Faszination Präventivmedizin Leitlinien und Qualitätsstandards

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1 Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.v. Faszination Präventivmedizin Leitlinien und Qualitätsstandards Handout Palliative Wundversorgung DGfW-Akademie foto: fotolia.com/michael Wolf

2 Impressum Herausgeber Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.v. Telefon Fax Glaubrechtstraße Gießen congress@dgfw.de Autor Dr. Sebastian Probst, DClinPrac, RN Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften ZHAW Technikumstrasse 71, CH-8401 Winterthur, Schweiz sebastian.probst@zhaw.ch Gestaltung Brigitte Nink-Grebe Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.v., Gießen Dipl.-Inform. Thomas Ruttkowski Congress Compact 2C GmbH, Berlin Druck Julius Kress OHG Jordanstraße Kassel Papier Gedruckt auf säurefreiem Papier nach ISO 9706 Urheberrecht Alle Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Bestimmung des Urhebergesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e. V. unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung reproduziert werden. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung auch in elektronischen Systemen, Intranets und dem Internet. Alle Rechte, auch die der auszugsweisen Vervielfältigung und Verbreitung, sind dem Herausgeber vorbehalten. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in der Zeitschrift auch ohne besondere Kennzeichnung, berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Haftung Eine Haftung für die Richtigkeit der Veröffentlichungen können Herausgeber; Autor und Redaktion trotz sorgfältiger Prüfung nicht übernehmen. Mit Namen gekennzeichnete Artikel geben die Meinung des Verfassers wieder, die nicht mit der Meinung des Herausgebers identisch sein muss. Eine Gewähr für Angaben von Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann nicht übernommen werden. Derartige Angaben müssen im Einzelfall anhand anderer verbindlicher Quellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Ausgabe Ausgabe 1 erscheint am 12. Juni 2012 zum 15. Jahreskongress der DGfW in Kassel DGfW 2012

3 Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.v. Palliative Wundversorgung Kursleitung Dr. Sebastian Probst, DClinPrac, RN Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften ZHAW, Winterthur, Schweiz Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 2 2. Methode 2 3. Ergebnisse 2 4. Schlussfolgerung 3 5. Literatur 4

4 2 DGfW Akademie 1. Einleitung Das Symptommanagement wie die Kontrolle von Geruch oder Exsudat von Patienten mit einer palliativen Wunde stellt für Patienten, Angehörige und Fachkräfte des Gesundheitswesens eine Herausforderung dar. Sowohl die unterschiedlichen Ursachen von palliativen Wunden sowie der Schädigung der Haut durch Blutungen oder Infektionen sind mögliche Aspekte, die die Komplexität der Pflege solcher Wunden erhöhen (Grocott 2007). Eine palliative Wunde kann durch eine Infiltration primärer Hautmalignome wie Basaliome oder Melanome oder von Hautmetastasen, wie beispielsweise die eines Mamma- Karzinoms, hervorgehen (Mortimer 2003). Die Entstehung einer solchen Wunde kann auf eine lokale Ausbreitung des Tumors oder auf lymphatische, beziehungsweise vaskuläre Metastasierung zurückzuführen sein. Diese verursachen einen Untergang der Zellen des intakten und gesunden Gewebes. Die Tumorzellen beeinträchtigen dabei das Lymph- und / oder das Gefässsystem. Als Folge werden Sauerstoff- und Nährstoffversorgung sowie die Zirkulation der extrazellulären Flüssigkeit behindert. Zudem kann die Tumorangiogenese zu einer ineffektiven Mikrozirkulation führen, die die Zellschäden am gesunden Gewebe verstärkt (Grocott 1999; Mortimer 2003; Probst 2010). Es ist schwierig eine exakte Zahl von Patienten mit einer palliativen Wunde zu schätzen, da beispielsweise die Inzidenz von palliativen Wunden von den Krebsregistern nicht erhoben wird. Wenige Studien sind bis heute durchgeführt worden, um die Prävalenz von diesen Wunden zu messen. Probst et al. (2009) führten in der Schweiz eine Überblicksstudie (Survey) mit Wund- und Onkologiepflegenden durch. Hier wurde eine Prävalenz von 6.6% gemessen (Probst, Arber et al. 2009). Dies bedeutet, dass jeder siebte Onkologiepatient eine oder mehrere solcher Wunden entwickelte. Das Ziel der Wundpflege von Patienten mit einer palliativen Wunde ist selten eine komplette Heilung. Vielmehr geht es um eine unterstützende Pflege für die Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität für den Patienten und dessen Angehörige (Grocott 2007; Probst 2010). Das Ziel des Workshops ist, aufzuzeigen, welche evidenz- und erfahrungsbasierten Interventionen Patienten mit einer palliativen Wunde in Bezug auf das Symptommanagement angeboten werden können. 2. Methode Es wurde eine systematische Literaturübersicht durchgeführt. Dabei wurde die folgende Suchstrategie für die Literatursuche in den Datenbanken Medline, Cinahl, British Nursing Index und Cochrane Library mit den MESH- Begriffen und den Schlüsselwörtern verwendet. Folgende MESH-Begriffe und Schlüsselwörter wurden verwendet: Palliative wound care, palliative wound management, palliative wound, malignant fungating wound, malignant wound, fungating wound, symptom management und symptom control. Es wurden 45 Studien (20 über Wundmanagement zu palliativen Wunden und 25 Studien über das Symptommanagement) gefunden. Die Artikel wurden nach den Kriterien, die bei Polit und Beck beschrieben sind, bewertet (Polit and Beck 2012). Alle Studien wurden eingeschlossen. 3. Ergebnisse Die Pflege von Patienten mit einer palliativen Wunde muss sorgfältig geplant werden. Bei der Wundbehandlung sollten folgende Ziele verfolgt werden, die zur Aufrechterhaltung respektive zur Verbesserung der Lebensqualität des Patienten und deren Angehörigen führen: Reduktion von Geruch Exsudatmanagement Blutungsmanagement Schmerzmanagement Reduktion von Juckreiz Im Folgenden wird auf die fünf Symptome eingegangen. Reduktion von üblem Geruch Wundgeruch stellt für Betroffene, Angehörige und das Gesundheitspersonal ein grosses Problem dar (Probst, Arber et al. 2012; Probst, Arber et al. 2012). Dieses Problem führt den Betroffenen häufig in die soziale Isolation und zudem kann der unangenehme Wundgeruch zu Nausea und Emesis führen (Alexander 2009; Probst 2010). Die wiederrum kann zu Appetitlosigkeit und zu Gewichtsverlust führen und damit kann es das eigene Körperbild noch mehr beeinträchtigen. In der Literatur wird beschrieben, dass die Ursache von diesem Geruch auf aerobe sowie anaerobe Bakterien (Bacteroides und Clostridien) zurückzuführen sind (Grocott 2007). So graben sich anaerobe Bakterien in das sauerstofffreie Gewebe ein. Durch den metabolischen Prozess werden kurzkettige organische Säuren produziert. Zusätzlich findet eine Produktion von Putreszin und Cadaverin statt. Ein weiterer Faktor, der zu diesem Geruch beiträgt ist stagnierendes Exsudat (Alexander 2009). Wundgeruch kann bei palliativen Wunden, die mit Anaerobier kolonisiert sind, mit der Applikation von Metronidazol (topisch) eingeschränkt werden. Eine topische Applikation ist meist teurer als systemische Verabreichung (McMurray 2003; Wilson 2005; Grocott 2007). Diese hat aber den Vorteil, dass eine häufig assoziierte Nausea und Emesis bei den Patienten vermieden werden kann. Zusätzlich zur Applikation von Metronidazol können Silberverbände sowie Aktivkohleverbände verwendet werden (Probst 2010). Für die Raumerfrischung können Rasierschaum (in eine Schüssel geben), Kaffeesatz, Grünteebeutel, Catsan, ätherische Öle wie Bergamotte oder aber auch

5 3 Luftneutralisierer verwendet werden (Probst 2010; Gethin, Probst et al. 2012). Exsudatmanagement Alexander (2009) beschreibt in ihrer Literaturübersicht, dass palliative tumoröse Wunden oft bis zu einem Liter Exsudat pro Tag produzieren können. Gründe dafür sind eine erhöhte Gefässpermeabilität innerhalb des Tumors sowie die Wirkung von bakteriellen Enzymen (Grocott 2000). Solange das Exsudat nicht unter Kontrolle ist, können damit assoziierte Probleme wie Mazeration oder Geruch nicht effizient behoben werden. Falls die Exsudatmenge bei kleinen Wunden goss ist, wird die Anwendung eines Stomabeutels zur Sammlung des Exsudates empfohlen (Probst, Bornhauser et al. 2007). Damit der Geruch im Stomabeutel neutralisiert wird, können entweder Zusatzstoffe zur Geruchsneutralisation von den Firmen, die Stomabeutel vertreiben oder aber auch Süssstoff in Tablettenform in den Stomabeutel gegeben werden. Als Wundverbände wird folgendes vorgeschlagen: Bei einer mittleren oder geringen Exsudation kann eine Hydrofaser oder Alginat in Kombination mit einem Schaumstoffverband oder einem Supraabsorber verwendet werden. Es empfiehlt sich die Wundränder mit einem Wundrandschutz wie beispielsweise einer Zinkcrème zu schützen (Naylor 2005; Wilson 2005). In palliativen Situationen kann zum Wohlbefinden des Patienten auch ein Vakuumverband angelegt werden. Hier muss man sicher sein, dass keine Fistel vorhanden ist. Blutungsmanagement Palliative Wunden haben eine Tendenz wegen ihrer fragilen kapillären und vaskulären Gefässen zu bluten. Blutungen können auch auf eine Komorbidität oder Medikamente sowie auf ein Trauma beim Verbandswechsel zurückzuführen sein (Grocott 1999; Naylor 2001; Probst 2010). Eine atraumatische Verbandsentfernung wie beispielsweise das Befeuchten des Verbandstoffes durch eine Spüllösung oder das Verwenden von silikonbeschichteten Wundauflagen oder aber nicht haftende Wundverbände werden empfohlen (Probst and Koppitz 2011). Hämostase kann durch Kompression unter anderem mit einem OP-Tuch oder durch Anwendung eines Algiantes erreicht werden. Bei starken Blutungen kann topisch Adrenalin (1:1000) oder aber auch Tranexamsäure - Brausetabletten oder aber auch i/v-lösung auf Kompressen auf die Wunde gelegt werden (Wilson 2005; Probst 2010). Schmerzmanagement Ungefähr 38% der Patienten mit einer palliativen geben Schmerzen an. Diese werden oft als oberflächlich und stechend oder als schmerzhafte Ulzeration empfunden (Grocott 2008). Aufgrund dessen erfordern palliative Wunden ein sorgfältiges Assessment, um die Faktoren, die zu einer Verschlechterung oder zu einer Verbesserung der Schmerzen führen können, zu erfassen. Ursachen, die Schmerzen auslösen können sind (Probst 2010): der Druck des Tumors auf die Gefässe und Nerven Exposition der Dermis Austrocknen der Dermis Schwellung aufgrund von kapillären und lymphatischen Drainagen Infektion Unsachgemässer Verbandwechsel Generell können perforierte nicht adherente Silikonwundverbände oder sanft haftende hydroaktive Verbände empfohlen werden. Eine Anwendung von topischen Opiaten wird in der Literatur kontrovers diskutiert (Farley 2011; McLaughlin, Pothering et al. 2011). Reduktion von Juckreiz Juckreiz oder auch Pruritus genannt kann ein für die Betroffenen unangenehmes Symptom sein. Die Ursachen können einerseits auf eine Irritation der Nervenenden und lokale Entzündung durch wachsende Tumorknoten unter der Haut oder aber auf mazerierte Haut zurückzuführen sein (Neuenschwander 2006). Juckreiz kann aufgrund von Hitze, Angst, Dehydratation oder Langeweile vermehrt empfunden werden. Die Applikation von kühlen Hydrogelen direkt auf die Wunde kann Abhilfe verschaffen. Auf die intakte Haut können topische Lotionen wie mentholhaltige Lotionen oder Hydrocortison Salben sowie Capsaicin-Salben ( ) appliziert werden (Neuenschwander 2006; Probst and Koppitz 2011). 4. Schlussfolgerung Mit einer palliativen Wunde zu leben stellt die Betroffenen vor eine noch nie dagewesene Situation. Das Ziel der Behandlung von Patienten und deren Angehörige mit diesen Wunden ist eine gute Lebensqualität zu ermöglichen. Dies kann durch eine sorgfältige Planung mit Patienten, deren Angehörigen und dem interdisziplinären Team erreicht werden. Die Wundsymptome sollten wirksam behandelt werden. Dazu sollten angemessene Wundverbände gewählt werden. Bei der ganzen Behandlung sollte der Patient und dessen Angehörigen eine empathisch holistische Pflege erfahren.

6 4 DGfW Akademie 5. Literatur Alexander, S. (2009). Malignant fungating wounds: key symptoms and psychosocial issues. J Wound Care 18(8): Farley, P. (2011). Should topical opioid analgesics be regarded as effective and safe when applied to chronic cutaneous lesions? J Pharm Pharmacol 63(6): Gethin, G., S. Probst, et al. (2012). Current practice in management of wound malodour an international survey. European Wound Management Association. Vienna. Grocott, P. (1999). The management of fungating wounds. J Wound Care 8(5): Grocott, P. (2000). The palliative management of fungating malignant wounds. Journal of Wound Care 9(1): 4-9. Grocott, P. (2007). Care of patients with fungating malignant wounds. Nursing Standard 21(24): 57-8, 60, 62 passim. Grocott, P. (2008). Malignant Wounds Overview. WUWHS, Toronto Toronto. McLaughlin, P. J., C. A. Pothering, et al. (2011). Topical treatment with the opioid antagonist naltrexone facilitates closure of full-thickness wounds in diabetic rats. Exp Biol Med (Maywood) 236(10): McMurray, V. (2003). Managing patients with fungating malignant wounds. Nurs Times 99(13): Mortimer, P. (2003). Management of skin problems: medical aspects. Oxford Textbook of palliative medicine. D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny and K. Calman. Oxford, Oxford University Press. 3rd Edition. Naylor, W. (2001). Assessment and management of pain in fungating wounds. Br J Nurs 10(22 Suppl): S33-6, S38, S40, passim. Naylor, W. A. (2005). A guide to wound managment in palliative care. Int J Palliat Nurs 11(11): 572, 574-9; discussion 579. Neuenschwander, H. (2006). Palliativmedizin, 2. überarbeitete Auflage von Palliativmedizin auf einen Blick. Bern, Krebsliga Schweiz. Polit, D. F. and C. T. Beck (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Probst, S. (2010). Evidence-based managment of fungating wounds. Palliative Wound Care Supplement, Wounds UK, Aberdeen: Probst, S., A. Arber, et al. (2012). Malignant fungating wounds the meaning of living in an unbounded body. European Journal of Oncology Nursing. Probst, S., A. Arber, et al. (2009). Malignant fungating wounds: a survey of nurses clinical practice in Switzerland. European Journal of Oncology Nursing 13(4): Probst, S., A. Arber, et al. (2012). Caring for a loved one with a malignant fungating wound Supportive Care in Cancer. Probst, S., S. Bornhauser, et al. (2007). Maligne Wunden. Standards in der Onkologiepflege. O. Schweiz. Probst, S. and A. Koppitz (2011). Palliative Wundversorgung: Eine Herausforderung für Pflegefachpersonen. Schweizerischer Berufsverband für Krankenpflege. Montreux, Schweiz. Wilson, V. (2005). Assessment and management of fungating wounds: a review. Br J Community Nurs 10(3): S28-34.

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8 Forschung Wissen Praxis Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.v. Wir, die Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung, vereinen Praxis und Wissenschaft Unsere Vision: Jede Wunde ist heilbar, jede chronische Wunde vermeidbar.