Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs Fluch oder Segen? Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs- Fluch oder Segen?

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1 Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs- Dr. med. Alexander Markus Leitender Arzt Frauenklinik Kantonsspital St. Gallen Schwerpunkt gynäkologische Onkologie 2 Segen 1

2 3 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit und einen schönen Abend 4 Warum beschäftigen wir uns eigentlich mit Gebärmutterhalskrebs und der Impfung dagegen, wenn die Antwort so einfach ist? 2

3 5 6 3

4 7 8 Nobelpreis für Medizin

5 9 Prominente und HPV-Infektion 10 Was ist HPV eigentlich und wie steckt man sich an? 5

6 HPV ist die Abkürzung für Humane Papilloma Viren. weltweit verbreitet und sehr ansteckend über 100 Typen von Papillomaviren bekannt mehr als 40 Typen befallen den Genitalbereich Sie können verschiedene Krebsarten auslösen Man unterscheidet Hochrisikotypen, welche Krebs auslösen können und Niedrigrisikotypen, welche Warzen auslösen können Welche Krebserkrankungen löst HPV aus? 1) (letzter Zugriff 1. Juli 2011) 6

7 Geschätzte jährliche HPV 6/11/16 oder 18 bedingte Neuerkrankungen an Krebs und Genitalwarzen bei Männer und Frauen in Europa Peniskarzinom Vulva- & Vaginalkarzinome Vagina- Karzinome Analkarzinom Analkarzinom Kopf- & Hals- Karzinome Kopf- & Hals- Karzinome Zervixkarzinom Männer Genitalwarzen über über Frauen Genitalwarzen Hartwig S. et al. BMC Cancer 2012, 12:30 Estimation of the epidemiological burden of human papillomavirus-related cancers and non-malignant diseases in men in Europe: a review HPV- Erkrankungsrate Inzidenz HPV-Infektion: Jahre: 25% Jahre: 10% >40 Jahre: 5% 7

8 Die Übertragung erfolgt durch Haut- und Schleimhautkontakt, meistens beim Geschlechtsverkehr (auch ohne Penetration) Auch beim Oralsex können die Viren übertragen werden und verusachen dann eine Infektion des Rachens Kondome, mit denen man sich auch vor anderen Geschlechtskrankheiten schützen kann, bieten nur begrenzten Schutz vor Papillomaviren, da die Viren den gesamten Genitaltrakt besiedeln Meist verläuft die Infektion unbemerkt: Es treten weder Schmerzen noch andere Symptome auf. Was geschieht nach der Ansteckung? 90% der Infektionen durch genitale HPV werden durch die natürliche körpereigene Abwehr erfolgreich bekämpft. Keine weiteren Folgen Bei jeder zehnten Person sind die Viren am Ort der Infektion weiterhin vorhanden. Mögliche Folge: Es kann sich eine Krebsvorstufe und dann Krebs entwickeln. 8

9 17 Rolle des HPV beim Gebärmutterhalskrebs Gebärmutterhalskrebs wird zu 99% von Humanen Papilloma Viren ausgelöst Hochrisikotypen können die Zellen der Scheide, der Schamlippen, des Anus und des Gebärmutterhalses infizieren Gelingt es dem Körper nicht den Virus zu eliminieren, kommt es zu Veränderungen, welche als Krebsvorstufen bezeichnet werden Wenn eine Behandlung ausbleibt, kann daraus Krebs entstehen 2 Typen verursachen rund 70% der Fälle (Typ 16 und 18) Ca. 20% werden durch 6 weitere Typen verursacht (Typ 31, 33, 35, 45, 52 und 58) Die restlichen 10% werden durch mehrere weitere Hochrisikotypen verursacht 18 Wie entsteht nun Gebärmutterhalskrebs genau? 9

10 19 Entstehung des Gebärmutterhalskrebs Zone mit «embryonalen Zelltypen/Stammzellen» Diese reagieren sensibel auf HPV-Infektion Deshalb ist Gebärmutterhalskrebs sehr viel häufiger als Scheidenkrebs trotz gleicher HPV-Exposition Die Entfernung der veränderten Zelltypen durch die Operation verhindert die Entstehung des Gebärmutterhalskrebs 10

11 innerhalb eines Jahres innerhalb von innerhalb von 5-10 Jahren oder mehr Jahren akute HPV- Infektion Persistierende Infektion CIN2/3 >12 % Zervixkarzinom 70% in 12 Monaten CIN 1 60% Abklingen der HPV-Infektion ~ 30% analoge Entwicklung bei anderen genitalen Karzinomen z. B. Vulva und Vagina wahrscheinlich 1) Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J et al., Public Health Foundation, ) Wentzensen N, Klug SJ, Dtsch Ärztebl )Ostor AG, Int J Gynecol Pathol ) Braaten KP et al. ; Rev Obstet Gynecol Bilder mit freundlicher Genehmigung von Frau Prof. M. Hampl 22 Wie häufig ist Gebärmutterhalskrebs in der Schweiz? 11

12 23 24 Es werden ca Krebs Vorstufen pro Jahr diagnostiziert und behandelt (Durchschnittsalter 32 Jahre). 31 % der erkrankten Frauen versterben 23 % 73 % 12

13 25 Wie kann ich eine Infektion mit HPV- Viren erkennen? Empfehlung zur jährlichen gynäkologischen Untersuchung Bimanuelle vaginale Untersuchung Spekulumuntersuchung des Muttermundes (Portio) mit Krebsabstrich (PAP-Abstrich) und Testung auf HPV-Infektion (bei allen Frauen > 30 Jahren) Ergänzend Kolposkopie mit gezielter Probeentnahme (Biopsie) bei auffälligen Befunden 13

14 28 Einstellung des Muttermundes mit Abstrich PAP-Abstrich 14

15 29 Krebsabstrich (PAP) Zellen vom äusseren (sichtbaren) und inneren Bereich (nicht sichtbar) müssen im Abstrich enthalten sein Szalay Spatel Cytobrush 30 Krebsabstrich (PAP) Erfunden durch Dr. Papanicolau zur Früherkennung des Gebärmutterhalskrebses Einteilung in 5 Schweregrade: leichte Veränderung bis zum Gebärmutterhalskrebs 15

16 31 PAP (Zytologie) / CIN (Histologie) PAP I - normal PAP II - entzündlich, degenerativ PAP III - unklar PAP III D - leichte bis mäßige Zellveränderungen (CIN1,2) PAP IV - schwere Zellveränderungen oder Krebsvorstufe (CIN3, Cis) PAP V - Zellen eines Gebärmutterhalskrebses 32 Unauffälliger Muttermund 16

17 33 Gutartiger Schleimhautpolyp des Muttermundes 34 Gutartiger Muskelknoten des Muttermundes 17

18 35 Kolposkopie zur Vergrösserung der Portio 36 Ektopie Plattenepithel, glycogenhaltig Trasformationszone, sekundäre Epithelialisierung Zylinderepithel, Drüsengewebe 18

19 37 Essigsäureprobe Betupfen der Portio mit 3%-iger Essigsäure veränderte Bezirke quellen auf 38 Schiller sche Jodprobe Glycogen in den normalen Zellen fällt mit dem Iod aus und färbt sich braun an 19

20 39 Entnahme einer Gewebeprobe Nutzen des HPV-Test 20

21 WOLPHSCREEN (Wolfsburg pilot project for better prevention of cervical cancer with primary HPV Screening) Luyten et al., Int J Cancer 2014 September 15;135(6): Start: 1. Februar 2006 Alle weiblichen Versicherten der Audi und Deutschen BKK ab 30 Jahren im Raum Wolfsburg Jährliche Routineuntersuchungen wurden beibehalten Zentrales Register, Qualitätskontrolle Screening mit Zytologie und HPV-Test Frauen eingeschlossen WOLPHSCREEN PAP & HPV-Test Gruppe I Gruppe II Gruppe III Gruppe IV PAP normal & PAP anormal & PAP normal & PAP anormal & HPV Test neg HPV Test neg HPV Test pos HPV Test pos Test nach 5Jahren PAP n 6Mt & Kolposkopie wiederholen HPV Test n 12Mt Alles negativ etwas positiv 21

22 43 44 Was passiert bei einem auffälligen Abstrichergebnis? 22

23 45 Erst einmal gar nichts. Bei wiederholt schlechten Ergebnissen ist eine operative Therapie erforderlich. 46 Therapie der Wahl der Vorstufen des Gebärmutterhalskrebses ist die Entfernung des vorderen Teiles des Gebärmutterhalses (Konisation) Dr.med. Alexander Markus 23

24 47 Konisation Ausschneiden eines Konus aus dem Gebärmutterhals bei persistierender / fortgeschrittener Gewebeveränderung 48 Konisation Zellveränderungen der Ektozervix Anpassung der Kegelform an die Lage der deformierten Zone und an das Alter der Patientin Zellveränderungen der Endozervix 24

25 49 Konisation Elektroschlinge 50 Konisation Ausschneiden des Zylinders Heraustrennen des Konus 25

26 51 Konisation Gebärmutterhalskanal Blutstillung! 5 Monate nach Konisation 52 Komplikationen 26

27 53 Komplikationen der Konisation Blutungen Verklebung des Gebärmutterhalskanals (das Blut kann während der Periode nicht mehr ablaufen) Zervixdystokie (Muttermund eröffnet sich unter der Geburt nicht) Zervixinsuffizienz (Muttermund eröffnet sich während SS zu früh) 54 Komplikationen Konisation Kindlicher Kopf Cervix Vorzeitige Eröffnung des Muttermundes (Zervixinsuffizienz) in der Schwangerschaft: Frühgeburt Trichter 27

28 55 Komplikationen Konisation Innerer Muttermund muss intakt bleiben! 56 Was passiert wenn es doch schon Krebs ist? 28

29 57 Therapie Stadienadaptierte operative Therapie oder kombinierte Bestrahlung mit Chemotherapie Trachelektomie (Entfernung des unteren Teils des Gebärmutterhalses mit Lymphknoten im Becken) Nur Frühstadium! bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung und Wunsch nach späterer Schwangerschaft Entfernung der Gebärmutter, des Gewebes neben dem Gebärmutterhals und der Lymphknoten entlang der Beckengefässe Bei grossem Tumor oder Befall des Gewebes neben dem Gebärmuterhals kombinierte Bestrahlung mit Chemotherapie 58 Operation 29

30 Operation Prävention 30

31 61 Prävention Die Impfung ist der beste Schutz gegen die Infektion mit HPV Kondome bieten nur einen begrenzten Schutz, da die Viren im ganzen Genitalbereich vorhanden sind 62 Der HPV-Impfstoff 31

32 Von der HPV-Entdeckung zum Impfstoff Antike Erstmalige Nennung von Genitalwarzen als Condyloma 1920er Beweis: Viren sind Ursache für Warzen 1984 HPV 18 wird aus Zervixkarzinomproben extrahiert ab 1997 Beginn der klinischen Studien mit GARDASIL ca Hypothese: HPV kann HPV 16 wird aus Anogenitalkrebs Gebärmutterhalskrebs Beobachtung: extrahiert verheiratete induzieren Frauen und Prostituierte sterben am Zervixkarzinom; Nonnen nicht HPV = Human Papillomavirus; VLP = Virus-like particles 1) Harald zur Hausen. Virology 2009;384: ) Müller M, Gissmann L. A. Disease Markers 2007;23: ) Walboomers J et al. J Pathol 1999;189: Befund: HPV in 99.7% aller Zervixkarzinome Medizin Nobelpreis für Prof. zur Hausen 2006 Zulassung von Frühe 1990er Gardasil : der ersten Impfstoff Beginn der HPV- gegen HPV ist Impfstoffentwicklung verfügbar Die HPV Impfstoffe1; 2) Gardasil 1) Cervarix 2) Hersteller Merck & Co. Inc. GlaxoSmithKline VLP Typen 6/ 11/ 16/ 18 16/ 18 Dosierung L1 Protein Produktion des L1 Adjuvanz 20/ 40/ 40/ 20µg 20/ 20µg Saccharomyces cerevisiae (Bäckerhefe) 225 µg Aluminum Hydroxyphosphatsulfate Trichoplusia ni (Hi-5) Insektenzelllinie infiziert mit L1 rekombinantem Baculovirus 500 µg Aluminum hydroxid, 50 µg 3- O-desacyl-4`monophosphoryllipid A (MPL) Impfschema 0, 2, 6 Monate 0, 1, 6 Monate 1) Fachinformation Gardasil Stand April ) Fachinformation Cervarix Stand Dezember

33 Herstellung des 4-fach-HPV Impfstoffs VLP* ist DNA-frei L1 L2 L1-Protein 5 x L1 L1-Kapsomer Atomic force microscopy image of a single VLP Typ 18 Typ 16 5 x L1 selfassembly 72 Kapsomere Typ 11 Typ 6 + Adjuvans AAHS** HP-Virus: L1 = äußeres Protein L2 = inneres Protein Produktion in Hefe Tetravalenter HPV-Impfstoff (HPV 6, 11, 16, 18) VLP-Technologie: Molekulare Grundlage für Sicherheit und Wirksamkeit * VLP: Virus-Like Particle ** AAHS = amorphes Aluminium Hydroxysulfatphosphat 66 Entwicklung HPV-Impfstoff (Gardasil) Die 4-fach Impfung (Gardasil) wurde 06/2006 in den USA und 09/2006 in der EU zur Verhinderung von Gebärmutterhalskrebs und deren Vorstufen zugelassen 11/2006 erfolgte die Zulassung in der Schweiz Die 2-fach Impfung (Cervarix) wurde 05/2007 in Australien, 09/2007 in der EU und 10/2009 in den USA zugelassen Bis 07/2008 wurden in Europa bereits 1,5 Millionen Patientinnen mit Gardasil geimpft 07/2008 wurde in der EU und 09/2009 in den USA die Indikationsstellung auf die Prävention von Vorstufen des Vaginalund Vulvakarzinoms sowie zur Verhütung von Genitalwarzen erweitert 33

34 67 Impfempfehlung, Impfschema und Kostenübernahme 68 HPV-Impfempfehlung Schweiz (BAG) Empfohlene Basisimpfung für Adoleszente: Impfung der Mädchen/Knaben im Alter von Jahren (vor dem 15. Geburtstag) Empfohlene ergänzende Impfung nach der Adoleszenz: Bis ins Jahr 2017 übernimmt die Grundversicherung auch die Kosten für die Nachhol-Impfung von 15- bis 26-jährigen (bis zum 27. Geburtstag) jungen Frauen, sofern sie in einem kantonalen HPV-Impfprogramm durchgeführt wird anfragen, ob Zusatzversicherung Kosten / Kostenanteil übernimmt schriftlich bestätigen lassen Die Impfung der Knaben wird seit dem vom BAG empfohlen und ist ab dem im kantonalen Impfprogramm 34

35 69 Impfschema Bis und mit 14 Jahren: 2 Impfdosen Ab 15. Jahren: 3 Dosen (0.-, 2.-, 6.-Monat) 2. Dosis mindestens 1 Monat nach der 1. Dosis 3. Dosis mindestens 3 Monate nach der 2. Dosis Alle 3 Dosen innerhalb von 12 Monaten 70 Auch Jungen impfen? 35

36 Zur Erinnerung Tumor Assoziierung mit HPV Zervixkarzinom 99.7% Vulvakarzinom 40-50% Vaginalkarzinom 70% Peniskarzinom 20-60% (Unterschiede durch Beschneidung) Analkarzinom 84.3% HNO-Karzinome 25% 72 Empfehlung in der Schweiz Hohe Krankheitslast bei Männern pro Jahr in der Schweiz neue Fälle von Genitalwarzen 274 Fälle von Hals- Rachen Krebserkrankungen 57 Fälle von Analkarzinomen Auch Knaben und Männer haben ein Anrecht auf Impfschutz Impfung ist bei Knaben und Männern gleich wirksam wie bei Frauen Die Viruszirkulation kann nur durch hohe Durchimpfung verhindert werden 1) BAG-Bulletin 10, 2. März 2015; HPV-Impfung: ergänzende Impfempfehlung für Jungen und Männer im Alter von 11 bis 26 Jahren 36

37 Weltweite Impfempfehlungen Knaben KANADA 1) Seit Januar 2012: Jungen /Männer zwischen 9 und 26 Jahren AUSTRALIEN 2) Seit November 2011: routinemäßige HPV-Impfung für Jungen im Alter von 12 bis 13 Jahren für 2 Jahre ein catch-up Impfprogramm für Jungen im Alter von Jahren USA 3) Seit dem : routinemäßige Impfung aller Jungen im Alter von Jahren mit Gardasil catch-up bis zum Alter von 21 Jahren Österreich Impfprogramm für Knaben startete ) CCDR January 2012 Volume 37 ACS-7 ISSN ; Update on Human Papillomavirus (HPV) Vaccines 2) 3) MMWR December 23, 2011 / 60(50); ; Recommendations on the Use of Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine in Males (ACIP, 2011) 74 Wirksamkeit der Impfung 37

38 Die ersten Ergebnisse des Nutzens: Das Beispiel Australien 1) Australisches Impfprogramm für Mädchen/Frauen: 1) Jährige: Schulimpfprogramm (unbefristet seit ) Jährige: Schulimpfprogramm ( ) Jährige: catch-up ( ) Impfrate: ca. 70% Australisches Impfprogramm für Jungen: 2) seit November 2011 gilt folgende Empfehlung (PBAC) routinemäßige HPV-Impfung für Jungen im Alter von 12 bis 13 Jahren für 2 Jahre ein catch-up Impfprogramm für Jungen im Alter von Jahren. 1)Donovan B. et al.; Lancet Infect Dis 2011; 11: ) Genitalwarzen nach Read T., R. et al Sex Transm Infect 2011;87: In Australien führt die Impfrate von 70% innerhalb kurzer Zeit: bei Frauen unter 21 Jahren zu einem Rückgang der Neuerkrankung an Genitalwarzen um 90% bei heterosexuellen Männern unter 21 Jahren zu einen Rückgang der Neuerkrankung an Genitalwarzen um 87% 38

39 Vorstufen des Gebärmutterhalskrebses Eine Impfrate von 70% führt zu einer Halbierung des Auftretens hochgradiger Läsionen im Bereich des Gebärmutterhalses bei unter 18-Jährigen Mädchen Anzahl untersuchter Frauen unter 18 Jahre Anzahl der CIN 2 bei Frauen unter 18 Jahre Jan März (0,80%) April Dez (0,42%) nach Brotherton J.M.L. et al Lancet 2011; 377: Sicherheit 39

40 Daten von ) Seit Juni 2006 wurde der tetravalente Impfstoff in mehr als 100 Ländern zugelassen. Seit der Zulassung 2006 wurden weltweit mehr als 175 Millionen Dosen verimpft. Das Nebenwirkungsprofil entspricht anderen, schon lange zugelassenen und eingesetzten Standard-Impfstoffen. *Interne Daten SPMSD Stand Q2/ Nebenwirkungen 40

41 81 Nebenwirkungen am häufigsten traten kurzzeitige Rötung und/oder Schmerzen an der Einstichstelle auf In plazebokontrollierten Studien waren systemische Nebenwirkungen gleich häufig in der Impf- und in den Kontrollgruppen, wobei Kopfschmerzen und Fieber am häufigsten auftraten Die Impfung kann nach dem Nadelstich zu Schwindel, Übelkeit oder einer kurzzeitigen Ohnmacht führen Eine Studie fand vergleichbare Raten von 16 Autoimmunkrankheiten bei geimpften versus nicht-geimpften Frauen 82 Nebenwirkungen Eine umfassende Datenanalyse aus Dänemark und Schweden mit fast 4 Millionen Patientinnen und fast Impfdosen zeigte keine Hinweise auf einen kausalen Zusammenhang zwischen der vierfach-hpv-impfung (Gardasil ) und dem Auftreten von Multipler Sklerose oder anderen demyelinisierenden Erkrankungen 1) Kein erhöhtes Risiko wurde gefunden für venöse Thromboembolien und Schlaganfall Nach weltweit 175 Millionen verabreichten Impfdosen bleibt die HPV-Impfung eine der sichersten Impfungen 1) Scheller NM, Svanstrom H, Pasternak B et al. Quadrivalent HPV vaccination and risk of multiple sclerosis and other demyelinating diseases of the central nervous system. JAMA 2015;313:

42 83 HPV-Impfung und Multiple Sklerose (MS) Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirat der Schweizerischen Multiple Sklerose - Gesellschaft Die Impfung wird vor allem bei jungen Mädchen/Frauen durchgeführt. in dieser Patientengruppe ist die Häufigkeit des Beginns von Autoimmunerkrankungen grundsätzlich erhöht in den Medien wurden einzelne Fälle von Autoimmunerkrankungen wie z. B. MS in Zusammenhang mit der Impfung beschrieben, dies kann auch einfach nur das erhöhte Risiko in dieser Bevölkerungsgruppe wiederspiegeln. Das gleiche wurde in der Vergangenheit auch für andere Impfstoffe, z. B. Hepatitis B behauptet. Es besteht eine einseitige Tendenz, weil immer nur Patienten veröffentlicht werden, die Probleme nach einer Impfung hatten Über die vielen Menschen, die die Impfung erhalten haben und keine Probleme hatten, wird nicht berichtet. 84 HPV-Impfung und Multiple Sklerose (MS) Ein wissenschaftlich fundierter Zusammenhang kann nur geprüft werden, wenn in grossen nationalen Registern untersucht wird, ob die Zahl an Neuerkrankungen nach einer Impfung erhöht ist verglichen zu Personen, die nicht geimpft wurden und zur gleichen Bevölkerungsgruppe gehören In den durchgeführten Studien (1,2) zeigte sich kein Hinweis auf einen signifikanten Anstieg von Autoimmunerkrankungen nach HPV-Impfung. Aktuell besteht kein Hinweis dafür, dass die HPV-Impfung das Risiko für eine MS erhöht Der wissenschaftliche Beirat der Schweizer MS-Gesellschaft schliesst sich in Anbetracht der Datenlage der Empfehlung des BAG an, die unverändert die Durchführung einer HPV-Impfung bei jungen Frauen empfiehlt. (November 2014, Prof. T. Derfuss, PD Dr. M. Schluep, Dr. C. Gobbi, PD Dr. P. Lalive, Wissenschaftlicher Beirat der Schweiz. MS- Gesellschaft) (1) BMJ Oct 9;347:f5906. Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. Arnheim-Dahlström L et al.. (2) J Intern Med Apr;275(4): Autoimmune disorders and quadrivalent human papillomavirus vaccination of young female subjects. Grimaldi-Bensouda L et al. 42

43 85 Wo kann ich mich impfen lassen? Wo kann ich mich impfen lassen? Im Kanton St. Gallen wird die Impfung über das Kantonale Impfprogramm organisiert Die Kosten werden durch die obligatorische Krankenversicherung im Rahmen des kantonalen Impfprogrammes übernommen Nähere Informationen finden Sie auf der Webseite: Weitere allgemeine Informationen zur Impfung finden Sie auch auf den folgenden Webseiten:

44 87 Ausblick 88 Gardasil 9 9-fach Impfstoff gegen HPV-Viren (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) Damit werden 90% aller Infektionen mit Humanen Papilloma Viren verhindert, welche zu Gebärmutterhalskrebs führen Das Nebenwirkungsprofil ist gleich wie beim Vierfach-Impfstoff in den USA 12/2014 zugelassen in der EU 06/2015 zugelassen Zulassung in der Schweiz für Sommer 2017 erwartet (abhängig von der swissmedic) 44

45 89 Zusammenfassung zur HPV-Impfung HPV-Impfung: State of the art Teil 1 zweifach und vierfach Impfstoffe sind beide sicher und gut verträglich Geimpfte sind zu fast 100% vor HPV 16/18 positiven direkten Vorstufen des Gebärmutterhalskrebses (CIN 3) und bei vierfacher Impfung zu fast 100% vor Genitalwarzen geschützt In Australien sind Kondylome in der Altersgruppe <25 Jahren quasi ausgerottet Beide Impfstoffe reduzieren durch Kreuzprotektion auch das Risiko für eine Erkrankung durch nicht im Impfstoff enthaltene HPV-Typen 45

46 HPV-Impfung: State of the art Teil 2 Die Immunogenität nimmt mit jüngerem Lebensalter deutlich zu. Mädchen im Alter von 9-13 (14) Jahren haben mit zwei Gaben bereits vollen Impfschutz. Beide Impfstoffe schützen signifikant auch vor HPV bedingten Erkrankungen der Vulva, der Scheide und des Afters Selbst bei starken Abweichungen von 0,1,6 oder 0,2,6 Monatsschema besteht voller Impfschutz Impfschutz für 10 Jahre ist belegt und nach Computersimulationen ist von einer Dauer >20 Jahren auszugehen Vielen Dank für die Aufmerksamkeit 92 46

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