Was erwartet der Gefässchirurg von Klinikpfaden?

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1 Was erwartet der Gefässchirurg von Klinikpfaden? Dr.P.Ziegler Mannheim Chirurgische Klinik

2 Was erwartet der Gefässchirurg von Klinikpfaden? Erhöhte Sicherheit Erhöhte Effizienz Kostensenkung?? Mannheim Chirurgische Klinik

3 Klinikpfade in der Gefässchirurgie - Studienlage Autor Anzahl Zeit Kosten Wiederaufn. Morbidität / Letalität Verweildauer Überleben Aragon (2002) Karotischirurgie USA Dardik (1998) Karotischirurgie USA Back (1997) Karotischirurgie USA Collier (1997) Karotischirurgie USA Matsumoto (2002) Aortenaneurysma Japan Calligaro (1995) Gefäßchirurgie USA Collier (1997) Aortenchirurgie USA Collier (1997) Extremitätenbypass USA Historisch Clinical Pathway Historisch Clinical Pathway Historisch Clinical Pathway 3 Tage 1,7 Tage 6 Tage 5,7 Tage 5,8 Tage 2 Tage Historisch Clinical Pathway $ $ $ $ $ $ ,2 Tage Kostenred. zu Medicare $ 26 Tage Tage Tage 4 Tage Total jährl. Kostenreduktion: $ Tage Kostenred. zu Medicare $ ,2 Tage Kostenred. zu Medicare $ Historisch Clinical Pathway 2,3% vs 2,3% Morb. 0,2 vs 0,2 Let. 3,7% vs. 3,7% neur. Morb. 0% vs. 0% Let. 11,3% vs. 9,2% Wieder. 3,4% vs 4% kard. Morb. 4,1% vs. 1,7% pul. Morb. 1,4% vs. 0% neur. Morb. 2,1% vs. 2,3 Let. k.a. k.a. Mannheim, Chirurgie

4 Welcher Benefit durch Klinikpfade? Planungshilfe Orientierungshilfe Effizienzsteigerung Verbesserung der Ausbildung Liegedauerverkürzung Vermeiden unnötiger Untersuchung Reduzierung Arbeitsbelastung Mannheim, Chirurgie

5 Was erwartet der Gefässchirurg von Klinikpfaden? Schnittstellenharmonisierung Pflege Anaesthesie Kollegen in Ausbildung orientiert sich nach dem Pfad Weniger Rückfragebedarf =Trainingseffekt ohne Lehrer Mannheim Chirurgische Klinik

6 Wo können wir durch Klinikpfade Abläufe für Gefässpatienten optimieren? Prä- und postop. Diagnostik: teilweise Periop. medikamentöse Therapie: teilweise Wundmanagement: teilweise Poststat. Nachbehandlung,Nachsorge:weitgehend Mannheim Chirurgische Klinik

7 Klinikpfad: prä- und postop. Bildgebung: Welche bildgebende Diagnostik präop? 1.Entscheidung durch erfahrenen Gefässchirurg, individuell, anhand klinischer und anamnestischer Daten vorstationär, oder 2.Entscheidung schematisch, nach Klinikpfad, auch durch wenig Erfahrenen Mannheim Chirurgische Klinik

8 Klinikpfad: präop. Bildgebung: Welche Bildgebung/ Diagnostik liegt vor? Welcher Eingriff kommt am ehesten infrage? Welche Untersuchung beantwortet am besten noch offene Fragen? Vorliegende Diagnostik? Doppler DSA CTA MRT Invasiv KM- +Strahl.bel. Nicht immer möglich Dynamik Kalk ++, wenig invasiv Auflösung++ Umgebung überschätzt Stenosen Mannheim, Chirurgie

9 Klinikpfad: postop. Bildgebung: Welche präop. Bildgebung liegt vor? Welches Ziel hat die postop.kontrolle? Welche Untersuchung ist am besten verfügbar Doppler iop. DSA DSA CTA MRT Invasiv KM- +Strahl.bel. Nicht immer möglich Dynamik Kalk ++, wenig invasiv Auflösung++ Umgebung überschätzt Stenosen Mannheim, Chirurgie

10 Klinikpfad: periop. medikamentöse Therapie : Analgesie Antibiose Antikoagulation* *situationsgerechte Anpassung notwendig Mannheim Chirurgische Klinik

11 Optionen: Klinikpfad: postop./-interventionelle Antikoagulation Heparin über Perfusor Frakt.Heparin s.c. ASS Clopidigrel Steuerbarkeit (Revision bei Blutung) Handhabung Kosten Kombinationen Sicherheit Vorbestehende Antikoagulationsmedikation? Vorbestehende Hypo- oder Hyperkoagulation? AT3?

12 Klinikpfad: postop. Antikoagulation : Heparintherapie(Perfusor) für femorocrurale und pedale Rekonstruktionen sowie bei schlechtem Abstrom : Ziel PTT 60 (OP-tag bis einschl.1. postop.tag) niedermolekulare Heparine (z.b. Fraxiparin) für alle Rekonstruktionen bis zum PIII Segment. (am OP Tag abends die halbe gewichtsadaptierte Dosis (z.b. 80 Kg = 0,4ml Fraxiparin). iliako-femorale Rekonstrukt: am OP Tag abends 0,3 ml Fraxiparin. Danach für alle Rekonstrukt. (bis zum Abschluss der Wundheilung) high risk : 2x 0,6ml Fraxiparin + ASS 100 (Femoro-popliteale PIII und distale Rekonstruktionen) low risk : 2x 0,3 ml Fraxiparin + ASS 100 (iliako-femorale und femoro-popliteale PI Rekonstruktionen ) Mannheim, Chirurgie

13 Wundbehandlung: Wundmanager: Koordinierte Auswahl der Produkte zur modernen Wundbehandlung Kontinuität in der Verlaufsbeurteilung der Wunde Ansprechpartner für Ärzte /Schwestern Mannheim Chirurgische Klinik

14 Richtlinien für Wundbehandlung: Antiseptica Hydrocolloidplatten z.b. Hydrocoll Ca-alginat-hydrogel Purilon Gel Ca-alginat+Carboxymethylcellulose+Silber-Zeolith Urgosorb Silver Ca-alginat-tamponade Suprasorb A Biatain Schaumverband + Cavity TNP (VAC) Mechan.Wundreinigung Mannheim, Chirurgie

15 Prozessabläufe: GEFÄSSCHIRURGIE SPRECHSTUNDEN Kontakt durch Patient oder Hausarzt telefonisch /-1502/-2357/-2225 Patient stellt sich ohne Termin persönlich vor Information Gefäßchirurgieteam Diagnostik + Therapie wird von Gefäßchirurgieteam eingeleitet Patient gibt akute Beschwerden an Hausarzt gibt an Patient müßte sofort gesehen werden Problem: Arterien Termin Arterielle Sprechstunde jeden Dienstag Problem: Venen Termin Phlebologische Sprechstunde jeden Mittwoch Sofortige Vorstellung Notfallambulanz weiter s. Flowchart Notfälle Untersuchung und Duplex Untersuchung und Duplex weitergehende bildgebende Diagnostik erforderlich stationäre Aufnahme 1-42b/A2/KTZ nach Maßgabe Gefäßchirurg Anmeldung MR-Angio (Tel.5965/3532/1546) ggf. Patient am Folgetag über Termin informieren bei Problemen OA Dinter Organisation Ambulanzteam stationäre Aufnahme 3-41a am Tag der MR-Angio Organisation Gefäßchirurgieteam Mannheim, Chirurgie

16 GEFÄSSCHIRURGIE NOTFALLAMBULANZ Gefäßchirurgischer Patient stellt sich notfallmäßig (mit oder ohne Einweisung) vor Stadium I und II keine Ruheschmerzen trockene Gangrän ohne Phlegmone Stadium III und IV keine vitale Extremitätengefährdung Ruheschmerz trockene oder feuchte Gangrän Stadium III und IV vitale Extremitätengefährdung Ruheschmerz Phlegmone / Sepsiszeichen stationäre Aufnahme nicht indiziert Terminvereinbarung nächste Gefäßsprechstunde (Elektivambulanz) jeden Dienstag Termin in Outlook eintragen Patienteninformation mitgeben RöThroax, EKG, Notfalllabor Antikoagulation mit Heparin/NMH Wattestiefel, Beine tieflagern stationäre Aufnahme sofortiges Einleiten Diagnostik MR-Angio od. konv. Angiographie Information Gefäßchirurgieteam RöThroax, EKG, Notfalllabor Antikoagulation mit Heparin/NMH Wattestiefel, Beine tieflagern stationäre Aufnahme sofortige OP-Indikation durch Oberarzt oder Gefäßhintergrund OP-Vorbereitung Kontakt Radiologie tagsüber oder 5965/3532/1546 nachts präop Diagnostik wird im Einzelfall festgelegt MR- / konv. Angiographie sofort oder 1.Punkt folgender Morgen Therapieeinleitung nach Angiographie Befund Mannheim, Chirurgie

17 Gefahren, Limits für Klinikpfade? - Sich verlassen auf reglementierte Abläufe - Individuelle Anpassung unterbleibt - Ersetzt nicht die individuelle Auseinandersetzung mit dem Patienten - Rechtfertigungsnotstand bei Abweichung? Mannheim Chirurgische Klinik

18 Erfolgreiche Umsetzung von Klinikpfaden? Konsequente Anwendung von oben Make it simple Kommunikation (bes.interdisziplinär) Mannheim Chirurgische Klinik