Qualitätsbericht. Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik. Bad Rothenfelde,

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1 Qualitätsbericht Bad Rothenfelde, Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik Dermatologische Akut-, AHB und Rehabilitationsklinik, Allergologie und Umweltmedizin Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht - 1 -

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort A ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN... 5 A-1.1 ALLGEMEINE MERKMALE DES KRANKENHAUSES... 5 A-1.2 INSTITUTIONSKENNZEICHEN DES KRANKENHAUSES... 5 A-1.3 NAME DES KRANKENHAUSTRÄGERS... 5 A-1.4 AKADEMISCHES LEHRKRANKENHAUS... 5 A-1.5 ANZAHL DER BETTEN IM GESAMTEN KRANKENHAUS NACH 108/109 SGB V... 6 A-1.6 GESAMTZAHL DER IM ABGELAUFENEN KALENDERJAHR BEHANDELTEN PATIENTEN... 6 A-1.7A FACHABTEILUNGEN... 6 A-1.7B TOP-DRG DES GESAMTKRANKENHAUSES... 7 A-1.8 BESONDERE VERSORGUNGSSCHWERPUNKTE & LEISTUNGSANGEBOTE DES KRANKENHAUSES... 7 A-1.9 AMBULANTE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN... 8 A-2.0 ZULASSUNG ZUM DURCHGANGS-ARZTVERFAHREN DER BERUFSGENOSSENSCHAFT... 8 A-2.1 APPARATIVE AUSSTATTUNG UND THERAPEUTISCHE MÖGLICHKEITEN... 8 A Apparative Ausstattung... 8 A Therapeutische Möglichkeiten... 9 B STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN B-1 FACHABTEILUNGSBEZOGENE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES B-1.1 Name der Fachabteilung B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung B-1.5 Top-10 DRG der Fachabteilung B-1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen/Eingriffe der Fachabteilung B-2 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFENDE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst C QUALITÄTSSICHERUNG C-1 EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG NACH 137 SGB V C-2 QUALITÄTSSICHERUNG BEIM AMBULANTEN OPERIEREN NACH 115 B SGB V C-3 EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG NACH LANDESRECHT ( 112 SGB V) C-4 QUALITÄTSSICHERUNGSMAßNAHMEN BEI DISEASE-MANAGEMENT-PROGRAMMEN C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenverein-barungen nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht - 2 -

3 D QUALITÄTSPOLITIK E QUALITÄTSMANAGEMENT UND DESSEN BEWERTUNG E-1 AUFBAU DES EINRICHTUNGSINTERNEN QUALITÄTSMANAGEMENTS Verpflichtung der Leitung Patientenorganisation in stationärer Krankenhausversorgung Sicherung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Hygiene Informationswesen E-2 QUALITÄTSBEWERTUNG Verantwortung, Befugnis und Kommunikation Managementbewertung E-3 ERGEBNISSE IN DER EXTERNEN QUALITÄTSSICHERUNG GEMÄß 137 SGB V F QUALITÄTSMANAGEMENTPROJEKTE IM BERICHTSZEITRAUM PROJEKT: FESTIGUNG DER MARKTPOSITION PROJEKT: STEIGERUNG DER PATIENTENZUFRIEDENHEIT PROJEKT: QUALITÄT DER BEHANDLUNGSMETHODEN PROJEKT: REGELMÄßIGE MITARBEITERBESPRECHUNGEN PROJEKT: PARTNERSCHAFTLICHE ZUSAMMENARBEIT PROJEKT: VERBESSERUNG DER ARBEITSSICHERHEIT G WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht - 3 -

4 Vorwort Die Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik in Bad Rothenfelde hat ihren Ursprung im 1917 gegründeten, ehemaligen Oldenburger Kinderkurheim. In den Jahren wurde das Gebäude stilvoll restauriert und modernisiert und der neuen Nutzung als Fachklinik für Hauterkrankungen zugeführt. Als dermatologische Rehabilitationsklinik erfolgt die spezialisierte Ausrichtung auf die Behandlung chronischer Hauterkrankungen wie Schuppenflechte (Psoriasis), Neurodermitis (atopische Dermatitis), Allergien, Ulcus u.a. Seit dem Jahre 2001 hat die Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik den Status eines Akutkrankenhauses mit 30 Betten und dem gesamtheitlichen Gesundheitskonzept folgend auch eine Rehabilitationsklinik mit ebenfalls 30 Betten. Die Patientenversorgung wird sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich sichergestellt. Fast alle diagnosespezifischen Unterstützungen während der Behandlung werden direkt im Krankenhaus durchgeführt. Die fachärztliche Unterstützung durch Ärzte eines anderen Fachgebietes ist durch die Kooperation zwischen den Ortskliniken und niedergelassenen Ärzten sicher gestellt. Das Einzugsgebiet erstreckt sich dabei weit über die Grenzen Niedersachsens und Nordrheinwestfalens. Mit modernsten Verfahren werden in der Klinik entzündliche Erkrankungen der Haut und Schleimhaut sowie Allergien und Umwelterkrankungen therapiert. Die Johann-Wilhelm-Ritter- Klinik ist somit eine der bekanntesten dermatologischen Fachkliniken in Deutschland. Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht - 4 -

5 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Anschrift -Adresse Internetadresse Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik Fachklinik für Hauterkrankungen, Allergologie und Umweltmedizin Parkstr Bad Rothenfelde A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses IK: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik, Zentrum für dermatologische Phototherapie GmbH & Co. KG A-1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? nein X Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht - 5 -

6 A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V Gesamtbettenzahl des Krankenhauses nach 108/109 SGB V *) : 30 *) Stichtag des Berichtshres A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderhr behandelten Patienten Stationäre Patienten: 744 Ambulante Patienten: 0 A-1.7A Fachabteilungen Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik Zahl der Betten Zahl Stationäre Fälle Hauptabteilung oder Belegabteilung 3400 Dermatologie Hauptabteilung Poliklinik/ Ambulanz Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht - 6 -

7 A-1.7B Top-DRG des Gesamtkrankenhauses Die Top-DRG (nach absoluter Fahlzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtshr sind: Rang DRG 3-stellig Text Fallzahl 1 J61 Schwere Erkrankungen der Haut > 17 Jahre J66 Mäßig schwere Hauterkrankungen J67 Leichte bis moderate Hauterkrankungen 40 4 J60 Hautulkus 23 5 J61c Schwere Erkrankungen der Haut < 18 Jahre 7 6 J64 Infektionen oder Entzündungen der Haut und Unterhaut ohne äußerst schwere CC A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte & Leistungsangebote des Krankenhauses Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungen: Versorgungsschwerpunkte Psoriasis (Schuppenflechte) Neurodermitis Ulcus Cruris (offene Wunden) Dermatitis Allergietestung und Labordiagnostik Ernährungsberatung bei unterschiedlichen Allergieformen Basaliom Lichthardening Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischer Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? nein X Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht - 7 -

8 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten In der Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik bestehen folgende ambulante Behandlungsmöglichkeiten: Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Heilmittelversorgung Ambulante Rehabilitation Ambulante Rehabilitationsleistung nach 43 SGB V A-2.0 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Folgende Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft: Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren nicht vorhanden A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Computertomographie (CT) nein nein Magnetresonanztomographie (MRT) nein nein Herzkatheterlabor nein nein Szintigraphie nein nein Positronenemissionstomographie (PET) nein nein Elektroenzephalogramm (EEG) nein nein Angiographie nein nein Allergietestlabor Hautfunktionslabor Digitale Photoplethysmographie Ultraschall-Doppler-Untersuchungen Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht - 8 -

9 A Therapeutische Möglichkeiten Therapeutische Möglichkeiten Physiotherapie Phototherapie (z.b. Sup-Therapie, UV-A, UV-B) Badetherapie (z.b. Solebad, Moorbad, dermatologische Packungsbäder) Bade-Puva-Therapie Supaqua-Therapie Lymphdrainage Salbentherapie Dialyse (in Kooperation) Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Ja Ja Vorhanden nein nein nein nein nein nein nein Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht - 9 -

10 B Struktur- und Leistungsdaten B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung Dermatologie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte) Neurodermitis Ulcus Cruris (offene Wunden) Dermatitis Erysipel Impetigo Lichen ruber Phlegmone Prurigo Urtikaria Virusakanthome B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte Psoriasis (Schuppenflechte) Neurodermitis Ulcus Cruris (offene Wunden) Dermatitis Allergietestung und Labordiagnostik Ernährungsberatung bei unterschiedlichen Allergieformen Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht

11 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Allergietestung und Labordiagnostik B-1.5 Top-10 DRG der Fachabteilung Die Top-10 DRG (nach absoluter Fahlzahl) der Fachabteilung im Berichtshr sind: Rang DRG 3-stellig Text Fallzahl 1 J61 Schwere Erkrankungen der Haut > 17 Jahre J66 Mäßig schwere Hauterkrankungen J67 Leichte bis moderate Hauterkrankungen 40 4 J60 Hautulkus 23 5 J61c Schwere Erkrankungen der Haut < 18 Jahre 7 6 J64 Infektionen oder Entzündungen der Haut und Unterhaut B-1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung im Berichtshr sind: Rang ICD-10 Nummer *) (3-stellig) Fälle (absolute Zahl) 1 L Psoriasis 2 L Atopisches Exzem Text 3 L44 43 Sonstige papulosquamöse Hautkrankheiten 4 L23 31 Allergische Kontaktdermatitis 5 L97 23 Ulcus Cruris 6 B07 20 Viruswarzen 7 L28 13 Prurigo und Lichen simplex chronicus 8 L41 8 Parapsoriasis 9 L43 3 Lichen ruber planus 10 A46 2 Erysipel (Wundrose) *) Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht

12 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen/Eingriffe der Fachabteilung Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtshr sind: Rang OPS-301 Nummer (4-stellig) Fälle (absolute Zahl) Excochleation, großflächig Probeentnahme der Haut Text Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht

13 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl der ambulanten Operationen *) : 0 *) nach absoluter Fallzahl, im Berichtshr B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung Die Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtshr sind: werden nicht erbracht B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtshr): Hochschulambulanz ( 117 SGB V) 0 Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) 0 Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) 0 Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht

14 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst *) : Schlüssel nach 301 SGB V Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 3400 Dermatologie Gesamt *) Stichtag des Berichtshres. Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag des Berichtshres): Schlüssel nach 301 SGB V Abteilung Anzahl Pflegekräfte insgesamt *1) %-Anteil examinierter Pflegekräfte *2) %-Anteil Pflegekräfte mit Fachweiterbildun g *3) %-Anteil Krankenpflege helfer/-in *4) 3400 Dermatologie 8 75 % 0 25 % Gesamt 8 75 % 0 25 % *1) *2) *3) *4) Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern/-pfleger (3 Jahre) Prozentualer Anteil der Krankenschwestern/-pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre + Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/ -in (1 Jahr) Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht

15 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Gemäß seinem Leitungsspektrum nimmt das Krankenhaus nicht an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen teil. C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V In der Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik werden keine entsprechende Eingriffe und Maßnahmen durchgeführt, sodass an dieser Stelle keine Darstellung erfolgen kann. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen In der Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik werden keine entsprechende Eingriffe und Maßnahmen durchgeführt, sodass an dieser Stelle keine Darstellung erfolgen kann. C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Keine Vereinbarung mit der Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarungen nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Keine Vereinbarung mit der Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik. Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht

16 D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden in der Hautklinik umgesetzt: Qualität, die unter die Haut geht ist unser Motto. Der Erfolg unserer Klinik wird durch die Zufriedenheit unserer Patienten bestimmt. Somit stellen wir den Patienten in den Mittelpunkt unseres Denkens und Handelns und orientieren uns ausschließlich an den Bedürfnissen und am Nutzen unserer Patienten. Ziele, die wir uns gesetzt haben, werden von uns kontinuierlich verfolgt. Den Erfolg unserer Ziele messen wir durch verantwortungsvoll erarbeitete Messmethoden. Unsere Behandlungsmethoden genügen höchsten Qualitätsansprüchen. Sie erfüllen sämtliche Anforderungen und Erwartungen, die unsere Patienten an diese stellen. Aufgrund unserer durchdachten Behandlungsabläufe werden schnelle Genesungserfolge gefördert. Um unsere Marktposition weiterhin zu verbessern und alle Arbeitsplätze auch in Zukunft zu sichern, werden bewährte und zukunftsorientierte Behandlungsmethoden eingesetzt, weiter entwickelt und verbessert. Weiterentwicklung bedeutet für uns sowohl qualitatives als auch quantitatives Denken zum Wohle der Gemeinschaft aller. Schnelligkeit, Flexibilität und Qualität sind prägnante Anforderungen unserer Zeit, derer sich unsere Klinikleitung und Mitarbeiter selbstbewusst und unterstützend annehmen. Unsere Mitarbeiter sind fachlich kompetent und stehen den Patienten für Anfragen und Beratungen gerne zur Verfügung. Durch die kontinuierliche Weiterbildung aller Mitarbeiter unserer Klinik sind wir stets auf dem aktuellen Stand der medizinischen Entwicklung und setzen dieses Wissen zum Nutzen unserer Patienten ein. Unser Ziel ist die Wiedereingliederung in das Berufs- und Privatleben für alle bei uns behandelten Patienten. Die Motivation und Leistungsbereitschaft unseres Teams wird patientenorientiert gefördert, um bestmögliche Betreuung und Zufriedenheit sicherzustellen. Jeder einzelne Mitarbeiter trägt so durch seine engagierte und persönliche Leistung wesentlich zur Qualität unserer Behandlungen bei. Ziel aller Aktivitäten der Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik ist es, gemäß dem gesetzlichen Auftrag nach 12, SGB V für alle Betroffenen, medizinische Dienstleistungen in Diagnostik, Therapie, Pflege und allgemeinem Service wirtschaftlich und in hoher Qualität, nach dem jeweiligen Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse, zu erbringen und den Wünschen bzw. Erfordernissen seiner Kunden gerecht zu werden. Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht

17 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements in der Hautklinik stellt sich wie folgt dar: Verpflichtung der Leitung Die Klinikleitung lebt ein aktives QMS: Durch Führung, Verpflichtung und aktiver Beteiligung. Durch dieses Handeln ist sie ein Vorbild für alle Mitarbeiter des Unternehmens. Die Klinikleitung vermittelt allen Mitarbeitern die Unternehmens-Vision; stellt sicher, dass die Patientenanforderungen ermittelt, bekannt gemacht und erfüllt werden, sowie alle gesetzlichen und behördlichen Anforderungen eingehalten werden. Im Rahmen der QM-Politik werden strategische Ziele fixiert. Aus diesen Zielen lässt sich alles Handeln in Bezug auf das QMS ableiten. Das QM ist eine Stabstelle der Geschäftsführung, die in verantwortungsvollen und engen Kooperationen mit Berufsgruppen hierarchieübergreifenden Arbeitskreisen (Qualitätszirkel) die Aufgabe hat, die Verbesserungskonzepte zu erstellen und diese umzusetzen: Messbare und auf einen Zeitpunkt festgelegte Qualitätsziele werden bestimmt. Notwendige Ressourcen werden bereitgestellt. Das QMS wird in regelmäßigen Abständen bewertet. Methoden zur Messung und zur Bewertung sind festgelegt. Um die Erkenntnisse über den Qualitätsstand zu ermitteln, werden in regelmäßigen Abständen die Anspruchsgruppen (Patienten und deren Besucher, Mitarbeiter usw.) mit speziell für das Krankenhaus erstellten Fragebögen befragt. Ziel dieser Befragung ist das Stärke- bzw. Schwächprofile zu erstellen und neue Verbesserungspotentiale aufzudecken. Patientenorganisation in stationärer Krankenhausversorgung Es wird im Vorfeld eine frühzeitige und ausführliche Aufklärung der Patienten über Ablauf der Aufnahme und des Behandlungsprozesses sichergestellt. Die reguläre Unterbringung erfolgt in Einzelzimmern, für die Aufnahme von Begleit- bzw. Betreuungsperson sind Doppelzimmer vorgesehen. Bei der Aufnahme werden sowohl die organisatorischen als auch die medizinischen Abläufe erklärt, um den Patienten auf die therapeutische Leistung besser vorzubereiten. Bei jedem Patienten wird eine umfassende Befunderhebung durchgeführt, was als Grundlage dazu dient, ihm sowohl die medizinische als auch pflegerische und psychologische Unterstützung zu gewährleisten. Die Behandlungsziele sowie die Behandlungsalternativen Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht

18 werden im Vorfeld besprochen, sodass durch die Behandlungsabläufe und ggf. Behandlungsänderungen gewünschte Ergebnisse schneller erzielt werden können. Durch die regelmäßigen Visiten, mindestens zweimal wöchentlich, wird die Qualität der Behandlung sichergestellt. Dabei sind immer der leitende Arzt, Pflegekräfte und bei Bedarf Psychotherapeuten anwesend. Da bei der Heilung der häufigsten Hauterkrankungen die richtige Ernährung eine wichtige Rolle spielt, sorgt die hauseigene Küche dafür, dass dies medizinisch und patientenbezogen (vegetarisch, religiös) gewährleistet ist. Es stehen jederzeit Ernährungsberater bzw. Diätassistenten für persönliche Gespräche zur Verfügung. Bei Entlassung werden dem Patienten alle notwendigen Maßnahmen für die häusliche Genesung mit auf den Weg gegeben, um einen kurzfristigen Rückfall der Erkrankung zu vermeiden. Sicherung der Mitarbeiterorientierung Ein wesentliches Managementziel der Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik ist der optimale Einsatz der Mitarbeiter der Klinik. Personalplanungen werden teamorientiert, dem Bedarf und den wirtschaftlichen Bedürfnissen entsprechend vorgenommen. Jeder Mitarbeiter wird vor der Einstellung hinsichtlich seiner Qualifikation geprüft. Weiterbildungsbedarf unserer Mitarbeiter wird durch regelmäßige Überprüfungen des Wissenstandes ermittelt. Technische Fortschritte in den Behandlungsmethoden werden durch interne und externe Schulungen gewährleistet. Verbesserungsvorschläge der Mitarbeiter unserer Klinik werden durch die Abteilungsleiter/in sorgfältig auf ihre Umsetzbarkeit geprüft. Sind diese Vorschläge machbar, so werden sie in das Qualitätsmanagementsystem übernommen. Ein wesentliches Managementziel der Führungskräfte der Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik ist es die Mitarbeiter zeitgerecht gemäß den vereinbarten Arbeitszeiten und den Dienstplänen einzusetzen, sodass eine optimale Patientenversorgung durchgängig gewährleistet ist. Neue Mitarbeiter werden sorgfältig gemäß ihrem Aufgabengebiet eingearbeitet. Sicherheit im Krankenhaus Patientensicherheit Die Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung. Für unterschiedliche Gefahrensituationen liegen in der Johann-Wilhelm- Klinik auch für die Patienten umfassende Anweisungen vor. Für ältere und jüngere Patienten die besonderer Schutzbedürftigkeit unterliegen, wurden angemessene Schutzvorkehrungen eingeführt. Arbeitschutz Im Qualitätsmanagementsystem der JWR-Klinik sind die Managementanforderungen der BGW zum Arbeitsschutz (MAAS-BGW) integriert. Die Orientierung der Klinik um die Gesundheit seiner Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht

19 Mitarbeiter findet sich in den Maßnahmen zum Arbeitsschutz wieder. Alle Belange zum Arbeitschutz werden durch die Stabsstelle Sicherheitsbeauftragter wahrgenommen. Brandschutz Zu Vermeidung von Bränden und zum Verhalten im Brandfall liegt ein ausführliches Brandschutzkonzept vor. Alle Flucht und Rettungswege werden turnusmäßig überprüft. Bei der Überprüfung festgestellte Mängel werden umgehend beseitigt. Katastrophenschutz Für alle internen und externen Unglücksfälle existiert ein Notfalleinsatzplan. Alle erforderlichen Maßnahmen in Bedarfsfällen sind festgelegt. Hygiene Die Verantwortung für die Organisation der Hygiene in der Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik liegt bei den Abteilungsleitern/innen der jeweiligen Abteilung. Koordiniert wird der Hygieneplan vom Qualitätsbeauftragten. Zur Aufrechterhaltung der Hygienestandards finden regelmäßig Begehungen sowie Schulungen der Mitarbeiter statt. Alle zur Aufrechterhaltung der Hygiene erforderlichen Ressourcen werden von der Klinikleitung ausreichend und unter ökologischen Gesichtspunkten zur Verfügung gestellt. Zahlreiche Anweisungen und Konzepte regeln den schonenden Umgang mit der Umwelt. In der gesamten Klinik wird der Abfall sortiert und, wo möglich, sinnvoll den entsprechenden Recyclingsystemen zugeführt. Informationswesen In der Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik gibt es ein einheitliches Dokumentationssystem zur Führung von Patientenakten. Dieses Dokumentationssystem ermöglicht den reibungslosen Abruf aller erforderlichen Patientendaten zum erforderlichen Zeitpunkt. Daten aus vorangegangenen Behandlungen sind aufgrund des Systems jederzeit verfügbar und können zeitnah dem Behandlungsplan zugeführt werden. Zum reibungslosen Ablauf der Behandlungen ist es erforderlich Teile der Patientenakte dort zu haben, wo sich der Patient zum Zeitpunkt der Behandlung gerade befindet. Dieses wird durch ein durchdachtes System gewährleistet. Alle Patientendaten werden absolut vertraulich behandelt. Um auch im internen und externen Informationsfluss alle relevanten Daten stets zur richtigen Zeit am richtigen Ort zur Verfügung zu haben, wurde in der Johann-Wilhelm-Klinik ein Informationssystem erarbeitet, welches es ermöglicht diese Daten zeitnah verfügbar zu haben. Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht

20 E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung der Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbstoder Fremdbewertungen): Verantwortung, Befugnis und Kommunikation Es wird jedem Mitarbeiter eine Beschreibung seines Funktionsbereiches und seiner Kompetenzen zur Verfügung gestellt. Eine Verantwortungsmatrix regelt Verantwortungen, Befugnisse und Informationsfluss innerhalb der gesamten Klinik. Ein Qualitätsmanagementbeauftragter mit folgenden Verantwortungen wird ernannt, um o das QMS aufzubauen, umzusetzen und aufrecht zu erhalten, o die oberste Leitung über den aktuellen Zustand und über notwendige Verbesserungen zu informieren, o innerhalb der Organisation die Wichtigkeit der Patientenanforderungen zu vermitteln, o geeignete Prozesse der Kommunikation einzuführen, um (1.) Mitarbeiter zu informieren, (2.) die Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems intern zu veröffentlichen und (3.) Ergebnisse auszuwerten, der obersten Leitung bekannt zu geben und Verbesserungen einzuleiten. o Zu (1.): Qualitätsmanagementhandbuch o Zu (2.): Qualitätszirkel, Mitarbeiterbefragungen, Vorschlagwesen o Zu (3.): Rückmeldungen Managementbewertung Die oberste Leitung bewertet das QMS in regelmäßigen Abständen. Durch einen Soll Ist Abgleich für gegenwärtige Anforderungen und der Festschreibung von Soll Anforderung für die Zukunft wird die fortdauernde Eignung, Angemessenheit und Wirksamkeit des Systems bewertet. Analysen bilden die Grundlagen für durchzuführende Änderungen und stetige Verbesserung. Aufzeichnungen über die Bewertung werden geführt und mindestens 3 Jahre archiviert. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V In der Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik werden keine externen Qualitätssicherungsmaßnahmen gemäß 137 SGB V durchgeführt. Aufgrund dessen können hier keine Ergebnisse dargestellt werden. Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht

21 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Projekt: Festigung der Marktposition Verantwortlich (Projektleiter): Geschäftsführung Projektdauer: 18 Monate Priorität: hoch Kriterium (Bezug zu Selbstbewertung): Gegenwärtiger Stand Rot / Gelb / Grün Juli 2004 gelb Ziele/ gewünschte Ergebnisse Zertifikat nach DIN EN ISO 9001:2000 inklusiv der Anforderungen der BGW zum Arbeitsschutz (WAAS-BGW). Vorgehensweise Aufbau, Ausbau und ständige Verbesserung unseres QM-Systems. Durch ständige Kontrolle unserer Prozesse wollen wir die Abläufe optimieren. Dieses geschieht durch ständige Schulung unserer Mitarbeiter und Überprüfung unserer Prozesse. Projektergebnis Durch ständige Verbesserung unserer Behandlungsmethoden wollen wir eine starke Patientenbindung erreichen um unsere Marktposition zu halten und weiter zu verbessern. Projektmitarbeiter/ Beteiligte Alle in der Klinik beschäftigten Mitarbeiter nehmen an diesem Projekt teil. Projekt: Steigerung der Patientenzufriedenheit Verantwortlich (Projektleiter): Geschäftsführung QMB Abteilungsleiter/in Projektdauer: Priorität: hoch Kriterium (Bezug zu Selbstbewertung): Gegenwärtiger Stand Rot / Gelb / Grün Februar 2004 grün ständig Kapitel 5.2 Handbuch Ziele/ gewünschte Ergebnisse Erreichen der vollen Patientenzufriedenheit hinsichtlich aller Wünsche und Anforderungen. Vorgehensweise Ermittlung der Patientenwünsche durch sorgfältig ausgearbeitete Fragebogen. Die Patientenbefragung erfolgt nach der Akutbehandlung. Projektergebnis Ermittlung der Patientenwünsche mit anschließender Auswertung der Schwachstellen. Projektmitarbeiter/ Beteiligte Unter Federführung des QMB: Projektgruppe Patientenbefragung. Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht

22 Projekt: Qualität der Behandlungsmethoden Verantwortlich (Projektleiter): QMB Abteilungsleiter Projektdauer: Priorität: mittel Kriterium (Bezug zu Selbstbewertung): Gegenwärtiger Stand Rot / Gelb / Grün Januar 2004 grün O bis Kapitel 6.2 Handbuch Ziele/ gewünschte Ergebnisse Optimierung der Behandlungsmethoden hinsichtlich der medizinischen-, therapeutischen-, humanen- und wirtschaftlichen Vorgaben. Vorgehensweise Umsetzen der aktuellsten medizinischen Vorgaben. Nutzen der therapeutischen Möglichkeiten. Umsetzen der humanen Gesichtspunkte. Einhalten der wirtschaftlichen Vorgaben. Projektergebnis Auswertung der Aufzeichnungen aus den Behandlungsprotokollen mit Auswertung der Ergebnisse zur Stammdatenermittlung. Projektmitarbeiter/ Beteiligte Alle an den Behandlungen beteiligte Mitarbeiter. Zur Ermittlung der Wirtschaftlichkeit wurde die Controllingabteilung eingesetzt. Projekt: Regelmäßige Mitarbeiterbesprechungen Verantwortlich (Projektleiter): QMB Abteilungsleiter/in Projektdauer: Priorität: mittel Kriterium (Bezug zu Selbstbewertung): Gegenwärtiger Stand Rot / Gelb / Grün Juli 2004 gelb ständig Kapitel 6.2 Handbuch Ziele/ gewünschte Ergebnisse Informationsfluss der relevanten Fakten und Daten unter allen Mitarbeitern. Vorgehensweise Erarbeiten von Kommunikationsplänen zur zeitnahen Informationsweitergabe. Ausarbeiten von Termplänen für die wirtschaftliche, zeitliche und bedarfsorientierte Angemessenheit von Besprechungsterminen. Projektergebnis Stets die patientenrelevanten Daten zur Verfügung zu haben. Projektmitarbeiter/ Beteiligte QMB, Abteilungsleiter/in. Alle Mitarbeiter der Klinik. Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht

23 Projekt: Partnerschaftliche Zusammenarbeit Verantwortlich (Projektleiter): QMB Controller Projektdauer: Priorität: Mittel Kriterium (Bezug zu Kapitel 7.4 Selbstbewertung): Handbuch Gegenwärtiger Stand Rot / Gelb / Grün Januar 2004 gelb Ziele/ gewünschte Ergebnisse Erreichen einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit mit Lieferanten. Vorgehensweise Erarbeiten eines Lieferantenfragebogens. Aus dem Fragebogen wird eine Lieferantenbezogene Bewertung erarbeitet. Projektergebnis Mit Hilfe der vorgenannten Fragebögen wird die Qualität der Lieferanten bewertet, sodass eine Integrierung in das Qualitätsmanagement der Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik erfolgen kann. Projektmitarbeiter/ Beteiligte Einkauf, Controlling. Projekt: Verbesserung der Arbeitssicherheit Verantwortlich QMB Projektdauer: (Projektleiter): Sicherheitsbeauftragter Priorität: mittel Kriterium (Bezug zu Selbstbewertung): Kapitel 6.4 Handbuch Gegenwärtiger Stand Rot / Gelb / Grün März 2004 gelb Ziele/ gewünschte Ergebnisse Erhöhung der Arbeitssicherheit. Implementierung der Anforderungen der BGV zum Arbeitsschutz (MAAS_BGW) in das Qualitätsmanagementsystem der JWR-Klinik. Vorgehensweise Das bestehende Arbeitssicherheitssystem verbessern. Anforderungen in das QM-System zur Steigerung der Arbeitssicherheit einarbeiten. Projektergebnis Steigerung der Arbeitssicherheit in der Klinik. Vermeidung der unfallbedingten Ausfallkosten. Projektmitarbeiter/ Beteiligte QMB, Sicherheitsbeauftragter. Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht

24 G Weitergehende Informationen Verantwortlich für den Qualitätsbericht Geschäftsführung: Horst Ratmann QM-Beauftragter : Dipl.-Kaufmann Alik Litvak Ansprechpartner Qualitätsmanagementbeauftragter Dipl.-Kaufmann Alik Litvak jwr-klinik@osnanet.de Ärztliche Leitung Dr. R. Wölbling Pflegerische Leitung Sr. B. Elbert Links/ Verweise Johann-Wilhelm-Ritter-Klinik Parkstr Bad Rothenfelde Tel.: 05424/645-0 Fax: 05424/ hautklinik@net-com.de Johann-Wilhelm-Ritter - Klinik Qualitätsbericht