Chirurgische Wundinfektionen als Qualitätsindikator. [Surgical Site Infections, SSIs]

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1 Chirurgische Wundinfektionen als Qualitätsindikator. [Surgical Site Infections, SSIs] Prof. Andreas F. Widmer, MD, MS Klinik für Infektiologie & Spitalhygiene Core Member WHO Patient safety Präsident Swiss-Noso Burden of major infections worldwide MALARIA N annual episodes: mio N annual deaths: mio 90 countries at risk worldwide TUBERCULOSIS N new infections/year: 8 mio N deaths in 2005: 1.6 mio 1/3 of the world currently affected HIV N affected: 39.5 mio N new infections/year: 4.3 mio N deaths in 2006: 2.9 mio Most countries affected with different infection rates HEALTHCARE-ASSOCIATED INFECTIONS Hundreds of millions of patients affected each year At any time, n affected in hospitals: over 1.4 mio N deaths/day: N deaths/year: 50 mio ALL countries affected

2 Komplikationshäufigkeit im Spital 25% 20% 15% Non-surgical Surgical 10% 5% 0% Drugrelated Wound infect. Tech. comp. Late comp. Diag. mishap Therap. mishap Nontech. comp. Proc. related Brennan. N Engl J Med. 1991;324: FORTSCHRITTE DER CHIRURGIE IN DEN LETZTEN 100 JAHREN Lister (1867): Letälität nach Amputation 60% Einführung der Antisepsis Desinfektion Ende des 19. Jahrhunderts: Einführung der Asepsis Sterilisation Einführung der Chemoprophylaxe vor Schnitt Antibiotikaprophylaxe 1980 Minimal invasive Chirurgie, Laparoskopische Chirurgie, CT-MRI guided surgery Endoskop. Chirurgie Roboter-unterstützte Chirurgie DaVinci, Hybridchirurgie Computer- chirurgie

3 Widmer AF. Surgical Hand Antisepsis In: WHO Task Force Widmer AF. Infection Control in Surgery Task Force Safe Surgery Saves Lives: First Consultation WHO Headquarters, Geneva, -11th-12th January, April 2007 Coordinator: Atul Gawande Widmer AF. Preparation of Surgical Patients In: WHO Task Force WHO s 10 Objectives for Safe Surgery 1. The team will operate on the correct patient at the correct site. 2. The team will use methods known to prevent harm from administration of anaesthetics, while protecting the patient from pain. 3. The team will recognize and effectively prepare for lifethreatening loss of airway or respiratory function. 4. The team will recognize and effectively prepare for risk of high blood loss. 5. The team will avoid inducing an allergic or adverse drug reaction for which the patient is known to be at significant risk.

4 WHO s 10 Objectives for Safe Surgery 6. The team will consistently use methods known to minimize the risk for surgical site infection. 7. The team will prevent inadvertent retention of instruments or sponges in surgical wounds. 8. The team will secure and accurately identify all surgical specimens. 9. The team will effectively communicate and exchange critical information for the safe conduct of the operation. 10. Hospitals and public health systems will establish routine surveillance of surgical capacity, volume and results. Häufigkeit und Kosten DRG ab

5 Folgen postoperativer Wundinfektionen Verdoppelt Letalität nach chirurg.eingriffen 20,000 Todesfälle in den USA Verdoppelt Spitalaufenthalt (2 Wochen) Wiedereintritt 30% häufiger bei Patienten nach Infekt Ca Fr Zusatzkosten / Fall USA: + 3 Milliarden US $ für Behandlung DRG : nur noch partielle Kostenübernahme wegen Fallkostenpauschale Loop, et al. Ann Thorac Surg 49: , 1990, Nelson, et al. Ann Thorac Surg 42: , 1986, Boyce, et al. ICHE 11:89-93, 1990,Briggs et al ICHE 1999;20; Outcome variables Kosten chir. Wundinfektionen: Universitätsspital Basel Mean value for cases 95% CI Median value for cases Interquartile range Mean difference between cases and controls 95% CI Hospital costs, CHF 52'027 42'370 61'684 34'930 21'960 53'450 19'638 8'492 30'784 Patient charges, CHF 29'816 24'855 34'776 19'870 10'205 37'111 10'607 5'055 16'159 Total length of hospitalisation, d Postoperative length of hospital stay, d Duration of postoperative intensive care, h Duration of overall in-hospital antibiotic therapy, d Duration of intravenous antibiotic therapy, d CHF Swiss francs Jede Wundinfektion ca Franken zusätzlicher Aufwand Herzchirurgie ca Franken zusätzlicher Aufwand (Tschudin & Widmer, unpublished data) Weber WP, Widmer AF, Marti W. et al. Infect. Control Hosp.Epidemiol. 2008; 29 (7): , SSI.ppt

6 Wirtsfaktoren Risikofaktoren chir.wundinfektionen Alter Grundkrankheit Uebergewicht Gewichtsabnahme Diabetes mellitus Immunsuppression Andere akute Infektionen Hautinfektionen Chirurgische Faktoren Ungenügende Hautdesinfektion Notfalleingriff Eingriff mit Implantat Langer Eingriff (T-Zeit) Drainagen >3-5 Tage ungenügende chir.technik Kontamination intraoperativ Preoperative Factors Umgebungsfaktoren Prä-OP Hospitalisationzeit S.aureus Träger Haarentfernung >12h vor OP Bereichskleidung Ungenügende Antibiotikaprophyalxe Anzahl Personen im OP Ungenügende Klimatechnik (Orthopädie) Ungenügende Sterilisation der chir.instrumente (Prionen) Risikostratifikation case-mix Risiko vom Patient Risiko Operation Risiko Spital

7 Abhängigkeit von Typ Chirurgie: Implant vs Nicht Implant OP Minimale Infektionsdosis zum Auslösen eines Infektes Häufigkeit von Postoperativen Infektionen nach Wundklassen Wundklasse Anzahl Eingriffe SSI sauber 937 1,9% sauber-kontaminiert 258 4,3% kontaminiert ,1% schmutzig-infiziert 168 8,3% Total ,6% Weber WP, Marti W. & Widmer AF. Ann.Surg. 247 (6): , * p<

8 Präventionsmassnahmen im OP Effect of Surveillance and Reporting System on Surgical Site Infection Rates # SSI per 100 procedures Annual Surgical Site Infection Rate in Clean Wounds in a Large Canadian Hospital >50% reduction of rate of SSIs '68 '69 '70 '71 '72 '73 '74 '75 '76 '77 Cruse & Foord. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980;60:27. Reduction of SSIs commonly observed after introduction of surveillance today: 30% reduction below baseline.

9 Pooled SSI rates according to the year of participation % Infection RR = 0.75 (CI 95 : ) 1. Year -25 % after Introduction of Surveillance CH Swiss Noso seit Year of participation Brandt C & P. Gastmeier. Reduction of surgical site infection rates associated with active surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27(12): (n = Operations from 130 departments Prävention chir. Wundinfektionen Doppelte Handschuhe und chirurgische Hand Antisepsis

10 Doppelte Handschuhe (double-gloving) Doppelte Handschuhe reduzierten die Häufigkeit von postoperativen Wundinfektionen um 50% bei neurochirurgischen Shuntinfektioinen The strategy of wearing two pairs of gloves while performing surgery appears to reduce the incidence of postoperative shunt infection by 50%. Tulipan N, Cleves MA: J Neurosurg 2006; 104(Suppl): 5-8 Handschuhleck und Postoperative Wundinfektion Analysis Analysis univariate multivariate univariate multivariate odds ratio interventions without antimicrobial prophylaxis interventions with adequate antimicrobial prophylaxis Footnote: Variables included in the adjusted models were wound class, surpassed T- Time, duration of surgery, ASA score, age and sex. SSI_Misteli_Weber.ppt Misteli H., Widmer AF, Marti W. Arch Surg 2009

11 Qualitätsindikator Surveillance postoperativer Wundinfektionen (SSI) Traumatieresende Eingriffe= immer doppelte Handschuhe Herzchirurgie Orthopädie Bei allen anderen Operationen Handschuhwechsel alle 2 h Chir.Händedesinfektion Präventionsmassnahmen

12 Klinische Studie Chir. Händedesinfektion 3 min vs 1.5 min Weber W. Marti W. & Widmer AF Infect Control Hosp Epidemiol 2009 Widmer AF. WHO Guideline on Surgical Hand Antisepsis Widmer AF. J Hosp Infect 2009 N=32 in jeder Gruppe

13 Qualitätsindikator Händedesinfektion mit CE dokumentierter label chirurgische Händedesinfektion NICHT WHO PRODUKT Uhren mit Sekundenzeiger im OP Compliance check???? Chirurgisches Händewaschen OUT Prävention chir. Wundinfektionen Routinemässige Antibiotikaprophylaxe

14 Auswirkung der Prophylaxe auf Infektrate ET Houang & Z Ahmet J Hosp Infect 19: Antibiotikaprophylaxe in der Chirurgie Antibiotikaprophylaxe ist eine gut dokumentierte Massnahme zur Verringerung postoperativer Wundinfektionen bei sauberen und sauber-kontaminierten Eingriffen Platt et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery. N Engl J Med 1990;322:153. Der Zeitpunkt der Prophylaxe soll so gewählt sein, dass der Antibiotikaspiegel zum Zeitpunkt des Schnittes und während der OP die MHK der häufigsten erwarteten Erreger übersteigt SOP Unispital Basel Antibiotikaprophylaxe in der Chirurgie: 0-2hrs vor Schnitt: Immer Cefuroxime 1.5g (± metronidazole bei abdominalen Eingriffen) Classen, et al. N Engl J Med. 1992;328:281. Bratzler DW. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:

15 Perioperative Antibiotikaprophylaxe Zeitpunkt der Gabe 4 14/369 Antibiotic Timing SSI Incidence Relative Risk P value 2-24 hours preop 3.8% < 2 hours preop 0.6% 0.15 < hours postop 1.4% / hours postop 3.3% Infections (%) to -2 hrs 5/699 5/1009 2/180 1/81 1/41 1/ Zeipunkt vor / nach Schnitt Classen, et al. N Engl J Med. 1992;328:281. Inzidenz SSIs and Zeitpunkt der Antibiotikaprophylaxe vor Schnitt # Interventionen p< Cefuroxime 1.5g i # Interventions SSI (%) - 30 to -60 min Incision % SSIs <= to to to to to to to to 0 1 to 10 >10 Zeitpunkt der antibiotikaprophylaxe (minuten) Weber WP, Marti W. & Widmer AF. Ann.Surg. 247 (6): , 2008.

16 Quality Indicators in the US National Surgical Infection Prevention Project Quality Indicator #1 Proportion of patients who receive antibiotics within 1 hour before surgical incision Because of the longer required infusion time, vancomycin, when indicated for beta-lactam allergy, may be started within 2 hours before the incision. Guideline WHO Jan 2009

17 Einfluss der 2. Dosis bei Operationen >4h Nie >48h Steinberg, James; Annals of Surgery. 250(1):10 16, July Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Ver??ffentlicht von Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 7 Resistenzentwicklung bei «langer Antibiotikaprophylaxe» über 24h Häufigkeit Resistenter Enterobactericeae und Enterokokken nach Bypass-Chirurgie Matched by Calendar Time and the Prophylactic Antibiotic Agents Used Multivariable Model Patients With Positive Cultures (n=426) Variable OR p-value 95% CI Prolonged prophylaxis (>48 h) Age >65 y Combined CABG/valve surgery Antibiotic therapy after CABG Harbarth S. Circulation. 2000;101:

18 Antibiotikaprophylaxe USB Guidelines (time interval) min min min. Time A (n;%) % 81.8% 37.6% Time B (n;%) % 83.6% 43.8% abs. RR 4.2% 1.8% 6.2% rel. RR 5% 2% 17% p-value < <0.001 Swiss-Noso 2010 : <70%! Mistel H, Widmer AF & Rosenthal R. Ann Surg (submitted) Qualitätsindikator SOP Antibiotikaprophylaxe vorhanden? Monitoring Zeit: Optimal min Akzeptabel: 0-60 min vor Schnitt Ausnahme: Vancomycin und Ciprofloxacin: 2-3 h vor Schnitt Max 48 h (Herzchirurgie) oder 24 h (alle anderen), best: single-shot Bei langer OP oder Blutverlust; 2. Dosis nötig - Optimal: Gewichtstadaptierte Prophylaxe. J. Wesley Alexander et al. Ann Surg 2011;253:

19 Qualitätsindikator Wo immer möglich mit alkoholischem Präparat die haut des Patienten desinfizieren - SOP für Technik zwingend, da Indikator noch nicht zweifelsfrei definiert, aber Einwirkzeiten kritisch im hektischem OP J. Wesley Alexander et al. Ann Surg 2011;253: Zusammenfassung Die Mehrheit des Qualitätsindikatoren wurden zwischen wissenschaftlich untermauert, und sind nun einsetzbar Antibiotikaprophylaxe und Surveillance: Ein absolutes Muss als Minimalindikatoren Weitere Faktoren abhängig vom Volumenen und Art der Operationen Prozessqualitätsindikatoren für die meisten mittelgrossen und kleinen Spitäler Outcome für grosse Spitäler Swiss-Noso als Basis

20 Widmer AF. Surgical Hand Antisepsis In: WHO Task Force Widmer AF. Infection Control in Surgery Task Force Andreas F. Widmer, MD,MS WHO - SSI Qualitätsdenken / Patientensicherheit = Gotthard Durchstich