Innerklinische Behandlung von Schwerbrandverletzten

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1 Innerklinische Behandlung von Schwerbrandverletzten Wie überleben Patient und Personal die ersten 24 Stunden Klinik für Plastische und Handchirurgie/ Brandverletztenzentrum Direktor: PD Dr.-med. habil Frank Siemers Fkpfl Anästhesie / Intensiv Holger Weigt

2 Woran ist zu denken? Aufnahmedebridement Verbandregime für die nächsten 24 h Flüssigkeitssubstitution Analgesie / Sedierung Begleitverletzungen Kreislaufunterstützung / Katecholamine Beatmung / Spontanatmung Laborparameter Zentrale Zugänge Aufnahmegewicht Bronchoskopie Fotodokumentation Informationsaustausch mit übernehmenden BVZ Holger Weigt Seite 2

3 Aufnahmedebridement im Bad oder OP in Narkose durchzuführen Keimmonitoring mittels bakt. Abstrich NRR, Wunde, perineal Entfernung aller in der Nähe des Wungebietes befindlicher Haare Rasur Entfernung aller gesch. Haut- und Hautanhangsgebilde ( Nägel, Epidermis) keine Logen!! nach Säuberung und Abtragung aller epidermalen Fetzen, Debris, Oberflächendesinfektion mit Octenisept, Serasept Begutachtung des ges. Körpers vorn und hinten Fotodokumentation! Holger Weigt Seite 3

4 Holger Weigt Seite 4

5 Aufnahmedebridement Genaue Einschätzung von Tiefe und Fläche der Verbrennung Ausreichende Flüssigkeitssubstitution im Bad oder Op Beginn einer genauen E / A Bilanz Legen einer gastralen Sonde zur enteralen Ernährung Holger Weigt Seite 5

6 Vor Debridement Nach Debridement Holger Weigt Seite 6

7 Verbandregime für 24 h optimal, nebelfeuchte Verbände mit Serasept 0,04%, dabei aber immer Gefahr von Unterkühlung Problem vermeiden mit Warmtouch oder anderen Devices wenn Wärmeerhalt voraussichtlich nicht mögl. Lavanid- Gel in Kombination mit Jelonet oder anderem Fettgazeprodukt keine Therapie mit Flamazine Holger Weigt Seite 7

8 Verbandregime Holger Weigt Seite 8

9 Flüssigkeitssubstitution Nach Baxter Formel = 4ml/ kgkg/ % KOF (IHT 6ml / Strom 8ml) Errechneter Wert ist ein nur Orientierungswert Therapie steuern nach Klinik, Hb, Hk, Diurese(0,5ml/kgKG) erste 50% der Zielmenge in 8h zweite 50% in 16h infundieren hoch einsteigen um initial ausreichend Flüssigkeit anzubieten und Kapillarthromben zu vermeiden Gesamtmenge der Infusionstherapie im Auge behalten! Holger Weigt Seite 9

10 Flüssigkeitssubstitution Nach ca. 8 h und viel drittgradig verbannter KOF Substitution von FFP und HMA 20% mgl Nach Infusion von ca. 10l Blasendruck kontrollieren! Abdominelles Kompartment 20mmHg Cave! 25mmHg OP Indikation Entlastungslaparatomie bei Mesenterialödem DDg: NOMI Keine Kolloide in der Initialphase Holger Weigt Seite 10

11 Resectat nach NOMI NOMI: nonokklusive Arteria Mesenterica Infarzierung Holger Weigt Seite 11

12 Analgesie / Sedierung Währen des Aufnahmedebridement Narkose oder tiefe Analgosedierung ( Ketamin / Dormicum) Nach Aufnahme Analgesie nach Bedarf und WHO Stufenschema Periphere Analgetika bei ansprechbaren Patienten Beatmete mit Opiaten und Sedierung versorgen Kombination Midazolam Sufenta Brandverletzte konsumieren wegen der Verletzung wesentlich mehr an Opiaten und Sedativa als andere Pat. Oft sind SBV auch Multiuser anderer Substanzen! Holger Weigt Seite 12

13 Begleitverletzungen begleitenden NA vorab fragen ob es einen Anhalt für andere Traumata gibt? Rotationsfrakturen bei Strom, Rasanztrauma bei VKU, Sturz oder Bergetrauma Traumaspirale im CT vor Aufnahme auf Station! Frakturen im OP Endversorgen( Nagelungen), keine Fixateure oder andere Methoden Infektion Op - Zugang bei Nagelungen durch verbranntes Areal innerhalb von 24h, danach gilt die verbrannte Haut als kontaminiert und sollte nicht zur traumatologischen OP durchtrennt werden. Holger Weigt Seite 13

14 Holger Weigt Seite 14

15 Begleitverletzungen Augenverletzungen durch Augenkonsil abklären wenn kein Ophtalmologe erreichbar ist, und eine geringe Verletzung vorliegt antibiotische Augensalbe((Floxal, Gentamycin) 6xtgl) Augenlicht geht vor verbrannter Haut Augenverätzungen - perforationen zu erst Versorgen, wenn es der Gesamtzustand zulässt Tetanusimmunisierung! Holger Weigt Seite 15

16 Holger Weigt Seite 16

17 Kreislaufunterstützung Katecholamine bei Verletzten die trotz optimaler Infusionstherapie eine Hypotonie bieten, Antitrendelenburg Lagerung (Beine hochheben) wenn KL besser Volumenmangel!! Wenn Pat. KL supprimiert und bei Herzlagerung besser; dann Volumenüberlastung!! Katecholamintherapie: mit Noradrenalin nach erfolgter Volumensubstitution bei persistierender KL-Insuffizienz Cave: Verstärkung des after burn Effektes! Holger Weigt Seite 17

18 Kreislaufunterstützung Katecholamine Versuch der Therapie bei Wunden mit guter Heilungsprognose mit Dobutamin um after burn zu vermeiden. Dobutamin nicht unter 3 µg/kg/min Wenn Patient tachycard Noradrenalin Katecholamine unterstützen den after burn Effekt wegen der vasokonstriktiven Wirkung! Holger Weigt Seite 18

19 Beatmung vs Spontanatmung Pat. so es möglich ist spontan atmen lassen Nicht prinzipiell nach der verbr. KOF gehen! Wenn Pat. jung kräftig und ausreichend analgetisch versorgt, Spontanatmung bis ca % verbr. KOF ab ca. 40% an Intubation denken Dabei mod. Beatmungsverfahren anwenden. Cave IHT zwingend Beatmungspflichtig! Lagerungstherapie Holger Weigt Seite 19

20 Kompartment / Escharatomie Thorakales Kompartment nach Escharatomie ventral und dorsal Escharatomie Extremität und Hals Holger Weigt Seite 20

21 Laborparameter Engmaschige Kontrolle von Hk, Hb Capillary leak Ödem Flüssigkeitsverlust ins Interstitium, HK- Anstieg wegen fehlendem Plasma Missverhältnis zwischen vorhandener und zirkulierender Blutmenge Verbrennungsschock Überwachung der Diurese, 0,5 ml/ kg KG und Stunde ausreichend (Stromverletzte 1-1,5ml/h) In den ersten zwei Stunden oft keine Diurese! KEIN LASIX! RR und Flüssigkeitssituation erlauben keine Diurese. Holger Weigt Seite 21

22 Laborparameter Erst wenn RR normal knapp über 60Torr EFD und genügend Wasser in den Gefäßen kann erst eine renale Urinproduktion beginnen. Infektionsserologie Denken sie an Infektionskrankheiten BV Pat. haben während ihrer Therapie großflächig offene Wunden; besser man weiß um die Infektion?! Holger Weigt Seite 22

23 Zugänge im verbr. Areal ZVK und Arterie können bei der Erstversorgung im verbrannten Areal angelegt werden Infektionsstatus der frisch verbrannten Haut ist gleich der normalen Haut Desinfizieren und durch Naht sichern optimale Ergebnisse Holger Weigt Seite 23

24 Zugang im Verbrannten Areal Holger Weigt Seite 24

25 Aufnahmegewicht Initial bei Aufnahme bestimmen, es ist der einzige Parameter, an dem das Extravasalvolumen bestimmt werden kann. Alle Bilanzversuche werden fehlschlagen, da das Exsudat nicht messbar ist Um die Situation zu bestimmen die einen optimalen OP- Zeitpunkt darstellt muss tgl. der Gewichtsverlauf überwacht werden Operationen sind erst dann möglich, wenn das Ödem aus den Geweben rückresorbiert ist. Sonst ist das Risiko Transplantate zu verlieren extrem groß. Holger Weigt Seite 25

26 Bronchoskopie Einzige Möglichkeit ein IHT Auszuschließen direkte Inaugenscheinnahme der Trachealschleimhaut, erkennen ob Ruß oder andere Fremdkörper im Atemtrakt sind oder thermische Schäden vorliegen. Lagerung bei Vorliegen eines IHT mit Gasaustauschstörung Rotationtherapie im 12h Rhythmus! BL und RL im Wechsel nach Lagerung immer erst eine Verschlechterung der BGA zu erwarten! Holger Weigt Seite 26

27 Holger Weigt Seite 27

28 Fotodokumentation Wichtige Maßnahme, da Brandwunden im Verlauf sehr veränderlich sind Gegenüberstellung von Erstbefund und second look da tendenziell sichtbar wird ob OP-Pflicht besteht oder nicht Bei Schadenersatzanforderungen vor Gutachtern oft einziges Mittel zu beweisen das OP Pflicht bestand Alles was operiert wurde ist nicht mehr im Urzustand Holger Weigt Seite 28

29 Informationsaustausch mit evtl. Übernehmenden BVZ Kollegiale Kontakte zu anderen Einrichtungen erleichtern die Arbeit ungemein. Kurzer Dienstweg, genaue Absprache hohe Informations- Dichte. Holger Weigt Seite 29

30 Holger Weigt Seite 30