Hämochromatose. Ursache:

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1 Hämchrmatse Ursache: Bei der Hämchrmatse kmmt es zu einer vermehrten Eisenaufnahme im Jejunum. Die Eisenaufnahme überwiegt die Möglichkeit des Körpers, Eisen wieder auszuschneiden. Dadurch kmmt es zu Eisenablagerungen in Organen. Diese vermehrte Eisenablagerung führt zu einer Schädigung der Struktur. Genetischer Hintergrund: 1996 wurde das Hämchrmatse-Gen HFE entdeckt. Lkalisiert ist dieses am Chrmsm 6. Das Gen wird autsmal rezessiv vererbt. Es handelt sich dabei um eine Mutatin C282Y-Mutatin. Diagnse: Bei der Diagnse ist die Bestimmung des Serum-Eisenspiegel, des Ferritin und der Transferrin- Sättigung ntwendig. Ferritinwerte über 500 swie eine Transferrin-Sättigung vn über 60% ergeben die Verdachtsdiagnse Hämchrmatse. Zur Bestätigung ist ein Gentest ntwendig. Dabei sllte die hmzygte C282Y-Mutatin der die kmbinierte Mutatin heterzygt C282Y/H63D-Mutatin nachgewiesen werden. Symptme: Gelenksschmerzen, betrffen sind die Knie-, Hüft- und Fingergelenke. Nachdem häufig die MCP- Gelenke 2, 3 betrffen sind, ist eine Verwechslung mit der rheumatiden Arthritis vn der Symptmatik her durchaus möglich. Pigmentflecken an der Haut, swie eine grßflächige graubraune Hautverfärbung können eine Blickdiagnse möglich machen. Auch ein Haarausfall der ein frühzeitiges Ergrauen der Haare kann ein Hinweis auf die Krankheit sein. Weitere Symptme: Müdigkeit, nachlassende Libid, Oberbauchschmerzen. Aufgrund des Organbefalles sind Leberenzymveränderungen, ein Diabetes der eine Kardimypathie möglich. Prgnse: Die Prgnse wird vrwiegend durch die Leberbeteiligung beeinflusst. Unbehandelt führt die Erkrankung zu einer Leberzirrhse der einem Diabetes mellitus. Eine rechtzeitige Diagnsestellung, eine Einleitung einer adäquaten Therapie, kann bei dem Patienten zu einer nrmalen Lebenserwartung führen. Da sich 70% der Patienten mit Gelenksschmerzen präsentieren, sllte bei unklaren Gelenksbeschwerden auch Eisen, Ferritin und die Transferrinsättigung bestimmt werden.

2 Therapie: Es ist ntwendig die Eisenspeicher zu entleeren. Dies gelingt mit Durchführung vn Aderlässen in ausreichendem Maß. Die Therapie sllte mit 500ml/Wche begnnen werden. Je nach Dauer der Erkrankung benötigt die Speicherentleerung 1-2 Jahre. Ziel ist die Erreichung eines Ferritinwertes vn unter 50µg/l. Die Aderlass-Therapie muss jedch auch bei Erreichung des Zielwertes frtgesetzt werden. Zu dieser Erhaltungstherapie sind 4-12 Aderlässe/Jahr ntwendig. Als weitere Therapiemöglichkeit steht die Erythrzytapherese zur Verfügung. Unter dieser Therapie können mehr Erythrzyten pr Behandlungseinheit entfernt werden. Als medikamentöse Therapie steht die Verabreichung vn Eisenchelatbindern zur Verfügung. Eingesetzt wird diese Behandlung bei einer gleichzeitig vrliegenden Anämie der Kardimypathie. Gicht Gicht ist die häufigste Ursache einer Arthritis. Wie epidemilgische Studien in Eurpa zeigen, hat die Häufigkeit der Gicht in den letzten 20 Jahren deutlich zugenmmen. Prävalenz ist vn 1,5 auf 2,5% angestiegen. Kriterien zur Diagnsesicherung: Männliches Geschlecht Vrausgegangene Attacke in der Anamnese Auftreten innerhalb vn 24 Stunden Rötung des betrffenen Gelenkes Beteiligung des Grßzehengrundgelenkes Arterielle Hypertnie der kardivaskuläre Erkrankung Harnsäure über 5,88mg/dl Differentialdiagnstisch muss insbesndere beim Befall vn grßen Gelenken (Knie) eine septische Arthritis ausgeschlssen werden. Deshalb ist es wichtig, eine Synvialanalyse durchzuführen, bei der swhl nach Uratkristallen als auch nach Bakterien gefandet werden sll. Es muss jedch unbedingt berücksichtig werden, dass Patienten mit Gicht ein fast 3-fach erhöhtes Risik besitzen, im Laufe ihrer Erkrankung eine septische Arthritis zu entwickeln. Ungewöhnliche Lkalisatinen sllten auch in Erwägung gezgen werden. Es gibt in der Literatur eine Reihe vn Berichten über die Beteiligung des Achsenskelettes der vn Cstvertebralgelenken. Bildgebende Verfahren: Sngraphie:

3 Besnders wertvll ist der Nachweis des Dppelknturzeichens. Dieses Zeichen eignet sich auch zur Therapieüberwachung, da bei den meisten Patienten mit Reduktin des Harnsäurespiegels dieses Phänmen innerhalb vn 6 Mnaten verschwindet. Dualenergy-CT (DECT): Dieses Verfahren eignet sich ebenfalls zur Diagnsestellung und zur Therapieüberwachung. Magnetresnanz-Tmgraphie: Mit dem MRT lässt sich auch die Knrpelzerstörung gut quantifizieren. Im Unterschied zur rheumatiden Arthritis geht diese Knrpeldegeneratin bei Arthritis urica hne ein Knchenmarködem einher. Therapie der akuten Arthritis urica: In der der medikamentösen Behandlung stehen 4 Optinen zur Verfügung. Nicht steridale Antiphlgistika (NSAR) Clchicin Systemisch der lkal applizierte Glukkrtikide Interleukin-1 Antagnisten Rezente Publikatinen weisen auf den guten Effekt der Gabe vn ACTH hin, das zusätzlich zur Crtislwirkung auch einen entzündungshemmenden und immunmdulatrischen Effekt auf Makrphagen aufweist. Harnsäuresenkende Therapie: Nach wie vr stellt die Hemmung der Xanthinxidase das Prinzip der ersten Wahl dar. Seit 50 Jahren wird dafür Allpurinl eingesetzt, seit 5 Jahren zusätzlich der nicht purinanalge Hemmstff Febuxstat. Rezente Vergleichsstudien belegen die bessere harnsäuresenkende Wirkung vn Febuxstat gegenüber Allpurinl. Bei sicher diagnstizierter Gichterkrankung sllte ein Harnsäurespiegel vn unter 6mg/dl als Therapieziel erreicht werden. Spndylarthritiden Zu den Spndylarthritiden zählen: Spndylitis ankylsans (Mb. Bechterew) und nicht röntgenlgische axiale Spndylarthritis Psriasisarthritis Spndylarthritiden bei chrnisch- entzündlichen Darmerkrankungen Reaktive Arthritis Undifferenzierte Spndylarthritis

4 Dazu kmmen nch die Snderfrmen wie das CRMO und SAPHO Syndrm. HLAB27 und andere MHC-Klasse I Antigene: Zur pathgenetischen Bedeutung des HLA B27 gibt es 3 Hypthesen: 1. HLA B27 spielt eine Rlle bei der Präsentatin vn selbst- der fremd antigenen an CD8 ps. T-Zellen 2. Es besteht ein Misflding im ER, die Flge ist Autphagie und schließlich die vermehrte Prduktin vn Interleukin Frei schwere Ketten des HLA B27 Mlkeküls wird an der Zellberfläche exprimiert. Bei diesem Weg können NK- und T-Zellen aktiviert werden. Auf diesem Weg entsteht vermehrt Inkterleukin 17. Zuletzt wird auch ein Zusammenhang zwischen dem HLA B27 psitiven Status und dem Darm- Mikrbim gesehen. Diagnstik: Die Zeit vm Erstauftritt vn Symptmen bis zur richtigen Diagnse einer Spndylarthritis beträgt immer nch mehrere Jahre. In Gebieten w eine intensive Aufklärungsarbeit geleistet wurde, verkürzt sich diese Latenz auf unter 1 Jahr. Es lhnt sich smit, vermehrt Aufklärungsarbeit durchzuführen. Entzündlicher Wirbelsäulenschmerz: Aus der grßen Gruppe der Patienten mit Wirbelsäulenschmerzen sllten jene herausgefiltert werden, die ein entzündlich- rheumatisches Geschehen an der Wirbelsäule aufweisen. Flge anamnestische Angaben sind dabei wichtig: Alter unter 45 Jahre bei Beginn Dauer vn mehr als 3 Mnaten Besserung bei Bewegung Verschlechterung in Ruhe Pessimum 2-4 Uhr mrgens Besserung auf NSAR Besserung auf Glukkrtikide Bildgebung, Sngraphie:

5 Bei Befall der Sternklavikulargelenke der der manubristernalen Synchndrse eignet sich die Ultraschalluntersuchung genaus wie bei Enthesitiden. Sngraphiert werden können die Enthesen der Achillessehne, der plantaren Faszien, der Patella Sehne und des lateralen Epikndylus humeri. Röntgen: Radilgische Veränderungen manifestieren sich meist erst nach langem Krankheitsverlauf. Dabei gilt die Beachtung der Entwicklung der Syndesmphyten. Cmputertmgraphie: Das CT eignet sich zur Messung des Vlumens der Syndesmphyten. MRT: Besndere Beachtung in der MRT sllte das Sakriliacalgelenk (SIG) finden. Vn hher diagnstischer Sicherheit spricht man, wenn 5 Ersinen im SIG gefunden werden. An der WS sllte ebenfalls nach 5 entzündlichen Veränderungen gesucht werden.die MRT ermöglicht auch eine Beurteilung der Ligamente an der Wirbelsäule und am SIG. Kardivaskuläre Kmrbidität: Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen weisen eine erhöhte kardivaskuläre Kmrdibidät auf. Damit verbunden ist auch eine Verkürzung der Lebenserwartung. Eine knsequente Therapie, die eine Entzündungshemmung bewirkt, kann die kardivaskulären Risikfaktren beeinflussen. Therapie: TNF Blcker. Patienten mit einer Krankheitsdauer vn weniger als 2 Jahren prfitieren vn einer TNF-Blckade besnders. Patienten die mit TNF-Blckern behandelt werden, benötigen weniger NSAR. Weitere Bilgika: Die MEASURE-Studie zeigte, dass der mnklnale Antikörper gegen Interleukin 17, Secukinumab eine gute Wirksamkeit bei einer Dsierung vn 150mg alle 4 Wchen aufweist. Nicht-steridale Antirheumatika beeinflussen Schmerz und Entzündungsaktivität. Unklar ist, b die zunehmende Versteifung der Wirbelsäule durch NSAR verhindert werden kann.

6 Weitere Therapieptinen gibt es bei der Spndylarthrpathie, die Psriasis assziiert. ist: Ustekinmab Apremilast Keine Wirkung bei Befall des Achsenskelettes: Methtrexat