Reisemedizin Gelbfieberimpfstelle des Landes NRW

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1 Dr. med. Christian Burghaus Facharzt für Allgemeinmedizin Reisemedizin Steinstr. 9, 32o52 Herford tel o5221 / fax o5221 / Liebe Reisebegeisterte, ich freue mich, dass Sie Interesse an unserer individuell auf Ihre Bedürfnisse angepassten Reiseberatung haben. Eine qualifizierte Reiseberatung minimiert Ihre Urlaubsrisiken und trägt zu einer sicheren, gesunden und unbeschwerten Reise bei. Um Sie nun im Vorfeld umfassend und sinnvoll beraten zu können, ist eine gewisse Vorbereitung unerläßlich. Hierzu benötigen wir den angehängten Fragebogen komplett ausgefüllt mit Angabe der Reiselänge spätestens 2 Tage vor Ihrem Termin zurück, ohne Angaben kann zum Termin dann leider keine Beratung stattfinden. Ebenso benötigen wir Ihren Impfpass, auch alle älteren Dokumente 2 Tage vorher, um fällige Impfungen zu erkennen und Ihren Impfplan erstellen zu können. Es werden Ihnen Beratungsgebühren entstehen sowie Kosten für die Dokumentation und für etwaige Impfungen und Impfstoffe, die Sie bei uns bar oder per ec-karte bezahlen können. Auf Antrag übernehmen viele Kassen jedoch die anfallenden Impfkosten. Ihre Kinder werden natürlich kostenlos mitberaten. Zusätzlich erhalten Sie die Beratungsinhalte individuell zusammengestellt in Papierform mit nach Hause, dort können Sie in Ruhe noch einmal alles nachlesen. Bei Rückfragen wenden Sie sich gerne an uns. Mit freundlichen Grüßen Ihr Dr. Christian Burghaus nach Voranmeldung unter o5221 / 15678: Sprechzeiten Mo. Fr. 8.oo 12.oo Uhr, Di., Do. 15.oo 18.oo Uhr

2 Dr. med. Christian Burghaus Facharzt für Allgemeinmedizin Reisemedizin Steinstr. 9, 32o52 Herford tel o5221 / fax o5221 / Fragebogen Reisemedizin Liebe Reisende, lieber Reisender, bitte füllen Sie diesen Bogen möglichst vollständig nach Ihrem Wissensstand aus. Exakte Angaben tragen zu einer besseren Beratung bei, ohne ausgefüllten Bogen kann keine Reiseberatung stattfinden.!!! Name, Adresse, Telefon-Nr. (wichtig für Rückfragen, gerne auch mobil-nr.!): Ich bitte um a) ausführliche reisemedizinische Beratung mit Impfberatung, Impfungen, Malariaberatung, Prophylaxe-Tipps, Beratung zu Erkrankungen, Mitgabe von Infomationsmaterial zur gesundheitsorientierten Reisevorbereitung (dringend empfohlen für Langzeit- und Tropenaufenthalte) b) lediglich Impfungen, und zwar wenn Sie eine Reiseberatung möchten: 1) In welches Land möchten Sie reisen? Datum der Ein- und Ausreise? In welche Region dieses Landes genau? In welche Städte? 2) Bei Langzeitaufenthalten (= länger als 4-6 Wochen): was ist der Grund der Reise (z.b. FSJ, soziale Hilfe, Entwicklungsdienst, geschäftlich oder touristische Individualreise etc.)? 3) Reisebedingungen: Reisebedingung 1: Reise durch das Landesinnere unter einfachen Bedingungen (= Rucksack-/ Trekking-/ Individualreise) mit einfachen Quartieren/Hotels bzw. Campingreisen, Langzeitaufenthalte, praktische Tätigkeit im Gesundheits- und Sozialwesen oder enger Kontakt zur einheimischen Bevölkerung wahrscheinlich. Reisebedingung 2: Aufenthalt in Städten oder touristischen Zentren mit (organisierten) Ausflügen ins Landesinnere. (= Pauschalreise, Unterkunft und Verpflegung in Hotels bzw. Restaurants mittleren bis gehobenen Standards) Reisebedingung 3: Aufenthalt auschließlich in Großstädten bzw. Touristikzentren (= Pauschalreise, Unterkunft und Verpflegung in Hotels bzw. Restaurants gehobenen bis europäischen Standards). Zu welcher Gruppe gehören Sie? 1 2 3

3 4) falls Sie mit Kindern reisen: Alter, Geschlecht, Anzahl: 5) Welche Ausflüge/Aktivitäten planen Sie im Reiseland? z.b. Höhlen (Fledermäuse?), Bergsteigen, Tauchen, Kreuzfahrten, Dschungeltour, Nationalparks, Reservate andere, und zwar:. (bitte machen Sie genaue Angaben über die jeweilige Region/Stadt, in der die geplante Aktivität stattfindet): 6) geplante Flugdauer in etwa (Stop-over?) : 7) haben Sie (chronische) Vorerkrankungen, z. B. Krampfadern, Thrombose, Embolie, Diabetes mellitus, Bypässe oder Angina pectoris, erhöhten Blutdruck, Asthma, chronische Bronchitis (COPD) oder ansteckend Krankheiten, z.b. Gelbsucht (Hepatitis B oder C), HIV oder ähnliches? 8) sind Sie schwanger? ja nein 9) welche Medikamente nehmen sie regelmäßig ein? 10) leiden Sie unter Medikamentenunverträglichkeiten Allergien Impfreaktionen? 11) haben Sie künstliche Gelenke, Implantate, Herzschrittmacher etc? 12) tragen Sie eine Brille Hörgerät(e) Prothese(n) etc? Falls Sie den Frageboben Gelbfieber ausgefüllt haben, brauchen Sie die Angaben nicht doppelt zu machen, ein Querverweis genügt. nach Voranmeldung unter o5221 / 15678: Sprechzeiten Mo. Fr. 8.oo 12.oo Uhr, Di., Do. 15.oo 18.oo Uhr Mitglied in der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM), Forum Reise und Medizin (FRM) und im Deutschen Hausärzteverband

4 Dr. med. Christian Burghaus Facharzt für Allgemeinmedizin Reisemedizin Steinstr. 9, 32o52 Herford tel o5221 / fax o5221 / Aufklärungsblatt Gelbfieber-Impfung Stand: Juli 07 Was ist Gelbfieber und warum sollte ich mich impfen lassen? Gelbfieber ist eine akut lebensbedrohende Infektionskrankheit, welche bei ungünstigem Verlauf tödlich endet. Übertragen wird sie durch Mücken. Erreger ist das Gelbfiebervirus. Es kommt in bestimmten tropischen Regionen in Südamerika und Afrika vor, die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zu Gelbfieberverbreitungszonen deklariert wurden. In Gebieten mit Vorkommen von Gelbfieber ist eine Übertragung in ländlichen aber auch in städtischen Regionen möglich. Zu Ihrem persönlichen Schutz ist es notwendig, sich spätestens 10 Tage vor Einreise in diese Gebiete gegen Gelbfieber impfen zu lassen. Daneben verlangen viele Länder die Vorlage einer international gültigen Bescheinigung (Impfpass) über eine Gelbfieberimpfung, wenn Sie aus einem der Länder mit Gelbfieberinfektionsgebieten einreisen wollen. So verläuft eine Gelbfieberimpfung: Die gut wirksame und im allgemeinen gut verträgliche Gelbfieberimpfung erfolgt mit einem sog. Lebend-Virusimpfstoff, d. h. abgeschwächte Gelbfieber-Impfstoffviren werden durch die Haut des Oberarmes in den Muskel gespritzt. Während der ersten 2-7 Tage nach der Impfung kommt es zu einer Vermehrung der Impfviren. Dadurch wird Ihr Immunsystem zur Bildung von Abwehrstoffen (Antikörper) angeregt. 10 Tage nach der Impfung verfügen Sie über einen wirksamen Impfschutz gegen die Gelbfiebererkrankung, der mindestens 10 Jahre anhält. Mögliche Reaktionen nach der Impfung: Bei 20-25% der Geimpften kommt es innerhalb von 1-3 Tagen nach der Impfung, selten länger anhaltend, zu einer Lokalreaktion an der Impfstelle mit einer geringen Rötung, Schwellung oder zu leichten Schmerzen, teilweise mit Beteiligung der zugehörigen Lymphknoten und zu Kopfschmerzen. Bei bis zu 10% kommt es innerhalb von 4-7 Tagen nach der Impfung zu grippeähnlichen Symptomen wie leichtem Fieber, Abgeschlagenheit, Gelenk- und Gliederschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall, gelegentlich auch Bauchschmerzen. In der Regel klingen diese Impfreaktionen rasch und folgenlos wieder ab und machen keine ärztliche Behandlung erforderlich. Sehr selten beobachtete Reaktionen: Bei Allergien speziell gegen Hühnereiweiß oder andere Bestandteile des Impfstoffes können Minuten bis Stunden nach der Impfung allgemeine Überempfindlichkeitsreaktionen wie Nesselsucht, Schleimhautschwellungen im Rachen mit Luftnot und evtl. Schockzustände auftreten. Allergische Spätreaktionen mit unterschiedlichen Hauterscheinungen oder Schmerzen in Muskeln und Gelenken sowie noch seltener Verminderung der Blutplättchen (Thrombozyten) mit Blutungsneigung können bei Impflingen mit besonderer Allergieneigung bis zu zwei Wochen nach der Impfung auftreten. Sehr selten kam es

5 nach der Erstimpfung zu einer Entzündung des Gehirns oder der Hirnhäute oder einer schweren gelbfieberartigen Erkrankung anderer Organe. Insgesamt sind weltweit ca. 30 Fälle mit schweren Nebenwirkungen und 17 Todesfälle bei über 400 Millionen Geimpften aufgetreten. In Deutschland sind bisher keine Todesfälle berichtet worden. Da das Risiko für schwere Nebenwirkungen bei älteren Personen erhöht zu sein scheint, sollten laut Gebrauchsinformation des Gelbfieberimpstoff-Herstellers STAMARIL - Erstimpfungen bei Personen über 60 Jahre nur durchgeführt werden, wenn ein hohes und unvermeidbares Risiko einer Gelbfieber-Infektion vorliegt. Gehören Sie zu dieser Gruppe, besprechen Sie das weitere Vorgehen mit Ihrem Arzt. Da bei einigen Impflingen mit schweren Nebenwirkungen organische ode funktionelle Thymuserkrankungen vorlagen, sollte dies als zusätzliches Risiko für schwere Nebenwirkungen berücksichtigt werden. Eine Impfung sollte nicht durchgeführt werden bei akuten oder chronischen Infektionen, Erkrankung des Nervensystems, schweren Lebererkrankungen, Überempfindlichkeit (Allergie) gegen Hühnereiweiß oder Impfstoffbestandteile, Erkrankung des körpereigenen Abwehrsystems (u.a. symptomatische HIV- Infektion oder HIV-Infektion mit einer Zahl von unter 200 Helferzellen/mm3), immunsuppressiver Behandlung (z.b. systemischer Cortisonbehandlung (Tabletten oder Spritzen) oder andere Immunsuppressiva), Strahlen- und Chemotherapie, bestehender Schwangerschaft, gegenwärtiger Behandlung von Allergien durch Desensibilisierung, Zustand nach Thymusdrüsenentfernung oder fehlfunktion und nicht bei Säuglingen unter 9 Monaten. Weitere Lebendimpfungen wie Mumps, Masern, Röteln und Windpocken können nur gleichzeitig oder im zeitlichen Abstand von 4 Wochen vor, bzw. nach der Gelbfieberimpfung gegeben werden. Andere Impfungen und auch die Gabe eines Immunglobulinpräparates (Antikörperpräparat z.b. zur Hepatitisvorbeugung) müssen dem Impfarzt mitgeteilt werden. Die Impfviren werden nicht auf Kontaktpersonen übertragen; die Impfung ist also für andere Familienangehörige ungefährlich, z.b. für eine in der Umgebung lebende Schwangere oder kleine Kinder. Falls einer der hier genannten Umstände auf Sie zutrifft oder Sie sich unsicher sind, ob Sie eine Gelbfieberimpfung erhalten dürfen, teilen Sie Ihre Zweifel dem Impfarzt mit. Verhalten nach der Impfung: Für die Dauer von 1 Wo. nach der Impfung sollten Sie sich keinen starken körperlichen Anstrengungen aussetzen (Leistungssport, Operationen, Sauna) und Sonnenbäder sowie übermäßigen Alkoholgenuss vermeiden. Für 4 Wo. nach der Impfung dürfen Sie kein Blut spenden. Für die Dauer von 3 Monaten, mindestens jedoch für 4 Wo. nach der Impfung ist eine Schwangerschaft zu vermeiden. Eine Impfung in der Schwangerschaft oder eine Schwangerschaft nach der Impfung ist aber kein Grund für einen Schwangerschaftsabbruch. Während der Stillzeit sollte nicht geimpft werden. Sollten im zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung Symptome auftreten, die Sie auf die Impfung zurückführen, konsultieren Sie einen Arzt. Zur Abschätzung des Risikos möglicher Nebenwirkungen durch die Gelbfieberimpfung und zum Ausschluss von Gegenanzeigen beantworten Sie bitte folgende Fragen (bei schon beantworteten ausführlichen Fragen in unserem Reisemedizinischen Fragebogen reicht ein Querverweis!): bitte zutreffendes ankreuzen Ja Nein 1. Leiden Sie an akuten oder chronischen Infektionen? 2. Leiden Sie an Herz-, Leber- oder Nierenerkrankungen? 3. Leiden Sie an Erkrankungen des Nervensystems? 4. Ist bei Ihnen die Thymusdrüse entfernt oder eine Thymuserkrankung bekannt? 5. Ist oder war bei Ihnen eine Überempfindlichkeit (Allergie) oder Asthma bekannt? 6. Ist bei Ihnen eine spezielle Überempfindlichkeit gegen Hühnereiweiß bekannt?

6 Ja Nein 7. Ist Ihre körpereigene Abwehr (Immunsystem) durch eine Krankheit (z.b. innere Erkrankungen, HIV/AIDS) oder durch bestimmte Behandlungen (Chemotherapie, Desensibilisierung, Cortisontherapie, Strahlentherapie) beeinträchtigt? wenn ja, wodurch? 8. Nehmen Sie Medikamente ein? wenn ja, welche? 9. Wurden Sie während der letzten 4 Wochen geimpft? wenn ja, wogegen? 10. Haben Sie in letzter Zeit körperlicher Veränderungen oder Störungen Ihres Allgemeinbefindens bemerkt? wenn ja, welche und wann? 11. Sind Sie zuckerkrank (Diabetiker)? 12. Nur für Frauen: Sind Sie schwanger? 13. Sind Sie bereits früher einmal gegen Gelbfieber geimpft worden? 14. in welche/es Länder/Land wollen Sie verreisen (DATUM der Einreise)? 15. Für > 60jährige: Die Reise ist aus privaten/dienstl. Gründen unvermeidbar 16.Ich wünsche AUSSCHLIESSLICH eine Impfung gegen Gelbfieber Name, Geb.-Datum: Über die Notwendigkeit der Impfung und ihre möglichen Unverträglichkeiten und Nebenwirkungen wurde ich umfassend informiert, Ich habe dieses Merkblatt sowie den medizinischen Fragebogen vollständig gelesen, verstanden und zutreffend beantwortet, hatte die Möglichkeit, alle mich interessierenden Fragen mit dem Arzt zu besprechen und habe keine weiteren Fragen. Aufklärung und Impfung durchgeführt: Datum, Unterschrift Impfarzt Datum, Unterschrift Patient/-in ggf. Erziehungsberechtigte/-r