Aus dem Zentrum für Psychische Erkrankungen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

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1 Aus dem Zentrum für Psychische Erkrankungen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Der Einfluss von Insomnie und klinischem Schweregrad der obstruktiven Schlafapnoe in Form des Schlaf-Apnoe- Schweregrad-Index (SASI) auf die CPAP-Adhärenz INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Vorgelegt 2016 von Elisabeth Clara Kuhnen geboren in Kleve

2 2 Dekanin: Erstgutachter: Zweitgutachter: Prof. Dr. rer. nat. Kerstin Krieglstein Prof. Dr. rer. soc. Dipl.-Psych. Dieter Riemann Prof. Dr. med. Stephan Sorichter Jahr der Promotion: 2016

3 3 You lack the season of all natures, sleep. (William Shakespeare, Macbeth (III, iv, 140))

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5 5 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Literaturübersicht Schlafbezogene Atmungsstörungen Systematik Epidemiologie Pathophysiologie Symptomatik Diagnostik Therapie Obstruktive Schlafapnoe Epidemiologie Pathophysiologie und Risikofaktoren Symptomatik Diagnostik Therapie CPAP-Therapie Prognose Adhärenz mit der CPAP-Therapie Messung der Adhärenz Einflüsse auf die Adhärenz und Möglichkeiten der Intervention Frühzeitige Risikoabschätzung für Nicht-Adhärenz Wechselwirkungen zwischen Insomnie und obstruktiver Schlafapnoe Systematik und Diagnostik Epidemiologie Zusammenhang zwischen Insomnie und OSA Einfluss von Insomnie auf die CPAP-Adhärenz Fragestellung Material und Methoden Studiendesign Patientenkollektiv Datenerhebung Datenerhebung bei Therapieeinstellung Datenerhebung bei Kontrolle Statistische Auswertung Ergebnisse Patientenkollektiv Einteilung in Nutzungsgruppen Vergleich der gruppen...70

6 6 4.3 Einflussfaktoren auf die Adhärenz Diskussion Material und Methoden Studiendesign Patientenkollektiv Datenerhebung durch Fragebögen Erhebung der Nutzungsdaten Ergebnisse Studienpopulation und Einteilung in gruppen Einflussfaktoren auf die Adhärenz Schlussfolgerung Zusammenfassung Literatur Anhang Abkürzungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Abbildungsverzeichnis Ausführliche Ergebnistabellen Fragebögen Danksagung

7 7 Einleitung 1 Einleitung Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist eine Erkrankung, die in Deutschland bis zu 25 % der Bevölkerung betrifft (Stuck/Maurer, 2013). Durch die steigende Zahl der Diagnosen und das zunehmende Bewusstsein für die Auswirkungen der Schlafapnoe auf die Lebensqualität und das Herz-Kreislauf-System ist die Erkrankung in den letzten Jahren immer mehr in den Fokus der Medizin und der Öffentlichkeit gerückt (Stuck/Maurer, 2013; SZ Online, ). Mit der CPAP-Therapie (Continuous Positive Airway Pressure-Therapie) besteht seit vielen Jahren eine sehr effektive und gut erforschte Möglichkeit die obstruktive Schlafapnoe zu behandeln. Die volle Effektivität der Therapie wird aber häufig nicht erreicht, weil es an Akzeptanz und Nutzung durch die Patienten mangelt (Engleman et al., 1994a; Weaver/Grunstein, 2008; Sullivan et al., 1981). Da eine unzureichende Therapie der Schlafapnoe durch ihre Folgen hohe Kosten für Krankenkassen und Gesellschaft verursacht, besteht ein großes Interesse an einer Verbesserung der CPAP-Nutzung (Sawyer et al., 2014). Deshalb hat sich die Schlafapnoe-Forschung in den letzten Jahren sehr intensiv damit auseinandergesetzt, welche Faktoren die Akzeptanz und die Nutzung der CPAP-Therapie beeinflussen, woran Patienten mit mangelnder Adhärenz frühzeitig erkannt werden können und durch welche Maßnahmen eine bessere Nutzung erzielt werden kann (Weaver/Sawyer, 2010). In diesem Rahmen sind in den letzten Jahren auch das gemeinsame Auftreten von Insomnie und obstruktiver Schlafapnoe sowie dessen Effekt auf die Adhärenz zunehmend wissenschaftlich untersucht worden (Nguyen et al., 2013; Wickwire/Collop, 2010). Ein Problem der Forschung und des klinischen Alltags besteht darin, dass außer der Anzahl der Atemaussetzer pro Stunde keine Grundlage für die Beurteilung des Schweregrades der Schlafapnoe existiert. Es fehlt an einer einheitlichen Einteilung, die nicht nur die objektiv messbaren Symptome, sondern auch die Beeinträchtigung der Patienten und das Risiko für Folgeerkrankungen einschließt (Stuck/Maurer, 2013). Aus diesem Grund hat Dr. Hubert Trötschler den Schlaf-Apnoe-Schweregrad-Index, kurz SASI, entwickelt, welcher in der vorliegenden Studie erstmals untersucht wurde (Trötschler, 2012). In dieser Arbeit soll zum einen der bislang wenig erforschte Zusammenhang von insomnischen Beschwerden vor Therapiebeginn und der CPAP-Nutzung und zum anderen die Anwendung des SASI und sein Effekt auf die Adhärenz beleuchtet werden.

8 8 Einleitung

9 9 Literaturübersicht 2 Literaturübersicht 2.1 Schlafbezogene Atmungsstörungen Der Begriff schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS), oder englisch Sleep-Related Breathing Disorders (SRBD), umfasst alle Atmungsstörungen, die ausschließlich oder primär im Schlaf auftreten, bzw. durch diesen verursacht werden. Die Atmungsstörungen haben einen negativen Effekt auf die Erholungsfunktion des Schlafes. Dadurch kommt es in den meisten Fällen zu einer stark erhöhten Tagesmüdigkeit und/oder anderen Symptomen. Die Tagesmüdigkeit kann eine starke Beeinträchtigung der Lebensqualität der Patienten verursachen und zu unkontrollierbarem Einschlafen am Tage führen. Durch das stark erhöhte Auftreten von Sekundenschlaf stellt sie vor allem im Straßenverkehr eine deutliche Gefährdung für die Patienten dar (Mayer et al., 2009; Becker, 2007d; Penzel/Peter, 2007). Schlafbezogene Atmungsstörungen zeigen sich meist in Form von Apnoen und Hypopnoen unterschiedlicher Ursachen. Daher sind sie meist mit Hypoxien und Hyperkapnien sowie einer starken Aktivierung des sympathischen Nervensystems verbunden. Dies verursacht Folgeschäden, welche zu einem deutlich erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und zerebrale Ischämien führen (Becker, 2007d; Mayer et al., 2009) Systematik Die schlafbezogenen Atmungsstörungen werden nach der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (International Classification of Sleep Disorders 3, ICSD-3) der AASM (American Academy of Sleep Medicine) von 2014 klassifiziert (Sateia, 2014). Diese Klassifikation baut auf der ICSD-2 auf und ist weitgehend mit dem aktuellen Diagnoseschlüssel ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-10) von 2013 und der DSM-5-Klassifikation (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) der American Psychiatric Association (APA) von 2013 kompatibel (Sateia, 2014; Mayer et al., 2015). Die aktuell in der Entwicklung befindliche ICD-11 wird voraussichtlich eine verbesserte Kompatibilität mit der ICSD-3 mit sich bringen (Mayer et al., 2015). In der ICSD-3 werden die schlafbezogenen Atmungsstörungen nach ihrer Ätiologie in fünf Untergruppen unterschieden (Sateia, 2014; Stuck/Weeß, 2015): 1. Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSAS) 2. Zentrale Schlafapnoesyndrome (ZSAS) 3. Schlafbezogene Hypoventilationssyndrome 4. Schlafbezogene Hypoxämie

10 10 Literaturübersicht 5. Isolierte Symptome und Normvarianten Die obstruktiven Schlafapnoesyndrome sind durch pharyngeale Obstruktionen im Schlaf gekennzeichnet, welche trotz starker Atemanstrengungen keinen ausreichenden Lufteinstrom erlauben. Die zentralen Schlafapnoesyndrome hingegen zeichnen sich durch eine Störung des Atemantriebs aus, sodass in der Phase der Apnoe oder Hypopnoe die Atemanstrengung sistiert (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009). Eine Sonderform der zentralen Schlafapnoesyndrome ist die Cheyne-Stokes-Atmung, die vor allem bei Patienten mit Herzinsuffizienz auftritt. Sie ist gekennzeichnet durch einen periodischen Wechsel von Apnoen und vermehrter Atemtätigkeit, wobei die Atemflussamplitude spindelförmig zu- und wieder abnimmt (crescendo-decrescendo-muster) (Becker, 2007d; Weeß, 2009; Mayer et al., 2009). Patienten mit schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen zeigen mehrere Minuten lange Phasen der Hypoxämie und Hyperkapnie. Diese treten zunächst im REM- Schlaf (Rapid Eye Movement Sleep, auch paradoxer Schlaf) auf, weiten sich im Verlauf der Erkrankung jedoch auf den NREM-Schlaf (Non-REM-Schlaf) und zuletzt auch auf den Wachzustand aus. Die schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome treten sowohl idiopathisch bzw. kongenital als auch im Rahmen anderer körperlicher Erkrankungen auf. Hierbei steht vor allem die Adipositas im Vordergrund (Stuck/Maurer, 2009; Becker, 2007d). Einen Überblick über die Klassifizierung der wichtigsten schlafbezogenen Atmungsstörungen nach ICSD-3 gibt Tabelle 1. Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSA) Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter Zentrale Schlafapnoesyndrome (ZSA) Zentrale Schlafapnoe mit Cheyne-Stokes-Atmung Zentrale Schlafapnoe ohne Cheyne-Stokes-Atmung Treatment-emergent central sleep apnea (zentrale Schlafapnoe unter Therapie) Schlafbezogene Hypoventilationssyndrome Schlafbezogene Hypoventilation aufgrund einer Erkrankung Obesitas-Hypoventilation Schlafbezogenes Hypoxämiesyndrom Tabelle 1: Ausgewählte schlafbezogene Atmungsstörungen nach der ICSD-3 Klassifikation (Stuck/Weeß, 2015)

11 11 Literaturübersicht Epidemiologie Zur Epidemiologie der zentralen Schlafapnoesyndrome ist bislang wenig bekannt. Bei schlafmedizinisch untersuchten Patienten wird in bis zu 10 % der Fälle eine überwiegend zentrale Schlafapnoe gefunden. Allerdings handelt es sich hierbei um ein selektiertes Patientengut, das sich meist primär wegen obstruktiver Ereignisse vorstellt (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009). Die Cheyne-Stokes-Atmung findet sich bei % der Patienten mit Herzinsuffizienz und bei % der Patienten nach einem Schlaganfall. Dabei findet man sie fast ausschließlich bei Patienten, die älter als 60 Jahre alt sind, und sie ist bei Männern häufiger als bei Frauen (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009). Zu den schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen liegen keine genaueren epidemiologischen Daten vor. Es wird davon ausgegangen, dass sie ab einem gewissen Schweregrad der verursachenden Grunderkrankung immer vorliegen (Stuck/Maurer, 2009). Die Prävalenz des obstruktiven Schlafapnoesyndroms bei Erwachsenen ist sehr hoch und wird vermutlich mit der weiteren Zunahme des Risikofaktors Adipositas noch weiter steigen. Genauere Daten werden in Kapitel dargestellt Pathophysiologie Das menschliche Atmungssystem unterliegt einer sehr komplexen Steuerung, bei der vielfältige Komponenten zusammen arbeiten. Dieses Regelsystem ist anfällig gegenüber zahlreichen ex- und intrinsischen Störfaktoren (Stuck/Maurer, 2009; Becker, 2007d). Die Steuerung und Funktion dieses Systems unterliegt im Schlaf gegenüber dem Wachzustand veränderten Mechanismen, auch wenn der Regelkreis derselbe ist (Stuck/Maurer, 2009; Becker, 2007d). Beim Übergang vom Wachzustand zum Schlaf verändern sich physiologisch beinahe alle Parameter des Atmungssystems und das System wird instabiler: Der Atemantrieb nimmt ab, die Atemantwort auf Sauerstoffmangel oder erhöhte CO₂- Partialdrücke wird abgeschwächt und die Funktion der Atemmuskulatur, mit Ausnahme des Zwerchfells, wird herabgesetzt. Zusätzlich verändert sich der Durchmesser der oberen Atemwege im Rachenbereich. Diese Veränderungen sind typischerweise im REM-Schlaf deutlicher ausgeprägt als im NREM-Schlaf. Sie sind physiologisch möglich, da im Schlaf der Sauerstoffverbrauch um 8,5 % und die CO₂-Produktion um 12 % sinken. Insgesamt reduziert sich das Atemminutenvolumen im NREM-Schlaf gegenüber dem Wachzustand um %. Im REM-Schlaf schwanken Atemminutenvolumen und Atemfrequenz deutlich stärker als im NREM-Schlaf, jedoch sinken sie beim Gesunden nicht weiter ab (Becker, 2007d; Stuck/Maurer, 2009). Da gerade während des Übergangs vom Wachzustand zum Schlaf durch die Verschiebung der Regelgrößen das Steuerungssystem der Atmung sehr instabil ist, kommt es in dieser Phase auch beim Gesunden zu zentralen Hypopnoen und Apnoen. Im weiteren Schlafverlauf

12 12 Literaturübersicht treten zentrale Apnoen vor allem im NREM-Schlaf auf, während es im REM-Schlaf vor allem zu Hypoventilationen kommt (Stuck/Maurer, 2009; Sullivan et al., 1981). Auch die Rolle der verschiedenen an der Atmung beteiligten Muskelpartien verschiebt sich im Schlaf. Im NREM-Schlaf ist die Aktivität von Zwerchfell und Interkostalmuskulatur erhöht, im REM-Schlaf wird die Atmung beinahe ausschließlich vom Zwerchfell bewirkt. Dies begünstigt das Vorkommen von Hypopnoen im REM-Schlaf. Die erhöhte Arbeit des Zwerchfells ist zum Teil durch die liegende Position bedingt (Stuck/Maurer, 2009). Zusätzlich zu den oben genannten Veränderungen des Atemantriebes steigt im Schlaf der Atemwegswiderstand um mehr als 200 %. Dies ist vor allem für die Entstehung von obstruktiven Atmungsstörungen von großer Bedeutung (Becker, 2007c; Stuck/Maurer, 2013). Folge der nächtlichen Atmungsstörungen sind zyklische Entsättigungen, die bis unter die 50 %-Marke gehen. Jede Entsättigung verursacht eine Aktivierungsreaktion des sympathischen Nervensystems (Arousal) welche in der Folge zu einer Erhöhung des Muskeltonus und damit zur Beendigung der Apnoe führt. Diese geht meist mit einem lauten Schnarchgeräusch einher (Becker, 2007c; Sullivan et al., 1981). Durch die höhere Anfälligkeit des gesamten Atmungssystems im Schlaf treten auch viele sekundäre Atmungsstörungen zuerst im Schlaf auf bzw. werden durch diesen verstärkt (Stuck/Maurer, 2009) Symptomatik Bei der Symptomatik der schlafbezogenen Atmungsstörungen stehen vor allem die herabgesetzte Erholungsfunktion des Schlafes und die daraus resultierende Tagesschläfrigkeit im Vordergrund. Die SBAS verursachen durch die ausgelösten Arousals eine erhebliche Fragmentierung des Schlafes. Diese manifestiert sich zum Teil als Durchschlafstörung. Ebenso kann sie durch die mangelnde Erholungsfunktion starke Tagesmüdigkeit verursachen (Penzel/Peter, 2007; Becker, 2007d). Die SBAS verursachen zudem zahlreiche unspezifische Symptome wie Reizbarkeit, Gedächtnisstörungen, Potenzstörungen und Kopfschmerzen (Becker, 2007d). Allgemein ist die Symptomatik bei den zentralen Schlafapnoesyndromen eher gering und unspezifisch, während Patienten mit obstruktiven Schlafapnoesyndromen oft eine deutlich stärkere Symptomatik zeigen und erheblich in ihrer Lebensqualität eingeschränkt sind (Stuck/Maurer, 2009) Diagnostik Bei der Diagnostik der SBAS spielen eine gründliche Anamnese der Schlaf-Wach- Symptomatik sowie die kardiorespiratorische Polysomnographie eine wichtige Rolle. Die

13 13 Literaturübersicht Anamnese sollte dabei durch standardisierte Fragebögen, wie z. B. die Epworth Sleepiness Scale (ESS), sowie Schlaf-/Wachprotokolle ergänzt werden (Penzel/Peter, 2007; Mayer et al., 2009; Gemeinsamer Bundesausschuss, 2004). Die Befragung der Bettpartner ist ein weiterer wichtiger Baustein in der Diagnosestellung, da viele Symptome vom Patienten selbst nicht bemerkt werden. Des Weiteren sind Krankheiten, die häufig Ursache oder Folge einer schlafbezogenen Atmungsstörung sind oder durch sie verstärkt werden, zu erfassen. Folgeerkrankungen sind zum Beispiel zerebrale Ischämien, koronare Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz und insbesondere die essentielle Hypertonie (Penzel/Peter, 2007; Mayer et al., 2009; Stuck/Maurer, 2013; Peppard et al., 2000). Bei entsprechender Symptomatik wird zunächst ein Screening mittels ambulanter Polygraphie (PG) durchgeführt. Zeigt dieses eine entsprechende Anzahl an SBAS, wird daraufhin eine überwachte kardiorespiratorische Polysomnographie (PSG) im Schlaflabor durchgeführt. Damit lassen sich sämtliche SBAS sowie eventuelle Differentialdiagnosen erfassen. Daher stellt die PSG den Goldstandard zur Diagnostik der SBAS dar (Penzel/Peter, 2007; Mayer et al., 2009; Ross et al., 2000). In der PSG-Aufzeichnung werden vier verschiedene pathologische Atmungsmuster von der AASM definiert: Apnoen: völliger Atemstillstand Hypopnoen: verminderte Atmung über einen kurzen Zeitraum RERAs (Respiratory Effort Related Arousals): Atmungsmuster, das durch eine vermehrte Atemanstrengung (Effort) und damit verbundene Weckreaktionen (Arousals) gekennzeichnet ist, aber nicht die Definition einer Apnoe oder Hypopnoe erfüllt Hypoventilationen: mehrere Minuten dauernde Phasen verminderter Atmung (Becker, 2007d) Ist die Atemanstrengung während des Ereignisses nicht vermindert, wird die Atmungsstörung als obstruktiv eingestuft. Sistiert die Atemanstrengung hingegen, spricht man von einer zentralen Atmungsstörung. Eine gemischte Atmungsstörung wird klassifiziert, wenn die Atemanstrengung zunächst sistiert und im zweiten Abschnitt des Ereignisses wieder einsetzt, bevor der Atemfluss wieder den Ausgangswert erreicht (Weeß, 2009; Rodenbeck, 2013; AASM Task Force, 1999). Die Definition der Apnoe verlangt eine komplette Unterbrechung oder eine mindestens 90 %-ige Abnahme des Atemflusses für mindestens 10 Sekunden (Becker, 2007d; Weeß, 2009; Rodenbeck, 2013). Eine Hypopnoe besteht, wenn der Atemfluss um mindestens 30 % abnimmt und dabei eine Reduktion der arteriellen Sauerstoffsättigung um mindestens 3 % oder eine durch das Ereignis ausgelöste Weckreaktion eintritt. Diese Kriterien müssen für

14 14 Literaturübersicht mindestens 10 Sekunden erfüllt sein (Rodenbeck, 2013). Als RERAs werden Atmungsstörungen klassifiziert, welche die Kriterien einer Apnoe oder Hypopnoe nicht erfüllen, aber zwingend zu einer Weckreaktion führen. Dabei kann eine vermehrte Atemanstrengung oder eine Abflachung der Atemkurve (flattening) beobachtet werden. Auch diese Atmungsstörung muss für mindestens 10 Sekunden anhalten (Weeß, 2009; Becker, 2007d; Rodenbeck, 2013). Eine Hypoventilation wird durch einen Anstieg des CO 2 - Partialdrucks im Blut definiert. Dabei muss nach den überarbeiteten Kriterien der AASM entweder ein CO 2 -Partialdruck von mindestens 55 mmhg oder ein Anstieg von mindestens 10 mmhg auf mehr als 50 mmhg für mindestens 10 Minuten vorliegen. Als Vergleichswert wird hier der CO 2 -Partialdruck in liegender Position im Wachzustand herangezogen (Rodenbeck, 2013). Es werden einige Kenngrößen für die Schweregradbestimmung der schlafbezogenen Atmungsstörungen definiert. Die wichtigsten dieser Kenngrößen sind der Apnoe-Hypopnoe- Index (AHI) und der Respiratory Disturbance Index (RDI). Der AHI gibt die durchschnittliche Anzahl der Apnoen und Hypopnoen pro Schlafstunde an, während der RDI die durchschnittliche Anzahl der Apnoen, Hypopnoen und RERAs pro Schlafstunde bezeichnet. Dabei gilt ein RDI über fünf pro Schlafstunde bei zusätzlicher Symptomatik sowie ein RDI über 15 bei asymptomatischen Patienten als pathologisch (Becker, 2007d; Rodenbeck, 2013; Mayer et al., 2009). Patienten mit einer obstruktiven Schlafapnoe zeigen in der PSG repetitive Apnoen und Hypopnoen mit entsprechenden Entsättigungen und begleitenden Anstiegen der Herzfrequenz. Zusätzlich liegt meist eine gestörte Schlafarchitektur mit einer Reduktion des Tief- und des REM-Schlafes vor. Hinzu kommt oft eine Fragmentierung des Schlafes durch wiederholte respiratorische Arousals (Stuck/Maurer, 2009). Bei der Diagnose eines zentralen Schlafapnoesyndroms oder einer Cheyne-Stokes-Atmung sind zusätzlich die vermutlichen Ursachen und Begleiterkrankungen zu untersuchen. Zur Diagnostik der schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome gehört eine grundlegende Untersuchung des gesamten gasaustauschenden Systems (Stuck/Maurer, 2009) Therapie Die Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen muss der Komplexität der Erkrankungen und ihrer Pathophysiologie gerecht werden. Daher müssen therapeutische Schritte gut bedacht und kombiniert werden (Stuck/Maurer, 2009). Bei der Abwägung der Therapien spielen grundsätzlich drei Faktoren eine Rolle: die Stärke der subjektiven Symptomatik, das objektive Ausmaß der Atmungsstörung und die Ausprägung der Komorbiditäten. Es muss jeweils im Einzelfall unter Berücksichtigung dieser drei Faktoren eine für den Patienten tragfähige und umsetzbare Therapieentscheidung getroffen werden.

15 15 Literaturübersicht Dabei sollte das objektive Ausmaß der Erkrankung die geringste Rolle spielen (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009; Becker, 2007a). Die Ziele der Therapie der SBAS lassen sich ebenfalls aus den genannten Faktoren ableiten: die Verbesserung der subjektiven Beschwerden, die Reduktion der respiratorischen Ereignisse, die Senkung des kardiovaskulären Risikoprofils und dadurch die Lebensverlängerung der Betroffenen (Stuck/Maurer, 2009). Um das Erreichen dieser Ziele sicher zu stellen, sollte nach erfolgreicher Therapieeinleitung und Gewöhnung unbedingt eine Kontrolluntersuchung erfolgen. Diese dient gleichzeitig dem Ausschluss weiterer Schlafstörungen, die gegebenenfalls bei der initialen Diagnostik durch die dominante Schlafstörung überdeckt wurden (Stuck/Maurer, 2009). Der Goldstandard zur Therapie der SBAS sind nächtliche, nichtinvasive Beatmungstherapien (Stuck/Maurer, 2009; Orth et al., 2006). Diese vermögen alle Atmungsstörungen zu beseitigen. Sie stellen jedoch eine rein symptomatische Therapie dar und lassen die Ursache für die schlafbezogene Atmungsstörung unberührt. Daher hängt der Erfolg dieser Therapieform elementar von der dauerhaften, motivierten Mitarbeit des Patienten ab (Stuck/Maurer, 2009). Die Einstellung auf eine Beatmungstherapie erfolgt unter polysomnographischer Kontrolle und hat die Eliminierung sämtlicher respiratorischen Ereignisse zum Ziel (Stuck/Maurer, 2009). Es ist eine Vielzahl verschiedener Verfahren zur Atemunterstützung bei schlafbezogenen Atmungsstörungen verfügbar. All diese Therapien arbeiten mit Überdruck, der mit Hilfe einer Maske in die Atemwege geleitet wird. Die Verfahren unterscheiden sich lediglich durch die Algorithmen, nach denen dieser Überdruck angepasst wird. Die verschiedenen Verfahren werden jeweils bei unterschiedlichen Formen der schlafbezogenen Atmungsstörungen eingesetzt. Das älteste und wichtigste Verfahren ist die CPAP-Therapie, die vorwiegend bei der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe eingesetzt wird. Hier wird ein kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck appliziert (Stuck/Maurer, 2009). Auf die CPAP-Therapie wird ausführlich in Kapitel eingegangen. Für die Behandlung jener schlafbezogenen Atmungsstörungen, bei denen ein mangelnder Atemantrieb oder eine geschwächte Muskelpumpe vorliegen, werden komplexere Algorithmen benötigt, um die Atmung zu regulieren. Aus diesem Grund wurde die CPAP- Therapie weiter entwickelt zur Bilevel- oder BiPAP-Therapie (Biphasic Positive Airway Pressure Therapy). Bei diesem Verfahren werden getrennte Werte für den inspiratorischen Druck (IPAP, Inspiratory Positive Airway Pressure) und den niedrigeren exspiratorischen Druck (EPAP, Expiratory Positive Airway Pressure) festgelegt. Auf diese Weise werden sowohl die Inspiration als auch die Exspiration unterstützt (Stuck/Maurer, 2009). Im Bilevel- S/T-Modus kann das Gerät zwischen einer Anpassung an die Spontanatmung (S) und einer zeitkontrollierten Beatmung (T) wechseln. Solange eine Spontanatmung vorhanden ist, wird diese vom Gerät unterstützt. Kommt es aber zu Apnoen und die vorgegebene Atemfrequenz

16 16 Literaturübersicht wird unterschritten, wechselt das Gerät in den kontrollierten Modus und gibt dem Patienten die eingestellte Atemfrequenz vor. Sobald der Patient die vorgegebene Frequenz wieder aus eigenem Antrieb erreicht, wechselt das Gerät in den S-Modus zurück (Stuck/Maurer, 2009). Bei zentralen Schlafapnoesyndromen ist vor Einleitung einer Beatmungstherapie zunächst der Versuch einer kausalen Therapie zu unternehmen. Diese kann z. B. medikamentös, operativ oder rehabilitationsmedizinisch sein (Stuck/Maurer, 2009). Nur wenn die kausale Therapie nicht erfolgreich ist, wird die Indikation zur Beatmungstherapie gestellt. Liegt der zentralen Schlafapnoe keine organische Ursache zugrunde oder sind alle weiteren Therapieoptionen ausgeschöpft, kann zunächst eine Therapie mittels CPAP eingesetzt werden. Diese ist bei ca. 30 % der Patienten mit zentraler Schlafapnoe erfolgreich. Der genaue Mechanismus hierfür ist noch nicht vollständig verstanden (Stuck/Maurer, 2009). Ist die CPAP-Therapie nicht erfolgreich, sollte eine Beatmung mit dem Bilevel-Verfahren eingeleitet werden. Diese ist nur bei wenigen Patienten nicht erfolgreich (Stuck/Maurer, 2009). Die Cheyne-Stokes-Atmung wird nach einem ähnlichen Stufenkonzept therapiert. Auf der untersten Stufe steht die Therapie der Grunderkrankung, darauf folgen eine Sauerstofftherapie, danach eine CPAP-Therapie, eine BiPAP-Beatmung und zuletzt die adaptive Servoventilation bzw. das ImPAP-Verfahren (Impuls-modulierter positiver Atemwegsdruck). Letztere sind spezielle Beatmungsalgorithmen, die besonders auf das periodische Atmungsmuster bei Cheyne-Stokes-Atmung einwirken. Bisher konnte allerdings keine Therapie die Mortalität senken (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009). Bei der Therapie der schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome steht ebenfalls zunächst die Optimierung der Grunderkrankung im Vordergrund. Hier sollte insbesondere eine Gewichtsreduktion bei Adipositas angestrebt werden. Jedoch sind die Grunderkrankungen meist progredient, sodass früher oder später auf eine Beatmungstherapie zurückgegriffen werden muss. Dabei wird zunächst mit einer Bilevel- Therapie begonnen. Mit der Progredienz der Erkrankung muss diese zunehmend auch auf den Tag ausgedehnt werden und sie wird schließlich von einer invasiven Beatmung abgelöst (Stuck/Maurer, 2009; Becker, 2007d). 2.2 Obstruktive Schlafapnoe Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist gekennzeichnet durch eine phasenweise Einengung oder komplette Verlegung der oberen Atemwege. Aufgrund des erhaltenen Atemantriebs versucht der Patient zu atmen, es kann aber kein bzw. nur ein eingeschränkter Lufteinstrom erfolgen. Folglich zeigt sich in den Phasen der Obstruktion eine deutlich gesteigerte Atemanstrengung, die jedoch keinen oder nur einen stark verringerten Atemfluss erzeugen kann. Durch das reduzierte Sauerstoffangebot und die verstärkte Atemanstrengung kommt

17 17 Literaturübersicht es zu Weckreaktionen, die den Schlaf stark fragmentieren. Dies führt wiederum zu einer stark eingeschränkten Schlafqualität und Symptomen des nicht erholsamen Schlafes (Becker, 2007d, Becker, 2007c). Nach der ICSD-3 werden die obstruktiven Schlafapnoesyndrome unterschieden in: Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter (Sateia, 2014) In dieser Arbeit wird lediglich die obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen behandelt. Streng zu unterscheiden von der obstruktiven Schlafapnoe ist das isolierte Schnarchen. Dieses verursacht zwar einen hohen Leidensdruck bei den Betroffenen, doch gibt es keine Hinweise auf eine gesundheitliche Beeinträchtigung durch alleiniges Schnarchen. Aufgrund der ähnlichen Pathophysiologie ist es aber eng mit der obstruktiven Schlafapnoe verwandt (Stuck/Maurer, 2009) Epidemiologie Zur Epidemiologie der obstruktiven Schlafapnoe liegen nur wenige populationsbasierte Studien vor, sodass nur sehr ungenaue Angaben zu Prävalenz und Inzidenz gemacht werden können (Mayer et al., 2009). Die Prävalenz der obstruktive Schlafapnoe beträgt gemäß verschiedener Studien 2-28 %. Die große Spanne der Daten ergibt sich vor allem durch eine uneinheitliche Definition der Schlafapnoe bezogen auf den AHI-Grenzwert und den Stellenwert von Symptomen. In den meisten Studien ergibt sich eine Gerverteilung von m:w ca. 2:1. Die Inzidenz steigt ab dem 35. bis zum 65. Lebensjahr an, wobei Frauen vor allem nach der Menopause erkranken (Becker, 2007c; Mayer et al., 2009; Stuck/Maurer, 2013) Pathophysiologie und Risikofaktoren Bezüglich der Pathophysiologie der OSA sind noch viele Grundlagen ungeklärt. Einige wesentliche Prinzipien sind aber bekannt (Mayer et al., 2009). Der OSA liegt eine funktionelle Instabilität der oberen Atemwege zugrunde. Bei der Inspiration kommt es physiologisch zu einem Unterdruck in den Atemwegen, der den Einstrom der Atemluft verursacht. Der größte Teil der Atemwege wird durch knochige oder knorpelige Strukturen stabilisiert und daran gehindert aufgrund des Unterdruckes zu kollabieren. Lediglich der Pharynx wird allein durch die ihn umgebende Muskulatur stabilisiert. Demnach ist er eine Prädilektionsstelle für Obstruktionen der Atemwege. Zeigt die pharyngeale Muskulatur einen unzureichenden Tonus, um den Atemweg bei der Inspiration zu stabilisieren, kommt es

18 18 Literaturübersicht durch den Unterdruck zu einer Einengung oder Verlegung des Pharynx, wobei zunächst Vibrationen (Schnarchen) und bei höhergradiger Einengung Obstruktionen bis hin zur Apnoe entstehen. Dies ist aufgrund des allgemein abnehmenden Muskeltonus im Schlaf besonders häufig der Fall (Stuck/Maurer, 2009; Sullivan et al., 1981). Die Schlafapnoe tritt trotz dieser Schwachstelle nicht bei allen Menschen auf. Dafür existieren verschiedene Erklärungsansätze. Ursache für das Auftreten der OSA könnte eine neuromuskuläre Degeneration der Pharynxmuskulatur sein, die eventuell durch ein schnarchbedingtes Vibrationstrauma ausgelöst sein könnte. Ebenso könnte ein Ungleichgewicht der stabilisierenden Kräfte zu Ungunsten der dilatatorischen Muskulatur eine Rolle spielen (Stuck/Maurer, 2009; Eckert/Younes, 2014; Remmers et al., 1978). Aus diesen Erklärungsversuchen lassen sich einige Faktoren ableiten, die das Auftreten einer obstruktiven Schlafapnoe begünstigen: vorbestehendes Schnarchen, eine Zunahme des Gewebedruckes im Pharynxbereich, eine Erhöhung des inspiratorischen Unterdruckes und eine Abnahme der muskulären Kräfte (Stuck/Maurer, 2009). Eine Zunahme des Gewebedruckes wird vor allem durch Adipositas versursacht. Damit ist die Adipositas der häufigste und wichtigste Risikofaktor für eine obstruktive Schlafapnoe. Mit zunehmender Körperfettmasse verstärken sich insbesondere die pharyngealen Fetteinlagerungen, die den Gewebedruck auf den Pharynx stark erhöhen. Aber auch Ödeme jeglicher Genese können Ursache für einen erhöhten Gewebedruck sein. Aus diesem Grund kann auch eine Schwangerschaft eine OSA verursachen oder verstärken (Mayer et al., 2009; Stuck/Maurer, 2009; Becker, 2007c). Für die Erhöhung des negativen inspiratorischen Druckes gibt es zahlreiche, vor allem anatomische Ursachen. Die wichtigsten sind Einengungen der oberen Atemwege (Stuck/Maurer, 2009; Sullivan et al., 1981; Becker, 2007d). Eine Abnahme der muskulären Kräfte wird, neben der physiologischen Tonusreduktion im Schlaf, vor allem durch neuromuskuläre Erkrankungen verursacht. Ähnlich wirken aber auch Sedativa oder Alkohol, wenn sie mit anderen Risikofaktoren kombiniert sind (Stuck/Maurer, 2009). In den letzten Jahren gibt es immer mehr Hinweise auf eine komplexe genetische Disposition und es kann eine familiäre Häufung der obstruktiven Schlafapnoe beobachtet werden. So erhöht sich das Risiko an einer OSA zu erkranken mit zunehmender Anzahl betroffener Familienmitglieder deutlich (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009; Becker, 2007c). Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Ätiologie der obstruktiven Schlafapnoe meist multifaktoriell und komplex ist. Daher ist meist eine multifaktorielle Therapie sinnvoll (Stuck/Maurer, 2009) Symptomatik Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe zeigen oft eine sehr ausgeprägte Symptomatik und beklagen eine stark eingeschränkte Lebensqualität (Stuck/Maurer, 2009; Becker, 2007d). Die unmittelbaren Symptome der obstruktiven Schlafapnoe zeigen sich im Schlaf und

19 19 Literaturübersicht werden daher eher vom Bettpartner als vom Patienten selbst wahrgenommen. Zu diesen Symptomen gehören unregelmäßiges, starkes Schnarchen, Unregelmäßigkeiten der Atmung mit Atempausen, allgemeine Bewegungsunruhe im Schlaf, Nykturie und starkes Schwitzen. Die Patienten selbst bemerken zum Teil wiederkehrendes Erwachen mit einem Gefühl der Atemnot; oftmals wird dies aber nicht erinnert (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009; Becker, 2007c). Ein weiteres Symptom der OSA ist morgendlicher und/ oder nächtlicher Kopfschmerz (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009; Sullivan et al., 1981). Für den Patienten besonders belastend sind die Tagessymptome der OSA. Ein großer Teil der Patienten zeigt eine ausgeprägte Tagesschläfrigkeit, die als Hypersomnie bezeichnet wird. Sie ist das Leitsymptom der obstruktiven Schlafapnoe und stellt für einige Patienten eine starke Einschränkung der Lebensqualität dar. Oftmals korreliert die Schwere der Atmungsstörung mit dem Ausmaß der Tagesmüdigkeit. Doch gibt es individuell auch starke Diskrepanzen, sodass ein Patient mit sehr schwerer obstruktiver Schlafapnoe unter Umständen kaum Tagessymptomatik zeigt. Die Tagesschläfrigkeit wird vor allem von der durch die respiratorischen Ereignisse verursachten starken Schlaffragmentation verursacht (Sullivan et al., 1981; Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009; Becker, 2007c). Die Tagesschläfrigkeit muss ganz klar von der Müdigkeit bzw. psychischen Erschöpfung, die z. B. bei Insomnien oder Depressionen auftritt, abgegrenzt werden. Während Patienten mit Müdigkeit sich zwar erschöpft und beeinträchtigt fühlen, zeigen Schläfrigkeitstests bei ihnen eine nicht verringerte bis erhöhte Einschlaflatenz in monotonen Situationen. Patienten mit Tagesschläfrigkeit hingegen haben eine stark verringerte Einschlaflatenz in den meisten Situationen. Psychische Belastung und Stress führen bei Tagesschläfrigkeit eher zu einer Verbesserung der Symptomatik, während sie bei Patienten mit Müdigkeit die Symptome eher verstärken (Weeß, 2009; Orth, 2013). Die Tagesschläfrigkeit bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe führt zum Einschlafen in sozial nicht vertretbaren Situationen wie Konferenzen, Besprechungen, Vorträgen oder sogar Gesprächen. Zusätzlich ist die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit eingeschränkt. Wenn sie über einen längeren Zeitraum besteht, kann die Tagesschläfrigkeit so zu ernsthaften beruflichen und sozialen Problemen führen. Im Straßenverkehr oder beim Bedienen von Maschinen ist das Auftreten von Sekundenschlaf ein sehr großes Sicherheitsrisiko für die Betroffenen und ihre Umgebung. Patienten mit OSA haben dadurch ein drei- bis siebenfach erhöhtes Unfallrisiko. Zum Teil führt dies sogar zu einer Arbeitsunfähigkeit der Patienten, so zum Beispiel bei Berufskraftfahrern (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009; Becker, 2007d; Orth, 2013). Zusätzlich fühlen sich die Patienten durch die Schläfrigkeit oft antriebslos und haben Schwierigkeiten ihren normalen Alltagsaktivitäten nachzugehen. Dadurch ist die Tagesschläfrigkeit auch im häuslichen Umfeld ein ernst zu nehmendes Problem. Es kommt häufig zu einer Einschränkung der sozialen Aktivitäten und Kontakte. Dies kann unter Umständen zu einer depressiven Symptomatik und einer Veränderung der Persönlichkeit

20 20 Literaturübersicht des Patienten führen (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009). Die erhöhte Tagesschläfrigkeit führt zusätzlich zu einem Bewegungsmangel, der zusammen mit den metabolischen Folgen der Schlafapnoe zu einer Zunahme der Adipositas führt. Diese verstärkt wiederum die OSA, sodass sich ein Teufelskreis ergibt (Becker, 2007c). Im weitesten Sinne lassen sich auch die Langzeitfolgen der obstruktiven Schlafapnoe zu den Symptomen zählen. Die obstruktive Schlafapnoe ist ein erheblicher Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, wie z. B. arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Herzrhythmusstörungen und Insulte (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009; Sullivan et al., 1981; Becker, 2007c; Grote, 2007b; Peppard et al., 2000). Ca. 50 % aller Patienten mit OSA haben eine arterielle Hypertonie und 30 % der Hypertoniker eine Schlafapnoe. Eine schwere OSA erhöht das Hypertonierisiko um das drei- bis vierfache. Dies ist unter anderem dadurch bedingt, dass im Rahmen der Apnoen der arterielle Blutdruck im Mittel um mmhg und die Herzfrequenz um Schläge/Minute ansteigt. Zusätzlich verursachen die Arousals eine Überaktivierung des sympathischen Nervensystems und einen Anstieg der Plasmakatecholamine. Dadurch kommt es auch verstärkt zu arteriosklerotischen Prozessen (Grote, 2007b; Becker, 2007d; Peppard et al., 2000). Durch die Folgeerkrankungen kommt es zu einer nachweislich höheren kardiovaskulären Mortalität bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe. Durch eine effiziente Therapie der obstruktiven Schlafapnoe lässt sich die Mortalität deutlich herabsetzen (Stuck/Maurer, 2009; Grote, 2007b). Des Weiteren konnte bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe eine erhöhte Inzidenz von Insulinresistenzen festgestellt werden (Mayer et al., 2009; Lévy, 2013; Stuck/Maurer, 2013). Aus diesen langfristigen Folgeerkrankungen der Schlafapnoe und der erhöhten Mortalität ergibt sich die Indikation zur Therapie der obstruktiven Schlafapnoe selbst bei schwach ausgeprägter Symptomatik des Patienten (Stuck/Maurer, 2009) Diagnostik Da sich die Symptome der Schlafapnoe meist über Jahre langsam progredient entwickeln, wird die Erkrankung oft sehr spät als solche wahrgenommen und diagnostiziert (Becker, 2007c). Die Diagnose der OSA erfolgt heute nach dem Stufenkonzept der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Auf Stufe 1 stehen eine fragebogengestützte Anamnese und die klinische Untersuchung. Die Abklärung der Begleiterkrankungen ist Stufe 2, gefolgt von einer ambulanten Polygraphie (PG) auf Stufe 3, sofern Stufe 1 und 2 eine OSA vermuten lassen. Bei auffälliger PG folgt eine überwachte PSG im Schlaflabor zur Diagnosesicherung (Stuck/Maurer, 2013; Gemeinsamer Bundesausschuss, 2004). Nach den Diagnosekriterien der AASM wird obstruktive Schlafapnoe durch fünf oder mehr respiratorische Ereignisse pro Schlafstunde plus eine deutliche Symptomatik, bzw. durch 15 oder mehr respiratorische Ereignisse pro Schlafstunde ohne Symptomatik definiert. Da sich bei der obstruktiven Schlafapnoe auch häufig zentrale oder gemischte Apnoen finden, sind

21 21 Literaturübersicht für die Diagnose nicht zwingend rein obstruktive Ereignisse gefordert (Stuck/Maurer, 2009). Die genauen Kriterien der AASM sind in Tabelle 2 aufgeführt. Die neue ICSD-3 definiert OSA durch einen RDI 15/Stunde oder alternativ einen RDI 5/Stunde plus subjektive Symptomatik oder relevante Komorbiditäten (Stuck/Weeß, 2015). Eine einheitliche, wissenschaftlich fundierte Schweregradeinteilung der obstruktiven Schlafapnoe gibt es bislang nicht. Dennoch wird häufig folgende Einteilung verwendet (Stuck/Maurer, 2013): leichtgradig: AHI 5-15/Stunde mittelgradig: AHI 15-30/Stunde schwergradig: AHI > 30/Stunde Diese Einteilung, die sich nur an der Anzahl der respiratorischen Ereignisse orientiert, wird der Komplexität der Erkrankung und der unterschiedlich starken Lebenseinschränkung jedoch nicht gerecht (Mayer et al., 2009; AASM Task Force, 1999; Stuck/Maurer, 2013). Mindestens eines der folgenden Kriterien ist erfüllt: o Der Patient berichtet über unerwünschte Schlafphasen während der Wachphase, über Tagesschläfrigkeit, nichterholsamen Schlaf, Müdigkeit oder Schlaflosigkeit. o Der Patient erwacht mit Atempausen, Schnappen nach Luft oder Erstickungsanfällen. o Der Bettpartner berichtet über lautes Schnarchen und/oder Atempausen während des Schlafes des Patienten Eine polysomnographische Untersuchung zeigt die folgenden Auffälligkeiten: o 5 oder mehr respiratorische Ereignisse, z. B. Apnoen, Hypopnoen oder RERAs pro Stunde Schlaf o Zeichen einer erhöhten Atemarbeit während aller oder während eines Teiles der respiratorischen Ereignisse Die Erkrankung kann nicht besser durch andere bestehende Schlafstörungen, internistische oder neurologische Erkrankungen, Medikamenteneinnahme oder Substanzmissbrauch erklärt werden.

22 22 Literaturübersicht Alternativ ist laut AASM die Diagnose ebenfalls gesichert, wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind: Eine polysomnographische Untersuchung zeigt die folgenden Auffälligkeiten o 15 oder mehr respiratorische Ereignisse ( z. B. Apnoen, Hypopnoen oder RERAs) pro Stunde Schlaf o Zeichen einer erhöhten Atemarbeit während aller oder während eines Teiles der respiratorischen Ereignisse Die Erkrankung kann nicht besser durch andere bestehende Schlafstörungen, internistische oder neurologische Erkrankungen, Medikamenteneinnahme oder Substanzmissbrauch erklärt werden. Tabelle 2: Diagnostische Kriterien der obstruktiven Schlafapnoe nach der American Academy of Sleep Medicine (AASM) (Stuck/Maurer, 2013) Therapie Auch bei der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe gelten die in Kapitel erwähnten Prinzipien zur Therapieentscheidung. Die Entscheidung zu einer bestimmten Therapie sollte immer sorgfältig abgewogen und im Konsens mit dem Patienten getroffen werden (Stuck/Maurer, 2009). Die Standardtherapie der mittel- bis schwergradigen obstruktiven Schlafapnoe stellt seit ihrer Einführung durch Sullivan im Jahr 1981 die CPAP-Beatmung dar (Stuck/Maurer, 2009). Diese wird in Kapitel ausführlich beschrieben. Ist eine OSA nicht durch eine gut eingestellte CPAP-Therapie zu beherrschen, oder sind hierzu für den Patienten nicht mehr tragbare Drücke notwendig, ist eine Umstellung auf eine BiPAP-Therapie oder ein Automatic Positive Airway Pressure Verfahren (APAP) indiziert (Mayer et al., 2009).Bei leichtgradiger Schlafapnoe werden vielfach alternative Therapien eingesetzt (Stuck/Maurer, 2009). Diese haben auch einen wichtigen unterstützenden Effekt in der CPAP-Therapie. Ein elementarer Baustein in der Therapie der OSA ist die Gewichtsreduktion. Da eine Adipositas, wie in Kapitel erwähnt, die Wahrscheinlichkeit für obstruktive Ereignisse deutlich erhöht, bewirkt eine Gewichtsreduktion bei bestehendem Übergewicht eine Verbesserung der OSA (Stuck/Maurer, 2009; Sullivan et al., 1981; Becker, 2007a; Araghi et al., 2013). Meist gelingt es dadurch nicht, die Erkrankung vollständig zu beseitigen, doch eine klare Verbesserung lässt sich in Studien nachweisen. Dabei muss der Patient nicht zwingend Normalgewicht erreichen, sondern die Verbesserungen treten unter Umständen schon nach einer relativ geringen Gewichtsreduktion auf (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009). Allerdings gelingt es nur einem sehr kleinen Teil der Betroffenen ihr Gewicht langfristig ausreichend zu senken (Stuck/Maurer, 2009). Des Weiteren sollten Patienten mit OSA die Regeln der Schlafhygiene befolgen. Diese

23 23 Literaturübersicht beinhalten das Einhalten eines regelmäßigen Schlaf-Wach-Rhythmus, die Vermeidung von Wachzeiten im Bett, den Verzicht auf Alkohol und koffein- bzw. Vitamin-C-haltige Getränke am Abend sowie die Vermeidung von Schlafmitteln. Zusätzlich sollte versucht werden am Abend auf aktivierende Tätigkeiten sowie helles, blaues Licht oder Bildschirmtätigkeiten zu verzichten (Pfetzing, 2007b; Stuck/Maurer, 2009). Die Vermeidung von Alkohol und Schlafmitteln wird durch ihre muskelrelaxierende Wirkung begründet. Dies kann aber nicht zuverlässig durch Studien bewiesen werden. Sie ist allerdings aus medizinischer Sicht allgemein sinnvoll (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009). Eine gewisse Hoffnung wird in die Stimulation und Stärkung der dilatatorischen Rachenmuskulatur gesetzt. Diese könnte eventuell durch Spielen eines Didgeridoos oder durch Stimmbildung erfolgen. Allerdings fehlen hierzu noch fundierte wissenschaftliche Beweise (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009). Liegt bei einer OSA eine klare Rückenlagedominanz vor, kann der Versuch einer Therapie durch Rückenlageverhinderung sinnvoll sein. Da Obstruktionen in Rückenlage durch die Einwirkung der Schwerkraft auf die Weichteile des Rachens und Gaumens begünstigt werden, können dadurch durchaus gute Ergebnisse erzielt werden. Dies gilt besonders für Patienten mit einer leicht- bis mittelgradigen Schlafapnoe, die lediglich in Rückenlage pathologische RDI-Werte zeigen (Stuck/Maurer, 2009). Die Datenlage hierzu ist jedoch noch unbefriedigend (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009; Hein, 2007; Ravesloot et al., 2013). Eine weitere Therapieoption der OSA stellen intraorale progenierende Zahnschienen (auch Unterkieferprotrusionsschienen (UPS)) dar. Hierbei handelt es sich um zwei Schienen, die jeweils auf die Zahnreihen des Ober- und Unterkiefers aufgesetzt werden und so miteinander verbunden sind, dass sie den Unterkiefer vorschieben (progenieren) (Stuck/Maurer, 2009; Becker, 2007c). Dadurch wird vor allem der retrolinguale Raum erweitert, zusätzlich wird auch ein Aufliegen des weichen Gaumens auf dem Zungengrund und die damit verbunden Obstruktionen vermieden (Stuck/Maurer, 2009). Voraussetzung für den Einsatz dieser Schienen sind ein ausreichend möglicher Unterkiefervorschub und ein guter Zahnstatus. Weiterhin werden die besten Ergebnisse bei geringem BMI (Body-Mass-Index), jungen, weiblichen Patienten mit einem geringen AHI sowie in Rückenlage erreicht (Mayer et al., 2009). Bei gut ausgewählten Patienten mit einer leicht- bis mittelgradigen Schlafapnoe sowie maximal leichtem Übergewicht, welche eine nasale Überdruckbeatmung nicht tolerieren, lassen sich durch die Behandlung recht gute Therapieergebnisse mit Erfolgsraten von % erzielen (Stuck/Maurer, 2009; Ghazal et al., 2009). Bei dieser Therapie wird die enge Zusammenarbeit mit einem schlafmedizinisch arbeitenden Zahnarzt empfohlen (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009). Zusätzlich zu den alternativen Therapieverfahren zur Beatmungstherapie stellt sich immer wieder die Frage nach operativen Verfahren zur Beseitigung der Ursachen für eine OSA. Es gibt einige etablierte Verfahren zur Verbesserung des Schnarchens und der OSA. Die Ergebnisse dieser Verfahren sind langfristig mäßig zufriedenstellend und ihr Einsatz sollte

24 24 Literaturübersicht deshalb besonders aufgrund der Invasivität sehr sorgfältig individuell abgewogen werden (Stuck/Maurer, 2009; Becker, 2007a). Dabei sollte besonders die abnehmende Wirksamkeit bei progredienter Adipositas und zunehmender Krankheitsschwere einkalkuliert werden. Auf keinen Fall sollten sie als Mittel der ersten Wahl angewandt werden, sondern erst dann zum Einsatz kommen, wenn eine Beatmungstherapie sich als nicht effektiv erweist oder nicht toleriert wird (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009). Im Falle einer Inakzeptanz der CPAP-Therapie aufgrund eines erhöhten nasalen Widerstands ist ein chirurgischer Eingriff im Bereich der Nase sehr sinnvoll um eine bessere Therapie über eine nasale Maske zu ermöglichen. Zur primären Therapie der OSA ist die nasale Chirurgie jedoch nicht geeignet, da sie nur sehr geringe Erfolgsquoten verzeichnet und die Atmungsstörung in einigen Fällen sogar deutlich verrn kann (Stuck/Maurer, 2009). Verfahren der Weichgaumenchirurgie zeigen bessere Erfolgsraten bei der Therapie der OSA. Dies gilt besonders für neue, schonende und funktionserhaltende Verfahren (Stuck/Maurer, 2009). Im Vordergrund steht dabei vor allem die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP). Die dabei durchgeführte Tonsillektomie, ergänzt durch eine Vernähung der hinteren mit den vorderen Gaumenbögen und eine Verkürzung der Uvula, bewirkt eine deutliche Erweiterung des Pharynx (Stuck/Maurer, 2009). In einem gut selektierten Patientenkollektiv können durch den Eingriff bei ca % der Patienten langfristig gute Erfolge erzielt werden. Dabei ist aber stets die große Invasivität dieser Technik zu beachten (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009; Becker, 2007c). Weniger invasive Techniken zeigen, ähnlich wie die invasiveren, starke Nebenwirkungen und haben sich in der Therapie der OSA als nicht langfristig effektiv erwiesen (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009). Auch chirurgische Interventionen im Bereich des Zungengrundes haben sich aufgrund der hohen Morbidität des Eingriffes bisher nicht als hilfreich erwiesen (Stuck/Maurer, 2009). Deutlich bessere Ergebnisse zeigen kieferchirurgische Vorverlagerungen des Unterkiefers und vor allem bimaxilläre Vorverlagerungen. Diese sind besonders bei vorbestehender Dysgnathie sinnvoll. Trotz großer Effektivität mit Erfolgsraten von bis zu 90 % mangelt es diesen operativen Verfahren aufgrund ihrer massiven Invasivität aber noch an Akzeptanz (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009; Becker, 2007a). Einen neuen Therapieansatz stellt die Implantation eines Nervenstimulators zur Stimulierung des Nervus hypoglossus dar. Durch die einseitige elektrische Stimulation des Nerven kann die Muskulatur der Zunge angeregt und die Zunge dadurch leicht nach vorne verlegt werden. Dies bewirkt eine stabilere Öffnung des Atemwegs. Die Studien der letzten Jahre zeigten sehr gute Therapieergebnisse über einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren. Damit stellt die Implantation eine vielversprechende Alternative bei Nichtakzeptanz der CPAP-Therapie dar. Bislang wird sie vor allem bei Patienten mit mittel- bis schwergradiger OSA und maximal mäßiger Adipositas empfohlen. Jedoch sind auch bei dieser Therapie die hohe Invasivität und die Nebenwirkungen zu bedenken (Maurer et al., 2013; Anders et al., 2013;

25 25 Literaturübersicht Stuck/Maurer, 2013, Stuck/Maurer, 2015; Strollo et al., 2014; Strollo et al., 2015). Bis vor Kurzem bestand keine hinreichend wirksame medikamentöse Therapie der OSA (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009). Seit 2013 stellen cannabinomimetische Pharmaka einen völlig neuen Ansatz der medikamentösen Therapie dar. Eine Studie konnte zeigen, dass das exogene Cannabinoid Dronabinol bei einer kleinen Anzahl von OSA-Patienten den AHI innerhalb von drei Wochen signifikant senken konnte und keine gravierenden kurzfristigen Nebenwirkungen hervorrief (Prasad et al., 2013). Die Bedeutung dieser neuen Ergebnisse für die Zukunft der OSA-Therapie bleibt jedoch noch unklar, solange weitere Studien und Langzeitergebnisse ausstehen CPAP-Therapie Die Continuous-Positive-Airway-Pressure-Beatmung ist das wichtigste Verfahren in der Behandlung der SBAS und insbesondere der OSA. Bei diesem Therapieverfahren wird ein kontinuierlicher positiver Druck über eine Maske in die Atemwege appliziert, sodass die Obstruktionen vollständig beseitigt werden (Stuck/Maurer, 2009). Die CPAP-Therapie hat sich nach ihrer Einführung durch Sullivan sehr rasch zur Standardtherapie der OSA entwickelt. Dies ist vor allem dadurch begründet, dass sie als symptomatische Therapie schon in der ersten Nutzungsnacht alle Obstruktionen des Atemwegs zuverlässig eliminieren kann. Folglich werden sowohl die direkten als auch die indirekten Symptome der OSA rasch beseitigt. Diese Wirksamkeit wurde in zahlreichen großen Studien mit hohem Evidenzniveau belegt. Keine andere Therapie der OSA kann eine ähnlich gute und breite Wirksamkeit vorweisen (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009; Sullivan et al., 1981; Becker, 2007a; Engleman et al., 1994a; Giles et al., 2006). Folglich hat die CPAP-Therapie das beste Nutzen-Risiko-Profil aller Schlafapnoe-Therapien. Wie die Bezeichnung (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) besagt, wird bei der CPAP- Beatmung der eingestellte Druck über eine Maske kontinuierlich während der In- und Exspiration in die Atemwege appliziert. Dieser Druck kann 3-20 mbar betragen und wird für jeden Patienten individuell in einer Titrationsnacht unter PSG-Kontrolle angepasst. Mit Hilfe des kontinuierlichen Überdruckes werden die oberen Atemwege offen gehalten, sodass es nicht mehr zu Obstruktionen kommen kann. Dieses Prinzip wird pneumatische Schienung genannt (Stuck/Maurer, 2009; Sullivan et al., 1981; Becker, 2007a). Durch die konsequente Verhinderung von Obstruktionen und damit verbundenen Arousals bessert sich schon in den ersten Nächten das Schlafprofil erheblich. REM- und Tiefschlafphasen nehmen mit der Therapie deutlich zu, während Wach- und Leichtschlafphasen im Gegensatz abnehmen (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009; Sullivan et al., 1981). Damit bessert sich auch die Tagessymptomatik spürbar (Stuck/Maurer, 2009; Sullivan et al., 1981; Becker, 2007a; Engleman et al., 1994a). Langfristig verbessern sich ebenso die Folgesymptome (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009). Durch die

26 26 Literaturübersicht deutlichen Verbesserungen der Symptome und ihrer Folgeerkrankungen reduziert sich nicht zuletzt auch die kardiovaskuläre Mortalität (Stuck/Maurer, 2009; Mayer et al., 2009). Weiterhin gibt es Hinweise auf eine Verbesserung einer diabetischen Stoffwechsellage unter CPAP-Therapie (Stuck/Maurer, 2009). Die einzige absolute Kontraindikation gegen eine CPAP-Therapie ist eine große, weiche Epiglottis, welche unter der Überdruckbeatmung den Kehlkopf verschließen oder hochgradig obstruieren kann. Dies äußert sich als plötzliche Luftnot bei Einleitung der Therapie (Becker, 2007a). Bei Patienten mit einer bestehenden Herzinsuffizienz ist bei der Therapieeinleitung Vorsicht geboten, da es in der ersten Nacht leicht zu einer Dekompensation kommen kann. Gelingt aber die Einstellung und Gewöhnung, werden durch die Therapie die Vor- und die Nachlast gesenkt und die Ejektionsfraktion um 10 % erhöht (Stuck/Maurer, 2009). Die Einstellung der Therapie findet unter polysomnographischer Kontrolle, nach Möglichkeit in zwei aufeinander folgenden Nächten, im Schlaflabor statt (Stuck/Maurer, 2009). Hierzu wird dem Patienten zunächst eine nasale Maske angepasst (Becker, 2007a). Je nach den individuellen Bedürfnissen und Gegebenheiten kann auch die Anpassung einer Mund- Nasen-Maske erfolgen (Chai et al., 2006). Günstig für die spätere Adhärenz ist außerdem eine Übungsphase am Tage, während der sich der Patient an die Maske und an das Gerät mit einer niedrigen Druckeinstellung gewöhnen kann (Becker, 2007a). Initial wird die Beatmung mit einem Druck zwischen 3 und 5 mbar gestartet. Im Lauf der Titrationsnacht wird der erforderliche Druck durch manuelle Titration individuell ermittelt. Bei der Einstellung sollte ein AHI bzw. RDI 5 sowie eine Sauerstoffsättigung über 90 % angestrebt werden (Mayer et al., 2009; Stuck/Maurer, 2009; Gemeinsamer Bundesausschuss, 2004). In der zweiten Titrationsnacht wird die Wirksamkeit des individuellen Druckes noch einmal kontrolliert und gegebenenfalls nachjustiert. Dabei ist besonders auf eine gute Einstellung in Rückenlage und im REM-Schlaf zu achten, da hier die meisten obstruktiven Ereignisse auftreten (Becker, 2007a). Wird die Therapie unterbrochen, so treten in der ersten Nacht ohne Therapie ca. 20 % weniger Atmungsstörungen auf als vor Therapiebeginn, in der zweiten Nacht werden ebenso hohe Werte wie vor Therapiebeginn erreicht. Daher ist eine regelmäßige Nutzung von besonderer Wichtigkeit (Becker, 2007b). In den ersten Wochen der CPAP-Nutzung ist eine engmaschige Betreuung durch den Versorger und den behandelnden Schlafmediziner zwingend notwendig (Mayer et al., 2009; Stuck/Maurer, 2009). Die Einstellung ist innerhalb der ersten zwölf Monate, am besten nach drei bis vier Monaten, durch eine ambulante PG, bei problematischer Einstellung auch durch überwachte PSG, zu kontrollieren. Dabei sollten auch die Nutzungsdaten erhoben und so die regelmäßige Nutzung durch den Patienten kontrolliert werden. Weiterhin sollten Nebenwirkungen erfasst und Lösungsansätze besprochen werden (Mayer et al., 2009; Stuck/Maurer, 2009; Gemeinsamer Bundesausschuss, 2004; Becker, 2007a).

27 27 Literaturübersicht Dank des aktuellen Stands der Technik ist die CPAP-Therapie heute sehr nebenwirkungsarm. Falls es zu schwerwiegenden Nebenwirkungen kommt, treten diese bereits in der ersten Therapienacht auf. Sie sind sehr selten und können aufgrund der überwachten Therapieeinleitung im Schlaflabor sofort erkannt und behandelt werden. Die langfristigen Nebenwirkungen treten vor allem lokal auf und haben insofern eine Bedeutung, als sie unangenehm für den Patienten sind und damit die Adhärenz beeinflussen. Aus diesem Grund wird in Kapitel näher auf diese Nebenwirkungen eingegangen (Becker, 2007a). Die CPAP-Therapie ist, wie bereits oben erwähnt, hoch effektiv in der Beseitigung der kardiovaskulären Folgen der OSA. So kommt es unter Therapie nicht mehr zu Blutdruck- und Herzfrequenzanstiegen. Der mittlere arterielle Blutdruck wird schon nach wenigen Nächten um 5-10 mmhg gesenkt. Auch die Katecholaminspiegel werden sofort deutlich reduziert. Diese Effekte zeigen sich umso deutlicher, je stärker der Patient zuvor von Hypertonie und erhöhten Katecholaminspiegeln betroffen war (Grote, 2007a). Damit sinkt auch die Inzidenz von kardiovaskulären Erkrankungen und die Gesamtmortalität unter suffizienter CPAP- Therapie auf die Werte der Normalbevölkerung ab (Grote, 2007a) Prognose Wird die OSA nicht therapiert, besteht eine drei- bis vierfach erhöhte Mortalität innerhalb von zehn Jahren. Das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen ist ebenfalls um das drei- bis sechsfache höher als in der Referenzbevölkerung (Becker, 2007c; Grote, 2007b). Allerdings ist es nicht möglich in dieser Beziehung kontrollierte Daten zu erheben, da eine randomisierte Therapiestudie ethisch nicht vertretbar wäre (Grote, 2007b). 2.3 Adhärenz mit der CPAP-Therapie Adhärenz ist die wesentliche Determinante für den Erfolg eines jeden medizinischen Therapiekonzeptes. Dabei ist es unwesentlich, ob die Therapie aus Medikamenteneinnahme, Lebensstiländerung, therapeutischen Übungen oder, wie in diesem Fall, aus Gerätenutzung besteht. Bei der Betrachtung der Adhärenz ist es wichtig, diese klar zu definieren. In der aktuellen Literatur werden die Begriffe Adhärenz und Compliance häufig synonym verwendet. Bei exakter Begriffsdefinition besteht aber ein deutlicher Unterschied. In ihrem Report zur Adhärenz in der Medizin definiert die WHO (World Health Organization) Adhärenz als: the extent to which a person s behaviour taking medication, following a diet, and/or executing lifestyle changes, corresponds with agreed recommendations from a health care provider (WHO, 2003).

28 28 Literaturübersicht Folglich setzt Adhärenz das Einverständnis des Patienten mit dem gemeinsam mit dem Behandler erarbeiteten Therapiekonzept voraus. Der Begriff leitet sich vom lateinischen Wort adhaerere ab, welches an etwas festhalten bedeutet. Dies verdeutlicht, dass Adhärenz eine aktive Eigenschaft ist, die einen mündigen, mitarbeitenden Patienten voraussetzt (Aronson, 2007). Compliance hingegen bezeichnet das uneingeschränkte Einhalten der vom Behandler festgelegten Vorschriften durch den Patienten, ungeachtet seiner eigenen, eventuell abweichenden Vorstellungen. Der Begriff beschreibt ein unterwürfiges Patientenverhalten und Non-Compliance impliziert folglich Ungehorsam des Patienten gegenüber dem Behandler (WHO, 2003; Vermeire et al., 2001; Anon., 1997; Aronson, 2007). Diese Vorstellung entspricht nicht mehr modernen Konzepten der Arzt-Patienten-Beziehung. Heute wird der Patient als mündig und entscheidungsberechtigt angesehen. Er darf und soll eigene Meinungen zu Diagnostik und Therapien haben, die gegebenenfalls nicht denen des Behandlers entsprechen. Therapieentscheidungen werden im Idealfall gemeinsam von Behandler und Patient im Sinne des Shared-Decision-Making getroffen (Anon., 1997; Marinker, 1997; Charles et al., 1997). Daher ist der Begriff Adhärenz, dem diese moderne Arzt-Patienten-Beziehung zugrunde liegt, heutzutage wesentlich adäquater als der veraltete Begriff der Compliance. Folglich wird in dieser Arbeit der Begriff Adhärenz verwendet, auch wenn die zitierte Literatur zum Teil den Begriff Compliance gebraucht. Es gibt in der Wissenschaft bisher keinen Konsens für die Definition von Adhärenz mit der CPAP-Therapie. Eine häufig angewandter Cut-off ist eine Nutzung von durchschnittlich vier Stunden pro Nacht an fünf Tagen in der Woche, bzw. in 70 % der Nächte (Sawyer et al., 2011; Orth et al., 2006; Lewis et al., 2004). Es werden jedoch auch andere Definitionen verwendet. Die Frage, wie viele Nutzungsstunden für eine effektive Therapie notwendig sind, bleibt ebenso abschließend zu klären. So konnte eine Studie zeigen, dass eine Verbesserung der Symptomatik schon bei einer durchschnittlichen Nutzung von 3,4 Stunden pro Nacht erreicht wird. Die besten Ergebnisse hingegen ergab eine Nutzung von mindestens fünf Stunden pro Nacht (Engleman et al., 1994a). Neuere Studien zeigen, dass mindestens vier Stunden benötigt werden, um die subjektive Schläfrigkeit zu beseitigen, sechs Stunden, um die objektive Schläfrigkeit zu normalisieren und sieben Stunden für gute funktionelle Ergebnisse (Weaver et al., 2007). Zusammenfassend kann gesagt werden, dass geringe Nutzung bessere Ergebnisse erzielt als gar keine Nutzung, aber dass die Symptomatik sich deutlicher bessert, je häufiger das Gerät genutzt wird (Aloia et al., 2007a; Weaver/Grunstein, 2008; Sawyer et al., 2011). Die Adhärenz mit der CPAP-Therapie liegt langfristig gesehen bei ca % effektiver Nutzung (Stuck/Maurer, 2009; Becker, 2007a; Smith et al., 2009). Dieser Wert variiert je nach Studie, Nachbeobachtungszeitraum und Definition der Adhärenz stark. So spricht eine Review von Adhärenz-Werten zwischen 17 und 71 % (Weaver/Grunstein, 2008). Die Adhärenzwerte für die CPAP-Therapie können im Vergleich zur allgemeinen

29 29 Literaturübersicht Therapieadhärenz in Industrienationen als durchschnittlich bis gut bezeichnet werden. Laut WHO liegt die allgemeine Therapieadhärenz bei chronischen Erkrankungen lediglich bei 50 % (WHO, 2003). Es bleibt jedoch trotzdem eine große Anzahl Patienten, welche die CPAP-Therapie nur unregelmäßig oder gar nicht nutzen. Da die CPAP-Therapie nur in jenen Nächten wirken kann, in denen sie auch genutzt wird, ist eine gute Adhärenz essentiell für die Besserung der Symptome und vor allem für die Vermeidung von Folgeerkrankungen. Bereits eine Nacht ohne die CPAP-Therapie hat deutlich negative Einflüsse auf die Tagessymptomatik (Kribbs et al., 1993a). Obstruktive Schlafapnoe ist eine chronische Erkrankung, daher sollte eine gute Adhärenz nach Möglichkeit lebenslang erreicht werden (McArdle et al., 1999). Eine mangelnde Nutzung der CPAP-Therapie ist hingegen mit einer deutlich erhöhten Mortalität assoziiert (Campos- Rodriguez et al., 2005; Young et al., 2008). Zudem entstehen durch die Betreuung der nichtadhärenten Patienten sowie durch die Folgen der unbehandelten Erkrankung sehr hohe Kosten für die Gesundheitssysteme (Sawyer et al., 2014). Ein ebenso großes Problem wie die Adhärenz stellt die primäre Inakzeptanz der Therapie durch die Patienten dar. So kommt es in vielen Fällen gar nicht zur Therapieeinstellung oder die Therapie wird in den ersten Stunden abgebrochen. Gegenstand dieser Arbeit ist jedoch primär die Adhärenz derjenigen Patienten, welche die CPAP-Therapie zunächst einmal akzeptiert haben Messung der Adhärenz Die Messung der Adhärenz mit der CPAP-Therapie wurde in frühen Studien nicht immer einheitlich und objektiv durchgeführt. Bei reinen Patientenbefragungen wird die tatsächliche Nutzung meist um mindestens eine Stunde zu hoch angegeben. Dies betrifft vor allem Patienten mit einer n Nutzung, wohingegen Patienten mit einer guten Nutzung diese meist realistischer einschätzen. Daher eigenen sich Patientenbefragungen schlecht zur Messung der Adhärenz (Orth et al., 2006; Rauscher et al., 1993; Sawyer et al., 2011; Sauter, 2011). Aus diesem Grund werden in neueren Studien vorwiegend Daten verwendet, die von eingebauten Messvorrichtungen in den CPAP-Geräten erhoben werden. Diese messen die Laufzeit des Gerätes insgesamt, die durchschnittliche Laufzeit pro Nacht und die Prozentzahl der Nächte, in denen das Gerät verwendet wird. Dabei wird häufig lediglich die Zeit ermittelt, in der das Gerät eingeschaltet ist. Es gibt keinen sicheren Nachweis, dass der Patient in dieser Zeit auch die Maske getragen hat und ein ausreichender Druck bestand (Sawyer et al., 2011). Modernere Geräte können hingegen die tatsächliche Zeit messen, während der die Maske getragen wurde und ein effektiver therapeutischer Druck bestand. Dabei zeigte eine Untersuchung, dass dies nur während 91 % der Gerätelaufzeit der Fall war (Kribbs et al., 1993b).

30 30 Literaturübersicht Einflüsse auf die Adhärenz und Möglichkeiten der Intervention Eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst die Nutzung der CPAP-Therapie durch die Patienten. Dabei spielen Nebenwirkungen ebenso eine Rolle wie der Schweregrad der Erkrankung, das soziale Umfeld, die Persönlichkeitsstruktur des Patienten, die ersten Erfahrungen mit der Therapie und das Wissen des Patienten. Aus diesen Faktoren leiten sich die Interventionen zur Verbesserung der Adhärenz ab, die in der aktuellen Forschung untersucht werden. Sie können zum Teil die Adhärenz bei zuvor nicht-adhärenten n signifikant verbessern (Ballard et al., 2007) Soziodemographische Faktoren Männliche Patienten zeigen in einigen Studien bessere Adhärenzwerte als weibliche (McArdle et al., 1999; Lewis et al., 2004; Joo/Herdegen, 2007). Andere Studien zeigen hingegen keine Gerdifferenz für die Nutzung (Queiroz et al., 2014; Budhiraja et al., 2007; Ye et al., 2012), bzw. eine bessere Nutzung durch weibliche Patienten (Amfilochiou et al., 2009; Sin et al., 2002). Bei Patienten mit höherem BMI ergaben sich in einigen Studien bessere Adhärenzwerte als bei weniger adipösen Patienten (McArdle et al., 1999; Gagnadoux et al., 2011). Dies konnte in anderen Studien jedoch nicht bestätigt werden (Queiroz et al., 2014; Wallace et al., 2013b). Das Alter der Patienten zeigt in vielen Studien keinen Zusammenhang zur Adhärenz (Queiroz et al., 2014; Ye et al., 2012). Manche Studien zeigen hingegen, dass sehr junge Patienten die Therapie etwas r nutzen als ältere (Collen et al., 2009; Budhiraja et al., 2007; Means et al., 2010). Lediglich eine Studie beschreibt eine re Nutzung bei älteren Patienten (Janson et al., 2000). Schwarze Patienten haben in neueren US-Studien deutlich re Nutzungsraten als weiße Patienten (Wallace et al., 2013a; Ye et al., 2012; Means et al., 2010). Ebenso beschreiben neuseeländische Studien eine deutlich re Adhärenz in der Maori- Bevölkerung. Dies wird zum Teil durch einen ren sozioökonomischen Status und geringere Bildung erklärt (Bakker et al., 2011; Campbell et al., 2012). Andere Studien konnten keinen Einfluss der ethnischen Zugehörigkeit auf die Adhärenz zeigen (Chasens et al., 2005; Scharf et al., 2004). Ebenso ist eine Wohngegend mit hohem sozioökonomischem Status in einigen Studien mit einer deutlich höheren Adhärenz verbunden, als eine Wohngegend mit niedrigem sozioökonomischem Status (Platt et al., 2009; Billings et al., 2011). Patienten mit einem höheren Bildungsniveau zeigen in zwei Studien bessere Nutzungsraten (Aloia et al., 2007a; Kribbs et al., 1993b). Eine ältere Studie zeigt im Gegensatz dazu eine re Nutzung durch Patienten mit höherem Bildungsniveau (Nino-Murcia et al., 1989). Ebenso konnte in einer anderen Studie kein Einfluss von Bildung auf die Adhärenz festgestellt werden (Ye et al., 2012). Insgesamt lassen soziale Faktoren wie Bildung, sozioökonomischer Status, ethnische Zugehörigkeit, Krankheitskonzepte des sozialen Umfelds etc. noch viel Spielraum für

31 31 Literaturübersicht zukünftige Forschung, da der Einfluss dieser Faktoren auf die Adhärenz noch nicht ausreichend geklärt ist (Crawford et al., 2014). Andererseits lassen sich diese Faktoren schwer beeinflussen, sodass der direkte klinische Nutzen dieser Forschung begrenzt ist Schweregrad und Symptomatik Der Schweregrad der OSA ist ein häufig untersuchter Einflussfaktor auf die Adhärenz. So zeigen Patienten mit höheren initialen AHI-Werten, höheren initialen ODI-Werten (Oxygen desaturation Index, Sauerstoff-Entsättigungs-Index) und stärkerer Tagesschläfrigkeit in vielen Studien eine bessere Adhärenz als Patienten mit schwächerer Symptomatik. Dabei stellt die Tagesschläfrigkeit, gemessen durch die Epworth Sleepiness Scale (ESS) in einigen Studien den zuverlässigeren Prädiktor für die Adhärenz dar als der AHI. Neuere Studien sehen den Schweregrad der Erkrankung hingegen nur noch als relativ schwachen Einflussfaktor auf die Adhärenz (Orth et al., 2006; Reeves-Hoche et al., 1994; McArdle et al., 1999; Queiroz et al., 2014; Sawyer et al., 2011). Der Zusammenhang zwischen initialen AHI bzw. ESS-Werten und Adhärenz kann in einigen anderen Studien nicht bestätigt werden. Allerdings zeigt sich die Verbesserung der ESS-Werte durch die Therapie als guter Prädiktor für die Langzeit-Adhärenz (Lewis et al., 2004; Sin et al., 2002; Broström et al., 2014). Ebenso ist in einer Studie ein hoher ESS-Wert mit einer ren Adhärenz verknüpft (Ye et al., 2012). Auch das Ausmaß der Störung des Schlafprofils, und vor allem dessen Besserung durch die Therapie, haben Einfluss auf die Adhärenz. Patienten, die eine Verbesserung der Schlafeffizienz durch die Therapie zeigen, nutzen CPAP bis zu zwei Stunden pro Nacht mehr als Patienten ohne Verbesserung (Orth et al., 2006; Drake et al., 2003). Eine Zunahme des Tiefschlafanteils während der Titration zeigt in einer chinesischen Studie einen positiven Effekt auf die Adhärenz (Chen et al., 2015). Patienten, bei denen bereits vor der Diagnose der OSA Schnarchen beobachtet wurde, sowie Patienten, bei denen Partner Atemunterbrechungen beobachtet haben, nutzen die CPAP-Therapie häufiger als Patienten, bei denen dies nicht der Fall ist (McArdle et al., 1999). Daher kann zusammengefasst werden, dass die initiale Schwere der Erkrankung und der Symptomatik, insbesondere aber deren Verbesserung einen wichtigen Einfluss auf die Adhärenz haben Nebenwirkungen und technische Faktoren % der Patienten unter CPAP-Therapie klagen über lokale Nebenwirkungen. Diese stellen einen umstrittenen Einflussfaktor auf die Adhärenz dar (Orth et al., 2006; Beaudreau et al., 2012). Eine wichtige Nebenwirkung ist die Trockenheit von Nasen- und Rachenschleimhäuten unter der Therapie. Zur Behandlung dieser Nebenwirkung kann ein Warmluftbefeuchter eingesetzt werden. Dadurch können in einigen Fällen die Beschwerden gelindert und damit die Nutzungszeiten verbessert werden (Weaver/Grunstein, 2008; Massie et al., 1999). Jedoch

32 32 Literaturübersicht liegen ebenfalls Studien vor, die diesbezüglich keinen Effekt auf die Adhärenz nachweisen können (Mador et al., 2005). Als weitere Nebenwirkung hat ein erhöhter nasaler Widerstand einen negativen Einfluss auf die Adhärenz. Dabei spielt die subjektiv empfundene Stärke der nasalen Beschwerden weniger eine Rolle als die gemessene minimale Querschnittsfläche der Nase. Bei Patienten mit stark erhöhtem nasalem Widerstand und r Adhärenz kann daher eine operative Korrektur erwogen werden (Weaver/Grunstein, 2008; Nakata et al., 2005; Li et al., 2005). Eine Studie beschreibt eine deutlich re Adhärenz bei Patienten, die zu Beginn der CPAP-Therapie > 70 % der Schlafzeit durch den Mund atmen, im Vergleich zu Patienten die weniger als 30 % der Zeit durch den Mund atmen. Patienten mit einer Mundatmung zwischen 30 und 70 % der Schlafzeit wurden in dieser Studie nicht betrachtet. Es wurde weiterhin beobachtet, dass der Anteil der Mundatmung im Verlauf der CPAP-Therapie abnahm, die Adhärenz aber weiterhin beeinträchtigt war (Bachour/Maasilta, 2004). Eine nicht zu unterschätzende Nebenwirkung ist die Einschränkung des Patienten und seines Partners bezüglich ihrer Intimität durch die CPAP-Therapie, welche in einer Studie einen deutlichen negativen Einfluss auf die Adhärenz hatte (Ye et al., 2012). Einige Patienten klagen zudem über Probleme mit der Exspiration gegen den kontinuierlichen positiven Druck. In diesen Fällen kann unter Umständen eine Umstellung auf eine C-Flex-Beatmung Linderung schaffen. Das C-Flex-Verfahren, auch als Pressure-Relief- Verfahren bezeichnet, ist ähnlich einer konventionellen CPAP-Therapie, aber während der Exspiration wird der Druck abgesenkt, um die Ausatmung zu erleichtern. Dies konnte in einigen Studien eine signifikante Verbesserung der Adhärenz erzielen. Eine Verbesserung zeigt sich vor allem bei CPAP-Druckwerten über 15 mbar. Andere Studien beobachten hingegen keinen Einfluss auf die Adhärenz (Haynes et al., 1982; Becker, 2007a; Aloia et al., 2005b; Rühle et al., 2013; Nilius et al., 2006). Das Auto-CPAP-Verfahren (APAP) wurde entwickelt, um den durchschnittlichen Beatmungsdruck möglichst gering zu halten. Diese Geräte senken den Druck ab, wenn der Patient aufgrund seiner Position oder Schlafphase lediglich einen geringeren Druck benötigt (Randerath et al., 2001; Haniffa et al., 2004). Allerdings zeigen die meisten Studien keinen oder nur einen gering positiven Effekt auf die Adhärenz, der die zusätzlichen Kosten kaum rechtfertigt. Die Patienten beklagen unter der Auto-CPAP-Therapie allerdings seltener Nebenwirkungen. Andererseits besteht beim Auto-CPAP-Verfahren die Gefahr, dass nicht immer ein therapeutischer Druck erreicht wird oder der wechselnde Druck den Schlaf stört. Demnach kann das Auto-CPAP-Verfahren bestenfalls bei Patienten mit starken Nebenwirkungen die Adhärenz verbessern (Ayas et al., 2004; Haniffa et al., 2004; Smith/Lasserson, 2009; Weaver/Grunstein, 2008; Sawyer et al., 2011; Damjanovic et al., 2009). Eine aktuelle randomisierte Studie kann bei Patienten mit einer durchschnittlichen CPAP- Nutzung von weniger als vier Stunden pro Nacht keinen signifikanten Vorteil einer

33 33 Literaturübersicht Umstellung auf eine BiPAP-Beatmung feststellen. Dieses Vorgehen erscheint lediglich für wenige ausgewählte Patienten sinnvoll, die über starke Nebenwirkungen durch den kontinuierlichen Druck klagen (Gulati et al., 2015). Obwohl ein großer Teil der beklagten Nebenwirkungen durch Probleme mit der Maske entsteht, kann in den meisten Studien kein Zusammenhang zwischen der Art der Maske (z. B. Full-face-Maske oder Nasenmaske) und der Adhärenz gezeigt werden (Weaver/Grunstein, 2008; Chai et al., 2006; Massie/Hart, 2003; Sawyer et al., 2011; Nguyen et al., 2010). Lediglich eine ältere kleine Studie zeigt eine bessere Adhärenz aufgrund größeren Komforts bei Nutzung einer Nasenmaske im Vergleich zu einer Full-Face-Maske (Mortimore et al., 1998). Patienten, die mit einem höheren CPAP-Druck behandelt werden, weisen interessanterweise in einigen Studien eine bessere Adhärenz auf als Patienten mit einem niedrigeren therapeutischen Druck. Aufgrund von stärkeren Nebenwirkungen bei hohen Druckwerten würde man eher einen gegenteiligen Effekt erwarten. Der hohe CPAP-Druck stellt aber keinen unabhängigen Prädiktor für die Adhärenz dar. Daher ist es möglich, dass die Korrelation von hohen Druckwerten und hohem initialem AHI die besseren Adhärenzwerte bei hohem CPAP-Druck bedingt (McArdle et al., 1999). Andere Studien zeigen im Gegensatz dazu keinen Zusammenhang zwischen CPAP-Druck und Adhärenz (Lewis et al., 2004; Wallace et al., 2013b). Jedoch beklagen Patienten mit rer Adhärenz häufiger das Gefühl, dass der Druck zu hoch sei, auch wenn der Druck objektiv nicht höher ist als bei adhärenten Patienten (Aloia et al., 2007a). Nebenwirkungen werden in vielen Studien sowohl von Patienten mit guter als auch von Patienten mit r Adhärenz beklagt. Da Nebenwirkungen aber ein häufig angegebener Grund für einen Therapieabbruch sind, ist die Toleranz der Nebenwirkungen wahrscheinlich der entscheidende Faktor für die Adhärenz. Die Toleranz scheint dabei umso besser zu sein, je mehr der Patient den positiven Effekt der Therapie verspürt. Ebenso spielen psychologische und soziale Faktoren eine wichtige Rolle im Umgang mit Nebenwirkungen (McArdle et al., 1999; Waldhorn et al., 1990; Engleman/Wild, 2003; Pepin et al., 1995; Crawford et al., 2014). Interessanterweise zeigt eine Studie, dass die Bedeutung von Nebenwirkungen für die Adhärenz von medizinischem Personal deutlich höher eingeschätzt wird als von den Patienten selbst (Broström et al., 2009) Psychologische Faktoren Psychologische Faktoren wie die Persönlichkeitsstruktur des Patienten, Coping-Strategien oder Unterstützung durch einen Lebenspartner spielen eine sehr wichtige, bisher nur zum Teil erforschte Rolle für die Adhärenz. Alleinstehende Patienten zeigen in einigen Studien eine deutlich re Nutzung als Patienten mit einem Lebenspartner (Lewis et al., 2004; Ye et al., 2012). Andere Studien zeigen keinen Unterschied in der Nutzung zwischen allein lebenden Patienten und Patienten

34 34 Literaturübersicht mit Lebenspartnern (Weaver et al., 1997; Nino-Murcia et al., 1989). Aktive Unterstützung durch den Lebenspartner und andere soziale Unterstützung haben in einigen Studien einen günstigen Einfluss auf die Adhärenz (Weaver/Grunstein, 2008; Broström et al., 2010). Die Unterstützung des Partners wirkt sich positiv auf die Selbstwirksamkeit des Patienten aus, die wiederum einen positiven Effekt auf die Adhärenz hat (Weaver et al., 2003). Es hat jedoch einen deutlich negativen Effekt auf die Adhärenz, wenn der Patient nicht aus eigenem Antrieb den Schlafmediziner aufsucht und eine CPAP-Therapie beginnt, sondern die Initiative vom Bettpartner ausgeht. Dies ist aber sehr häufig der Fall. Ebenso wirkt sich starker Druck zur Nutzung der Therapie durch den Partner negativ auf die Adhärenz aus (Hoy et al., 1999; Baron et al., 2011). Eine nachfolgende Studie zeigt allerdings, dass kollaborative Unterstützung die Adhärenz deutlich steigern kann (Baron et al., 2012). Demnach scheint die genaue Art der Unterstützung und des Druckes durch den Partner sehr entscheidend zu sein. Die Schlaf- und Lebensqualität des Partners unter der CPAP-Therapie spielt ebenfalls eine wichtige Rolle für die Adhärenz. So wirkt sich eine subjektive Verbesserung der Schlafqualität des Partners positiv auf die Adhärenz aus (McArdle et al., 2001; Broström et al., 2010). Angst, dass der Partner durch die Therapie in seinem Schlaf beeinträchtigt werden könnte, ist hingegen ein wichtiger Faktor für eine Adhärenz (Weaver et al., 2003). Interessanterweise zeigt eine Studie, dass die Adhärenz in den ersten Therapiewochen umso besser ist, je mehr Nächte der Patient im selben Bett wie seine Ehefrau schläft (Cartwright, 2008). Einschneidende Ereignisse (sogenannte Life-Events, z. B. der Tod des Lebenspartners, Klinikaufenthalte, etc.) im Leben des Patienten in einem Zeitraum von sechs Monaten vor Therapiebeginn haben in Studien einen deutlichen negativen Effekt auf die Adhärenz. Daher sollte erwogen werden, in solchen Fällen eine Therapieeinstellung auf einen späteren Zeitpunkt zu verschieben (Lewis et al., 2004). Klaustrophobie ist ein weiterer wichtiger Faktor für Adhärenz, der bis zu 50 % der betrifft. Frauen sind davon deutlich häufiger betroffen als Männer. Es zeigt sich, dass Patienten, die unter der Maske ein Panikgefühl entwickeln, beinahe doppelt so häufig die Therapie nicht nutzen wie Patienten ohne Klaustrophobie. Aus diesem Grund sollten Patienten mit Klaustrophobie eine gesonderte Behandlung vor Therapiebeginn erhalten. Gleichzeitig beschreiben Studien, dass die Panikgefühle bei Patienten mit guter Nutzung schneller nachlassen als bei Patienten mit unregelmäßiger Nutzung. Daher ist Klaustrophobie besonders zu Beginn der Therapie ein wichtiger Einflussfaktor auf die Adhärenz und eine frühe Intervention kann Abhilfe schaffen (Weaver/Grunstein, 2008; Chasens et al., 2005; Edmonds et al., 2015). Es ist wichtig für die Adhärenz, dass Patienten zu Beginn der Behandlung an die Effektivität der CPAP-Therapie glauben und die Therapie wünschen. Ebenso bedeutend ist, dass den Patienten das Risiko, das von der unbehandelten Erkrankung ausgeht, bewusst ist.

35 35 Literaturübersicht Übermäßig hohe Erwartungen an die Therapie wirken sich jedoch negativ auf die Adhärenz aus (Weaver/Grunstein, 2008; Aloia et al., 2005a; Sawyer et al., 2011; Tyrrell et al., 2006). Der Effekt der Selbstwirksamkeit auf die Adhärenz wird besonders in neueren Studien untersucht. Dabei hat eine hohe Selbstwirksamkeit einen positiven Effekt sowohl auf die Nutzungszeit als auch auf die Verbesserung der Symptomatik (Sawyer et al., 2011; Wohlgemuth et al., 2015; Wallace et al., 2013a). Weaver et al. haben 2003 den Self-Efficacy Measure for Sleep Apnea (SEMSA) entwickelt, mit dem sich die Selbstwirksamkeit vor Beginn der CPAP-Therapie abschätzen lässt (Weaver et al., 2003). Die Selbstwirksamkeit umfasst das Bewusstsein des Risikos der unbehandelten Erkrankung, die Erwartungen an die Therapie und die eigene Nutzung sowie den Glauben an die eigene Fähigkeit mit aufkommenden Schwierigkeiten umzugehen (Ye et al., 2012; Weaver et al., 2003). Ein wichtiger Faktor für die Selbstwirksamkeit ist dabei das Setzen realistischer, erreichbarer Nutzungsziele. Dies kann vom Behandler beeinflusst werden (Aloia, 2011; Sawyer et al., 2011). Auch die Copingstrategie des Patienten hat einen Einfluss auf die Adhärenz. So zeigen Patienten mit einer aktiven Copingstrategie eine deutlich bessere Adhärenz als Patienten mit einem passiven Coping-Stil. Patienten, welche die Probleme mit der Therapie konstruktiv zu lösen versuchen, nutzen ihr CPAP-Gerät deutlich häufiger (Stepnowsky et al., 2002). Das Vorliegen einer Depression oder depressiven Stimmungslage zu Beginn der Therapie zeigt in vielen Studien keinen Einfluss auf die Adhärenz (Sawyer et al., 2011; Lewis et al., 2004; Stepnowsky et al., 2002). Im Gegensatz dazu zeigt die Studie von Ulrichs aus dem Schlaflabor Freiburg eine deutliche Korrelation von depressiven Beschwerden, die sich unter der CPAP-Therapie nur ungenügend bessern, und einer ren CPAP-Nutzung (Ulrichs, 2011). Eine neuere Studie zeigt, dass die primäre Akzeptanz der CPAP-Therapie durch das Vorliegen einer Depression eingeschränkt wird (Law et al., 2014). Der Einfluss von Insomnie auf die CPAP-Adhärenz wird in Kapitel beschrieben Erfahrungen, Support und Interventionen Eine Erfahrung mit dem CPAP-Gerät zu Beginn der Therapie wirkt sich deutlich negativ auf die Langzeit-Adhärenz aus. Von den Patienten, welche die Frage: Have you encountered any problems during this first night of CPAP? ( Haben Sie in dieser ersten Nacht der CPAP-Therapie irgendwelche Probleme bemerkt? ) in einer Studie mit yes ( ja ) beantwortet haben, nutzten nach einem Monat nur 27 % die Therapie mehr als vier Stunden pro Nacht (Lewis et al., 2004). Gute Schlafqualität in der Titrationsnacht bzw. eine subjektive Besserung des Schlafes in den ersten Therapienächten kann hingegen die Adhärenz deutlich verbessern (Collen et al., 2009; Drake et al., 2003; Orth et al., 2006). Patienten, die bei einer ersten Nachuntersuchung (z. B. nach ein oder drei Monaten) gute Nutzungswerte vorweisen, zeigen langfristig eine deutlich bessere Adhärenz als Patienten, die bereits zu Beginn die Therapie weniger regelmäßig nutzen. Ebenso ist die

36 36 Literaturübersicht Wahrscheinlichkeit eines Therapieabbruchs bei Patienten, welche die CPAP-Therapie in den ersten Wochen weniger als zwei Stunden pro Nacht nutzen, deutlich höher als bei Patienten mit initial besserer Nutzung (McArdle et al., 1999; Lewis et al., 2004; Nguyen et al., 2010). Viele Studien weisen sogar darauf hin, dass das Nutzungsmuster sich bereits innerhalb der ersten Woche etabliert und später nur selten geändert wird (Weaver/Grunstein, 2008; McArdle et al., 1999; Budhiraja et al., 2007). Es bleibt aber offen, ob verstärkte Versuche, die frühe Nutzung bei diesen Patienten zu verbessern, eine langfristig bessere Nutzung erzielen können oder ob diese Patienten die Therapie per se nicht tolerieren und deshalb schon früh eine Nutzung zeigen (Lewis et al., 2004; McArdle et al., 1999). Auch das diagnostische Verfahren und die Durchführung der Therapieeinstellung haben einen Einfluss auf die Adhärenz. So zeigen Patienten, bei denen die Diagnose mittels Polygraphie im häuslichen Umfeld gestellt wird, eine deutlich re Adhärenz als Patienten, bei denen eine Polysomnographie im Schlaflabor durchgeführt wird, auch wenn bei beiden Gruppen die CPAP-Einstellung im Schlaflabor stattfindet (Orth et al., 2006; Krieger et al., 1998). Ebenso nutzen Patienten, bei denen die Titration von einem automatischen Gerät im häuslichen Umfeld vorgenommen wird, die Therapie eine Stunde pro Nacht weniger und eine Nacht pro Woche weniger als Patienten, bei denen die CPAP- Gewöhnung im Schlaflabor durchgeführt wird (Means et al., 2004). Es hat keinen Effekt auf die Adhärenz, ob die Patienten initial in zwei getrennten Nächten die Polysomnographie und die CPAP-Titration erhalten, oder ob ein Split-Night-Verfahren angewandt wird, bei dem die Polysomnographie in der ersten Nachthälfte und die Titration in der zweiten Nachthälfte stattfindet (Weaver/Grunstein, 2008; Gay et al., 2006). Patienten, die vor der ersten diagnostischen PSG eine Konsultation mit einem Schlafmediziner haben, zeigen in einer Studie eine bessere Adhärenz als Patienten, die zuvor nicht von einem Spezialisten untersucht und beraten werden (Pamidi et al., 2012). Das Vertrauen in das betreuende medizinische Personal wird in einer schwedischen Studie als weiterer Faktor für eine gute Adhärenz identifiziert (Broström et al., 2010). Patienten, die zu Beginn der Therapie über zwei Wochen Eszopiclon (ein Benzodiazepinanalogon) erhalten, zeigen in einer Studie eine deutlich bessere Adhärenz als die Placebo-Gruppe, auch über den Zeitraum der Medikation hinaus. Interessanterweise fordern die Patienten der Eszopiclon-Gruppe im Verlauf seltener eine Therapie mit Sedativa als die Patienten der Placebo-Gruppe (Lettieri et al., 2009). Eine kleinere Studie kann hingegen keinen Effekt einer zweiwöchigen Zopiclon-Therapie auf die Adhärenz zeigen (Bradshaw et al., 2006). Eine positive Auswirkung auf die Adhärenz durch die einmalige Gabe von Zopiclon/Eszopiclon während der Titrationsnacht wird aber auch in einer anderen Studie nachgewiesen (Collen et al., 2009). Diese Daten lassen vermuten, dass der großzügige Einsatz von Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika zu Beginn der Therapie die Adhärenz eventuell langfristig verbessern kann. Als weiterer wichtiger Einflussfaktor kann eine intensive Betreuung der Patienten unter der

37 37 Literaturübersicht CPAP-Therapie die Adhärenz langfristig deutlich verbessern (Smith et al., 2009; Damjanovic et al., 2009). Mehrere Studien zeigen, dass intensive Patientenschulungen, z. B. in Form von Unterricht, Videomaterial und zusätzlichen telefonischen oder persönlichen Kontakten die Adhärenz deutlich positiv beeinflussen. Dies wird verstärkt, wenn der Lebenspartner in diese Schulung einbezogen wird. Die Interventionen zeigen den besten Effekt, wenn sie in den ersten Tagen und Wochen der Nutzung durchgeführt werden. Dies ist konsistent mit der Beobachtung, dass das Nutzungsmuster sehr früh in der Therapie etabliert wird. Patienten mit niedrigem Bildungsniveau profitieren vermutlich stärker von intensiven Schulungen als andere (Orth et al., 2006; Wiese et al., 2005; Hoy et al., 1999; Chervin et al., 1997; La Piana et al., 2011). Andere Studien sehen hingegen keinen signifikanten Effekt durch Schulungsmaßnahmen. Sie diskutieren zum Teil aber einen positiven Effekt auf andere Faktoren, welche die Adhärenz unterstützen, wie z. B. die Einstellung des Patienten gegenüber der Therapie oder das Erscheinen zu Folgeterminen (Sawyer et al., 2011; Meurice et al., 2007; Wiese et al., 2005; Hui et al., 2000). Ein telefonbasiertes automatisches Kommunikationssystem, das über 12 Monate Feedback zur Adhärenz und Unterstützung in weiteren Bereichen gibt, kann in einer Untersuchung die Adhärenz um über eine Stunde pro Nacht verbessern (Sparrow et al., 2010). Frühere Studien zeigen einen ähnlichen Effekt (Smith et al., 2006; Stepnowsky et al., 2007). Auch webbasierte telemedizinische Systeme können einen positiven Effekt erzielen (Fox et al., 2012). Da automatische telemedizinische Programme kosteneffektiver sind als ein intensiver persönlicher Kontakt, sind dies vielversprechende Ansätze. Einige Studien kombinieren intensive Schulung, sowie intensiven Support durch Ärzte und Pflegepersonal mit Maßnahmen zur Stärkung der Selbstwirksamkeit und mehreren Titrationsnächten im Schlaflabor. Durch dieses intensive Unterstützungsprogramm kann die Adhärenz deutlich verbessert werden. Programme dieses Umfangs sind aber im klinischen Alltag kaum umsetzbar (Hoy et al., 1999; Bouloukaki et al., 2014). Es wird allerdings immer deutlicher, dass die Adhärenz durch einem komplexes System von Faktoren beeinflusst wird, die ebenfalls Auswirkungen aufeinander haben. So sind übergreifende, komplexe Supportsysteme für eine gut ausgewählte Zielgruppe zunehmend Gegenstand der Forschung (Aloia, 2011). Seit längerem werden zusätzlich Strategien angewandt, die auf verhaltenstherapeutischen Methoden basieren. Diese zeigen vielversprechende Resultate. Kurze verhaltenstherapeutische Interventionen können die Adhärenz deutlich verbessern. Diese Interventionen beinhalten häufig Aspekte zur Verbesserung der Motivation, der Selbstwirksamkeit und des Krankheitswissens. Sowohl Gruppen-, als auch Einzelgespräche sowie Videoschulungen, Textmaterial und Telefonkontakte kommen dabei zum Einsatz (Richards et al., 2007; Aloia et al., 2007b; Lai et al., 2014). Eine Cochrane Review zeigt, dass verhaltenstherapeutische Interventionen effektiver sind als rein supportive oder schulende Maßnahmen (Smith et al., 2009). Aloia et al. können diesen Effekt nur bei

38 38 Literaturübersicht denjenigen Patienten feststellen, die zum Zeitpunkt der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) noch eine ambivalente Haltung gegenüber der Therapie zeigen. Frühzeitig therapiebereite Patienten profitieren hingegen mehr von reinen Schulungsmaßnahmen als von Verhaltenstherapie (Aloia et al., 2013). Auch eine Kombination aus progressiver Muskelrelaxation und Schulung verbessert die Adhärenz in einer Studie (Wang et al., 2012). Es liegen aber ebenfalls Untersuchungen vor, die keine Adhärenzverbesserung durch Verhaltenstherapie zeigen (Bartlett et al., 2013). Zusammenfassend kann gesagt werden, dass motivationale und verhaltenstherapeutische Ansätze die vielversprechendsten Möglichkeiten zur Verbesserung der CPAP-Adhärenz sind. Auch wenn einzelne Faktoren eine gute CPAP-Nutzung nicht immer unabhängig voraussagen können, so haben sie doch in Kombination mit anderen Faktoren einen großen Effekt auf die Adhärenz. Daher beschreiben Crawford et al. die dringende Notwendigkeit ein bio-psycho-soziales Modell der Adhärenz zu entwickeln und Interventionen auf diesem Modell aufzubauen. Auch die Unterscheidung der verschiedenen Zielgruppen mit ihren unterschiedlichen Problemen und Ressourcen ist sehr wichtig. Ähnliche bio-psycho-soziale Therapieansätze existieren bereits für chronische Schmerzsyndrome oder die gastroduodenale Ulkuskrankheit (Crawford et al., 2014) Frühzeitige Risikoabschätzung für Nicht-Adhärenz Sawyer et al. haben 2014 einen Fragebogen entwickelt, der Patienten, die eine Adhärenz zeigen werden, potentiell frühzeitig identifizieren soll. Dieser I-NAP (Index for Non- Adherence to PAP) besteht aus Items verschiedener etablierter Fragebögen zu Selbstwirksamkeit, Wissen und Symptomen sowie BMI, Familienstand und Geschlecht. Die Sensitivität des Fragebogens wird mit 87 %, die Spezifität mit 63 % angegeben. Der Fragebogen wird von den Patienten direkt nach der ersten Titrationsnacht ausgefüllt und soll die Nicht-Adhärenz-Rate nach einem Monat vorhersagen. Damit können besonders gefährdete Patienten frühzeitig in der ersten Woche, also in der Phase, in der das Nutzungsmuster etabliert wird, besonders unterstützt werden (Sawyer et al., 2014). Balachandran et al. haben einen ähnlichen Fragebogen entwickelt, der einen stärkeren Schwerpunkt auf die Erfahrungen der Titrationsnacht legt, aber ebenso die Nicht-Adhärenz- Rate nach einem Monat voraussagen kann (Balachandran et al., 2013) Dies sind vielversprechende Ansätze, die hoffen lassen, dass Nicht-Adhärenz-gefährdete Patienten in Zukunft mit umsetzbaren Mitteln frühzeitig erkannt und daraufhin mit entsprechenden Maßnahmen unterstützt werden können, sodass die Adhärenz insgesamt verbessert wird.

39 39 Literaturübersicht 2.4 Wechselwirkungen zwischen Insomnie und obstruktiver Schlafapnoe Systematik und Diagnostik Das Krankheitsbild der Insomnie ist gekennzeichnet durch ein subjektiv beeinträchtigtes Schlafvermögen, das im Missverhältnis zum eigentlichen Schlafbedürfnis steht. Typische Charakteristika sind eine verlängerte Einschlafzeit, nächtliche Wachphasen oder frühmorgendliches Erwachen. Diagnostisch zwingend sind zudem Tagessymptome ähnlich denen der OSA wie Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen, psychische und soziale Einschränkungen oder Tagesmüdigkeit (Weeß, 2013; Riemann et al., 2012; Riemann et al., 2015; APA, 2013). In schweren Fällen kommt es zusätzlich zu somatischen Symptomen wie Kopfschmerzen, Magen-Darm-Beschwerden, Muskelschmerzen etc. (Weeß, 2013). Noch in den DSM-IV-Kriterien wurde eine Insomnie, die gleichzeitig mit einer anderen Schlafstörung, psychiatrischen oder physischen Erkrankung vorlag, als sekundäre Insomnie bezeichnet (Weeß, 2013; Riemann et al., 2012; Riemann, 2007b). Die neue DSM-5-Klassifikation spricht inzwischen übergreifend von insomnischer Störung. Diese kann mit der komorbiden Diagnose kodiert werden, ohne dass eine Kausalitätsbeziehung bestehen muss, denn der Grad der gegenseitigen Beeinflussung der Erkrankungen kann häufig nicht geklärt werden (Ong/Crawford, 2013; APA, 2013). Tabelle 3 zeigt die Diagnosekriterien für eine insomnische Störung nach DSM-5. Diagnosekriterien nach DSM-5 für insomnische Störung A. Vorherrschende Beschwerden über Unzufriedenheit mit der Schlafquantität oder - qualität in Zusammenhang mit einem (oder mehreren) der folgenden Symptome: 1. Einschlafschwierigkeit. 2. Durchschlafstörung, charakterisiert durch häufiges Erwachen oder Wiedereinschlafschwierigkeit nach nächtlichen Wachvorgängen. 3. Morgendliches Früherwachen mit der Unfähigkeit, erneut einzuschlafen. B. Die Schlafstörung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. C. Die Schlafstörung tritt in mindestens 3 Nächten pro Woche auf. D. Die Schlafstörung besteht seit mindestens 3 Monaten. E. Die Schlafstörung tritt trotz adäquater Gelegenheit zum Schlafen auf. F. Die Insomnie kann nicht besser durch das Vorhandensein einer anderen Schlafstörung (z. B. Narkolepsie, atmungsbezogene Schlafstörung, zirkadiane

40 40 Literaturübersicht Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung, Parasomnie) erklärt werden und tritt nicht ausschließlich in deren Verlauf auf. G. Die Insomnie ist nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz (z. B. Substanz mit Missbrauchspotential, Medikament). H. Gleichzeitig bestehende psychische Störungen und medizinische Krankheitsfaktoren bieten keine angemessene Erklärung für die vorherrschenden insomnischen Beschwerden. Bestimme, ob: Mit einer nicht-schlafbezogenen psychischen Störung, einschließlich einer Substanzkonsumstörung Mit einem anderen medizinischen Krankheitsfaktor Mit einer anderen Schlafstörung Bestimme, ob: Episodisch: Die Symptome bestehen seit mindestens 1 Monat, aber seit weniger als 3 Monaten. Andauernd: Die Symptome bestehen seit 3 Monaten oder länger. Rezidivierend: Zwei (oder mehr) Episoden innerhalb eines Jahres. Tabelle 3: Diagnostische Kriterien für insomnische Störung nach DSM-5 (Falkai/Wittchen, 2015) Obwohl die effektive Schlafzeit und die Schlafeffizienz mittels Aktigraphie oder PSG gemessen werden können, ist für die Diagnose der Insomnie das subjektive Empfinden des betroffenen Patienten entscheidend. Dabei nehmen Patienten mit Insomnie ihre effektive Schlafzeit häufig kürzer wahr als diese tatsächlich ist (APA, 2013; Riemann, 2007c). Mit der Insomnie geht ein fehlkonditioniertes Schlafverhalten einher. Die Sorge um die Schlafstörung und der dringende Wunsch zu schlafen führen zu einem Teufelskreis aus Hyperarousal (vermehrter geistiger und körperlicher Anspannung), Einschränkungen im Alltag, ungünstigen Schlafgewohnheiten und schlafstörenden Kognitionen. Je stärker die Patienten versuchen einzuschlafen, desto weniger gelingt dies (Sass, 2003; Riemann et al., 2012; APA, 2013). Häufig kommt es im Rahmen einer belastenden Lebenssituation zunächst zu einer akuten Insomnie. Durch den pathophysiologischen Teufelskreis der Insomnie kommt es im Verlauf bei einigen Patienten zu einer Konditionierung der Insomnie, sodass diese chronifiziert (Riemann, 2007d; APA, 2013). Eine Insomnie, die durch das Erlernen schlafbehindernder Gedanken und Verhaltensweisen aus einer zunächst akuten Insomnie mit greifbarer Ursache hervorgeht, wird nach ICSD-3 als psychophysiologische Insomnie bezeichnet (Riemann, 2007e; Mayer et al., 2015).

41 41 Literaturübersicht Epidemiologie Insomnische Beschwerden können zumindest zeitweise bei % der Bevölkerung beobachtet werden. Damit ist die Insomnie die häufigste Schlafstörung in den Industrienationen. Über insomnische Symptome mit Tagesbeschwerden klagen 9-15 % der Bevölkerung. Eine therapiebedürftige Insomnie nach den diagnostischen Kriterien der DSM-IV konnte bei 6-10 % der Bevölkerung festgestellt werden. In % der Fälle handelt es sich um eine chronische Erkrankung (Ohayon, 2002; Riemann et al., 2007; Riemann et al., 2015; APA, 2013). Frauen klagen zwei- bis viermal so häufig über insomnische Symptome wie Männer (Weeß, 2013; Ohayon, 2002). Ebenso werden mit steigendem Alter häufiger insomnische Beschwerden angegeben und die Symptomatik verschiebt sich zunehmend von Einschlafstörungen zu Durchschlafstörungen (Ohayon, 2002; Sass, 2003; Riemann, 2007d; APA, 2013). Patienten, die unter einer Insomnie leiden, haben ein signifikant erhöhtes Risiko an einer Depression zu erkranken. Dies ist eventuell durch das Gefühl des Kontrollverlustes über den Schlaf und die damit verbundene Frustration bedingt. Auch das Risiko für Angststörungen und Substanzmissbrauch ist leicht erhöht (Riemann, 2007d; Baglioni et al., 2011; APA, 2013). Weltweit hat die Insomnie starke ökonomische Folgen, da sie erhebliche Gesundheitskosten verursacht und eine wichtige Ursache für Arbeitsausfälle und verminderte Arbeitsfähigkeit darstellt (Leger/Bayon, 2010). Ein niedriger sozioökonomischer Status stellt einen Risikofaktor für die Ausbildung einer Insomnie dar. Patienten, die allein leben, verwitwet sind oder sich von ihrem Partner getrennt haben, erkranken ebenfalls häufiger an einer Insomnie (Riemann, 2007d). Ebenso kann eine familiäre Häufung der Insomnie beobachtet werden. Die Genetik der Insomnie ist aktuell Gegenstand der Forschung (Riemann et al., 2015). Die Therapie der Insomnie besteht sowohl aus einer medikamentösen Behandlung als auch aus kognitiv-behavioraler Therapie (KVT-I, kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie). Bei der Gabe von Hypnotika ist die Gefahr einer Abhängigkeit oder Rebound-Insomnie bei Absetzen der Therapie zu bedenken. Alternative, wissenschaftlich wenig gestützte Behandlungen nutzen die sedierenden Nebeneffekte von Antihistaminika und trizyklischen Antidepressiva. Die Verhaltenstherapie ermöglicht ein Durchbrechen des Teufelskreises durch gezielte Entspannung, Neukonditionierung der Bettsituation, Einüben schlaffördernder Verhaltensweisen sowie Schlafentzug (Riemann, 2007d; Weeß, 2013; Morin et al., 2009). Kurzfristig zeigen Studien keinen Wirksamkeitsunterschied der beiden Therapieformen. Die Verhaltenstherapie hat aber einen deutlich länger anhaltenden Effekt. Insgesamt sind die Erfolge, die mit diesen Therapiestrategien erzielt werden, auf etwa 60 % der betroffenen Patienten beschränkt. Neue Therapieansätze mit Orexin-Rezeptor-Antagonisten, α-blockern, nichtinvasiver Hirnstimulation und Biofeedback werden aktuell erforscht (Riemann, 2007d;

42 42 Literaturübersicht Weeß, 2013; Riemann et al., 2015; Morin et al., 2009) Zusammenhang zwischen Insomnie und OSA Ein möglicher Zusammenhang zwischen Insomnie und Schlafapnoe wurde erstmals 1973 von Guilleminault et al. an Fallbeispielen beschrieben (Guilleminault et al., 1973; Al- Jawder/BaHammam, 2012). Obwohl zwei Studien beschreiben, dass keine Häufung von Schlafapnoe bei Insomniepatienten besteht (Kales et al., 1982; Gooneratne et al., 2006), stellt inzwischen eine Vielzahl von Studien deutlich höhere Inzidenzen von OSA bei Insomniepatienten und Insomnie bei OSA-Patienten fest als in der Normalbevölkerung (Krakow et al., 2001b; Guilleminault et al., 2002; Krakow/Ulibarri, 2013; Al- Jawder/BaHammam, 2012). Da Insomnie und OSA die beiden häufigsten Schlafstörungen sind, ist eine Komorbidität von besonderer Bedeutung (Chung, 2005; Guilleminault et al., 2008). Patienten mit Insomnie und OSA sind im Durchschnitt stärker durch ihre Erkrankung beeinträchtigt als Patienten mit reiner OSA. Sie zeigen eine deutlich höhere Rate an kognitiven Defiziten und psychiatrischen Komorbiditäten und benötigen häufiger medikamentöse Therapien (Krakow et al., 2001a; Al-Jawder/BaHammam, 2012; Smith et al., 2004). Da sowohl die Insomnie als auch die OSA das kardiovaskuläre Risikoprofil verrn, wird vermutet, dass Patienten mit beiden Erkrankungen besonders gefährdet sind (Luyster et al., 2010; Lanfranchi et al., 2009; Peppard et al., 2000; Laugsand et al., 2011). Daher ist es besonders wichtig, diese Patienten zu identifizieren und adäquat zu therapieren. Es ist nicht abschließend geklärt, ob es sich bei Insomnie und OSA um eine echte Komorbidität handelt, oder ob die Insomnie die OSA oder die OSA die Insomnie auslöst bzw. verstärkt. Es wird aber zunehmend von einer Komorbidität ausgegangen (Luyster et al., 2010; NIH, 2005; Wickwire/Collop, 2010). Eine asiatische Studie stützt diese Annahme. Sie beschreibt, dass Patienten mit Insomnie und OSA äquivalente atmungsbezogene Merkmale zu reinen OSA-Patienten zeigen. Andererseits entsprechen sie bezüglich ihrer psychologischen Struktur, ihrem Schlafhygieneverhalten, ihren Annahmen zu Schlaf und Insomnie sowie in ihrem Arousal-Level Patienten mit Insomnie (Yang et al., 2011). Als Konsequenz sprechen neuere Klassifikationssysteme nicht mehr von primärer vs. sekundärer Insomnie, sondern ermöglichen die Diagnose einer chronischen Insomnie als Komorbidität einer anderen Erkrankung, ohne dass eine Kausalitätsbeziehung vorausgesetzt wird (Ong/Crawford, 2013; NIH, 2005; APA, 2013). In einigen Studien wird die Komorbidität aus Insomnie und schlafbezogener Atmungsstörung als Komplexe Insomnie, Sleep-disordered breathing plus (SDB-plus) oder Insomnia

43 43 Literaturübersicht related to sleep apnea 1 bezeichnet; auch der Terminus Insomnia plus ist diskutiert worden (Krakow et al., 2001b; Krakow et al., 2013; Benetó et al., 2009; Edinger et al., 2004; Cherniack, 2005; Ong/Crisostomo, 2013) Epidemiologie Etwa 6-84 % der Patienten, die mit Verdacht auf OSA ein Schlafzentrum aufsuchen, zeigen Symptome einer Insomnie, ca. 39 % erfüllen die Diagnosekriterien für eine Insomnie (Smith et al., 2004; Lichstein et al., 2013; Ong/Crawford, 2013). OSA oder SBAS können bei % der Insomnie-Patienten beobachtet werden (BaHammam, 2004; Lichstein et al., 2013; Al-Jawder/BaHammam, 2012; Guilleminault et al., 2002). Die großen Spanne der Zahlen kommt dabei vor allem durch uneinheitliche Definitionen von OSA/UARS (Upper Airway Resistance Syndrome) und Insomnie sowie sehr unterschiedliche diagnostische Mittel zustande. Auch die Studienpopulationen unterscheiden sich stark (Al- Jawder/BaHammam, 2012). So stellt eine Studie, die lediglich Insomniepatienten unter ständiger pharmakologischer Therapie betrachtet, sogar bei 91 % eine OSA oder ein UARS fest (Krakow et al., 2014). In einer Studie mit Patienten, die keine schlafmedizinische Vorgeschichte haben und aufgrund einer anderen Symptomatik einen Hausarzt aufsuchen, wird bei mindestens 6 % der Teilnehmer anhand von Symptomfragebögen sowohl eine Insomnie als auch eine wahrscheinliche OSA beschrieben. 50 % der Teilnehmer klagen über jeweils mindestens ein Symptom einer Insomnie und einer OSA. Allerdings wird in dieser Studie das Vorliegen einer OSA nicht mittels PSG verifiziert (Krakow et al., 2013). Ähnlich wie Patienten mit primärer Insomnie sind Patienten mit OSA und Insomnie häufiger weiblich als Patienten mit reiner OSA, haben häufiger psychiatrische Komorbiditäten, chronische Schmerzen, Ängste und Stress sowie Hinweise auf ein RLS (Restless Legs Syndrome) (Krell/Kapur, 2005; Smith et al., 2004; Krakow et al., 2001a). Sie zeigen auch einen allgemein ren Gesundheitszustand als Patienten mit reiner OSA (Krell/Kapur, 2005; Smith et al., 2004; Krakow et al., 2001a). Bei Patienten mit beiden Erkrankungen beischreibt eine Studie eine deutlich stärkere Beeinträchtigung ihres Alltags als bei Patienten mit keiner oder nur einer der beiden Erkrankungen (Gooneratne et al., 2006). Die Inzidenz der Komorbidität steigt, ebenso wie die Inzidenzen der beiden isolierten Erkrankungen, mit dem Alter (Benetó et al., 2009; Gooneratne et al., 2006). Diese Aspekte unterstreichen die Relevanz der Komorbidität für die Therapiedringlichkeit und die langfristigen Folgen bei mangelnder Therapie. In einigen Studien sind vor allem OSA-Patienten mit einem AHI < 10 von komorbider Insomnie betroffen (Guilleminault et al., 2008; Krell/Kapur, 2005). Andere Studien berichten hingegen, dass Patienten mit komorbider Insomnie eine schwerere OSA zeigen als jene ohne (Smith et al., 2004), bzw. dass ein höherer RDI mit rem Schlaf assoziiert ist 1 Im Folgenden als Insomnie im Rahmen einer Schlafapnoe übersetzt.

44 44 Literaturübersicht (Lichstein et al., 2013). Allerdings kann in den meisten Studien kein direkter Zusammenhang zwischen AHI-Werten und Vorhandensein oder Stärke einer komorbiden Insomnie festgestellt werden (Lichstein et al., 2013; Benetó et al., 2008; Wickwire et al., 2010; Hagen et al., 2009) Pathophysiologie Bislang ist das Verständnis der pathophysiologischen Zusammenhänge zwischen Insomnie und OSA noch sehr begrenzt und beruht auf Theorien (Al-Jawder/BaHammam, 2012; Ong/Crisostomo, 2013). Viele Studien unterscheiden zwischen Durchschlafstörung, Einschlafstörung und frühmorgendlichem Erwachen, um die pathophysiologischen Vorgänge herzuleiten (Krakow et al., 2004; Lichstein et al., 2013; Chung, 2005). Die Durchschlafstörung ist die häufigste Insomnieform bei Patienten mit OSA (Chung, 2003; Krell/Kapur, 2005; Al- Jawder/BaHammam, 2012). Dies wird vielfach durch die häufigen Arousals im Schlaf als Folge der Apnoen erklärt, welche den Schlaf stark fragmentieren (Chung, 2005; Krakow et al., 2004; Lichstein et al., 2013). Eine kleine Studie stellt fest, dass 90 % der nächtlichen Weckreaktionen bei Patienten mit Durchschlafstörung durch Atmungsstörungen verursacht werden. Dabei klagte keiner der Studienpatienten vorher über Symptome einer Atmungsstörung oder vermutete diese als Ursache der Durchschlafstörung (Krakow et al., 2012). Eine deutliche Besserung einer vorbestehenden Durchschlafstörung durch eine CPAP-Therapie bei OSA-Patienten, die in einer isländischen Studie beschrieben wird, stützt diese Theorie weiter (Björnsdóttir et al., 2013). Durchschlafstörungen treten in manchen Studien häufiger bei Patienten mit höheren AHI-Werten auf als bei Patienten mit milderer OSA (Gold et al., 2008). Patienten, die unter einer Durchschlafstörung leiden, zeigen ebenfalls eine stärkere Tagesmüdigkeit und eine re Lebensqualität als die Patienten mit primärer Einschlafstörung (Chung, 2005; Björnsdóttir et al., 2012). Die These, dass die atmungsbedingten Arousals die Durchschlafstörung verursachen, ist bisher aber nicht ausreichend wissenschaftlich belegt und andere Studien können diese Unterschiede nicht bestätigen (Lichstein et al., 2013). Die Tatsache, dass Studien zur Therapie von OSA und Insomnie lediglich eine unzureichende Verbesserung der Insomnie bei Beseitigung der OSA durch CPAP zeigen (siehe Kapitel ), spricht dagegen, dass die Insomnie allein durch Arousals in Folge von respiratorischen Ereignissen ausgelöst wird. Eine prospektive Studie stellt über Jahre kein erhöhtes Risiko für eine chronische Insomnie durch erhöhte AHI-Werte in der Allgemeinbevölkerung fest. Es zeigt sich lediglich ein erhöhtes Risiko für eine akute Insomnie (Fernandez-Mendoza et al., 2012). Einschlafstörungen werden laut einiger Studien im Gegensatz zu Durchschlafstörungen eher durch Hyperarousal und vermehrte Anspannung verursacht (Chung, 2005; Lichstein et al., 2013). Diese These wird dadurch gestützt, dass Patienten mit OSA und dominierender Einschlafstörung vergleichsweise niedrige AHI Werte haben (Chung, 2005, Chung, 2003;

45 45 Literaturübersicht Gold et al., 2008). Ähnlich wie Patienten mit einer reinen Insomnie zeigen sie allerdings eine geringe Tagesschläfrigkeit bzw. niedrigere ESS-Werte und eine verlängerte Schlaflatenz im MSLT (Multiple Sleep Latency Test) (Chung, 2005; Stepanski et al., 1988). Lichstein et al. können hingegen keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Symptomatik, PSG-Variablen oder der Art der Insomnie (Einschlaf-, Durchschlafstörung, frühmorgendliches Erwachen) zwischen reinen Insomniepatienten und Patienten mit kombinierter Störung finden (Lichstein et al., 2013). Dies spricht gegen die Theorie, dass es sich bei der kombinierten Störung um ein eigenes Krankheitsbild handelt (Lichstein et al., 2013). Möglicherweise hat nicht nur die OSA einen Einfluss auf die Insomnie, sondern ebenso die Insomnie auf die OSA. Es gibt Hinweise darauf, dass Schlaffragmentierungen, wie sie bei der OSA, aber ebenfalls bei einer Insomnie auftreten, die Kollabierneigung der Rachenmuskulatur verstärken. Folglich kommt es zu mehr respiratorischen Ereignissen durch die Fragmentierung (Series et al., 1994). Dies könnte eine Erklärung dafür sein, dass Patienten mit Insomnie und OSA in einer Studie durchschnittlich eine schwerere OSA haben als Patienten ohne Insomnie (Smith et al., 2004). Bislang fehlen aber valide Forschungsergebnisse, die diesen Zusammenhang belegen könnten (Ong/Crawford, 2013). Einige ältere, kleine Studien zeigen, dass OSA und Schnarchen unter Schlafentzug an Schwere zunehmen. Durch diesen Mechanismus könnte eine komorbide Insomnie die OSA verstärken (Stoohs/Dement, 1993; Persson/Svanborg, 1996; Guilleminault/Rosekind, 1981). Es fehlen jedoch größere, randomisierte Studien über einen längeren Zeitraum, die diesen Zusammenhang und die Vergleichbarkeit von Schlafentzug und chronischer Insomnie belegen (Benetó et al., 2009). Krakow et al. formulieren die Hypothese, dass sowohl die Atmungsstörung als auch die konditionierte, psychophysiologische Insomnie der Patienten zu einer Fragmentierung des Schlafes führen (siehe Abbildung 1). Diese Fragmentierung bedingt wiederum eine vermehrte Kollabierneigung der Rachenmuskulatur, welche zu Atmungsstörungen führt, die erneut eine Fragmentierung herbeiführen. Als Folge dieses Kreislaufes kommt es zu einem Symptomkomplex, an dessen einem Ende die pathologische Schläfrigkeit des typischen OSA-Patienten und am anderen Ende die pathologische Schlaflosigkeit des typischen Insomnie-Patienten steht. Viele Patienten mit kombinierter Insomnie und OSA befinden sich im mittleren Bereich dieses Kontinuums (Krakow et al., 2003). Folglich läge die Insomnie in der Atmungsstörung begründet, träte aber nur bei entsprechender Vulnerabilität des Patienten zu Tage (Krakow et al., 2003; Benetó et al., 2009). Diese Vulnerabilität hat wahrscheinlich sehr komplexe Hintergründe, die eventuell ebenfalls mit dem vermehrten Auftreten von Depressionen bei OSA zusammenhängt (Krakow et al., 2003; Benetó et al., 2009). Ebenso könnte aber auch ein psychologischer Faktor, z. B. eine posttraumatische Belastungsstörung, durch die Schlaffragmentierung eine Atmungsstörung verursachen oder verstärken (Krakow et al., 2003).

46 46 Literaturübersicht Schlafbezogene Atmungsstörung Psychophysiologische Insomnie Schlaffragmentierung Kollabierneigung der Rachenmuskulatur Respiratorische Ereignisse Schlaffragmentierung Pathologische Schläfrigkeit Kontinuum Pathologische Schlaflosigkeit Abbildung 1: Hypothese der komplexen Insomnie abgewandelt nach Krakow et al Eine durch die OSA ausgelöste oder verstärkte Nykturie könnte ebenfalls die Ursache für eine Durchschafstörung sein. Umlauf et al. beschreiben, dass Patienten mit höherem AHI höhere nächtliche ANP-Werte (Atriales natriuretisches Peptid) zeigen und folglich eine vermehrte Urinproduktion aufweisen, sodass es zu häufigeren Weckreaktionen durch Harndrang kommt (Al-Jawder/BaHammam, 2012; Umlauf et al., 2004). Ebenso wird die These formuliert, dass die psychischen Komorbiditäten der OSA, wie z. B. Depressionen, die Insomnie auslösen, bzw. dass die Insomnie als deren Symptom auftritt (Lichstein et al., 2013; Krell/Kapur, 2005). Patienten mit OSA berichten in einer schwedischen Studie über Angst im Schlaf zu sterben (Broström et al., 2007). Dadurch könnte es in der Folge zu einer Angst vor dem Schlaf kommen, welche eine psychophysiologische Insomnie bei diesen Patienten auslöst (Luyster et al., 2010). Benetó et al. stellen die Hypothese auf, dass OSA und Insomnie über Ursachen und Auswirkungen des metabolischen Syndroms verbunden sind. So könnte die Insomnie über

47 47 Literaturübersicht den Schlafentzug ein metabolisches Syndrom auslösen oder verstärken. Dieses würde über die Zunahme des BMI, die Insulinresistenz und andere potentielle Faktoren die OSA auslösen oder verstärken. Auch ein Einfluss von OSA über das metabolische Syndrom auf die Insomnie ist denkbar. Die Wechselwirkungen zwischen metabolischem Syndrom, OSA und Insomnie sind zwar bisher nur in wenigen Studien erforscht, stellen aber ein wichtiges und vielversprechendes Feld für die zukünftige Forschung dar (Benetó et al., 2009; Vgontzas et al., 2005; Wolk/Somers, 2007). Eine weitere aktuelle Theorie bezieht sich auf die Rolle der Hypothalamus-Hypophysen- Nebennierenachse für OSA und Insomnie. So zeigen einige Untersuchungen, dass eine OSA eine Dysregulation dieser Achse verursachen kann. Eine solche Dysregulation ist wiederum eine häufig beschriebene Ursache für Insomnie und das metabolische Syndrom (Benetó et al., 2009; Buckley/Schatzberg, 2005; Yang et al., 2011; Riemann et al., 2015). Auch hier sind weitere systematische Forschungen notwendig (Benetó et al., 2009; Ong/Crawford, 2013). Es wird immer wieder die Frage gestellt, ob die hohe Komorbiditätsrate zwischen Insomnie und OSA lediglich darauf zurück zu führen ist, dass es sich bei ihnen um die beiden häufigsten Schlafstörungen handelt (Krell/Kapur, 2005; Krakow et al., 2004). Da aber die Inzidenz von Insomnie bei OSA Patienten so viel höher ist als in der Normalbevölkerung, erscheint dies eher unwahrscheinlich (Lichstein et al., 2013; Benetó et al., 2009) Konsequenzen für Diagnostik und Therapie Die Komorbidität von Insomnie und OSA stellt sowohl Schlafmediziner als auch Hausärzte vor eine neue Herausforderung. Es ist wichtig, die Aspekte der Insomnie bei OSA Patienten zu erkennen und zu therapieren, ebenso wie die nächtlichen Atmungsstörungen bei Insomniepatienten. Da Insomniepatienten primär von Psychologen bzw. Psychiatern oder Hausärzten betreut werden, während die OSA vorrangig von Pneumologen behandelt wird, ist es nötig, alle schlafmedizinisch arbeitenden Ärzte sowie die Hausärzte über die Komorbidität zu informieren und in diesem Schnittbereich zu schulen (Krakow et al., 2001a; Smith et al., 2004; Benetó et al., 2009; Wickwire/Collop, 2010; Ong/Crisostomo, 2013). Die Diagnose von komorbider Insomnie und OSA ist häufig nicht leicht zu stellen. Die Patienten nehmen meist lediglich eine der beiden Störungen war. So werden in Befragungen Insomniesymptome von den Patienten oft auf die OSA zurückgeführt oder eine OSA von Insomniepatienten nicht als möglich erachtet. Zudem kann die erhöhte Schläfrigkeit, die aus der OSA resultiert, eine Einschlafstörung maskieren (Wickwire/Collop, 2010). Aus diesem Grund ist eine sehr differenzierte Befragung und Untersuchung der Patienten besonders wichtig. Bislang gibt es lediglich für Forschungszwecke definierte Kriterien für Insomnie im Rahmen einer Schlafapnoe (Edinger et al., 2004). Diese werden in Tabelle 4 dargestellt.

48 48 Literaturübersicht Forschungsbezogene Diagnosekriterien (Research Diagnostic Criteria) für Insomnie im Rahmen einer Schlafapnoe A) Die betroffene Person erfüllt die Kriterien für eine insomnische Störung: a) Die betroffene Person berichtet eines oder mehrere der folgenden schlafbezogenen Symptome: 1. Einschlafschwierigkeiten 2. Durchschlafschwierigkeiten 3. Frühmorgendliches Erwachen 4. Der Schlaf ist chronisch unerholsam oder von r Qualität. b) Die oben genannte Schlafbeeinträchtigung tritt auf, obwohl eine adäquate Möglichkeit und entsprechende adäquate Umstände für Schlaf bestehen. c) Mindestens eine der folgenden Formen von Tagesbeeinträchtigung, die durch die nächtliche Schlafschwierigkeit verursacht wird, wird berichtet 1. Fatigue/Müdigkeit 2. Aufmerksamkeits-, Konzentrations- oder Gedächtnisbeeinträchtigung 3. Soziale, berufliche Dysfunktion oder Leistungen in der Schule 4. Stimmungsbeeinträchtigung/Irritabilität 5. Tagesschläfrigkeit 6. Reduktion von Motivation/Energie/Initiative 7. Erhöhtes Risiko für Irrtümer/Unfälle bei der Arbeit oder im Straßenverkehr 8. Spannungskopfschmerz, und/oder gastrointestinale Symptome in Abhängigkeit vom Schlafverlust 9. Sorgen und Betroffenheit über den Schlaf B) Eine nächtliche Polysomnographie zeigt 5 respiratorische Ereignisse pro Stunde, die die aktuellen Definitionskriterien für Apnoen, Hypopnoen oder Respiratory-Effort- Related-Arousals erfüllen. C) Schlafstörende medizinische Erkrankungen, psychiatrische Störungen, und jegliche koexistierende Schlafstörung können die unter A) definierte Insomnie nicht vollkommen erklären. Tabelle 4: Forschungsbezogene Diagnosekriterien (nach (Riemann, 2007a) Seite 277 und übersetzt nach (Edinger et al., 2004) Seite 1580 und 1585) Viele Insomniepatienten leiden an einer OSA. Allerdings zeigen manche Insomniepatienten Symptome einer Atmungsstörung, haben aber keine klinisch relevante OSA. Diese Tatsache stützt die Maßgabe, dass bei ausgewählten Patienten mit Verdacht auf Insomnie eine PSG durchaus wichtig und zielführend ist, diese jedoch aus wirtschaftlichen Gründen nicht regulär bei allen Insomniepatienten durchgeführt werden kann (Crönlein et al., 2012; Edinger et al., 1989). Vor allem Patienten mit therapieresistenter Insomnie sollten dringend eine PSG

49 49 Literaturübersicht erhalten (Al-Jawder/BaHammam, 2012). Die Frage, wie die Komorbidität aus Insomnie und OSA am besten therapiert werden sollte, beschäftigt die Experten seit einigen Jahren. Es sind einige Ansätze untersucht worden, aber ein Konsens ist noch nicht erreicht (Al-Jawder/BaHammam, 2012; Ong/Crisostomo, 2013). Solange das Vorliegen einer OSA bei Insomniepatienten unbekannt ist, werden Patienten häufig zunächst mit Hypnotika behandelt. Diese können die Beschwerden allerdings verschlimmern, da sie durch ihre atemdepressive Wirkung die Anzahl der respiratorischen Ereignisse erhöhen können (Guilleminault et al., 1973; Krakow et al., 2013). Es gibt hingegen auch Studien, die keinen negativen Effekt von Hypnotika auf die OSA zeigen konnten (Hoijer et al., 1994; Camacho/Morin, 1995; Rosenberg et al., 2007). Bei chronischen Insomnien werden bevorzugt sedierende Antidepressiva eingesetzt. Die Auswirkung dieser Medikamentengruppe auf die OSA ist in Studien sowohl positiv als auch negativ bewertet worden (Al-Jawder/BaHammam, 2012). Im Tierversuch konnte gezeigt werden, dass Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und L-Tryptophan die Anzahl respiratorischer Ereignisse bei OSA durch eine Verbesserung des Tonus der Rachenmuskulatur verringern (Veasey et al., 1999). Eine kleine Studie an Patienten mit OSA beobachtet hingegen eine angehobene Arousalschwelle durch Serotonin- Wiederaufnahmehemmer, die erhöhte CO 2 -Werte verursacht (Heinzer et al., 2008). Im Gegensatz dazu kann niedrig dosiertes Mirtazapin, ein tetrazyklisches Antidepressivum mit noradrenerger und spezifisch serotonerger Wirkung, in einer Studie den AHI von OSA- Patienten signifikant senken (Carley et al., 2007). Bei höheren Dosen wird allerdings keine Verbesserung der OSA nachgewiesen. Da eine starke Gewichtszunahme als Nebenwirkung beschrieben ist, kann langfristig aber eher von einer Verrung der OSA durch die BMI-Erhöhung ausgegangen werden (Marshall et al., 2008). In einigen Studien wird eine Komorbidität vor allem bei Patienten mit therapeutisch nicht relevanter OSA beobachtet (Guilleminault et al., 2008; Krakow et al., 2001a; Smith et al., 2004). Da diese Patienten aufgrund der niedrigen AHI-Werte häufig nicht therapiert würden, ist es sinnvoll, in diesen Fällen die insomnischen Symptome bei der Therapieentscheidung zu berücksichtigen (Guilleminault et al., 2008). Guilleminault et al. zeigen, dass eine chirurgische Therapie der OSA bei Patienten mit Insomnie und leichter OSA bessere therapeutische Ergebnisse bezüglich der Insomnie erbringt als eine kognitive Verhaltenstherapie. Die Verhaltenstherapie allein erzielt in diesen Fällen wenig therapeutischen Nutzen. Die besten Ergebnisse können durch eine chirurgische Therapie bewirkt werden, auf die eine Verhaltenstherapie zur Verbesserung der Einschlaflatenz folgt (Guilleminault et al., 2008). Weitere Studien führen bei Patienten mit refraktärer Insomnie und OSA eine Verhaltenstherapie gefolgt von konventioneller CPAP-Therapie durch. Nach Beendigung der Verhaltenstherapie ist die Insomnie bei etwa der Hälfte der Patienten erfolgreich behandelt. Nach dem Beginn der CPAP-Therapie sind bis zu 90 % der Patienten frei von relevanten

50 50 Literaturübersicht insomnischen Beschwerden (Krakow et al., 2004; Melendrez et al., 2001). Dabei können Hinweise darauf gefunden werden, dass die CPAP-Therapie das Hyperarousal bei den betroffenen Patienten reduziert und dadurch die Schlafqualität nachhaltig verbessert (Krakow et al., 2004). Eine weitere Studie kann ebenso einen positiven Effekt von Verhaltenstherapie auf die Insomnie bei Patienten mit komorbider Störung zeigen (Garb et al., 2012). Verhaltenstherapie hat folglich einen positiven Einfluss auf die OSA; in Kombination mit OSA-spezifischer Therapie ist dieser Einfluss noch ausgeprägter (Al-Jawder/BaHammam, 2012). Eine deutliche Verbesserung der Insomnie nach zwei Jahren durch APAP-Therapie wird in einer französischen Studie nachgewiesen (Nguyen et al., 2013). Die reine Therapie mittels CPAP bei Patienten mit kombinierter OSA und Insomnie kann jedoch in einer Dissertation trotz guter Kontrolle der respiratorischen Problematik die Insomnie nicht verbessern (Drab, 2005). Im Gegensatz dazu wird in einer isländischen Studie durch CPAP eine Durchschlafstörung bei etwa 50 % der betroffenen Patienten behoben. Patienten mit einer Einschlafstörung oder frühmorgendlichem Erwachen können hingegen, bezogen auf die Insomniesymptome, nicht von der CPAP-Therapie profitieren (Björnsdóttir et al., 2013). Dies unterstreicht die Notwenigkeit, die Patienten für die jeweilige Therapieform gut zu selektieren. Caetano Mota et al. beschreiben eine erfolgreiche Therapie der Insomnie durch APAP bei etwa der Hälfte ihrer Patienten. Allerdings entwickeln 20 % der Patienten unter der APAP- Therapie eine vorher nicht bestehende Insomnie. Diese Studie wendet jedoch relativ weite Diagnosekriterien für die neu aufgetretene Insomnie an (Caetano Mota et al., 2012). Die Insomnie wird eventuell dadurch bedingt, dass die häufigen Druckwechsel des APAP den Schlaf fragmentieren. Es ist aber auch möglich, dass eine Insomnie, die zuvor durch die OSA-bedingte Schläfrigkeit maskiert wird, erst nach der Therapie in Erscheinung tritt (Caetano Mota et al., 2012; Ong/Crawford, 2013). Auch in der isländischen Studie von Björnsdóttir et al. entwickeln 22,4 % der Patienten ohne vorbestehende Insomnie im Therapieverlauf von zwei Jahren eine Insomnie. Allerdings entwickeln 20 % der Patienten, welche die CPAP-Therapie nicht nutzen, ebenfalls eine vorher nicht bestehende Insomnie (Björnsdóttir et al., 2013). Auch die Reihenfolge von Diagnose und Therapie der einzelnen Störungen wird kontrovers diskutiert. Lavie erachtet es als essentiell, vor Beginn einer CPAP-Therapie eine komorbide Insomnie auszuschließen oder zu bestätigen, um dieser gegebenenfalls gezielt zu begegnen (Lavie, 2007). Nguyen et al. argumentieren hingegen, dass dies den Beginn einer notwendigen CPAP-Therapie verzögert (Nguyen et al., 2010). Sollte die weitere Forschung zeigen, dass Insomnie keinen Einfluss auf die Adhärenz hat, wäre dieser Einwand berechtigt. Weitere fundierte Untersuchungen hierzu fehlen aber aktuell. Ong und Crisostomo beschreiben eine interdisziplinäre Diagnose- und Therapiestrategie. So werden Patienten mit beiden Störungen sowohl von der Abteilung für

51 51 Literaturübersicht verhaltenstherapeutische Schlafmedizin als auch von einem OSA-Spezialisten untersucht und betreut. Die betreuenden Spezialisten tauschen sich regelmäßig über die Patienten aus und treffen die Therapieentscheidungen gemeinsam mit ihnen. Dabei werden sowohl parallele Therapiekonzepte mit CPAP und kognitiver Verhaltenstherapie sowie sequentielle Ansätze mit CPAP-Therapie gefolgt von KVT oder umgekehrt angewandt. In leichten Fällen wird die Therapie zum Teil auch auf die Behandlung einer der Erkrankungen beschränkt. Durch den engen Austausch der Behandler sind Änderungen des Therapieplans im Verlauf jederzeit möglich. Durch die Kombination aus CPAP und KVT kann in einer kleinen Untersuchung eine signifikante Verbesserung der Insomnie erzielt werden (Ong/Crisostomo, 2013). Zusammenfassend kann angesichts des aktuellen Stands der Forschung am ehesten empfohlen werden, bei Insomnie und OSA zunächst die Atmungsstörung zu therapieren. Sollten nach erfolgreich etablierter Therapie noch Insomniesymptome auftreten, können diese zusätzlich mit Verhaltenstherapie und/oder Medikation behandelt werden (Al- Jawder/BaHammam, 2012; Luyster et al., 2010). In Anbetracht der Adhärenz-Problematik wird jedoch diskutiert, ob die Therapie der Insomnie mit KVT vor Beginn der CPAP-Therapie oder eine parallele Therapie eventuell sinnvoller sein können (Ong/Crisostomo, 2013). Ergebnisse wie die von Caetano Mota et al. veranschaulichen zudem, dass es sinnvoll ist, sowohl Insomnie- als auch OSA-Patienten nicht nur vor Beginn, sondern auch während der Therapie auf das Vorliegen der jeweils anderen Störung zu untersuchen Einfluss von Insomnie auf die CPAP-Adhärenz In der aktuellen Forschung wird häufig die Hypothese aufgestellt, dass eine komorbide Insomnie einen negativen Einfluss auf die CPAP-Adhärenz hat. Dies wird vor allem mit den vermehrten psychischen Komorbiditäten bei Insomniepatienten sowie häufigeren Weckreaktionen durch die Therapie begründet. Es wird vielfach vermutet, dass Patienten mit Insomnie und OSA eine höhere Inzidenz von Klaustrophobie zeigen als Patienten mit reiner OSA, da sie häufiger eine ängstliche Persönlichkeitsstruktur zeigen (Luyster et al., 2010; Benetó et al., 2009). Da Klaustrophobie einen negativen Einfluss auf die Adhärenz hat (siehe Kapitel ), würde dies zu einer ren Adhärenz bei Patienten mit komorbider Insomnie und OSA führen. Bislang fehlen aber wissenschaftlich fundierte Untersuchungen zu dieser Theorie. In einer älteren Studie zur CPAP-Nutzung berichten 30 % der Patienten über vermehrte Weckreaktionen durch die CPAP-Therapie. Jene Patienten haben eine subjektiv re Nutzung als die Patienten ohne Durchschlafprobleme. Allerdings werden in dieser Studie weder die Weckreaktionen durch PSG bestätigt, noch die Nutzungszeiten bei allen Patienten objektiv erhoben (Engleman et al., 1996). Es erscheint aber plausibel, dass Patienten mit bestehender Durchschlafstörung durch die CPAP-Therapie eine Verstärkung dieser

52 52 Literaturübersicht Schlafstörung verspüren. Tatsächlich zeigen aktuelle Studien, dass sich eine Insomnie bei OSA-Patienten zum Teil negativ auf die Adhärenz auswirkt. Patienten mit höheren Scores auf dem Insomnia Severity Index (ISI) zeigen in einigen Studien eine deutlich höhere Wahrscheinlichkeit für Nicht- Adhärenz als Patienten mit niedrigeren ISI-Werten (Wohlgemuth et al., 2015; Wallace et al., 2013a). Auch ein höherer Wert auf der Regensburg Insomnia Scale (RIS) vor Therapiebeginn ist ein signifikanter Risikofaktor für Nicht-Adhärenz nach sechs Monaten (Pieh et al., 2013). Bei genauerer Evaluation zeigt sich in der Regensburger Studie, dass die Angaben Ich habe das Gefühl, die ganze Nacht kein Auge zugetan zu haben und Ich habe Angst ins zu Bett gehen, da ich befürchte, nicht schlafen zu können als einzige eine Korrelation zur Adhärenz zeigen (Pieh et al., 2013). Interessanterweise ist die Besserung der Insomniesymptome gemessen am RIS-Wert nach sechs Monaten bei guten n und n n gleich gut (Pieh et al., 2013). In einer retrospektiven Studie zeigen Patienten mit Symptomen einer Durchschlafstörung vor Beginn der CPAP-Therapie eine signifikant re Adhärenz (Wickwire et al., 2010). Es kann jedoch kein Einfluss von einer Einschlafstörung oder frühmorgendlichem Erwachen auf die Adhärenz festgestellt werden (Wickwire et al., 2010). Andererseits folgt in einer isländischen Studie zur CPAP-Nutzung bei komorbiden Patienten auf eine Besserung der Durchschlafstörung eine bessere Adhärenz. Patienten mit Einschlafstörung oder frühmorgendlichem Erwachen zeigen aber eine deutlich re Nutzung (Björnsdóttir et al., 2013). Die Einschlaflatenz und die Gesamtschlafdauer können auch in einer aktuellen amerikanischen Studie als Prädiktoren für die CPAP-Adhärenz erkannt werden. Patienten mit einer Einschlaflatenz von über 30 Minuten und/oder einer Gesamtschlafdauer von weniger als sechs Stunden vor Therapiebeginn nutzen die CPAP-Therapie nach drei Monaten signifikant weniger als Patienten mit kürzerer Einschlaflatenz und/oder längerer Schlafdauer. Die Zeitangaben beruhen allerdings auf subjektiver Einschätzung und werden nicht durch PSG verifiziert. In derselben Studie sind subjektive Insomniesymptome wie die Angabe von Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen oder frühmorgendlichem Erwachen jedoch keine Prädiktoren für die CPAP-Nutzung. Dies könnte dadurch bedingt sein, dass lediglich Patienten mit relevanter Tagesschläfrigkeit (ESS > 12) in die Studie eingeschlossen wurden (Billings et al., 2013). Eine französische Studie kann bei 148 Patienten keinen Einfluss von Insomniesymptomen (gemessen mit Hilfe des ISI und des Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)) auf die Adhärenz nach ein und sechs Monaten feststellen (Nguyen et al., 2010). Krakow et al. beschreiben eine Studie zur Verbesserung der CPAP-Adhärenz bei Insomniepatienten. Durch PAP-NAP, eine Intervention aus intensivem Kontakt zu medizinischem und technischem Personal kombiniert mit einer 100-minütigen CPAP- Gewöhnungsphase am Tage und verhaltenstherapeutischen Strategien, können sie

53 53 Literaturübersicht Adhärenzwerte von 56 % erreichen. Die Vergleichsgruppe mit Insomnie und OSA ohne Intervention erreicht lediglich eine Adhärenz von 17 % (Krakow et al., 2008). Patienten mit komorbider OSA und Insomnie profitieren vermutlich, mehr noch als Patienten mit reiner OSA, von verhaltenstherapeutischen Maßnahmen zur Verbesserung der Adhärenz. Auch hier fehlen bislang fundierte Studien (Luyster et al., 2010). Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) und verhaltenstherapeutische Interventionen zur Verbesserung der CPAP-Adhärenz lassen sich gut kombinieren, sodass auf diesem Wege bei Patienten mit komorbider Erkrankung eventuell gute Therapieergebnisse für beide Erkrankungen erzielt werden könnten. Bislang existiert hierzu aber nur eine Fallbeschreibung (Wickwire/Collop, 2010; Wickwire et al., 2008). Der großzügige Einsatz von Hypnotika zur Verbesserung der Adhärenz von Insomnie- und OSA-Patienten ist ein weiterer Ansatzpunkt, der in Zukunft erforscht werden sollte und in Kapitel zum Teil bereits beschrieben wurde (Luyster et al., 2010; Ong/Crisostomo, 2013). Folglich ist der Einfluss von Insomnie auf die CPAP-Adhärenz vermutlich zum einen differenziert in Durchschlaf- vs. Einschlafstörung zu betrachten. Zum anderen gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass insomnische Symptome und ihre psychologischen Begleiterscheinungen eine wichtige Rolle für die Adhärenz spielen. Sicherlich benötigen Patienten mit komorbider Störung verstärkte Unterstützung bei der Gewöhnung an die CPAP-Therapie. Ob aber jeder Schlafapnoepatient vor Beginn der CPAP-Therapie auf eine Insomnie untersucht werden muss, bleibt zunächst eine offene Frage.

54 54 Literaturübersicht 2.5 Fragestellung Das gemeinsame Auftreten von OSA und Insomnie ist bislang unzureichend untersucht. Besonders die Auswirkung der Insomnie auf die CPAP-Adhärenz ist bislang nur in wenigen Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen evaluiert worden. Auch der Einfluss des Schweregrades der OSA auf die Adhärenz ist nicht abschließend geklärt. So wird in den meisten Studien lediglich der Einfluss des initialen AHI-Wertes oder des initialen ESS-Wertes auf die Adhärenz untersucht. Die gemeinsame Wirkung dieser beiden Komponenten auf die Adhärenz bleibt bislang unklar. Aus diesem Grund entwickelte Dr. Trötschler (Leiter des Schlaflabor Freiburg) 2012 einen neuen Index zur Abschätzung des Schweregrades der Schlafapnoe, den Schlaf-Apnoe- Schweregrad-Index, kurz SASI. Dieser erfasst neben dem AHI/RDI, der bisher die alleinige Grundlage der Schweregradeinteilung ist, auch den ESS-Wert, weitere Symptome sowie die Komorbiditäten (Trötschler, 2012). Dadurch lässt sich vor allem die Therapieindikation leichter stellen als unter alleiniger Verwendung der respiratorischen Daten, denn die Tagessymptome sind vielfach der entscheidende Faktor in der Therapieentscheidung. Auch die Komorbiditäten spielen bei der Therapieindikation eine wichtige Rolle, da sie das Risiko für Folgeerkrankungen der OSA stark beeinflussen. Diese Arbeit untersucht nun den Einfluss verschiedener Faktoren auf die CPAP-Adhärenz bei Patienten des Schlaflabors Freiburg. Zum einen beschreibt sie den Einfluss des Schweregrades anhand des SASI, zum anderen den Effekt von Insomnie, gemessen mittels ISI und PSQI, auf die Adhärenz. Zusätzlich wird die Teilnahme an einer strukturierten Patientenschulung des Schlaflabors beleuchtet. Die Studie basiert auf der Hypothese, dass Patienten mit einem schwereren Schlafapnoesyndrom, also mit höheren SASI-Werten, höherem AHI/RDI und höheren ESS- Werten, sowie Patienten mit niedrigeren ISI-Werten ebenso wie Patienten, welche die Schlafschule besucht haben, bessere Adhärenzwerte zeigen würden.

55 55 Material und Methoden 3 Material und Methoden 3.1 Studiendesign In dieser Studie wurden Patienten untersucht, die aufgrund der Diagnose einer OSA eine CPAP-Therapie begannen. Es wurden zu zwei Zeitpunkten Daten erhoben. Die Erhebung erfolgte zum einen mittels standardisierter Fragebögen und zum anderen aus Patientenakten und Gerätespeichern. Die erste Erhebung wurde vor der ersten Therapienacht mit CPAP durchgeführt, die zweite bei einem Kontrolltermin, frühestens zwei Monate nach Beginn der Therapie. 3.2 Patientenkollektiv In dieser Studie wurden alle Patienten erfasst, die zwischen März 2012 und April 2013 aufgrund einer OSA eine Therapie mit CPAP im Schlaflabor Freiburg unter der Leitung von Dr. Trötschler begannen. Ausgeschlossen wurden Patienten, die in der Vorgeschichte bereits eine Behandlung mit CPAP, APAP oder BiPAP bekommen hatten. Auch Patienten, deren Therapie bereits vor dem zweiten Erhebungszeitpunkt auf eine alternative Beatmungsform umgestellt wurde, wurden nicht erfasst. Ebenso ausgeschlossen wurden Patienten, die aufgrund von starken sprachlichen Verständnisproblemen nicht in der Lage waren, die Fragebögen korrekt auszufüllen. Die Indikation zur CPAP-Therapie wurde nach Durchführung einer PG im häuslichen Umfeld oder einer PSG im Schlaflabor mit Hilfe des SASI (siehe Kapitel ) gestellt. Eine PSG wurde gemäß den BUB-Richtlinien nur in jenen Fällen durchgeführt, in denen auf Grundlage der PG keine sichere Therapieentscheidung gefällt werden konnte (Gemeinsamer Bundesausschuss, 2004). Alle Patienten wurden vor der Befragung schriftlich und mündlich über die Durchführung der Studie sowie deren Ziele informiert und gaben ihr schriftliches Einverständnis zur Teilnahme. Sämtliche Daten wurden anonymisiert erfasst und ausgewertet. 3.3 Datenerhebung Datenerhebung bei Therapieeinstellung Die erste Datenerhebung erfolgte nachdem die Therapieindikation gestellt worden war, aber bevor die CPAP-Therapie begonnen wurde. Dieser Zeitpunkt wird im Folgenden mit t 0 bezeichnet. Erhoben wurden soziodemographische und klinische Daten aus der

56 56 Material und Methoden Patientenakte sowie der SASI und die von Patienten komplettierten Fragebögen Epworth Sleepiness Scale (ESS), Fatigue Severity Scale (FSS), Insomnia Severity Index (ISI) und Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Die Fragebögen wurden den Studienteilnehmern entweder bei einem Vorbesprechungstermin in der Praxis Dr. Trötschler oder bei der ersten Nacht im Schlaflabor von den dortigen Mitarbeitern ausgehändigt und nach Möglichkeit direkt ausgefüllt. Da der PSQI einen Abschnitt zur Partnerbefragung enthält und manche Patienten sprachliche Unterstützung von Angehörigen zum Ausfüllen benötigten, konnten die Patienten die Fragebögen alternativ mit nach Hause nehmen und beim nächsten Termin abgeben. Die epidemiologischen und ergänzenden klinischen Daten wurden aus der elektronischen Patientenakte der Praxis Dr. Trötschler erhoben. Der SASI wurde von Dr. Trötschler auf Grundlage der diagnostischen Daten und der erhobenen Anamnese komplettiert Schweregradeinteilung anhand des Schlaf-Apnoe-Schweregrad-Index Als Grundlage für die Schweregradeinteilung der OSA wurde in dieser Studie der Schlaf- Apnoe-Schweregrad-Index (englisch Sleep Apnea Severity Index, abgekürzt SASI) verwendet. Dieser Index wurde 2012 von Trötschler empirisch entwickelt, um eine therapierelevantere Einschätzung des Schweregrades vornehmen zu können als allein aufgrund der polygraphischen Befunde. Der SASI ist ein Punktescore, der die objektiven Befunde AHI/RDI, die subjektiven Beschwerden mittels ESS und dreier weiterer Symptome sowie die Komorbiditäten in den Kategorien kardial, vaskulär, endokrin und sonstige chronische Erkrankungen erfasst. Anhand der Punktwerte wird der Schweregrad in die Kategorien SASI I-IV unterteilt, die den Einteilungen leichtes, mittelschweres, schweres und sehr schweres Schlafapnoesyndrom entsprechen. Eine Therapieempfehlung besteht ab SASI II. Die genaue Berechnung des SASI wird in Tabelle 5 dargestellt (Trötschler, 2012) Schlaf-Apnoe-Schweregrad-Index nach Trötschler BERECHNUNG: A. objektive Befunde aus PG/PSG: AHI oder RDI 5-14/h 15-29/h 30-44/h 45/h Punktwert (maximal 10): B. subjektive Befunde: ESS-Wert plus 3 Punkte bei Vorkommen von Sekundenschlaf 2 Punkte bei nächtlicher Atemnot 1 Punkt bei nächtlichem Kopfschmerz:

57 57 Material und Methoden C. Komorbiditäten: je ein Punkt pro Kategorie, maximal 3 Punkte a. kardial: KHK, Z. n. Myokardinfarkt, Kardiomyopathie, Vorhofflimmern, Herzrhythmusstörungen b. vaskulär: arterielle Hypertonie, Aortenaneurysma, Z. n. Apoplex cerebri/tia c. endokrin: Diabetes mellitus Typ II, Urikopathie d. Sonstige chronische Erkrankung: pulmonale Erkrankungen mit respiratorischer Insuffizienz, COPD Grad 3/4, Epilepsie 2 Anzahl der betroffenen Kategorien: AUSWERTUNG: Summe der Punktwerte: SASI I SASI II SASI III SASI IV leichtes SAS mittelschweres SAS schweres SAS sehr schweres SAS SAS = Schlafapnoesyndrom, TIA = Transitorische ischämische Attacke, COPD = Chronic obstructive lung disease = Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Tabelle 5: Schlaf-Apnoe-Schweregrad-Index nach Trötschler, 2012 Der SASI wurde von Dr. Trötschler für alle Patienten dieser Studie errechnet, bevor die Therapieindikation gestellt wurde. Da bei SASI I keine Therapieindikation besteht, wurden Patienten mit SASI I in dieser Studie nicht erfasst. 2 Diese Kategorie enthält in der Originalversion des SASI zusätzlich die Komorbiditäten Insomnie und Depression. Um den Einfluss des Schlafapnoe-Schweregrades mit Hilfe des SASI und von Insomnie auf die CPAP-Adhärenz getrennt untersuchen zu können, wurden diese bei den Patienten dieser Studie jedoch nicht eingerechnet.

58 58 Material und Methoden Datenerhebung aus Patientenunterlagen Des Weiteren wurden zum Zeitpunkt t 0 klinische und soziodemographische Daten der Patienten aus den Fragebögen extrahiert oder aus den elektronischen Patientenakten der Praxis Dr. Trötschler erhoben. Dabei handelte es sich um das Alter bei Therapiebeginn, das Geschlecht und den Body-Mass-Index (BMI). Es wurde ebenfalls erfasst, ob die Patienten der Studie an einer strukturierten Schulung zum Thema Schlafapnoe und CPAP-Therapie teilgenommen haben. Dabei wurde auch dokumentiert, ob diese Teilnahme vor oder nach Beginn der CPAP-Therapie erfolgte. Die Daten wurden den Teilnehmerlisten der jeweiligen Veranstaltungen oder der Akte des Patienten entnommen. Die sogenannte Schlafschule am Schlaflabor Freiburg wird ca. einmal pro Monat von Dr. Trötschler angeboten. Ziel der Schlafschule ist die Förderung von Krankheitswissen und Therapiebereitschaft. In zwei Wochenstunden werden in einer psycho-edukativen PowerPoint-unterstützten Gruppenunterrichtung mittels motivierender Gesprächsführung unter anderem Grundlagen zum Verständnis von Schlaf, Schlafdiagnostik im Schlaflabor, Ursachen für gestörten Schlaf, Pathophysiologie, Folgen und Therapie der OSA, Funktionsweise der CPAP-Therapie, mögliche Nebenwirkungen und Lösungsansätze sowie Regeln der Schlafhygiene vermittelt. Die Schulung findet am Samstagvormittag statt. Für die Schulung wird ein Unkostenbeitrag erhoben; dieser entfällt bei einer weiten Anreise der Patienten. Die Patienten werden bei jedem Kontakt mit dem Schlaflabor oder der Praxis Dr. Trötschler auf die Termine der Schlafschule und die Möglichkeit zur Teilnahme hingewiesen. Zu dieser Schulung sind die Lebenspartner der Patienten ebenfalls explizit eingeladen, für sie fällt kein weiterer Beitrag an. Die Teilnahme der Partner wurde in dieser Studie nicht erfasst. Eine Dissertation aus dem Jahr 2011 zeigt, dass Teilnehmer der Schlafschule eine höhere mittlere Nutzung pro Nacht aufweisen als Nicht-Teilnehmer (Sauter, 2011) Epworth Sleepiness Scale Weiterhin wurde zu beiden Erhebungszeitpunkten eine Befragung mittels internationaler, validierter und standardisierter Fragebögen durchgeführt. Die Epworth Sleepiness Scale wurde zu den Zeitpunkten t 0 und t 1 von den Patienten ausgefüllt. Abgesehen von der separaten Dokumentation wurde sie zum Zeitpunkt t 0 zur Errechnung des SASI verwendet. Die Epworth Sleepiness Scale ist ein etablierter und in mannigfaltigen Schlafstudien verwendeter Fragebogen zur Selbstbeurteilung der Tagesschläfrigkeit, der 1991 von Johns entwickelt wurde. Er erfasst die Wahrscheinlichkeit des Einnickens in acht verschiedenen mehr oder weniger schlaffördernden Alltagssituationen. Je Situation wird die Wahrscheinlichkeit einzunicken mit 0 (entspricht: würde niemals einnicken) bis 3 (entspricht: hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken) bewertet (DGSM, 2007b; Johns, 1991). Dabei wird explizit die tatsächliche Wahrscheinlichkeit des Einschlafens und nicht das Gefühl von Müdigkeit erfasst. Die Angabe ist bezogen auf den

59 59 Material und Methoden üblichen Lebensstil in der letzten Zeit und ist damit weitgehend unabhängig von tageszeitlichen Variationen oder der Tagesform des Patienten. Der Patient wird ausdrücklich darauf hingewiesen auch diejenigen Situationen zu beurteilen, die er selten oder gar nicht erlebt, indem er sich die Einschlafneigung in dieser Situation vorstellt. Aus den Scores der acht Items wird zur Auswertung der Skala die Summe gebildet. Die minimale Punktzahl beträgt 0, die maximale 24. Von einer relevanten Tagesschläfrigkeit wird ab einem Punktwert von > 10 ausgegangen, Werte > 14 gelten als pathologisch (Johns, 1991; Kühnel, 2007). Johns weist nach, dass die Ergebnisse des Fragebogens schwach, aber signifikant, mit der Messung von Einschlaflatenzen in PSG, MSLT und MWT (Maintenance of Wakefulness Test, Multipler Wachbleibetest) korrelieren. Neuere Studien können dies hingegen nicht bestätigen. Außerdem korreliert der ESS-Wert bei OSA-Patienten mit dem RDI. Der Test hat eine hohe Test-Retest-Übereinstimmung und eine gute interne Konsistenz der Items. (Johns, 1991; Kühnel, 2007; DGSM, 2007a; Johns, 1994, Johns, 1992; Knutson et al., 2006). Es existieren mehrere deutsche Übersetzungen der ESS. In dieser Studie wurde die Übersetzung der DGSM (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin) verwendet, die frei verfügbar ist (DGSM, 2007b). Eine etwas andere deutsche Übersetzung, die sich sprachlich enger am englischen Original orientiert, wurde 1999 in der Schweiz validiert. Es finden sich dabei ähnlich gute psychometrische Werte wie in den englischen Validierungsstudien (Bloch et al., 1999). Somit kann davon ausgegangen werden, dass dies für andere deutsche Übersetzungen ähnlich ist Fatigue Severity Scale Die Fatigue Severity Scale, kurz FSS, wurde ebenfalls zu beiden Erhebungszeitpunkten von den Studienteilnehmern komplettiert. Sie wurde in die Studie aufgenommen, um eine Unterscheidung zwischen Tagesschläfrigkeit, wie sie von der ESS gemessen wird, und subjektiver Erschöpfung im Sinne von Fatigue zu ermöglichen. Fatigue wird häufig mit Erschöpfung oder Müdigkeit übersetzt. Diese Übersetzung führt im schlafmedizinischen Bereich häufig zu einer Vermischung mit vermehrter Tagesschläfrigkeit, die jedoch auch bei den englischen Begriffen fatigue und sleepiness vorkommt (Popp, 2013; Pigeon et al., 2003). Dabei bezeichnet Fatigue eher ein Gefühl der schnellen Ermüdbarkeit, Kraftlosigkeit und geistigen oder körperlichen Erschöpfung (Popp, 2013). Um klar zu differenzieren, wird im Folgenden der eingedeutschte Begriff Fatigue verwendet. Fatigue ist ein häufig auftretendes, unspezifisches Symptom vieler internistischer und neurologischer Erkrankungen. Unter der Bezeichnung chronisches Fatigue-Syndrom ist Fatigue seit einigen Jahren auch als eigenständiges Krankheitsbild anerkannt. Da Fatigue ein sehr subjektives Symptom ist und es kein objektiv messbares Korrelat gibt, war sie lange Zeit schwer greif- oder messbar (Krupp et al., 1989; Fukuda, 1994). Die FSS wurde 1989 von Krupp et al. entworfen, um Fatigue sowohl im klinischen als auch im wissenschaftlichen Bereich besser messen zu können. Die Skala wurde zunächst anhand

60 60 Material und Methoden von Patienten mit multipler Sklerose und systemischem Lupus erythematodes entwickelt. (Krupp et al., 1989). Es handelt sich um eine Selbsteinschätzungs-Skala mit neun Items, die jeweils mit 1 (entspricht: trifft nicht zu) bis 7 (entspricht: trifft voll zu) bewertet werden. Aus diesen Werten wird in der englischen Originalversion der Mittelwert ermittelt. Höhere Werte bedeuten stärkere Fatigue und Werte 4 gelten als Indiz für eine klinisch relevante Fatigue. Die Items betreffen das Gefühl von Erschöpfung im Alltag, vornehmlich bei körperlichen Tätigkeiten, und dessen soziale Auswirkungen (Krupp et al., 1989; Popp, 2013). Es konnte schon bei den ersten Anwendungen eine hohe interne Konsistenz, eine gute Test- Retest-Übereinstimmung, eine gute Sensitivität für klinische Veränderungen, sowie eine gute Differenzierung zwischen Betroffenen und Kontrollpatienten festgestellt werden. Dies wird in späteren Studien ebenso für andere Studienpopulationen bestätigt. Es zeigt sich zudem eine hohe Korrelation mit visuellen Analogskalen (VAS) (Krupp et al., 1989; Popp, 2013). Es existieren mehrere deutsche Versionen der FSS. Die erste Übersetzung wurde 1999 von Zimmermann et al. vorgenommen (Zimmermann/Hohlfeld, 1999). In einer großen deutschsprachigen Validierungsstudie von Valko et al. an einem Schweizer Kollektiv wird der Begriff Fatigue mit Müdigkeit übersetzt, während die anderen deutschsprachigen Versionen einheitlich von Erschöpfung sprechen. Diese Studie untersucht die Anwendung der FSS bei gesunden Probanden sowie Patienten mit multipler Sklerose, kürzlich stattgehabtem ischämischem Schlaganfall und verschiedenen Schlafstörungen. Damit validiert sie den Fragebogen für ein deutlich breiteres Kollektiv als die ersten Studien von Krupp et al. und insbesondere für die schlafmedizinische Anwendung (Valko et al., 2008; Popp, 2013). Auch für diese deutschsprachige Version zeigt sich eine sehr gute interne Konsistenz und eine hohe Test-Retest-Reliabilität (Valko et al., 2008). Verschiedene Studien zeigen meist eine geringe Korrelationen zwischen der FSS und der ESS. Trotzdem hängt die Korrelation stark von den Assoziationen des jeweiligen Kollektivs mit Fatigue, Müdigkeit und Tagesschläfrigkeit ab. So ist die Korrelation bei OSA-Patienten höher als bei Insomniepatienten (Popp, 2013; Valko et al., 2008; Pigeon et al., 2003). Für die vorliegende Studie wurde die Skala von Trötschler aus dem englischen Original ins Deutsche übertragen. Diese Übertragung weist einige kleine Modifikationen gegenüber dem englischen Original auf. So sind die Angaben auf die letzten zwei Wochen bezogen, während das Original keinen Zeitraum angibt. Außerdem wird zur Auswertung die Summe der Items gebildet, nicht der Mittelwert. Somit sind Werte zwischen 9 und 63 möglich. Klinisch relevante Werte ergeben sich folglich ab einem Wert von 36. Fatigue wurde von Trötschler mit Erschöpfung übersetzt. Ergänzend zum FSS wurde in dieser Studie die Fatigue Visual Numeric Scale des Stanford Patient Education Research Center zur Beurteilung der Müdigkeit in den letzten zwei Wochen verwendet. Es handelt sich dabei um eine modifizierte visuelle Analogskala. Die Skala reicht von 0 (entspricht: keine Müdigkeit) bis 10 (entspricht: schwere Müdigkeit)

61 61 Material und Methoden (Stanford Patient Education Research Center, o. J.). Die Skala wurde ebenfalls von Trötschler ins Deutsche übertragen. Eine ähnliche VAS wurde auch von Krupp et al. verwendet und zeigte vergleichbare Ergebnisse zur FSS (Krupp et al., 1989) Insomnia Severity Index Zur Erfassung insomnischer Symptome wurden alle Studienteilnehmer gebeten, den Insomnia Severity Index auszufüllen. Dieser Fragebogen wurde von Morin entwickelt und 1993 zunächst unter dem Namen Sleep Impairment Index publiziert. Jener Index enthielt einige Items mehr als die 2001 von Bastien et al. als Insomnia Severity Index (ISI) validierte und seither angewandte Version (Morin, 1993; Bastien et al., 2001). Der Fragebogen findet große Anwendung als Screeninginstrument in der Diagnostik und zur Quantifizierung von Therapieeffekten bei Insomnie in Klinik und Forschung (Morin et al., 2011). Der kurze und einfach von Patienten auszufüllende Fragebogen besteht aus sieben Items in fünf übergeordneten Fragen. Die Items erfassen die nächtlichen Symptome, sowie die psychische und soziale Beeinträchtigung durch die Schlafstörung innerhalb der letzten zwei Wochen (Morin, 1993; Bastien et al., 2001). Der Inhalt basiert zu großen Teilen auf den Diagnosekriterien der American Psychiatric Association. Gleichzeitig kann eine Unterscheidung der vorherrschenden Insomnieproblematik hinsichtlich Einschlaf-, Durchschlafstörung und frühmorgendlichem Erwachen vorgenommen werden (Bastien et al., 2001). Alle Items werden auf einer Likert-Skala von 0 (entspricht: none/not at all bzw. very satisfied ) bis 4 (entspricht: very/very much bzw. very dissatisfied ) beurteilt. Zur Auswertung wird die Summe dieser Scores ermittelt, welche zwischen 0 und 28 Punkten liegen kann (Bastien et al., 2001). In der ursprünglichen Validierung von Morin bedeuten Werten 7 keine, Werte von 8 bis 14 eine unterschwellige Insomnie, Werte von 15 bis 21 eine mittelschwere und Werte von 22 bis 28 eine schwere Insomnie. Neuere Studien sehen einen Wert von 10 als optimalen Cut-off für die Diagnose einer Insomnie (Morin et al., 2011; Bastien et al., 2001). Eine Validierungsstudie beschreibt eine gute Reliabilität und Validität des Fragebogens. Es zeigen sich eine adäquate interne Konsistenz und eine gute diagnostische und inhaltliche Validität. Änderungen in der Stärke der insomnischen Beschwerden können mit Hilfe des ISI gut dokumentiert werden. Zudem zeigen sich signifikante Korrelationen mit der Einschätzung von Klinikern, Lebenspartnern sowie Daten aus Schlaftagebüchern und Polysomnographien (Bastien et al., 2001). Eine weitere Validierungsstudie spricht von einer exzellenten internen Konsistenz (Morin et al., 2011). Die Sensitivität und Spezifität des ISI für die Diagnose einer Insomnie ist hier am besten bei einem Cut-Off-Wert von 10 in der allgemeinbevölkerungsbasierten Studienpopulation und bei 11 in der klinischen Population (Sensitivität 97,2 %/ 86,1 %, Spezifität 100 %/ 87,7 %). Ein Cut-off von 8 (entspricht der Grenze zur unterschwelligen

62 62 Material und Methoden Insomnie) zeigt zwar eine bessere Sensitivität, aber eine deutlich re Spezifität, während das Umgekehrte für einen Cut-Off von 15 (entspricht der Grenze zur mittelschweren Insomnie) der Fall ist (Morin et al., 2011). Der ISI zeigt ebenfalls eine gute Korrelation mit der klinischen Besserung der Insomnie nach Therapie. Dabei wird der Cut-Off für eine deutliche Besserung bei einer Verringerung des ISI-Wertes um 9 identifiziert (Morin et al., 2011). Es zeigt sich eine gute Korrelation des ISI mit dem PSQI, der ähnliche, aber breiter gestreute Symptome erfasst (siehe Kapitel ) (Morin et al., 2011). Eine andere Studie stellt fest, dass eine Reduktion des ISI-Wertes um sechs Punkte eine signifikante klinische Verbesserung der Insomnie unter Therapie am besten repräsentiert (Yang et al., 2009). Eine Validierungsstudie im hausärztlichen Bereich bestätigt die Validität des ISI für das Screening auf Insomnie in diesem Bereich. Allerdings ergibt sich in dieser Studie bei einem Vergleich des ISI-Wertes mit einem strukturierten Interview der optimale Cut-Off für die Diagnose einer klinisch relevanten Insomnie bei einem ISI-Wert von 14 (Sensitivität 82,4 %, Spezifität 82,1 %, positiv prädiktiver Wert 70 %, negativ prädiktiver Wert 90,2 %). Bei einem Cut-Off von 8, wie er im Original-Test vorgeschlagen wurde, zeigt sich zwar eine Sensitivität von 100 %, aber nur eine Spezifität von 52,2 % (Gagnon et al., 2013). Unter der Bezeichnung ISI-G wurde 2011 eine von Morin autorisierte deutsche Übersetzung des Fragebogens entwickelt und publiziert (Specht et al., 2014; Kaluza et al., 2011). Für die vorliegende Studie wurde eine von Trötschler erstellte deutsche Übersetzung verwendet. Es wurden zudem zwei Zusatzfragen gestellt: Bestehen Ihre Schlafstörungen länger als 4 Wochen? (ja/nein) und Wie oft kommt es in der Woche zu Schlafstörungen? (1 x/1-2 x/>3 x pro Woche/täglich). Dadurch ließen sich die Dauer der insomnischen Störung und ihre Häufigkeit detaillierter dokumentieren Pittsburgh Sleep Quality Index Der Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) ist ein Fragebogen, der primär die allgemeine Schlafqualität erfasst und somit einen breiteren Symptomkomplex abdeckt als andere Schlafstörungsfragebögen. Der Fragebogen wurde 1989 von Buysse et al. erstmals publiziert, um gute und Schläfer differenzieren zu können (Buysse et al., 1989). Er erfragt die Schlafzeiten des Patienten, die Schlafdauer, Gründe für Schlafstörungen, die Einschätzung der Schlafqualität, die Einnahme von Schlafmedikation und die Tagesmüdigkeit (Buysse et al., 1989; DGSM, 2007c). Der Fragebogen bezieht sich explizit auf die Schlafgewohnheiten des letzten Monats. Er besteht aus 19 Items, die vom Patienten beurteilt werden, und zusätzlich 5 Items, die vom Partner/ Mitbewohner beurteilt werden, aber nicht in die Auswertung eingehen. Die Items 1-4 sind offene Fragen, während die weiteren Items auf einer Skala von 0-3 beurteilt werden. Die Auswertung errechnet aus 18 der Items Komponentenwerte für sieben Komponenten, die jeweils Werte zwischen 0 (entspricht jeweils keinen Problemen) und 3 (entspricht jeweils

63 63 Material und Methoden großen Problemen) annehmen können. Die einzelnen Komponenten tragen folgende Bezeichnungen: Subjektive Schlafqualität, Schlaflatenz, Schlafdauer, Schlafeffizienz, Schlafstörungen, Schlafmittelkonsum und Tagesschläfrigkeit. Ihnen liegen jeweils ein bis neun Items des Fragebogens zugrunde. Die Komponentenwerte werden zu einer Gesamtsumme addiert. Der Gesamtwert liegt dadurch zwischen 0 und 21. Werte > 5 weisen auf eine Schlafqualität hin, während bei Werten > 10 das Vorliegen einer klinisch relevanten Schlafstörung wahrscheinlich ist (Buysse et al., 1989; Pfetzing, 2007a; DGSM, 2007c). Der PSQI wird in der klinischen Forschung international häufig eingesetzt und zeigt sehr gute psychometrische Daten, die in mannigfaltigen Studien für verschiedene Populationen beschrieben werden. Durch den kurzen Beurteilungszeitraum eignet er sich ebenfalls gut für klinische Verlaufsbeobachtungen, z. B. bei Insomniepatienten (DGSM, 2007c; Pfetzing, 2007a; Fedson et al., 2012). Validierungsstudien zeigen eine hohe interne Konsistenz des Fragebogens, wobei die Komponenten Schlafeffizienz und subjektive Schlafqualität die höchste Korrelation mit dem PSQI-Gesamtwert aufweisen (Buysse et al., 1989; Carpenter/Andrykowski, 1998). Eine Studie zeigt eine gute Konvergenz- und Diskriminanzvalidität des Fragebogens (Carpenter/Andrykowski, 1998). Gleichzeitig geben die Scores der einzelnen Komponenten einen Hinweis auf die Art der Schlafstörung, die der n Schlafqualität zugrunde liegt (Buysse et al., 1989). Die Test-Retest-Reliabilität kann ebenfalls als zufriedenstellend bis hoch eingestuft werden (Buysse et al., 1989; DGSM, 2007c; Backhaus et al., 2002; Gentili et al., 1995; Knutson et al., 2006). Buysse et al. beschreiben einen Wert von > 5 Punkten als optimalen Cut-Off zur Identifizierung von n Schläfern mit einer Sensitivität von 89,6 % und einer Spezifität von 86,5 % (Buysse et al., 1989). Spätere Studien berichten Sensitivitäten zwischen 80 und 100 %, sowie Spezifitäten zwischen 83 und 87 % (DGSM, 2007c; Wittchen et al., 2001; Doi et al., 2000; Fichtenberg et al., 2001; Backhaus et al., 2002). Eine Studie stellt eine hohe Korrelation zwischen den PSQI-Items und Daten aus Schlaftagebüchern und eine schwache, aber signifikante Korrelation zu PSG-Daten bei Insomniepatienten fest (Backhaus et al., 2002). Die deutsche Fassung des PSQI wurde 1996 von Riemann und Backhaus entwickelt (Riemann/Backhaus, 1996). Im Gegensatz zum englischen Original bezieht sie sich auf einen Zeitraum von zwei Wochen, da sie zunächst für die Beurteilung einer Kurz-Therapie verwendet wurde. Dies schränkt die Vergleichbarkeit zu anderssprachigen Versionen ein (Riemann/Backhaus, 1996; DGSM, 2007c). Eine deutsche Version des PSQI basierend auf der Übersetzung von Riemann et al., jedoch wiederum auf einen Zeitraum von vier Wochen bezogen, wird von der DGSM empfohlen und ist auf ihrer Internetseite verfügbar. Diese Version wurde in der vorliegenden Studie verwendet (DGSM, 2007d).

64 64 Material und Methoden Datenerhebung bei Kontrolle Anlässlich eines Kontrolltermins nach frühestens zwei Monaten, der Zeitpunkt wird im Folgenden als t 1 bezeichnet, wurden die Fragebögen ESS, FSS, ISI und PSQI erneut von den Studienteilnehmern komplettiert. Außerdem wurden zu diesem Zeitpunkt durch Mitarbeiter der Schlaflabors oder der Praxis Dr. Trötschler die Nutzungsdaten des Therapiegerätes ausgelesen. Ergänzend wurden mit Hilfe eines Fragebogens der Praxis Dr. Trötschler die subjektive Einschätzung der CPAP-Therapie durch die Patienten und die Probleme mit der Behandlung dokumentiert. Die Nutzungsdaten wurden von den Geräten der Patienten auf der SD-Karte gespeichert und konnten in wenigen Schritten von den Mitarbeitern abgerufen und dokumentiert werden. Die meisten Patienten nutzten ein ResMed S9 Gerät. Bei diesen Patienten wurden die Anzahl der genutzten Nächte seit maximal einem Jahr, die Nutzungseffizienz (Anzahl der genutzten Nächte geteilt durch die Anzahl der Nächte seit Therapiebeginn) und die durchschnittlichen Nutzungsstunden pro Nacht erfasst. Wenige Patienten nutzten ein SOMNOsoft 2 Gerät der Firma Weinmann. Bei diesen Patienten konnten lediglich die absoluten Nutzungsstunden erfasst werden. Die Patienten wurden im Rahmen der Geräteeinweisung zu Therapiebeginn darüber informiert, dass die Nutzungsdaten vom Gerät aufgezeichnet werden, und dass diese Daten auch von den Krankenkassen abgefragt werden können. Zur Erhebung der Erfahrungen und Schwierigkeiten mit der CPAP-Therapie wurde ein Fragebogen verwendet, der seit einigen Jahren zu diesem Zweck in der Praxis Dr. Trötschler eingesetzt wird. Dieser F-OSAS-nach SL genannte Fragebogen wurde unabhängig von der Studie von allen Patienten, die einen CPAP-Kontrolltermin hatten, ausgefüllt. 3.4 Statistische Auswertung Die ermittelten Daten wurden im Anschluss an die Erhebung statistisch ausgewertet. Die Auswertung erfolge mit SPSS (IBM SPSS Statistics, Version 23). Als Signifikanzniveau wurde α=0,05 gewählt. Zur Analyse der Daten wurde die Studienpopulation anhand ihrer mittleren Nutzung der CPAP-Therapie pro Nacht in zwei Gruppen unterteilt. Patienten, welche die Therapie durchschnittlich mehr als 4 Stunden pro Nacht nutzten, wurden als gute eingestuft. Die übrigen Patienten wurden als klassifiziert. Therapieversager, welche die Therapie während des Studienzeitraums abbrachen, wurden in die Analysen einbezogen indem ihre Nutzung, unabhängig vom Abbruchzeitpunkt, mit 0 Stunden pro Nacht gleichgesetzt wurde. Wie in Kapitel 2.3 beschrieben, wird eine Nutzung von mindestens vier Stunden pro Nacht in der Adhärenzforschung häufig angewandt um gute zu definieren (Weaver/Grunstein,

65 65 Material und Methoden 2008; Sawyer et al., 2011; Wozniak et al., 2014; Budhiraja et al., 2007; Bachour/Maasilta, 2004). Eine Nutzung von weniger als vier Stunden hat sich häufig als nicht ausreichend wirksam erwiesen, sodass es vertretbar ist, Patienten, die ihr CPAP-Gerät weniger als vier Stunden nutzen, als einzustufen und mit Therapieversagern gleichzusetzen (Weaver et al., 2007). In einer deskriptiven Statistik wurden die erhobenen Daten der beiden Gruppen gegenübergestellt. Die Mittelwerte der Gruppen wurden mit einem T-Test für unabhängige Stichproben auf signifikante Unterschiede geprüft. Hierzu wurden zunächst die jeweiligen Mittelwerte errechnet. Mit Hilfe eines Levene-Tests auf Varianzgleicheit wurde im nächsten Schritt geprüft, ob die Varianzen der Mittelwerte der beiden Gruppen für die jeweilige Variable homogen oder inhomogen sind. Für diejenigen Variablen, welche eine Variablenhomogenität zeigten, wurde ein pooled-variance T-Test durchgeführt. Für die übrigen Variablen, die keine Varianzhomogenität aufwiesen, wurde hingegen ein separatevariance T-Test verwendet. Für die nominalen Variablen Geschlecht und Besuch der Schlafschule wurde zum Gruppenvergleich ein Chi-Quadrat-Test durchgeführt. Um die Einflüsse von Insomnie und klinischem Schweregrad auf die Adhärenz zu identifizieren, wurde anschließend eine schrittweise Diskriminanzanalyse für beide Nutzungsgruppen durchgeführt. In die Analyse wurden alle Bestandteile des SASI (AHI/RDI, ESS, Sekundenschlaf, Kopfschmerz, Atemnot, vaskuläre/ kardiologische/ endokrinologische/ sonstige chronische Komorbiditäten), der SASI-Score, die SASI-Kategorie, die Items des ISI sowie die Teilnahme/Nicht-Teilnahme an der Schlafschule als Variablen eingeschlossen. Die Bestandteile des SASI sowie seine Ergebniswerte wurden in die Analyse eingeschlossen, um die Hypothese zu testen, dass der Index in der Diskriminierung der Nutzungsgruppen dem bisher etablierten AHI/RDI-Wert überlegen ist. Denn eine bessere Abschätzung der Nutzung zu einem frühen Zeitpunkt ist eines der Ziele, die der Entwicklung des SASI zugrunde lagen. Die Einzelitems des ISI wurden eingeschlossen, um überprüfen zu können, welche Bestandteile des Index möglicherweise eine Abschätzung der Adhärenz erlauben und damit den Einfluss der Insomnie auf die Nutzung zu betrachten. Die Teilnahme bzw. Nicht-Teilnahme an der Schlafschule wurde ebenfalls eingeschlossen, da in Einklang mit der in Kapitel analysierten Literatur ein potentiell positiver Effekt der Schulungsteilnahme auf die Adhärenz untersucht werden sollte. Bei der Durchführung der Diskriminanzanalyse wurde durch SPSS zunächst eine Diskriminanzfunktion erstellt, die für jeden Fall die Errechnung eines Funktionswertes D ermöglicht. Mit Hilfe dieser Funktion wurde im Folgenden eine Zuteilung der einzelnen Fälle zu den verschiedenen Gruppen vorgenommen. Anhand dieser Zuteilung wurde anschließend die Güte der Funktion überprüft (Brosius, 2008). Durch die Wahl der Koeffizienten der Diskriminanzfunktion sollte der Quotient aus der Quadratsumme der Funktionswerte zwischen den Gruppen und der Quadratsumme der Funktionswerte innerhalb der Gruppen maximal werden. Die Zuordnung zu den Gruppen

66 66 Material und Methoden erfolgte mit Hilfe der Wahrscheinlichkeit für die Zugehörigkeit zu dieser Gruppe. Diese wurde mit Hilfe des Satzes von Bayes errechnet. Jeder Fall wurde nun derjenigen Gruppe zugeordnet, der er mit der größeren Wahrscheinlichkeit angehört (Brosius, 2008). Die schrittweise Diskriminanzanalyse wählte für die Diskriminanzfunktion aus den möglichen unabhängigen Variablen nur diejenigen aus, die eine bestmögliche Unterscheidung der Gruppen ermöglichen. Im ersten Schritt wählte die Analyse diejenige Variable aus, welche die beste Zuteilung zu den jeweiligen Gruppen ermöglicht. Dabei wurde Wilks Lambda als Selektionskriterium verwendet. Wilks Lambda beschreibt das Verhältnis der Streuung innerhalb der einzelnen Gruppen zur Streuung der Gesamtgruppe. Der Wert errechnet sich aus der Quadratsumme der Gruppen geteilt durch die gesamte Quadratsumme. Die Diskriminanzanalyse wählte diejenige Variable mit dem kleinsten Wilks Lambda im ersten Schritt aus (Brosius, 2008). Im zweiten Schritt wurde aus den verbleibenden Variablen erneut diejenige ausgewählt, welche die Gruppenzuteilung weiter verbessert. Daraufhin wurde überprüft, ob die im ersten Schritt ausgewählte Variable auch bei gleichzeitiger Verwendung der zweiten Variablen noch eine ausreichende Verbesserung der Zuordnung bewirkte. Würde die erste Variable dies nun nicht mehr erfüllen, würde sie aus der Diskriminanzfunktion entfernt werden, ansonsten würde sie in der Analyse verbleiben (Brosius, 2008). In allen weiteren Schritten wurde wie im zweiten Schritt verfahren. Es erfolgten keine weiteren Schritte mehr, wenn entweder alle Variablen in die Funktion aufgenommen worden waren, keine der übrigen Variablen mehr zu einer Verbesserung der Zuordnung geführt hätte, oder die Zahl der maximalen Schritte erreicht wurde (Brosius, 2008). Als Aufnahmekriterium wurde ein F-Wert 3,84 gewählt, für das Ausschlusskriterium ein F-Wert 2,71. Die A-priori-Wahrscheinlichkeit wurde aus der Gruppengröße berechnet. Bezüglich der Vorgehensweise erhielt die Autorin Hilfestellung von Herrn Dipl.-Psych. Thomas Unbehaun und Herrn Dr. Bernd Feige von der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Freiburg.

67 67 Ergebnisse 4 Ergebnisse 4.1 Patientenkollektiv Während des Studienzeitraums erhielten 350 Patienten eine CPAP-Therapieeinstellung im Schlaflabor Freiburg. Von diesen konnten 155 in die Studie aufgenommen werden. 195 Patienten mussten aus verschiedenen Gründen aus der Studie ausgeschlossen werden: 104 Patienten erteilten kein Einverständnis für die Teilnahme an der Studie. Aufgrund von kognitiven, gesundheitlichen oder sprachlichen Einschränkungen waren drei Patienten nicht in der Lage an der Studie teilzunehmen. Fünf Patienten wurden ausgeschlossen, weil sie im Vorfeld bereits Erfahrungen mit einer CPAP- oder BiPAP-Therapie gemacht hatten. Da ihre CPAP-Therapie im Verlauf der Studie auf eine BiPAP-Therapie umgestellt wurde, mussten weitere neun Patienten ausgeschlossen werden. Ein Patient wurde ausgeschlossen, weil er aus anderen Gründen trotz Einstufung in die SASI I-Gruppe eine Therapie erhalten hatte. Des Weiteren konnten von 20 Patienten zum Zeitpunkt t 1 keine Daten erhoben werden, da sie trotz wiederholter Kontaktaufnahmen nicht erreichbar waren. 53 Patienten mussten aufgrund unvollständiger Gesamtdaten ausgeschlossen werden. Studienpopulation Häufigkeit Prozent Kumulierte Prozente Ausschluss kein Einverständnis ,7 29,7 Einschränkung 3 0,9 30,6 Vortherapie 5 1,4 32,0 BiPAP 9 2,6 34,6 SASI I 1 0,3 34,9 nicht erreichbar 20 5,7 40,6 unvollständige Daten 53 15,1 55,7 Einschluss Therapieversager 36 10,3 66, ,0 100,0 Gesamt Gesamt ,0 Tabelle 6: Studienpopulation Von den 155 eingeschlossenen Patienten brachen 36 Patienten die Therapie während des Studienzeitraums ab. Die übrigen 119 Patienten nutzten die CPAP-Therapie zum Zeitpunkt t 1 weiterhin. Die eingeschlossenen Patienten waren zum Zeitpunkt t 0 durchschnittlich 57,80 ± 10,93 Jahre alt. Die Gruppe umfasste 37 (23,9 %) weibliche und 118 (76,1 %) männliche Patienten. Dies entspricht in etwa einem 1:3-Verhältnis der Ger. Der mittlere BMI der

68 68 Ergebnisse Studienpopulation betrug 33,18 ± 6,76 kg/m 2 und entspricht damit einer Adipositas Grad I. Mit einem durchschnittlichen ESS-Wert von 9,97 ± 5,45 lag das Kollektiv an der Grenze zu relevanter Tagesschläfrigkeit, aber deutlich unterhalb des Cut-offs für pathologische Schläfrigkeit. Der mittlere AHI der Patienten betrug 46,72 ± 21,40 pro Stunde. Dies entspricht nach der herkömmlichen Schweregradeinteilung einer schwergradigen Schlafapnoe. Abbildung 2: Gerverteilung der Studienpopulation Ausgangswerte Studienpopulation Minimum Maximum Mittelwert SD Alter ,80 ± 10,93 BMI ,18 ± 6,76 ESS ,97 ± 5,45 AHI/ RDI ,72 ± 21,40 Tabelle 7: Ausgangswerte Studienpopulation Der Zeitabstand zwischen t 0 und t 1 betrug bei den n im Mittel 284 ± 125 Tage. Die Rate der Primärversager, welche die Therapie bereits im Schlaflabor abbrachen, lag bei 1,9 % der Gesamtpopulation (8,3 % der Therapieversager). Etwa 2/3 der Therapieversager brachen die Therapie nach mehr als vier Monaten ab, 10 Patienten sogar nach mehr als einem Jahr. Der Zeitpunkt des Therapieabbruchs innerhalb der Gruppe der Therapieversager wird in Tabelle 8 und Abbildung 3 dargestellt.

69 69 Ergebnisse Zeitpunkt des Abbruchs Häufigkeit Prozent der Therapieversager Prozent der Gesamtpopulation im Schlaflabor 3 8,3 1,9 1 Woche nach Therapiebeginn 1 2,8 0,6 1 Monat nach Therapiebeginn 1 2,8 0,6 3 Monate nachtherapiebeginn 7 19,4 4,5 12 Monate nach Therapiebeginn 14 38,9 9,0 > 12 Monate nach Therapiebeginn 10 27,8 6,5 Gesamt ,0 23,3 Tabelle 8: Zeitpunkt des Abbruchs Abbildung 3: Abbruchzeitpunkt der Therapieversager

70 70 Ergebnisse 4.2 Einteilung in Nutzungsgruppen Wie oben beschrieben, wurden die Studienteilnehmer anhand ihrer durchschnittlichen Nutzung pro Nacht mit einem Cut-off von 4 Stunden in gute und unterteilt. Dadurch ergab sich eine Verteilung von 102 guten n und 53 n n. Die durchschnittliche CPAP-Nutzung pro Nacht betrug in der Gesamtpopulation 4,37 ± 2,81 Stunden. Die guten zeigten eine mittlere Nutzung von 6,18 ± 1,14 Stunden pro Nacht, während die n lediglich eine durchschnittliche Nutzung von 0,88 ± 1,41 Stunden aufwiesen. Dabei ist zu beachten, dass für alle Therapieversager die Nutzungszeit mit 0 gleichgesetzt wurde. gruppen Häufigkeit Prozent Kumulierte Prozente 53 34,2 34,2 gute ,8 100,0 Gesamt ,0 Tabelle 9: gruppen Vergleich der gruppen Die Mittelwerte der gruppen für die erhobenen Variablen wurden mittels T-Test bzw. Chi-Quadrattest verglichen. Bezüglich der Ausgangswerte Alter, BMI, Geschlecht, Nutzungszeit pro Nacht und ESS-Summe zeigte sich lediglich für die Nutzungszeit pro Nacht ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. Diese Signifikanz ist erwartungsgemäß, da die Gruppenzuordnung auf Grundlage dieser Variable vorgenommen wurde. Bezüglich Alter und BMI zeigten sich nur sehr geringe Unterschiede zwischen den Gruppen. Auch die Gerverteilung innerhalb der Gruppen war beinahe identisch. Die guten wiesen durchschnittlich höhere ESS-Summen auf. Dieser Unterschied war jedoch nicht signifikant. Die Mittelwerte für die Variablen sowie die Signifikanz der Unterschiede sind in Tabelle 10 aufgeführt. Die Gerverteilung ist in Tabelle 11 aufgeführt.

71 71 Ergebnisse gruppen Vergleich der Mittelwerte Mittelwert Standardabweichung Standardfehler des Mittelwertes Alter BMI Nutzungszeit/ Nacht ESS-Summe FSS-Summe ISI-Summe PSQI-Summe 58,77 ± 10,67 1,466,426 gute 57,29 ± 11,07 1,096 Gesamt 57,80 ± 10,93,878 33,26 ± 8,24 1,131,921 gute 33,14 ± 5,90,584 Gesamt 33,18 ± 6,76,543 0,88 ± 1,41,194,000 gute 6,18 ± 1,14,113 Gesamt 4,36 ± 2,81,226 8,94 ± 5,36,736,090 gute 10,51 ± 5,45,540 Gesamt 9,97 ± 5,45,438 39,11 ± 14,82 2,036,353 gute 36,73 ± 15,30 1,515 Gesamt 37,54 ± 15,13 1,216 12,79 ± 6,12,841,808 gute 13,05 ± 6,26,620 Gesamt 12,96 ± 6,19,497 8,62 ± 3,99,548,815 gute 8,47 ± 3,74,371 Gesamt 8,52 ± 3,82,307 Tabelle 10: Vergleich der Ausgangswerte Geschlecht nach gruppen männlich Geschlecht weiblich Signifikanz Signifikanz gruppen gute Anzahl 40 13,890 % innerhalb der gruppen 75,5% 24,5% Anzahl % innerhalb der gruppen 76,5% 23,5% Tabelle 11: Gerverteilung Beim Vergleich der Mittelwerte der Bestandteile des SASI zeigten sich für den AHI/RDI und den SASI-Score signifikante Unterschiede zwischen den gruppen. Der AHI/RDI der guten lag im Mittel 10,01 pro Stunde höher als der Wert für die n. Dieser Unterschied wies eine Signifikanz von 0,005 auf. Dabei wurde von 95 Patienten der RDI verwendet. Bei 60 Patienten lag lediglich der AHI vor, da diese vor Therapiebeginn ausschließlich eine PG erhalten hatten (siehetabelle 12).

72 72 Ergebnisse AHI vs. RDI Häufigkeit Prozent AHI 60 38,7 RDI 95 61,3 Gesamt ,0 Tabelle 12: Aufschlüsselung AHI vs. RDI AHI/ RDI ESS-Summe Atemnot Kopfschmerz ESS+ kardiale Komorbidität vaskuläre Komorbidität Signifikanz Sekundenschlaf endokrinologische Komorbidität chronische Erkrankung SASI-Score SASI-Kategorie gruppen Vergleich der Mittelwerte Mittelwert Standardabweichung Standardfehler des Mittelwertes 40,13 ± 22,19 3,048,005 gute 50,14 ± 20,25 2,005 Gesamt 46,72 ± 21,40 1,719 8,94 ± 5,36,736,090 gute 10,51 ± 5,45,540 Gesamt 9,97 ± 5,45,438 0,74 ± 1,30,179,698 gute 0,82 ± 1,35,133 0,79 ± 1,33,107 0,38 ± 0,79,109,696 gute 0,43 ± 0,83,082 Gesamt 0,41 ± 0,81,065 0,17 ± 0,38,052,918 gute 0,18 ± 0,38,038 Gesamt 0,17 ± 0,38,031 10,23 ± 5,92,813,104 gute 11,94 ± 6,33,626 Gesamt 11,35 ± 6,22,500 0,30 ± 0,46,064,372 gute 0,24 ± 0,43,042 Gesamt 0,26 ± 0,44,035 0,68 ± 0,47,065,929 gute 0,69 ± 0,47,046 Gesamt 0,68 ± 0,04,466 0,26 ± 0,45,061,595 gute 0,23 ± 0,42,042 Gesamt 0,24 ± 0,43,034 0,06 ± 0,23,032,293 gute 0,02 ± 0,14,014 Gesamt 0,03 ± 0,18,014 5,57 ± 1,67,229,038 gute 6,18 ± 1,75,173 Gesamt 5,97 ± 1,74,140 3,02 ± 0,77,106,107 gute 3,24 ± 0,80,079 Gesamt 3,16 ± 0,79,064 Tabelle 13: Vergleich der SASI-Bestandteile

73 73 Ergebnisse Ebenso zeigten die n einen signifikant höheren SASI-Score als die guten. Die mittlere Differenz zwischen den Gruppen lag hier bei 0,61 Punkten. Mit einer Signifikanz von 0,038 war dieser Unterschied allerdings bei Weitem nicht so deutlich ausgeprägt wie zwischen den AHI/RDI-Werten. Bezüglich der übrigen SASI-Bestandteile zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Die genauen Werte des Vergleichs der SASI-Bestandteile sind in Tabelle 13 aufgeführt. Besuch der Schlafschule nach gruppen gruppen Gesamt gute nicht besucht besucht Anzahl 30 23,534 % innerhalb der gruppen 56,6% 43,4% Anzahl % innerhalb der gruppen 61,8% 38,2% Anzahl % innerhalb der gruppen Schlafschule 60,0% 40,0% Signifikanz Tabelle 14: Besuch der Schlafschule Zeitpunkt des Schlafschulbesuchs nach gruppen gruppen Gesamt gute Zeitpunkt des Schlafschulbesuchs nie vor Therapiebeginn nach Therapiebeginn Anzahl ,660 % innerhalb der gruppen 56,6% 20,8% 22,6% Anzahl % innerhalb der gruppen 61,8% 21,6% 16,7% Anzahl % innerhalb der gruppen 60,0% 21,3% 18,7% Signifikanz Tabelle 15: Zeitpunkt des Schlafschulbesuchs Bezüglich des Besuchs der Schlafschule ließen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den gruppen finden. Die n hatten etwas häufiger die Schlafschule besucht als die guten. Die genauen Werte sind in Tabelle 14 aufgeführt. Bei der Aufschlüsselung nach dem Zeitpunkt des Schlafschulbesuchs (vor, bzw. nach Therapiebeginn) zeigte sich, dass die n etwas häufiger nach Therapiebeginn die Schlafschule besucht hatten, die guten häufiger vor Therapiebeginn. Tabelle 15 stellt diese Aufschlüsselung dar. Die Unterschiede waren jedoch

74 74 Ergebnisse nicht signifikant. Wie bereits oben erwähnt, war der Unterschied zwischen den mittleren ESS-Summen der Gruppen nicht signifikant. Es zeigte sich allerdings ein hochsignifikanter Unterschied zwischen den gruppen für das Item 1 der ESS (Im Sitzen lesend). Die guten zeigten mit einem Mittelwert von 1,47 deutlich höhere Scores für dieses Item als die n mit einem Mittelwert von 0,98. Die guten zeigten auch bezüglich des Items 4 der ESS (Als Beifahrer im Auto während einer einstündigen Fahrt ohne Pause) signifikant höhere Werte als die n (1,25 vs. 0,81). Für alle weiteren Items der ESS zeigten die n ebenso niedrigere Werte als die guten. Die Unterschiede waren hier jedoch nicht signifikant. Die Einzelwerte können Tabelle 16 entnommen werden. ESS 1 ESS 2 ESS 3 ESS 4 ESS 5 ESS 6 ESS 7 ESS 8 ESS-Summe gruppen Vergleich der Mittelwerte Mittelwert Standardabweichung Standardfehler des Mittelwertes Signifikanz 0,98 ± 1,01,139,008 gute 1,47 ± 1,11,109 Gesamt 1,30 ± 1,10,088 1,94 ± 0,97,133,620 gute 2,03 ± 1,05,104 Gesamt 2,00 ± 1,02,082 1,09 ± 1,13,155,232 gute 1,32 ± 1,13,112 Gesamt 1,25 ± 1,13,091 0,81 ± 1,00,138,016 gute 1,25 ± 1,19,118 Gesamt 1,10 ± 1,15,092 2,13 ± 1,06,145,550 gute 2,24 ± 1,00,099 Gesamt 2,20 ± 1,02,082 0,42 ± 0,75,102,652 gute 0,47 ± 0,71,071 Gesamt 0,45 ± 0,72,058 1,30 ± 1,15,158,758 gute 1,36 ± 1,17,116 Gesamt 1,34 ± 1,16,093 0,26 ± 0,74,101,433 gute 0,36 ± 0,74,073 Gesamt 0,33 ± 0,06,740 8,94 ± 5,36,736,090 gute 10,51 ± 5,45,540 Gesamt 9,97 ± 5,45,438 Tabelle 16: Vergleich der ESS-Werte

75 75 Ergebnisse FSS 1 FSS 2 FSS 3 FSS 4 FSS 5 FSS 6 FSS 7 FSS 8 FSS 9 FSS-Summe gruppen Vergleich der Mittelwerte Mittelwert Auf der Fatigue Severity Scale zeigten hingegen die n durchweg höhere Werte als die guten. Aber die Differenz der Mittelwerte war weder bezüglich der FSS- Summe noch bezüglich eines der Items signifikant. Die exakten Werte sind in Tabelle 17 aufgeführt. Standardabweichung Standardfehler des Mittelwertes Signifikanz 5,00 ± 1,57,216,602 gute 4,85 ± 1,83,181 Gesamt 4,90 ± 1,74,140 4,34 ± 1,96,269,882 gute 4,29 ± 1,72,170 Gesamt 4,31 ± 1,80,144 4,60 ± 1,72,237,138 gute 4,15 ± 1,85,183 Gesamt 4,30 ± 1,81,146 4,55 ± 1,75,240,875 gute 4,50 ± 1,78,177 Gesamt 4,52 ± 1,77,142 4,23 ± 2,01,276,363 gute 3,91 ± 2,05,203 Gesamt 4,02 ± 2,03,163 4,23 ± 1,85,254,179 gute 3,77 ± 2,04,202 Gesamt 3,93 ± 1,98,159 4,15 ± 1,97,271,070 gute 3,53 ± 2,03,201 Gesamt 3,74 ± 2,03,163 4,00 ± 2,18,300,808 gute 3,91 ± 2,13,210 Gesamt 3,94 ± 2,14,172 4,02 ± 2,15,296,560 gute 3,80 ± 2,18,216 Gesamt 3,88 ± 2,17,174 39,11 ± 14,82 2,036,353 gute 36,73 ± 15,30 1,515 Gesamt 37,54 ± 15,13 1,216 Tabelle 17: Vergleich der FSS-Werte Beim Vergleich der Werte für den Insomnia Severity Index zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Mittelwerten des Summenscores, welche bei den guten n etwas höher lagen als bei den n n. Ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen zeigte sich lediglich bezüglich des Items 5 des Scores (Wie viel Sorge haben Ihnen Ihre Schlafprobleme in den letzten 2 Wochen (einschließlich heute) bereitet?). Hier

76 76 Ergebnisse zeigten die guten mit einem Mittelwert von 2,24 einen deutlich höheren Wert als die n mit 1,79. Auch bei den Items 1a und 4 und bei der Summe des Index zeigten die guten höhere Werte. Diese Unterschiede wurden jedoch nicht als signifikant bewertet. Bei den übrigen Items wiesen die n höhere Werte auf als die guten, aber ebenfalls ohne Signifikanz. Der Vergleich der Mittelwerte für den ISI ist in Tabelle 18 abgebildet. ISI 1a ISI 1b ISI 1c ISI 2 ISI 3 ISI 4 ISI 5 ISI-Summe gruppen Vergleich der Mittelwerte Mittelwert Standardabweichung Standardfehler des Mittelwertes Signifikanz 1,02 ± 1,13,156,241 gute 1,25 ± 1,21,120 Gesamt 1,17 ± 1,19,095 2,11 ± 1,20,165,698 gute 2,03 ± 1,31,130 Gesamt 2,06 ± 1,27,102 1,60 ± 1,18,162,241 gute 1,35 ± 1,29,128 Gesamt 1,44 ± 1,26,101 2,23 ± 1,15,159,538 gute 2,10 ± 1,26,125 Gesamt 2,14 ± 1,22,098 2,26 ± 1,24,171,640 gute 2,17 ± 1,22,121 Gesamt 2,20 ± 1,22,098 1,77 ± 1,28,176,495 gute 1,91 ± 1,14,113 Gesamt 1,86 ± 1,19,096 1,79 ± 1,23,169,042 gute 2,24 ± 1,30,129 Gesamt 2,08 ± 1,29,104 12,79 ± 6,12,841,808 gute 13,05 ± 6,26,620 Gesamt 12,96 ± 6,19,497 Tabelle 18: Vergleich der ISI-Werte Bei der Auswertung des Pittsburgh Sleep Quality Index zeigten sich keinerlei signifikante Unterschiede zwischen den gruppen für den Summenscore oder die Komponenten. Der durchschnittliche Summenscore lag hier bei den n n minimal höher als bei den guten n (8,62 vs. 8,47). Auch bezüglich der Komponenten Schlafdauer, Schlafeffizienz und Schlafstörungen zeigten die n leicht höhere Werte. Bei den übrigen Komponenten wiesen hingegen die guten höhere Werte auf. Tabelle 19 zeigt die Werte für den Vergleich der PSQI-Komponenten. Beim Vergleich der einzelnen

77 77 Ergebnisse Items, die den Komponenten zugrunde liegen, konnten für zwei der Items signifikanten Unterschiede zwischen den gruppen gefunden werden. Dies war zum einen das Item 5i (Wie oft haben Sie während der letzten vier Wochen schlecht geschlafen, weil Sie Schmerzen hatten). Bei diesem Item zeigten die n signifikant höhere Werte als die guten (1,34 vs. 0,80). Zum anderen zeigte sich bezüglich des Items 10 (Schlafen Sie allein in Ihrem Zimmer) eine mit 0,05 schwach signifikante Differenz der gruppen. Hier zeigten die guten höhere Werte. Bei genauerer Analyse zeigte sich, dass 32,1 % der n im Vergleich zu lediglich 21,6 % der guten allein im Zimmer schliefen. Während 53,9 % der guten das Bett mit ihrem Partner teilten, war dies nur bei 34 % der n der Fall. Die genaue Aufschlüsselung zeigt Tabelle 21. Für die übrigen Items konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden werden. Die Einzelwerte für die Items werden in Tabelle 20 aufgeführt. Subjektive Schlafqualität Schlaflatenz Schlafdauer Schlafeffizienz Schlafmittelkonsum Schlafstörungen Tagesschläfrigkeit Signifikanz PSQI-Summe gruppen Vergleich der Mittelwerte Mittelwert Standardabweichung Standardfehler des Mittelwertes 1,74 ± 0,84,115,549 gute 1,81 ± 0,73,072 Gesamt 1,79 ± 0,76,061 1,19 ± 0,90,124,592 gute 1,27 ± 0,97,096 Gesamt 1,25 ± 0,94,076 1,26 ± 1,04,143,172 gute 1,01 ± 1,12,111 Gesamt 1,10 ± 1,10,088 1,17 ± 1,10,152,226 gute 0,94 ± 1,12,110 Gesamt 1,02 ± 1,11,089 1,66 ± 0,73,101,539 gute 1,59 ± 0,60,060 Gesamt 1,61 ± 0,65,052 0,11 ± 0,51,070,716 gute 0,15 ± 0,57,056 Gesamt 0,14 ± 0,55,044 1,49 ± 0,97,134,217 gute 1,70 ± 0,98,097 Gesamt 1,63 ± 0,98,079 8,62 ± 3,99,548,815 gute 8,47 ± 3,74,371 Gesamt 8,52 ± 3,82,307 Tabelle 19: Vergleich der PSQI-Komponenten

78 78 Ergebnisse PSQI 2 PSQI 4 PSQI 5a PSQI 5b PSQI 5c PSQI 5d PSQI 5e PSQI 5f PSQI 5g PSQI 5h PSQI 5i PSQI 5j PSQI 6 gruppen Vergleich der Mittelwerte Mittelwert Standardabweichung Standardfehler des Mittelwertes Signifikanz 21,70 ± 24,07 3,306,79 gute 23,06 ± 31,96 3,164 Gesamt 22,59 ± 29,42 2,363 6,05 ± 1,41,194,13 gute 6,45 ± 1,61,160 Gesamt 6,31 ± 1,55,125 1,32 ± 1,07,147,37 gute 1,49 ± 1,13,112 Gesamt 1,43 ± 0,09,089 1,96 ± 1,14,157,54 gute 2,08 ± 1,11,110 Gesamt 2,04 ± 1,12,090 2,28 ± 0,97,133,87 gute 2,25 ± 0,98,097 Gesamt 2,26 ± 0,97,078 0,89 ± 1,20,165,71 gute 0,96 ± 1,17,116 Gesamt 0,94 ± 1,18,095 1,32 ± 1,19,163,39 gute 1,50 ± 1,31,130 Gesamt 1,44 ± 1,27,102 0,51 ± 0,95,131,32 gute 0,36 ± 0,66,065 Gesamt 0,41 ± 0,77,062 0,70 ± 1,07,147,46 gute 0,82 ± 0,98,097 Gesamt 0,78 ± 1,01,081 0,74 ± 0,88,121,69 gute 0,68 ± 0,89,088 Gesamt 0,70 ± 0,89,071 1,34 ± 1,27,174,01 gute 0,80 ± 1,03,102 Gesamt 0,99 ± 1,15,092 0,91 ± 1,29,177,22 gute 0,65 ± 1,13,112 Gesamt 0,74 ± 1,19,096 1,74 ± 0,84,115,55 gute 1,81 ± 0,73,072 Gesamt 1,79 ± 0,76,061

79 79 Ergebnisse PSQI 7 PSQI 8 PSQI 9 PSQI 10 0,11 ± 0,51,070,72 gute 0,15 ± 0,57,056 Gesamt 0,14 ± 0,55,044 0,85 ± 1,08,149,13 gute 1,14 ± 1,15,114 Gesamt 1,04 ± 1,13,091 1,74 ± 1,06,145,69 gute 1,80 ± 1,00,099 Gesamt 1,78 ± 1,01,081 1,57 ± 1,26,174,05 gute 1,99 ± 1,24,123 1,85 ± 1,26,101 Tabelle 20: Vergleich der PSQI-Items PSQI 10 Patient schläft allein im Zimmer Patient schläft allein im Zimmer, Partner schläft in einem anderen Zimmer Partner schläft im selben Zimmer, aber nicht im selben Bett PSQI 10 nach gruppen gute Anzahl % innerhalb der gruppen 32,1% 21,6% 25,2% % der Gesamtzahl 11,0% 14,2% 25,2% Anzahl % innerhalb der gruppen 13,2% 11,8% 12,3% % der Gesamtzahl 4,5% 7,7% 12,3% Anzahl % innerhalb der gruppen gruppen Gesamt 20,8% 12,7% 15,5% % der Gesamtzahl 7,1% 8,4% 15,5% Anzahl Partner schläft im selben Bett % innerhalb der gruppen 34,0% 53,9% 47,1% Gesamt % der Gesamtzahl 11,6% 35,5% 47,1% Anzahl % innerhalb der gruppen 100,0% 100,0% 100,0% % der Gesamtzahl 34,2% 65,8% 100,0% Tabelle 21: PSQI 10 nach gruppen Die detaillierten Werte des gesamten Gruppenvergleichs einschließlich des Tests auf Varianzgleichheit sind in Tabelle 29 im Anhang zu finden.

80 80 Ergebnisse 4.3 Einflussfaktoren auf die Adhärenz Der Einfluss der Variablen Schweregrad, SASI und ISI auf die Nutzung wurde mit Hilfe einer schrittweisen Diskriminanzanalyse untersucht. In der Analyse wurde im ersten Schritt der AHI/RDI als unabhängige Variable ausgewählt. Im zweiten Schritt wurde das Item 5 des ISI hinzugefügt. Es wurden keine weiteren Schritte durchgeführt, da keine der verbliebenen unabhängigen Variablen die Kriterien für eine Aufnahme erfüllte. Toleranz F-Wert für den Ausschluß 1 AHI/ RDI 1,000 7,971 2 Schritt Variablen in der Analyse Wilks- Lambda AHI/ RDI,981 9,532,973 ISI 5,981 5,750,950 Tabelle 22: Aufgenommene Variablen Diskriminanzfunktionskoeffizienten Kanonische Diskriminanzfunktionskoeffizienten AHI/ RDI,040,846 ISI 5,521,665 (Konstant) -2,973 Standardisierte kanonische Diskriminanzfunktionskoeffizienten Tabelle 23: Diskriminanzfunktionskoeffizienten Es ergab sich durch die errechneten Koeffizienten folgende Diskriminanzfunktion: D = -2, ,04 AHI/RDI + 0,521 ISI 5 Anhand dieser Funktion wurde die Gruppenzugehörigkeit im Modell zugeteilt und somit die Güte der Analyse getestet. An den standardisierten Koeffizienten, welche die unterschiedlichen Dimensionen der Variablen ausgleichen, kann abgelesen werden, dass der AHI/RDI mit 0,846 mit stärkerem Gewicht in die Analyse eingeht als ISI 5 mit einem standardisierten Koeffizienten von 0,665. Durch die deutlich höheren Werte des AHI/RDI im Vergleich zu ISI 5, welches maximal einen Wert von 4 annehmen kann, erscheint die Gewichtung in der Funktion selbst mit 0,04 lediglich kleiner zu sein.

81 81 Ergebnisse Gemeinsame Korrelationen innerhalb der Gruppen zwischen Diskriminanzvariablen und der standardisierten kanonischen Diskriminanzfunktion unahängige Variabeln Gepoolte Koeffizienten AHI/ RDI,753 ISI 5,547 SASI-Score a,475 SASI-Kategorie a,439 ISI 4 a,301 ISI 3 a,285 ESS-Wert a,265 ISI 2 a,261 ISI 1b a,242 kardiale Komorbidität a -,228 ISI 1a a,200 ISI 1c a,189 Atemnot a,136 Sekundenschlaf a,111 endokrinologische Komorbidität a,099 Schlafschule a -,065 vaskuläre Komorbidität a,043 Kopfschmerz a -,028 chronische Erkrankung a -,016 a. Diese Variable w ird in der Analyse nicht verw endet. Tabelle 24: Korrelationen zwischen Variablen und Diskriminanzfunktion Tabelle 24 beschreibt die Korrelationen zwischen den unabhängigen Variablen und der Diskriminanzfunktion für alle eingeschlossenen Variablen. Die angegebenen Korrelationskoeffizienten sind gepoolte Werte aus den Mittelwerten der Koeffizienten für die gruppen. Aus den Ergebnissen lässt sich ablesen, dass neben den eingeschlossenen Variablen AHI/RDI und ISI 5 auch die nicht eingeschlossenen Variablen SASI-Score und die SASI-Kategorie eine gewisse Korrelation mit der Diskriminanzfunktion aufwiesen. Die weiteren ISI-Items ISI 4 (Erkennbarkeit der Beeinträchtigung durch Schlafprobleme), ISI 3 (Beeinträchtigung im Alltag), ISI 2 (Zufriedenheit mit Schlaf) und ISI 1b

82 82 Ergebnisse (Durchschlafschwierigkeiten) zeigten eine deutlich niedrigere Korrelation. Sie korrelierten aber, gemeinsam mit dem ESS-Wert und der Abwesenheit kardiologischer Komorbiditäten, stärker mit der Diskriminanzfunktion als die übrigen Variablen. Die geringste Korrelation ergab sich für die Variablen endokrinologische Komorbidität, Besuch der Schlafschule, vaskuläre Komorbidität, Kopfschmerz und chronische Erkrankung, welche allesamt einen Koeffizienten < 1 aufwiesen. Diese Aussagen würden nur dann uneingeschränkt gelten, wenn keine Korrelationen zwischen den unabhängigen Variablen bestünden, welche die Ergebnisse verzerren würden. Da die Variablen, die in die Berechnung des SASI eingehen, und der SASI-Score sowie die SASI-Kategorie aber per Definition korrelieren, sind die Ergebnisse bezüglich der SASI- Werte nur mit Einschränkungen zu interpretieren. Die Toleranzwerte der Variablen in Tabelle 25, Tabelle 26 und Tabelle 27 verdeutlichen diese Korrelation der jeweils einzelnen nicht aufgenommenen Variablen mit den bisher aufgenommenen Variablen. Wie erwartet zeigten die Toleranzwerte 0,856 für den SASI- Score und 0,882 für die SASI-Kategorie im ersten Schritt eine gewisse Korrelation dieser Werte mit dem AHI/RDI an. Diese war aber nicht so stark, dass die Analyse dadurch nicht 0 Schritt Toleranz Min. Toleranz F-Wert für die Aufnahme Wilks- Lambda ESS-Wert 1,000 1,000 2,913,981 AHI/ RDI 1,000 1,000 7,971,950 Sekundenschlaf 1,000 1,000,151,999 Atemnot 1,000 1,000,153,999 Kopfschmerz 1,000 1,000,011 1,000 kardiale Komorbidität vaskuläre Komorbidität endokrinologische Komorbidität chronische Erkrankung Variablen, die NICHT in der Analyse sind 1,000 1,000,802,995 1,000 1,000,008 1,000 1,000 1,000,284,998 1,000 1,000 1,524,990 SASI-Score 1,000 1,000 4,381,972 SASI-Kategorie 1,000 1,000 2,622,983 ISI 1a 1,000 1,000 1,387,991 ISI 1b 1,000 1,000,151,999 ISI 1c 1,000 1,000 1,388,991 ISI 2 1,000 1,000,382,998 ISI 3 1,000 1,000,220,999 ISI 4 1,000 1,000,468,997 ISI 5 1,000 1,000 4,202,973 Schlafschule 1,000 1,000,383,998 Tabelle 25: Variablen, die nicht in der Analyse sind. Schritt 0

83 83 Ergebnisse 1 Schritt Toleranz Min. Toleranz F-Wert für die Aufnahme Wilks- Lambda ESS-Wert 1,000 1,000 2,615,934 Sekundenschlaf,993,993,021,950 Atemnot 1,000 1,000,179,949 Kopfschmerz,992,992,126,950 kardiale Komorbidität vaskuläre Komorbidität endokrinologische Komorbidität chronische Erkrankung Variablen, die NICHT in der Analyse sind,966,966,139,950,997,997,003,950 1,000 1,000,240,949,995,995 1,030,944 SASI-Score,856,856 1,149,943 SASI-Kategorie,882,882,452,948 ISI 1a,986,986 2,187,937 ISI 1b,990,990,012,950 ISI 1c,997,997,988,944 ISI 2,980,980,046,950 ISI 3,970,970,000,950 ISI 4,997,997,683,946 ISI 5,981,981 5,750,916 Schlafschule,997,997,198,949 Tabelle 26: Variablen, die nicht in der Analyse sind. Schritt 1 2 Schritt Toleranz Min. Toleranz F-Wert für die Aufnahme Wilks- Lambda ESS-Wert,852,835,541,913 Sekundenschlaf,988,972,001,916 Atemnot,949,931,014,916 Kopfschmerz,987,974,039,916 kardiale Komorbidität vaskuläre Komorbidität endokrinologische Komorbidität chronische Erkrankung Variablen, die NICHT in der Analyse sind,948,941,002,916,997,978,005,916,974,955,755,911,993,977 1,254,908 SASI-Score,773,773,113,915 SASI-Kategorie,807,807,001,916 ISI 1a,794,790,210,915 ISI 1b,760,753 1,996,904 ISI 1c,874,860 3,683,894 ISI 2,668,668 3,443,895 ISI 3,569,569 3,758,894 ISI 4,722,711,247,914 Schlafschule,996,977,128,915 Tabelle 27: Variablen, die nicht in der Analyse sind. Schritt 2

84 84 Ergebnisse durchführbar gewesen wäre. Dies wäre erst ab einem Toleranzwert von 0,001 gegeben gewesen. Für die anderen Variablen ergab sich im ersten Schritt kaum eine Korrelation mit dem AHI/RDI. Im zweiten Schritt zeigten sich in den Toleranzwerten für ISI 3 (0,569), ISI 2 (0,668), ISI 4 (0,722), ISI 1b (0,760) und ISI 1a (0,794) deutlich stärkere Korrelationen dieser Variablen mit dem AHI/RDI und ISI 5. Weiterhin sehr geringe Korrelationen zeigten lediglich die Komorbiditäten, die Items Kopfschmerz, Sekundenschlaf und Atemnot sowie der Besuch der Schlafschule. Die ausgewählten Variablen AHI/RDI und ISI 5 zeigen auch nach der Aufnahme noch sehr hohe Toleranzwerte (siehe Tabelle 22). Beim Vergleich der Gruppenzuordnung durch die Diskriminanzanalyse mit der tatsächlichen Gruppenzugehörigkeit zeigte sich, dass insgesamt 67,7 % der Fälle korrekt klassifiziert worden waren. Die Treffsicherheit war für die tatsächlich guten mit einer Quote von 93,1 % richtig klassifizierter Fälle deutlich besser als für die tatsächlich n, von denen nur 18,9 % richtig klassifiziert wurden. Die Diskriminanzanalyse klassifizierte lediglich 17 als, von denen 7 allerdings tatsächlich gute waren. 43 Patienten wurden fälschlich als gute eingestuft. Tabelle 28 zeigt die Vier- Felder-Tafel für die Gruppenzuordnung. Klassifizierungsergebnisse vs. tatsächliche Gruppenzugehörigkeit tatsächliche Gruppenzugehörigkeit Anzahl % gruppen Vorhergesagte Gruppenzugehörigkeit gute Gesamt gute ,9 81,1 100,0 gute 6,9 93,1 100,0 67,7% der ursprünglich gruppierten Fälle wurden korrekt klassifiziert. Tabelle 28: Klassifizierungsergebnisse vs. tatsächliche Gruppenzugehörigkeit Der durchschnittliche Funktionswert, genannt Gruppenzentroid, für die n betrug -0,418. Das Gruppenzentroid für die guten lag bei 0,217. Die Gruppenzentroide der gruppen unterschieden sich somit klar. Jedoch war die Differenz nicht so deutlich, dass eine klare Gruppenzuteilung in allen Fällen gegeben war. Der Eigenwert der Diskriminanzfunktion als Maß für die Modellgüte war mit 0,092 verhältnismäßig niedrig. Er besagt, dass die Streuung zwischen den Gruppen lediglich um ein 0,092-faches größer war als innerhalb der Gruppen. Demnach ließ sich anhand der verwendeten Variablen zwar eine Gruppenzuordnung bezüglich der Nutzung vornehmen, die Trennschärfe der Diskriminanzfunktion war aber begrenzt. Der kanonische Korrelationskoeffizient lag mit 0,29 im niedrigen Bereich. Auch dies zeigt, dass die Streuung

85 85 Ergebnisse innerhalb der Gruppen im Vergleich zur Streuung zwischen den Gruppen immer noch recht hoch war. Dass trotzdem ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden gruppen bestand, konnte mit Hilfe des Wilks Lambda und des Chi-Quadrat-Testes für die Diskriminanzfunktion gezeigt werden. Hier ergab sich mit 0,001 eine klare Signifikanz bezüglich der durchgeführten Analyse. Insgesamt lässt sich die Klassifizierung anhand der Diskriminanzanalyse als befriedigend bezeichnen. Die Fehlerquote der Klassifizierung lag bei 32,3%. In Anbetracht der Tatsache, dass eine Vorhersage der Nutzung von CPAP-Geräten anhand der bekannten Variablen und ihrer Wechselwirkung bislang nur sehr schwer möglich ist, ist dies ein zufriedenstellendes Ergebnis. Bedauerlich ist jedoch, dass innerhalb der n lediglich 18,9 % der Patienten richtig klassifiziert wurden.

86 86 Ergebnisse

87 87 Diskussion 5 Diskussion 5.1 Material und Methoden Studiendesign In der vorliegenden prospektiven Studie wurden Befragungen mit Fragebögen zu zwei Zeitpunkten durchgeführt, soziodemographische Daten und die Teilnahme an der Schlafschule dokumentiert sowie die CPAP-Nutzungsdaten zum Kontrollzeitpunkt erhoben. Im Anschluss wurden gruppen gebildet. Daraufhin wurden die relevanten Faktoren für die Gruppenzuordnung bestimmt und ein Gruppenvergleich für die erhobenen Ausgangsdaten durchgeführt. Ein ähnliches Studiendesign wurde ebenfalls von Nguyen et al. bei einer Studie zu Insomnie und CPAP-Nutzung verwendet. Auch dort wurden zum Zeitpunkt t 0 soziodemographische Daten erhoben und eine Befragung mit Hilfe des ISI und des PSQI durchgeführt. Die Nutzungsdaten wurden in dieser Studie nach einem und nach sechs Monaten erhoben (Nguyen et al., 2010). Ball und Banks verglichen 2001 in einer Adhärenzstudie ebenfalls soziodemographische, polysomnographische und Fragebogen-Daten vor Therapiebeginn zwischen gruppen. Sie unterteilten die Patienten aber in Abbrecher und und es wurden keine genauen Nutzungsstunden erhoben (Ball/Banks, 2001). Auch in zwei früheren Studien am Schlaflabor Freiburg wurden die Nutzungsdaten der Patienten erhoben. In der Dissertation von Sauter wurden allerdings die Ausgangsdaten der Patienten retrospektiv erhoben und nur zum Kontrollzeitpunkt eine Befragung der Patienten mittels eines strukturierten Interviews durchgeführt (Sauter, 2011). In der Studie von Ulrichs wurden die Patienten ähnlich dem hier gewählten Vorgehen zu zwei Zeitpunkten mit Fragebögen befragt und die Nutzungsdaten zum Kontrollzeitpunkt erfasst. Die Auswertung wurde jedoch nicht in separaten gruppen durchgeführt und die Auslesung der Nutzungsdaten erfolgte durch die Patienten selbst (Ulrichs, 2011). Der Zeitraum zwischen Therapiebeginn und Kontrollzeitpunkt variierte innerhalb der vorliegenden Studie stark. Er betrug im Mittel 284 Tage (entspricht ca. 9,5 Monaten) und zeigte eine Streubreite von 69 bis 609 Tagen sowie eine Standardabweichung von 125 Tagen. Damit sind Patienten, die früh einen Kontrolltermin hatten, aber potenziell später die Therapie abgebrochen haben, oder deren Nutzung sich im Laufe der Therapie stetig verrt oder verbessert hat, eventuell unzureichend erfasst worden. Aber Studien haben gezeigt, dass sich das Nutzungsverhalten bei den meisten Patienten in den ersten Tagen der Therapie etabliert und danach überwiegend stabil bleibt (Weaver/Grunstein, 2008; Budhiraja et al., 2007). Demnach kann davon ausgegangen werden, dass die Gruppenzuordnung der meisten Patienten, unabhängig vom Zeitpunkt der

88 88 Diskussion Nachuntersuchung, korrekt war. Auch andere Studien haben lange Beobachtungszeiträume verwendet (Waldhorn et al., 1990; McArdle et al., 1999; Engleman et al., 1996). Selbst eine Metaanalyse verwendete Studien mit unterschiedlich langen Beobachtungszeiträumen gemeinsam und betrachtete die Ergebnisse gepoolt (Wozniak et al., 2014) Patientenkollektiv In dieser Studie wurden von ursprünglich 350 Patienten 155 eingeschlossen. Die geringe Quote eingeschlossener Patienten stellt eine Schwäche der vorliegenden Studie dar. Insgesamt mussten 66 % der in Frage kommenden Patienten ausgeschlossen werden. Von 30 % der Patienten konnte kein Einverständnis für die Teilnahme eingeholt werden und bei weiteren 15 % der Patienten waren die Daten unvollständig. 6 % der Patienten waren zum Kontrollzeitpunkt nicht erreichbar und weitere 10 % konnten aufgrund der Ausschlusskriterien nicht aufgenommen werden. Diese Ausschlussquote liegt deutlich über der vieler publizierter Studien (Nguyen et al., 2010; McArdle et al., 1999). Es gibt aber einzelne Studien, die ähnlich Ausschlussquoten verzeichnen (Weaver et al., 2007). Da von den ausgeschlossenen Patienten nur unvollständige Ausgangsdaten vorlagen, kann nicht beurteilt werden, ob sich das Kollektiv der ausgeschlossenen Patienten maßgeblich von den eingeschlossenen Patienten unterscheidet. Somit ist die Übertragbarkeit der erhobenen Daten auf die Grundgesamtheit der CPAP-Patienten begrenzt. Die absolute Fallzahl von 155 untersuchten Patienten ist vergleichbar mit der Fallzahl einiger ähnlicher Studien und groß genug um statistisch signifikante Ergebnisse zu erzielen (Waldhorn et al., 1990; Budhiraja et al., 2007; Weaver et al., 2007). Während einige Studien zur CPAP-Adhärenz wesentlich größere Fallzahlen vorweisen (McArdle et al., 1999), liegen viele Studien zur Nutzung bei Insomnie und OSAS in einem ähnlichen Größenbereich wie die vorliegende Studie (Nguyen et al., 2010; Wallace et al., 2013a) Datenerhebung durch Fragebögen Die Fragebögen wurden zu beiden Zeitpunkten in der Praxis Dr. Trötschler oder dem Schlaflabor Freiburg an die Patienten ausgegeben und entweder direkt ausgefüllt oder zu einem Folgetermin mitgebracht. Die Patienten wurden gebeten, die Fragebögen vollständig auszufüllen. Trotz dieser Maßnahme kam es leider zu einer hohen Anzahl unvollständig ausgefüllter Fragebögen, die zu einem Ausschluss der betroffenen 15 % der Patienten aus der Studie führte. Dieses Problem hätte z. B. durch die Verwendung eines web-basierten Fragebogensystems mit Hilfe von Tablets, bei dem ein Nicht-Beantworten von Fragen nicht möglich ist, vermieden werden können. Für ein solches System fehlten aber die finanziellen und strukturellen Möglichkeiten. Auch eine sofortige Kontrolle der Fragebögen durch die Mitarbeiter von Praxis und Schlaflabor und gezielte Nachfragen nach ausgelassenen Items

89 89 Diskussion oder Fragebögen war im Alltag nicht immer umsetzbar Erhebung der Nutzungsdaten Die Nutzungsdaten für die vorliegende Studie wurden von Mitarbeitern der Praxis Dr. Trötschler oder des Schlaflabors Freiburg ausgelesen. Auf diese Weise wurde ein korrektes Ablesen der Werte sichergestellt. Dies ist besonders wichtig, da frühere Studien gezeigt haben, dass die tatsächliche Nutzung von Patienten überschätzt wird, wenn nicht die objektiven Daten der Gerätespeicher genutzt werden (Kribbs et al., 1993b; Sauter, 2011). Das Auslesen durch geschulte Mitarbeiter führte aber zu einem weiteren Verlust auswertbarer Daten, da einige Patienten ihr Gerät zu den Kontrollterminen trotz Aufforderung nicht mitbrachten, sodass ein Auslesen der Daten nicht möglich war. Bei den hier verwendeten Nutzungsdaten handelt es sich um die reinen Betriebsstunden des Gerätes. Frühere Studien haben gezeigt, dass jedoch nur während 90 % der Betriebsstunden die Maske getragen und ein effektiver Maskendruck aufgebaut wird (Kribbs et al., 1993b; Engleman et al., 1994b). Aus diesem Grund werden die Betriebsstunden in manchen Nutzungsstudien mit dem Faktor 0,9 auf die effektiven Therapiestunden umgerechnet (McArdle et al., 1999). Dieses Vorgehen wird allerdings nicht von allen Experten für notwendig erachtet, da dadurch lediglich die absoluten, aber nicht die relativen Nutzungswerte verändert werden (Collard et al., 1997). In dieser Studie wurde keine Umrechnung vorgenommen, da bei den meisten Patienten das Gerät so eingestellt worden war, dass die Therapie bei korrektem Maskensitz automatisch startet und bei Abnahme der Maske abschaltet. Somit dürfte lediglich während der ersten 15 Minuten aufgrund einer Rampenfunktion, die den Druck zu Beginn der Nutzung langsam steigert, ein nicht ausreichender Druck bestanden haben. Eine Umrechnung hätte die Ergebnisse demnach eher verfälscht als verbessert. 5.2 Ergebnisse Studienpopulation und Einteilung in gruppen Die Studienpopulation bestand zu 76,1 % aus männlichen Patienten. Diese Verteilung deckt sich beinahe mit den Ergebnissen einer früheren Studie aus dem Schlaflabor Freiburg, die einen Anteil von 77,1 % männlicher Patienten verzeichnete (Sauter, 2011). Einige Adhärenz- Studien zeigten einen höheren Anteil männlicher Patienten (Nguyen et al., 2010; McArdle et al., 1999; Wallace et al., 2013a; Wohlgemuth et al., 2015), es wurden jedoch auch geringere Quoten männlicher Patienten beschrieben (Pieh et al., 2013). Der Anteil entspricht damit in etwa der in der Literatur berichteten 2:1- bis 3:1-Verteilung von Männern und Frauen innerhalb der Gruppe der Patienten die in Schlaflaboren behandelt werden (Becker, 2007c;

90 90 Diskussion Stuck/Maurer, 2013). Das durchschnittliche Alter der Studienpopulation lag mit 57,8 ± 10,93 Jahren im oberen Bereich des typischen Alters der Schlafapnoepatienten (Mayer et al., 2009; Stuck/Maurer, 2013). Viele Studien zu Insomnie und CPAP-Adhärenz wiesen eine ähnliche Altersstruktur auf (Nguyen et al., 2010; Pieh et al., 2013; Wallace et al., 2013a; Wohlgemuth et al., 2015). Frühere Studien aus dem Schlaflabor Freiburg untersuchten mit einem Durchschnittsalter von 63 ± 9 und 61 ± 11 etwas ältere Studienpopulationen (Sauter, 2011; Ulrichs, 2011). Die meisten Adhärenzstudien zeigten ebenfalls einen Altersdurchschnitt innerhalb der 6. Lebensdekade (McArdle et al., 1999; Budhiraja et al., 2007). Der durchschnittliche BMI der Patienten der vorliegenden Studie entsprach mit 33,18 ± 6,76 kg/m 2 einer Adipositas Grad I. Da Adipositas ein wichtiger Risikofaktor für Schlafapnoe ist, ist dies ein typischer Bereich für Schlafapnoepatienten. Einige Studien zur CPAP- Adhärenz zeigten ähnliche oder leicht niedrigere BMI-Werte (Nguyen et al., 2010; McArdle et al., 1999; Budhiraja et al., 2007; Wallace et al., 2013a; Pieh et al., 2013; Wohlgemuth et al., 2015). Die vorliegende Studie zeigte keine signifikanten BMI-Differenzen zwischen den gruppen. Dies ist kongruent mit anderen Nutzungsstudien, die ebenfalls keinen Effekt des BMI auf die Nutzung feststellen konnten (Budhiraja et al., 2007; Wallace et al., 2013a; Nguyen et al., 2010). 77 % der eingeschlossenen Patienten nutzten die Therapie zum Kontrollzeitpunkt noch und insgesamt 66 % konnten als gute mit einer Nutzung von > 4 Nutzungsstunden pro Nacht eingestuft werden. 36 Patienten (dies entspricht 23 % der Studienteilnehmer) brachen die Therapie während des Studienzeitraumes ab. 1,9 % (entsprechend 8,3 % der Therapieversager) waren Primärversager, welche die Therapie bereits während der Titration nicht tolerierten. Frühere Studien berichteten ähnliche Abbruchraten wie im vorliegenden Kollektiv (Waldhorn et al., 1990; Nguyen et al., 2010; Popescu et al., 2001). Eine frühere Studie aus dem Schlaflabor Freiburg berichtete über eine höhere Abbruchrate von 40,6 % und zeigte mit 9 % einen deutlich größeren Anteil an Primärversagern (Sauter, 2011). Eine andere Studie aus dem Schlaflabor Freiburg zeigte lediglich eine Abbruchrate von 17 % (Ulrichs, 2011). Allerdings wurden bei diesen beiden Studien auch Patienten mit einer Nutzung unter einer Stunde pro Nacht als Therapieversager eingestuft (Sauter, 2011; Ulrichs, 2011). Die Rate der Primärversager war in den meisten Studien deutlich höher als in dem hier untersuchten Kollektiv (Waldhorn et al., 1990; Nguyen et al., 2010; Collard et al., 1997; Meurice et al., 1994; McArdle et al., 1999). Eine mögliche Erklärung hierfür könnte die beschwerdefokussierte und patientenbezogene Therapieindikationsstellung der Praxis Dr. Trötschler sein. So werden Patienten, die gefährdet sind Primärversager zu werden, möglichst früh identifiziert. Sie werden daraufhin besonders intensiv geschult und betreut oder es werden zunächst alternative Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft, um ein negatives CPAP-Erlebnis zu vermeiden.

91 91 Diskussion 21,4 % der untersuchten Patienten waren Sekundärversager. Dieser Anteil liegt deutlich unter der Rate von 30 %, die von Sauter aus dem Schlaflabor Freiburg berichtet wurde (Sauter, 2011). McArdle et al. erhoben mit 18,7 % eine ähnliche Quote von Therapieversagern bezogen auf das Gesamtkollektiv (McArdle et al., 1999). Eine andere Studie identifizierte einen höheren Anteil an Sekundärversagern (Ball/Banks, 2001). Dabei muss aber berücksichtigt werden, dass die Definitionen für Primär- und Sekundärversager in der Forschung nicht ganz einheitlich sind. In dieser Studie wurden die Patienten anhand der mittleren CPAP-Nutzung pro Nacht in gute mit einer Nutzung von > 4 Stunden und mit einer Nutzung von 4 Stunden unterteilt. Der Cut-Off von 4 Stunden wird in der Adhärenz-Forschung sehr häufig verwendet, um gute und Nutzung zu differenzieren (Bachour/Maasilta, 2004; Weaver/Grunstein, 2008; Sawyer et al., 2011; Wozniak et al., 2014; Budhiraja et al., 2007; Kribbs et al., 1993b; Rauscher et al., 1993; Gulati et al., 2015; Queiroz et al., 2014). Die Therapieversager wurden mit einer Nutzung von 0 Stunden pro Nacht in die Gruppe der n eingeschlossen. Da eine Nutzung von durchschnittlich weniger als 4 Stunden pro Nacht in einigen Studien nur unzureichende Therapieergebnisse erzielt, wurde dieser Einschluss als sinnvoll erachtet (Weaver et al., 2007; Sawyer et al., 2011). Frühere Studien aus dem Schlaflabor Freiburg nutzten eine feinere Einteilung in mehr als zwei gruppen. In der Studie von Sauter wurden die Patienten in sehr gute (> 6 Stunden/Nacht), gute (4-6 Stunden/Nacht), (1-4 Stunden/Nacht), Primärversager (Therapieabbruch bei CPAP-Titration) und Sekundärversager (< 1 Stunde/Nacht oder Therapieabbruch nach CPAP-Titration) unterteilt (Sauter, 2011; Trötschler et al., 2009). Diese Einteilung wurde für die vorliegende Studie vereinfacht, um größere Fallzahlen für die gruppen und damit eine verbesserte statistische Auswertbarkeit zu erreichen. Die mittlere Nutzungszeit pro Nacht des vorliegenden Kollektivs betrug 4,37 Stunden. Dies entsprach beinahe exakt dem Wert der französischen Adhärenzstudie von Nguyen et al. mit einer Nutzung von 4,38 Stunden pro Nacht nach sechs Monaten (Nguyen et al., 2010). Die Studie von Sauter aus dem Schlaflabor Freiburg berichtete für das Kollektiv (inklusive der mit einer Nutzung < 1 Stunde/Nacht) mit 4,78 ± 2,12 Stunden pro Nacht etwas bessere Nutzungswerte. Jedoch wurden die Therapieversager in jener Studie nicht in die Auswertung der Nutzungsstunden eingerechnet, was den Unterschied der Werte möglicherweise erklärt (Sauter, 2011). Die Studie von Ulrichs aus dem Schlaflabor Freiburg berichtete hingegen eine deutlich geringere durchschnittliche Nutzung von 3,9 Stunden pro Nacht (Ulrichs, 2011). Andere Studien zur CPAP-Adhärenz berichteten zum Teil höhere mittlere Nutzungszeiten für ihr Kollektiv, das meist keine Therapieversager enthielt (McArdle et al., 1999; Pieh et al., 2013), es finden sich hingegen auch Studien mit ähnlichen (Engleman et al., 1994b; Kribbs et al., 1993b; Reeves-Hoche et al., 1994) oder deutlich niedrigeren Werten (Wallace et al., 2013a).

92 92 Diskussion Die guten dieser Studie nutzten die Therapie mit 6,18 ± 1,14 Stunden pro Nacht etwas mehr als die guten der französischen Studie von Nguyen mit durchschnittlich 5,9 ± 1,1 Stunden pro Nacht und die guten und sehr guten der Studie von Sauter mit einem Mittelwert von 6,08 Stunden pro Nacht (Nguyen et al., 2010; Sauter, 2011). Die n der vorliegenden Studie zeigten eine Nutzung von 0,88 ± 1,41 Stunden pro Nacht. Im Vergleich dazu nutzten die n der französischen Studie die Therapie mit 1,8 ± 1,3 Stunden pro Nacht deutlich mehr, ebenso wie die n der Studie von Sauter mit 2,97 Stunden pro Nacht. Diese beiden Studien hatten die Therapieversager aber nicht eingerechnet und die französische Studie hatte als Cut-off für die Gruppenzuordnung den etwas höheren Wert von 4,38 Stunden pro Nacht verwendet (Nguyen et al., 2010; Sauter, 2011). Viele Studien beschrieben den Prozentsatz der Patienten, die am Kontrolltermin eine Nutzung > 4 Stunden verzeichneten. Dieser Wert entsprach hier den guten n mit einem Anteil von 65,8 %. Die Studie von Sauter aus dem Schaflabor Freiburg berichtete mit 67,5 % einen sehr ähnlichen Anteil von Patienten, die eine gute Adhärenz aufwiesen (Sauter, 2011). Auch andere Adhärenzstudien berichteten ähnliche Werte zwischen 65 % und 75 %, wobei diese Studien zum Teil zusätzlich eine Nutzung in mindestens 70 % der Nächte zugrunde legten (Orth et al., 2006; Rauscher et al., 1993; Budhiraja et al., 2007; Weaver et al., 2007; Queiroz et al., 2014). Es wurden hingegen auch deutlich geringere Adhärenzraten beschrieben (Kribbs et al., 1993b; Weaver/Grunstein, 2008). Zusammenfassend kann somit gesagt werden, dass die Studienpopulation bezüglich ihrer Nutzung im oberen Bereich der durchschnittlichen Werte lag. Die Anzahl der Primärversager lag sogar deutlich unter den in der Literatur angegebenen Werten Einflussfaktoren auf die Adhärenz Die durchgeführte schrittweise Diskriminanzanalyse für die gruppen identifizierte den AHI/RDI und das Item 5 des ISI als Variablen, die eine Gruppenzuordnung am besten ermöglichten. AHI: Die Identifikation des AHI/RDI als Marker für den Schweregrad der OSA ist dabei kongruent mit vielen früheren Studien, die den AHI/RDI als schwachen bis mittelstarken Einflussfaktor auf die Adhärenz identifiziert haben (Nguyen et al., 2010; McArdle et al., 1999; Orth et al., 2006; Meurice et al., 1994; Queiroz et al., 2014; Sawyer et al., 2011). Es liegen aber ebenfalls Studien vor, in denen der AHI keinen Einfluss auf die Adhärenz zeigte (Wallace et al., 2013a; Broström et al., 2014; Pieh et al., 2013). Der durchschnittliche AHI/RDI des Patientenkollektivs betrug 46,72 ± 21,4 /h. Die Studie von Nguyen et al. ergab niedrigere durchschnittliche AHI-Werte. Auch einige andere Studien zeigten niedrigere Werte (McArdle et al., 1999; Wallace et al., 2013a; Pieh et al., 2013; Wohlgemuth et al., 2015). Es wurden aber auch höhere Durchschnittswerte für den AHI berichtet (Reeves-Hoche et al.,

93 93 Diskussion 1994). Die Studien von Sauter und Ulrichs aus dem Schlaflabor Freiburg ergaben durchschnittliche AHI-Werte von 54,6 ± 20,5 /h bzw. 40,5 ± 16,9 /h, sodass die Werte der vorliegenden Studie im Vergleich mittig einzuordnen sind (Sauter, 2011; Ulrichs, 2011). Einige publizierte Adhärenz-Studien fanden ebenfalls AHI-Werte ähnlich den erhobenen (Budhiraja et al., 2007; Meurice et al., 1994). Somit konnte die Analyse der Daten die Hypothese und die Ergebnisse vieler weiterer Studien bestätigen, dass der Schweregrad der obstruktiven Schlafapnoe gemessen durch den AHI/RDI einen Einfluss auf die CPAP-Adhärenz hat. Patienten mit einer schwereren Schlafapnoe zeigten dabei erwartungsgemäß das bessere Nutzungsverhalten. ISI: Das Item 5 des ISI, welches in der Diskriminanzanalyse und im Gruppenvergleich als Einflussfaktor auf die Adhärenz identifiziert wurde, ist mit der Formulierung Wie viel Sorge haben Ihnen Ihre Schlafprobleme in den letzten 2 Wochen (einschließlich heute) bereitet? eines der weniger insomniespezifischen Items des Index. Somit ist ein hoher Wert dieses Items auch unabhängig vom Vorliegen einer Insomnie bei Sorge um die Schlafapnoe denkbar. Andererseits sind ausgeprägte Sorgen, vor allem zu nächtlicher Stunde, ein wichtiger Bestandteil der insomnischen Symptomatik. Es ist jedoch nicht möglich, aus der Aufnahme dieses Items in die Diskriminanzanalyse auf einen Einfluss von Insomnie auf die Adhärenz zu schließen. Es kann lediglich gefolgert werden, dass Patienten, welche sich stark um ihre Schlafstörung sorgen, sei diese primär die Schlafapnoe und/oder eine Insomnie, zu einer besseren CPAP-Nutzung neigen. Bezüglich des Zusammenhangs von Sorge und Adhärenz konnten in der Literatur keine Ergebnisse für eine vergleichende Bewertung gefunden werden. Es erscheint aber durchaus plausibel, dass Patienten, die sich stärker um ihren Schlaf sorgen, motivierter sind, die Therapie regelmäßig zu nutzen und ihren Schlaf dadurch positiv zu beeinflussen. Auch die Studienergebnisse, dass Patienten, die nicht aus eigenem Antrieb, sondern auf Drängen des Partners hin, eine CPAP-Therapie beginnen, eine re Adhärenz zeigen, könnten in einer mangelnden Sorge der Patienten selbst um die Erkrankung begründet liegen (Hoy et al., 1999; Baron et al., 2011). Ebenso konnten Studien zeigen, dass ein gutes Bewusstsein um die Schwere und das Risiko der Erkrankung mit einer besseren Adhärenz einhergeht (Weaver/Grunstein, 2008; Sawyer et al., 2011). Das Wissen um das Risiko ihrer Erkrankung führt bei einigen Patienten womöglich auch zu einer stärkeren Sorge. Andererseits ist eine ausgeprägte Sorge häufig ein Hinweis auf eine depressive Stimmungslage. Diese hat sich in vergangenen Studie eher neutral oder negativ auf die Adhärenz ausgewirkt, was den hier beschriebenen Ergebnissen widersprechen würde (Ulrichs, 2011; Law et al., 2014; Sawyer et al., 2011). Die weiteren Items des ISI, besonders die Items 1a-c, wurden nicht als Einflussfaktoren auf die Adhärenz identifiziert. Auch beim Vergleich der Mittelwerte für die Items und den ISI- Summenwert zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Dies spricht dafür, dass in dem untersuchten Kollektiv kein spezifischer Einfluss etwaiger insomnischer Beschwerden auf die Adhärenz bestand. Das Ergebnis wird weiterhin dadurch gestützt, dass auch die

94 94 Diskussion Bestandteile des PSQI, die insomnische Beschwerden erfassen (PSQI 1-4, 5a, 5b, 6, Komponente 1 (subjektive Schlafqualität), Komponente 2 (Schlaflatenz), Komponente 3 (Schlafdauer) und Komponente 4 (Schlafeffizienz)) keine signifikanten Unterschiede zwischen den gruppen aufwiesen und ebenfalls nicht in die Diskriminanzanalyse aufgenommen wurden. Der durchschnittliche ISI-Wert der Studienpopulation lag bei 12,96 ± 6,19. Dies wird nach den grundlegenden Studien zum ISI als unterschwellige bis relevante Insomnie gewertet (Morin et al., 2011; Bastien et al., 2001). Die Adhärenzstudien von Wallace et al., Wohlgemuth et al. und Nguyen et al. beschrieben mit durchschnittlichen ISI-Summen von 13,1 ± 6,9; 12,88 ± 6,95 bzw. 13,9 ± 5,2 Werte sehr ähnlich den vorliegenden Ergebnissen, jedoch wurden die Werte von Wallace et al. und Wohlgemuth et al. erst nach Beginn der CPAP-Therapie erhoben (Wallace et al., 2013a; Nguyen et al., 2010; Wohlgemuth et al., 2015). Wird der von Morin und Bastien vorgeschlagene Cut-off-Wert von 10 für das Bestehen einer klinisch relevanten Insomnie zugrunde gelegt, bestand bei 68,4 % der Studienteilnehmer vor Therapiebeginn eine Insomnie (Bastien et al., 2001; Morin et al., 2011). Dieser Wert liegt deutlich oberhalb der von Krakow et al. und Smith et al. beschriebenen 50 %-, bzw. 39 %-Prävalenz bei Schlafapnoepatienten (Krakow et al., 2001a; Smith et al., 2004). Wird der Cut-off hingegen bei 15 gesetzt, entsprechend einer mindestens mittelschweren Insomnie nach Bastien und Morin, bestand lediglich bei 36,8 % der Patienten eine Insomnie (Bastien et al., 2001; Morin, 1993). Danach läge die Studienpopulation knapp unter den oben beschriebenen Prävalenzen. Wallace et al. beschrieben für den selben Cut-off einen höheren Anteil von 45 % der Patienten mit einer Insomnie (Wallace et al., 2013a). In jedem Fall zeigte ein großer Anteil der Patienten insomnische Symptome. Somit ist es unwahrscheinlich, dass der ISI-Wert aufgrund einer zu geringen Insomnie-Prävalenz innerhalb der Studienpopulation nicht in die Analyse aufgenommen wurde. Zumal die Studie von Wallace et al. den ISI-Wert nach Therapiebeginn bei sehr ähnlichen Werten in einer Regressionsanalyse als relevanten Faktor für die Adhärenz identifizieren konnte (Wallace et al., 2013a). Die Studie von Nguyen et al. zu Insomnie und CPAP-Adhärenz konnte ebenfalls keinen Einfluss von Insomnie, gemessen mit Hilfe des ISI, auf die Adhärenz feststellen (Nguyen et al., 2010). Im Gegensatz dazu stellte die Studie von Wallace et al. einen negativen Einfluss von insomnischen Beschwerden auf die Adhärenz fest. In dieser Studie wurde aber nicht der ISI-Wert vor Therapiebeginn, sondern der Wert bei einer Kontrolluntersuchung sieben Tage bis fünf Jahre nach Therapiebeginn verwendet. Zudem zeigte sich in dieser Studie eine besonders hohe Prävalenz von insomnischen Beschwerden bei schwarzen Studienteilnehmern. Daher sind die Ergebnisse nur begrenzt mit der vorliegenden, überwiegend mitteleuropäischen Studienpopulation vergleichbar. Der Effekt der Insomnie auf

95 95 Diskussion die Adhärenz in der amerikanischen Studie war allerdings auch unabhängig von der ethnischen Zugehörigkeit vorhanden (Wallace et al., 2013a). Die aktuelle Studie von Wohlgemuth et al. beschrieb ebenfalls, dass höhere ISI-Werte mit rer Nutzung korrelieren. Allerdings wurden auch hier die ISI-Werte erst zum Kontrollzeitpunkt erhoben. Im Vergleich zu anderen Faktoren, z. B. der Selbstwirksamkeit und dem AHI, war der Einfluss der Insomnie auf die Adhärenz hier besonders stark (Wohlgemuth et al., 2015). Auch eine deutsche Studie konnte einen negativen Einfluss von Insomnie auf die Adhärenz zeigen. Pieh et al. verwendeten ebenfalls einen Cut-off von 4 Stunden zur Klassifikation einer guten Nutzung, nutzten aber anstatt des ISI die selbst entwickelte Regensburg Insomnia Scale (RIS) zur Abschätzung der Insomnie. Ein erhöhter Wert des RIS war in dem Modell der Studie der einzige Faktor, der die 6-Monats-Adhärenz vorhersagen konnte. In der Analyse der einzelnen Items zeigte sich, dass die Items Ich habe das Gefühl, die ganze Nacht kein Auge zu getan zu haben und Ich habe Angst ins Bett zu gehen, da ich befürchte, nicht schlafen zu können. als einzige eine Korrelation mit der Nutzung zeigten (Pieh et al., 2013). Da ähnliche Fragen im ISI nicht vorkommen, könnte diese Korrelation den Unterschied zu den Ergebnissen der vorliegenden Studie und der von Nguyen et al. erklären. Die Autoren erklärten ihr Ergebnis weiterhin damit, dass diese Fragen sich besonders auf Gefühle beziehen und somit nicht nur die Insomnie, sondern auch psychologische Strukturen erfragen. Da psychologische Faktoren wie z. B. Coping oder Selbstwirksamkeit bekannte Faktoren für die Adhärenz darstellen, ist dies eine mögliche Grundlage für den Zusammenhang der RIS-Werte mit der Adhärenz (Catcheside, 2010; Sawyer et al., 2011; Edinger et al., 1994). Die Items des RIS, die sich mit den klassischen Insomniesymptomen befassen, zeigten ähnlich den vorliegenden Ergebnissen auch in der Regensburger Studie keine Korrelation mit der Adhärenz (Pieh et al., 2013). Zusammenfassend kann gesagt werden, dass sich klassische insomnische Symptome in den vorliegenden Ergebnissen ähnlich wie in einigen anderen Studien nicht als Einflussfaktoren auf die Adhärenz herausgestellt haben. Lediglich die Sorge um die Schlafstörung, welche im Item 5 des ISI ermittelt wird, wurde in die Analyse als Variable aufgenommen und wies auch im Gruppenvergleich signifikante Mittelwertdifferenzen auf. Dies unterstreicht im Einklang mit anderen Studien die Wichtigkeit psychologischer Einflüsse auf die CPAP-Adhärenz. SASI: Bezüglich des SASI zeigte die Analyse, dass der AHI/RDI-Wert allein eine bessere Gruppenzuordnung ermöglicht als der SASI-Score oder gar die SASI-Kategorie. Außer dem AHI/RDI wurde kein Bestandteil des SASI in die Diskriminanzanalyse aufgenommen. Daraus kann geschlossen werden, dass die zusätzlich eingerechneten Items ESS, Sekundenschlaf, Kopfschmerz, Atemnot und Komorbiditäten die Abschätzung der zukünftigen Nutzung eher erschweren als verbessern. Jedoch ist die Verallgemeinerbarkeit dieser Ergebnisse sicherlich kritisch zu sehen. So zeigen klinische Erfahrungen aus der Praxis Dr. Trötschler und dem Schlaflabor Freiburg, dass mit Hilfe des SASI eine gute Einschätzung der

96 96 Diskussion Therapiebedürftigkeit und dringlichkeit möglich ist. Somit konnte die empirische Rate der Primärversager reduziert und die individuelle Versorgung der Patienten durch die Einführung des SASI optimiert werden. Diese Studie untersuchte nur den Einfluss des SASI auf die Nutzungsdauer in Stunden. Weitere Aspekte wie die Primärakzeptanz der Therapie, Patientenzufriedenheit oder die Optimierung der Versorgungsqualität wurden in dieser Studie nicht betrachtet. Hier würden positive Ergebnisse durch die Nutzung des SASI erwartet werden. Die geringe Rate der Primärversager in dieser Studie könnte zum Beispiel ein Hinweis auf die gute Auswahl der therapierten Patienten durch den SASI sein. Des Weiteren zeigte die deskriptive Auswertung einen signifikanten Unterschied zwischen den gruppen für die Mittelwerte des SASI-Scores. Dies verdeutlicht, dass durch Kombination des AHI/RDI mit den weiteren Items die Abschätzung der Nutzung zwar nicht verbessert, aber auch nicht unmöglich gemacht wird. Werden die Werte des AHI und des SASI in der Praxis gemeinsam betrachtet, ist so eine Nutzung des SASI im Alltag bei der Therapieeinstellung weiterhin sinnvoll. ESS: Viele frühere Studien haben die Stärke der Tagesmüdigkeit, meist gemessen mit der ESS, als dem AHI gleichwertigen oder überlegenen Faktor für die Adhärenz identifiziert (Reeves-Hoche et al. 1994; Sawyer et al. 2011; McArdle et al. 1999). Dies konnte in der vorliegenden Studie nicht festgestellt werden. Der ESS-Summenwert zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen und wurde nicht in die schrittweise Diskriminanzanalyse aufgenommen. Der ESS-Mittelwert der gesamten Studienpopulation von 9,97 ± 5,45 lag im Bereich einer grenzwertigen Tagesschläfrigkeit. Somit lag er niedriger als in einer Vielzahl ähnlicher Studien, die überwiegend Werte im Bereich einer relevanten Tagesschläfrigkeit berichteten (Wohlgemuth et al., 2015; Nguyen et al., 2010; McArdle et al., 1999; Budhiraja et al., 2007). Folglich ist es möglich, dass die Patienten der beschriebenen Studie ungewöhnlich wenig Tagesschläfrigkeit zeigten, sodass der Einfluss des ESS auf die Adhärenz im vorliegenden Patientenkollektiv unterrepräsentiert war. Die Studie von Sauter berichtete mit 9,8 ± 4,8 sehr ähnliche ESS-Werte für die Patienten des Schlaflabors Freiburg und konnte ebenfalls keinen Einfluss der Tagesschläfrigkeit auf die Adhärenz feststellen (Sauter 2011). Auch die Studie von Pieh et al, die initiale ESS-Werte von 9,4 ± 4,9 berichtete, konnte keine Einfluss des ESS-Wertes auf die Adhärenz verzeichnen (Pieh et al. 2013). Die Mittelwerte für die guten (10,50 ± 5,45) und die n (8,94 ± 5,35) waren konträr zu den Mittelwerten der Studie von Nguyen et al.. Dort zeigten die guten mit 11,5 ± 5,9 niedrigere ESS-Werte als die n mit 13,7 ± 5,2. Jedoch waren auch die Unterschiede der französischen Studie nicht signifikant (Nguyen et al., 2010). Andere Nutzungsstudien berichteten, ähnlich dieser Studie, höhere ESS-Werte für die guten und es erscheint auch aus der Erfahrung heraus plausibler, dass Patienten mit stärkerer Symptomatik die bessere Nutzung zeigen (Sawyer et al., 2011; McArdle et al., 1999). Ähnlich der vorliegenden beschrieben andere Studien keinen signifikanten Einfluss

97 97 Diskussion der Tagesschläfrigkeit auf die Adhärenz (Lewis et al., 2004; Sin et al., 2002; Broström et al., 2014). Der Vergleich der Mittelwerte der gruppen ergab für die Items 1 und 4 der ESS signifikant höhere Werte für die guten. Die beiden Items betreffen die Situationen im Sitzen lesend und als Beifahrer im Auto während einer einstündigen Fahrt ohne Pause. Es handelt sich hierbei um Situationen, in denen auch gesunde Menschen häufig eine gewisse Schläfrigkeit zeigen. In einer Studie von Johns gehörten die Items 1 und 4 zu den vier am stärksten schlaffördernden Situationen in verschiedenen Probandengruppen (Johns, 1994). Bezüglich der Items, die eher ungewöhnliche Situationen für Schläfrigkeit betreffen, wie z. B. ein Gespräch, zeigten die guten zwar ebenfalls höhere Werte, die Unterschiede waren aber nicht signifikant. Demnach kennzeichnet die verstärkte Schläfrigkeit in eher typischen Situationen die guten. Interessanterweise ist der Gruppenunterschied für die eindeutig schlafförderlichste Situation, das Hinlegen am Nachmittag, aber nicht signifikant. Die vermehrte Schläfrigkeit der guten im Item 1 und 4 ist aber nicht deutlich genug, um auch den Summen-Score der ESS zu einem signifikanten Faktor für die Adhärenz werden zu lassen. Zusammenfassend entsprachen die Ergebnisse bezüglich der ESS nicht der aufgestellten Hypothese und dem überwiegenden Anteil der Literatur, welche die Tagesschläfrigkeit gemessen mit der ESS als relevanten Einflussfaktor auf die Adhärenz einstufen. Die vorliegenden Ergebnisse sind aber kongruent mit den Ergebnissen einiger neuerer Adhärenz-Studien. Die signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen für die Items 1 und 4 gaben jedoch einen Hinweis darauf, dass Tagesschläfrigkeit in bestimmten Situationen auch im vorliegenden Kollektiv eine Auswirkung auf die Adhärenz hatte. Da die einzelnen Items des ESS weder Bestandteil der Ausgangshypothese noch der Diskriminanzanalyse waren, kann dies lediglich als zufälliger Nebenbefund dieser Studie angesehen werden. Komorbiditäten: In der vorliegenden Studie konnten keine relevanten Unterschiede bezüglich der Komorbiditäten zwischen den gruppen gefunden werden. Auch die Studie von Sauter konnte keine signifikanten Differenzen der Komorbiditäten, abgesehen von dem Vorliegen einer Angsterkrankung, feststellen (Sauter, 2011). Eine Studie von Ball und Banks fand bei ihrem Vergleich von n und Therapieversagern ebenso wenig signifikante Unterschiede hinsichtlich der Komorbiditäten (Ball/Banks, 2001). Wie oben beschrieben, verbesserte die Einrechnung der Komorbiditäten in den SASI auch nicht die Adhärenzabschätzung im Vergleich zum AHI/RDI allein. Schlafschule: Das Angebot einer strukturierten Patientenschulung wurde in der vorliegenden Studie von 40 % der Teilnehmer genutzt. Dies war ein deutlich höherer Anteil als noch vor einigen Jahren, als lediglich 11,7 % der Studienteilnehmer aus dem Schlaflabor Freiburg die Schlafschule besucht hatten (Sauter, 2011). Dies könnte zum Teil dadurch bedingt sein, dass die Schlafschule in früheren Jahren an vier aufeinander folgenden Montagen stattfand. Während des Studienzeitraums wurde sie hingegen als kompaktes

98 98 Diskussion Seminar an einem Samstagvormittag angeboten. Somit war der Besuch für Berufstätige oder Patienten mit weiter Anreise leichter möglich als in den vorherigen Jahren. Der Vergleich der gruppen hinsichtlich des Besuchs der Schlafschule zeigte überraschenderweise, dass der Anteil der n, welche die Schlafschule besucht hatten, mit 43,4 % höher war als der Anteil der guten mit 38,2 %. Dieser Unterschied war aber nicht statistisch signifikant. Ein häufigerer Besuch der Schlafschule innerhalb der Gruppe der guten würde allerdings eher den Erwartungen entsprechen als ein geringerer Besuch. Andererseits zeigte sich auch in einer früheren Auswertung des Schlafschulbesuchs am Schlaflabor Freiburg, dass die Teilnehmer der Schlafschule mit 4,5 Stunden pro Nacht ihr CPAP-Gerät weniger nutzten als Nichtteilnehmer mit 5,2 Stunden pro Nacht (Trötschler et al., 2009). In der Studie von Sauter, die einen späteren Zeitraum evaluierte, zeigte sich aber wiederrum, dass die Teilnehmer der Schulung mit einem Durchschnitt von 5,85 Stunden pro Nacht eine signifikant bessere Nutzung zeigten als die Nicht-Teilnehmer, welche eine Nutzung von 4,63 Stunden pro Nacht aufwiesen (Sauter, 2011). Bei all diesen aus dem Schlaflabor Freiburg stammenden Daten muss aber beachtet werden, dass die Patienten freiwillig an der Schlafschule teilnahmen und keine randomisierte Zuteilung stattfand. Somit können die Ergebnisse nicht mit randomisierten Studien zum Effekt von Schulungsmaßnahmen verglichen werden. Zumal der Anteil der Studienpatienten, der an der Schulung teilnahm, in einigen Studien sehr gering war. Es ist gut möglich, dass z. B. Persönlichkeitsstrukturen, die Patienten zum Besuch der Schlafschule veranlassen, auch Auswirkungen auf die Adhärenz haben und dadurch möglicherweise die Ergebnisse verzerren. Zudem wird für die Schlafschule ein Unkostenbeitrag erhoben, der nicht von den Krankenkassen übernommen wird. Dieser könnte Patienten mit einem niedrigen sozioökonomischen Status von einer Teilnahme an der Schlafschule abgehalten haben. Eine allgemeingültige Schlussfolgerung aus dem Schlafschulbesuch auf die Adhärenz lässt sich somit auf der Grundlage der Daten aus dem Schlaflabor Freiburg nicht ziehen. In der bisherigen Forschung konnten einfache systematische Schulungen als Vortrag (ähnlich der Freiburger Schlafschule), in Form von schriftlichen Informationsmaterialien, regelmäßigen Telefonkontakten, webbasierten Systemen oder Videoschulung die Nutzung in mehreren Studien positiv beeinflussen. Dieser Effekt war besonders groß, wenn die Schulung früh nach der CPAP-Titration stattfand und die Partner der Patienten einbezogen wurden. (Orth et al., 2006; Hoy et al., 1999; Chervin et al., 1997; Fox et al., 2012). Jedoch liegen auch Studien vor, die ähnlich den vorliegenden Ergebnissen keinen positiven Effekt auf die Nutzung durch Schulung allein verzeichnen konnten (Wiese et al., 2005; Sawyer et al., 2011; Meurice et al., 2007). Folglich konnten die beschriebenen Ergebnisse die Hypothese, dass die Teilnahme an der Schlafschule die Adhärenz signifikant verbessert, nicht unterstützen. Ursachen dafür sind eventuell die geringe Fallzahl und die mangelnde Randomisierung.

99 99 Diskussion PSQI: Das Patientenkollektiv erreichte für den PSQI einen Durchschnittswert von 8,52 ± 3,82, welcher klar auf eine pathologische Schlafstörung hinweist. Die Studie von Nguyen et al. zeigte ähnliche PSQI-Werte von 8,0 ± 3,3, ebenso wie die Studie von Ulrichs aus dem Schlaflabor Freiburg mit einem Durchschnittswert von 7,7 (Nguyen et al., 2010; Ulrichs, 2011). Eine japanische und eine chinesische Studie, welche den PSQI als Outcome- Measure nutzten, beschrieben vor Therapiebeginn niedrigere PSQI-Werte als in der hier untersuchen Population (Chihara et al., 2013; Deng et al., 2013). Der PSQI-Gesamtwert unterschied sich nicht signifikant zwischen den gruppen. Daraus kann geschlossen werden, dass die Schlafqualität in diesem Kollektiv keinen Einfluss auf die Adhärenz hatte. Dieses Ergebnis korreliert mit den Ergebnissen von Nguyen et al., die ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen PSQI-Wert und Adhärenz feststellen konnten (Nguyen et al., 2010). In den Ergebnissen zeigte sich aber eine signifikante Differenz bezüglich des Items 5i des PSQI zwischen den gruppen. Die n klagten signifikant häufiger über Schlafstörungen durch Schmerzen als die guten. Dieser Zusammenhang erscheint plausibel, da die Erfahrung zeigt, dass Patienten mit chronischen Schmerzen sich häufig schwer tun, sich an die CPAP-Therapie zu gewöhnen. Besonders Patienten mit muskuloskeletalen Schmerzen leiden zum Beispiel darunter, dass durch die CPAP-Therapie ihre Schlafposition eingeschränkt wird und haben Angst vor einer Verstärkung der Schmerzen. Diesbezüglich konnten keine Vergleichswerte in der Literatur gefunden werden. Weiterhin ergab sich eine schwach signifikante Gruppendifferenz bezüglich des PSQI-Items 10. Dieses erfasst, ob der Patient allein lebt, allein schläft, der Partner im selben Zimmer - aber einem anderen Bett oder im selben Bett wie der Patient schläft. Die guten teilten deutlich häufiger das Bett mit dem Partner, während im Vergleich häufiger allein lebten. Ältere Studien konnten keine Unterschiede bezüglich der Anwesenheit eines Partners zwischen n und Therapieversagern feststellen (Nino- Murcia et al., 1989; Weaver et al., 1997). Auch die Studie von Sauter konnte keinen entsprechenden Effekt beschreiben (Sauter, 2011). Cartwright et al. berichteten 2008 hingegen, dass es sich negativ auf die Nutzung auswirkt, wenn der Partner in den ersten zwei Therapiewochen nicht das Bett mit dem Patienten teilt (Cartwright, 2008). Alleinstehende Patienten zeigten auch in zwei weiteren Studien re Nutzungswerte als Patienten mit einem Lebenspartner (Lewis et al., 2004; Ye et al., 2012). Um valide Aussagen über den Einfluss der Anwesenheit eines Partners im Bett oder Zimmer machen zu können, reicht dieses eine Item des PSQI aber nicht aus. Für eine solche Aussage müsste genauer erfasst werden, wie viele der Patienten allein lebten, wie viele vor der CPAP-Therapie das Bett mit dem Patienten geteilt haben, ob sich dieses Verhalten durch die Therapie verändert hat, ob sich das Verhalten im Vorfeld durch das Auftreten der Schlafapnoe verändert hatte und weitere Aspekte. Die Aspekte nächtliche Schmerzen und Anwesenheit eines Bettpartners waren nicht Teil der

100 100 Diskussion Fragestellung dieser Arbeit, sondern fielen bei der vergleichenden Auswertung als signifikant auf. Demnach können diese Beobachtungen lediglich als solche beschrieben werden und eventuell Hinweise darauf geben, dass eine zukünftige systematische Untersuchung dieser Aspekte interessant wäre. FSS: Der Durchschnittswert der Studienpopulation für die FSS betrug 37,54 ± 15,13. Dies entspricht einem Wert von 4,17 ± 1,68, wenn als Endergebnis der Durchschnitt der einzelnen Items statt der Summe gebildet wird. Hiermit zeigte die Population knapp eine relevante Fatigue. Die Patienten der vorliegenden Studie zeigten deutlich höhere Werte als die gesunde Kontrollgruppe in der Validierungsstudie von Krupp, die einen Durchschnitt von 2,3 aufwies (Krupp et al., 1989). Die Kohorte der Schweizer Validierungsstudie von Valko et al. mit verschiedenen Schlafstörungen zeigte mit 4,34 ± 1,64 einen durchschnittlichen FSS-Wert ähnlich dem in dieser Studie (Valko et al., 2008). Trotz relevanter Fatigue-Symptome im Studienkollektiv konnte in den Ergebnissen kein Hinweis auf eine Auswirkung der Fatigue auf die Adhärenz festgestellt werden. Hierzu liegen keine vergleichbaren Studien vor. Ausgangswerte: Für die Ausgangswerte Geschlecht, Alter und BMI konnten zwischen den gruppen keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. Dies ist im Einklang mit vielen Studien, die keinen Effekt dieser Werte auf die Adhärenz feststellen konnten (Queiroz et al., 2014; Ye et al., 2012). 5.3 Schlussfolgerung Die vorliegende Studie ergab, dass der objektive Schweregrad der Erkrankung bei Diagnosestellung der Schlafapnoe der wichtigste hier erfasste Einflussfaktor auf die CPAP- Adhärenz war. Der AHI/RDI ging mit dem größten Koeffizienten in die Diskriminanzanalyse ein und zeigte auch im Vergleich der gruppen hochsignifikante Unterschiede. Dieses Ergebnis deckt sich sowohl mit der aufgestellten Hypothese als auch mit vielen Studien der Adhärenz-Forschung und den klinischen Erfahrungen. Als weiteren Einflussfaktor konnten die schrittweise Diskriminanzanalyse und der Gruppenvergleich mit Hilfe des ISI 5-Wertes die Sorge um die Schlafstörung identifizieren. Der kleinere Koeffizient des ISI 5 in der Diskriminanzfunktion zeigt aber den geringeren Stellenwert des ISI 5 im Verhältnis zum AHI/RDI für die Zuordnung zu den gruppen. Der Vergleich der Gruppenmittelwerte für den ISI 5 ergab nur knapp signifikante Werte. Folglich ist der AHI/RDI dem ISI 5 als Faktor für die Adhärenz deutlich überlegen. Die Interpretation dieses Einflusses bedarf differenzierter Überlegungen. Zum einen identifiziert das Item mit der ausgeprägten Sorge einen wichtigen Symptomkomplex der Insomnie. Zum andern wird in der Formulierung lediglich nach der Sorge um die Schlafstörung im Allgemeinen und nicht um die Insomnie im Speziellen gefragt. Dies kann bei einem Kollektiv

101 101 Diskussion von Schlafapnoe-Patienten wie dem vorliegenden dazu führen, dass eine starke Sorge um die Schlafapnoe, die in Kürze beginnende CPAP-Therapie und deren Konsequenzen dazu führen, dass auch Patienten ohne weitere insomnische Beschwerden hohe Werte für dieses Item erzielen. Denn der Gesamtwert des ISI zeigte, trotz Vorliegen relevanter insomnischer Beschwerden bei einem Großteil des Kollektivs, keine Auswirkung auf die Adhärenz. Weiterhin wird mit der Frage nach Sorge auch ein Teil der Persönlichkeitsstruktur des Patienten erfragt, welche in vielen Studien einen großen Einfluss auf die Adhärenz zeigte. Es wäre demnach interessant den Einfluss von Sorge, differenziert als Symptom einer Insomnie, als Ausdruck einer gewissen Persönlichkeitsstruktur, als Ergebnis der vor kurzem gestellten Diagnose einer therapiebedürftigen Schafapnoe und eventuell auch als Hinweis auf eine depressive Episode bei Schlafapnoepatienten zum Zeitpunkt des Therapiebeginns in einer gesonderten Studie zu untersuchen. Außerdem bleibt der Einfluss von insomnischen Beschwerden unter der CPAP-Therapie, der in dieser Studie nicht evaluiert wurde, ein bisher wenig untersuchter Aspekt der Adhärenzforschung. Des Weiteren ergab die Studie, dass der SASI als klinisches Maß für den Schweregrad der Schlafapnoe keinen direkten Einfluss auf die Adhärenz hat und in dieser Hinsicht dem AHI/RDI deutlich unterlegen ist. Dies betrifft vor allem die Kategorien SASI I-IV. Für die Werte des SASI-Scores (1-10) ist ein geringer Einfluss auf die Adhärenz erkennbar, der sicher auf den Einschluss des AHI/RDI in den Score zurückzuführen ist. Folglich wird die Einschätzung der langfristigen Adhärenz verrt, wenn statt des AHI/RDI der SASI angewandt wird. Die Erfahrungen von Dr. Trötschler zeigen jedoch einen empirischen Gewinn für die Betreuung der Schlafapnoepatienten durch den SASI. Der in dieser Studie untersuchte Einfluss des SASI-Wertes auf die langfristige CPAP-Adhärenz ist dabei nur ein Teilaspekt. Weitere Studien zum Einfluss des SASI auf die primäre Akzeptanz der CPAP- Therapie, auf die Patientenzufriedenheit und die Versorgungsqualität wären daher interessant und könnten potentiell positive Effekte des SASI aufdecken. Ähnlich wie eine vorhergehende Studie aus dem Schlaflabor Freiburg konnte diese Studie keinen positiven Effekt des Besuchs der Schlafschule auf die Adhärenz zeigen. Um diesen Effekt valide und differenziert zu untersuchen, wäre allerdings eine randomisierte Studie mit einer größeren Gruppe notwendig. Als Nebenbefunde konnte diese Studie Hinweise darauf finden, dass das Vorhandensein eines Bett- und Lebenspartners potentiell einen Einfluss auf die Nutzung der CPAP-Therapie hat. Dies steht ebenfalls in Einklang mit einer publizierten Studie. Weiterhin fanden sich Hinweise, dass sich nächtliche Schmerzen negativ auf die Adhärenz auswirken, wenn sie den Schlaf stören. Hierzu liegen bislang keine Studien vor. Es wäre demnach sinnvoll, den Einfluss von akuten und chronischen Schmerzen differenziert nach ihrer Stärke, Lokalisation und Ursache auf die kurz- und langfristige CPAP-Adhärenz in einer eigenen Studie zu untersuchen. Im Hinblick auf die Tagesschläfrigkeit zeigten sich für die untersuchten gruppen

102 102 Diskussion signifikant unterschiedliche Werte für die Situationen des Lesens im Sitzen und einer Autofahrt als Beifahrer, während sich kein signifikanter Einfluss des ESS-Gesamtwertes auf die Adhärenz feststellen ließ. Da bereits einige große Adhärenzstudien einen Einfluss der Tagesschläfrigkeit auf die Adhärenz zeigen konnten und das vorliegende Kollektiv vergleichsweise geringe Tagesschläfrigkeit zeigte, sind diese Ergebnisse nur eingeschränkt verallgemeinerbar. Zusammenfassend konnte diese Arbeit bestätigen, dass der AHI/RDI-Wert bei Diagnosestellung ein wichtiger Einflussfaktor auf die CPAP-Adhärenz ist. Dabei sind Patienten mit höheren initialen AHI/RDI-Werten signifikant häufiger gute. Ein spezifischer Einfluss von insomnischen Beschwerden vor Beginn der CPAP-Therapie auf die Nutzung konnte entgegen der aufgestellten Hypothese nicht festgestellt werden. Allein die Sorge um die vorhandene Schlafstörung hatte im untersuchten Kollektiv einen Einfluss auf die Adhärenz. Dieser war jedoch geringer als der Einfluss des AHI/RDI. Die Schweregradeinschätzung mit Hilfe des SASI erwies sich in Hinblick auf die Abschätzung der Adhärenz dem AHI/RDI deutlich unterlegen. Es konnte kein signifikanter Einfluss der Zugehörigkeit zu einer SASI-Kategorie auf die Nutzung festgestellt werden. Auch der Besuch der Schlafschule ergab im untersuchten Kollektiv keinen positiven Effekt auf die Adhärenz.

103 103 Zusammenfassung 6 Zusammenfassung Die obstruktive Schlafapnoe ist eine der häufigsten Schlafstörungen. Sie geht mit einer starken Einschränkung der Lebensqualität sowie einem erheblichen Risiko für kardiovaskuläre Folgeerkrankungen einher. Die CPAP-Therapie bietet eine sehr effektive Behandlungsmöglichkeit. Häufig wird jedoch nur ein unzureichender Therapieerfolg erzielt, da die Patienten das CPAP-Gerät gar nicht oder zu selten nutzen. Daher wurden in den letzten Jahren zahlreiche Studien zur CPAP-Adhärenz durchgeführt, um die Nutzung durch die Patienten zu verbessern. Die Insomnie gehört ebenfalls zu den häufigsten Schlafstörungen und tritt bei einer Vielzahl der Schlafapnoepatienten auf. Forscher vermuten oftmals einen negativen Effekt der Insomnie auf die CPAP-Adhärenz, welcher bisher aber nur in wenigen Studien bestätigt werden konnte. Diese Studie untersuchte den Einfluss des Schweregrades der Schlafapnoe, gemessen mit dem von Trötschler entwickelten Schlaf-Apnoe-Schweregrad-Index (SASI), und von Insomnie, gemessen mit dem Insomnia Severity Index (ISI), auf die CPAP-Adhärenz. Es wurden 155 Patienten des Schlaflabors Freiburg mit obstruktiver Schlafapnoe untersucht, die im Studienzeitraum eine CPAP-Therapie begannen. Bei diesen Patienten wurde vor Therapiebeginn und bei einem Kontrolltermin nach einigen Monaten der ISI, die ESS (Epworth Schläfrigkeitsskala), der PSQI (Pittsburgh Schlafqualitätsindex) und die FSS (Fatigue Severity Scale) erhoben. Vor Therapiebeginn wurde der Schweregrad der Schlafapnoe mit Hilfe des SASI bestimmt. Bei dem Kontrolltermin wurden zudem die Daten über die durchschnittliche Nutzung des CPAP-Gerätes seit Beginn der Therapie aus dem Gerätespeicher ausgelesen. Zur Auswertung wurden die Patienten anhand der durchschnittlichen Nutzung pro Nacht in gute mit einer Nutzung von mehr als 4 Stunden pro Nacht und mit einer geringeren Nutzung unterteilt. Es zeigte sich, dass 65,8 % der Patienten in die Gruppe der guten eingeteilt werden konnten. Der wichtigste Faktor für die Zugehörigkeit zur Gruppe der guten war der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI), wobei Patienten mit einem höheren AHI häufiger gute waren. Der SASI konnte hingegen nicht als Faktor für die Gruppenzugehörigkeit identifiziert werden. Ebenso wenig konnte ein Einfluss des ISI-Wertes vor Beginn der Therapie auf die Nutzung festgestellt werden. Jedoch zeigte sich, dass vermehrte Sorge um die Schlafstörung, erfasst mit dem Item 5 des ISI, einen positiven Einfluss auf die Nutzung hatte. Der Besuch einer strukturierten Patientenschulung zeigte keinen Einfluss auf die Adhärenz. Zusammenfassend zeigte sich, dass der AHI im Gegensatz zum SASI einen starken Einfluss auf die Adhärenz hatte. Eine vorbestehende Insomnie verrte die Nutzung nicht. Verstärkte Sorge um die Schlafstörung bewirkte sogar eine bessere Adhärenz.

104 104 Zusammenfassung

105 105 Literatur 7 Literatur Al-Jawder S.E., BaHammam A.S. (2012) Comorbid insomnia in sleep-related breathing disorders: an under-recognized association. Sleep Breath 16(2): Aloia M.S., Arnedt J.T., Stanchina M., Millman R.P. (2007a) How early in treatment is PAP adherence established? Revisiting night-to-night variability. Behav Sleep Med 5(3): Aloia M.S., Arnedt J.T., Stepnowsky C., Hecht J., Borrelli B. (2005a) Predicting treatment adherence in obstructive sleep apnea using principles of behavior change. J Clin Sleep Med 1(4): Aloia M.S., Arnedt J.T., Strand M., Millman R.P., Borrelli B. (2013) Motivational enhancement to improve adherence to positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Sleep 36(11): Aloia M.S., Smith K., Arnedt J.T., Millman R.P., Stanchina M., Carlisle C., Hecht J., Borrelli B. (2007b) Brief behavioral therapies reduce early positive airway pressure discontinuation rates in sleep apnea syndrome: preliminary findings. Behav Sleep Med 5(2): Aloia M.S., Stanchina M., Arnedt J.T., Malhotra A., Millman R.P. (2005b) Treatment adherence and outcomes in flexible vs standard continuous positive airway pressure therapy. Chest 127(6): Aloia M.S. (2011) Understanding the problem of poor CPAP adherence. Sleep Med Rev 15(6): American Academy of Sleep Medicine Task Force (AASM Task Force) (1999) Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 22(5): American Psychiatric Association (APA) (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders - DSM Aufl. American Psychiatric Assoc, Washington, DC [u.a.]. Amfilochiou A., Tsara V., Kolilekas L., Gizopoulou E., Maniou C., Bouros D., Polychronopoulos V. (2009) Determinants of continuous positive airway pressure compliance in a group of Greek patients with obstructive sleep apnea. Eur J Intern Med 20(6): Anders C.F., Safiruddin F., Vanderveken O., devries N., Maurer J.T. (2013) Die Stimulation des Nervus hypoglossus in OSA-Patienten erweitert den Atemweg in Abhängigkeit der Stimulationsstärke. Somnologie 17(Suppl 1): 23. Anon. (1997) Compliance a broken concept. BMJ 314(7082): 0. Araghi M.H., Chen Y.-F., Jagielski A., Choudhury S., Banerjee D., Hussain S., Thomas G.N., Taheri S. (2013) Effectiveness of lifestyle interventions on obstructive sleep apnea (OSA): systematic review and meta-analysis. Sleep 36(10): Aronson J.K. (2007) Compliance, concordance, adherence. Br J Clin Pharmacol 63(4): Ayas N.T., Patel S.R., Malhotra A., Schulzer M., Malhotra M., Jung D., Fleetham J., White D.P. (2004) Auto-titrating versus standard continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea: results of a meta-analysis. Sleep 27(2): Bachour A., Maasilta P. (2004) Mouth breathing compromises adherence to nasal continuous positive airway pressure therapy. Chest 126(4): Backhaus J., Junghanns K., Broocks A., Riemann D., Hohagen F. (2002) Test-retest reliability and validity of the Pittsburgh Sleep Quality Index in primary insomnia. J Psychosom Res 53(3):

106 106 Literatur Baglioni C., Battagliese G., Feige B., Spiegelhalder K., Nissen C., Voderholzer U., Lombardo C., Riemann D. (2011) Insomnia as a predictor of depression: a meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J Affect Disord 135(1): BaHammam A.S. (2004) Polysomnographic characteristics of patients with chronic insomnia. Sleep Hypn 6(4): Bakker J.P., O'Keeffe K.M., Neill A.M., Campbell A.J. (2011) Ethnic disparities in CPAP adherence in New Zealand: effects of socioeconomic status, health literacy and self-efficacy. Sleep 34(11): Balachandran J.S., Yu X., Wroblewski K., Mokhlesi B. (2013) A brief survey of patients' first impression after CPAP titration predicts future CPAP adherence: a pilot study. J Clin Sleep Med 9(3): Ball E.M., Banks M.B. (2001) Determinants of compliance with nasal continuous positive airway pressure treatment applied in a community setting. Sleep Med 2(3): Ballard R.D., Gay P.C., Strollo P.J. (2007) Interventions to improve compliance in sleep apnea patients previously non-compliant with continuous positive airway pressure. J Clin Sleep Med 3(7): Baron K.G., Gunn H.E., Czajkowski L.A., Smith T.W., Jones C.R. (2012) Spousal involvement in CPAP: does pressure help? JCSM 8(2): Baron K.G., Smith T.W., Berg C.A., Czajkowski L.A., Gunn H., Jones C.R. (2011) Spousal involvement in CPAP adherence among patients with obstructive sleep apnea. Sleep Breath 15(3): Bartlett D., Wong K., Richards D., Moy E., Espie C.A., Cistulli P.A., Grunstein R. (2013) Increasing adherence to obstructive sleep apnea treatment with a group social cognitive therapy treatment intervention: a randomized trial. Sleep 36(11): Bastien C.H., Vallières A., Morin C.M. (2001) Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med 2(4): Beaudreau S.A., Spira A.P., Stewart A., Kezirian E.J., Lui L.-Y., Ensrud K., Redline S., Ancoli-Israel S., Stone K.L. (2012) Validation of the Pittsburgh Sleep Quality Index and the Epworth Sleepiness Scale in older black and white women. Sleep Med 13(1): Becker H.F. (2007a) CPAP. In: Peter H., Penzel T., Peter J. H. (Hrsg) Enzyklopädie der Schlafmedizin. Springer Medizin, Heidelberg, S Becker H.F. (2007b) Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe. In: Peter H., Penzel T., Peter J. H. (Hrsg) Enzyklopädie der Schlafmedizin. Springer Medizin, Heidelberg, S Becker H.F. (2007c) Obstruktive Schlafapnoesyndrome. In: Peter H., Penzel T., Peter J. H. (Hrsg) Enzyklopädie der Schlafmedizin. Springer Medizin, Heidelberg, S Becker H.F. (2007d) Schlafbezogene Atmungsstörungen. In: Peter H., Penzel T., Peter J. H. (Hrsg) Enzyklopädie der Schlafmedizin. Springer Medizin, Heidelberg, S Benetó A., Cambra M., Gómez E., Rubio P. (2008) Sleep apnea and insomnia: a frequent association. Med Clin (Barc) 131(19): 756. Benetó A., Gomez-Siurana E., Rubio-Sanchez P. (2009) Comorbidity between sleep apnea and insomnia. Sleep Med Rev 13(4): Billings M.E., Auckley D., Benca R., Foldvary-Schaefer N., Iber C., Redline S., Rosen C.L., Zee P., Kapur V.K. (2011) Race and residential socioeconomics as predictors of CPAP adherence. Sleep 34(12): Billings M.E., Rosen C.L., Wang R., Auckley D., Benca R., Foldvary-Schaefer N., Iber C., Zee P., Redline S., Kapur V.K. (2013) Is the relationship between race and continuous positive airway pressure adherence mediated by sleep duration? Sleep 36(2):

107 107 Literatur Björnsdóttir E., Janson C., Gislason T., Sigurdsson J.F., Pack A.I., Gehrman P., Benediktsdóttir B. (2012) Insomnia in untreated sleep apnea patients compared to controls. J Sleep Res 21(2): Björnsdóttir E., Janson C., Sigurdsson J.F., Gehrman P., Perlis M., Juliusson S., Arnardottir E.S., Kuna S.T., Pack A.I., Gislason T., Benediktsdóttir B. (2013) Symptoms of insomnia among patients with obstructive sleep apnea before and after two years of positive airway pressure treatment. Sleep 36(12): Bloch K.E., Schoch O.D., Zhang J.N., Russi E.W. (1999) German version of the Epworth Sleepiness Scale. Respiration 66(5): Bouloukaki I., Giannadaki K., Mermigkis C., Tzanakis N., Mauroudi E., Moniaki V., Michelakis S., Siafakas N.M., Schiza S.E. (2014) Intensive versus standard follow-up to improve continuous positive airway pressure compliance. Eur Respir J 44(5): Bradshaw D.A., Ruff G.A., Murphy D.P. (2006) An oral hypnotic medication does not improve continuous positive airway pressure compliance in men with obstructive sleep apnea. Chest 130(5): Brosius F. (2008) SPSS 16 - Das mitp-standardwerk. 1. Aufl. mitp, Heidelberg. Broström A., Johansson P., Strömberg A., Albers J., Mårtensson J., Svanborg E. (2007) Obstructive sleep apnoea syndrome - patients' perceptions of their sleep and its effects on their life situation. J Adv Nurs 57(3): Broström A., Nilsen P., Gardner B., Johansson P., Ulander M., Fridlund B., Årestedt K. (2014) Validation of the CPAP Habit Index-5: A Tool to Understand Adherence to CPAP Treatment in Patients with Obstructive Sleep Apnea. Sleep Disord 2014: Broström A., Nilsen P., Johansson P., Ulander M., Strömberg A., Svanborg E., Fridlund B. (2010) Putative facilitators and barriers for adherence to CPAP treatment in patients with obstructive sleep apnea syndrome: a qualitative content analysis. Sleep Med 11(2): Broström A., Strömberg A., Ulander M., Fridlund B., Mårtensson J., Svanborg E. (2009) Perceived informational needs, side-effects and their consequences on adherence - a comparison between CPAP treated patients with OSAS and healthcare personnel. Patient Educ Couns 74(2): Buckley T.M., Schatzberg A.F. (2005) On the interactions of the hypothalamic-pituitaryadrenal (HPA) axis and sleep: normal HPA axis activity and circadian rhythm, exemplary sleep disorders. J Clin Endocrinol Metab 90(5): Budhiraja R., Parthasarathy S., Drake C.L., Roth T., Sharief I., Budhiraja P., Saunders V., Hudgel D.W. (2007) Early CPAP use identifies subsequent adherence to CPAP therapy. Sleep 30(3): Buysse D.J., Reynolds, C. F. III, Monk T.H., Berman S.R., Kupfer D.J. (1989) The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 28(2): Caetano Mota P., Morais Cardoso S., Drummond M., Santos A.C., Almeida J., Winck J.C. (2012) [Prevalence of new-onset insomnia in patients with obstructive sleep apnoea syndrome treated with nocturnal ventilatory support] - (Abstrakt, Artikel portugiesisch). Rev Port Pneumol 18(1): Camacho M.E., Morin C.M. (1995) The effect of temazepam on respiration in elderly insomniacs with mild sleep apnea. Sleep 18(8): Campbell A., Neill A., Lory R. (2012) Ethnicity and socioeconomic status predict initial continuous positive airway pressure compliance in New Zealand adults with obstructive sleep apnoea. Intern Med J 42(6): e95-e101. Campos-Rodriguez F., Pena-Grinan N., Reyes-Nunez N., De la Cruz-Moron I., Perez- Ronchel J., De la Vega-Gallardo F., Fernandez-Palacin A. (2005) Mortality in obstructive

108 108 Literatur sleep apnea-hypopnea patients treated with positive airway pressure. Chest 128(2): Carley D.W., Olopade C., Ruigt G.S., Radulovacki M. (2007) Efficacy of mirtazapine in obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 30(1): Carpenter J.S., Andrykowski M.A. (1998) Psychometric evaluation of the Pittsburgh Sleep Quality Index. J Psychosom Res 45(1): Cartwright R. (2008) Sleeping together: a pilot study of the effects of shared sleeping on adherence to CPAP treatment in obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 4(2): Catcheside P.G. (2010) Predictors of continuous positive airway pressure adherence. F1000 Med Rep 2: 70. Chai C.L., Pathinathan A., Smith B. (2006) Continuous positive airway pressure delivery interfaces for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev Issue 4: CD Charles C., Gafni A., Whelan T. (1997) Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci Med 44(5): Chasens E.R., Pack A.I., Maislin G., Dinges D.F., Weaver T.E. (2005) Claustrophobia and adherence to CPAP treatment. West J Nurs Res 27(3): Chen Y.-F., Hang L.-W., Huang C.-S., Liang S.-J., Chung W.-S. (2015) Polysomnographic predictors of persistent continuous positive airway pressure adherence in patients with moderate and severe obstructive sleep apnea. Kaohsiung J Med Sci 31(2): Cherniack N.S. (2005) Sleep apnea and insomnia: sleep apnea plus or sleep apnea minus. Respiration 72(5): Chervin R.D., Theut S., Bassetti C., Aldrich M.S. (1997) Compliance with nasal CPAP can be improved by simple interventions. Sleep 20(4): Chihara Y., Tsuboi T., Hitomi T., Azuma M., Murase K., Toyama Y., Harada Y., Aihara K., Tanizawa K., Handa T., Yoshimura C., Oga T., Yamamoto K., Mishima M., Chin K. (2013) Flexible positive airway pressure improves treatment adherence compared with autoadjusting PAP. Sleep 36(2): Chung K.F. (2003) Relationships between insomnia and sleep-disordered breathing. Chest 123(1): Chung K.F. (2005) Insomnia subtypes and their relationships to daytime sleepiness in patients with obstructive sleep apnea. Respiration 72(5): Collard P., Pieters T., Aubert G., Delguste P., Rodenstein D.O. (1997) Compliance with nasal CPAP in obstructive sleep apnea patients. Sleep Med Rev 1(1): Collen J., Lettieri C., Kelly W., Roop S. (2009) Clinical and polysomnographic predictors of short-term continuous positive airway pressure compliance. Chest 135(3): Crawford M.R., Espie C.A., Bartlett D.J., Grunstein R.R. (2014) Integrating psychology and medicine in CPAP adherence - new concepts? Sleep Med Rev 18(2): Crönlein T., Geisler P., Langguth B., Eichhammer P., Jara C., Pieh C., Zulley J., Hajak G. (2012) Polysomnography reveals unexpectedly high rates of organic sleep disorders in patients with prediagnosed primary insomnia. Sleep Breath 16(4): Damjanovic D., Fluck A., Bremer H., Müller-Quernheim J., Idzko M., Sorichter S. (2009) Compliance in sleep apnoea therapy: influence of home care support and pressure mode. Eur Respir J 33(4): Deng T., Wang Y., Sun M., Chen B. (2013) Stage-matched intervention for adherence to CPAP in patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Sleep Breath 17(2): Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (2007a) Epworth Schläfrigkeits-Skala (ESS).

109 109 Literatur Zugegriffen: 16. Oktober Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (2007b) Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit - Epworth Sleepiness Scale. Zugegriffen: 16. Oktober Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (2007c) Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI). Zugegriffen: 21. Oktober Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (2007d) Schlafqualitätsfragebogen (PSQI). Zugegriffen: 21. Oktober Doi Y., Minowa M., Uchiyama M., Okawa M., Kim K., Shibui K., Kamei Y. (2000) Psychometric assessment of subjective sleep quality using the Japanese version of the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI-J) in psychiatric disordered and control subjects. Psychiatry Res 97(2-3): Drab D.L. (2005) The relationship between obstructive sleep apnea syndrome and insomnia: Implications for treatment. Doctoral Dissertation. Louisiana State University and Agricultural and Mechanical College, Baton Rouge. Drake C.L., Day R., Hudgel D., Stefadu Y., Parks M., Syron M.L., Roth T. (2003) Sleep during titration predicts continuous positive airway pressure compliance. Sleep 26(3): Eckert D.J., Younes M.K. (2014) Arousal from sleep: implications for obstructive sleep apnea pathogenesis and treatment. J Appl Physiol 116(3): Edinger J.D., Bonnet M.H., Bootzin R.R., Doghramji K., Dorsey C.M., Espie C.A., Jamieson A.O., McCall W.V., Morin C.M., Stepanski E.J. (2004) Derivation of research diagnostic criteria for insomnia: report of an American Academy of Sleep Medicine Work Group. Sleep 27(8): Edinger J.D., Carwile S., Miller P., Hope V., Mayti C. (1994) Psychological status, syndromatic measures, and compliance with nasal CPAP therapy for sleep apnea. Percept Mot Skills 78(3 Pt 2): Edinger J.D., Hoelscher T.J., Webb M.D., Marsh G.R., Radtke R.A., Erwin C.W. (1989) Polysomnographic assessment of DIMS: empirical evaluation of its diagnostic value. Sleep 12(4): Edmonds J.C., Yang H., King T.S., Sawyer D.A., Rizzo A., Sawyer A.M. (2015) Claustrophobic tendencies and continuous positive airway pressure therapy non-adherence in adults with obstructive sleep apnea. Heart Lung 44(2): Engleman H.M., Asgari-Jirhandeh N., McLeod A.L., Ramsay C.F., Deary I.J., Douglas N.J. (1996) Self-reported use of CPAP and benefits of CPAP therapy: a patient survey. Chest 109(6): Engleman H.M., Martin S.E., Deary I.J., Douglas N.J. (1994a) Effect of continuous positive airway pressure treatment on daytime function in sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Lancet 343(8897): Engleman H.M., Martin S.E., Douglas N.J. (1994b) Compliance with CPAP therapy in patients with the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 49(3): Engleman H.M., Wild M.R. (2003) Improving CPAP use by patients with the sleep apnoea/hypopnoea syndrome (SAHS). Sleep Med Rev 7(1):

110 110 Literatur Falkai P., Wittchen H.-U. (Hrsg) (2015) Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen - DSM-5. Hogrefe, Göttingen, Bern, Wien [u.a.]. Fedson A.C., Pack A.I., Gislason T. (2012) Frequently used sleep questionnaires in epidemiological and genetic research for obstructive sleep apnea: a review. Sleep Med Rev 16(6): Fernandez-Mendoza J., Vgontzas A.N., Bixler E.O., Singareddy R., Shaffer M.L., Calhoun S.L., Karataraki M., Vela-Bueno A., Liao D. (2012) Clinical and polysomnographic predictors of the natural history of poor sleep in the general population. Sleep 35(5): Fichtenberg N.L., Putnam S.H., Mann N.R., Zafonte R.D., Millard A.E. (2001) Insomnia screening in postacute traumatic brain injury: utility and validity of the Pittsburgh Sleep Quality Index. Am J Phys Med Rehabil 80(5): Fox N., Hirsch-Allen A.J., Goodfellow E., Wenner J., Fleetham J., Ryan C.F., Kwiatkowska M., Ayas N.T. (2012) The impact of a telemedicine monitoring system on positive airway pressure adherence in patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Sleep 35(4): Fukuda K. (1994) The Chronic Fatigue Syndrome: A Comprehensive Approach to Its Definition and Study. Ann Intern Med 121(12): Gagnadoux F., Le Vaillant M., Goupil F., Pigeanne T., Chollet S., Masson P., Humeau M.-P., Bizieux-Thaminy A., Meslier N. (2011) Influence of Marital Status and Employment Status on Long-Term Adherence with Continuous Positive Airway Pressure in Sleep Apnea Patients. PLoS One 6(8): e Gagnon C., Belanger L., Ivers H., Morin C.M. (2013) Validation of the Insomnia Severity Index in primary care. J Am Board Fam Med 26(6): Garb L.R., Bootzin R., Dawson S., Cousins J.C., Fridel K., Sidani S., Epstein D., Moritz P. (2012) Cognitive behavioral treatment for insomnia improves sleep efficiency and ISI in insomnia co-morbid with sleep apnea or periodic limb movements. Sleep 35(Abstract Suppl.): A243. Gay P., Weaver T., Loube D., Iber C. (2006) Evaluation of positive airway pressure treatment for sleep related breathing disorders in adults. Sleep 29(3): Gemeinsamer Bundesausschuss (2004) Beschluss über eine Änderung der Richtlinien zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß 135 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (BUB-Richtlinien) in Anlage A Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Dtsch Arztebl 101(49): A3370-A3371. Gentili A., Weiner D.K., Kuchibhatla M., Edinger J.D. (1995) Test-retest reliability of the Pittsburgh sleep quality index in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 43(11): Ghazal A., Sorichter S., Jonas I., Rose E.C. (2009) A randomized prospective long-term study of two oral appliances for sleep apnoea treatment. J Sleep Res 18(3): Giles T.L., Lasserson T.J., Smith B.H., White J., Wright J., Cates C.J. (2006) Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev Issue 3: CD Gold A.R., Gold M.S., Harris K.W., Espeleta V.J., Amin M.M., Broderick J.E. (2008) Hypersomnolence, insomnia and the pathophysiology of upper airway resistance syndrome. Sleep Med 9(6): Gooneratne N.S., Gehrman P.R., Nkwuo J.E., Bellamy S.L., Schutte-Rodin S., Dinges D.F., Pack A.I. (2006) Consequences of comorbid insomnia symptoms and sleep-related breathing disorder in elderly subjects. Arch Intern Med 166(16): Grote L. (2007a) Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen. In: Peter H., Penzel T., Peter J. H. (Hrsg) Enzyklopädie der Schlafmedizin. Springer Medizin, Heidelberg, S

111 111 Literatur Grote L. (2007b) Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe. In: Peter H., Penzel T., Peter J. H. (Hrsg) Enzyklopädie der Schlafmedizin. Springer Medizin, Heidelberg, S Guilleminault C., Davis K., Huynh N.T. (2008) Prospective randomized study of patients with insomnia and mild sleep disordered breathing. Sleep 31(11): Guilleminault C., Eldridge F.L., Dement W.C. (1973) Insomnia with sleep apnea: a new syndrome. Science 181(4102): Guilleminault C., Palombini L., Poyares D., Chowdhuri S. (2002) Chronic insomnia, postmenopausal women, and sleep disordered breathing - Part 1. Frequency of sleep disordered breathing in a cohort. J Psychosom Res 53(1): Guilleminault C., Rosekind M. (1981) The Arousal Threshold: Sleep Deprivation, Sleep Fragmentation and Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Bull Eur Physiopathol Respir 17(3): Gulati A., Oscroft N., Chadwick R., Ali M., Smith I. (2015) The impact of changing people with sleep apnea using CPAP less than 4 h per night to a Bi-level device. Respir Med 109(6): Hagen C., Patel A., McCall W.V. (2009) Prevalence of insomnia symptoms in sleep laboratory patients with and without sleep apnea. Psychiatry Res 170(2-3): Haniffa M., Lasserson T.J., Smith I. (2004) Interventions to improve compliance with continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev Issue 4: CD Haynes R.B., Taylor D.W., Sackett D. L. (Hrsg) (1982) Compliance-Handbuch. 1. Aufl. Oldenbourg, München [u.a.]. Hein H. (2007) Therapie der Schlafbezogenen Atmestörungen. In: Peter H., Penzel T., Peter J. H. (Hrsg) Enzyklopädie der Schlafmedizin. Springer Medizin, Heidelberg, S Heinzer R.C., White D.P., Jordan A.S., Lo Y.L., Dover L., Stevenson K., Malhotra A. (2008) Trazodone increases arousal threshold in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 31(6): Hoijer U., Hedner J., Ejnell H., Grunstein R., Odelberg E., Elam M. (1994) Nitrazepam in patients with sleep apnoea: a double-blind placebo-controlled study. Eur Respir J 7(11): Hoy C.J., Vennelle M., Kingshott R.N., Engleman H.M., Douglas N.J. (1999) Can intensive support improve continuous positive airway pressure use in patients with the sleep apnea/hypopnea syndrome? Am J Respir Crit Care Med 159(4 Pt 1): Hui D.S., Chan J.K., Choy D.K., Ko F.W., Li T.S., Leung R.C., Lai C.K. (2000) Effects of augmented continuous positive airway pressure education and support on compliance and outcome in a Chinese population. Chest 117(5): Janson C., Noges E., Svedberg-Randt S., Lindberg E. (2000) What characterizes patients who are unable to tolerate continuous positive airway pressure (CPAP) treatment? Respir Med 94(2): Johns M.W. (1991) A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 14(6): Johns M.W. (1992) Reliability and factor analysis of the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 15(4): Johns M.W. (1994) Sleepiness in different situations measured by the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 17(8): Joo M.J., Herdegen J.J. (2007) Sleep apnea in an urban public hospital: assessment of severity and treatment adherence. J Clin Sleep Med 3(3):

112 112 Literatur Kales A., Bixler E.O., Soldatos C.R., Vela-Bueno A., Caldwell A.B., Cadieux R.J. (1982) Biopsychobehavioral correlates of insomnia - Part 1: Role of sleep apnea and nocturnal myoclonus. Psychosomatics 23(6): Kaluza A., Hiller W., Specht M.B., Volk S. (2011) Insomnieschwere - ein Vergleich zwischen zwei klinischen Stichproben unter Berücksichtigung zwanghafter Persönlichkeitszüge. Somnologie 15(Supplement 1): 75. Knutson K.L., Rathouz P.J., Yan L.L., Liu K., Lauderdale D.S. (2006) Stability of the Pittsburgh Sleep Quality Index and the Epworth Sleepiness Questionnaires over 1 year in early middle-aged adults: the CARDIA study. Sleep 29(11): Krakow B., Melendrez D., Ferreira E., Clark J., Warner D., Sisley B., Sklar D. (2001a) Prevalence of Insomnia Symptoms in Patients With Sleep-Disordered Breathing. Chest 120(6): Krakow B., Melendrez D., Lee S.A., Warner T.D., Clark J.O., Sklar D. (2004) Refractory insomnia and sleep-disordered breathing: a pilot study. Sleep Breath 8(1): Krakow B., Melendrez D., Pedersen B., Johnston L., Hollifield M., Germain A., Koss M., Warner T.D., Schrader R. (2001b) Complex insomnia: insomnia and sleep-disordered breathing in a consecutive series of crime victims with nightmares and PTSD. Biol Psychiatry 49(11): Krakow B., Melendrez D., Warner T.D., Sisley B.N. (2003) Relationships Between Insomnia and Sleep-Disordered Breathing. Chest 123(1): Krakow B., Romero E., Ulibarri V.A., Kikta S. (2012) Prospective assessment of nocturnal awakenings in a case series of treatment-seeking chronic insomnia patients: a pilot study of subjective and objective causes. Sleep 35(12): Krakow B., Ulibarri V., Melendrez D., Kikta S., Togami L., Haynes P. (2008) A daytime, abbreviated cardio-respiratory sleep study (CPT ) to acclimate insomnia patients with sleep disordered breathing to positive airway pressure (PAP-NAP). J Clin Sleep Med 4(3): Krakow B., Ulibarri V.A. (2013) Prevalence of sleep breathing complaints reported by treatment-seeking chronic insomnia disorder patients on presentation to a sleep medical center: a preliminary report. Sleep Breath 17(1): Krakow B., Ulibarri V.A., McIver N.D. (2014) Pharmacotherapeutic failure in a large cohort of patients with insomnia presenting to a sleep medicine center and laboratory: subjective pretest predictions and objective diagnoses. Mayo Clin Proc 89(12): Krakow B., Ulibarri V.A., Romero E.A., McIver N.D. (2013) A two-year prospective study on the frequency and co-occurrence of insomnia and sleep-disordered breathing symptoms in a primary care population. Sleep Med 14(9): Krell S.B., Kapur V.K. (2005) Insomnia complaints in patients evaluated for obstructive sleep apnea. Sleep Breath 9(3): Kribbs N.B., Pack A.I., Kline L.R., Getsy J.E., Schuett J.S., Henry J.N., Maislin G., Dinges D.F. (1993a) Effects of one night without nasal CPAP treatment on sleep and sleepiness in patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 147(5): Kribbs N.B., Pack A.I., Kline L.R., Smith P.L., Schwartz A.R., Schubert N.M., Redline S., Henry J.N., Getsy J.E., Dinges D.F. (1993b) Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 147(4): Krieger J., Sforza E., Petiau C., Weiss T. (1998) Simplified diagnostic procedure for obstructive sleep apnoea syndrome: lower subsequent compliance with CPAP. Eur Respir J 12(4): Krupp L.B., LaRocca N.G., Muir-Nash J., Steinberg A.D. (1989) The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 46(10):

113 113 Literatur Kühnel A. (2007) Epworth Schläfrigkeitsskala. In: Peter H., Penzel T., Peter J. H. (Hrsg) Enzyklopädie der Schlafmedizin. Springer Medizin, Heidelberg, S La Piana G.E., Scartabellati A., Chiesa L., Ronchi L., Raimondi P., Carro M.A., Zibetti S., Aiolfi S. (2011) Long-term adherence to CPAP treatment in patients with obstructive sleep apnea: importance of educational program. Patient Prefer Adherence 5: Lai A.Y., Fong D.Y., Lam J.C., Weaver T.E., Ip M.S. (2014) The efficacy of a brief motivational enhancement education program on CPAP adherence in OSA: a randomized controlled trial. Chest 146(3): Lanfranchi P.A., Pennestri M.-H., Fradette L., Dumont M., Morin C.M., Montplaisir J. (2009) Nighttime blood pressure in normotensive subjects with chronic insomnia: implications for cardiovascular risk. Sleep 32(6): Laugsand L.E., Vatten L.J., Platou C., Janszky I. (2011) Insomnia and the risk of acute myocardial infarction: a population study. Circulation 124(19): Lavie P. (2007) Insomnia and sleep-disordered breathing. Sleep Med 8(Suppl. 4): S21-S25. Law M., Naughton M., Ho S., Roebuck T., Dabscheck E. (2014) Depression may reduce adherence during CPAP titration trial. JCSM 10(2): Leger D., Bayon V. (2010) Societal costs of insomnia. Sleep Med Rev 14(6): Lettieri C.J., Shah A.A., Holley A.B., Kelly W.F., Chang A.S., Roop S.A. (2009) Effects of a short course of eszopiclone on continuous positive airway pressure adherence: a randomized trial. Ann Intern Med 151(10): Lévy P. (2013) Cardiovascular and metabolic consequences of sleep-disordered breathing - experimental and clinical evidence. Somnologie 17(Suppl 1): 5. Lewis K.E., Seale L., Bartle I.E., Watkins A.J., Ebden P. (2004) Early predictors of CPAP use for the treatment of obstructive sleep apnea. Sleep 27(1): Li H.-Y., Engleman H., Hsu C.-Y., Izci B., Vennelle M., Cross M., Douglas N.J. (2005) Acoustic reflection for nasal airway measurement in patients with obstructive sleep apneahypopnea syndrome. Sleep 28(12): Lichstein K.L., Justin Thomas S., Woosley J.A., Geyer J.D. (2013) Co-occurring insomnia and obstructive sleep apnea. Sleep Med 14(9): Luyster F.S., Buysse D.J., Strollo P.J. (2010) Comorbid insomnia and obstructive sleep apnea: challenges for clinical practice and research. J Clin Sleep Med 6(2): Mador M.J., Krauza M., Pervez A., Pierce D., Braun M. (2005) Effect of heated humidification on compliance and quality of life in patients with sleep apnea using nasal continuous positive airway pressure. Chest 128(4): Marinker M. (1997) Personal paper: writing prescriptions is easy. BMJ 314(7082): Marshall N.S., Yee B.J., Desai A.V., Buchanan P.R., Wong K.K.H., Crompton R., Melehan K.L., Zack N., Rao S.G., Gendreau R.M., Kranzler J., Grunstein R.R. (2008) Two randomized placebo-controlled trials to evaluate the efficacy and tolerability of mirtazapine for the treatment of obstructive sleep apnea. Sleep 31(6): Massie C.A., Hart R.W., Peralez K., Richards G.N. (1999) Effects of humidification on nasal symptoms and compliance in sleep apnea patients using continuous positive airway pressure. Chest 116(2): Massie C.A., Hart R.W. (2003) Clinical outcomes related to interface type in patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome who are using continuous positive airway pressure. Chest 123(4): Maurer J.T., Anders C.F., Knaack L., Möckel C., Hohenhorst W., Randerath W. (2013) Sicherheit und Effektivität der Stimulation der oberen Atemwege bei obstruktiver Schlafapnoe. Somnologie 17(Suppl 1): 23.

114 114 Literatur Mayer G., Fietze I., Fischer J., Penzel T., Riemann D., Rodenbeck A., Sitter H., Teschler H. (2009) S3-Leitlinie - Nicht erholsamer Schlaf/ Schlafstörungen. Somnologie 13(Suppl. 1): Mayer G., Rodenbeck A., Geisler P., Schulz H. (2015) Internationale Klassifikation der Schlafstörungen: Übersicht über die Änderungen in der ICSD-3. Somnologie 19(2): McArdle N., Devereux G., Heidarnejad H., Engleman H.M., Mackay T.W., Douglas N.J. (1999) Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 159(4 Pt 1): McArdle N., Kingshott R., Engleman H.M., Mackay T.W., Douglas N.J. (2001) Partners of patients with sleep apnoea/hypopnoea syndrome: effect of CPAP treatment on sleep quality and quality of life. Thorax 56(7): Means M.K., Edinger J.D., Husain A.M. (2004) CPAP compliance in sleep apnea patients with and without laboratory CPAP titration. Sleep Breath 8(1): Means M.K., Ulmer C.S., Edinger J.D. (2010) Ethnic differences in continuous positive airway pressure (CPAP) adherence in veterans with and without psychiatric disorders. Behav Sleep Med 8(4): Melendrez D., Krakow B., Johnston L., Sisley B., Warner T. (2001) A prospective study on the treatment of "complex insomnia" - insomnia plus sleep-disordered breathing - in a small series of crime victims with PTSD. Sleep 24(Abstract Supplement): A120. Meurice J.C., Dore P., Paquereau J., Neau J.P., Ingrand P., Chavagnat J.J., Patte F. (1994) Predictive factors of long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea syndrome. Chest 105(2): Meurice J.C., Ingrand P., Portier F., Arnulf I., Rakotonanahari D., Fournier E., Philip-Joet F., Veale D. (2007) A multicentre trial of education strategies at CPAP induction in the treatment of severe sleep apnoea-hypopnoea syndrome. Sleep Med 8(1): Morin C.M. (1993) Insomnia - Psychological assessment and management. Guilford Press, New York. Morin C.M., Belleville G., Belanger L., Ivers H. (2011) The Insomnia Severity Index: psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response. Sleep 34(5): Morin C.M., Vallieres A., Guay B., Ivers H., Savard J., Merette C., Bastien C., Baillargeon L. (2009) Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 301(19): Mortimore I.L., Whittle A.T., Douglas N.J. (1998) Comparison of nose and face mask CPAP therapy for sleep apnoea. Thorax 53(4): Nakata S., Noda A., Yagi H., Yanagi E., Mimura T., Okada T., Misawa H., Nakashima T. (2005) Nasal resistance for determinant factor of nasal surgery in CPAP failure patients with obstructive sleep apnea syndrome. Rhinology 43(4): National Institutes of Health (NIH) (2005) NIH State-of-the-Science conference statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults. National Institutes of Health, Bethesda. Nguyen X.-L., Chaskalovic J., Rakotonanahary D., Fleury B. (2010) Insomnia symptoms and CPAP compliance in OSAS patients: A descriptive study using Data Mining methods. Sleep Med 11(8): Nguyen X.-L., Rakotonanahary D., Chaskalovic J., Fleury B. (2013) Insomnia related to sleep apnoea: effect of long-term auto-adjusting positive airway pressure treatment. Eur Respir J 41(3): Nilius G., Happel A., Domanski U., Ruhle K.-H. (2006) Pressure-relief continuous positive airway pressure vs constant continuous positive airway pressure: a comparison of efficacy and compliance. Chest 130(4):

115 115 Literatur Nino-Murcia G., McCann C.C., Bliwise D.L., Guilleminault C., Dement W.C. (1989) Compliance and side effects in sleep apnea patients treated with nasal continuous positive airway pressure. West J Med 150(2): Ohayon M.M. (2002) Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev 6(2): Ong J.C., Crawford M.R. (2013) Insomnia and Obstructive Sleep Apnea. Sleep Med Clin 8(3): Ong J.C., Crisostomo M.I. (2013) The more the merrier? Working towards multidisciplinary management of obstructive sleep apnea and comorbid insomnia. J Clin Psychol 69(10): Orth M., Kotterba S., Walther J., Rasche K., Schultze-Werninghaus G., Duchna H.-W. (2006) Langzeit-Compliance der CPAP-Therapie - aktueller Stand, Prädiktoren und Interventionsmöglichkeiten. Pneumologie 60(08): Orth M. (2013) Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit und ihre Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit. Somnologie 17(Suppl 1): 38. Pamidi S., Knutson K.L., Ghods F., Mokhlesi B. (2012) The impact of sleep consultation prior to a diagnostic polysomnogram on continuous positive airway pressure adherence. Chest 141(1): Penzel T., Peter J.H. (2007) Diagnostik der Schlafbezogenen Atemstörungen. In: Peter H., Penzel T., Peter J. H. (Hrsg) Enzyklopädie der Schlafmedizin. Springer Medizin, Heidelberg, S Pepin J.L., Leger P., Veale D., Langevin B., Robert D., Levy P. (1995) Side effects of nasal continuous positive airway pressure in sleep apnea syndrome. Study of 193 patients in two French sleep centers. Chest 107(2): Peppard P.E., Young T., Palta M., Skatrud J. (2000) Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 342(19): Persson H.E., Svanborg E. (1996) Sleep deprivation worsens obstructive sleep apnea. Comparison between diurnal and nocturnal polysomnography. Chest 109(3): Pfetzing A. (2007a) Pittsburgh Schlafqualitätsindex. In: Peter H., Penzel T., Peter J. H. (Hrsg) Enzyklopädie der Schlafmedizin. Springer Medizin, Heidelberg, S Pfetzing A. (2007b) Schlafhygiene. In: Peter H., Penzel T., Peter J. H. (Hrsg) Enzyklopädie der Schlafmedizin. Springer Medizin, Heidelberg, S Pieh C., Bach M., Popp R., Jara C., Crönlein T., Hajak G., Geisler P. (2013) Insomnia symptoms influence CPAP compliance. Sleep Breath 17(1): Pigeon W.R., Sateia M.J., Ferguson R.J. (2003) Distinguishing between excessive daytime sleepiness and fatigue: toward improved detection and treatment. J Psychosom Res 54(1): Platt A.B., Field S.H., Asch D.A., Chen Z., Patel N.P., Gupta R., Roche D.F., Gurubhagavatula I., Christie J.D., Kuna S.T. (2009) Neighborhood of residence is associated with daily adherence to CPAP therapy. Sleep 32(6): Popescu G., Latham M., Allgar V., Elliott M.W. (2001) Continuous positive airway pressure for sleep apnoea/hypopnoea syndrome: usefulness of a 2 week trial to identify factors associated with long term use. Thorax 56(9): Popp R. (2013) Fatigue Severity Scale (FSS). In: Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), Schulz H., Geisler P., Rodenbeck A. (Hrsg) Kompendium Schlafmedizin für Ausbildung, Klinik und Praxis. 22. Ergänzungslieferung. Ecomed Medizin Verlag, Landsberg/Lech, S. III S.1-5. Prasad B., Radulovacki M.G., Carley D.W. (2013) Proof of concept trial of dronabinol in obstructive sleep apnea. Front Psychiatry 4: 1.

116 116 Literatur Queiroz D.L., Yui M.S., Braga A.A., Coelho M.L., Küpper D.S., Sander H.H., Almeida L.A., Fernandes R.M., Eckeli A.L., Valera F.C. (2014) Adherence of obstructive sleep apnea syndrome patients to continuous positive airway pressure in a public service. Braz J Otorhinolaryngol 80(2): Randerath W.J., Schraeder O., Galetke W., Feldmeyer F., Rühle K.H. (2001) Autoadjusting CPAP therapy based on impedance efficacy, compliance and acceptance. Am J Respir Crit Care Med 163: Rauscher H., Formanek D., Popp W., Zwick H. (1993) Self-reported vs measured compliance with nasal CPAP for obstructive sleep apnea. Chest 103(6): Ravesloot M.J., van Maanen J.P., Dun L., devries N. (2013) The undervalued potential of positional therapy in position-dependent snoring and obstructive sleep apnea-a review of the literature. Sleep Breath 17(1): Reeves-Hoche M.K., Meck R., Zwillich C.W. (1994) Nasal CPAP: an objective evaluation of patient compliance. Am J Respir Crit Care Med 149(1): Remmers J.E., degroot W.J., Sauerland E.K., Anch A. M. (1978) Pathogenesis of upper airway occlusion during sleep. J Appl Physiol(44): Richards D., Bartlett D.J., Wong K., Malouff J., Grunstein R.R. (2007) Increased adherence to CPAP with a group cognitive behavioral treatment intervention: a randomized trial. Sleep 30(5): Riemann D., Backhaus J. (1996) Behandlung von Schlafstörungen - Ein psychologisches Gruppenprogramm. Beltz, Weinheim. Riemann D. (2007a) Diagnostische Klassifikationssysteme. In: Peter H., Penzel T., Peter J. H. (Hrsg) Enzyklopädie der Schlafmedizin. Springer Medizin, Heidelberg, S Riemann D. (2007b) Extrinsische Insomnien. In: Peter H., Penzel T., Peter J. H. (Hrsg) Enzyklopädie der Schlafmedizin. Springer Medizin, Heidelberg, S Riemann D. (2007c) Insomnie mehr als eine Befindlichkeitsstörung. Somnologie 11(2): Riemann D. (2007d) Primäre Insomnien. In: Peter H., Penzel T., Peter J. H. (Hrsg) Enzyklopädie der Schlafmedizin. Springer Medizin, Heidelberg, S Riemann D., Spiegelhalder K., Voderholzer U., Kaufmann R., Seer N., Klöpfer C., Hornyak M., Berger M., Espie C., Perlis M. (2007) Primäre Insomnien: Neue Aspekte der Diagnostik und Differentialdiagnostik, Ätiologie und Pathophysiologie sowie Psychotherapie. Somnologie 11(2): Riemann D. (2007e) Psychophysiologische Insomnie. In: Peter H., Penzel T., Peter J. H. (Hrsg) Enzyklopädie der Schlafmedizin. Springer Medizin, Heidelberg, S Riemann D., Nissen C., Palagini L., Otte A., Perlis M.L., Spiegelhalder K. (2015) The neurobiology, investigation, and treatment of chronic insomnia. Lancet Neurol 14(5): Riemann D., Spiegelhalder K., Hornyak M., Berger M., Voderholzer U. (2012) Schlafstörungen. In: Berger M. (Hrsg) Psychische Erkrankungen. 4. Auflage. Urban & Fischer in Elsevier, Munich, Jena, S Rodenbeck A. (2013) Manual der American Academy of Sleep Medicine. Somnologie 17(2): Rosenberg R., Roach J.M., Scharf M., Amato D.A. (2007) A pilot study evaluating acute use of eszopiclone in patients with mild to moderate obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Med 8(5): Ross S.D., Sheinhait I.A., Harrison K.J., Kvasz M., Connelly J.E., Shea S.A., Allen I.E. (2000) Systematic Review and Meta-analysis of the Literature regarding the Diagnosis of Sleep Apnea. Sleep 23(04): 1 14.

117 117 Literatur Rühle K.-H., Franke K.-J., Domanski U., Schröder M., Nilius G. (2013) Vergleich der Druck- Dyspnoe unter CPAP vs. CPAP mit Druckentlasung bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe. Somnologie 17(Suppl. 1): Sass H. (2003) Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen - Textrevision - DSM-IV-TR ; übersetzt nach der Textrevision der 4. Auflage des "Diagnostic and statistical manual of mental disorders" der American Psychiatric Association. Hogrefe, Göttingen [u.a.]. Sateia M.J. (2014) International classification of sleep disorders-third edition: highlights and modifications. Chest 146(5): Sauter J. (2011) Subjektive und objektive Nutzungszeit der CPAP-Therapie in verschiedenen Patienten-Subgruppen unter Berücksichtigung der Teilnahme an einer strukturierten Intensiv- Schulungsmaßnahme. Dissertation. Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg im Breisgau. Sawyer A.M., Gooneratne N.S., Marcus C.L., Ofer D., Richards K.C., Weaver T.E. (2011) A systematic review of CPAP adherence across age groups: clinical and empiric insights for developing CPAP adherence interventions. Sleep Med Rev 15(6): Sawyer A.M., King T.S., Hanlon A., Richards K.C., Sweer L., Rizzo A., Weaver T.E. (2014) Risk assessment for CPAP nonadherence in adults with newly diagnosed obstructive sleep apnea: preliminary testing of the Index for Nonadherence to PAP (I-NAP). Sleep Breath 18(4): Scharf S.M., Seiden L., DeMore J., Carter-Pokras O. (2004) Racial differences in clinical presentation of patients with sleep-disordered breathing. Sleep Breath 8(4): Series F., Roy N., Marc I. (1994) Effects of sleep deprivation and sleep fragmentation on upper airway collapsibility in normal subjects. Am J Respir Crit Care Med 150(2): Sin D.D., Mayers I., Man G.C.W., Pawluk L. (2002) Long-term compliance rates to continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea: a population-based study. Chest 121(2): Smith C.E., Dauz E.R., Clements F., Puno F.N., Cook D., Doolittle G., Leeds W. (2006) Telehealth services to improve nonadherence: A placebo-controlled study. Telemed J E Health 12(3): Smith I., Lasserson T.J. (2009) Pressure modification for improving usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev Issue 4: CD Smith I., Nadig V., Lasserson T.J. (2009) Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines for adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev Issue 2: CD Smith S., Sullivan K., Hopkins W., Douglas J. (2004) Frequency of insomnia report in patients with obstructive sleep apnoea hypopnea syndrome (OSAHS). Sleep Med 5(5): Sparrow D., Aloia M., DeMolles D.A., Gottlieb D.J. (2010) A telemedicine intervention to improve adherence to continuous positive airway pressure: a randomised controlled trial. Thorax 65(12): Specht M.B., Spaude E., Kaluza A. (2014) Kurzintervention bei Insomnie (KI): Eine Anleitung zur Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen. Kohlhammer Verlag, Stuttgart. Stanford Patient Education Research Center (o. J.) Fatigue Visual Numeric Scale. Stanford Patient Education Research Center. Zugegriffen: 08. Dezember Stepanski E., Zorick F., Roehrs T., Young D., Roth T. (1988) Daytime alertness in patients with chronic insomnia compared with asymptomatic control subjects. Sleep 11(1):

118 118 Literatur Stepnowsky C., Bardwell W.A., Moore P.J., Ancoli-Israel S., Dimsdale J.E. (2002) Psychologic correlates of compliance with continuous positive airway pressure. Sleep 25(7): Stepnowsky C.J., Palau J.J., Marler M.R., Gifford A.L. (2007) Pilot randomized trial of the effect of wireless telemonitoring on compliance and treatment efficacy in obstructive sleep apnea. J Med Internet Res 9(2): e14. Stoohs R.A., Dement W.C. (1993) Snoring and sleep-related breathing abnormality during partial sleep deprivation. N Engl J Med 328(17): Strollo P.J. Jr., Gillespie M.B., Soose R.J., Maurer J.T., devries N., Cornelius J., Hanson R.D., Padhya T.A., Steward D.L., Woodson B.T., Verbraecken J., Vanderveken O.M., Goetting M.G., Feldman N., Chabolle F., Badr M.S., Randerath W., Strohl K.P. (2015) Upper Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea: Durability of the Treatment Effect at 18 Months (Abstract only). Sleep 38(10): Strollo P.J. Jr., Soose R.J., Maurer J.T., devries N., Cornelius J., Froymovich O., Hanson R.D., Padhya T.A., Steward D.L., Gillespie M.B., Woodson B.T., Van de Heyning P.H., Goetting M.G., Vanderveken O.M., Feldman N., Knaack L., Strohl K.P. (2014) Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 370(2): Stuck B.A., Maurer J.T. (2009) Schlafbezogene Atmungsstörungen. In: Stuck B. A., Maurer J. T., Schredl M., Weeß H.-G. (Hrsg) Praxis der Schlafmedizin. 1. Auflage. Springer Medizin, Heidelberg, S Stuck B.A., Maurer J.T. (2013) Schlafbezogene Atmungsstörungen. In: Stuck B. A., Maurer J. T., Schredl M., Weeß H.-G. (Hrsg) Praxis der Schlafmedizin. 2. Auflage. Springer Medizin, Heidelberg, S Stuck B.A., Maurer J.T. (2015) Aktuelle Aspekte in der Diagnostik und Therapie der obstruktiven Schlafapnoe. HNO epub ahead of print. Stuck B.A., Weeß H.G. (2015) Die neue International Classification of Sleep Disorders. Somnologie 19(2): Süddeutsche Zeitung Online (SZ Online) ( ) Atemaussetzer bringen Millionen Menschen um gesunden Schlaf. Süddeutsche Zeitung Online Sullivan C.E., Issa F.G., Berthon-Jones M., Eves L. (1981) Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1: Trötschler H., Ulrichs C., Trefz C., Sauter J. (2009) CPAP-Therapie plus Schlafschule: Erfahrung nach zwei Jahren und erste Ergebnisse. - Vortrag bei der Gemeinsamen Jahrestagung der SNAK der DGP, der AG Apnoe und der AG Kreislauf und Schlaf der DGSM und der AG Schlafapnoe der Dt. Gesellschaft für Kardiologie; , Norderney. Trötschler H. (2012) SASI - Sleep-Apnea-Severity-Index Schlaf-Apnoe-Schweregrad-Index. unveröffentlichtes Dokument, siehe Anhang S Tyrrell J., Poulet C., Pépin J.-L., Veale D. (2006) A preliminary study of psychological factors affecting patients' acceptance of CPAP therapy for sleep apnoea syndrome. Sleep Med 7(4): Ulrichs C. (2011) Zusammenhang von depressiver Verstimmung und Compliance in der CPAP-Therapie bei obstruktivem Schlafapnoesyndrom. Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg im Breisgau. Umlauf M.G., Chasens E.R., Greevy R.A., Arnold J., Burgio K.L., Pillion D.J. (2004) Obstructive sleep apnea, nocturia and polyuria in older adults. Sleep 27(1):

119 119 Literatur Valko P.O., Bassetti C.L., Bloch K.E., Held U., Baumann C.R. (2008) Validation of the fatigue severity scale in a Swiss cohort. Sleep 31(11): Veasey S.C., Fenik P., Panckeri K., Pack A.I., Hendricks J.C. (1999) The effects of trazodone with L-tryptophan on sleep-disordered breathing in the English bulldog. Am J Respir Crit Care Med 160(5 Pt 1): Vermeire E., Hearnshaw H., van Royen P., Denekens J. (2001) Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther 26(5): Vgontzas A.N., Bixler E.O., Chrousos G.P. (2005) Sleep apnea is a manifestation of the metabolic syndrome. Sleep Med Rev 9(3): Waldhorn R.E., Herrick T.W., Nguyen M.C., O'Donnell A.E., Sodero J., Potolicchio S.J. (1990) Long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure therapy of obstructive sleep apnea. Chest 97(1): Wallace D.M., Shafazand S., Aloia M.S., Wohlgemuth W.K. (2013a) The association of age, insomnia, and self-efficacy with continuous positive airway pressure adherence in black, white, and Hispanic U.S. Veterans. JCSM 9(9): Wallace D.M., Vargas S.S., Schwartz S.J., Aloia M.S., Shafazand S. (2013b) Determinants of continuous positive airway pressure adherence in a sleep clinic cohort of South Florida Hispanic veterans. Sleep Breath 17(1): Wang W., He G., Wang M., Liu L., Tang H. (2012) Effects of patient education and progressive muscle relaxation alone or combined on adherence to continuous positive airway pressure treatment in obstructive sleep apnea patients. Sleep Breath 16(4): Weaver T.E., Grunstein R.R. (2008) Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc 5(2): Weaver T.E., Kribbs N.B., Pack A.I., Kline L.R., Chugh D.K., Maislin G., Smith P.L., Schwartz A.R., Schubert N.M., Gillen K.A., Dinges D.F. (1997) Night-to-night variability in CPAP use over the first three months of treatment. Sleep 20(4): Weaver T.E., Maislin G., Dinges D.F., Bloxham T., George C., Greenberg H., Kader G., Mahowald M., Younger J., Pack A.I. (2007) Relationship between hours of CPAP use and achieving normal levels of sleepiness and daily functioning. Sleep 30(6): Weaver T.E., Maislin G., Dinges D.F., Younger J., Cantor C., McCloskey S., Pack A.I. (2003) Self-efficacy in sleep apnea: instrument development and patient perceptions of obstructive sleep apnea risk, treatment benefit, and volition to use continuous positive airway pressure. Sleep 26(6): Weaver T.E., Sawyer A.M. (2010) Adherence to continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnoea: implications for future interventions. Indian J Med Res 131: Weeß H.-G. (2009) Diagnostische Methoden. In: Stuck B. A., Maurer J. T., Schredl M., Weeß H.-G. (Hrsg) Praxis der Schlafmedizin. 1. Auflage. Springer Medizin, Heidelberg, S Weeß H.-G. (2013) Insomnien. In: Stuck B. A., Maurer J. T., Schredl M., Weeß H.-G. (Hrsg) Praxis der Schlafmedizin. 2. Auflage. Springer Medizin, Heidelberg, S Wickwire E.M., Collop N.A. (2010) Insomnia and sleep-related breathing disorders. Chest 137(6): Wickwire E.M., Schumacher J.A., Richert A.C., Baran A.S., Roffwarg H.P. (2008) Combined Insomnia and Poor CPAP Compliance: A Case Study and Discussion. Clin Case Stud 7(4): Wickwire E.M., Smith M.T., Birnbaum S., Collop N.A. (2010) Sleep maintenance insomnia complaints predict poor CPAP adherence: A clinical case series. Sleep Med 11(8):

120 120 Literatur Wiese J.H., Boethel C., Phillips B., Wilson J.F., Peters J., Viggiano T. (2005) CPAP compliance: video education may help! Sleep Med 6(2): Wittchen H.-U., Krause P., Höfler M., Winter S., Spiegel B., Hajak G., Riemann D., Pittrow D., Steiger A., Pfister H. (2001) NISAS die "Nationwide Insomnia Screening and Awareness Study". Nervenheilkunde 20: Wohlgemuth W.K., Chirinos D.A., Domingo S., Wallace D.M. (2015) Attempters, adherers, and non-adherers: Latent profile analysis of CPAP use with correlates. Sleep Med 16(3): Wolk R., Somers V.K. (2007) Sleep and the metabolic syndrome. Exp Physiol 92(1): World Health Organization (WHO) (2003) Adherence to long term therapies: Evidence for action - Noncomunicable Diseases and Mental Health - Adherence to long-term therapies project. Zugegriffen: 31. August Wozniak D.R., Lasserson T.J., Smith I. (2014) Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev Issue 1: CD Yang C.-M., Liao Y.-S., Lin C.-M., Chou S.-L., Wang E.-N. (2011) Psychological and behavioral factors in patients with comorbid obstructive sleep apnea and insomnia. J Psychosom Res 70(4): Yang M., Morin C.M., Schaefer K., Wallenstein G.V. (2009) Interpreting score differences in the Insomnia Severity Index: using health-related outcomes to define the minimally important difference. Curr Med Res Opin 25(10): Ye L., Pack A.I., Maislin G., Dinges D.F., Hurley S., McCloskey S., Weaver T.E. (2012) Predictors of continuous positive airway pressure use during the first week of treatment. J Sleep Res 21(4): Young T., Finn L., Peppard P.E., Szklo-Coxe M., Austin D., Nieto F.J., Stubbs R., Hla K.M. (2008) Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort. Sleep 31(8): Zimmermann C., Hohlfeld R. (1999) "Fatigue" bei multipler Sklerose. Nervenarzt 70(6):

121 121 Anhang 8 Anhang 8.1 Abkürzungsverzeichnis AASM American Academy of Sleep Medicine AHI Apnoe-Hypopnoe-Index ANP Atriales natriuretisches Peptid APA American Psychiatric Association APAP Automatic Positive Airway Pressure oder Auto-CPAP BiPAP Bilevel Positive Airway Pressure BMI Body-Mass-Index CPAP Continuous Positive Airway Pressure DGSM Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EPAP Expiratory Positive Airway Pressure ESS Epworth Sleepiness Scale oder Epworth Schläfrigkeitsskala FSS Fatigue Severity Scale ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ICSD International Classification of Sleep Disorders oder Internationale Klassifikation der Schlafstörungen ImPAP Impuls-modulierter positiver Atemwegsdruck IPAP Inspiratory Positive Airway Pressure ISI Insomnia Severity Scale KVT Kognitive Verhaltenstherapie KVT-I Kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie MSLT Multiple Sleep Latency Test MWT Maintenance of Wakefulness Test oder Multipler Wachbleibetest NREM Non Rapid Eye Movement ODI Oxygen desaturation Index oder Sauerstoff-Entsättigungs-Index OSA Obstruktive Schlafapnoe OSAS Obstruktive Schlafapnoesyndrome PG Polygraphie PSG Polysomnographie PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index oder Pittsburgh Schlafqualitätsindex RDI Respiratory Disturbance Index REM Rapid Eye Movement RERA Respiratory Effort Related Arousal RIS Regensburg Insomnia Scale RLS Restless Legs Syndrome SASI Schlaf-Apnoe-Schweregrad-Index SBAS Schlafbezogene Atmungsstörung = SRBD SD Standard deviation oder Standardabweichung SDB Sleep disordered breathing SEMSA Self-Efficacy Measure for Sleep Apnea SRBD Sleep-related breathing disorder = SBAS UARS Upper Airway Resistance Syndrome UPPP Uvulopalatopharyngoplastik UPS Unterkieferprotrusionsschienen VAS Visuelle Analogskala WHO World Health Organization ZSAS Zentrale Schlafapnoesyndrome

122 122 Anhang 8.2 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Ausgewählte schlafbezogene Atmungsstörungen...10 Tabelle 2: Diagnostische Kriterien der obstruktiven Schlafapnoe...22 Tabelle 3: Diagnostische Kriterien für insomnische Störung nach DSM Tabelle 4: Forschungsbezogene Diagnosekriterien...48 Tabelle 5: Schlaf-Apnoe-Schweregrad-Index...57 Tabelle 6: Studienpopulation...67 Tabelle 7: Ausgangswerte Studienpopulation...68 Tabelle 8: Zeitpunkt des Abbruchs...69 Tabelle 9: gruppen...70 Tabelle 10: Vergleich der Ausgangswerte...71 Tabelle 11: Gerverteilung...71 Tabelle 12: Aufschlüsselung AHI vs. RDI...72 Tabelle 13: Vergleich der SASI-Bestandteile...72 Tabelle 14: Besuch der Schlafschule...73 Tabelle 15: Zeitpunkt des Schlafschulbesuchs...73 Tabelle 16: Vergleich der ESS-Werte...74 Tabelle 17: Vergleich der FSS-Werte...75 Tabelle 18: Vergleich der ISI-Werte...76 Tabelle 19: Vergleich der PSQI-Komponenten...77 Tabelle 20: Vergleich der PSQI-Items...79 Tabelle 21: PSQI 10 nach gruppen...79 Tabelle 22: Aufgenommene Variablen...80 Tabelle 23: Diskriminanzfunktionskoeffizienten...80 Tabelle 24: Korrelationen zwischen Variablen und Diskriminanzfunktion...81 Tabelle 25: Variablen, die nicht in der Analyse sind. Schritt Tabelle 26: Variablen, die nicht in der Analyse sind. Schritt Tabelle 27: Variablen, die nicht in der Analyse sind. Schritt Tabelle 28: Klassifizierungsergebnisse vs. tatsächliche Gruppenzugehörigkeit...84 Tabelle 29: Ausführliche Werte Gruppenvergleich Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Hypothese der komplexen Insomnie...46 Abbildung 2: Gerverteilung der Studienpopulation...68 Abbildung 3: Abbruchzeitpunkt der Therapieversager...69

123 123 Anhang 8.4 Ausführliche Ergebnistabellen Mittelwerte Levene-Test der Varianzgleichheit T-Test für die Mittelwertgleichheit gruppen Mittelwert F T df Standardfehler des Standardabweichung Mittelwertes Signifikanz Signifikanz Mittlere Differenz Alter BMI Nutzungszeit/ Nacht ESS-Wert FSS-Wert ISI-Wert PSQI AHI/ RDI gute gute gute gute gute gute gute gute 58,77 ± 10,67 1,466 57,29 ± 11,07 1,096 33,26 ± 8,24 1,131 33,14 ± 5,90,584 0,88 ± 1,41,1938 6,18 ± 1,14,1127 8,94 ± 5,36,736 10,51 ± 5,45,540 39,11 ± 14,82 2,036 36,73 ± 15,30 1,515 12,79 ± 6,12,841 13,05 ± 6,26,620 8,62 ± 3,99,548 8,47 ± 3,74,371 40,13 ± 22,19 3,048 50,14 ± 20,25 2,005 gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich,01,92,80 153,00,43 1,48 4,96,03 6,70,01,10 80,46,92 0,13-23,63 87,96,00-5,30,35,56-1,71 153,00,09-1,57,14,71,93 153,00,35 2,39,00,98 -,24 153,00,81-0,26,56,46,23 153,00,81 0,15,19,67-2,82 153,00,01-10,01

124 124 Anhang Atemnot Kopfschmerz ESS plus kardiale Komorbidität vaskuläre Komorbidität Sekundenschlaf endokrinologische Komorbidität chronische Erkrankung SASI-Score SASI- Kategorie gute gute gute gute gute gute gute gute gute gute 0,74 ± 1,30,179 0,82 ± 1,35,133 0,38 ± 0,79,109 0,43 ± 0,83,082 0,17 ± 0,38,052 0,18 ± 0,38,038 10,23 ± 5,92,813 11,94 ± 6,33,626 0,30 ± 0,46,064 0,24 ± 0,43,042 0,68 ± 0,47,065 0,69 ± 0,47,046 0,26 ± 0,45,061 0,23 ± 0,42,042 0,06 ± 0,23,032 0,02 ± 0,14,014 5,57 ± 1,67,229 6,18 ± 1,75,173 3,02 ± 0,77,106 3,24 ± 0,80,079 gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich,63,43 -,39 153,00,70-0,09,63,43 -,39 153,00,70-0,05,04,84 -,10 153,00,92-0,01,38,54-1,64 153,00,10-1,71 2,94,09,90 153,00,37 0,07,03,86 -,09 153,00,93-0,01 1,08,30,53 153,00,60 0,04 6,18,01 1,06 71,79,29 0,04,37,54-2,09 153,00,04-0,61 2,58,11-1,62 153,00,11-0,22

125 125 Anhang ESS 1 ESS 2 ESS 3 ESS 4 ESS 5 ESS 6 ESS 7 ESS 8 FSS 1 FSS 2 gute gute gute gute gute gute gute gute gute gute 0,98 ± 1,01,139 1,47 ± 1,11,109 1,94 ± 0,97,133 2,03 ± 1,05,104 1,09 ± 1,13,155 1,32 ± 1,13,112 0,81 ± 1,00,138 1,25 ± 1,19,118 2,13 ± 1,06,145 2,24 ± 1,00,099 0,42 ± 0,75,102 0,47 ± 0,71,071 1,30 ± 1,15,158 1,36 ± 1,17,116 0,26 ± 0,74,101 0,36 ± 0,74,073 5,00 ± 1,57,216 4,85 ± 1,83,181 4,34 ± 1,96,269 4,29 ± 1,72,170 gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich 3,27,07-2,69 153,00,01-0,49,58,45 -,50 153,00,62-0,09,56,46-1,20 153,00,23-0,23 5,60,02-2,45 122,54,02-0,44,02,90 -,60 153,00,55-0,10,00,95 -,45 153,00,65-0,06,10,75 -,31 153,00,76-0,06 1,67,20 -,79 153,00,43-0,10 7,02,01,52 120,29,60 0,15 1,41,24,15 153,00,88 0,05

126 126 Anhang FSS 3 FSS 4 FSS 5 FSS 6 FSS 7 FSS 8 FSS 9 ISI 1a ISI 1b ISI 1c gute gute gute gute gute gute gute gute gute gute 4,60 ± 1,72,237 4,15 ± 1,85,183 4,55 ± 1,75,240 4,50 ± 1,78,177 4,23 ± 2,01,276 3,91 ± 2,05,203 4,23 ± 1,85,254 3,77 ± 2,04,202 4,15 ± 1,97,271 3,53 ± 2,03,201 4,00 ± 2,18,300 3,91 ± 2,13,210 4,02 ± 2,15,296 3,80 ± 2,18,216 1,02 ± 1,13,156 1,25 ± 1,21,120 2,11 ± 1,20,165 2,03 ± 1,31,130 1,60 ± 1,18,162 1,35 ± 1,29,128 gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich,35,55 1,49 153,00,14 0,46,11,74,16 153,00,88 0,05,17,68,91 153,00,36 0,31 2,43,12 1,35 153,00,18 0,45,18,67 1,82 153,00,07 0,62,43,51,24 153,00,81 0,09,08,78,58 153,00,56 0,21,60,44-1,18 153,00,24-0,24 1,02,31,39 153,00,70 0,08 1,15,29 1,18 153,00,24 0,25

127 127 Anhang ISI 2 ISI 3 ISI 4 ISI 5 Subjektive Schlafqualität Schlaflatenz Schlafdauer Schlafeffizienz Schlafstörungen Schlafmittelkonsum gute gute gute gute gute gute gute gute gute gute 2,23 ± 1,15,159 2,10 ± 1,26,125 2,26 ± 1,24,171 2,17 ± 1,22,121 1,77 ± 1,28,176 1,91 ± 1,14,113 1,79 ± 1,23,169 2,24 ± 1,30,129 1,74 ± 0,84,115 1,81 ± 0,73,072 1,19 ± 0,90,124 1,27 ± 0,97,096 1,26 ± 1,04,143 1,01 ± 1,12,111 1,17 ± 1,10,152 0,94 ± 1,12,110 1,66 ± 0,73,101 1,59 ± 0,60,060 0,11 ± 0,51,070 0,15 ± 0,57,056 gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich,73,40,62 153,00,54 0,13,14,70,47 153,00,64 0,10 1,54,22 -,68 153,00,49-0,14,47,49-2,05 153,00,04-0,44 1,62,20 -,60 153,00,55-0,08 1,54,22 -,54 153,00,59-0,09,22,64 1,37 153,00,17 0,25,00,95 1,21 153,00,23 0,23 4,61,03,62 89,36,54 0,07,49,49 -,36 153,00,72-0,03

128 128 Anhang Tagesschläfrigkeit PSQI 2 PSQI 4 PSQI 5a PSQI 5b PSQI 5c PSQI 5d PSQI 5e PSQI 5f PSQI 5g gute gute gute gute gute gute gute gute gute gute 1,49 ± 0,97,134 1,70 ± 0,98,097 21,70 ± 24,07 3,306 23,06 ± 31,96 3,164 6,05 ± 1,41,194 6,45 ± 1,61,160 1,32 ± 1,07,147 1,49 ± 1,13,112 1,96 ± 1,14,157 2,08 ± 1,11,110 2,28 ± 0,97,133 2,25 ± 0,98,097 0,89 ± 1,20,165 0,96 ± 1,17,116 1,32 ± 1,19,163 1,50 ± 1,31,130 0,51 ± 0,95,131 0,36 ± 0,66,065 0,70 ± 1,07,147 0,82 ± 0,98,097 gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich,12,73-1,24 153,00,22-0,21,00,96 -,27 153,00,79-1,36 1,67,20-1,52 153,00,13-0,40,89,35 -,90 153,00,37-0,17,03,86 -,61 153,00,54-0,12,01,94,17 153,00,87 0,03,31,58 -,37 153,00,71-0,07 4,47,04 -,86 114,80,39-0,18 6,49,01 1,00 78,37,32 0,15,63,43 -,73 153,00,46-0,13

129 129 Anhang PSQI 5h PSQI 5i PSQI 5j PSQI 6 PSQI 7 PSQI 8 PSQI 9 PSQI 10 gute gute gute gute gute gute gute gute 0,74 ± 0,88,121 0,68 ± 0,89,088 1,34 ± 1,27,174 0,80 ± 1,03,102 0,91 ± 1,29,177 0,65 ± 1,13,112 1,74 ± 0,84,115 1,81 ± 0,73,072 0,11 ± 0,51,070 0,15 ± 0,57,056 0,85 ± 1,08,149 1,14 ± 1,15,114 1,74 ± 1,06,145 1,80 ± 1,00,099 1,57 ± 1,26,174 1,99 ± 1,24,123 gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich gleich nicht gleich,01,94,39 153,00,69 0,06 11,74,00 2,65 88,60,01 0,54 4,55,03 1,23 94,14,22 0,26 1,62,20 -,60 153,00,55-0,08,49,49 -,36 153,00,72-0,03,84,36-1,51 153,00,13-0,29,76,38 -,40 153,00,69-0,07,46,50-2,01 153,00,05-0,42 Tabelle 29: Ausführliche Werte Gruppenvergleich

130 130 Anhang 8.5 Fragebögen

131 131 Anhang

132 132 Anhang

133 133 Anhang

134 134 Anhang

135 135 Anhang e)... weil Sie husten mussten oder laut geschnarcht haben? f)... weil Ihnen zu kalt war? g)... weil Ihnen zu warm war? h)... weil Sie schlecht geträumt hatten? i)... weil Sie Schmerzen hatten? j)... aus anderen Gründen? Bitte Gründe beschreiben: Während der letzten vier Wochen gar nicht Weniger als einmal pro Woche Einmal oder zweimal pro Woche Dreimal oder häufiger pro Woche Während der letzten vier Wochen gar nicht Weniger als einmal pro Woche Einmal oder zweimal pro Woche Dreimal oder häufiger pro Woche Während der letzten vier Wochen gar nicht Weniger als einmal pro Woche Einmal oder zweimal pro Woche Dreimal oder häufiger pro Woche Während der letzten vier Wochen gar nicht Weniger als einmal pro Woche Einmal oder zweimal pro Woche Dreimal oder häufiger pro Woche Und wie oft während des letzten Monats konnten Sie aus diesem Grund schlecht schlafen? Während der letzten vier Wochen gar nicht Weniger als einmal pro Woche Einmal oder zweimal pro Woche Dreimal oder häufiger pro Woche 6. Wie würden Sie insgesamt die Qualität Ihres Schlafes während der letzten vier Wochen beurteilen? Sehr gut Ziemlich gut Ziemlich schlecht Sehr schlecht 7. Wie oft haben Sie während der letzten vier Wochen Schlafmittel eingenommen (vom Arzt verschriebene oder frei verkäufliche)? 8. Wie oft hatten Sie während der letzten vier Wochen Schwierigkeiten wachzubleiben, etwa beim Autofahren, beim Essen oder bei gesellschaftlichen Anlässen? 9. Hatten Sie während der letzten vier Wochen Probleme, mit genügend Schwung die üblichen Alltagsaufgaben zu erledigen? Während der letzten vier Wochen gar nicht Weniger als einmal pro Woche Einmal oder zweimal pro Woche Dreimal oder häufiger pro Woche Während der letzten vier Wochen gar nicht Weniger als einmal pro Woche Einmal oder zweimal pro Woche Dreimal oder häufiger pro Woche Keine Probleme Kaum Probleme Etwas Probleme Große Probleme 10. Schlafen Sie allein in Ihrem Zimmer? Ja Ja, aber ein Partner/Mitbewohner schläft in einem anderen Zimmer Nein, der Partner schläft im selben Zimmer, aber nicht im selben Bett Nein, der Partner schläft im selben Bett

136 136 Anhang Falls Sie einen Mitbewohner / Partner haben, fragen Sie sie/ihn bitte, ob und wie oft er/sie bei Ihnen folgendes bemerkt hat. a) Lautes Schnarchen b) Lange Atempausen während des Schlafes c) Zucken oder ruckartige Bewegungen der Beine während des Schlafes d) Nächtliche Phasen von Verwirrung oder Desorientierung während des Schlafes e) Oder andere Formen von Unruhe während des Schlafes Während der letzten vier Wochen gar nicht Weniger als einmal pro Woche Einmal oder zweimal pro Woche Dreimal oder häufiger pro Woche Während der letzten vier Wochen gar nicht Weniger als einmal pro Woche Einmal oder zweimal pro Woche Dreimal oder häufiger pro Woche Während der letzten vier Wochen gar nicht Weniger als einmal pro Woche Einmal oder zweimal pro Woche Dreimal oder häufiger pro Woche Während der letzten vier Wochen gar nicht Weniger als einmal pro Woche Einmal oder zweimal pro Woche Dreimal oder häufiger pro Woche Bitte beschreiben: Machen Sie bitte noch folgende Angaben zu Ihrer Person: Alter: Geschlecht: Jahre weiblich männlich Körpergröße:... Gewicht:... Beruf: Rentner(in) selbständig Schüler/Student(in) Angestellte(r) Arbeiter(in) Hausfrau(mann) arbeitslos

137 137 Anhang