarenale Aortendurchmesser für gewöhnlich etwa 2 cm beträgt, wurde in epidemiologischen Untersuchungen ein abdominales Aortenaneurysma ab einem Durchmesser von 3,0 cm definiert. Hierbei muss man allerdings berücksichtigen, dass der Aortendurchmesser mit dem Alter zunimmt und bei Männern etwas größer ist als bei Frauen. Im klinischen Alltag spricht man bei einem Durchmesser von 3 bis 4 cm daher häufig auch von einer aneurysmatischen Erweiterung der infrarenalen Aorta oder einer abdominalen Aortenektasie. Die Prävalenz eines abdominalen Aortenaneurysmas mit einem maximalen Durchmesser von mindestens 3,0 cm beträgt in Screening-Untersuchungen 5,5 % (4 8 %) bei > 65-jährigen Männern und 1,3 % (0,5 1,5 %) bei > 65-jährigen Frauen. In einem Viertel aller AAA liegt der Durchmesser bei 4 cm, in circa 10 % 5,0 cm (5 8). Im Jahr 2007 waren in Deutschland 16,3 Millionen Menschen älter als 65 Jahre (circa 7 Mio. Männer und 9 Mio. Frauen). Vor dem Hintergrund dieser Prävalenz liegt demnach bei etwa aller > 65-jährigen Männer ein 4 cm durchmessendes AAA vor und bei rund aller > 65-jährigen Männer ein AAA mit einem Durchmesser von 5 cm (4 7). Bei den > 65-jährigen Frauen ergibt sich eine Gesamtzahl von circa AAA 4 cm und AAA 5 cm. Folgende klinische Risikofaktoren konnten für die Entwicklung eines AAA identifiziert werden: zunehmendes Lebensalter familiäre AAA-Belastung aktueller oder vorbestehender Nikotinabusus koronare Herzkrankheit arterielle Hypertonie. Protektiv wirken vermutlich genetisch bedingt das weibliche Geschlecht, eine afrikanische Abstammung und ein Diabetes mellitus, (8) (Grafik 2). Die durchschnittliche Größenzunahme des AAA umfasst 2 bis 3 mm/jahr, sie ist höher bei Rauchern, kann individuell aber erheblich schwanken (9). Das Rupturrisiko eines AAA < 4 cm liegt bei unter 2 % pro Jahr, steigt jedoch ab einem Durchmesser von > 5 cm exponenziell an (Grafik 3). Trotz der geringeren AAA-Prävalenz bei Frauen haben diese bei einem AAA-Durchmesser von 5 bis 6 cm ein 3-fach erhöhtes Rupturrisiko im Vergleich zu Männern (10). Risikofaktoren für eine drohende Ruptur sind neben dem maximalen Durchmesser eine rasche Zunahme des Durchmessers (> 0,5 1 cm/jahr), eine familiäre Belastung, eine exzentrische Morphologie und ein fortgesetzter Nikotinabusus (11, 12). Eine Überexpression von MMP9 sowie ein Alpha-1-Antitrypsin-Mangel wurden ebenfalls mit einem steigenden Rupturrisiko in Zusammenhang gebracht (e3, e4). Die Prognose des rupturierten AAA ist extrem schlecht mit einer Krankenhausletalität in Deutschland von 55 % (n = beziehungsweise n = rupturierte AAA im Jahr 2007). Die Ge- 658 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Oktober 2009

3 samtletalität liegt bei > 80 %, weil nur ein Teil der Patienten das Krankenhaus lebend erreicht. Die einzig valide Maßnahme gegen eine drohende AAA-Ruptur ist somit die elektive operative Therapie des AAA. GRAFIK 3 Zusammenhang zwischen Durchmesser und Rupturrisiko/Jahr bei Vorliegen eines abdominalen Aortenaneurysmas. TABELLE 1 Korrelation des maximalen Durchmessers in cm zum prozentualen Rupturrisiko pro Jahr beziehungsweise im Zeitraum von 5 Jahren (14) Durchmesser < 3 cm 3 3,9 cm 4 4,9 cm 5 5,9 cm 6 6,9 cm 7 7,9 cm Rupturrisiko pro Jahr 0 % 0,4 % 1,1 % 3,3 % 9,4 % 24 % Behandlungsindikationen und OP-Verfahren Eine operative Therapie des AAA ist ab einem Durchmesser von 5 bis 5,5 cm (bei Frauen ab einem Durchmesser von 4,5 bis 5 cm angezeigt (13, 14). In zwei randomisierten Studien konnte demonstriert werden, dass kleinere Aneurysmen ein geringes Rupturrisiko von < 2 % (Tabelle 1) (14) haben und im Verlauf von 5 bis 8 Jahren die präventive OP kleiner AAA (4 5 cm) zu keiner signifikanten Reduktion der AAA-assoziierten Mortalität (Odds Ratio [OR]: 0,78; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: 0,56 1,10) oder der Gesamtmortalität führt (OR: 1,01; 95-%-KI: 0,77 1,32) (10). Allerdings werden circa 70 % aller initial kleineren Aneurysmen im weiteren Verlauf aufgrund einer Zunahme des Durchmessers auf > 5 cm operationspflichtig. Die operative Therapie des AAA kann durch einen offenen Ersatz der abdominalen Aorta mittels Rohroder Bifurkationsprothese oder durch Implantation einer Stentprothese (EVAR, endovascular aortic repair ) (Grafik 4) über die Leistenarterien erfolgen. In einem systematischen Review aller randomisierten Studien betrug die 30-Tages-Letalität nach EVAR 1,5 % und nach einem offenen Aortenersatz 4,6 % (OR: 0,33; 95-%-KI: 0,17 0,64). Auch nach 2 bis 3 Jahren konnte die AAA-assoziierte Mortalität durch EVAR signifikant reduziert werden (OR: 0,53; 95-%-KI: 0,31 0,92), nicht jedoch die Gesamtmortalität (OR: 0,95; 95-%-KI: 0,76 1,19) (10, 15). Letztere Beobachtung ist einerseits auf die geringe Zahl randomsierter Studien und der darin eingeschlossenen Patientenzahlen zurückzuführen, andererseits eventuell durch den Einfluss von begleitenden kardiovaskulären Komorbiditäten erklärbar (15). Zuverlässige Follow-up-Daten über längerfristige Zeiträume nach EVAR liegen noch nicht vor. Niedrige Komplikationsraten nach offener und endovaskulärer AAA-Therapie werden in Kliniken mit gefäßchirurgischer Expertise und hoher Fallzahl erzielt. So wurde in einem aktuellen Review anhand von > Patienten eine signifikante Reduktion der Krankenhaussterblichkeit für Kliniken mit einer Mindestfallzahl von 43 elektiven und 15 Notfalloperationen ermittelt (16). Aufgrund des in der Literatur sehr gut belegten besseren Ergebnisses in Kliniken mit guter Strukturund Prozessqualität hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) beschlossen, ab Juli 2009 die gefäßrekonstruktive Therapie des AAA in Deutschland nur noch in Kliniken zuzulassen, in denen mindestens zwei Fachärzte für Gefäßchirurgie tätig sind und eine gefäßchirurgische Rund-um-die-Uhr-Versorgung gewährleistet ist. Außerdem soll Expertise vorliegen in der konventionellen und der endovaskulären AAA-Chirurgie. Eine Mindestmenge wird nicht gefordert, um Fehlanreize, wie zum Beispiel Operationen kleiner AAA, zu vermeiden. Diese strukturelle Vorgabe des GBA wird schrittweise zu einer Zentralisierung der AAA-Therapie führen (17). Ultraschalldiagnostik Mehr als 80 % aller AAA sind klinisch asymptomatisch und werden zufällig oder im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung entdeckt (Abbildung) (e5). Hierbei wird über einen Oberbauchquerschnitt und einen paramedianen -längsschnitt die Aorta dargestellt. Im Einzelnen kann die Längs- und Querausdehnung der Aorta bezieh ungsweise des Aneurysmas, die Querausdehnung des durchströmten Restlumens und die Dicke und Verteilung des Thrombussaums inklusive des Abgangs des Truncus coeliacus, der Arteria mesenterica superior und der Nierenarterien dokumentiert werden. Zusätzlich können die Arteriae iliacae communes und die Arteriae iliacae externae abgebildet werden (18). Der Ultraschall ist eine valide diagnostische Maßnahme mit einer Sensitivität und Spezifität von jeweils 98 % (19). Rupturrisiko in 5 Jahren keine Angaben 1 2 % 5 13 % % keine Angaben keine Angaben Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Oktober

4 Schematische Darstellung einer offenen (a, b) und endovaskulären (c) Therapie eines abdominalen Aortenaneurysmas (Quelle: Stiftung Vascular International, Pontresina Manual) GRAFIK 4 Randomisierte Studien zum Ultraschall-Screening In der Literatur liegen insgesamt 4 randomisierte populationsbasierte Studien zur Evaluation eines Ultraschall- Screenings abdominaler Aortenaneurysmen bei insgesamt > Probanden vor (20). Es wurden mit einer Ausnahme (Chichester) nur Männer im Alter zwischen 65 und 83 Jahren untersucht. In drei Studien (MASS, Chichester, West-Australien) wurden Patienten aus Pflegeheimen ausgeschlossen, in zwei Studien (MASS, Chichester) außerdem Patienten, die seitens ihres Hausarztes als inoperabel eingeschätzt worden waren. Die Studienteilnehmer wurden entweder zu einem Ultraschall-Screening eingeladen oder blieben in der üblichen Betreuung bei ihrem Hausarzt. Die Teilnahmequote in den Screeninggruppen lag Abbildung: B-Bild-Sonografie eines abdominalen Aortenaneurysmas im Querschnitt mit Darstellung des durchflossenen Lumens und des Thrombussaums zwischen 63 und 80 %. Die Auswertung der einzelnen Endpunkte erfolgte nach dem intention-to-treat -Prinzip, das heißt auf der Basis aller eingeladenen Teilnehmer (Tabelle 2). Im MASS-Trial, in Chichester und in Viborg (Dänemark) wurden Patienten mit einem 5 bis 6 cm durchmessenden AAA an einen Gefäßchirurgen überwiesen, Probanden mit kleineren Aneurysmen wurden regelmäßig nachuntersucht. In allen Studien wurden im Verlauf alle Patienten mit einer Progression des AAA auf einen Durchmesser von > 5 bis 6 cm ebenfalls einem Gefäßchirurgen vorgestellt, in MASS und Chichester darüber hinaus auch Probanden mit einer Progression eines kleineren Aneurysmas zu einem Durchmesser von > 1 cm/jahr. In allen Studien wurden Probanden mit einem infrarenalen Aortendurchmesser von < 3 cm nicht weiter untersucht. Die Metaanalyse aller 4 randomisierten Studien zeigt eine hochsignifikante Reduktion der AAA-assoziierten Mortalität bei 64- bis 83-jährigen Männern im mittelfristigen (3 5 Jahre) und langfristigen Verlauf (7 15 Jahre) um 44 % beziehungsweise 53 % (Grafik 5, Tabelle 3). Eine signifikante Verringerung aller Todesfälle konnte im Verlauf nach 7 bis 15 Jahren dargestellt werden, nicht jedoch innerhalb der ersten 5 Jahre. Das Ultraschall- Screening führte zu einer signifikanten Zunahme elek - tiver AAA-Operationen (OR: 3,27 nach 5 Jahren und 2,83 nach 7 15 Jahren) und zu einer circa 50-prozentigen signifikanten Reduktion der Notfalleingriffe bei rupturiertem AAA (Tabelle 3). Frauen wurden nur in der Chichester-Studie zum Screen - ing eingeladen. Die Prävalenz eines AAA > 3 cm betrug 1,3 % (bei Männern 7,6 %). Nach einem Follow-up von 5 Jahren fand sich kein Unterschied zwischen mit Ultraschall untersuchten Frauen und der weiblichen Kontrollgruppe bezüglich der AAA-assoziierten Mortalität (OR: 1,0; 95-%-KI: 0,14 7,07) und der Gesamtmortalität (OR: 1,05; 95-%-KI: 0,92 1,19). Die Inzidenz einer AAA-Ruptur war nach 10 Jahren ebenfalls in beiden Gruppen identisch. 660 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Oktober 2009

5 TABELLE 2 Übersicht zu den randomisierten Studien zum Ultraschall-Screening des abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) (1) MASS/UK West-Australien Viborg/ Dänemark Chichester/UK Männer Chichester/UK Frauen Lebensalter Geschlecht Männer Männer Männer Männer Frauen randomisiert Follow-up (Jahre) 7 3,6 9, Screening erfolgt 80 % 63 % 77 % 73 % 65 % AAA-Prävalenz > 3 cm 4,9 % 7,2 % 4,0 % 7,6 % 1,3 % Kosten und Effizienz Bei der Abschätzung der Kosteneffizienz eines populationsbasierten AAA-Screenings müssen neben den apparativen Untersuchungskosten auch sämtliche Folgekosten berücksichtigt werden. Hierzu gehören unter anderem notwendige Nachuntersuchungen, Vorhaltung von Personal und Ultraschallgeräten, Operationskosten für zusätzliche elektive Eingriffe sowie Kosten für gegebenenfalls auftretende operative Komplikationen. Im Viborg-Trial (Männer, Jahre) betrugen die Kosten für eine Ultraschalluntersuchung 11,23. Unter Berücksichtigung aller Folgekosten belief sich die Summe für einen verhinderten AAA-bedingten Tod auf Die Kosten für ein gewonnenes Lebensjahr lagen nach 5 Jahren bei 9 057, nach 10 Jahren bei und nach 15 Jahren bei (21). Für die britische MASS-Studie wurde über 4 Jahre eine Summe von Pfund für ein gewonnenes Lebensjahr ermittelt, mit einem geschätzten Rückgang auf Pfund nach 10 Jahren (22). Tabelle 4 verdeutlicht, dass im Vergleich zum Darmkrebs- und zum Brustkrebsscreening beim AAA deutlich weniger Probanden untersucht werden müssen, um einen krankheitsspezifischen Todesfall zu verhindern. Ein Ultraschall-Screening des AAA erfüllt somit alle Voraussetzungen für ein sinnvolles Screeningprogramm. Das AAA ist eine häufige Erkrankung bei Männern ab dem 65. Lebensjahr. Es entwickelt sich in aller Regel langsam von einem kleinen Aneurysma zu einem rupturgefährdeten AAA und kann mittels Ultraschall kosteneffizient, sowie mit hoher Reliabilität, Sensitivität und Spezifität nicht invasiv und schnell diagnostiziert werden. Die Indikationen zum offenen oder endovaskulären Ersatz der abdominalen Aorta sind klar definiert, notwendige Operationen können in gefäßchirurgischen Zentren mit ausgewiesener Expertise und breiter Erfahrung mit einer niedrigen Komplikationsrate vorgenommen werden. Nach erfolgter Therapie haben die Patienten eine nahezu normale Lebenserwartung. Aus diesen Gründen wurde in den USA im Januar 2007 der Screen for Abdominal Aortic Aneurysms Very Efficiently (SAAAVE) Act verabschiedet. In diesem Projekt werden neue männliche Medicare-Patienten zu einer einmaligen Ultraschalluntersuchung eingeladen GRAFIK 5 Relative Risikoreduktion durch systematisches Ultraschall-Screening: Metaanalyse von 4 randomisierten Studien TABELLE 3 Mittel- und langfristige Effekte eines AAA-Ultraschall-Screenings* 1 Nachbeobachtung 3 5 Jahre AAA-assoziierte Todesfälle alle Todesfälle elektive AAA-OPs Notfall-OPs Nachbeobachtung 7 15 Jahre AAA-assoziierte Todesfälle alle Todesfälle * 2 elektive AAA-OPs Notfall-OPs Screening n = Screening n = Kontrollen n = Kontrollen n = Odds Ratio (95-%-KI) 0,56 (0,44 0,72) 0,94 (0,86 1,02) 3,27 (2,15 5,00) 0,55 (0,39 0,76) Odds Ratio (95-%-KI) 0,47 (0,25 0,90) 0,94 (0,91 0,97) 2,81 (2.40 3,30) 0,48 (0,28 0,83) * 1 Auswirkungen bei 64- bis 83-jährigen Männern in 4 randomisierten Studien (Chichester, MASS, Viborg, West-Australien). * 2 inkl. der Langzeitergebnisse der australischen Studie, d. h. n = gescreente Patienten und n = Kontrollen. P < 0,0001 0,14 < 0,0001 0,0003 P 0,02 < 0,0001 < 0,0001 0,009 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Oktober

6 TABELLE 4 Zahl der zu untersuchenden Probanden, um einen krankheitsspezifischen Todesfall zu verhindern Hämoccult Koloskopie Mammografie (50- bis 69-jährige Frauen) Ultraschall abdominale Aorta (65- bis 80-jährige Männer) NNS* ca Zeitraum 8,5 Jahre 13 Jahre 10 Jahre 7 15 Jahre *NNS = numbers needed to screen (24, 25) (sogenanntes welcome to Medicare-Packet ). In einem weitergehenden Projekt des US-Department of Veterans Affairs (VA) sollen schrittweise alle 65- bis 75-jährigen Veteranen, die aktuell rauchen oder früher geraucht haben, sowie alle Männer und Frauen mit positiver Familienanamnese gescreent werden. Erste Ergebnisse zeigen eine AAA-Prävalenz von 5,1 % (23). Das Britische Gesundheitsministerium hat im Januar 2008 ebenfalls ein nationales AAA-Screeningprogramm angekündigt. Bis zum Jahr 2012/2013 sollen 60 Screeningeinheiten für ein landesweites AAA-Screening bei rund Männern im Alter von 65 Jahren aufgebaut werden. Empfehlungen In Hinblick auf die Einführung eines nationalen ultraschallgestützten AAA-Screeningprogramms in Deutschland wird in Anlehnung an die U.S.-Preventive Services Task Force (29) von der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) deshalb folgendes Vorgehen empfohlen: einmalige Ultraschalluntersuchung der abdominalen Aorta bei Männern ab dem 65. Lebensjahr, insbesonders bei ehemaligem oder aktuellem Nikotinabusus einmalige Ultraschalluntersuchung der abdominalen Aorta bei Männern und Frauen aller Altersstufen mit positiver Familienanamnese einmalige Ultraschalluntersuchung der abdominalen Aorta bei Frauen ab dem 65. Lebensjahr mit vorbestehendem oder aktuellen Nikotinabusus, kardiovaskulärer Vorgeschichte und/oder positiver Familienanamnese ein einmaliger Ultraschallscan ist ausreichend bei Nachweis einer abdominalen Aorta mit einem Durchmesser von < 3 cm bei einem Durchmesser von 3 bis 4 cm sollte eine Ultraschallkontrolluntersuchung nach 12 Monaten erfolgen bei einem Durchmesser von 4 bis 4,5 cm sollte eine Ultraschallkontrolluntersuchung nach 6 Monaten erfolgen ab einem Durchmesser von 4,5 cm sollte eine gefäßchirurgische Expertise hinzugezogen werden sowie eine CT-Angiografie zur Befundobjektivierung erfolgen ab einem Durchmesser von 5 bis 5,5cm sollte die Indikation zur operativen Therapie erwogen werden, bei Frauen liegt dieser Grenzwert bei einem Durchmesser von 4,5 bis 5cm. Fazit Das ultraschallgestützte Screening von abdominalen Aortenaneurysmen (AAA) ist eine technisch einfache, kosteneffiziente Methode, um bei älteren Patienten die AAA-assoziierte Letalität hochsignifikant zu senken. Aufgrund der altersabhängigen hohen AAA-Prävalenz sollten Männer und Frauen mit positiver Familienanamnese beziehungsweise sonstigen arteriosklerotisch bedingten Erkrankungen, sowie alle Männer ab dem 65. Lebensjahr systematisch untersucht werden. Im Vergleich zu anderen Screeningprogrammen (Mammakarzinom, Dickdarmkarzinom) müssen deutlich weniger Probanden untersucht werden, um einen krankheitsassoziierten Tod zu verhindern. Diagnostizierte Aortenaneurysmen können in Zentren, die über eine gute Struktur- und Prozessqualität sowie eine hohe Fallzahl verfügen, mit einer geringen perioperativen Komplikationsrate offen oder endovaskulär operiert werden. Ein nationales Ultraschall-Screening-Programm für AAA in Deutschland sollte rasch auf den Weg gebracht werden, da die AAA-assoziierte Mortalität drastisch gesenkt werden kann. KLINISCHE KERNAUSSAGEN Das rupturierte abdominale Aortenaneurysma (AAA) ist mit einer Letalität von > 80 % in westlichen Industrienationen die zehnthäufigste Todesursache bei über 65-Jährigen. Das Rupturrisiko eines AAA nimmt exponenziell mit dem Durchmesser zu und liegt ab 5 cm bei 3 % pro Jahr beziehungsweise in 5 Jahren kumulativ bei 25 %. Mehr als 80 % der Patienten mit einem AAA sind beschwerdefrei. Die elektive AAA-Chirurgie ab einem Durchmesser von 5 cm stellt die einzig sichere Prävention einer Aneurysmaruptur dar. Das Ultraschall-Screening des AAA führt zu einer signifikanten Reduktion der AAA-Mortalität nach 3 bis 5 Jahren und der Gesamtmortalität nach 7 bis 15 Jahren. Danksagung Die Autoren danken Dr. Hans-Joachim Florek, Dresden, Prof. Dr. Thomas Hupp, Stuttgart, und Dr. Stefan Nöldeke,Garmisch-Parttenkirchen, für wichtige Anregungen zu diesem Manuskript. Interessenkonflikt Dr. Flessenkämper nahm teil an einem AAA-Screening-Projekt, das mit finanzieller Unterstützung der Firma Medtronic durchgeführt wurde. Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Oktober 2009

7 LITERATUR 1. Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA: Screening for abdominal aortic aneurysm: a best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2005; 142: UK National Screening Committee ASWG: Standard operating procedures for an abdominal aortic aneurysm (AAA) screening programme. Draft version Lindholt JS, Norman P: Screening for abdominal aortic aneurysm reduces overall mortality in men. A meta-analysis of the mid- and long-term effects of screening for abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: Scott RA, Wilson NM, Ashton HA, Kay DN: Influence of screening on the incidence of ruptured abdominal aortic aneurysm: 5-year results of a randomized controlled study. Br J Surg 1995; 82: Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, Kim LG, Marteau TM, Scott RA, et al.: The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM, Le MT, Spencer CA, Tuohy RJ, et al.: Population based randomised controlled trial on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm. BMJ 2004; 329: Golledge J, Muller J, Daugherty A, Norman P: Abdominal aortic aneurysm: pathogenesis and implications for management. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006; 26: Brady AR, Thompson SG, Fowkes FG, Greenhalgh RM, Powell JT: Abdominal aortic aneurysm expansion: risk factors and time intervals for surveillance. Circulation 2004; 110: Powell JT, Brown LC, Forbes JF, Fowkes FG, Greenhalgh RM, Ruckley CV, et al.: Final 12-year follow-up of surgery versus surveillance in the UK Small Aneurysm Trial. Br J Surg 2007; 94: Heider P, Wolf O, Reeps C, Hanke M, Zimmermann A, Berger H, Eckstein HH: Aneurysmen und Dissektionen der thorakalen und abdominellen Aorta. Chirurg 2007; 78: The UK Small Aneurysm Trial Participants: Mortality results for randomized controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1998; 352: Pfeiffer T, Sandmann W: Infrarenales Aortenaneurysma Diagnostik und Therapie. Chirurg 2003; 74: Law MR, Morris J, Wald NJ: Screening for abdominal aortic aneurysms. J Med Screen 1994; 1: Lederle FA, Kane RL, MacDonald R, Wilt TJ: Systematic review: repair of unruptured abdominal aortic aneurysm. Ann Intern Med 2007; 146: Holt PJ, Poloniecki JD, Gerrard D, Loftus IM, Thompson MM: Metaanalysis and systematic review of the relationship between volume and outcome in abdominal aortic aneurysm surgery. Br J Surg 2007; 94: Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA): Qualitätssicherungsvereinbarung zum Bauchaortenaneurysma. Bundesanzeiger 2008: 198; Arbeitskreis vaskulärer Ultraschall (AvU) der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM): Dokumentationsempfehlungen zur Qualitätssicherung in der vaskulären Ultraschalldiagnostik Lindholt JS, Vammen S, Juul S, Henneberg EW, Fasting H: The validity of ultrasonographic scanning as screening method for abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: Cosford PA, Leng GC: Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2007; (2): CD Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW: Cost-effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms based on five year results from a randomised hospital based mass screening trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: Multicentre aneurysm screening study (MASS): cost effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms based on four year results from randomised controlled trial. BMJ 2002; 325: Lee ES, Pickett E, Hedayati N, Dawson DL, Pevec WC: Implementation of an aortic screening program in clinical practice: Implications for the Screen for Abdominal Aortic Aneurysms Very Efficiently (SAAAVE) Act. J Vasc Surg U.S. Preventive services Task Force: Screening for abdominal aortic aneurysm: recommendation statement. Ann Int Med 2005; 142: Rembold CM: Number needed to screen: development of a statistic for disease screening. BMJ 1998; 317: Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Hans-Henning Eckstein Klinik für Gefäßchirurgie Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität München Ismaningerstr München HHEckstein@web.de SUMMARY Ultrasonographic Screening for the Detection of Abdominal Aortic Aneurysms Background: The prevalence of abdominal aortic aneurysms (AAA) with a maximal diameter of 3 cm or more is age-dependent; among persons over age 65, it lies between 4% and 8% in men and between 0.5% and 1.5% in women. About 10% of all AAAs have a maximum diameter of 5 cm or more. The prognosis of ruptured AAA (raaa) is dismal, with an overall mortality of at least 80%. Ultrasonography of the abdominal aorta is a safe and technically simple method of detecting AAAs. Methods: Evaluation of population-based, randomized studies of ultrasonographic screening for the detection of AAA, based on a selective review of the literature. Results: A meta-analysis of four randomized controlled studies showed that ultrasonographic screening was associated with a significant lower - ing of AAA-related mortality in men aged 65 to 80 after it had been performed for 3 5 years (risk reduction 44%, odds ratio [OR] 0.56, 95% confidence interval [CI] ) and after it had been performed for 7 15 years (risk reduction 53%, OR 0.47, 95% CI ). AAA screening was also associated with a significant lowering of the overall mortality after 7 15 years, but not in the first 5 years. Ultrasonographic screening led to a significant increase in the number of elective AAA operations performed and to a 50% reduction of the number of emergency operations for raaa. Conclusions: Ultrasonographic screening for AAA is a technically simple diagnostic test that is associated with a major reduction of AAA-related mortality. In view of the higher prevalence of AAA among the elderly, it is recommended that all men aged 65 or older and all men and women with a family history of AAA should be systematically screened. A national ultrasound screening program should be urgently implemented in Germany in order to bring about a major reduction in AAA-associated mortality. Key words: abdominal aortic aneurysm, ultrasonographic diagnosis, aneurysm, vascular diagnosis, aortic surgery Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(41): DOI: Mit e gekennzeichnete Literatur: The English version of this article is available online: Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Oktober

8 ÜBERSICHTSARBEIT Ultraschall-Screening abdominaler Aortenaneurysmen Hans-Henning Eckstein, Dittmar Böckler, Ingo Flessenkämper, Thomas Schmitz-Rixen, Sebastian Debus, Werner Lang eliteratur e1. Umscheid T, Eckstein HH, Noppeney T, Weber H, Niedermeier HP: Qualitätsmanagement Bauchaortenaneuyrsma der deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG). Gefäßchirurgie 2001; 6: e2. Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD: Abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005; 365: e3. Lindholt JS, Vammen S, Fasting H, Henneberg EW, Heickendorff L: The plasma level of matrix metalloproteinase 9 may predict the natural history of small abdominal aortic aneurysms. A preliminary study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: e4. Elzouki AN, Ryden AA, Lanne T, Sonesson B, Eriksson S: Is there a relationship between abdominal aortic aneurysms and alpha1-antitrypsin deficiency (PiZ)? Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: e5. Beard JD: Screening for abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 2003; 19: Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Oktober