INFORMATIONEN FÜR DIE PRAXIS

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1 INFORMATIONEN FÜR DIE PRAXIS Heilmittelverrdnung Dezember 2016 Langfristiger Heilmittelbedarf und besnderer Verrdnungsbedarf: Das ist neu ab 1. Januar 2017 Patienten mit schweren dauerhaften Schädigungen können langfristig Heilmittel wie Krankengymnastik, Sprachtherapie der Ergtherapie benötigen. Zum 1. Januar 2017 gibt es in diesem Bereich einige Neuerungen. S wird das Genehmigungsverfahren zum langfristigen Heilmittelbedarf vereinfacht. Außerdem werden mehr Diagnsen berücksichtigt, was Ärzte im Falle vn Wirtschaftlichkeitsprüfungen entlastet. Auch die Diagnseliste beim besnderen Verrdnungsbedarf (bisher Praxisbesnderheiten) wird erweitert. Alles Wichtige zu den Neuerungen stellt diese Praxisinfrmatin vr. LANGFRISTIGER HEILMITTELBEDARF Das sind die Neuerungen in Kürze: Eine Genehmigung des langfristigen Heilmittelbedarfs durch die Krankenkasse des Versicherten ist generell nicht mehr erfrderlich, wenn die Erkrankung auf der Diagnseliste steht. Die Diagnseliste wird um weitere Erkrankungen ergänzt und als Anlage der Heilmittel-Richtlinie verankert. Für nicht gelistete Erkrankungen gibt es ab Januar klare Regeln. Genehmigung bei gelisteten Diagnsen fällt weg Für Patienten, deren Erkrankung auf der Diagnseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf steht, entfällt ab 1. Januar 2017 das Genehmigungsverfahren. Einige Krankenkassen hatten dies bisher verlangt. Durch den Wegfall hat der Arzt nicht mehr den Aufwand, entsprechende Krankenkassenlisten vr der Verrdnung zu prüfen. Das heißt: Für Erkrankungen laut Diagnseliste gilt im Zusammenhang mit der entsprechenden Diagnsegruppe laut Heilmittel-Richtlinie ein langfristiger Heilmittelbedarf vn vrn herein als genehmigt. Bisher haben KBV und GKV-Spitzenverband über Änderungen der Diagnseliste entschieden. Nun wird dies im Gemeinsamen Bundesausschuss (G- BA) entschieden. Hierfür wurde die Diagnseliste als Anlage 2 in der Heilmittel-Richtlinie des G-BA verankert. Erweiterung der Diagnseliste Zum 1. Januar 2017 wird die Diagnseliste erweitert. Neu aufgenmmen wurden unter anderem angebrene Fehlbildungssyndrme, schwere COPD, Chrmsmenanmalien, Syringmyelie und Syringbulbie, Systemischer Lupus swie Thalidmid-Embrypathie. Langfristiger Heilmittelbedarf: Neuerungen in Kürze Verrdnung gilt als genehmigt, wenn Diagnse auf Diagnseliste steht Diagnseliste erweitert

2 Thema: Heilmittelverrdnung Dass weitere Diagnsen auf der Liste stehen, entlastet die Vertragsärzte im Falle vn Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Denn alle Verrdnungen aufgrund vn Erkrankungen, die einen langfristigen Heilmittelbedarf begründen, unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung und werden gar nicht erst in ein Prüfverfahren einbezgen. Regelung bei nicht gelisteten Diagnsen Patienten haben weiterhin die Möglichkeit bei Erkrankungen, die nicht auf der Diagnseliste definiert sind, individuelle Anträge bei ihrer Krankenkasse zu stellen. Hierfür wurden einige neue Regelungen und Fristen festgelegt beziehungsweise klargestellt. Die wichtigsten Festlegungen, wie sie künftig gelten, stellen wir nachflgend vr: Antragsunterlagen: Versicherte reichen bei der Krankenkasse weiterhin einen frmlsen Antrag ein. Zusätzlich legen sie künftig eine Kpie der gültigen Heilmittelverrdnung bei. Das Original bleibt beim Patienten. Die dem Antrag des Patienten beiliegende Heilmittelverrdnung bedarf weiterhin einer medizinischen Begründung. Um Nachfragen der Krankenkasse der des Medizinischen Dienstes (MDK) zu vermeiden, sllte aus der medizinischen Begründung die Schwere und Langfristigkeit der funktinellen / strukturellen Schädigungen, die Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der Therapiebedarf des Patienten hervrgehen. Die Begründung ist auf dem Verrdnungsfrmular anzugeben. Sfrtige Gültigkeit: Die ärztliche Verrdnung, die dem Antrag in Kpie beigefügt wird, ist unmittelbar nach dem Ausstellen gültig. Dies wurde klargestellt. Das heißt, die Heilmittelbehandlung kann sfrt beginnen der frtgesetzt werden, auch wenn die Krankenkasse nch nicht über den Antrag entschieden hat. Vier-Wchen-Frist: Die Krankenkasse muss innerhalb vn vier Wchen nach Antragseingang über die Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs entscheiden. Nach Ablauf dieser Frist hne Rückmeldung der Krankenkasse gilt die Genehmigung als erteilt. Entscheidungsgrundlagen: Für die Genehmigung ist entscheidend, dass eine dauerhafte funktinelle / strukturelle Schädigung vrliegt, die mit denen der Diagnseliste vergleichbar ist. Hierzu wurden flgende Festlegungen getrffen: Vn einer Langfristigkeit ist auszugehen, wenn ein Therapiebedarf mit Heilmitteln vn mindestens einem Jahr nötig ist. Vn daher gilt auch: Eine mit der Diagnseliste vergleichbare Schwere und Langfristigkeit kann ausgeschlssen werden, wenn für die Erkrankung der Diagnsegruppe im Heilmittelkatalg nur ein kurzzeitiger Behandlungsbedarf prgnstiziert ist. Eine Schwere und Langfristigkeit kann sich auch aus der Summe mehrerer einzelner funktineller / struktureller Schädigungen und Beeinträchtigungen der individuellen Aktivitäten Entlastung im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung Antragsverfahren bei Erkrankungen, die nicht auf der Liste stehen Patient reicht Antrag plus Kpie der Verrdnung ein Verrdnung medizinisch begründen Verrdnung sfrt gültig Krankenkasse hat für Entscheidung vier Wchen Zeit Krankenkasse muss Entscheidungsgrundlagen beachten - 2 -

3 Thema: Heilmittelverrdnung ergeben, die für sich allein die Kriterien nicht erfüllen. Diese müssen insgesamt betrachtet jedch einen Therapiebedarf begründen, der hinsichtlich Dauer und Umfang auch bei Diagnsen laut Diagnseliste zu erwarten ist. Benötigt die Krankenkasse zusätzlichen medizinischen Sachverstand, muss sie den MDK einbeziehen. Dabei berücksichtigt sie den Therapiebedarf, die Therapiefähigkeit, die Therapieziele und die Therapieprgnse des Versicherten. Eine Genehmigung darf nicht versagt werden, nur weil sich das Heilmittel der die Behandlungsfrequenz im Genehmigungszeitraum ändern können. Die Genehmigung der Krankenkasse kann unbefristet erflgen. Eine Befristung darf ein Jahr nicht unterschreiten und kann mehrere Jahre umfassen. Der Bescheid muss die therapierelevante Diagnse und Diagnsegruppe(n) enthalten. Verrdnungen außerhalb des Regelfalls Ob laut Diagnseliste der mit individueller Genehmigung: Für Versicherte mit langfristigem Heilmittelbedarf können benötigte Heilmittel als Verrdnungen außerhalb des Regelfalls verrdnet werden, hne dass zuvr der Regelfall durchlaufen werden muss. Das heißt, Ärzte sind hinsichtlich der Angabe der Verrdnungsmenge nicht an den Heilmittelkatalg gebunden. Die Menge der Behandlungseinheiten muss in Abhängigkeit vn der Behandlungsfrequenz s gewählt werden, dass alle zwölf Wchen eine ärztliche Untersuchung gewährleistet ist. Davn ausgenmmen sind Verrdnungen, für die nch keine abschließende Genehmigung der Krankenkasse vrliegt. In diesen Fällen ist der Regelfall (mit Erst- und Flgeverrdnung) regulär zu durchlaufen. BESONDERER VERORDNUNGSBEDARF Was bisher als Praxisbesnderheit bezeichnet wurde, heißt ab 2017 besnderer Verrdnungsbedarf. Hier gibt es zwei wesentliche Neuerungen: Die Diagnseliste wird erweitert. Es wurde ein zweites ICD-10-Feld auf den Verrdnungsfrmularen Muster 13, 14 und 18 geschaffen. Erweiterung der Diagnseliste Patienten mit besnders schweren Erkrankungen wie Multiple Sklerse der bestimmten rheumatischen Erkrankungen benötigen ftmals mehr Heilmittel und haben daher einen besnderen Verrdnungsbedarf. Welche Erkrankungen das sind, fasst eine Liste mit Diagnsen zusammen, die seit 2013 bundesweit als Praxisbesnderheiten (ab 2017 besnderer Verrdnungsbedarf) anerkannt werden. Die Ksten für diese Verrdnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verrdnungsvlumen des Vertragsarztes herausgerechnet. Bei langfristigem Heilmittelbedarf Verrdnung außerhalb des Regelfalls Ausnahme Besnderer Verrdnungsbedarf statt Praxisbesnderheiten Weitere Diagnsen - 3 -

4 Thema: Heilmittelverrdnung Auch diese Diagnseliste wird zum 1. Januar um weitere Diagnsen ergänzt: In die Kategrie Geriatrische Syndrme wird eine Reihe vn Diagnsen aufgenmmen, die ab dem vllendeten 70. Lebensjahr einen besnderen Verrdnungsbedarf darstellen etwa Demenz und Osteprse mit pathlgischer Fraktur. Neben Demenz mit Altersbeschränkung ab vllendetem 70. Lebensjahr wird zusätzlich die Versrgung vn Patienten mit Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit frühem Beginn (vr 65. Lebensjahr) aufgenmmen. Zudem werden spezifische Diagnsen aus den flgenden Bereichen in die Liste aufgenmmen: Entwicklungsstörungen bei Kindern, sekundäres Parkinsn-Syndrm, chrnische Atemwegserkrankungen mit Ursprung in der Perinatalperide, Versrgung vn Schulterläsinen, Systemkrankheiten des Bindegewebes, Kyphsen, Sklisen swie juvenile Ostechndrsen. Weitere Zusatzbedingungen für einige Diagnsen Bei einigen Erkrankungen der Diagnseliste wird ein besnderer Verrdnungsbedarf nur eingeschränkt anerkannt. S werden Verrdnungen beispielsweise nach Operatinen der nach einem Hirninfarkt nur für einen bestimmten Zeitraum als besnderer Verrdnungsbedarf anerkannt. In diesen Fällen ist das Verrdnungsdatum der ersten Heilmittelverrdnung maßgeblich. Bei einigen weiteren Diagnsen müssen Zusatzbedingungen erfüllt sein, zum Beispiel bei Demenz und Entwicklungsstörungen ein bestimmtes Alter des Versicherten der bei Kyphsen und Sklisen ein bestimmter Krümmungsgrad. Alle Zusatzbedingungen stehen in der Diagnseliste. Neue Frmulare besitzen zweites ICD-10 Feld Ab 1. Januar 2017 gibt es neue Vrdrucke für die Verrdnung vn Physitherapie und Pdlgie (Muster 13), Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (Muster 14) swie Ergtherapie (Muster 18). Sie enthalten ein weiteres Feld für einen zweiten ICD-10-Kde und müssen ab dann verwendet werden. Alte Vrdrucke dürfen nicht aufgebraucht werden. Zum Hintergrund: Bei einigen wenigen Diagnsen ist die Angabe eines zweiten ICD-10-Kdes ntwendig, damit ein besnderer Verrdnungsbedarf anerkannt wird. Dies gilt zum Beispiel bei einer chrnischen Instabilität des Kniegelenkes (erster ICD-10-Kde) mit pstperativer Versrgung (zweiter ICD-10-Kde). Bisher waren diese Verrdnungen aber nicht erkennbar, da ein zweiter Kde nicht elektrnisch erfasst werden knnte. Um im Vrfeld einer Wirtschaftlichkeitsprüfung eindeutig die Identifikatin sicherzustellen, wurde ein zweites elektrnisch lesbares ICD-10-Feld geschaffen. Damit können verrdnende Ärzte im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nch besser entlastet werden. Für Ärzte besteht keine Verpflichtung, dieses zweite ICD-10-Feld zu befüllen. Der zweite ICD-10-Kde ist nur erfrderlich, um bestimmte besndere Verrdnungsbedarfe für die pstperative Versrgung der einer Myelpathie der Radikulpathie bei Bandscheibenschäden geltend zu machen. Zusatzbedingungen für einige Diagnsen Neue Frmulare: zweites ICD-10-Feld Stichtagsregelung Wichtig im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung - 4 -

5 Thema: Heilmittelverrdnung Unterstützung durch die Praxissftware Die überarbeiteten Diagnselisten zum langfristigen Heilmittelbedarf und zum besnderen Verrdnungsbedarf sind ab 1. Januar 2017 in der Verrdnungssftware hinterlegt. S wird autmatisch angezeigt, wenn die Verrdnung einen besnderen Verrdnungsbedarf der langfristigen Heilmittelbedarf begründet. Auch die drei neuen Verrdnungsfrmulare sind in den Praxisverwaltungssystemen (PVS) hinterlegt. Sie können direkt am Praxisrechner ausgefüllt und mittels Blankfrmularbedruckung erstellt werden. Praxen, die Vrdrucke benötigen, können diese über ihre regulären Bezugswege erhalten. Praxissftware unterstützt Auch neu ab 2017: Heilmittelverrdnung mit zertifizierter Sftware Vertragsärzte nutzen zur Heilmittelverrdnung in der Regel ihr PVS. Hierbei ist ab 1. Januar 2017 gesetzlich vrgeschrieben, eine zertifizierte Verrdnungssftware zu nutzen. Damit sll sichergestellt werden, dass die Sftware alle benötigten Infrmatinen der Heilmittel-Richtlinie enthält. Über die zertifizierte Sftware wird dem Arzt verbindlich angezeigt, wenn die Verrdnung einen besnderen Verrdnungs- der langfristigen Heilmittelbedarf begründet. Die KBV hat dazu eine separate Praxisinfrmatin veröffentlicht. Sie kann hier abgerufen werden: Neu: zertifizierte Sftware für die Verrdnung vn Heilmitteln Mehr Infrmatinen Die aktuellen Diagnselisten sind jederzeit nline auf der KBV-Themenseite Heilmittel abrufbar. Hier stellt die KBV auch weitere Infrmatinen rund um die Heilmittelverrdnung bereit: Die Heilmittel-Richtlinie und der Heilmittelkatalg finden Ärzte nline auf der Seite des G-BA unter: Weitere Infrmatinen im Internet Kennen Sie schn die PraxisNachrichten? Sie können den Newsletter der KBV hier kstenls abnnieren: