Wo Versorgung an Grenzen stößt

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1 Wo Versorgung an Grenzen stößt Versorgungsalltag aus Sicht der GKV: Anspruch und Realität 7. Symposium der SDK-Stiftung Dr. Oliver Gapp Unternehmensbereichsleiter Versorgung und Gesundheitsökonomie Seite 1 /

2 Agenda OECD Daten zum Gesundheitssystem Schnittstellen als Kernproblem der Versorgung Beispiele aus dem Versorgungsalltag Zentrale Optimierungsansätze im Gesundheitswesen Seite 2 /

3 Die mhplus in Kürze Gründung: 1952 Öffnung: 1999 Versicherte: (12/2015) Mitarbeiter: (01/2016) Leistungsausgaben: 1,25 Mrd. (2015) Vorstand: Winfried Baumgärtner Seite 3 /

4 Agenda OECD Daten zum Gesundheitssystem Schnittstellen als Kernproblem der Versorgung Beispiele aus dem Versorgungsalltag Zentrale Optimierungsansätze im Gesundheitswesen Seite 4 /

5 OECD Health Data Wie gut ist das deutsche Gesundheitswesen? Kategorie Indikator (Vergleich EU 28; Daten 2012;) Bewertung Ausgaben Gesundheitsausgaben als Anteil vom BIP (3/28) Gesundheitsstatus Ressourcenund Nutzung Lebenserwartung (9/28) Säuglingssterblichkeitsrate je Lebendgeborenen (10/28) Selbsteinschätzung Gesundheitszustand(19/28) Diabetes Prävalenz (26/28 )* Ärzte je Personen (5/28) Arztbesuche pro Kopf (4/25) Versorgte Patienten je Arzt (6/24) Krankenhausbetten je Personen (1/28) Krankenhausaufenthalte je Personen (3/28)** Hüft- und Knie-OP je Personen (1/27;3/24) Zugang Versicherungsschutz (1/28 mit anderen) Eigenzahlung bei Arzneimittelnach priv. Konsum (23/28) Unbefriedigter Bedarf an (zahn-)med. Untersuchung (24/28; 12/28) *2013, Alter 20-79, Standardisiert nach Weltbevölkerung; ** ohne Geburten Quelle: OECD Health at a Glance. Europe 2014 Seite 5 /

6 Agenda OECD Daten zum Gesundheitssystem Schnittstellen als Kernproblem der Versorgung Beispiele aus dem Versorgungsalltag Zentrale Optimierungsansätze im Gesundheitswesen Seite 6 /

7 Schnittstellen als Kernproblem SVR Gesundheit Aufgeworfene Probleme im SVR Gutachten: (in eigenen Worten) Informationsverlust oder Fehlinformation in der Behandlungskette bei vielen Beteiligten Hoher Organisationsaufwand für Patienten, das Versorgungsangebot zur richtigen Zeit, am richtigen Ort an Anspruch zu nehmen Reaktive Inanspruchnahme bei Unkenntnis des Versorgungsangebots Seite 7 /

8 Schnittstellen als Kernproblem Vielzahl an Leistungserbringer; mangelnde (Daten-)Transparenz Keine systematische (Daten-)Vernetzung! Facharztpraxen Hausarztpraxen Apotheken? Psychologische Praxen MVZ Krankenhäuser Seite 8 /

9 Schnittstellen als Kernproblem Beispiel psychische Erkrankungen: Hoher Organisationsaufwand; viele Schnittstellen Quelle: Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde, 2015 Seite 9 /

10 Schnittstellen als Kernproblem Unterstützung zu Problemen in der Versorgung erwartet der Patient von seiner Krankenkasse! Quelle: Zok (2009) Seite 10 /

11 Agenda OECD Daten zum Gesundheitssystem Schnittstellen als Kernproblem der Versorgung Beispiele aus dem Versorgungsalltag Zentrale Optimierungsansätze im Gesundheitswesen Seite 11 /

12 Beispiele aus dem Versorgungsalltag Schnittstellen: Transitionsmedizin Transitionsmedizin Problemstellung: Rund 40% der Jugendlichen brechen in derübergangsphasenotwendige Behandlungen ab und erscheinen oft erst mit Komplikationen wieder beim Arzt* mhplus Lösung: Transitionsprogrammeexistieren zwar (z.b. Berliner TP, Zentren wie Uni Hannover oder Kompetenznetz Patientenschulung im Kindes-und Jugendalter e.v. (KomPaS)) sind oft aber nicht bekannt Informationsschreiben (Eltern) zum Thema Transitionsmanagement Selektion nach chronisch Kranken Jugendlichen (z.b. Diabetes Typ 1& 2, Asthma bronchiale, Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, ADHS) Checkliste für Jugendliche; Unterstützung bei z.b. Arztsuche,... * Deutscher Kongress für Transitionsmedizin 2013 Transition Relevanz aus Sicht einer Krankenkasse Dr. Susanne Klein Seite 12 /

13 Beispiele aus dem Versorgungsalltag Versorgung nach psychosomatischen Krankenhausaufenthalt Krankenhausaufenthalt psychische Erkrankungen Problemstellung: Hohe Re-Hospitalisierung 30% innerhalb von zwei Jahre mit selbiger Diagnose* mhplus Lösung: Häufig keine angemessene Überleitung und weitere Betreuung in den / im ambulanten Bereich Versicherte finden keinen Therapieplatz; sind nicht in der Lage sich selbst zu organisieren... Case-Management(telefonische Betreuung der Versicherten) Selektion: Versicherte mit Depression seit x Tagen KH-Aufenthalt Case-Manager kontaktiert KH um Entlass Datum zu erfragen sowie anhand einer der Checkliste den poststationären Therapiebedarf abzuklären Leistungserbringer definiert notwendige Maßnahmen -mhplus organisiert * Krankenhausreport Barmer GEK Seite 13 /

14 Beispiele aus dem Versorgungsalltag Arzneimittelversorgung Anspruch und Realität 1 Beispielfall einer Medikamentenversorgung eines Hämophilie-Patienten Ca Euro p.a. 2 Ca Euro p.a. Versicherter weigert sich, Medikamente aus der KH-Apotheke und nicht von der vor Ort Apotheke zu beziehen Arzt- und Apotheken-Wahlfreiheit für Versicherten ( 76 und 31 Abs. 1 SGB V) Nach dem Urteil Az.: B 6 KA 18/14 R des Bundessozialgerichts vom hat Arzt auf die Wirtschaftlichkeit bei der Verordnung zu achten Seite 14 /

15 Beispiele aus dem Versorgungsalltag Arzneimittelversorgung Anspruch und Realität Themen der Arzneimittelversorgung von Versicherten AM-Missbrauch Gleiche AM von >3 Ärzten zu je mehr als 365 DDD verordnet Ärzte wissen idr nichts davon Information an Versicherte und Arzt (Datenschutzkonform) BZ Teststreifen Hochverbrauch Verordnung > Teststreifen p.a. über mehrere Jahre von mehreren Ärzten (>11/Tag) Kontaktaufnahme mit Versicherten und ggf. Arzt AM-Wechselwirkung 1/3 der > 70-jährigen erhält > 5 unterschiedl. Wirkstoffe Bei 23% der > 70-jährigen erfordert der Einsatz besondere Aufmerksamkeit (PRISCUS-Liste) Information an Versicherte und Arzt (Datenschutzkonform) Seite 15 /

16 Beispiele aus dem Versorgungsalltag Angebot schafft Nachfrage: Rücken-Operationen "80 Prozent der Rücken-Operationen sind überflüssig. Hier schafft sich offenbar ein Überangebot an Chirurgen seine Nachfrage." Dr. Martin Marianowicz Informationsportal: AchtungRücken! Über 85% der Versicherten, die bei einer empfohlenen BandscheibenOP die mhplus 2.Meinung in Anspruch nehmen, verzichten auf eine OP (Messzeitraum 12 Monate). Seite 16 /

17 Beispiele aus dem Versorgungsalltag Ansprüche der Versicherten, Prüfungsalltag Versorgung mit Hörgeräten: Kunde wünscht die Erstattung eines Hörgeräts idhv Festzuschuss liegt bei 729. Krankenhausabrechungsprüfung: Korrektur der Beatmungsstunden von 795 auf 75 ( ). Diverse Leistungsanträge: Kunden wünschen Kostenübernahme von + Heilpraktiker + Eigenblutbehandlung + Kieser-Training + Privatklinik in Österreich. Versorgung mit Brillen: Kunde wünscht die Erstattung einer Gleichsichtbrille idhv 750. Kann nur bei Sehvermögen <30% bezuschusst werden. Seite 17 /

18 Beispiele aus dem Versorgungsalltag Wohlstand Seite 18 /

19 Agenda OECD Daten zum Gesundheitssystem Schnittstellen als Kernproblem der Versorgung Beispiele aus dem Versorgungsalltag Zentrale Optimierungsansätze im Gesundheitswesen Seite 19 /

20 Optimierungsansätze im Gesundheitswesen 3 Kernthemen zum Auflösen der Grenzen 3 Kernthemen zum Auflösen der Grenzen Abbau der Sektorengrenzen / Schnittstellen Ausbau von Informationstechnologie Anpassung der Anreizsystematik für Leistungserbringer und Versicherte Seite 20 /

21 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. Oliver Gapp Unternehmensbereichsleiter Versorgung und Gesundheitsökonomie mhplus Betriebskrankenkasse Franckstr Ludwigsburg Fon: oliver.gapp@mhplus.de Seite 21 /