Entspannender Umgang mit Aggression und Gewalt

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1 Entspannender Umgang mit Aggression und Gewalt 14. Jahrestagung der Leiterinnen und Leiter von Betreuungsbehörden/-stellen Mai 2010 in Erkner

2 Zukunft: pflegen - 2. Deutscher Pflegeschüler/innen-Kongress Berlin Juni Forschungsgruppe Aggression im Gesundheitswesen (Department of Health Care and Nursing Science, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences - Maastricht University, + Institut für Medizin-, Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft - Charité Universitätsmedizin Berlin) Sabine Hahn: Situation in allgemeinen Krankenhäusern Heidi Zeller: Situation in Pflegeheimen Harry Stefan und Günter Dorfmeister: Prävalenzstudie in Wien (Häufigkeiten und Art) Chris Abderhalden : Situation in der Psychiatrie Johannes Nau: Konsequenzen für die Grundausbildung in Pflegeberufen Supervisors: Theo Dassen, Ruud Halfens Beratung und Support: Nico Oud, Ian Needham

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4 Inhaltsüberblick 4 1. Einführung und Begriffsbestimmung 2. Physiologische Aspekte 3. Der Ansatz der situationsbezogenen interaktionistischen Beziehung 4. Metakriterien deeskalativen Verhaltens 5. Nachsorge 6. Take home message

5 Inhaltsüberblick 5 1. Einführung und Begriffsbestimmung 2. Physiologische Aspekte 3. Der Ansatz der situationsbezogenen interaktionistischen Beziehung 4. Metakriterien deeskalativen Verhaltens 5. Nachsorge 6. Take home message

6 6 Eine mögliche Definition für Aggression und Gewalt Ein Verhalten einer Person mit der Absicht einer anderen Person Schaden zuzufügen im Glauben, dass diese diesen vermeiden will. Und zwar: Direkt physisch (jemanden stoßen) Direkt psychisch (verbal niedermachen) Indirekt (Eigentum des anderen zerstören) American Psychological Association 2000

7 7 Keine Aggression ist Wenn jemand mit Bestimmtheit auftritt, um sein Recht geltend zu machen Wenn jemand Gefühle wie Wut oder Zorn oder Ärger empfindet, ohne jemanden Schaden zuzufügen

8 Beispiele von Aggressionsereignissen 8 Schlagen Zwicken Beißen Stoßen Festhalten Anspucken Missachtung von persönlichen Zonen Beschimpfen Beleidigen Anschreien Verbale sexuelle Belästigung Drohen Dauernd schreien oder rufen Ignorieren Schweigen Gegeneinander ausspielen Stalking Gerüchte lostreten Insuffizienzen laufend vor Augen führen Verweigerung von Alltagswünschen Notwendige Hilfe verweigern

9 Akteure in einer aggressiven Pflege- /Beratungssituation 9 Der Patient/Klient Als Aggressor Als Betroffener Der Angehörige Als Aggressor Als Betroffener Die professionelle Kraft Als Aggressor Als Betroffener

10 Inhaltsüberblick Einführung und Begriffsbestimmung 2. Physiologische Aspekte 3. Der Ansatz der situationsbezogenen interaktionistischen Beziehung 4. Metakriterien deeskalativen Verhaltens 5. Nachsorge 6. Take home message

11 Selten möchte jemand gerne freiwillig den Kampf mit einem Höhlenbär aufnehmen. 11 Wenn aber eine Flucht vor dem Bär nicht mehr möglich ist, ist nur noch aggressive Verteidigung oder Angriff möglich. Aggression ist dann der hoffentlich lebensrettende Selbstrettungsversuch Dieser Selbstrettungsversuch hat einen physiologischen Ablauf. Der gleiche Mechanismus kann z.b. auch bei Patienten ablaufen, die eine Pflegekraft als Bedrohung erleben. Das Gleiche gilt natürlich auch für die Professionen, die sich wiederum durch den Patienten/Klienten bedroht fühlt Bild: Weinland D.F. : (1987) Rulaman: Erzählungen aus der Zeit des Höhlenmenschen, Reutlingen: Knödler

12 12 1. Der Organismus erkennt Bedrohung 2. Das Hormon Adrenalin wird ausgeschüttet 3. Glucose wird freigesetzt, damit mehr Energie geliefert werden kann 4. Die Atmung geht schneller, damit zu Gunsten höherer Leistungsfähigkeit mehr Sauerstoff zu Verfügung steht 5. Das Herz schlägt kräftiger und schneller, damit die körperliche Leistungsfähigkeit weiter steigt 6. Die Muskelspannung steigt, um einen Einsatz vorzubereiten 7. Die Pupillen erweitern sich, damit besser gesehen werden kann 8. Die Fähigkeit zur differenzierten Erörterung und Abwägen der Situation sinkt Bild: Weinland D.F. : (1987) Rulaman: Erzählungen aus der Zeit des Höhlenmenschen, Reutlingen: Knödler

13 13 Wenn die Gefahr überstanden ist, muss der Körper aus der Alarmstufe ROT zurückgeführt werden auf normales und effizientes Niveau. Ähnlich einer Medikamentenanwendung sind dabei aber auch Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen: 1. Gefühl der Leere 2. Desorientierung 3. Niedergeschlagenheit 4. Fehlende Vitalität 5. Kopfschmerzen 6. Gefühl der körperlichen Schwäche Bild: Weinland D.F. : (1987) Rulaman: Erzählungen aus der Zeit des Höhlenmenschen, Reutlingen: Knödler

14 Phasenverlauf einer Gewaltsituation Breakwell 1998 Normalebene 14 A. Auslösephase B. Eskalationsphase C. Krise D. Besserungsphase Mit Gefahr weiterer Angriffe E: Depression

15 Phasenverlauf beim Angegriffenen 15 A. Auslösephase B. Eskalationsphase C. Krise D. Besserungsphase Mit Gefahr weiterer Angriffe E: Depression Normalebene Breakwell 1998

17 17 Beispiel für Schlüsselreiz? Schere? (nur eine Pflegekraft denkt hier an Mundpflege)

18 Der Ansatz der situationsbezogenen interaktionistischen Beziehung 18 Aggressive oder nicht aggressive Reaktion Ausdrucksrepertoire Deutung des Schlüsselreizes Erleben von Ungerechtigkeit, Einengung, Bedrohung Schlüsselreiz Breakwell, G., Coping aggressive behaviour: personal and professional development. Leicester: British Psychological Society. Tedeschi, J. T., Felson, R. B., Violence, Aggression and Coercive Actions (1 ed.). Washington: American Psychological Association Whittington, R., & Richter, D. (2006). From the Individual to the Interpersonal: Environment and Interaction in the Escalation of Violence in Mental Health Settings. In R. Whittington & D. Richter (Eds.), Violence Johannes in Mental Nau; Health Diplompflegepädagoge, Settings : Causes, Consequences, Pflegewissenschaftler Management (pp ). New York: Springer.

19 Der Ansatz der wechselseitigen situationsspezifischen Beziehung Theorie der aversen Reize (Frustrationstheorie) Theorie des sozialen Lernens Ausdrucksrepertoire 19 Aggressive oder nicht aggressive Reaktion Deutung des Schlüsselreizes Erleben von Ungerechtigkeit, Einengung, Bedrohung, Bio-/Physiologischer Ansatz Schlüsselreiz Instinkt-/ Triebtheorie Breakwell, G., Coping aggressive behaviour: personal and professional development. Leicester: British Psychological Society. Tedeschi, J. T., Felson, R. B., Violence, Aggression and Coercive Actions (1 ed.). Washington: American Psychological Association Whittington, R., & Richter, D. (2006). From the Individual to the Interpersonal: Environment and Interaction in the Escalation of Violence in Mental Health Settings. In R. Whittington & D. Richter (Eds.), Violence Johannes in Mental Nau; Health Diplompflegepädagoge, Settings : Causes, Consequences, Pflegewissenschaftler Management (pp ). New York: Springer.

20 20 Die Instinkttheorie - Diese Theorie ist wissenschaftlich nicht genügend fundiert und kann Aggressionsereignisse in der Menschheit nicht wirklich erklären. - Sie ist nicht in der Lage vorauszusagen, in welchen Situationen Aggressionsereignisse ablaufen werden, auf welche Art sie ablaufen werden und welche Interventionen sinnvoll sind, um die Ereignisse kontrollieren zu können.

21 21 Die Theorie des sozialen Lernens + Sie ermöglicht eine Vorhersage, dass bei bestimmten Personen aus aggressionsaffinen Umfeld eher mit Aggression zu rechnen sein wird, als bei anderen. - Die Theorie berücksichtigt zu wenig: - Verhalten ist von Situation beeinflusst - Lernender ist nicht nur williger Empfänger von Aggressionsaufforderungen sondern es ist bereits verankert, wie er Ereignisse interpretiert bzw. deuten kann und möchte

22 22 Die Frustrationstheorie + Die Theorie kann erklären, warum an bestimmten Orten (z.b. eine überlaufene Notfallaufnahmestation) oder Situationen (vergebliches aufopferndes Bemühen) eher aggressive Ereignisse zu erwarten sind. - In dieser Theorie bleibt zu wenig berücksichtigt, dass das Auftreten von aggressiven Reaktionen von weiteren Umständen der Situation abhängt. Die Vorhersagekraft bleibt deshalb eingeschränkt. Bilder: und

23 23 Biologischer Ansatz + erklärt den Tunnelblick + erklärt, warum eine differenzierte Erörterung nicht funktioniert + erklärt Bedürftigkeit nach eindeutiger klarer Kommunikation - erklärt nicht, wie es ursächlich zu der Stresssituation kommen konnte - Zusammenhang mit Umweltfaktoren wird übersehen (jedenfalls bis 2009)* Bildquelle: * Craig, I.W. & Halton, K.E.: Genetics of human aggressive behaviour. Hum Genet, 126 (2009) Nr. 1, S Loeber, R. & Pardini, D.: Neurobiology and the development of violence: common assumptions and controversies. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 363 (2008) Nr. 1503, S

24 Der pragmatische Ansatz*, nach Ursachen zu suchen 24 + macht auf die institutionellen, situationsbedingenden und interaktionellen Ebenen aufmerksam - Bietet keine Orientierung, was in einem Ereignis zu tun ist - Risiko fundamentaler Attributionsfehler * gesunder Menschenverstand

25 25 Erziehung, Erlebnisse, Erfahrungen (Lebensjahre) Theorie des sozialen Lernens Fortsetzung: Der Ansatz der situationsbezogenen interaktionistischen Beziehung hat Einfluss noch unerreichte, erreichte und verlorene Lernergebnisse Theorie der aversen Reize hat Einfluss hat Einfluss hat Einfluss Erleben von Ungerechtigkeit, Einengung, Bedrohung Verfügbares Repertoire an Einflusstechniken Vegetatives Nervensystem: Einfluss von Tageszeit, Drogen, Grundstimmung, Stresshormonen, Hunger hat Einfluss Deutung des Schlüsselreizes Aggressive oder nicht aggressive Reaktion hat Einfluss Schlüsselreiz Physiolog. Ansatz Instinkt-/ Triebtheorie

26 (nicht) verfügbares Ausdrucksrepertoire Aggressive Reaktion 26 Verstärkung der Blockade durch heftige Emotion Es gelingt nicht, Gefühle, Bedürfnisse, Interessen mitzuteilen

27 27 Aggressive Reaktion Was ist mit ihm? Wie redet der eigentlich mit mir? Friedemann Schulz von Thun Von welcher Sache spricht er? Ich habe die Wahl! Was will er von mir? Aggression ist Mitteilung von Belastung wie Schmerz, Unverstanden sein, erlebter Missachtung, Angst, Verzweiflung Missglückter, sozial nicht erwünschter Mitteilungsversuch Botschaft ist stark verschlüsselt

28 Evangelisches Bildungszentrum für Pflegeberufe Stuttgart 28 Frage den Aggressor: Was ist passiert? Was war sein Schlüsselreiz?

29 Inhaltsüberblick Einführung und Begriffsbestimmung 2. Physiologische und pathologische Aspekte 3. Der Ansatz der situationsbezogenen interaktionistischen Beziehung 4. Metakriterien deeskalativen Verhaltens 5. Nachsorge 6. Take home message

30 Metakriterien deeskalativen Verhaltens (DABS) 30 Schritte zur Eskalation Deutung des Schlüsselreizes Erleben von Ungerechtigkeit, Einengung, Bedrohung Verfügbares Repertoire an Einflusstechniken Einstieg zur Deeskalation Aggressive Reaktion containern Schlüsselreiz Was ist passiert? Wertschätzung Klären Angstabbau Orientieren Lösungen vereinbaren Ruhe KEINE RISIKEN EINGEHEN Bildquelle:

31 Deeskalationsversuch anhand des situationsspezifischen interaktionistischen Ansatzes (DABS-Kriterien) 31 Schlüsselreiz Um-Deutung des Schlüsselreizes Was ist passiert? Wertschätzung Klären Angstabbau Orientieren Lösungen vereinbaren Ruhe KEINE RISIKEN EINGEHEN Nau, J., Needham, I., Dassen, T., & Halfens, R. (2009). Development and Psychometric Testing of the De-escalating Aggressive Behaviour Scale Journal of Advanced Nursing 65(9),

32 DABS-Kriterien am Telefon Dem Anrufer erlauben, Dampf abzulassen das tut mir leid, erzählen Sie bitte weiter können Sie mir das bitte genauer erklären 2. An der Betroffenheit teilnehmen Ja, ich verstehe, warum sie sich jetzt so fühlen Das tut mir leid, dass es Ihnen so ergangen ist 3. Den Grund für das Problem herausfinden und Orientierung schaffen Kann ich Sie noch en paar Dinge fragen? Ich sehe, da ist wirklich viel über Sie hereingebrochen. Welche zwei/drei Dinge bedrängen Sie jetzt am meisten/sind die schlimmsten? 4. Gehbare Vereinbarungen entwickeln Was würden Sie vorschlagen Was würde Ihnen jetzt am meisten helfen? 5. Bündeln Also haben wir jetzt folgendes vereinbart: 6. Sich verabschieden und sofort handeln Der Dank für den Telefonanruf ist mehr als eine Floskel.

34 Verarbeitungsverlauf 34 Sehr glücklich sein erschütterndes Ereignis Betäubung Sich wohl fühlen normaler Gemütszustand sich elend fühlen sehr unglücklich sein Besserung Quelle: Buijssen, H. (1997). Über den Berg - Selbsthilfe und Nachbetreuung bei traumatischen Ereignissen, Utrecht.

35 Bestimmungsfaktoren für den Verarbeitungsverlauf 35 Persönlichkeitsfaktoren Frühere Erfahrungen und psychische Reaktionen auf Stressereignisse Schwere des Ereignisses Unkontrollierbarkeit und Unvorhersagbarkeit Subjektiv erlebte Traumatisierung Soziale Umweltbedingungen (v.a. die wahrgenommene soziale Unterstützung)

36 36 Hilfsmöglichkeiten Das Geschehen nicht vertuschen sondern offen ansprechen. Es stellt sich keine Schuldfrage, sondern nur die Frage, was alle künftig in solcher Situation für ihren Schutz unternehmen können Klären, was geschehen ist Nachbesprechung Dem betroffenen Unterstützung und Bewältigungshilfe anbieten Nachbetreuung Gemeinsame Lösungen vereinbaren Gute und verbindliche Absprachen für den weiteren Umgang mit dem Patienten/Klienten Richter, D.: Patientenübergriffe Psychische Folgen für Mitarbeiter. Theorie, Empirie, Prävention, Psychiatrie-Verlag, Bonn (2007).

38 Zusammenfassung und Take home message 38 und Vgl. DABS-Kriterien (Folie 31)

39 Peer reviewed scientific journals: 39 Nau, J., Halfens, R., Needham, I., & Dassen, T. (2010). Student nurses de-escalation of patient aggression: A pretest posttest intervention study International Journal of Nursing Studies, doi: /j.ijnurstu Nau, J., Needham, I., Dassen, T., & Halfens, R. (2009). Development and Psychometric Testing of the De-escalating Aggressive Behaviour Scale Journal of Advanced Nursing 65(9), Nau, J., Dassen, T., Needham, I., & Halfens, R. (2009). The development and testing of a training course in aggression for nursing students: A pre- and post-test study. Nurse Education Today, 29(2), Nau, J., Dassen, T., Halfens, R., & Needham, I. (2007). Nursing students' experiences in managing patient aggression. Nurse Education Today, 27(8), Fachzeitschriften: Nau, J., & Dassen, T. (2008). Aggressivität professionell begegnen. Heilberufe(11), Nau, J., Halfens, R., Needham, I. & Dassen, T. (2010) Aggressionsmanagement - der blinde Fleck in Pflegeausbildungen. Psych.Pflege Heute, Nr. 3, S Nau, J., Dassen, T., Halfens, R. & Needham, I. (2010) Aggressive Patienten und Angehörige - Die Perspektive der Pflegeschüler/-innen. PADUA - Die Fachzeitschrift für Pflegepädagogik, Nr. 3, S Weiterführende kostenlose Literatur zum Download (englisch):

40 40 Bearbeitungsstand Kontakt: Dr. Johannes Nau Dipl.-Pflegepädagoge Pflegewissenschaftler