Netzstrategie der BARMER GEK

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1 Netzstrategie der BARMER GEK Versorgungssteuerung und Versorgungsmanagement Versorgungsanalyse und steuerung über Kennzahlen?! BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Mecumstr Düsseldorf Datum: 25. Januar 2013 Ansprechpartner: Karsten Menn Telefon , Telefax *) *) kostenfrei aus dem deutschen Festnetz und Mobilfunknetz

2 zur Person Karsten Menn Geschäftsbereichsleiter Leistung und Vertrag BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Gelernter Sofa (Sozialversicherungsfachangestellter), seit 1990 in verschiedenen Positionen als Vertragsleiter der BARMER GEK in Düsseldorf tätig Tätigkeitsschwerpunkte: Kollektivverträge Selektivverträge tätig in Beschwerde- und Zulassungsausschüssen div. Vortrags- und Referententätigkeiten UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 2

3 BARMER GEK größte deutsche Krankenkasse gegründet am Hauptsitz: Berlin Körperschaft des öffentlichen Rechts Mehr als 8,6 Mio. Versicherte Haushalt: rund 24 Mrd. Über Gesundexpertinnen und Gesundexperten Nahezu 800 Geschäftsstellen bundesweit Aufsichtsbehörte: Bundesversicherungsamt Bonn Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 3

4 Ausgangslage bei den Krankenkassen Krankenkassen agieren unterschiedlich, haben unterschiedliche Sichtweisen und Schwerpunkte. Die BARMER GEK ist traditionell eine Frauenkasse, nahezu 60 Prozent des Versichertenbestandes ist weiblich, die Morbidität des Versichertenklientels bewegt sich leicht über dem Durchschnitt der GKV und die regionale Verteilung auf die einzelnen Bundesländer ist sehr unterschiedlich. Die BARMER GEK schließt grds. keine Selektivverträge aus reinen Marketinggründen. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 4

5 Welche Verträge sind für Krankenkassen interessant? Verträge, mit denen eine bessere Wirtschaftlichkeit oder eine bessere Versorung zu in etwa gleichen Kosten erreicht werden kann allerdings unter Aufhebung der starren Sektorengrenzen -, stehen im Fokus des Handelns einer Krankenkasse. Seit dem Wegfall der Anschubfinanzierung, der Einführung des Gesundheitsfonds und dem Damoklesschwert Zusatzbeitrag ist eine (verständliche) Froststarre für Selektivverträge eingetreten. UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 5

6 Welche Verträge sind für Krankenkassen interessant? Bei der Auswahl von Vertragsangeboten muss auch die Finanzsituation der GKV bedacht werden. Krankenkassen leben heute von den Einnahmen aus dem Gesundheitsfond, der unter Berücksichtigung des Morbi-RSA verteilt wird. Dieser kann jederzeit sowohl vom Umfang als von der finanziellen Höhe verändert werden. Dabei werden die GKV-Durchschnittskosten je Versicherten ausgeglichen. Unter Umständen würde durch einen IV- Vertrag ein Sog auf betroffene Versicherte entstehen, der von der Krankenkasse nicht beabsichtigt und gewollt ist. UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 6

7 Die GKV-Landschaft verändert sich Anzahl von Krankenkassen Reihe Jahreszahl UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 7

8 Welche Verträge sind für Krankenkassen interessant? Selektivverträge sollen helfen, neue oder veränderte Strukturen aufzubauen, die Versorgung zu gestalten und besser zu organisieren. Sie sollen dazu beitragen, die starren Sektorengrenzen im deutschen Gesundheitswesen zu überwinden. UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 8

9 Welche Verträge sind für Krankenkassen interessant? Chron. Krankheiten wie: Diabetologie Kardiologie psych. Erkrankungen aber auch: Versorgung alter Menschen Polypharmacie Steigerung der adherence oder Complience Delegation von ärztlichen Leistungen Entbürokratisierung UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 9

10 Ausgangslage bei den Krankenkassen Die BARMER GEK als bundesweite Kasse und lokale bzw. regionale Arztnetze wie passt das zusammen? Bund: strategischer Rahmen Land: regionale Analyse und Vertragskontakte Ort: lokale Kooperation und Zusammenarbeit Business is local! Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 10

11 Kooperation mit Arztnetzen? Bundesweit gibt es inzwischen mehr als 400 Arztnetze, alleine in NRW mehr als 150. Die verschiedenen Arztnetze haben alle unterschiedliche Zusammensetzungen (regional, fachgruppenspezifisch, Rechtsformen, Ziele und Möglichkeiten), deshalb wird es zunehmend schwierig, bei allen interessanten Varianten, Modelle auszuprobieren bzw. bei den Krankenkassen entsprechende Verträge zu bekommen. UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 11

12 Netzstrategie Bedingt durch immer neue Überlegungen, was wir uns von Arztnetzen wünschen, entstand ein Modulvertrag, den wir als bundesweite Kasse als Rahmen wünschen, der aber durchaus der regionalen Versorgungssituation des Arztnetzes entsprechend angepasst werden kann bzw. muss. UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 12

13 Netzstrategie 8 Verträge sind abgeschlossen bzw. stehen kurz vor dem Abschluß. Bislang allerdings noch keine Rückmeldung der Aufsicht, ob diese Netzverträge die Bedingungen des 140 ff SGB V erfüllen. UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 13

14 Kennzahlen Wir haben über Monate hinweg überlegt, welche Steuerungsinstrumente für einen solchen Netzvertrag gelten oder greifen könnten. Dabei ging es sowohl darum, die regionale Morbidität, aber auch regionale Versorgungsprobleme zu analysieren, und auf dieser Basis setzen wir auch das Vergütungssystem auf. UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 14

15 Voraussetzungen für Selektivverträge Was will die BARMER GEK? Auch wir müssen zunächst mit Netzen unsere Erfahrungen sammeln, um zu wissen, was wir wollen. Aber folgende Voraussetzungen sind jetzt bereits ein MUSS: Elektronische Vernetzung Professionelles Management / Verbindlichkeit Abgestimmte Versorgungsprozesse / Orientierung an Qualität und Wirtschaftlichkeit Einbindung nichtärztlicher Gesundheitsberufe Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 15

16 Mögliche Handlungsfelder in Selektivverträgen Was will die BARMER GEK? Einsparungen Arzneimittel (netzspezifische Rabatte und Positivliste ) Vermeidung aut idem Krankenhauseinweisungen vermeiden bzw. gezielt steuern Kooperative Leistungssteuerung / Unterstützung Versorgungsmanagement Chronikermodell Helferinnenhausbesuche ( Agnes und Co.) Pflege, Geriatrie Polypharmazie (insbes. bei älteren Menschen) Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 16

17 Mögliche Handlungsfelder in Selektivverträgen Was will die BARMER GEK? Behandlungspfade für die wichtigsten Indikationen (Diabetes, KHK, Herzinsuffizienz, COPD, Asthma, Rücken, Depressionen, Wundversorgung etc.) Erweiterte Serviceleistungen: Öffnungszeiten, Terminmanagement, Zweitmeinung UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 17

18 Vergütungssystem Die Vergütung ist in 3 Bestandteile gegliedert: obligatorische Massnahmenpauschale erfolgsabhängige Vergütung Deckungsbeitragsentwicklung UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 18

19 Kennzahlen Das System der Kennzahlenmessung fusst auf verschiedensten Leistungsbereichen und vergleicht Versicherte, die von Ärzten aus dem Netz versorgt werden (Hausarztbezug) und vergleicht diese Versicherten mit den Versicherten der Kasse aus der gleichen PLZ-Region. Gerade der letzte Punkt hat den Vorteil, das z.b. nicht der Vorwurf erhoben werden kann, Preisunterschiede oder Angebotsunterschiede in der Versorgungsregion zu vernachlässigen. UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 19

20 Kennzahlen Ein großes, aber nicht zu lösendes Problem ist die zeitliche Verfügbarkeit der Daten. Daraus folgt, das auch die Anpassung der Steuerung, aber auch die Vergütung sehr zeitversetzt erfolgt. UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 20

21 Zeitschiene der Kennzahlenanalyse Krankenhausdaten liegen ca. 6 Wochen nach Entlassung zu ca 80 % vor. Arzneimitteldaten liegen ca. 6 Monate nach Quartalsende unbereinigt vor. Amb. Arztdaten liegen ca. 8 Monate nach Quartalsende vor. RSA-Daten und Deckungsbeiträge liegen erst 2 Jahre später vor. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 21

22 Kennzahlen Kennzahlen konkret: UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 22

23 Herangehensweise an einen Selektivvertrag Idealerweise lassen sich die indikationsbezogenen Versorgungsprogramme mit der Netzstrategie verbinden, d.h. wir haben eine gute Versorgungsidee zu einer indikationsbezogenen Versorgung in einer Versorgungsregion und können dazu Arztnetze verbindlich einbinden. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 23

24 workshop-auftrag zur Herangehensweise an einen Selektivvertrag Diabetologie Kardiologische Erkrankungen, insbesondere Herzinsuffizienz teilweise vergesellschaftet?!!! Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 24

25 workshop-auftrag zur Herangehensweise an einen Selektivvertrag 70 % unserer Leistungsausgaben entfallen auf die Diabetiker > 66 Jahre. Dabei entfällt der bedeutendste Anteil auf typische/assoziierte Komplikationen und Begleiterkrankungen. Ziel ist es, der Prävalenzzunahme entgegenzuwirken. Bei der BARMER GEK jährlich Zunahme von rund 4,5 %, aktuell rund Diabetiker bundesweit versichert. Daneben gilt es, die Sekundär und Tertiärprävention zielgruppen- und bedarfsorientiert zu stärken. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 25

26 workshop-auftrag zur Herangehensweise an einen Selektivvertrag 8 % unserer Versicherten sind erfasste Diabetiker, das entspricht einem Potenzial von Versicherten Durchschnittsalter liegt bei 67,6 Jahren Anteil der Typ1 Diabetiker bei 10,3 % Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 26

27 workshop-auftrag zur Herangehensweise an einen Selektivvertrag Vermeidung von Hospitalisierung, insbesondere innerhalb der ersten 6 Monate nach einem Krankenhausaufenthalt wegen HI leitliniengerechte Medikation Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 27

28 Prävalenzen heute und in Zukunft Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 28

29 Prävalenz der Herzinsuffizienz Quelle Prävalenz Anzahl betroffene BARMER- Versicherte von bis ESC 2-3% Angermann 1-2% NVL "Genaue Zahlen sind für Deutschland nur bedingt verfügbar" Hoppe (LL DGK) / Ärzteblatt: Anzahl betroffene Verhältnis M / W = 1,5 / 1 BARMER- Versicherte Altersgruppe: Prävalenz von bis <1% % % % >80 fast 10% Alle Versicherten 1,1% - 2,0 % Epidemiologische Kenngrößen aus der der nationalen und europäischen Fachliteratur weisen erhebliche Spannbreiten auf. Übertragen auf die Versicherten der BARMER* bedeuten diese Zahlen bis Betroffene. * Ermittlungen zunächst nur im BARMER Datenbestand Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 29

30 Anteil Fälle mit Hauptdiagnose 2008 (Diagnosespektrum) H-I ,60% H-I50-07 H/E/N-I50-07 DxG358 10,00% 8,10% 18,60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Herzinsuffizienz (I50) Weitere Krankheiten Atmungssystem (J00-J99) Neubildungen (C00-D48) Symptome, abnorme (Labor-) Befunde, (R00-R99) Nieren (N00-N08), (N10-N16), (N17-N19) Zerebrovaskulär (I60-I69) Arterien, Arteriolen, Kapillaren (I70-I79) Weiteres Urogenitalsystem (N20-N99) Andere Herzkrankheiten (I20-I25), (I30-I43), (I44-I49) Verletzungen, äußere Ursachen (S00-T98) Verdauungssystem (K00-K93) Muskel, Skelett, Bindegewebe (M00-M99) Nervensystems (G00-G99) infektiös, parasitär (A00-B99) Psychiatrie (F00-F99) Diabetes mellitus (E10-E14) Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 30

31 Anzahl Fälle (in Tsd.) mit Hauptdiagnose 2008 H-I50-08 H-I50-07 H/E/N-I50-07 DxG Herzinsuffizienz (I50) Weitere Krankheiten Atmungssystem (J00-J99) Neubildungen (C00-D48) Symptome, abnorme (Labor-) Befunde, (R00-R99) Nieren (N00-N08), (N10-N16), (N17-N19) Zerebrovaskulär (I60-I69) Arterien, Arteriolen, Kapillaren (I70-I79) Weiteres Urogenitalsystem (N20-N99) Andere Herzkrankheiten (I20-I25), (I30-I43), (I44-I49) Verletzungen, äußere Ursachen (S00-T98) Verdauungssystem (K00-K93) Muskel, Skelett, Bindegewebe (M00-M99) Nervensystems (G00-G99) infektiös, parasitär (A00-B99) Psychiatrie (F00-F99) Diabetes mellitus (E10-E14) Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 31

32 Tagesdifferenz: Nächste HI-Rehospitalisierung (30 Tage je Stufe zwischen und ) Je kürzer der zeitliche Abstand zu einer vorangegangenen Hospitalisierung wegen HI, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer Rehospitalisierung wegen der gleichen Diagnose. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 32

33 Anzahl Personen Anteile Hospitalisierung von HI-Patienten % Berücksichtigung eines Verzögerungszeitraums von 3 Monaten bei den KH-Daten bis zur vollständigen Datenlage 12,1% 50% 40% 30% 20% % 0 0% HMG 80 DxG358 H/E/N-I50-07 H-I50-07 H-I50-10/6-9/7 nicht hospitalisiert hospitalisiert hospitalisiert wg. HI Anteil aller HI-Fälle 08 (Hauptdiagn.) Anteil Personen 08 hospitalisiert wg. HI Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 33

34 workshop-auftrag zur Herangehensweise an einen Selektivvertrag Versorgung von Hochrisikopatienten, insbesondere älteren Menschen, auch in Pflegeheimen! Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 34

35 Umsetzung von Selektivverträgen Ich danke herzlich für Ihre Aufmerksamkeit und freue mich auf die Diskussion und die gemeinsame Arbeit heute nachmittag mit Ihnen! UCB 19. Netzkonferenz 2013 Netzstrategie der BARMER GEK Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 35