Herausforderndes Verhalten - Einschätzen und Verstehen

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1 Herausforderndes Verhalten - Einschätzen und Verstehen 1. St.Galler Demenz-Kongress, 27. November 2013 Dr. Margareta Halek, MScN Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e.v., Witten Seite 1

2 Komplexe Situationen Seite 2

3 Verstehende Diagnostik Ansatz: Ziel 1: Verstehen, warum das Verhalten auftritt Ziel 2: Ansatzpunkte finden, um mit dem Verhalten umzugehen Verhalten mindern Verhalten für alle möglichst ertragbar machen BARTHOLOMEYCZIK et al KOLANOWSKI, A. M KITWOOD, T COHEN-MANSFIELD, J ZWIJSEN, S. A. et al Seite 3

4 Verstehenden Diagnostik Verfahren: Schritt 1: Verhalten erfassen/beschreiben Schritt 2: Ursachen/Gründe für das Verhalten suchen Warum? Schritt 3: Verstehenshypothesen (Vermutungen) formulieren Schritt 4: Maßnahmen festlegen und durchführen Seite 4

5 Assessmentinstrument als Strukturierungshilfe 1. Wertfrei, objektiv, nachvollziehbar, messbar : Hilfsmittel Assessmentinstrumente sollen helfen den Zustand, Situation, ein Risiko, ein Phänomen zu beschreiben 2. Keine Beliebigkeit: Handlungsplanung auf der Basis strukturiert erhobener Daten ist nicht beliebig Transparenz im diagnostischen Prozess 3. Verläufe: Informationen über Veränderungen, Erfolge und Misserfolge Seite 5

6 Verhalten beschreiben 1. Bezeichnung/Beschreibung des Verhaltens (bzw. der Situation) Um welches Verhalten geht es? Welches Verhalten steht im Mittelpunkt? 2. Verhalten quantifizieren Häufigkeit (täglich) Dauer (5 Minuten) Stärke/Intensität (leicht, laut) 3. Die Umstände/den Rahmen, in dem das Verhalten stattfindet, beschreiben Zeitpunkt des ersten Auftretens Ereignis beim ersten Auftreten Zeiträume/Zeitpunkt des Auftretens Ort, Situation, Anwesenden 4. Folgen/Auswirkungen des Verhaltens einschätzen Belastung, Stresserleben Gefährdung der Sicherheit für BW selbst, für andere Personen und für Mitarbeiter Seite 6

7 Instrumente für Verhaltenserfassung Globale Verhaltensinstrumente High-Impact englischsprachig (Jeon et al. 2011): Neuropsychiatric Inventory (NPI) BEHAVE-AD CERAD-BRSD Dementia Behaviour Distrubance Scale (DBDS) Neurobehavioural Rating Scale (NRS) Columbia University Sclae for Psychopathology in AZD Manchester and Oxford Universities Scale for the Psychopathological Assessment of Dementia Nursing Home Behaviour Problem Scale Revised Memory and Behaviour Problem Checklist (RMBPC) Globale Instrumente aus dem deutschsprachigen Raum: NPI BEHAVE-AD CERAD Spezifische Verhaltensinstrumente Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) Rating Scale for Aggressive Behaviour in the Elderly (RAGE) Purpose Pittsburgh Agitation Scale (PAS) Apathy Evaluation Scale (AES) Seite 7

8 A. Wahnvorstellungen Glaubt der/die Pensionär/-in Dinge, von denen Sie wissen, dass sie nicht wahr sind? Sagt er/sie z.b., dass andere Leute versuchen, ihm/ihr Schaden zuzufügen oder ihn/sie zu bestehlen? Sagt er/sie, Familienmitglieder oder Personal seien nicht die, die sie zu sein vorgeben, oder seine Partnerin/ihr Partner habe eine Affäre? Glaubt der/die Pensionär/in irgendwelche anderen ungewöhnlichen Dinge? NPI: CUMMINGS, J. L The Neuropsychiatric Inventory: assessing psychopathology in dementia patients. Neurology, 48, S10-6. Ja (wenn ja, bitte Unterfragen stellen) Nein (wenn nein, bitte zur nächsten Leitfrage gehen) Nicht zutreffend 1. Glaubt der/die Pensionär/-in, dass er/sie in Gefahr ist, dass andere planen, ihm/ihr weh zu tun, oder ihm/ihr weh getan haben? 2. Glaubt der/die Pensionär/-in, dass andere ihn/sie bestehlen? Ja Nein 3. Glaubt der/die Pensionär/-in, dass seine Partnerin/ihr Partner eine Affäre hat? Ja Nein 4. Glaubt der/die Pensionär/-in, dass seine Familienmitglieder, Personal oder andere Personen nicht die sind, die sie zu sein vorgeben? 5. Glaubt der/die Pensionär/-in, dass Personen aus dem Fernsehen oder aus Zeitschriften tatsächlich in seinem/ihrem Zimmer anwesend sind? (Versucht er/sie, mit ihnen zu reden oder zu interagieren?) 6. Glaubt er/sie irgendwelche anderen ungewöhnlichen Dinge, nach denen ich nicht gefragt habe? Ja Nein Ja Ja Ja Nein Nein Nein Bemerkungen: Wurde die Leitfrage bestätigt, bestimmen Sie bitte die Häufigkeit und Schwere der Wahnvorstellungen: Häufigkeit: 1. selten - weniger als einmal pro Woche. 2. manchmal - etwa einmal pro Woche. 3. häufig - mehrmals pro Woche, aber nicht jeden Tag. 4. sehr häufig - ein- oder mehrmals täglich. Schwere: 1. leicht - die Wahnvorstellungen sind vorhanden, scheinen aber harmlos und belasten den/die Pensionär/-in nicht besonders. 2. mässig - die Wahnvorstellungen bedeuten für den/die Pensionär/-in Stress und Belastung und verursachen ungewöhnliches oder merkwürdiges Verhalten. 3. stark - die Wahnvorstellungen bedeuten für den/die Pensionär/-in grossen Stress oder grosse Belastung und verursachen in erheblichem Masse ungewöhnliches oder merkwürdiges Verhalten. Störung: Wie sehr belastet Sie dieses Verhalten und/oder verursacht mehr Arbeit für Sie? 0. überhaupt nicht 1. minimal (Arbeitsroutine fast unverändert) 2. leicht (Arbeitsroutine etwas verändert, aber nur geringer Zeitaufwand für Umdisponierung) 3. mässig (Arbeitsroutine gestört, Zeitaufwand für Umdisponierung) 4. stark (störend, belastend für Personal und andere Pensionäre/Pensionärinnen, erheblicher Zeitaufwand) 5. sehr stark (sehr störend, sehr belastend für Personal und andere Pensionäre/Pensionärinnen, Aufwand an Zeit, die normalerweise anderen Pensionären/Pensionärinnen oder Aktivitäten gewidmet wird) Seite 8

9 Cohen-Mansfield Agitation Inventory: COHEN-MANSFIELD, J., MAR, M. S. & ROSENTHAL, A. S A description of agitation in a nursing home. J Gerontol, 44, M Seite 9

10 Beispiel IdA: Verhaltenserfassung IdA: HALEK, M. & BARTHOLOMEYCZIK, S Assessmentinstrument für die verstehende Diagnostik bei Demenz: Innovatives demenzorientiertes Assessmentsystem (IdA). In: BARTHOLOMEYCZIK, S. & HALEK, M. (eds.) Assessmentinstrumente in der Pflege. Möglichkeiten und Grenzen. Hannover: Schlütersch. 1. Um welches herausfordernde Verhalten handelt es sich? Passives Verhalten Unruhiges, aktives, nicht aggressives Verhalten Körperlich aggressives Verhalten Verbal aggressives Verhalten Verbal nicht aggressives Verhalten wie z. B. sich zurückziehen, apathisch sein, nicht reagieren, nicht kommunizieren, wie z. B. hin- und hergehen, Sachen hin- und herschieben, sammeln, monotones wiederholen von Tätigkeiten/Bewegungen, wie z. B. schlagen, beißen, kratzen, schubsen, wie z. B. beschimpfen, anschreien, bedrohen, laut beleidigen, Anderes Verhalten wie z. B. Enthemmung, 2. Wie genau verhält sich die Bewohnerin, der Bewohner während der herausfordernden Situation? Bitte kurz beschreiben (Stichwörter): wie z. B. ständiges Fragen, wiederholen von Sätzen, rufen, jammern, schreien, Geräusche machen, 3. Wann ist das Verhalten zum ersten Mal aufgetreten? Unbekannt 4. Gab es ein besonderes Ereignis kurzfristig bevor das Verhalten zum ersten Mal auftrat? Unbekannt Einzug Neuer Zimmernachbar Krankheit Veränderung beim Pflegepersonal Unklar Krankenhauseinweisung Medikamentenänderung Andere, bitte benennen: 5. Zu welcher Tages-/Nachtzeit zeigt sich gewöhnlich das Verhalten (in den letzten 14 Tagen?) Verkriecht sich in ihrem Bett Das ständige laufen auf dem Wohnbereich und fragen Wo bin ich?. Das Antworten hilf nicht lange. Manchmal findet Sie den Weg zum Treppenhaus, deshalb muss man auf sie aufpassen. Und sie jammert auch ständig Ich kann nicht mehr. Das Laufen und Fragen seit dem Einzug ins AH vor 3 Monaten. Ich kann nicht mehr hat sie Bitte Datum und Zeitraum/Zeitpunkt benennen: schon zu Hause öfters gesagt, nur weniger häufig. Unklar Bemerkungen zum Zeitraum: Besonderheiten: Unklar 6. Wie lange dauert das Verhalten gewöhnlich an (in den letzten 14 Tagen)? Nur kurzfristig, wenige Minuten 2-5 Stunde/n am Tag Fast ununterbrochen Unklar Besonderheiten: 7. Wie häufig kommt das Verhalten gewöhnlich vor (in den letzten 14 Tagen)? Selten (weniger als einmal pro Woche) Einmal pro Woche Mehrmals pro Woche Einmal täglich Unklar Mehrmals täglich Mehrmals in der Stunde Dauernd/immer Besonderheiten: Seite 10

11 Beispiel IdA 8. An welchem Ort tritt das Verhalten gewöhnlich auf (in den letzten 14 Tagen)? Orts-/Raumangaben: Besonderheiten: Flur, Aufenthaltsräume Im Zimmer bleibt sie im Bett liegen, fragt nicht, sagt aber manchmal Kann nicht mehr Bewohner schimpfen, Mitarbeiter sind entnervt und verärgert, man meidet sie Unklar 9. Wer ist während des Verhaltens gewöhnlich anwesend (in den letzten 14 Tagen)? Pflegende/Mitarbeiter (genauer?) Ärzte (genauer?) Unklar Andere Bewohner (genauer?) Andere (genauer?) Angehörige (genauer?) Keine weiteren Personen Besonderheiten: 10. Gibt es bestimmte Situationen, in denen sich das Verhalten gewöhnlich zeigt (in den letzten 14 Tagen)? Es wird stärker nach den Mahlzeiten und nach einem Besuch Ja, welche?: Nein Unklar 11. Welche Emotionen/Handlungen löst das Verhalten bei allen Beteiligten aus? Bitte kurz beschreiben: 12. Welche Konsequenzen haben diese Emotionen/Handlungen für das Verhalten der/des Bewohner(s)/in? Keine Positive (Verhalten wird positiv beeinflusst) Negative (Verhalten wird negativ beeinflusst) Besonderheiten: 13. Gibt es Anzeichen, dass das gezeigte Verhalten belastend, unangenehm ist? Beim Bewohner/in Nein Unklar Ja, inwiefern: Bei anderen Bewohnern Nein Unklar Ja, inwiefern: Mitarbeiter/in Nein Ja, inwiefern: Wenn die Haushälterin kommt, dann bleibt sie sitzen Unklar Unklar 14. Gibt es Anzeichen, dass das gezeigte Verhalten die Sicherheit gefährdet? Bewohner/in (Selbstgefährdung) Nein Unklar Ja, inwiefern: Andere Bewohner (Fremdgefährdung) Nein Unklar Ja, inwiefern: Mitarbeiter/in (Fremdgefährdung) Nein Ja, inwiefern: Weglaufen und sich verlieren, isst wenig und nimmt keine Medikamente Seite 11

12 Assessmentinstrument 1. Erfassung von herausforderndem Verhalten: Verbesserung von LQ, Reduktion von Belastung und Stress, indem Schulung, Behandlung und Unterstützung fokussierter eingeleitet werden kann (Kverno et al. 2008) 2. Schwere Auswahl: Mehr als 100 unterschiedliche Instrumente zur Einschätzung des herausforderndes Verhaltens erschweren die Auswahl geeigneter Instrumente (O Rourke et al. 2007). 3. Spezifisch vs. Allgemein: Es ist umstritten, ob eher globale Instrumente oder spezifische Instrumenten Vorteile haben (Lyketos et al 2001) 4. Consensus fehlt: Was gehört zu den herausfordernden Verhaltensweisen (BPSD)? Wie sollen einzelne Formen kategorisiert werden? (Jeon et al 2011, Finkel et al 1996, Ornstein et al 2012) Seite 12

13 Ursachen suchen Viele Faktoren, ein strukturiertes Vorgehen ist hilfreich (NDB-Modell) KOLANOWSKI, A. M An overview of the Need-Driven Dementia-Compromised Behavior Model. Journal of Gerontological Nursing, 25, 7-9 Hintergrundfaktoren Neurologischer Status: Tages-/Nachtrhythmus Motorische Fähigkeiten Gedächtnis/Merkfähigkeit Sprache Sensorische Fähigkeiten Gesundheitsstatus, demographische Variablen: Allgemeinzustand Funktionsfähigkeit (ADL/IADL) Affekt Geschlecht Ethnie Familienstand Schulbildung Beruf Psychosoziale Variablen: Persönlichkeit Verhaltensreaktion auf Stress Herausforderndes Verhalten Kaum Assessmentinstrumente vorhanden STI Serial Trial Intervention IdA Innovatives Demenzorientiertes Assessmentsystem Direkte Faktoren Physiologische Bedürfnisse: Hunger und Durst Ausscheidung Schmerz Unwohlsein Schlafstörungen Funktionale Performance, Psychosoziale Bedürfnisse Affekt, Emotionen (Angst, Langeweile) Anpassung der Unterstützung an die Fähigkeiten Physikalische Umgebung: Gestaltung, Design Routine/Stationsalltag Lichtlevel Geräuschlevel Wärmelevel Soziale Umgebung: Personalausstattung/Stabilität Umgebungsatmosphäre Präsenz von Anderen Seite 13

14 STI: Serial Trial Intervention Pflegezeitschrift 7/2007, S dsoz/sti-d_projektbericht.pdf Seite 14

15 Innovatives Demenzorientiertes Assessmentsystem (IdA) Verhaltenserfassung Beschreiben, Bewerten 14 Fragen Ursachensuche 14 Leitfragen 5 Themenbereiche Zusammenfassung Zusammenhänge und Schwerpunkte Halek, M. & Bartholomeyczik, S. (2010). "Umgang mit herausforderndem Verhalten in der professionellen Pflege. IdA als Instrument zur Klärung der Gründe." Psychotherapie im Alter. Schwerpunktheft: Pflege und Psychotherapie 4(7): Seite 15

16 Beispiel IdA: Persönlichkeit und Lebensstil 1. Wie lässt sich die Persönlichkeit der Bewohnerin, des Bewohners vor dem Ausbruch der Krankheit am besten beschreiben? (z. B. 10 Jahre vor der Krankheit Mehrfachantworten möglich) Tendenzen bitte mit x markieren Unklar Emotional robust, unempfindlich Emotional empfindlich, verletzlich extrovertiert, gesellig Einzelgänger, introvertiert Offen für Neues konservativ vertrauensvoll, verträglich, hilfsbereit misstrauisch, egozentrisch zielstrebig, zuverlässig, pflichtbewusst nachlässig, wechselhaft, spontan Andere: Nicht bekannt/nicht erfassbar 2. Wie hoch war die Stress- bzw. Frustrationstoleranz bei der Bewohnerin, dem Bewohner im Hinblick auf belastende oder stressige Situationen? Normale Stresstoleranz (z. B. reagierte ausgewogen, der Stresssituation angemessen) Unklar Niedrige Stresstoleranz (z. B. reagierte schnell gestresst) Hohe Stresstoleranz (z. B. konnte viel aushalten) Besonderheiten: Nicht bekannt/nicht erfassbar 3. Wie wurden Stresssituationen vor Ausbruch der Demenz meistens bewältigt (Mehrfachantworten möglich)? Eher aktiv (z. B. durch Bewegung / Aktivität wie Sport, Hausarbeit, handwerkliche Tätigkeiten) Unklar Eher passiv (z. B. durch Entspannung wie fernsehen, Musik hören, lesen) Eher durch Kontakt, Gespräche mit anderen Eher durch Alleinsein, nach innen gekehrt Eher ängstlich, zurückhaltend, unsicher, resignierend Eher überaktiv, aggressiv, stark emotional, aufbrausend Andere: Nicht bekannt/nicht erfassbar Was ist zu tun? o Klärung nötig o Maßnahmen notwendig o Bleibt wichtig o Klärung nötig o Maßnahmen notwendig o Bleibt wichtig o Klärung nötig o Maßnahmen notwendig o Bleibt wichtig Seite 16

17 Beispiel IdA: Umfeld 1. Welche Merkmale hat die Umgebung, in der sich die Bewohnerin, der Bewohner die meiste Zeit aufhält (Mehrfachantworten möglich)? a. Die Beleuchtung? Unklar dunkel grell / hell Viele Schatten oder Spiegelungen Unangenehmes / kaltes Licht Tagsüber gleiches Lichtlevel Nicht individuell einstellbares Licht Beleuchtung nachts Trifft nichts zu Sonstiges: Mag etwas dunkler b. Die Umgebungsgeräusche? Unklar laut leise Viele verschiedene Geräusche, ständige Musikberieselung, Telefon, Schellen, usw. Trifft nichts zu Sonstiges: Insbesondere andere Bewohner c. Die Gerüche? Unklar Unangenehme Gerüche Viele verschiedene Gerüche Keine häuslichen / vertrauten Gerüche Trifft nichts zu Sonstiges: d. Die Einrichtungsgestaltung? Unklar unpersönlich zweckorientiert / nicht häuslich ungemütlich / unfreundlich Trifft nichts zu Sonstiges: e. Das Gefühl der Sicherheit / Vertrautheit? Unklar Fremde, nicht vertraute Umgebung Fremd erscheinende Personen Keine klaren Orientierungshinweise/keine an die kognitiven Fähigkeiten angepassten Orientierungshinweise Gefahr von Verletzungen/Stolperfallen Gefahr des Verlorengehens, sich verlaufen können Eingeschränkte Bewegungsfreiheit trifft nichts zu Sonstiges: Was ist zu tun? o Klärung nötig o Maßnahmen notwendig o Bleibt wichtig o Klärung nötig o Maßnahmen notwendig o Bleibt wichtig o Klärung nötig o Maßnahmen notwendig o Bleibt wichtig o Klärung nötig o Maßnahmen notwendig o Bleibt wichtig o Klärung nötig o Maßnahmen notwendig o Bleibt wichtig Seite 17

18 Verstehenshypothesen 1. Gesundheitszustand: FINDET SICH NICHT ZURECHT: Mittelschwere Kognitionsstörungen, insb. Orientierungsstörungen. Maßnahme - Hinweisschilder HAT DEPRESSION: Maßnahme: mit dem Arzt abklären (KEINE) ERNÄHRUNGSPROBLEME wiegt wenig. Maßnahme klären wie ihr Normalgewicht ist 2. Persönlichkeit und Lebensstil: MAG ALLEINSEIN - Lebte immer alleine, hat immer selbst bestimmt, wann sie wen sehen will. Maßnahme - Einzelzimmer besser? Mit ehem. Haushälterin und Neffen sprechen 3. Stimmung und Emotionen EINSAMKEIT - hat keinen Besuch. Maßnahme: die ehemalige Haushälterin wird gebeten, regelmäßig zu kommen 4. Umfeldeinflüsse FÜHLT SICH FREMD - Zimmer ungemütlich, unpersönlich sie hat keine persönlichen Einrichtungsgegenstände, weil ihre Wohnung noch nicht aufgelöst ist. Maßnahme: persönliche Möbel und Gegenstände organisieren. ZU VIEL LICHT - Mag gerne dunkel, liegt gerne im Bett wie war sie zu Hause? Durch die gut gemeinte Aktivierung, ist der Tag nicht so gelaufen wie zu Hause auch dort lag sie gerne im Bett, saß im Sessel, die Fester waren meist abgedunkelt. Maßnahme Bew. im Zimmer lassen, nach Lichtbedürfnissen fragen, flexible Lichtquelle organisieren. Seite 18

19 Kontakt: Seite 19

20 KOLANOWSKI, A. M An overview of the Need-Driven Dementia-Compromised Behavior Model. Journal of Gerontological Nursing, 25, 7-9 KITWOOD, T Demenz. Der personenzentrierte Ansatz im Umgang mit verwirrten Menschen, Bern, Verlag Hans Huber. COHEN-MANSFIELD, J Nonpharmacological Management of behavioral problems in persons with dementia: The TREA Model. Alzheimer s Quarterly, 1, ZWIJSEN, S. A., SMALBRUGGE, M., ZUIDEMA, S. U., KOOPMANS, R. T., BOSMANS, J. E., VAN TULDER, M. W., EEFSTING, J. A., GERRITSEN, D. L. & POT, A. M Grip on challenging behaviour: a multidisciplinary care programme for managing behavioural problems in nursing home residents with dementia. Study protocol. BMC Health Serv Res, 11, 41. JEON, Y. H., SANSONI, J., LOW, L. F., CHENOWETH, L., ZAPART, S., SANSONI, E. & MAROSSZEKY, N Recommended measures for the assessment of behavioral disturbances associated with dementia. Am J Geriatr Psychiatry, 19, KVERNO, K. S., RABINS, P. V., BLASS, D. M., HICKS, K. L. & BLACK, B. S Prevalence and treatment of neuropsychiatric symptoms in advanced dementia. J Gerontol Nurs, 34, 8-15; O'ROURKE, N., BEDARD, M. & BACHNER, Y. G Measurement and analysis of behavioural disturbance among communitydwelling and institutionalized persons with dementia. Aging Ment Health, 11, LYKETSOS, C. G., BREITNER, J. C. & RABINS, P. V An evidence-based proposal for the classification of neuropsychiatric disturbance in Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry, 16, ORNSTEIN, K. & GAUGLER, J. E The problem with "problem behaviors": a systematic review of the association between individual patient behavioral and psychological symptoms and caregiver depression and burden within the dementia patient-caregiver dyad. Int Psychogeriatr, 24, FINKEL, S. I., COSTA E SLIVA, J., COHEN, G., MILLER, S. & SARTORIUS, N Behavioural and psychological sings and symptoms of dementia: A consensus statement on current knowledge and implications for research and treatment. International Psychogeriatrics, 8, Seite 20