Blutung, Blutgerinnung, Blutstillung in der Chirurgie. Dr. Éva Toronyi Transplanationsklinik Semmelweis Universität

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1 Blutung, Blutgerinnung, Blutstillung in der Chirurgie Dr. Éva Toronyi Transplanationsklinik Semmelweis Universität

2 Die Blutung Entschteht, wenn Blut nicht in dem Blutbahn fließt

3 Blutungen Sind häufig! Trotzdem bleibt das Blut meistens in den Blutbahnen! Wir verbluten nicht Warum eigentlich nicht? BLUTSTILLUNG!!!!

4 An der Blutstillung (Hämostase) sind beteiligt: Die Gefäßwand- Vasokonstriktion Die Thrombozyten und Blutgerinnungssystem; die im Plasma und in der interstitiellen Flüssigkeit vorkommenden, gerinnungsfördernd und gerinnungshemmend wirkenden Stoffe

5 Hämostasestörungen Definition: Unter Gerinnungstörungen verstehen wir Störungen im Ablauf des Hämostasesystems die einerseits zur Blutungsneigung, andererseits zur Thromboseneigung führen können.

6 Blutungen Reduzieren Das intravasale Volumen mit Verlust von Blutserum Gerinnungfaktoren Sauerstoffträgern Folgen Hämorrhagischer Schock Hämorrhagische Diathese- Gerinnungstörungen Anämische Hypoxie

7 Einteilung der Blutungen: Aus klinischen Gesichtspunkt: akute chronische Primäre Sekundäre ; infizierte Wunden, unzureichende primäre Wundversorgung, Gefäßwandnekrose

8 Manifestation Blutungen: Einteilung Traumatisch Spontan Schweregrad Bedrohlich Transfusionspflichtig Nicht transfusionspflichtig Lokalisation Organbezogen generalisiert

9 Akute Blutungen: Differenzialdiagnostik: Chirurgische Blutungen Trombozytopenie/pathie Plasmatische Gerinnungsstörung Hyperfibrinolyse Komplexe Gerinnungsstörungen

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11 Verlustkoagulopathie Thrombozytenzahl <50.000/μl aptt >1,5 fach Quick-Wert < 40 % Fibrinogen <100 mg/dl

12 Verlust-/Dilutionskoagulopatie Pathogenese Der Verlust an Hämostasekomponenten kann vom Organismus nicht kompensiert werden Die Gabe von Volumenersatzmitteln induziert eine Dilutionskoagulopathie

13 Verlust-/Dilutionskoagulopatie Therapieziel: Aufbau eines suffizenten Hämostasepotenzials Procedere: Substitution mit Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten

14 Thrombozyten: Therapiedauer Bis zum Sistieren der Blutung > /μl Nach Sistieren der Blutung Grenzwert abhängig von der Risiko Konstellation, meißt: / μl Bei Refrakterität keine weitere Thrombozytengabe

15 Primäre Hämostase Thrombozyten Tausend/mm 3 Größe: 2-4 μm Lebensdauer: 14 Tage

16 Primäre Hämostase Wenn es zur Verletzung eines Blutgefäßes kommt, bewirkt die Gefäßwand im Zusammenspiel mit Blutplättchen ein sofortiges Abdichten der verletzten Stelle. Die in der Gefäßwand eingelagerten Muskelzellen ziehen sich zusammen (Vasokonstriktion), wodurch der Blutfluss verringert wird. An der verletzten Stelle der Gefäßwand lagert sich eine Schicht von Blutplättchen an. Diese verändern daraufhin ihre Form und ermöglichen an ihrer Oberfläche die Anlagerung weiterer Plättchen, so dass sich schließlich ein Plättchenpfropf an der Verletzungsstelle bildet.

17 Sekundäre Hämostase Nach der Blutgefäßverengung und Plättchenpfropf-Bildung setzt die sekundäre Hämostase ein. Hierunter versteht man die Bildung von Fibrin aus seiner im Blutplasma gelösten Vorstufe, dem Fibrinogen, welches über eine Vielzahl von nacheinander ablaufenden Reaktionen von Gerinnungsfaktoren zur Bildung von Fibrin angeregt wird. Die in Plasma unlöslichen Fibrinfäden bilden ein netzartiges Gerüst aus, welches den Plättchenpfropf an der Verletzungsstelle stabilisiert. Gerinnungshemmende Eiweißstoffe verhindern dabei eine überschießende Fibrinbildung, so dass die Bildung des Blutgerinnsels auf den Ort der Verletzung beschränkt bleibt und sich nicht auf das übrige gesunde Gefäßsystem ausweitet.

18 Klassifikation der Blutungen Anatomische Aspekte Klinische Aspekte

19 Anatomische Aspekte Arterielle Blutungen nach außen- durch Gefäßverletzungen, hellrotes, pulssynchronspritzendes Blut Arterielle Blutungen nach innen: Extremitätenfrakturen können ausgedehnte Blutungen in die Weichteile auftreten Verletzungen- thoracale, abdominale, retroperitoneale- erhebliche Blutverlust

20 Anatomische Aspekte Venöse Blutungen - dunkelrotes Blut, häufig kontinuerlich Diffuse Blutungen Parenchymale Blutungen kapilläre Blutungen

21 Anatomische Aspekte Intraluminale Blutungen Ösophagusvarizen Ulcera ventriculi et duodeni Tumoren

22 Hämostyptische Therapie Chirurgische Blutstillung Medikamentöse Blutstillung Lokale Hämostyptika Supportive Maßnahmen

23 Postoperaive Blutungen Unzureichende intraoperative Blutstillung Arrosionsblutungen durch Drainagen und Sonden Arrosionsblutungen im Rahmen von Infektionen oder Tumoreinbruch Gerinnungstörungen

24 Postoperaive Blutungen Der Zeitpunkt des Auftretens einer Nachblutung erlaubt Rückschlüsse auf die Ursache Mehr, als 80 % der reoperationbedürftigten Blutungen treten in den ersten 24 Stunden auf - ungenügende Blutstillung Spätere postoperative Verlauf - Verbrauchskoagulopatie, septisches Schock Arrosionsblutung, Infektionen, Tumoreinbruch

25 Folgen der Blutung Hämorrhagische Schock Kompression und Funktionsausfall (Herztamponade, Gehirnblutungen) Anaemie

26 Richtung der Blutung Nach der Außenwelt: Trauma, während eine Operation Nach innen: Hohlorgane: intracraniale Blutung, Hämothorax, Hämascos, Hämopericardium, Hämarthros In die Gewebe: Hämatome, Suffusion

27 Klassifizierung der Blutungen Folge der Blutungen ist abhängig von der : 1. austretenden Blutmenge Blutvolumen (VT) 70 ml Blut/Körpergewicht (Männer) 65 ml Blut/Körpergewicht (Frauen) 400 ml Blutverlust- keine hämodinamische Folgen ml schnelle Blutverlust- durch die massive Reduzierung des Herzzeitvolumens erfolgt der Zusammenbruch des Blutkreislaufs 2. Zeitverlauf

28 Lokale Zeichen von Blutungen Sichtbare Blutung Hämatom Bildung Druck: Thorax, Hals- Atemstörungen Herzinsuffizienz (Pericardium- Tamponade) Intracraniale Druck (Schädel) Compartement syndrome (zwischen den Muskeln) Hyperperistaltik( GI)

29 Generalisierte Zeichen von Blutungen Haut, Schleimhaut blass Cyanose Blutdruck sinkt Tachycardie Dyspnoe Schweiss Körpertemperature sinkt Verloren des Bewußtsein Zusammenbruch des Blutkreislaufes und Atmung Anämie, Hypoproteinemie

30 Blutungen Exsanaguination Haematom Suffusion Echymose (1-2 cm) Purpura (<3 mm) Petechia (1-2 mm)

31 Blutungen nach der Lokalisation Haemothorax Haemopericardium Haemoperitoneum Haematokele Haematemesis Melaena Haematochesis Metrorrhagia Haemarthros Haematuria Haemoptoe Epitaxis

32 Blutungen in die Hohlorgane Schädel Blutung Thorax Abdomen Haematemesis Melaena Haematurie

33 Anatomisch Diffuse Intraoperative Blutung Beeinflussende Faktoren: Heparin Therapie Thrombozytenaggregation Hemmer Thrombolyisiss Kumarin Derivaten Lebererkrankungen Urämie Gerinnungstörungen Sepsis

34 Chirurgische Hämostase Temporäre und definitive Verfahren 1. Mechanische Methoden 2. Hitzverfahren 3. Chemische und biologische Methoden

35 Mechanische Methoden Digitaler Druck- an die Quelle der Blutung Kompression der Ligamentum hepatoduodenale- Pringle oder Báron Kunstgriff (1908) Tourniquet- Band

36 Vorläufige Blutstillungsmethoden in der Chirurgie Kompression der abdominale Aorte (1908 Momburg) Tamponade, Packing

37 Mechanische Methoden Abbindung- Ligatur der blutenden Gefäße mit Verwendung de Fasszange- Klemme (Pean, Kocher, Moskito) Sutur- Quersutur, Durchstich, umschlungene 8 förmige Naht Klipp Knochenwachs- sterile Mischung aus Bienenwachs, Mandelöl, Salizylsäure- Knochenoberfläche

38 Endgültige Blutstillungsmethoden in der Chirurgie a) Mechanische Blutstillung Druckverband Tamponade Ligatur der blutenden Gefäße Gefäßnaht Gefäß-Prothese Blutklemme

39 Endgültige Blutstillungsmethoden in der Chirurgie b) Physikalische Methoden Heißes Wasser Diatermische Chirurgie - Elektrokauterisation. Der Patient ist Bestandteil des Stromkreises, elektronische Widerstand des Behandelten Gewebes wird zu Wärmeerzeugung genützt. Monopolare Diathermie Bipolare Diathermie Argon-Beamer Laserchirurgie

40 Gatrointestinale Blutungen Gummibandligatur/Sklerotherpie Blutende Varizen im Ösophagus und Magenfundus Etwa 90% der portalen Hypertensionen liegt eine Leberirrhose zugrunde Vorteil gegenüber der Operation- geringere Belastung

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46 Gatrointestinale Blutungen Etwa 85% aller Blutungen im oberen und unteren Verdauungstrakt lassen sich endoskopisch stillen Häufigste Blutungsursachen: Gastroduodenalulzera Varizen Erosionen Mallory-Weiss Risse

47 Gatrointestinale Blutungen Indikation zur Operation: (ausgedehnte Läsionen) Diffuse hämorrhagische Erosionen des Magens Angiodysplasien des Kolons Große, tiefe Gastroduodenal Ulzera mit Arrosion der Organarterie

48 Gatrointestinale Blutungen Zur endoskopische Blutstillung eignen sich: Klipp-Verfahren und Unterspritzung mit verdünnter Adrenalinlösung, Thrombinlösung, Fibrinkleber Argonplasmakoagulation Elektrokoagulation (Diathermie) und Laserphotokoagulation

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50 Untere GI-Blutung Hospitalisationen / Erwachsene / Jahr Häufiger bei älteren Patienten Mortalität: < 5 % Bei massiver Hämatochezie und Kreislaufinstabilität obere GI-Blutung ausschließen

51 Akute GI-Blutung - Untere GI- Blutung Rektoskopie/Sigmoidoskopie nach 2 Klysmol bei massiver Blutung Coloskopie (möglichst frühzeitig) Pat. vorher hämodynamisch stabilisieren! Vorbereitung des Pat. mit saliner Lavage Erhöhte Perforationsgefahr bei schlechten Sichtverhältnissen Spezifische Diagnose in 80-90% der Fälle Endoskopische Blutstillung in ca. 10% der Fälle

52 Occulte GI-Blutung Normale Blutverlust: 0,5-1,5ml/Tag Meläna ab ml Blutverlust/Tag Occulte GI-Blutung tritt in mindestens 10% der Bevölkerung auf Untere GI-Blutung > oberen GI-Blutung Eisenmangelanämie

53 Management der gastrointestinale Blutung 1. Flüßigkeit und Elektrolyt-Therapie Magensonde H2 Rezeptorenblocker, PPI Blasenkateter O2 Medikamente, Spülung mit Eiswasser Sengstaken- Blakemore, oder Linton Sonde

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55 Kapselendoskopie positiv 65-75% Enteroskopie Push Enteroskopie 40-50% positiv Doppelballonenteroskopie 75% positiv Angiographie Positiv ab 0,5-1,0 ml/min Unklare GI-Blutung Weniger Sensitiv als Kapselendoskopie Therapie möglich Blutungsszintigraphie Positiv ab 0,1-0,5 ml/min im Wert umstritten

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57 Gastrointestinale Blutungen- Therapie Endoscopische Methoden: Sclerotisation Argon-plasma Koagulation Ligaklipp Gumiring Thermokoagulatio, Fibrinkleber OPERATION: wann? Was? Resection, Ulkus, Umstechung