Ernährung und Bewegung

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1 Ernährung und Bewegung Vicky Henze, Jana Hofmann, Kerstin Ketelhut, Christian Krauth, Sebastian Liersch, Richard Lux, Klaus Pfeifer, Martina Plaumann, Markus Röbl, Petra Wagner, Ulla Walter, Astrid Zech Das vorliegende Kapitel zeigt zunächst auf, welche Überlegungen für eine effektive Planung und Umsetzung präventiver ernährungs- und bewegungsorientierter Maßnahmen erforderlich sind ( Kap..1). Im Anschluss stellen die zwei folgenden Beiträge detailliert ernährungs- und bewegungsbedingte Präventionsmöglichkeiten zur Vermeidung von Beeinträchtigungen und Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems dar ( Kap..2 bzw. Kap..3). Für erfolgreiche Präventionsmaßnahmen ist jedoch nicht nur das Wissen um eine gesundheitsförderliche Ernährung und körperliche Aktivität bei den unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen von Bedeutung. Ebenfalls berücksichtigt werden muss das Wissen um Möglichkeiten der Motivation, den individuellen Lebensstil gesundheitsförderlicher zu gestalten. Dies zeigt Kap..4 anhand eines theoretischen Modells am Beispiel der körperlichen Aktivität auf. Nachfolgend verdeutlichen zwei Praxisprojekte, eines in der Schule ( Kap..5) und eines im Kindergarten ( Kap..6), wie Kinder und Jugendliche zu vermehrter körperlicher Aktivität angeregt werden können..1 Planung und Umsetzung präventiver Maßnahmen Martina Plaumann, Ulla Walter (Redaktionsgruppe MHH/ISEG) Der folgende Beitrag liefert vorab einen kurzen Abriss, welchen Einfluss die Lebensstilfaktoren Ernährung und Bewegung auf das Muskel-Skelett-System haben. Anschließend zeigen Daten die Inanspruchnahme ernährungs- und bewegungsorientierter Angebote auf. Mit diesen Maßnahmen werden jedoch meist die Personen erreicht, die sich bereits gesundheitsbewusst verhalten. Im Folgenden wird erörtert, welche Aspekte bei zielgruppenspezifischen präventiven Maßnahmen berücksichtigt werden müssen, damit diese wirksam sein können und auch diejenigen erreichen, die dieser bedürfen..1.1 Bedeutung des Lebensstils Das Vorkommen chronischer nicht übertragbarer Erkrankungen ist nicht nur assoziiert mit ungünstigen sozialen und ökonomischen Bedingungen sowie genetischen Voraussetzungen, sondern auch mit dem jeweiligen Lebensstil eines Individuums. Lebensstilfaktoren wie Ernährung und Bewegung sind mitbestimmend dafür, ob bei einem Menschen zukünftig Krankheiten wie z. B. Herz- Kreislauf-Erkrankungen, Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2, Krebserkrankungen oder auch Beeinträchtigungen und Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems auftreten. Zivilisationskrankheiten beeinflussen das Bewegungsverhalten mit. Dieses ist wiederum ein wichtiger Einflussfaktor zur Vermeidung und Linderung von Beeinträchtigungen und Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems. Je weniger letztgenanntes beeinträchtigt ist, umso besser sind wiederum die körperlichen Voraussetzungen zur Bewegung gegeben. Regelmäßige körperliche Aktivität weist ein hohes gesundheitsförderndes bislang unzureichend ausgeschöpftes Potenzial auf. Unter einer relevanten körperlichen Aktivität wird jene durch die Skelettmuskulatur hervorgebrachte Bewegung verstanden, die eine wesentliche Steigerung des Energieumsatzes zur Folge hat. Sie verzeichnet jedoch erst positive Auswirkungen auf die Gesundheit, wenn sie geplant, strukturiert, zielgerichtet und regelmäßig, d. h. mindestens an drei Tagen pro Woche, betrieben wird. Positive Effekte von ausdauernder Bewegung im aeroben Stoffwechselbereich, wie z. B. Gehen, Laufen, Fahrradfahren, sind am besten durch wissenschaftliche Untersuchungen belegt (u. a. Cléroux et al. 1999).

2 184 Kapitel Ernährung und Bewegung Bewegung spielt auch zur Prävention von Rückenschmerzen, Arthrose und Osteoporose eine wichtige Rolle (siehe u. a. Kap. 5.2, 6.2, 8.1 und.3). Zudem kann körperliche Aktivität dem Muskelabbau vorbeugen und gleichzeitig die neuromuskuläre Koordination verbessern. Die Aktivität von Enzymen der zellulären Energiebereitstellung sowie das Volumen der Mitochondrien werden gesteigert. Hinzu kommt eine Erhöhung der Transportleistung für Glukose und freie Fettsäuren aus dem Blut in die Muskulatur, wo sie in Energie umgesetzt bzw. verstoffwechselt werden. Daraus resultiert u. a. eine Zunahme der Ausdauerund Kraftleistung der Skelettmuskulatur. Kraftorientiertes Training führt zudem zu einer Verdichtung der Knochenstruktur, einer Kräftigung der Gelenkknorpel sowie zu einer Verdickung und Verfestigung von Sehnenfasern (Predel u. Tokarski 2005). Den Sport- und Bewegungsprogrammen werden jedoch nicht nur wichtige Funktionen hinsichtlich der körperlichen Gesundheit beigemessen, sondern auch positive Auswirkungen auf die psychische Befindlichkeit und die soziale Teilhabe. Durch die Vermittlung von Körperbewusstsein und Identität sind Bewegung und Sport wichtige Sozialisationsinstrumente, die zudem die Integration in Gruppen fördern (Koch u. Schulz 2005). Eine gesunde ausgewogene Ernährung trägt u. a. dazu bei, dass das Muskel-Skelett-System keine Belastungen z. B. aufgrund von Übergewicht erfährt. Eine ausreichende Zufuhr an Nahrungsinhaltsstoffen, wie beispielsweise bestimmte Mineralstoffe, Spurenelemente und Vitamine, ist zudem nötig, um genügend Knochenmasse im jungen Alter aufzubauen, im späteren Alter der Osteoporose vorzubeugen sowie die Festigkeit der Knochen und ihren ständigen Ab- und Aufbau mit zu gewährleisten ( Kap. 8 und Kap..2)..1.2 Orientierende Daten zum Ernährungsund Bewegungsverhalten Es gibt in Deutschland keine routinemäßig erhobenen repräsentativen Daten über das Ernährungsverhalten und das Ausmaß der körperlichen Aktivität der Bevölkerung. Für die Zielgruppe der Kinder und Jugendlichen liefert die KiGGS-Studie ( s. auch Kap..5) beispielsweise aktuelle Daten, der Alters-Survey gibt einige diesbezügliche Informationen für Personen, die sich in der zweiten Lebenshälfte befinden (d. h. 40 Jahre und älter sind). Somit ist es nur eingeschränkt möglich, eine Aussage darüber zu treffen, wie viele Menschen sich in Deutschland gesund ernähren und regelmäßig körperlich bewegen. Außerdem ist wenig über die Inanspruchnahme bewegungsund ernährungsorientierter Angebote bekannt. Hierzu müssen verschiedene Quellen herangezogen werden. So ist z. B. die Zahl der Sportvereine und die absolute Anzahl ihrer Mitglieder in den letzten Jahren kontinuierlich angestiegen. Waren 1989 knapp 21 Millionen Personen in entsprechenden Verbänden organisiert, wurden 2006 insgesamt 27,3 Millionen Personen verzeichnet. Eine Betrachtung des prozentualen Anteils an der Bevölkerung zeigt allerdings keine Steigerung. So waren ,3% und ,1% Vereinsmitglieder (Deutscher Olympischer Sportbund 2006). Inwieweit diese tatsächlich aktiv sind, ist unklar, eine Differenzierung in aktive und passive Mitglieder liegt nicht vor. Zudem sind nicht alle Sporttreibenden auch gleichzeitig Mitglieder in Vereinen. Die Anzahl der Freizeit- und Breitensportler wird insgesamt auf 15 Millionen geschätzt. Hinzu kommen ca. 13 Millionen Schulkinder mit Sportunterricht (Ueblacker et al. 2005). Die seit 2002 jährlich durchgeführte bundesweit einheitliche, krankenkassenartenübergreifende Dokumentation über Aktivitäten in der Primärprävention und betrieblichen Gesundheitsförderung kann zur Analyse der Inanspruchnahme präventiver Maßnahmen herangezogen werden (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen 2005). Danach nahmen deutschlandweit in 2005 knapp 1,2 Millionen Teilnehmer (ca. 1,7% aller GKV-Versicherten; 2002: knapp Teilnehmer) präventive verhaltensbezogene Kurs- und Seminarangebote nach dem individuellen Ansatz wahr. Mit 72% wurden am meisten Maßnahmen zum Handlungsfeld»Bewegung«besucht, an dritter Stelle standen Kurse zur»ernährung«(12%). Wie auch schon in den Jahren zuvor sind Frauen (77%) bei insgesamt annähernd gleichem Anteil an den GKV-Versichterten mit 53% (Frauen) bzw. 47% (Männer) für 2005 wesentlich häufiger als Männer (23%) vertreten. Zudem suchten besonders Versicherte ab 40 Jahren individuelle Kursangebote auf, jüngere Menschen bis zu 29 Jahren nutzten diese Angebote eher selten. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass über diesem individuellen, meist auf Komm-Struktur basierendem Zugangsweg, oft bereits motivierte und informierte so genannte»gesundheitsbewusste Gesunde«angesprochen werden. Um auch diejenigen Menschen zu erreichen, die individuelle Kursangebote weniger in Anspruch nehmen, werden zunehmend auch Aktivitäten in den Lebenswelten, den»settings«, wie z. B. Schule und Betrieb, durchgeführt. Diese Interventionen fußen nicht nur auf der Veränderung des Gesundheitsverhaltens der Individuen, sondern sind auf die gesundheitsförderliche Strukturveränderung des jeweiligen Settings ausgerichtet. Die Dokumentation der Krankenkassen unterscheidet die präventiven Maßnahmen in nichtbetriebliche Settings und die betriebliche Gesundheitsförderung wurden danach Maßnahmen in über nichtbetrieblichen Institutionen durchgeführt. 83% dieser Setting-Aktivitäten fanden in Schulen, Berufsschulen und/oder Kindergärten/-tagesstätten statt. In zwei Drittel der Fälle richteten sich die gesundheitsförderlichen und präventiven Maßnahmen an Lehrer und Erzieher als Multiplikatoren (66,1%), Eltern wurden am zweithäufigsten (47,0%) berücksichtigt. Die Maßnahmen zielten zu 63,0%

3 185.1 Planung und Umsetzung präventiver Maßnahmen auf die»unter 15-Jährigen«, gefolgt von den»15- bis unter 20-Jährigen«(34,4%). Die Handlungsfelder»Bewegung«(63,1%) und»ernährung«(47,8%) wurden in den Aktivitäten am häufigsten aufgegriffen. Mehrfachnennungen waren bei den hier aufgezeigten Analysen möglich. Für das Jahr 2005 wurden 2531 Aktivitäten und Projekte zur betrieblichen Gesundheitsförderung verzeichnet, wobei das verarbeitende Gewerbe die meisten Maßnahmen aufwies. Die inhaltliche Ausrichtung der Interventionen in der betrieblichen Gesundheitsförderung umfasste zu 77,1% die»reduktion körperlicher Belastungen«, gefolgt von»gesundheitsgerechter Mitarbeiterführung«(34,9%) und»stressmanagement«(32,7%). An dritter Stelle stand mit 30,4% die gesundheitsgerechte Gemeinschaftsverpflegung..1.3 Zielgruppenspezifische Präventionsstrategien Zur Förderung eines gesundheitsorientierten Lebensstils in der Bevölkerung, müssen Präventionsmaßnahmen zielgruppenspezifisch ansetzen. Zunächst muss eine vorangestellte Analyse den Bedarf ermitteln und die besonders gefährdeten Zielgruppen identifizieren (s. Infobox). Nach dem Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007) sind vulnerable Gruppen gesundheitlich relevanten Belastungen ausgesetzt, die sie nicht bewältigen können. Hierzu zählen z. B. Personen mit sehr niedriger Schulbildung, sehr niedrigem sozialen Status oder sehr niedrigem Einkommen, aber auch Personen mit Vorerkrankungen oder in erschwerenden Lebensphasen (z. B. Trennung, Tod von Angehörigen) sowie Menschen, die besonderen beruflichen bzw. umweltbedingten Belastungen ausgesetzt sind. In seinem aktuellen Gutachten hat der Rat ein Kapitel der Primärprävention vulnerablen Gruppen gewidmet. Der Schwerpunkt wird dabei auf Zielgruppen gelegt, die bislang bei präventiven Maßnahmen kaum berücksichtigt wurden: Arbeitslose, arme alte Menschen und Obdachlose. Zentrale Zielgruppen zur Förderung der Gesundheit des Muskel-Skelett-Systems sind u. a. Kinder und Jugendliche, Erwerbstätige, die physischen und/oder psychischen Belastungen ausgesetzt sind, ältere Menschen sowie Frauen in der Postmenopause. Die Routinedaten der KKH weisen u. a. darüber hinaus die Altersgruppen»50 bis unter 55 Jahre«und»55 bis unter 60 Jahre«sowie die Berufsgruppen»Bürofach-/-hilfskräfte«und»Warenkaufleute«und Arbeitslose als die relevantesten Gruppen aus ( Kap. 4). Wesentlich ist, die Entstehungsbedingungen gesundheitlicher Gefährdung und die aktuellen Lebenslagen der entsprechenden Zielgruppen in ihren jeweiligen Lebenswelten zu kennen und zu berücksichtigen, damit die Präventionsmaßnahmen zielgerichtet entwickelt, adressiert und erfolgreich durchgeführt werden können (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2007). Nach Ermittlung des Bedarfs und der Analyse der Lebensbedingungen der Zielgruppen sollte anschließend die Entwicklung geeigneter präventiver Maßnahmen erfolgen (s. Infobox). Diese müssen u. a. berücksichtigen, wie hoch die derzeitige Inanspruchnahme präventiver Maßnahmen ist, wie die entsprechenden Zielgruppen erreicht werden, welches Wissen bei ihnen bereits vorliegt, welche Informationen von Bedeutung sind, welche Informationen und Maßnahmen demnach möglichst barrierefrei, z. B. hinsichtlich Verständlichkeit der Sprache, über geeignete Multiplikatoren vermittelt werden müssen sowie wie die Angebotsstruktur aufgebaut sein muss. Nicht zuletzt spielt das Qualitätsmanagement und die Evaluation eine wichtige Rolle für den Erfolg der präventiven Maßnahmen (u. a. Altgeld et al. 2006; Walter et al. 2003). Infobox I I Zu klärende Aspekte für zielgerichtete Präventionsmaßnahmen 1. Bedarf Wie häufig kommen Muskel-Skelett-Beschwerden in der Bevölkerung vor? Welche Zielgruppen sind besonders belastet? Wie sehen das Gesundheitsbewusstsein, das Gesundheitsverhalten und die Lebensbedingungen dieser Zielgruppen aus? 2. Inanspruchnahme präventiver Maßnahmen Welche präventiven Angebote zur Prävention von Muskel-Skelett-Beschwerden bestehen bereits? Inwieweit sind diese präventiven Angebote den Zielgruppen überhaupt bekannt und zugänglich? Werden diese von den vulnerablen Gruppen in Anspruch genommen? Treffen die präventiven Angebote die Bedürfnisse der Adressaten? Wenn nicht, wie können diese geweckt werden? Welche Barrieren der Inanspruchnahme existieren auf Seiten der Adressaten, welche auf Seiten der Anbieter? Sind Anreize zur Förderung der Inanspruchnahme präventiver Maßnahmen für Adressaten und Anbieter hilfreich? Wenn ja, welche? 3. Zugang Wo können die Zielgruppen erreicht werden? In welchen Lebenswelten oder auch in welchem Versorgungsgeschehen? Wie sind diese Zielgruppen anzusprechen? Über wen können sie angesprochen werden? Mit wem identifizieren sie sich?

4 186 Kapitel Ernährung und Bewegung Sind Mediatoren bzw. Peers erforderlich, um Zielgruppen zu erreichen und zu motivieren? Welche Personen, z. B. Angehörige, Professionelle, müssen ebenfalls einbezogen werden? 4. Intervention Welches Basiswissen zu Muskel-Skelett-Erkrankungen und ihrer Prävention ist bei den Zielgruppen vorhanden? Welche Informationen müssen vermittelt werden? Wie kann das Alltagsverhalten verändert werden? Welche Methoden müssen eingesetzt werden? Ist die Sprache verständlich? Welche Medien können und sollten genutzt werden? Sind kulturelle Unterschiede, z. B. hinsichtlich Ernährung und Bewegung, zu bedenken? Wie können Effekte nachhaltig gesichert werden? 5. Angebotsstruktur Welche Organisationsformen eignen sich? Welche Akteure sollten im Versorgungsgeschehen wann einbezogen werden? Welche weiteren Akteure und Institutionen sind einzubeziehen? Sind die Professionellen auch hinreichend qualifiziert? Können kontextbezogene Faktoren modifiziert werden? Soll bundesweit erreicht werden, dass sich die Bürger gesünder ernähren und regelmäßig körperlich betätigen, kann dies durch isolierte präventive Maßnahmen einzelner Institutionen nicht bewältigt werden. Hierzu sind viele Organisationen und Anbieter im Gesundheits- und Sozialwesen vonnöten, die optimalerweise eine abgestimmte einheitliche sich ergänzende Strategie auf Bundes,- Landes- und kommunaler Ebene verfolgen.» Die Förderung von Bewegung im Alltag gelingt durch eine bewegungsfreundliche Politik sowie die Schaffung von bewegungsfreundlichen Lebenswelten unter Beteiligung der verschiedenen Gruppen von Betroffenen. «Prof. Dr. Alfred Rütten, Institut für Sportwissenschaften und Sport, Friedrich-Alexander-Universität, Erlangen So müssen Strategien auf vielfältigen Ebenen ansetzen. Um nicht nur das Wissen über das Muskel-Skelett-System generell sowie über Ernährung und Bewegung zu fördern, sondern auch die Modifikationen von Verhaltensweisen im Alltag positiv zu beeinflussen, wird als wichtige Strategie in diesem Zusammenhang das soziale Marketing angesehen. Dieses umfasst»eine Vielzahl unterschiedlicher Maßnahmen [ ], die durch die Verknüpfung zu einer komplexen Strategie sozialen Wandel beeinflussen«(pott 2003, S. 215). Dabei zielen die sozialen Marketingstrategien auf die Veränderung von Wissen, Einstellung und Verhalten. Neben traditionellen Zugangswegen, wie z. B. die persönliche Beratung, werden auch moderne Kommunikationstechniken, PR-Instrumente und Werbekonzepte einbezogen. Analyse, Planung, Implementationsstrategien und Evaluation sind zentrale Elemente von Marketingstrategien. Die Analysen der Aufklärungskampagnen»Gib AIDS keine Chance«der BZgA (seit den 1980er Jahren) und»trimm Dich Fit«des Deutschen Sportbundes (in den 1970er Jahren) verdeutlichen, dass soziale Marketingstrategien erfolgreich sind, wenn komplexe Langzeitstrategien mit einem Mix unterschiedlicher Maßnahmen eingesetzt und diese von gut geschulten Fachleuten und unter Einbeziehung von Peers durchgeführt werden. Zudem sollten die Zielgruppen an der Entwicklung der Strategie und der Durchführung beteiligt sein.» Ein wichtiger Schritt ist die Motivation der Bevölkerung, selbstständig und aktiv an diesen Präventionsmaßnahmen teilzunehmen. «Prof. Dr. Erich Schmitt, Forum Gesunder Rücken besser Leben e.v., Wiesbaden Die Prävention von Muskel-Skelett-Erkrankungen sollte zudem in die bestehende gesundheitliche Versorgung integriert werden. In die hausärztliche Betreuung könnten Beratungsgespräche zur Förderung der körperlichen Aktivität und der gesunden Ernährungsweise systematisch eingeführt und nachhaltig verankert werden. Routinemäßige ärztliche Kurzinterventionen, die sich bei der Tabakentwöhnung als wirksam erwiesen haben (u. a. Lancaster u. Stead 2004; Ulbricht et al. 2004), könnten auch bei der Prävention von Muskel-Skelett-Erkrankungen sinnvoll sein. Dabei sollte eine motivationsorientierte Gesprächsführung (wie z. B. das Transtheoretische Modell, Kap..4) von Seiten der Ärzte berücksichtigt werden. Grundlage für eine erfolgreiche Beeinflussung des Verhaltens ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Ärzten mit weiteren Berufsgruppen innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesens wie Ernährungsberater, Physiotherapeuten sowie Sportpädagogen. Die positiven Erfahrungen bieten einen Anstoß, die Implementierung der strukturierten Anleitung zur Änderung des Lebensstils durch niedergelassene Ärzte auf die Bereiche Bewegung und Ernährung auszuweiten.» Für eine allgemeine Prävention von Muskel-Skelett- Erkrankungen ist eine regelmäßig durchgeführte körperliche Aktivität von mindestens zwei Stunden pro Woche bei moderater Belastung zentral. Dabei sollten Ausdauer, Kraft, Dehnfähigkeit, Koordination und Entspannung gleichermaßen einbezogen und gefördert werden. «Prof. Dr. Walter Brehm, Lehrstuhl für Sportwissenschaft, Universität Bayreuth

5 .2 Bedeutung der Ernährung für das Muskel-Skelett-System Fazit Um einen gesundheitsbewussten Lebensstil, auch hinsichtlich gesunder Ernährung und Bewegung, in der Bevölkerung zu erreichen, müssen präventive Maßnahmen u. a. den unterschiedlichen Bedarf sowie die unterschiedlichen Bedürfnisse und Zugangswege der Zielgruppen berücksichtigen. Zudem spielt neben dem theoretischen Wissen über eine für das Muskel-Skelett-System positiv wirkende Ernährung und körperliche Aktivität auch die zielgruppenspezifische Motivierung der Bevölkerung, den persönlichen Lebenswandel diesbezüglich zu ändern, eine große Rolle. Wichtig ist zu erkennen, in welchem Motivationsstadium sich Individuen hinsichtlich einer Lebensstiländerung befinden, um geeignete Präventionsmaßnahmen einzusetzen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Motivierung nicht bei der erfolgten Änderung einer Lebensweise beendet ist. Vielmehr muss gesichert sein, dass der veränderte gesundheitsbewusstere Lebenswandel nicht nur kurz-, sondern auch langfristig anhält. Dies ist ein weiterer wichtiger Aspekt, den präventive Maßnahmen ebenfalls beinhalten sollten. Literatur Altgeld T, Bächlein B, Deneke C (Hrsg) (2006) Diversity Management in der Gesundheitsförderung. Nicht nur die leicht erreichbaren Zielgruppen ansprechen! Mabuse-Verlag, Frankfurt am Main Cléroux J, Feldman R, Petrella R (1999) 4. Recommendations on physical exercise Training. CMAJ 160 (9):S21 S28 Deutscher Olympischer Sportbund (2006) Bestandserhebung [Zugriff am ] Koch U, Schulz KH (2005)»Gesund durch Sport?«oder»Sport ist Mord?«. Editorial. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 48 (8): Lancaster T, Stead LF (2004) Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, CD Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.v. (Hrsg) (2005) Dokumentation Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung in der Primärprävention und Betrieblichen Gesundheitsförderung gemäß 20 Abs. 1 und 2 SGB V. Köln Pott E (2003) Strategien des sozialen Marketing. In: Schwartz FW, Badura B, Busse R, Leidl R, Raspe H, Siegrist J, Walter U (Hrsg) Das Public Health Buch. Urban & Fischer, München Jena, S Predel HG, Tokarski W (2005) Einfluss körperlicher Aktivität auf die menschliche Gesundheit. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 48 (8): Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007) Kooperation und Verantwortung. Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung. [Zugriff am ] Ueblacker P, Gebauer M, Ziegler M, Braumann KM, Rueger JM (2005) Verletzungen und Fehlbelastungsfolgen im Sport. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 48 (8): Ulbricht S, Meyer C, Schumann A, Rumpf HJ, Bischof G, Hapke U, John U (2004) Förderung der Intention zur Tabakabstinenz bei Patienten in der hausärztlichen Praxis. Gesundheitswesen 66: Walter U, Schwartz FW, Hoepner-Stamos F (2003) Zielorientiertes Qualitätsmanagement und aktuelle Entwicklungen in Gesundheitsförderung und Prävention. In: BZgA (Hrsg) Qualitätsmanagement in Gesundheitsförderung und Prävention. Grundsätze, Methoden und Anforderungen. Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung, Bd 15. Köln.2 Bedeutung der Ernährung für das Muskel-Skelett-System Martina Plaumann, Richard Lux, Ulla Walter (Redaktionsgruppe MHH/ISEG) Neben den indirekten Folgen einer unausgewogenen Ernährung auf das Muskel-Skelett-System durch Übergewicht, Stoffwechselentgleisungen, Durchblutungsstörungen oder Sauerstoffknappheit wirken Bestandteile aus der Nahrung direkt auf die Knochen- und Knorpelstrukturen sowie das Muskelgewebe. Die Erkenntnisse über die Bedeutung von Mineralstoffen, Spurenelementen, Vitaminen sowie Eiweißen für die skelettale und muskuläre Gesundheit sind keineswegs statisch. Vielmehr unterliegen diese teilweise seit langer Zeit bekannten Nährstoffe einer dynamischen wissenschaftlichen Diskussion mit sich ändernden Schlussfolgerungen. Hinzu kommen neu entdeckte Substanzen wie die sekundären Pflanzeninhaltsstoffe. Deren Nutzen oder Schaden muss auch vor dem Hintergrund einer vermehrten Bewerbung durch die Produzenten entsprechender Präparate und einer zunehmenden Verbreitung unter den Konsumenten eingeordnet werden. Das folgende Kapitel befasst sich mit den Wirkungen und Nebenwirkungen der für den Bewegungsapparat besonders relevanten Nahrungsbestandteile..2.1 Mineralstoffe und Spurenelemente Kalzium Grundsubstanz bei der Knochenmineralisation ist Kalzium, das ständig ausreichend in der Nahrung vorhanden sein sollte. Über 99% seines Bestandes findet sich im Skelett, das somit einen sehr großen Kalziumspeicher darstellt und durch eine geringe Kalziumaufnahme bedingte Schwankungen durch den Einfluss von Parathormon (dem Gegenspieler des Hormons Calcitonin) ausgleichen kann. Das Parathormon stammt aus der Nebenschilddrüse und aktiviert die knochenabbauenden Osteoklasten; das Calcitonin wird in der Schilddrüse gebildet und hemmt die Osteoklasten. Eine ausreichende Zufuhr von Kalzium ist insbesondere im Kindes- und Jugendalter wichtig, da in dieser auch als»bone modeling«bezeichneten Phase das Skelettsystem aufgebaut wird. Mit dem Ende des 20. Lebensjahres ist die maximale Knochenmasse (»peak bone mass«) meist erreicht. Diese bleibt in den folgenden Lebensjahren stabil, wobei der Knochen jedoch ständig erneuert wird (»bone remodeling«). Besonders bei Frauen erfolgt aufgrund der Hormonveränderungen in der Menopause ein Abbau an Knochensubstanz, der mit zunehmendem Alter weiter fortschreitet (Allolio 2006). Wird in den verschiedenen Lebensabschnitten zu wenig Kalzium

6 188 Kapitel Ernährung und Bewegung aufgenommen, kann dies eine Osteoporose ( Kap. 8) fördern (Huch u. Bauer 2003). Der tägliche Verlust an Kalzium beträgt ca. 200 mg. Davon werden 0 mg über die Niere, 85 mg über den Darm und 20 mg über die Haut ausgeschieden. Da Kalzium aus der Nahrung nur zu ca. 50% resorbiert wird (Bioverfügbarkeit), muss ein Erwachsener pro Tag mindestens 400 mg Kalzium zum Ausgleich aufnehmen. Eine Übersättigung von Kalzium wird dadurch verhindert, dass mit zunehmendem Kalziumangebot der Anteil des aus dem Darm resorbierten Kalziums sinkt (NIH-Consensus-Statement 1994, zitiert nach Allolio 2006). Dieser Schutzmechanismus verliert erst bei einem Kalziumangebot von über 4 g pro Tag an Wirkung (Allolio 2006).» Wichtig ist, dass Prävention frühzeitig ansetzt, insbesondere durch eine Stärkung des Muskelgewebes und des Knochenaufbaus in der körperlichen Reifungsphase. «Dr. Wilfried Kunstmann, Bundesärztekammer, Berlin Die empfohlene Aufnahmemenge an Kalzium ist altersabhängig und kann je nach Gesellschaft etwas variieren ( Tabelle.1). Während des schnellen Skelettwachstums im Kindes- und Jugendalter sollten zwischen mg, in der Schwangerschaft bzw. Stillzeit 00 mg und im höheren Lebensalter bis zu 1200 mg pro Tag aufgenommen werden. Der erhöhte Bedarf von Kalzium in der Pubertät ist dadurch bedingt, dass in dieser Zeit vermehrt Kalzium in das Skelett eingebaut wird. Im Erwachsenenalter sind ca. 00 mg Kalzium pro Tag nötig, um die erreichte»knochengipfelmasse«stabil zu halten. Da ältere Menschen über 65 Jahre oftmals eine verminderte Kalziumresorption aufweisen, wird zur Prävention von Frakturen eine höhere Kalziumaufnahme empfohlen. Die verminderte Kalziumresorption beruht auf einem Vitamin-D-Mangel, der aufgrund einer Niereninsuffizienz und zu geringer Sonnenbestrahlung (s. unten) entstehen kann. Sowohl die Niere als auch die Haut sind am Vitamin-D-Stoffwechsel beteiligt. Die optimale Kalziumaufnahme wird in Deutschland von den meisten Menschen nicht erreicht und auch die adäquate Kalziumzufuhr in einem hohen Prozentsatz unterschritten. Die durchschnittliche Aufnahme von Kalzium liegt in Deutschland bei 856 mg/tag bei Männern und 789 mg/tag bei Frauen (Allolio 2006; Elmadfa u. Leitzmann 2004). Die Empfehlungen zur Kalziumaufnahme des USamerikanischen»Food and Nutrition Board of the National Academy of Science«liegen für alte Menschen über denen der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Ernährungsgesellschaften (D-A-CH-Referenzwerte). Für Kinder, Jugendliche, junge Erwachsene und Erwachsene im mittleren Lebensalter sowie Schwangere und Stillende über 19 Jahre sind die Empfehlungen größtenteils ähnlich. Kalzium kommt u. a. in der Milch und in Milchprodukten vor. Deren Aufnahme kann jedoch mit einer Zufuhr hoher Kalorienmengen und gesättigter Fette verbunden sein. Fettreduzierte und kalziumreiche Milchprodukte oder pflanzliche Lebensmittel mit einem hohen Kalziumgehalt wie Brokkoli, Staudensellerie und Lauch stellen Alternativen dar ( Abb..1). Eine weitere Kalziumquelle können entsprechende Mineralwässer sein, die teilweise mg Kalzium pro Liter aufweisen. Hierbei sollten jedoch natriumarme Mineralwässer bevorzugt werden. Tabelle.1. Vergleich der Empfehlungen der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Ernährungsgesellschaften (D-A-CH-Referenzwerte) mit den US-amerikanischen»Dietary Reference Intake (DRI) Values«(Bryant et al. 1999) zur Kalziumaufnahme Altersgruppe D-A-CH [mg/tag] Altersgruppe DRI [mg/tag] 0 4 Monate Monate Monate Monate Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre 00 > 70 Jahre 1200 Schwangere/Stillende 00 Schwangerschaft (19 50 Jahre) 00 > 65 Jahre 00 Stillzeit (19 50 Jahre) 00

7 .2 Bedeutung der Ernährung für das Muskel-Skelett-System 189 Wird die empfohlene Kalziumzufuhr durch die Ernährung nicht erreicht, kann auf Kalziumsupplemente zurückgegriffen werden. Diese werden besser resorbiert, wenn sie in kleineren Dosen (von maximal 500 mg) über den Tag verteilt eingenommen werden. Ein Faktor, der die Kalziumaufnahme fördert, ist das Vitamin D. Es unterstützt die Resorption von Kalzium aus dem Darm (s. unten). Einen negativen Einfluss auf die Resorption von Kalzium besitzen die Oxalsäure/das Oxalat (Salz der Oxalsäure; vor allem in Spinat, Mangold, Rhabarber, Kakao und Rote Beete) sowie die Phytinsäure/das Phytat (Anion der Phytinsäure; besonders in Vollkornmehlen). Beide Stoffe bilden mit Kalzium schwer lösliche Komplexe und tragen dazu bei, dass der Mineralstoff nicht oder nur schwer vom Körper aufgenommen werden kann. Während oxalsäurehaltige Lebensmittel nicht mit kalziumreichen Lebensmitteln aufgenommen werden sollten, spielt die hemmende Wirkung des Phytats auf die Kalziumaufnahme bei einer ausgewogenen Mischkost keine große Rolle. Der exzessive Konsum von Genussmitteln wie Kaffee und Alkohol kann sich ebenfalls ungünstig auf den Knochenaufbau auswirken. Ein übermäßiger Kaffeekonsum kann die Ausscheidung von Kalzium über die Niere erhöhen. Ein erhöhter Alkoholkonsum stört das Gleichgewicht bei der Knochenerneuerung ( Tabelle.2). Phosphor und Magnesium Neben Kalzium ist auch der Mineralstoff Phosphor/Phosphat (Salz der Phosphorsäure) für die Festigkeit der Knochen unentbehrlich. Phosphorhaltige Lebensmittel sind u. a. Milch und Milchprodukte, Fleisch, Fisch, Getreide sowie Hülsenfrüchte. Wird Phosphor jedoch in erhöhter Menge dem Körper zugeführt, kann dies eine geringere Kalziumresorption und eine Abnahme der Knochensubstanz bedingen. Daher sollte das Kalzium-Phosphor-Verhältnis im optimalen Fall 1:1 bzw. 1:1,2 betragen. Reich an Phosphor sind vor allem die industriell verarbeiteten Lebensmittel und jene Produkte, die mit Konservierungsstoffen versetzt werden. Hierzu zählen Wurst, Käse, Fertiggerichte, Suppen und Saucen sowie koffeinhaltige Erfrischungsgetränke namhafter Hersteller. 55 bis 60% der etwa 25 g Magnesium, die in einer erwachsenen Person vorkommen, sind an das Hydroxylapatit des Knochens gebunden. Das Skelett stellt somit den größten Magnesiumspeicher des Körpers dar (Vormann 1999). Etwa 40% des Gesamtgehalts an Magnesium im Körper befindet sich in der Muskulatur. Die empfohlene Aufnahmemenge pro Tag beträgt für Frauen ungefähr 280 mg, für Männer 350 mg (Grunewald 2006). Besonders magnesiumreiche Lebensmittel sind Nüsse, Schokolade, Honig, Vollkorn- und Samenprodukte, Hülsenfrüchte (Bohnen und Erbsen), Fisch sowie Geflügel. Folgen eines Magnesiummangels (Hypomagnesiämie) können u. a. Milch/Milchprodukte Pflanzliche Lebensmittel ~85 ml Buttermilch ~85 g Dickmilch ~85 g Joghurt 12,5 g Sesamsamen 50 g Brennesselsaft ~60 g gekochter Grünkohl 0 g Brokkoli ~85 ml Kefir 0 mg Kalzium 125 g roher Staudensellerie ~85 ml Milch 0 g Fruchtjoghurt 0 g Quark 140 g gegarter Lauch 150 g rohe Kohlrabi 200 g gekochte Artischocken 200 g gekochte grüne Bohnen Abb..1. Vorkommen von 0 mg Kalzium in pflanzlichen Lebensmitteln und Milch bzw. Milchprodukten (auf Basis von Allolio 2006) Tabelle.2. Einflussfaktoren auf die Verfügbarkeit von Kalzium (nach Elmadfa u. Leitzmann 2004) Verminderte Absorption Vitamin-D-Mangel exzessive Phosphatzufuhr viel Oxalat, Phytat und Ballaststoffe erhöhte Darmmotilität Medikamente (Glukokortikoide, Antikonvulsiva) wenig Magensäure Vermehrte Ausscheidung mit dem Urin viel Protein in der Nahrung viel Speisesalz in der Nahrung hoher Kaffeekonsum (Koffein) regelmäßiger Alkoholkonsum

8 190 Kapitel Ernährung und Bewegung Muskelkrämpfe und ein Kalziumdefizit (Hypokalzämie) sein (Fliser u. Ritz 1999). Häufigste Ursachen eines Magnesiummangels sind die Einnahme von harntreibenden Medikamenten (Diuretika), Mangelernährung und chronischer Alkoholismus. Eine übermäßige Zufuhr von Magnesium (Hypermagnesiämie) stört die neuromuskuläre Erregungsübertragung und führt zu Lähmungen (Kisters et al. 2000).» Die Prävention sollte vorrangig in der Aufklärung über richtige Ernährung, besonders bei Kindern und Jugendlichen, sowie bei der Reduktion und der Vermeidung von Übergewicht ansetzen. «Dr. Detlef Detjen, Aktion Gesunder Rücken e. V., Selsingen Fluor Der Effekt des Fluors/Fluorids (Salz des Fluors) am Knochen wird vor allem auf eine Vermehrung der aktiven Osteoblasten und eine gesteigerte Bildung von Knochenmatrix zurückgeführt (Eibl et al. 1998). Fluoridreiche Nahrungsmittel sind beispielsweise Meeresfische und schwarzer Tee. Die Gesamtaufnahme an Fluorid über Lebensmittel beträgt in Deutschland bei Erwachsenen etwa 0,4 0,5 mg pro Tag. Die angemessene Gesamtzufuhr an Fluorid wird alters- und geschlechtsabhängig mit 0,25 0,5 mg bei Säuglingen bis zu einem Alter von 12 Monaten, mit 0,7 3,2 mg bei Kindern von 1 15 Jahre sowie mit 2,9 3,8 mg pro Tag bei Jugendlichen und Erwachsenen von Jahren und älter angegeben (Elmadfa u. Leitzmann 2004). Eine Supplementation von Fluorid über fluoridiertes Speisesalz oder Fluoridtabletten beispielsweise zur Kariesprophylaxe erfolgt in Anpassung an den Fluoridgehalt des Trinkwassers. Zum Zweck der Osteoporoseprävention und -therapie ist die Einnahme von Präparaten wie Natriumfluorid oder Natriumfluorphosphat mit ihrer osteoanabolen Wirkung ebenfalls eine Option (Pfeilschifter 2001). Bei mehrjähriger Aufnahme von Fluoridmengen zwischen und 25 mg pro Tag kann jedoch eine Skelettfluorose auftreten. Diese ist mit einer erhöhten Knochenbrüchigkeit und Gelenkveränderungen vergesellschaftet (Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärmedizin 2002). Während die Skelettfluorose in den gemäßigten Klimazonen eine untergeordnete Rolle spielt, ist sie in den Tropenregionen mit einem hohen Fluoridgehalt im Trinkwasser weiterhin relevant (Gönnewicht 2005). Spurenelemente Zink und Kupfer sind für das Muskel-Skelett-System wichtige Spurenelemente. 90% des gesamten Körperzinks sind in Muskeln (60%) und Knochen (30%) gespeichert. Zu den Symptomen eines Zinkmangels können Wachstumsverzögerungen, langsamere Wundheilung und Knochenveränderungen gehören. Ursache eines Defizits kann eine unzureichende alimentäre Zufuhr sein aufgrund einer Fehl- oder Mangelernährung, einer einseitigen Reduktionsdiät, Alkoholismus sowie parenteraler Ernährung. Kinder, Jugendliche, Schwangere und Stillende, Leistungssportler, Vegetarier, Alkoholiker, alte Menschen, Kranke, frisch Operierte sowie Rekonvaleszente werden als Risikogruppen angesehen. Dem Zinkmangel kann mit einer Supplementierung begegnet werden (initial 2-mal mg täglich über 4 Tage, gegebenenfalls Fortsetzung der Therapie mit mg pro Tag über 3 Monate; Roth u. Kirchgessner 1999). Kupferquellen sind Getreideprodukte, Innereien wie Leber oder Niere, Fische und Schalentiere, Nüsse, Kakao sowie Schokolade. Der Kupferbedarf beträgt bei Kindern über 7 Jahre und Erwachsenen 1,0 1,5 mg pro Tag. Bei Absorptionsstörungen kann die Aufnahme mangelhaft sein, bei Krankheiten ein erhöhter Bedarf bestehen (Bayer u. Gerz 2004). Ein Defizit an Kupfer verursacht eine verminderte Knochenstabilität. Als Ausgleich stehen Nahrungsergänzungsmittel mit zumeist 0,5 2 mg elementarem Kupfer pro Kapsel (1- bis 4-mal täglich eingenommen), Kombinationspräparate mit hohem Kupfergehalt und intravenöse Darreichungsformen zur Verfügung..2.2 Vitamine Vitamin D Vitamin D 3 (Cholecalciferol) ist das physiologisch im Menschen vorkommende Vitamin D. Es ist kein Vitamin im eigentlichen Sinne, da es durch die UV-Bestrahlung der Haut entsteht, die Funktion eines Prohormons hat und über eine Zwischenstufe in das Hormon Calcitriol umgewandelt wird. Es ist u. a. an dem Kalziumtransport im Darm und somit an der Regulation des Kalziumund Phosphathaushaltes (Kalziumhomöostase) beteiligt. Zudem spielt Vitamin D bei dem ständigen Ab- und Aufbau der Knochen eine Rolle. Es erhöht die Resorptionsfähigkeit der Knochen und stimuliert die Knochenmineralisation. Ein Mangel an Vitamin D kann zu einer Demineralisierung der Knochen führen, ausgelöst durch eine inadäquate Absorption von Kalzium und Phosphat im Darm sowie einem sekundären Hyperparathyreoidismus (erhöhte Ausschüttung des Parathormons, s. oben). Die Demineralisierung des Knochens kann in der Folge bei Kindern zu Rachitis und bei Erwachsenen zu Osteomalazie führen. Zur Rachitisprophylaxe ist es deshalb in Deutschland üblich, Säuglingen während des ersten Lebensjahres Vitamin D in einer täglichen Einzeldosis zu verabreichen (s.u.). Die Osteomalazie ist ein seltenes Krankheitsbild, das bei alten Menschen mit verminderter Sonnenexposition und bei jüngeren Personen mit Essstörungen wie Anorexia nervosa (Magersucht) beobachtet werden kann. Vitamin D kommt in Lebensmitteln nur sehr begrenzt vor, Fischleber hingegen enthält z. B. sehr hohe Mengen ( Tabelle.3).

9 .2 Bedeutung der Ernährung für das Muskel-Skelett-System 191 Tabelle.3. Vitamin-D-Gehalt ausgewählter Lebensmittel (Elmadfa u. Leitzmann 2004) Tabelle.4. Tägliche Empfehlungen der Aufnahme von Vitamin D (Deutsche Gesellschaft für Ernährung 2007) Lebensmittel μg/0 g Lebensabschnitt Vitamin D [μ/tag] Fisch Hering 26,71 Lachs 16,30 Sardine,75 Thunfisch 4,54 Makrele 4,00 Kabeljau 1,30 Innereien, Fleisch Hühnerleber 1,30 Kalbsleber 0,33 Eier Hühnereigelb 5,58 Hühnerei, gesamt 2,93 Vitamin-D-Mangel ist in Mitteleuropa und Deutschland weit verbreitet. Beispielsweise konnten in Deutschland während der Wintermonate bei Personen zwischen 50 und 80 Jahren zu einem hohen Prozentsatz (30 40%) Vitamin-D-Defizite nachgewiesen werden. In geriatrischen Einrichtungen untergebrachte Personen sind ebenfalls dem erhöhten Risiko für einen Mangel ausgesetzt (Kudlacek et al. 2001). Zudem führt bereits das subklinische Defizit zu einem sekundären Anstieg des Parathormons und damit zu einem gesteigerten Knochenabbau (Scharla 2003). Die Eigensynthese des Körpers kann durch die UV- Sonnenbestrahlung den Großteil des Bedarfs abdecken. Bei stärker pigmentierter Haut und bei Bewohnern von Regionen mit niedriger Sonnenscheindauer sollte Vitamin D allerdings zur Prävention von Rachitis und Osteomalazie dem Körper zugeführt werden (Biesalski et al. 2004). Die Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde empfiehlt zudem unabhängig von der Vitamin- D-Produktion durch UV-Licht in der Haut und der Vitamin-D-Zufuhr durch Muttermilch bzw. Säuglingsmilchnahrung (Basisvitaminierung) zur Rachitisprophylaxe bei gestillten und nicht gestillten Säuglingen die tägliche Gabe einer Vitamin-D-Tablette von 12,5 μg ab dem Ende der ersten Lebenswoche bis zum Ende des ersten Lebensjahres. Die Prophylaxe kann im zweiten Lebensjahr in den Wintermonaten fortgeführt werden (zitiert nach Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V. 2007). Menschen, die älter als 65 Jahre sind, wird eine höhere tägliche Aufnahme von Vitamin D angeraten ( Tabelle.4). Säuglinge (0 bis unter 12 Monate) Kinder (1 bis unter 15 Jahre) 5 Jugendliche und Erwachsene (15 bis unter 65 Jahre) Ältere (65 Jahre und älter) Schwangere 5 Stillende 5 Vitamin K Beim Vitamin K werden Phylloquinon (Vitamin K 1 ) und Menaquinon (Vitamin K 2 ) voneinander unterschieden. Das Vitamin K 1 ist in Pflanzen enthalten. Das Vitamin K 2 wird von Bakterien beispielsweise im Dickdarm gebildet, kann jedoch in geringen Mengen auch im Käse nachgewiesen werden. Die K-Vitamine sind an der Aktivierung des Osteocalcins beteiligt eines Eiweißstoffes, der durch Osteoblasten synthetisiert wird und am Knochenaufbau beteiligt ist. Ein Vitamin-K-Mangel ist beispielsweise bei Frauen im Alter ab 70 Jahren mit einer erniedrigten Knochendichte und einem erhöhten Frakturrisiko der Hüfte assoziiert (Szulc et al. 1996; Takahashi et al. 2001). Darüber hinaus können Personen in jüngeren Altersgruppen von einem gesteigerten Osteoporoserisiko betroffen sein, wenn sie medizinisch indiziert bestimmte Medikamente zur Blutverdünnung einnehmen müssen, die als Vitamin-K-Antagonisten (Gegenspieler) wirken (orale Antikoagulanzien). Dieses Osteoporoserisiko unter Einnahme oraler Antikoagulanzien wurde bislang unterschätzt (Liebig et al. 2004). Zur Verhinderung eines Mangels wird der Konsum Vitamin-K-reicher Gemüsesorten wie Kohl, Salat, Spinat und Sauerkraut empfohlen. Ferner besteht die Möglichkeit der Vitamin-K-Supplementierung (auf eine Gesamtmenge von 200 μg pro Tag; Teichmann u. Riemann 2004) mit entsprechenden Präparaten bei Bedarf in Kombination mit Kalzium und Vitamin D 3. Bei Personen unter oraler Antikoagulanzien-Therapie verbietet sich selbstverständlich eine Steigerung der Vitamin-K-Zufuhr bei ihnen sollte zur Osteoporoseprophylaxe die alleinige Einnahme von Kalzium und Cholecalciferol erwogen werden (Becher 2001). Vitamin C Vitamin C (Ascorbinsäure) stellt ein weiteres für die Knochenneubildung notwendiges Vitamin dar. Es gewährleistet jene chemischen Veränderungen bestimmter Aminosäuren, die für die Quervernetzungen der organischen Strukturen im Knochen sorgen. Darüber hinaus ist Vitamin C für die Bildung des Knorpels von Bedeutung. 5

10 192 Kapitel Ernährung und Bewegung Ein Mangel an Vitamin C hat beim Kleinkind die Moeller- Barlow-Krankheit (»Säuglingsskorbut«), beim Erwachsenen Skorbut zur Folge. Ein Vitamin-C-Defizit verzögert die Wund- und Frakturheilung (Wirth et al. 2000). Ein Vitamin-C-Mangel ist heutzutage jedoch selten. Vitamine B 1 Aus der Gruppe der B-Vitamine ist das Vitamin B 1 (Thiamin) für das Muskel-Skelett-System von Bedeutung. Das Thiamin ist v. a. in Hülsenfrüchten (Sojabohnen), Vollkornprodukten, Nüssen, Samen und im Schweinefleisch enthalten. Für erwachsene Frauen und Männer wird die tägliche Zufuhr von 1,1 bzw. 1,3 mg empfohlen (Hahn u. Ströhle 2006). Die durch ein Vitamin-B 1 -Defizit ausgelöste Krankheit wird Beri-Beri genannt und ist u. a. durch eine Muskelschwäche gekennzeichnet (Wirth et al. 2000). Das Defizit wird zumeist durch einen chronischen Alkoholabusus erzeugt, kann jedoch auch Folge einer Tumorerkrankung, parenteraler Ernährung und von anderen mit einer Malnutrition assoziierten Zuständen sein (Bitsch et al. 1998). Während Beri-Beri in den Industrienationen praktisch nicht vorzufinden ist (Hahn u. Ströhle 2006), kann bei Kindern und Jugendlichen in den deutschsprachigen Ländern jedoch weiterhin eine Unterversorgung mit Vitamin B 1 festgestellt werden (Baerlocher u. Laimbacher 2001). Vitamin A Einerseits beeinflusst Vitamin A (Retinol) die Aktivität der Osteoblasten/-klasten und somit das Gleichgewicht zwischen Knochenauf- und -abbau (Wirth et al. 2000). Andererseits wird die Inzidenzsteigerung der Osteoporose in Nordeuropa auf eine erhöhte Vitamin-A-Aufnahme zurückgeführt. Kurzfristig sind zwar keine negativen Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel zu erwarten. Langfristig scheint aber die Einnahme von Retinol-Präparaten mit einem Anstieg des Frakturrisikos einherzugehen (Woschnagg 2003). Zudem kann die Intoxikation (Vergiftung) mit Vitamin A wie die Vitamin-D-Intoxikation zu einer Hyperkalzämie (Kalziumüberschuss) und deren negativen Folgen für den Bewegungsapparat führen (Fliser u. Ritz 1999)..2.3 Sekundäre Pflanzenstoffe (Phytoöstrogene) Zur Gruppe der Phytoöstrogene gehören die Isoflavonoide (Isoflavone, Coumestane) und die Lignane. Isoflavone kommen in Sojabohnen und Rotklee, Coumestane in Kleesprossen und Lignane in Vollkornprodukten, verschiedenen Bohnen, Leinsamen, Kürbiskernen sowie im Spargel vor. Phytoöstrogene wirken als partielle Östrogenagonisten. Ihre Wirkung ist zwar um ein Vielfaches schwächer als die der körpereigenen Östrogene, gleichzeitig können die pflanzlichen Varianten jedoch eine sehr viel höhere Konzentration im Körper erreichen (Melzer et al. 2004). Knochenschützende Effekte der Phytoöstrogene werden intensiv diskutiert (Briese 2000). Isoflavone beispielsweise, die als wirkstärkste Phytoöstrogene gelten, bestätigten tierexperimentell einen osteoprotektiven Effekt, in klinischen Studien bleiben die Befunde allerdings widersprüchlich (Wuttke et al. 2002). Eine der wenigen doppelblinden randomisierten Studien veröffentlicht im angesehenen»journal of the American Medical Association«konnte die Hypothese, der Konsum von Isoflavone enthaltendem Soja-Eiweiß wirke sich positiv auf die Knochendichte aus, nicht unterstützen (Kreijkamp-Kaspers et al. 2004)..2.4 Proteine (Aminosäuren) Klinische Symptome, die auf einen Eiweißmangel hinweisen können, sind Muskelschwäche und -atrophie (Muskelschwund; Pirlich et al. 2003). Zudem ist die adäquate Zufuhr von hochwertigen Proteinen für den optimalen Knochenstoffwechsel gerade im Kindes- und Jugendalter unabdingbar. Aber auch in der osteoanabolen (knochenaufbauenden) und -katabolen (knochenabbauenden) Wirkung von Eiweiß zeigt sich eine Dosisabhängigkeit: Eine proteinarme Ernährung senkt die Kalziumaufnahme und begünstigt eine negative Bilanz des Knochenstoffwechsels (Allolio 2006); eine übermäßige Eiweißzufuhr steht in Verdacht, vermehrt Kalzium über die Nieren auszuscheiden (Kalziurie) und sich negativ auf die Knochendichte auszuwirken (Metges u. Barth 2000)..2.5 Ernährungsabhängiger Säure-Basen- Haushalt und Knochengesundheit Neben der Abhängigkeit des Säure-Basen-Haushalts von der Nierenfunktion trägt auch die Ernährung zur Aufrechterhaltung des Säure-Basen-Gleichgewichts und damit zur Gesunderhaltung des Knochens bei (Horn 2001). Bereits 1932 konnten im Tierexperiment rachitisch anmutende Knochenveränderungen durch Absenkung des ph-wertes im Blut erzeugt werden. Diese Übersäuerung (Azidose) wurde durch eine Überfütterung mit Traubenzucker herbeigeführt (Haslhofer u. Custer 1933). Mittlerweile ist die chronisch-metabolische (stoffwechselbedingte) Azidose als Mitursache der Osteoporose anerkannt. Auch der zur Demineralisation führende Mechanismus scheint geklärt: Die bei der Übersäuerung überschüssigen Wasserstoffionen (H + -Protonen) können durch eine vermehrte Freisetzung von Phosphat aus dem Hydroxylapatit der Knochensubstanz abgepuffert werden (Stradtmann 2004). Eine metabolische Azidose kann ernährungsassoziiert durch eine diabetische Stoffwechselentgleisung, die inadäquate Aufnahme säuernder Nahrungsinhaltsstoffe (Protein und Phosphor) sowie durch

11 .2 Bedeutung der Ernährung für das Muskel-Skelett-System 193 den Verlust basenbildender Substanzen (Bikarbonat) beispielsweise im Rahmen einer Durchfallerkrankung auftreten. Schon im Kindes- und Jugendalter beeinflusst die ernährungsbedingte Säurelast die Knochenstabilität. Einer erhöhten Säurelast kann mit einer ausreichenden Zufuhr von basenbildenden Nährstoffen und Lebensmitteln wie Obst und Gemüse begegnet werden (Alexy u. Remer 2007). Zudem gibt es Hinweise, dass die Gabe von Basenpräparaten wie Kaliumhydrogenkarbonat insbesondere bei postmenopausalen Frauen die Kalzium- und Phosphorbilanz verbessert, die Knochenresorption vermindert sowie die Knochenbildung fördert (Bayer u. Gerz 2006)..2.6 Fazit Einerseits kann eine ausgewogene Ernährung mit allen wichtigen Nährstoffen ein wichtiger Schlüssel beispielsweise für die Knochengesundheit darstellen. Andererseits können Nahrungsinhaltsstoffe auch Schädigungen am Muskel-Skelett-System verursachen. Nahrungsinhaltsstoffe können primärpräventiv vor Entstehung einer Schädigung eingesetzt, sekundärpräventiv bei bereits bestehenden Defekten eingenommen oder tertiärpräventiv als supportive Hilfsmittel genutzt werden. Nicht selten ist bei ein und derselben Substanz der Grad des Nutzens oder Schadens allein von der Dosierung abhängig. Keine der erwähnten Substanzen wirkt isoliert von den Begleitumständen: die An- und Abwesenheit weiterer Nahrungsinhaltsstoffe, die physiologischen oder pathologischen Ausgangsbedingungen, verhaltens- bzw. verhältnisbezogene Einflussfaktoren sowie das Resorptionsausmaß im Darm (Bioverfügbarkeit) entscheiden über die Wirkungsweise und den Wirkungsgrad. Gründe für eine Supplementierung können der Ausgleich eines generellen oder individuellen Defizits, der erhoffte Nutzen einer zusätzlichen Einnahme trotz adäquater Versorgung oder der Ersatz einer bestimmten Komponente durch eine in ihrer Wirkung gleichsinnige Substanz sein. Die Störanfälligkeit nährstoffbezogener Interaktionen durch beabsichtigte oder unbeabsichtigte Interventionen macht sich gerade im Bereich muskuloskelettaler Erkrankungen bemerkbar. Einer starken Vereinfachung wie sie aus marketingstrategischen Erwägungen heraus betrieben wird, sollte demzufolge mit einem entsprechenden Misstrauen begegnet werden. Dies ändert nichts an den Erfolgen, die mit einem wohlüberlegten Einsatz von Mikrosubstanzen in der Prävention und Kuration von Krankheiten des Bewegungsapparates erzielt werden. Literatur Alexy U, Remer T (2007) Ernährungsbedingte Säurelast. Beeinflussung der Knochenstabilität bei Kindern und Jugendlichen. Monatsschr Kinderheilkd 155 (5):456 Allolio B (2006) Osteoporose und Ernährung. In: Schauder P, Ollenschläger G (Hrsg) Ernährungsmedizin. Prävention und Therapie. Elsevier Urban & Fischer, München Jena, S Baerlocher K, Laimbacher J (2001) Ernährung von Schulkindern und Jugendlichen. Monatsschr Kinderheilkd 149 (1):25 34 Bayer W, Gerz W (2006) Säure-Basen-Haushalt und Osteoporose. EHK 55 (3): Bayer W, Gerz W (2004) Kupfer Stoffwechsel, biomedizinische Bedeutung, Diagnostik. EHK 53 (1):14 20 Becher B (2001) Grundlegendes zur Osteoporose und der Bedeutung von Calcium, Vitamin D und K in Prophylaxe und Therapie. EHK 50 (): Biesalski HK, Fürst P, Kasper H, Kluthe R, Pölert W, Puchstein C, Stähelin HB (Hrsg) (2004) Ernährungsmedizin. Kap. 9: Vitamine. Thieme, Stuttgart, S Bitsch A, Seipelt M, Rustenbeck HH, Haug B, Nau R (1998) MRT-Befunde bei der Wernicke-Enzephalopathie. Nervenarzt 69 (8): Briese V (2000) Phytoöstrogene. Gynäkologe 33 (1):28 35 Bryant RJ, Cadogan J, Weaver CM (1999) The new dietary reference intakes for calcium: implications for osteoporosis. J Am Coll Nutr 18 (5):406S 412S Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärmedizin (2002) Verwendung fluoridierter Lebensmittel und die Auswirkung von Fluorid auf die Gesundheit. 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12 194 Kapitel Ernährung und Bewegung Melzer J, Brignoli R, Saller R (2004) Komplementärmedizin, Phytotherapie und Sojaisoflavone als Phytoöstrogene. Zentralbl Gynakol 126 (3): Metges CC, Barth CA (2000) Metabolic consequences of a high dietaryprotein intake in adulthood: assessment of the available evidence. J Nutr 130 (4): Pfeilschifter J (2001) Rationale und rationelle Osteoporoseprophylaxe und -therapie. Internist 43 (4): Pirlich M, Schwenk A, Müller MJ (2003) DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Ernährungsstatus. Aktuel Ernaehr Med 28 (Suppl 1):S S25 Roth HP, Kirchgessner M (1999) Diagnostik des Zinkmangels. Z Gerontol Geriat 32 (Suppl 1):S55 S63 Scharla SH (2003) Ernährungsmedizin zur Vorbeugung und Behandlung der Osteoporose. Dtsch Med Wochenschr 128 (17): Stradtmann H (2004) Die metabolische Azidose: Ursachen pathophysiologische Konsequenzen Diagnostik Therapie. 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J Miner Stoffwechs (3):16 19 Wuttke W, Jarry H, Westphalen S, Christoffel V, Gorkow C, Seidlová- Wuttke D (2002) Phytoöstrogene eine Alternative zur Standardhormonersatztherapie? Gynäkologe 35 (): Körperliche Aktivität und Sport zur Prävention von Muskel-Skelett- Erkrankungen Klaus Pfeifer, Jana Hofmann, Astrid Zech Arthrose, Osteoporose und Rückenschmerzen zählen zu den muskuloskelettalen Erkrankungen mit großer individueller Krankheitslast und hoher sozioökonomischer Belastung des Gesundheitssystems. Sowohl veränderte Lebens- und Arbeitsbedingungen als auch eine zunehmend älter werdende Bevölkerung stehen im Kontext mit der steigenden Prävalenz dieser Erkrankungen. Gleichzeitig steigt die Aufmerksamkeit für die Rolle von Bewegungsmangel bei der Entstehung bzw. die Frage nach dem ausreichenden Maß von regelmäßiger körperlicher Aktivität auch für die Prävention von Muskel-Skelett-Erkrankungen. Hintergrund ist die zunehmende Evidenz für einen inversen Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und der Mortalitäts- bzw. Morbiditätsrate bei einer Vielzahl von chronisch-degenerativen Erkrankungen (Samitz u. Baron 2002; Pandolf 2001). So wird neben einer Abnahme der Gesamtmortalität bei regelmäßiger moderater körperlicher Aktivität z. B. für den Bereich der Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen eine deutliche Reduktion von Morbidität und erkrankungsbedingter Mortalität beschrieben. In diesem Zusammenhang entstanden die aktuellen Empfehlungen des American College of Sport Medicine (ACSM) und der American Heart Association (AHA; vgl. Haskell et al. 2007). Demnach ergibt sich eine Verbesserung und Erhaltung der Gesundheit bei Erwachsenen durch: moderate aerobe körperliche Aktivität von mindestens 30 Minuten Dauer an fünf Tagen der Woche oder anstrengende aerobe körperliche Aktivität von 20 Minuten Dauer an drei Tagen der Woche und acht bis Kräftigungsübungen mit jeweils acht bis zwölf Wiederholungen an zwei Tagen der Woche. Jenen Empfehlungen kann in Bezug auf die genannten Erkrankungen eine relativ hohe Gültigkeit beigemessen werden. Für die unterschiedlichen Erkrankungen bzw. deren Endpunkte können derzeit jedoch keine allgemein gültigen Dosis-Wirkungs-Beziehungen beschrieben werden. Im Folgenden werden die Zusammenhänge zwischen körperlicher Aktivität und der Inzidenz sowie Prävalenz von Arthrose, Osteoporose und Rückenschmerzen dargestellt. Dabei werden unter körperlicher Aktivität zunächst all jene Bewegungen verstanden, die durch die Skelettmuskulatur hervorgebracht werden und zu einer Steigerung des Energieverbrauchs führen (Caspersen et al. 1985). Diese allgemeine Bezeichnung wird verwendet, weil in den meisten der nachfolgend benannten Quellen keine eindeutige Klassifizierung der Form körperlicher Aktivität in Bezug auf Umfang, Häufigkeit und Intensität vorgenommen wurde (zu diesem Problem siehe z. B. Samitz u. Baron 2002). In der Prävention von Arthrose, Osteoporose und Rückenschmerz ist vor allem eine allgemeine körperliche Aktivierung im Sinne der oben genannten Empfehlungen von hoher Bedeutung. Ein Großteil der erwachsenen Bevölkerung und bereits ein hoher Anteil von Kindern und Jugendlichen entsprechen hinsichtlich ihres täglichen Bewegungsverhaltens jedoch nicht den aktuellen Ratschlägen (Lampert et al. 2007; RKI 2006; Langness et al. 2005). Aus Puplic-Health-Perspektive stellt sich hier die Aufgabe, differenzierte Konzepte und innovative Zugangswege für spezifische Zielgruppen und Hochrisikogruppen zu entwickeln, um das Ausmaß regelmäßiger körperlicher Aktivität in der Bevölkerung zu erhöhen. Im letzten Abschnitt werden daher populations- und lebensweltbezogene sowie individuumsbezogene Ansätze vorgestellt und Bedingungen einer erfolgreichen Umsetzung im Hinblick auf die Erhöhung körperlicher Aktivität bewegungsarmer Zielgruppen erörtert.

13 .3 Körperliche Aktivität und Sport zur Prävention von Muskel-Skelett-Erkrankungen Körperliche Aktivität und Arthrose Während sich zahlreiche Untersuchungen mit der Rolle körperlicher Aktivität in der Therapie von Arthrose auseinandersetzen, liegen bisher nur wenige Studien im Hinblick auf die Prävention von Neuerkrankungen vor. Ein überdurchschnittlich häufiges Auftreten der degenerativen Arthrose wird meist im Zusammenhang mit andauernden bzw. wiederholt applizierten, einseitigen Belastungen beschrieben. So zeigen beispielsweise Personen, die im Rahmen ihres Berufs eine dauerhaft hohe körperliche Beanspruchung erfahren, z. B. Feuerwehrmänner, Landwirte, Landwirtschaftsarbeiter, Fischer oder Hafenarbeiter, eine besonders hohe Anfälligkeit für Arthrose im Knie- und/oder Hüftgelenk (Vingard et al. 1991). Auch für Leistungssportler innerhalb bestimmter Sportarten kann ein erhöhtes Arthroserisiko nachgewiesen werden, was vermutlich mit der regelmäßig hohen, sportartspezifischen Belastung zu begründen ist (Vuori 2001; Buckwalter u. Martin 2004; Pedersen u. Saltin 2006; Vignon et al. 2006). Zu den stark gelenkbelastenden Sportarten zählen nahezu alle Spielsportarten oder Laufdisziplinen während Schwimmen, Radfahren, Tai Chi und leichte Aerobicübungen eher zu geringen Belastungen des Gelenkes führen. Allerdings scheinen Arthroseerkrankungen selbst in den hoch belastenden Sportarten nur dann aufzutreten, wenn frühere Gelenkverletzungen bzw. anatomisch veränderte Gelenkstrukturen vorhanden sind (Buckwalter u. Martin 2004; Vuori 2001). Somit ist zu vermuten, dass die erhöhte (sportliche) Belastung vor allem für Personen mit zurückliegenden Gelenkproblemen einen Risikofaktor für Arthroseanfälligkeit darstellt. Eindeutige Aussagen sind jedoch schwierig abzuleiten, da die individuelle Gelenkbelastung z. B. auch vom technomotorischen Können des einzelnen Sportlers und seiner Fähigkeit zur muskulären Stabilisation in belastenden Situationen abhängig ist. Weitere Risikofaktoren sind gerade bei Frauen das Übergewicht sowie die Östrogentherapie. So werden Zusammenhänge zwischen der Reduzierung des Körpergewichts und der Abnahme der individuellen Arthroseanfälligkeit festgestellt (Sandmark et al. 1999; Roddy u. Doherty 2006). Kein Zusammenhang scheint hingegen zwischen einer einmalig hohen Belastung und der Verletzungsanfälligkeit von Knorpelstrukturen zu bestehen, da für den Gelenkknorpel eine Belastungstoleranz beschrieben wird, die weit oberhalb von sportlichen Maximalbelastungen liegen (Vuori 2001). In Bezug auf die Prävention von Arthrose scheint also insgesamt vor allem die Vermeidung von hohen einseitigen Gelenkbelastungen angezeigt zu sein. Nachweise hinsichtlich der Effektivität regelmäßiger sportlicher Aktivität zur primären Prävention von Arthrose beim Menschen liegen zum derzeitigen Zeitpunkt nicht vor. Lediglich in wenigen Tierversuchsstudien konnten artikulär strukturelle Anpassungen und funktionelle Verbesserungen nach moderater körperlicher Aktivität beobachtet werden (Vuori 2001). Nachweislich wirksam ist allerdings die körperliche Aktivität bei der Behandlung von bereits bestehenden Arthroseerkrankungen im Sinne einer Sekundärprävention (Vuori 2001; Buckwalter u. Martin 2004; Devos-Comby et al. 2006; Pedersen u. Saltin 2006; Vignon et al. 2006). So konnten Ettinger et al. (1997) in einer randomisiert kontrollierten Untersuchung deutliche Verbesserungen der funktionellen Einschränkungen, des Knieschmerzes und der Leistungsfähigkeit infolge erhöhter körperlicher Aktivität im Rahmen von sportlichen Übungsprogrammen bei Patienten mit Kniearthrose feststellen. Nur geringen Einfluss auf die Verbesserungen hatten dabei jedoch die Übungsinhalte, da keine Unterschiede zwischen einer Aerobictrainingsgruppe, einer Krafttrainingsgruppe und einer Gruppe mit gesundheitsschulenden Inhalten beobachtet wurden. Auch Deyle et al. (2000) zeigten Verbesserungen in der Kniefunktionalität und der Schmerzsituation bei Gonarthrosepatienten nach einem vierwöchigen bewegungstherapeutischen Programm. Die Wirksamkeit körperlicher Aktivität bei der Behandlung von Arthrose im Hüftgelenk demonstrierten z. B. van Baar et al. (1999) ( Kap. 6.2). Insgesamt scheint die Auswahl der Übungsinhalte nur geringen Einfluss zu haben (Ettinger et al. 1997; Roddy et al. 2005; Vignon et al. 2006), solange diese eine angemessene Belastungsintensität weder unter- noch überschreiten. Sowohl das Krafttraining gelenknaher Muskelgruppen als auch ein allgemeines Herz-Kreislauf-Training führten zu einer Verbesserung der Kniefunktionalität und damit der Leistungsfähigkeit sowie zu einer Reduktion des Gelenkschmerzes (Pedersen u. Saltin 2006). Weiterhin sollten die Übungsaktivitäten regelmäßig (2- bis 3-mal in der Woche) und nachhaltig durchgeführt werden, da bei deren Beendigung wieder eine Verschlechterung der Arthrose erwartet wird (Roddy et al. 2005; Roddy u. Doherty 2006; Pedersen u. Saltin 2006; Vignon et al. 2006). Spezifische Aussagen zur Dosis-Wirkungs-Beziehung von einzelnen Trainingsmaßnahmen in der Therapie bzw. Sekundärprävention von Arthrose können derzeit nicht getroffen werden..3.2 Körperliche Aktivität und Osteoporose Zahlreiche Untersuchungen beschäftigen sich bisher mit der Wirksamkeit körperlicher Aktivität im Rahmen der Prävention und der Therapie von Osteoporose. Eine überdurchschnittlich häufige Inzidenz an Osteoporoseerkrankungen zeigt sich bei Frauen mittleren bzw. höheren Alters ( 50 Jahre) (Kelley et al. 2000). Als Ursache hierfür wird die postmenopausale Verminderung des Östrogengehalts und die damit verbundenen Knochenmasseverluste oder eine langjährige Glukokortikoidtherapie beschrieben (Priemel et al. 2006; Lange u. Müller-Ladner 2007).

14 196 Kapitel Ernährung und Bewegung Haupteinschätzungskriterium zur Beurteilung der Effektivität von Interventionen sind in der Regel Veränderungen der lokalen Knochendichte bzw. der Knochenmasse (Kelley et al. 2000; Wolff et al. 1999). Da ein direkter Zusammenhang zwischen dem Grad der Belastungen des Knochens und der Knochendichte besteht (Smith u. Gilligan 1996), gelten körperliche Aktivität bzw. sportliches Üben, neben der Verabreichung von Kalzium und Vitamin D, als adäquate Interventionsmaßnahmen für die Prävention von Osteoporoseerkrankungen. Ziel der körperlichen Übungen und des Sports im Rahmen der Osteoporosebehandlung ist die Provokation von knochenaufbauenden Prozessen durch vermehrte Druck- und Biegebelastungen (Frost 1987; Kap. 8). Es liegen zahlreiche Studien vor, die den Einfluss von körperlicher Aktivität auf strukturelle Veränderungen des Knochens bei überwiegend jungen/jugendlichen aber auch älteren (meist weiblichen) Probanden untersuchen und dabei eine hohe Wirksamkeit nachweisen können (Chilibeck et al. 1995; Layne u. Nelson 1999; Vuori 2001; Bonaiuti et al. 2002; Scheel et al u. a.). Eine hohe Evidenz liegt auch für die Effektivität sportlicher Aktivität und dem prämenopausalen Erhalt sowie dem geringeren postmenopausalen Verlust an Knochenmasse vor (Wallace u. Cumming 2000; Wolff et al. 1999). Demzufolge tendieren sportlich aktive Frauen nach dem Einsetzen der Menopause weniger zu Osteoporoseerkrankungen als Frauen ohne regelmäßige sportliche Aktivitäten (Vuori 2001). So zeigen beispielsweise Kemmler et al. (2004), dass ein zweijähriges Training zweimal wöchentlich unter Aufsicht und zweimal wöchentlich zu Hause innerhalb der kritischen Phase kurz nach dem Eintritt der Menopause zu einer signifikanten Verbesserung der Kraft- und Ausdauerfähigkeiten, einem geringeren Knochenmasseabbau und einer verminderten Rückenschmerzproblematik führt. Nur wenige Untersuchungen liegen hingegen zur Wirksamkeit körperlicher Aktivität hinsichtlich des Erhalts bzw. der Verbesserung der Knochendichte bei älteren Männern vor. Die in diesen Studien festgestellten Veränderungen der Knochendichte erscheinen zudem zu geringfügig, um eindeutige Aussagen zur Evidenzbasierung innerhalb dieser Population zu treffen (Kelley et al. 2000). Obwohl die Notwendigkeit körperlicher Aktivität zur Prävention von Osteoporose in der Menopause und Postmenopause als erwiesen gilt, liegen noch immer relativ wenige Erkenntnisse zur Belastungsdosierung im Sinne der Trainingshäufigkeit bzw. Trainingsintensität vor. Bisher können anhand der vorliegenden Studien folgende allgemeine Belastungsprinzipien für eine optimale Adaptation des Knochens abgeleitet werden (Turner 1998): 1. Dynamische Übungen sind effektiver als statische Übungen. 2. Bereits kurzfristige Belastungen sind ausreichend, um strukturelle Anpassungsmechanismen des Knochens hervorzurufen. 3. Wechselnde Belastungen und unterschiedliche Übungsinhalte sind wirksamer als monotone bzw. oft wiederholte Belastungsreize. Auf Basis dieser Prinzipien beschreiben einige Autoren (Vuori 2001; Scheel et al. 2003; Pedersen u. Saltin 2006) ein optimales Training zur Osteoporoseprophylaxe mit hohen, schnellen, vielseitigen, aber kurzfristigen Belastungen, die entweder unter Verwendung von Gewichtsbelastungen (Eigen- bzw. Fremdgewichte) oder aber auch durch einfache Muskelkontraktionen erfolgen können. Anpassungsauslösende Belastungsreize werden dabei durch das Eigengewicht oder durch Drehung bzw. Biegung des Knochens bei Muskelzug ausgelöst (Kemmler et al. 2003). Als entsprechende angemessene Übungsinhalte werden Bewegungen unter Vollbelastung, wie z. B. Steppen, Walking, Radfahren, Skilanglauf, Joggen, Tanzen, Wandern und Krafttraining, beschrieben (Scheel et al. 2003; Pedersen u. Saltin 2006). Zusätzlich sollten Trainingsprogramme zur Sturzprophylaxe durchgeführt werden, um das Risiko von sturzbedingten Frakturen gering zu halten (Scheel et al. 2003; Kap. 9). Wichtig ist, dass alle Übungen unter voller Gewichtsbelastung erfolgen, da insbesondere die Druckbelastungen einen intensiven Reiz zur Bildung von Knochensubstanz darstellen. Dementsprechend konnten Sinaki et al. (1989) keine Effekte sportlicher Aktivität zur Prävention von Knochenmasseverlusten bei postmenopausalen Frauen feststellen, wenn diese ohne entsprechende Gewichtsbelastung ausgeführt wurden. Darüber hinaus werden für schnelle Bewegungen bei hoher Intensität bessere Anpassungsergebnisse des Knochens beobachtet, als für dieselben Übungsinhalte bei langsamer Ausführung und geringintensiver Belastung (Kemmler et al. 2003). Keine der bisher durchgeführten Studien lässt allerdings zuverlässige Aussagen zur Dosis-Wirkungs-Beziehung einzelner Trainingsmaßnahmen bei Osteoporoseerkrankungen zu. Es ist nach wie vor unklar, welche Art Training, welche Reizrate und welche Trainingshäufigkeit zu einer langfristigen Prävention führt und dabei bis ins hohe Alter ausgeübt werden kann (Kemmler et al. 2003)..3.3 Körperliche Aktivität und Rückenschmerzen Körperliche Aktivität und körperliches Training sind seit Jahren ein zentraler Bestandteil in der Prävention, Therapie und Rehabilitation von Rückenschmerzen. Internationale systematische Übersichtsarbeiten zeigen starke Evidenz für die präventive Wirksamkeit körperlicher Aktivität oder eines körperlichen Trainings hinsichtlich des Auftretens und der Dauer zukünftiger Rückenschmerzepisoden sowie positive Effekte in der Reduktion von rückenbedingten Fehlzeiten am Arbeitsplatz (Burton 2005; van Poppel et al. 2004; Kool et al. 2004; Linton u. van Tulder 2001;

15 .3 Körperliche Aktivität und Sport zur Prävention von Muskel-Skelett-Erkrankungen 197 Vuori 2001; Waddell u. Burton 2001). Dabei besteht Konsens, dass eine echte Primärprävention des Auftretens von Rückenschmerzen aufgrund der hohen Prävalenz im Erwachsenen- bzw. bereits im Kindes- und Jugendalter kaum möglich ist, sondern vielmehr die Prävention einer Chronifizierung im Vordergrund stehen sollte ( Kap. 5.2). So empfehlen die aktuellen Europäischen Leitlinien zur Prävention von Rückenschmerzen insgesamt die Nutzung bewegungsbezogener Interventionen mit einer zusätzlichen biopsychosozialen Edukation (z. B. Veränderung subjektiver Theorien durch Wissensvermittlung zu Grundlagen der Schmerzentstehung und -verarbeitung, Risikofaktoren für die Chronifizierung von Rückenschmerzen, Vermittlung von Selbstmanagementkompetenzen im Umgang mit Schmerz) als viel versprechendsten Ansatz bei Erwachsenen (Burton 2005) ( Kap. 5.3). Dabei sind die spezifischen Zusammenhänge zwischen sportlicher und körperlicher Aktivität und dem Auftreten bzw. der Prävention von Rückenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen und im Erwachsenenalter aufgrund von noch zu wenigen Studien unklar (Burton 2005). Für die Behandlung von rezidivierenden und chronischen Rückenschmerzen belegen systematische Reviews die Wirksamkeit körperlicher Aktivität bzw. gezielter bewegungsbezogener Interventionen in der Verbesserung der Funktionsfähigkeit und Linderung der Symptomatik (Vuori 2001; van Tulder et al. 2003, 2006; Hayden et al. 2005a,c). Zur Bewertung von Dosis-Wirkungs-Beziehungen von präventiven oder risikoerhöhenden Effekten körperlicher Aktivität liegen insgesamt keine ausreichenden Informationen vor. Für die meisten Formen körperlicher Aktivität gibt es keine Nachweise hinsichtlich einer Risikoerhöhung für Rückenschmerzen. Lediglich über lange Zeiträume ausgeübte, sehr hohe körperliche Beanspruchungen bei Arbeit oder Sport scheinen das Risiko für Rückenschmerzen zu erhöhen. Es bleibt jedoch ungeklärt, inwieweit diese Risikoerhöhung auf die Intensität der körperlichen Aktivität oder dabei möglicherweise erlittene (Mikro-)Verletzungen zurückzuführen ist (Vuori 2001). Die Ergebnisse aktueller Studien deuten darauf hin, dass der präventive Effekt körperlicher Aktivität hinsichtlich der Inzidenz und Prävalenz von Rückenschmerzen eher von der Häufigkeit und Intensität als durch die Form der körperlichen Aktivität bestimmt wird (Hartvigsen u. Christensen 2007; Hurwitz et al. 2005). In einer prospektiven Kohortenstudie mit Zwillingspaaren im Alter von 70 0 Jahren ermittelten Hartvigsen u. Christensen (2007), dass anstrengende körperliche Aktivität (lange Spaziergänge, schwere Gartenarbeit, Tanzen, Gymnastik und/oder andere Übungsformen) einmal pro Woche protektiv auf die Inzidenz von kurzfristigen und länger andauernden Rückenschmerzen bei Senioren wirkt. Besonders stark zeigte sich der Effekt bei Personen, die zu Beginn der Befragung eine schwache allgemeine körperliche Funktionsfähigkeit aufwiesen. Hurwitz et al. (2005) folgern in einer Studie zu den Effekten unspezifischer Freizeitaktivitäten und spezifischer Rückenübungen auf Rückenschmerzen und psychologischen Distress, dass Individuen mit Rückenschmerzen zur Schmerzreduktion und Verbesserung der psychischen Gesundheit vor allem unspezifische körperliche Aktivitäten und keine spezifischen Rückenübungen durchführen sollten. Bei akuten Rückenschmerzen wird die Durchführung spezifischer Rückenübungen (z. B. Flexions- und Extensionsübungen) nicht empfohlen. Jedoch fördert die schnelle Rückkehr zu normalen Alltagsaktivitäten und die Durchführung gering beanspruchender Aktivitäten wie Walking, Radfahren und Schwimmen während der ersten zwei Wochen die Regeneration akuter Rückenschmerzen (van Tulder et al. 2003; Hayden et al. 2005b,c). Bei subakuten Rückenschmerzen zeigen sich»graded-activity«- Programme, die in berufsbezogenen Settings durchgeführt wurden als wirksam (Hayden et al. 2005b,c). Neuere Untersuchungen zu subakuten und rezidivierenden Rückenschmerzen zeigen ebenfalls, dass die frühzeitige Durchführung bewegungsbezogener Interventionen der Entwicklung langfristiger Beeinträchtigung durch Rückenschmerzen vorbeugt (Linton et al. 2005; Wright et al. 2005; Nordemann et al. 2006; Pinnington et al. 2004; Wand et al. 2004; Karjalainen et al. 2003; Soukup et al. 2001; Linton u. Ryberg 2001). In der Behandlung chronischer Rückenschmerzen erweisen sich bewegungsbezogene Interventionen vor allem als wirksam, wenn sie die Rückkehr an den Arbeitsplatz und zu normalen Alltagsaktivitäten fördern (van Tulder et al. 2003). Hayden et al. (2005a,b,c) können in zwei systematischen Reviews und einer Metaanalyse zur Wirksamkeit bewegungsbezogener Interventionen bei nichtspezifischen Rückenschmerzen keine Empfehlungen für die Überlegenheit einer spezifischen bewegungsbezogenen Interventionsform und keine evidenzbasierten Empfehlungen zur Intensität, Frequenz und Dauer spezifischer Rückenübungen geben. Jedoch erwiesen sich Beweglichkeits- und Kräftigungsübungen als die effektivsten Übungsformen zur Verbesserung des Schmerz- und Funktionszustandes bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Dabei scheinen Übungsformen effektiver zu sein, wenn sie mit größerem Umfang (> 20 h) über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden, wobei bislang noch keine konkreten Angaben zur Länge dieses Zeitraums sowie Häufigkeit und Frequenz der Interventionen vorliegen..3.4 Ansätze zur Prävention muskuloskelettaler Erkrankungen durch körperliche Aktivität und Sport: Implikationen für die Praxis In Deutschland ist nur ein geringer Teil der erwachsenen Bevölkerung entsprechend der eingangs beschriebenen

16 198 Kapitel Ernährung und Bewegung Empfehlungen körperlich aktiv. Der Anteil körperlich ausreichend aktiver Kinder und Jugendliche sinkt (Lampert et al. 2007; RKI 2006; Langness et al. 2005). Aus Public-Health-Perspektive stellt sich hier die Aufgabe, erfolgreiche Interventionsstrategien zu entwickeln, die eine allgemeine körperliche Aktivierung der Bevölkerung und von Bevölkerungsgruppen ermöglichen, insbesondere derjenigen die zu wenig bzw. kaum körperlich aktiv sind (Rütten u. Abu-Omar 2003). Zum anderen bedarf es differenzierter bewegungsbezogener Konzepte zur Prävention von Arthrose, Osteoporose und Rückenschmerz sowie innovativer Zugangswege, die sich an spezifische Zielgruppen und Hochrisikogruppen wenden. Dementsprechend eignen sich zur Prävention muskuloskelettaler Erkrankungen durch körperliche Aktivität folgende Ansätze ( Abb..2): 1. populations- und lebensweltbezogene Interventionen, die sich auf die Förderung gesundheitsbezogener körperlicher Aktivität in der Bevölkerung und Erhöhung von Bewegung im Alltag richten sowie 2. individuumsbezogene Interventionen, die spezifische Gesundheitssportangebote und individuelle Beratungen umfassen und sich an verschiedene Zielgruppen und/oder Hochrisikogruppen wenden. Populations- und lebensweltbezogene Interventionen Populations- und lebensweltbezogene Ansätze in unterschiedlichen Settings, die von einem allgemeinen Konzept gesundheitsbezogener körperlicher Aktivität ausgehen und sich auf die Erreichung größerer Bevölkerungsgruppen richten, haben in den letzen Jahren an Bedeutung gewonnen. In der kommunalen und regionalen Gesundheitsförderung bedeutet dies, Möglichkeiten für regelmäßige körperliche Aktivität von Kindern und Jugendlichen, in Arbeit und Freizeit sowie im späten und hohen Erwachsenenalter zu schaffen. Dies umfasst die Gestaltung bewegungsfreundlicher Lebenswelten durch städtebauliche Maßnahmen wie den Bau von Fahrrad- und Fußwegen, die Erhaltung von Grünanlagen, die Errichtung bewegungsfreundlicher Wohn- und Freizeitanlagen, die Schaffung sicherer Verkehrswege und Förderung des Personennahverkehrs. Dabei sollten lokale Bedingungen und Bedürfnisse der jeweiligen Bevölkerungsgruppen Berücksichtigung finden und durch partizipative Ansätze unterstützt werden. Ebenso können informationsbezogene Kampagnen Wissen über Bedingungen der Entstehung von muskuloskelettalen Erkrankungen und positiven Wirkungen von körperlicher Aktivität vermitteln, über entsprechende Angebote und Ansprechpartner informieren sowie durch Mitmachangebote zur Aufnahme körperlicher Aktivität anregen. Vorrausetzung für die Aufnahme entsprechender Aktivitäten ist das Vorhandensein entsprechender Angebote. Um hier Synergieeffekte zu erzielen, sollten Gesundheitsund Sportsystem miteinander vernetzt sein, z. B. durch ein kooperatives System von Gesundheitssportangeboten der Krankenkassen für bewegungsarme Zielgruppen und Risikogruppen in Kooperation mit dem Arzt sowie dann selbständig besuchten und finanzierten Dauerangeboten der Sportvereine und Fitnesseinrichtungen. Insgesamt ist die Entwicklung einer bewegungsförderlichen Gesamtpolitik (z. B. Sicherstellung einer langfristigen Finanzierung wirksamer Programme) und die Vernetzung von unterschiedlichen Institutionen und Akteuren auf kommunaler Ebene eine zentrale Aufgabe. Muskuloskelettale Erkrankungen, insbesondere Rückenschmerzen, sind eine der Hauptursachen für Arbeitsunfähigkeit. In verschiedenen Studien konnten positive Effekte arbeitsbezogener Programme zur Förderung körperlicher Aktivität in der Reduktion von rückenschmerzbedingten Arbeitsunfähigkeitstagen nachgewiesen werden (Kool et al. 2004; Linton u. van Tulder 2001). Sinnvoll sind also Ansätze, die sich auf die körperliche Aktivierung größerer Gruppen von Beschäftigten und die Veränderung von Strukturen beziehen. Dazu gehören Maßnahmen zur Schaffung einer bewegungsfreundlichen Kultur am Arbeitsplatz, Einrichtung von Fahrradstellplätzen, Verringerung von Parkmöglichkeiten, Einrichtung von Duschen, Motivation der Beschäftigten, den Arbeitsweg zu Fuß oder mit dem Fahrrad zurückzulegen und ihre Pausen körperlich aktiv zu gestalten, Hinweise zur Populations- und lebensweltbezogene Interventionen Individuumsbezogene Interventionen Abb..2. Interventionsstrategien zur Steigerung der gesundheitsbezogenen körperlichen Aktivität in der Bevölkerung Politik- und infrastrukturbezogene Maßnahmen Auffordernde/anregende Lebenswelten Informationskampagnen Individuelle Beratung Zielgruppenbezogene Interventionen

17 .3 Körperliche Aktivität und Sport zur Prävention von Muskel-Skelett-Erkrankungen 199 Nutzung von Treppen statt Aufzügen (Schilder, etc.). Insbesondere in Regionen mit kleinen und mittelständischen Unternehmen bietet sich die Vernetzung von Unternehmen mit lokalen Institutionen und Akteuren der Kommune an. In Kindergärten und Schulen sollten frühzeitig die Hinführung zu freudvoll erlebter körperlicher Aktivität und die Vermittlung von Handlungskompetenzen zur nachhaltigen Integration von Bewegung in die tägliche Lebensführung erfolgen. Dies umfasst u. a. die Implementation von Bewegungsförderung in Kindertageseinrichtungen, die Verankerung der Hinführung zu körperlicher Aktivität in Lehrpläne, die Ausweitung des Sportunterrichtes, die Ausbildung von Erzieherinnen und Erziehern sowie Lehrkräften in der Förderung von Bewegungskompetenzen und die Einbindung von Eltern und wichtigen Bezugspersonen. Ebenfalls bietet sich hier die Vernetzung mit Ansätzen in der Kommune an, u. a. durch Kooperation mit bestehenden kommerziellen und nichtkommerziellen Sporteinrichtungen, die Schaffung sicherer Verkehrswege zu Kindergarten und Schule sowie die Gestaltung bewegungsfreundlicher Kindertageseinrichtungen und Schulen. Beispiele für Aktivitäten dieser Art finden sich unter oder Zur Wirksamkeit solcher Interventionsstrategien liegen derzeit zahlreiche Erkenntnisse vor (Dunn u. Blair 2002). Die von den Centers of Disease Control and Prevention (CDC) herausgegebenen Empfehlungen (The Community Guide 2006) zeigen für folgende Interventionsstrategien überwiegend hohe Evidenz hinsichtlich der wirksamen Erhöhung allgemeiner gesundheitsbezogener körperlicher Aktivität: informationsbezogene Ansätze (gemeindebezogene Kampagnen, Informationsangebote, die zu körperlicher Aktivität auffordern, z. B. Treppensteigen), Politik- und umweltbezogene Ansätze (Schaffung und/oder Verbesserung des Zugangs zu anregenden Bewegungsräumen kombiniert mit Beratungsangeboten), verhaltensbezogene und soziale Ansätze (Erweiterung des Sportunterrichts, Aufbau eines unterstützenden sozialen Netzwerkes, zielgruppenbezogene Angebote mit einem kognitiv-behavioralen Ansatz). Für Massenmedienkampagnen (Radio, Fernsehen, Printmedien) ohne Bezug zu anderen Interventionsansätzen oder Einzelmaßnahmen wie schulische Gesundheitserziehung, Gesundheitsbildungsprogramme mit einem Baustein zur Verringerung von Video- und Computerspielzeiten oder Ansätze familienbezogener sozialer Unterstützung liegen derzeit keine gesicherten Erkenntnisse zur wirksamen Erhöhung körperlicher Aktivität vor. Jedoch können diese Interventionsansätze in Kombination mit anderen Ansätzen durchaus wirksam sein. So verändern Massenmedien zwar nicht das aktuelle Ausmaß von Bewegung im Alltag, aber sie können Wissen zu Erkrankungen und den Wirkungen körperlicher Aktivität vermitteln und damit eine positive soziale Norm für körperliche Aktivität schaffen. Individuumsbezogene Interventionen Unter individuumsbezogenen Interventionen werden individuelle Beratungsleistungen oder Gruppenangebote verstanden, die sich direkt an betroffene Personen wenden. Ziel solcher Interventionen ist die Unterstützung von bzw. Hinführung zu gesundheitsförderlichem Verhalten bzw. Lebensstilen. In Bezug auf die hier behandelten Zusammenhänge geht es also um die Heranführung und Bindung an regelmäßige körperliche bzw. gesundheitssportliche Aktivität, um nachhaltige Wirkungen auf physische und psychosoziale Gesundheitsressourcen zu ermöglichen. Entsprechende zielgruppen- bzw. indikationsspezifische Angebote des Gesundheitssports (Brehm u. Sygusch 2003) vermitteln z. B.»alltagsaffine«Bewegungsformen, die nach Beendigung des Programms selbstständig weitergeführt werden können (z. B. Walking, Schwimmen, Radfahren, Kräftigungs- und Beweglichkeitsübungen). Um auch Menschen mit wenig und ggf. negativen Bewegungserfahrungen zu eigenständiger gesundheitssportlicher Aktivität zu motivieren, müssen entsprechende Interventionen zielgerichtet geplant und strukturiert sein und spezifische Inhalte und Methoden nutzen (Qualitätskriterien von Gesundheitssport, Brehm u. Sygusch 2003). Dazu gehört u. a. die Vermittlung entsprechender Bewegungs- und Steuerungskompetenzen, der Aufbau positiver Bewegungserfahrungen, die Vermittlung von Selbstwirksamkeits- und Kompetenzerfahrungen sowie von Strategien für die Änderung und Aufrechterhaltung körperlicher Aktivität. Dies setzt insgesamt eine hohe Struktur- und Prozessqualität zielgruppenspezifischer Angebote voraus, wie sie auch im aktuellen Leitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen formuliert werden (z. B. Auswahl angemessener Übungsinhalte sowie die zielgruppenspezifische Steuerung der Belastung in Bezug auf Intensität, Dauer, Häufigkeit und Frequenz, Berücksichtigung von Teilnehmerbedürfnissen, Anbieterqualifikation, Teilnehmermanuale sowie räumliche und materielle Bedingungen wie das Vorhandensein einer ausreichenden Anzahl von Gymnastikbällen, Matten, Stäben, Therabändern etc.). Darüber hinaus können im Rahmen von Gesundheitssportprogrammen auch Selbstmanagementkompetenzen für einen adäquaten Umgang mit der Erkrankung bzw. Gesundheitsstörung vermittelt werden. Dies ist z. B. bei Angeboten zur Förderung der Rückengesundheit der Fall (Pfeifer 2005, 2007), an denen exemplarisch auch die Bedeutung der inhaltlichen und strukturellen Qualität für die Erreichung der postulierten Ziele diskutiert werden kann. Eine besondere Herausforderung stellt nach wie vor die Erreichung spezifischer Zielgruppen bzw. Hochri-

18 200 Kapitel Ernährung und Bewegung sikogruppen dar (Walter et al. 2005). Auch in Gesundheitssportangeboten sind häufig Teilnehmer zu finden, die bereits eine hohe Gesundheitsorientierung bezüglich körperlicher Aktivität aufweisen (Huber 1999). Vor allem Menschen mit einem geringen Einkommen, niedriger Bildung, höherem Alter, Migrationshintergrund, gering ausgeprägter körperlicher Aktivität, einem negativen Gesundheitszustand und/oder einem erhöhten Risiko für muskuloskelettale Erkrankungen werden kaum für die Teilnahme an solchen Angeboten gewonnen (Stiggelbout et al. 2006). Die Konzeption und Planung von Zugangswegen sollte auf der Basis prozessorientierter Modelle der Verhaltensänderung (z. B. Transtheoretisches Modell [TTM], Health Action Prozess Approach [HAPA]) erfolgen und sich auf die Beeinflussung von Faktoren richten, die in einem positiven Zusammenhang zur Aufnahme körperlicher Aktivität stehen (Schwarzer 2004; Schlicht 2003). Insgesamt bedarf die Erreichung schwieriger Zielgruppen der Vernetzung unterschiedlicher Akteure im Gesundheitswesen sowie innovativer Ansätze, die populations- und individuumsbezogene Interventionsstrategien sinnvoll miteinander verknüpfen. Beispielsweise gehören hierzu: die gezielte Ansprache von spezifischen Zielgruppen und Hochrisikogruppen durch aufsuchende Akquise und Beratung in Kombination mit Gesundheitssportangeboten, die ärztliche Empfehlung zu körperlicher Aktivität und Verordnung von»bewegung auf Rezept«, Kooperation unterschiedlicher Akteuren wie Arzt, Arbeitgeber und Gesundheitssportanbieter, Implementation von bewegungsbezogenen Maßnahmen in Settings und Strukturen (insbesondere in Betrieben oder Schulen)..3.5 Fazit Die Wirksamkeit körperlicher Aktivität zur Prävention einer Vielzahl von Erkrankungen und deren Folgen ist heute gut belegt (Samitz u. Baron 2002; Pandolf, 2001). Fasst man darüber hinaus die vorliegende Evidenz hinsichtlich der Prävention muskuloskelettaler Erkrankungen durch körperliche Aktivität zusammen, so gilt ein primärpräventiver Effekt von körperlicher Aktivität für die Osteoporose und die Chronifizierung von Rückenschmerz als gesichert. In der Sekundärprävention und Therapie sind die Wirksamkeit körperlicher Aktivität hinsichtlich der Verhinderung chronisch-progredienter Krankheitsverläufe sowie die Verbesserung der Funktionsfähigkeit und Linderung der Symptomatik bei Arthrose, Osteoporose und Rückenschmerzen ebenfalls evident. Dabei können keine speziellen Formen von körperlicher Aktivität empfohlen werden, sondern es scheint insgesamt die körperliche Aktivierung im Vordergrund zu stehen. Vor dem Hintergrund der dargestellten Evidenzlage, wird die hohe Bedeutung körperlicher Aktivität in der Prävention der beschriebenen muskuloskelettalen Erkrankungen deutlich. Zukünftige Studien sollten sich vor allem auf die Untersuchung spezifischer Dosis-Wirkungs- Beziehungen zur Verringerung der Inzidenz und Prävalenz dieser Krankheitsbilder und ihrer Folgen richten. Um eine allgemeine körperliche Aktivierung bewegungsarmer Zielgruppen und von Hochrisikogruppen sicherzustellen, bedarf es spezifischer Ansätze und innovativer Zugangswege. Als erfolgversprechend haben sich hier theoriegeleitete Interventionsansätze erwiesen, die sowohl populations- und lebensweltbezogene als auch individuumsbezogene Maßnahmen miteinander kombinieren. Literatur ACSM American College of Sports Medicine (2000) ACSM s guidelines for exercise testing and prescription. Lippincott Williams u. Wilkins, Philadelphia Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini S, Robinson V, Kemper HC, Wells G, Tugwell P, Cranney A (2002) Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. 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19 .3 Körperliche Aktivität und Sport zur Prävention von Muskel-Skelett-Erkrankungen 201 Haskell W, Lee I-H, Pate RR, Powell KE et al. (2007) Physical activity and public health updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 116:94 15 Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G (2005a) Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med 142: Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW (2005b) Metaanalysis: Exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med 142: Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW (2005c) Exercise therapy for treatment of nonspecific low back pain (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Wiley, Chichester Huber G (1999) Evaluation gesundheitsorientierter Bewegungsprogramme. 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20 202 Kapitel Ernährung und Bewegung Vignon E, Valat JP, Rossignol M, Avouac B, Rozenberg S, Thoumie P, Avouac J, Nordin M, Hilliquin P (2006) Osteoarthritis of the knee and hip and activity: a systematic international review and synthesis (OASIS). Joint Bone Spine 73 (4): Vingard E, Alfredsson L, Goldie I, Hogstedt C (1991) Occupation and osteoarthrosis of the hip and knee: A register-based cohort study. Int J Epidemiol 20 (4):25 31 Vuori IM (2001) Dose-response of physical activity and low back pain, osteoarthritis, and osteoporosis. Med Sci Sports Exercise 33 (6):S551 S586 Waddell G, Burton AK (2001) Occupational health guidelines for the management of low back pain at work: evidence review. Occup Med 51: Wallace BA, Cumming RG (2000) Systematic review of randomized trials of the effect of exercise on bone mass in pre- and postmenopausal women. Calcif Tissue Int 67: 18 Walter U, Reichle C, Lorenz C, Schwarz FW (2005) Risikogruppen gezielt auswählen und erreichen. Juventa, Weinheim München Wand BM, Bird CH, McAuley JH, Dorè CJ, MacDowell M, De Souza LH (2004) Early intervention in management of acute low back pain. Spine 29 (21): Wolff I, Van Croonenborg JJ, Kemper HCG, Kostense P, Twisk JWR (1999) The effect of exercise training programs on bone mass: A metaanalysis of published controlled trials in pre- and postmenopausal women. Osteoporosis International 9 (1):1 12 Wright A, Lloyd-Davies A, Williams S, Richard E, Strike P (2005) Individual active treatment combined with group exercise for acute and subacute low back pain. Spine 30 (11): Motivierung zu körperlich-sportlicher Aktivität Petra Wagner Der Bundes-Gesundheitssurvey von 1998 (Mensink 1999) stellt fest, dass 46,7% der deutschen Bevölkerung im Alter zwischen 18 und 79 Jahren sportlich inaktiv sind. Sallis und Owen (1999) belegen Anteile körperlicher Inaktivität von einem Viertel bis zu einem Drittel der Erwachsenen in Kanada, England, Australien und den USA. Ein großer Teil der inaktiven oder nur wenig aktiven Bevölkerung möchte allerdings sportlich aktiv sein. Etwa 25% der Bevölkerung beginnen innerhalb eines Jahres mit einer regelmäßigen Sportaktivität (Wagner 2007). Von denjenigen, die mit einer Sportaktivität beginnen, bricht ein großer Teil relativ früh die Aktivität wieder ab bzw. findet keinen Einstieg in eine regelmäßige Betätigung. Zudem beenden zwischen 30 70% von jenen, die den Einstieg in eine regelmäßige Aktivität geschafft haben, ihr Engagement bereits wieder nach wenigen Wochen (Wagner 2007). Sogar Personen, denen aus gesundheitlicher Sicht ein regelmäßiges Sporttreiben angeraten wird, z. B. Herz-, Diabetes- oder Rückenschmerzpatienten, nehmen nur zu ca % Kontakt mit einem entsprechenden Sportangebot auf bzw. schließen sich einem solchen an. Daraus wird deutlich, dass es offensichtlich erhebliche Motivationsdefizite gibt: Vielen Menschen fällt es schwer, eine sportliche Aktivität aufzunehmen und diese über einen längeren Zeitraum regelmäßig fortzuführen. Dies findet sich sowohl für das präventive als auch für das rehabilitative Sporttreiben, also selbst bei gesundheitsbezogener Begründung für eine regelmäßige Sportaktivität. Vorausgesetzt, Bewegung und Sport sind gesundheitsrelevant und Bewegungsmangel stellt einen sekundären Risikofaktor dar, ist für möglichst viele Menschen ein gesundheitswirksames Minimum an Bewegung anzustreben. Für eine effektive Gesundheitsförderung durch körperlich-sportliche Aktivität stellt sich also die Frage, durch welche Maßnahmen die Motivation hierfür gefördert werden kann. In den letzten zwei Jahrzehnten ist bereits eine Vielzahl wissenschaftlicher Interventionsprojekte durchgeführt worden. Jedoch fehlt bislang ein Nachweis für die tatsächliche Effektivität hinsichtlich des nachhaltigen Aufbaus eines körperlich-sportlichen Aktivitätsverhaltens. So scheitert eine evidenzbasierte Empfehlung für Motivationsmaßnahmen vor allem an einer unzureichenden Studienlage mit inkonsistenten Befunden (z. B. Eden et al. 2002; Baranowski et al. 1998; Marcus et al. 2000). Die Inkonsistenz der Befundlage wird mit einer Reihe von methodischen Mängeln und Problemen sowie mit der Heterogenität der Interventionsmaßnahmen begründet. Als besonders kritisch wird die häufig fehlende theoretische Fundierung von Interventionen herausgestellt. Im vorliegenden Kapitel wird zuerst ein Überblick über die Evidenzlage zu Interventionsmaßnahmen gegeben. Vor dem Hintergrund vielfacher Forderungen nach einer theoretischen Fundierung werden dann im zweiten Abschnitt relevante Theorieansätze vorgestellt und um Strategien der Intervention ergänzt. Anschließend erfolgt eine Konkretisierung der theoretischen Ansätze über die Beschreibung des am häufigsten in der sportbezogenen Intervention berücksichtigten Ansatzes, des Transtheoretischen Modells (Prochaska u. DiClemente 1992). Diese Ausführungen münden in die Darstellung ausgewählter Projekte. Weitere Hinweise für eine Erfolg versprechende Konzeption und Durchführung von Maßnahmen für eine wirkungsvolle und dauerhafte Beeinflussung der Motivation zu körperlichsportlicher Aktivität in der Bevölkerung ergeben sich aus der Reflexion der Evaluationsergebnisse der vorgestellten Maßnahmen..4.1 Evidenzlage sportbezogener Interventionen zur Förderung des Aktivitätsverhaltens In den letzten zwei Jahrzehnten ist eine Vielzahl wissenschaftlicher Projekte zur Motivierung zu körperlich-sportlicher Aktivität durchgeführt worden. Deren Effekte und Evidenzen werden allerdings sehr unterschiedlich und überwiegend skeptisch beurteilt. Entsprechende Einschätzungen finden sich in den Reviews

21 .4 Motivierung zu körperlich-sportlicher Aktivität 203 von Baranowski et al. (1998), Marcus et al. (2000) und Sallis et al. (1998). Für bevölkerungsbezogene Interventionen und massenmediale Kampagnen resümieren Rütten und Abu-Omar (2004), dass solche Maßnahmen aufgrund einer höchst heterogenen wissenschaftlichen Befundlage nicht zur Förderung körperlich-sportlicher Aktivität empfohlen werden können. Auch für den Bereich der medizinischen Bewegungsberatung kommen Eden et al. (2002) und van Sluijs et al. (2004) zu dem Ergebnis, dass vor dem Hintergrund einer unzureichenden Studienlage mit inkonsistenten Befunden eine evidenzbasierte Empfehlung für Maßnahmen innerhalb der ärztlichen Versorgung derzeit nicht auszusprechen ist. Neben einer Reihe methodischer Mängel sowie der Heterogenität der Interventionen wird von den Autoren der am häufigsten genannten Reviews angemerkt, dass eine theoriebasierte Konzeption der Maßnahmen gegenüber einem nichtwissenschaftlichen erfahrungsgeleiteten Vorgehen von Vorteil ist (z. B. Hillsdon et al. 2005; Schlicht et al. 2003), insbesondere im Hinblick auf die Nachhaltigkeit der Effekte..4.2 Interventionstheoretische Konzeptionen zur Förderung körperlich-sportlicher Aktivität Vor dem Hintergrund einer überwiegend kritischen Einschätzung der empirischen Evidenz bisheriger sportbezogener Interventionen zur Förderung körperlich-sportlicher Aktivität wird von verschiedenen Autoren eine stärkere theoretische Fundierung der Programme gefordert (Fuchs 2003; Michie u. Abraham 2004; Perrez 1998; Schlicht et al. 2003; Tietze 2003). Voraussetzung einer solchen theoretischen Fundierung ist die Kenntnis und die Berücksichtigung der Bedingungen für eine Verhaltensänderung. Die Bedingungen geben Anhaltspunkte, welche Faktoren und Prozesse das Verhalten steuern und somit entsprechend verändert werden müssten. Während sich Experten relativ einig darüber sind, dass dieses»bedingungswissen«in Erklärungstheorien der Verhaltensänderung spezifiziert wird und welche vorhandenen Ansätze und Modelle dazu zu zählen sind (Buckworth u. Dishman 2002; Fuchs 1997, 2003; Fuchs et al. 2007; Sallis u. Owen 1999; Schlicht et al. 2003; Wagner, 2000), ist hinsichtlich der theoretischen Grundlagen zu Interventionen ein solcher Konsens in der Literatur nur ansatzweise zu erkennen. Im Unterschied zu den Erklärungstheorien umfasst ein interventionstheoretisches Konzept (Fuchs 2003): Maßnahmen, z. B. Wissensvermittlung über die Risiken körperlicher Inaktivität, erwartete Effekte dieser Maßnahme; z. B. Erhöhung der Risikowahrnehmung und Rahmenbedingungen, unter denen dieser Effekt auftritt; z. B. im Arzt-Patient-Gespräch. Interventionstheoretische Konzeptionen lassen sich je nach Zielgruppe verschiedenen Kategorien zuordnen: bevölkerungsbezogene Ansätze, wie die»social-marketing-theorie«(lefebvre u. Rochlin 1997; Weinreich 2002) oder die»theorie der Diffusion von Interventionen«(Rogers 1995), gemeindebezogene Ansätze, wie die»kooperative Planung«(Wetterich 2002) als Modell der Sportentwicklungsplanung, organisationsbezogene Ansätze mit Konzeptionen der Organisationsentwicklung, wie z. B. für die betriebliche Gesundheitsförderung (Westermayer 1998), individuumsbezogene Ansätze, wie z. B. die»theorie der Verhaltensmodifikation«(Kanfer u. Goldstein 1991), Teile der»sozial-kognitiven Theorie«(Bandura 2000) und das»transtheoretische Modell«(Prochaska u. DiClemente 1992) und gruppenbezogene Ansätze, wie z. B. didaktische Modelle des Schulsports mit dem Konzept des»erziehenden Sportunterrichts«(Beckers 2000). Zusammenfassende Darstellungen dieser theoretischen Konzeptionen und ihrer Bedeutung für die Förderung körperlich-sportlicher Aktivität finden sich unter anderem bei Baranowski et al. (1998), Biddle u. Mutrie (2001), Fuchs (2003), Lippke u. Kalusche (2007), Marcus et al. (2000), Sallis u. Owen (1999), Schlicht et al. (2003), Tietze (2003) und im Report of the Surgeon General (USDHHS, 1996). In der Praxis für die Förderung sportlicher Aktivität ist bis heute eine Vielzahl an Methoden, Strategien und Programmen zur Anwendung gekommen. Zur konzeptionellen Abgrenzung der zahlreichen Projekte und Maßnahmen existieren verschiedene Vorschläge. Diese Einteilungen sportbezogener Fördermaßnahmen orientieren sich im Wesentlichen an Kriterien wie dem Setting, in dem die Maßnahmen realisiert werden und der Zielgruppe, auf die sie gerichtet sind. Dabei liegt nicht immer eine trennscharfe Unterscheidung vor. In Tabelle.5 sind diese exemplarisch zusammengefasst..4.3 Das Transtheoretische Modell und seine Konsequenzen für Interventionen zur körperlich-sportlichen Aktivierung Das Transtheoretische Modell (TTM) soll an dieser Stelle ausführlicher erläutert werden. Es wurde ausgewählt, da es sich sowohl im Bereich der Erklärungstheorien als auch im Bereich der Interventionstheorien einordnen lässt und zudem in den letzten Jahren verhältnismäßig oft auf Elemente des Modells zurückgegriffen wurde. Von Prochaska und DiClemente (1992) entwickelt, wird es heute auf eine Vielzahl von Veränderungen von Verhaltensweisen angewendet, auch auf körperlich-sportliche Aktivität (Marcus et al. 1992). Das TTM zählt zu den Stadienmodellen und

22 204 Kapitel Ernährung und Bewegung Tabelle.5. Systematisierung von Interventionsmaßnahmen zur Förderung körperlich-sportlicher Aktivität Interventionsformen Interventionsmaßnahmen und Beispiele Autor Bevölkerungsbezogene Intervention (ganze Bevölkerung bzw. einzelne Bevölkerungsgruppen) Verhaltensbezogene Maßnahmen Verhältnisbezogene Maßnahmen Zielgruppenfokussierte Maßnahmen (»population-based target interventions«) Individuumsfokussierte Maßnahmen (»population-based tailored interventions«) Einsatz von Massenmedien oder Massen-Events in Nationalen Kampagnen wie»im Verein ist Sport am schönsten«politische Maßnahmen, Veränderungen des sozialen Umfelds oder der Infrastruktur Informations- und Werbekampagnen: Verbreitung grundlegender Informationen zum Zielverhalten oder zum Nutzen einer Verhaltensänderung, Kampagnen in geeigneten Medien wie»pfundskur«persönlich adressierte individuelle Schreiben Brehm u. Rütten (2003); Fuchs (2003) Brand (2007) Kommunale bzw. gemeindebezogene Intervention Individuums- bzw. gruppenzentrierte Maßnahmen Informationale Maßnahmen Organisatorische Maßnahmen Umweltbezogene Maßnahmen Verhaltensprogramme für Übergewichtige; kommunale Aktionen wie Volksläufe oder KKH-Herz-Kreislauf Aufklärungskampagnen in den lokalen Medien Implementierung betrieblicher Gesundheitssportprogramme Schaffung von Sportanlagen, Radwegen etc. Fuchs (2003); Brehm u. Rütten (2003) Wirtschaftliche Maßnahmen Politische Maßnahmen Betriebliche Intervention Schaffung ökonomischer Anreize für kommerzielle Sportanbieter Sicherstellung des Sportunterrichts an den örtlichen Schulen Individueller Arbeitsplatz»Aktive Bewegungspause«Lagerström u. Froböse Innerbetriebliche Ebene: während Bewegungsprogramm in Pausen, Rückenschule nach der Arbeit (1995) der Arbeitszeit oder im Anschluss Außerbetriebliche Ebene Betriebssportgruppen Individuumsbezogene Interventionen (kleine Gruppen bzw. Individuen) Gruppenprogramme (z. B. nach Alter, Indikation, Aktivitätsstatus der Teilnehmer oder Settings wie Verein, Volkshochschule, Schule, Klinik etc.) Individuelle Interventionen und Beratungen Gesundheitssportprogramm»Gesund & Fit«;»Highmark Osteoporosis Prevention and Education Programm«;»Gesundheitstraining in der medizinischen Rehabilitation«Individuell angepasstes Fitnesstraining oder Aktivitätsprogramm im primärpräventiven Setting; Beratungs- und Trainingsprogramme im medizinischen Setting: ärztliche Bewegungsberatung (»physical activity counseling«) Fuchs (2003); Göhner (2007); Brehm et al. (2006) Brehm u. Rütten (2003); Sudeck 2007 beschreibt den Prozess der Verhaltensänderung als stufenförmig ( Abb..3). Eine Person nähert sich über fünf Stadien dem (stabilen) Zielverhalten. Die einzelnen Stadien unterscheiden sich nach dem Grad der Bereitschaft, ein Verhalten z. B. eine körperlich-sportliche Aktivität aufzunehmen. Während des Prozesses der Änderung des gesundheitlich relevanten Verhaltens werden die folgenden Stadien durchlaufen: Absichtslosigkeit (Präkontemplation): In ihm wird nicht nur kein Sport betrieben, sondern es besteht auch kein Interesse, dieses Verhalten für sich in Erwägung zu ziehen. Absichtsbildung (Kontemplation): Dieses Stadium ist bereits durch das ernsthafte Nachdenken über eine Änderung des bisherigen Verhaltens (körperlichsportliche Aktivität) und das Abwägen der Vor- und Nachteile gekennzeichnet. Vorbereitung (Präparation): Die Personen zeichnen sich vor allem durch den Entschluss zu körperlich-sportlicher Aktivität aus. Das Verhalten wird ausprobiert. Aktion: Die Personen dieses Stadiums haben eine regelmäßige Ausübung aufgenommen. Ab jetzt wird die Verhaltensänderung von außen direkt beobachtbar.

23 .4 Motivierung zu körperlich-sportlicher Aktivität 205 Verstärkungsmanagement Mobilisierung hilfreicher Beziehungen Gegenkonditionierung Stimuluskontrolle Aufrechterhaltung Steigern des Problembewusstseins Herstellen von Betroffenheit Neubewertung der Umwelt Neubewertung der eigenen Person Absichtsbildung Selbstverpflichtung Vorbereitung Aktion Absichtslosigkeit Abb..3. Stadienübergänge und Änderungsstrategien des TTM (Nach Biddle u. Mutrie 2001) Aufrechterhaltung (Maintenance). Die Personen üben die körperlich-sportliche Aktivität über einen längeren Zeitraum hinweg aus. Diese fünf Stadien (»stages of change«) werden bei einer Verhaltensänderung nicht zwangsläufig als»einbahnstraße«durchlaufen. Personen können auch mit einer einmal begonnenen Aktivität wieder aufhören (Rückfall vom Handlungs- in das Vorbereitungs- oder Absichtsbildungsstadium) oder lange Zeit keinen Handlungsbedarf sehen (Verharren im Stadium der Absichtslosigkeit). Als Erklärungstheorie beschäftigt sich das TTM mit der Frage, welche Faktoren den Übergang von einem zum nächsten Stadium steuern. Dafür machen die Autoren des TTM die individuell wahrgenommenen Kosten und Nutzen des Verhaltens (Konsequenzerwartungen) sowie die Selbstwirksamkeitserwartungen hinsichtlich körperlich-sportlicher Aktivität verantwortlich (Reed 2001). In seiner Rolle als Interventionstheorie geht das TTM vor allem der Frage nach, welche Techniken und Strategien dazu führen, dass Personen von einem Stadium zum nächsten voranschreiten. Postuliert werden deshalb Änderungsprozesse (»processes of change«), die der Person dazu dienen, den Übergang von einem Stadium zum nächsten herbeizuführen, d. h. einen Stadienwechsel auszulösen. Dazu zählen Techniken und Strategien, die insbesondere aus der klinischen und pädagogischen Psychologie bekannt sind und die die Verhaltensänderung mental begleiten. Von Prochaska u. DiClemente (1992) werden im TTM zehn Techniken und Strategien benannt: Die kognitiv-emotionalen Strategien umfassen das»steigern des Problembewusstseins«(»consciousness raising«), das»emotionale Erleben«(»emotional arousal/dramatic relief«), die»neubewertung der persönlichen Umwelt«(»environmental reevaluation«), die»selbstneubewertung«(»self-reevaluation«) und das»wahrnehmen förderlicher Umweltbedingungen«(»social liberation«). Zu den verhaltensorientierten Strategien gehören die»selbstverpflichtung«(»self-liberation«,»commitment«), die»kontrolle der Umwelt«(»stimulus control«), die»gegenkonditionierung«(»counterconditioning«), das»nutzen hilfreicher Beziehungen«(»helping relationships«) und die»(selbst-)verstärkung«(»reinforcement management«). Ausführliche Darstellungen dieser Strategien finden sich u. a. bei Biddle u. Mutrie (2001) oder Keller et al. (1999). Es wird angenommen, dass die Änderungsstrategien an verschiedenen Übergängen wirksam sind ( Abb..3). Trotz offener Fragen hat das TTM im Bereich der Interventionsforschung zur Förderung körperlich-sportlicher Aktivität eine hohe Ausstrahlungskraft (Biddle u. Mutrie 2001; Lippke u. Kalusche 2007). Die hier vorgenommene Integration des Stadienmodells und des Strategiemodells gibt Auskunft darüber, in welchem Stadium welche Maßnahme begründet einzusetzen ist. Dadurch lässt sich auch die steigende Zahl der Interventionsstudien erklären, die das TTM als konzeptionellen Rahmen herangezogen haben und die in den nächsten Jahren sicherlich weiter zunehmen wird (Culos-Reed et al. 2001). Ausgerichtet an den Befunden zum TTM (im Überblick: Marshall u. Biddle 2001; Rosen 2000; Marcus u. Forsyth 2003; Napolitano et al. 2003) lassen sich folgende Empfehlungen für die Motivation zu körperlich-sportlicher Aktivität formulieren:

24 206 Kapitel Ernährung und Bewegung Bestimme die Bedürfnisse und die Interessen der Teilnehmer (Interessen und Bedürfnisse sind nicht in jedem Fall identisch). Berücksichtige das Stadium der Verhaltensänderung (nicht alle Personen sind in dem Umfang bereit, ihr Verhalten zu ändern, wie sie es aus medizinischer Sicht sollten). Hebe den persönlichen Nutzen der Verhaltensänderung hervor (positive Konsequenzerwartungen). Stärke die Selbstwirksamkeit. Vermittle Fähigkeiten und Fertigkeiten, um Barrieren zu überwinden. Organisiere die Intervention zielgruppenspezifisch (Frauen, Männer, soziales Milieu, Krankheitsfaktoren). Unterstütze und anerkenne die Schritte auf dem Weg zur Verhaltensänderung. Vermittle Strategien des Selbstmanagements. Im Folgenden soll exemplarisch von zwei Projekten die Rede sein, die in Anlehnung an das TTM konzipiert, wissenschaftlich begleitet, dokumentiert und hinsichtlich ihrer Wirksamkeit überprüft wurden: Das Projekt PACE Ein Beispiel TTM-basierter Intervention stellt das PACE- Projekt (Physician-based Assessment and Counselling for Exercise) dar (Calfas et al. 1996; s. auch org). Die Vorgehensweise sah dabei wie folgt aus: Im Wartezimmer füllten Patienten einen kurzen Fragebogen zur Klassifikation ihres aktuellen Bewegungsstadiums sowie möglicher Gesundheitsrisiken aus. Abhängig vom diagnostizierten Stadium wurde eines von drei stadienspezifischen Arbeitsblättern bearbeitet ( Tabelle.6). In einem drei- bis fünfminütigen Beratungsgespräch diskutierte der Arzt mit dem Patienten die Eintragungen und vereinbarte die weitere Vorgehensweise. Zwei Wochen nach dem Arztbesuch erfolgte ein Telefonanruf durch einen Gesundheitsberater, in dem das Vorhaben aufgegriffen und mögliche Probleme diskutiert wurden. Die Evaluation vier bis sechs Wochen nach dem Beratungsgespräch ergab im Vergleich zu einer Kontrollgruppe positive Effekte bei der TTM-Stadienzugehörigkeit für die Gruppe»Kontemplation«sowie hinsichtlich des Umfangs eines Gehtrainings. In einer weiteren Studie mit 812 Patienten aus 32 Praxen konnten Norris et al. (2000) keine nachhaltigen Vorteile der PACE-Beratung gegenüber der Standardbehandlung nachweisen. Da es sich hierbei um eine vergleichsweise aktive Stichprobe handelte, schließen die Autoren, dass diese Form der Bewegungsberatung ihre Stärken bei inaktiven Patienten mit ausgeprägter Änderungsbereitschaft zeigt. In der weiterentwickelten Konzeption PACE+ (Patient-centered Assessment and Counceling for Exercise Plus Nutrition) wird neben der Förderung körperlicher Aktivität der Bereich einer gesunden Ernährung einbezogen. Im Unterschied zur früheren Version wird ein interaktives Computerprogramm eingesetzt, das die Patienten z. B. im Wartezimmer eigenständig anwenden können. Auf diese Weise werden das Assessment, ein Vergleich des bisherigen Verhaltens mit allgemeinen Aktivitätsempfehlungen sowie individuelle Zielsetzungen und Konkretisierung von Handlungsplänen vorgenommen. Darauf aufbauend kann der Arzt sein kurzes Beratungsgespräch auf Basis computergenerierter individueller Unterlagen strukturieren (Prochaska et al. 2000). Zur Steigerung der ärztlichen Kompetenz in Fragen der Gesundheitsförderung und Prävention haben sich in den letzten Jahren einige relevante Veränderungen in den Bereichen der ärztlichen Ausbildung und Fortbildung vollzogen, die unter anderem grundsätzliche Kenntnisse über Strategien und Techniken der ärztlichen Bewegungsberatung forcieren. Für das Beratungskonzept PACE hat sich z. B. in Nordamerika aufgrund der hohen Nachfrage ein umfangreiches Fortbildungssystem mit Workshops, Online-Trainingsmodulen etc. entwickelt, das zur Anwendung standardisierter Interventionsmaterialien befähigt (Jacobsen et al. 2005). Motivation zu körperlich-sportlicher Aktivität auf Bevölkerungsebene Die US-amerikanische, multikulturelle Medienkampagne VERB TM befasste sich ab Juni 2002 mit der Förderung der körperlichen Aktivität von Jugendlichen im Alter von 9 bis 13 Jahren (Huhmann et al. 2006; cdc.gov/youthcampaign). Über Massenmedien wie Fernsehen und Radio versuchte die Kampagne, Jugendliche jeglicher Bevölkerungsgruppen/-schichten mit Hilfe von kindgerechten Werbe-Spots zu täglichen körperlichen Aktivitäten zu motivieren. Die Kampagne nutzte die Tatsache, dass amerikanische Kinder dieser Altersgruppe durchschnittlich mehr als drei Stunden am Tag fernsehen. Ein Zielaspekt der Spots bestand darin, den Jugendlichen das Bewusstsein zu vermitteln, dass körperliche Aktivität»cool«ist, Spaß macht, überall möglich ist und vor allem, dass jeder mitmachen kann, dass es dabei nicht um das»gewinnen oder Verlieren«bzw. das Erbringen von Leistung geht, sondern darum, sich»aufzuraffen«und sich zu bewegen. Die Eltern und Lehrer (sekundäre Zielgruppe) wurden parallel miteinbezogen und ihnen wurde vermittelt, dass durch langfristige sportliche Aktivität die Gesundheit der Kinder unterstützt und gefördert wird. Dadurch sollten die Kinder parallel über ihr soziales Umfeld in einem gesunden, aktiven Verhalten bestärkt werden. Zwischen Juni 2002 und Juni 2003 wurden kindgerechte Werbe-Spots auf Kinder-TV-Kanälen so platziert, dass davon auszugehen war, dass etwa 85% aller 9- bis 13- Jährigen die Chance hatten, die Spots im Schnitt 8,8-mal pro Monat zu sehen. Die wissenschaftliche Betreuung der Kampagne erfolgte durch das Center for Disease Control (CDC, Ein-

25 .4 Motivierung zu körperlich-sportlicher Aktivität 207 Tabelle.6. Stadienspezifische Interventionsmaterialien des Projekts PACE (Auswahl; vgl. ausführlich Houde u. Melillo 2000) Stufe der Verhaltensänderung Arbeitsblatt Ärztliches Beratungsgespräch Präkontemplation (keine Bereitschaft für Verhaltensänderung) Kontemplation (Bereitschaft für Verhaltensänderung) Aktion (ausreichende moderate oder anstrengende körperliche Aktivitäten) Getting Out of Your Chair Optionen für moderate und anstrengende Tätigkeiten Barriereidentifikation und Bewältigungsmöglichkeiten Identifikation des individuellen Gesundheitsnutzens Planning the First Steps Handlungsplanung hinsichtlich Aktivitätstyp, Häufigkeit, Dauer, sozialem Kontext Barriereidentifikation und Bewältigungsmöglichkeiten Aktivitätsprotokoll Keeping the Pace Identifikation von individuellen Motiven Bewertung der bisherigen Aktivitäten Rückfallprävention Empfehlung für a) Gesundheits-Checkup b) Aufnahme moderater oder anstrengender Aktivitäten Vereinbarung über Modalitäten der Aneignung körperlich-sportlicher Aktivitäten (FITT = Frequency [Häufigkeit], Intensity [Intensität], Time [Zeit], Type [Art]) Vereinbarung über Modalitäten der Aufrechterhaltung körperlich-sportlicher Aktivitäten (FITT) richtung der Bundesbehörde für Gesundheit in den USA). Kommerzielle Werbeagenturen unterstützten finanziell eine riesige Sozialmarketing Kampagne. Mit Hilfe spezieller Telefoninterviews wurde zwei Monate vor dem Start der TV-Werbekampagne eine für die Vereinigten Staaten repräsentative Stichprobe von 3120 amerikanischen Kindern im Alter zwischen 9 und 13 Jahren befragt (Huhmann et al. 2006). Ein Jahr später konnten 87,6% der zuvor befragten Kinder erneut interviewt werden. Bei dieser zweiten Befragung erinnerten sich 27% gar nicht an die Kampagne. 7% konnten zwar keinen zentralen Aspekt der Kampagne wiedergeben, erinnerten sich jedoch allgemein, sie gesehen zu haben. Bei gestützter Befragung erinnerten sich 50% und nannten wenigstens eine der zentralen Botschaften. Bei ungestützer Befragung erinnerten sich 17% an Kampagne und zentrale Botschaften. Die zu Beginn der Kampagne angestrebten 50% Aufmerksamkeitsquote in der Zielgruppe konnte weit übertroffen werden. Mit einer Aufmerksamkeitsquote von insgesamt 74% wurden den 9- bis 13-jährigen amerikanischen Kindern die Zielaspekte der Kampagne vermittelt. Zwar fanden die Autoren Unterschiede zwischen Subgruppen, doch für das Aktivitätsniveau der Kinder und den Grad der Aufmerksamkeitszuwendung (von»keine Erinnerung«bis»ungestützte Erinnerung mit Kampagnen-Botschaften«) wurde ein signifikant positiver Zusammenhang konstatiert. Zudem waren ein Jahr nach Start der Kampagne insbesondere die 9- bis -Jährigen, die sich an die Kampagne erinnerten, um 34% körperlich aktiver gegenüber den Kindern, die sich nicht an die Kampagne erinnerten. Vor dem Hintergrund dieser methodisch ausgezeichnet kontrollierten und dokumentierten Untersuchung (siehe: gov/youthcampaign/research) verdeutlicht die VERB TM - Kampagne, dass bei geeignetem und geplantem Sozialmarketing durchaus größere Bevölkerungsgruppen erfolgreich erreicht werden können (Huhmann et al. 2006)..4.4 Fazit Kaum ein anderes Gesundheitsverhalten hat in den letzten Jahren einen ähnlichen Aufmerksamkeitszuwachs erfahren wie die körperlich-sportliche Aktivität (Dunn u. Blair 2002). Trotz der nachweislich positiven Wirkungen regelmäßiger Aktivität findet sich ein aktiver Lebensstil nur bei einer Minderheit der Bevölkerung (Livingstone et al. 2003; Rütten u. Abu-Omar 2003; Wagner 2007). Vor dem Hintergrund einer effektiven Gesundheitsförderung leitet sich die Frage nach wirkungsvollen Maßnahmen ab, die Motivation zu körperlich-sportlicher Aktivität zu fördern. In den letzten 20 Jahren ist eine Vielzahl unterschiedlicher Maßnahmen durchgeführt worden, um das Ausmaß körperlich-sportlicher Aktivität zu erhöhen. Eine Reihe von Reviews ergab jedoch, dass nur ein Teil der Interventionen Menschen nachhaltig zu mehr körperlich-sportlicher Aktivität motivieren konnte. Verallgemeinerbare Empfehlungen für Motivationsmaßnahmen können aufgrund der inkonsistenten Befunde somit nicht gegeben werden. Eine Ursache dafür ist in der mangelnden theoretischen Fundierung zu sehen. Dennoch: Bei genauerem Hinsehen gibt es auch heute schon eine ganze Reihe von Ansätzen, die als theoretisches Fundament für die praktische Interventionsplanung und -durchführung dienen können. Da

26 208 Kapitel Ernährung und Bewegung ein Nachteil dieser interventionstheoretischen Ansätze darin liegt, dass sie häufig zu allgemein formuliert sind, sollte es künftig verstärkt um die Entwicklung sportspezifischer Interventionstheorien gehen, in denen expliziert wird, wie sich einzelne Maßnahmen unter Berücksichtigung von Setting und Zielgruppe auf das Aktivitätsverhalten auswirken. Infobox I I Für die praktische Planung und Durchführung von sportbezogenen Interventionen empfiehlt Fuchs (2006) auf der Basis einschlägiger Erklärungs- und Interventionstheorien zur Verhaltensänderung die Beachtung folgender Prinzipien: Prinzip der Zielexplikation: Interventionsmaßnahmen sind an explizit ausformulierten Zielen zu orientieren. Unterschieden werden Globalziele (z. B. Förderung der körperlichen Gesundheit), strategische Ziele auf der Verhaltensebene (z. B. Art, Umfang, Häufigkeit, Dauer einer körperlichsportlicher Aktivität) sowie taktische Ziele auf der Ebene der Verhaltensbedingungen (z. B. soziale Determinanten: Partnerunterstützung), Prinzip der Mehrebenen: Interventionen zur Förderung der körperlich-sportlichen Aktivität sollen vor dem Hintergrund sozial-ökologischer Modelle der Gesundheitsförderung auf mehreren Ebenen ansetzen: der Ebene des Individuums (z. B. Wissen), der Ebene des sozialen Umfelds (z. B. Familie), der Ebene der Organisation (z. B. Schule), der Gemeinde (z. B. Sportentwicklungsplanung) und der Politik (z. B. Gesetzgebung), Prinzip der Stadienspezifik: Interventionen sollen das jeweilige Entwicklungsstadium der Zielpopulation berücksichtigen, z. B. im Sinne des Transtheoretischen Modells (Marcus u. Forsyth 2003). Prinzip der Niedrigschwelligkeit: Interventionen sollen Hindernisse bei der Planung und Initiierung körperlich-sportlicher Aktivität durch entsprechende Maßnahmen beseitigen oder so niedrig halten, dass die Zielgruppe sie ohne größere Probleme überwinden kann. Dabei geht es um die Erleichterung des Zugangs zu Einrichtungen bzw. Bewegungsangeboten (z. B. räumliche Lage, Erreichbarkeit, zeitliche und finanzielle Struktur, soziale Zugänglichkeit etc.) sowie die Suche nach Formen körperlich-sportlicher Aktivitäten, die sich möglichst problemlos mit existierenden Lebensstilstrukturen vereinbaren lassen (z. B.»lifestyle physical activities«wie Treppensteigen, Wege des Transports zu Fuß oder mit dem Rad zurücklegen). Literatur Bandura A (2000) Health promotion from the perspective of Social Cognitive Theory. In: Norman P, Abraham C, Conner M (eds) Understanding and changing health behaviour. From health beliefs to self-regulation. 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27 .5 Tägliche Bewegung in der Schule: Das Praxisprojekt»fit für pisa«209 Jacobsen DM, Strohecker L, Compton MT, Katz DL (2005) Physical activity counselling in the adult primary care setting. Am J Prev Med 29: Kanfer FH, Goldstein AP (1991) Beanspruchungsregulation durch Sport? Z Gesundheitspsychol 9:26 31 Keller S, Velicer W, Prochaska J (1999) Das Transtheoretische Modell in Forschung und Praxis. Lambertus, Freiburg i. Br Lagerström D, Froböse I (1995) Betriebliche Gesundheitsförderung. Über den Erfolg von Gesundheitsförderungskonzepten und programmen. Dtsch Z Sportmed 46 (Sonderheft S2): Lefebvre RC, Rochlin L (1997) Social marketing. In: Glanz K, Lewis FM, Rimer BK (eds) Health behavior and health education. Theory, research, and practise, 2 nd edn. Jossey-Bass, San Francisco, pp Lippke S, Kalusche A (2007) Stadienmodelle der körperlichen Aktivität. In: Fuchs R, Göhner W, Seelig H (Hrsg) Aufbau eines körperlichaktiven Lebensstils: Theorie, Empirie und Praxis. 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Meyer & Meyer, Aachen.5 Tägliche Bewegung in der Schule: Das Praxisprojekt»fit für pisa«ulla Walter, Sebastian Liersch, Christian Krauth, Vicky Henze, Markus Röbl Internationale und nationale Studien zeigen eine Abnahme der alltäglichen Bewegung und der körperlichen Leistungsfähigkeit von Kindern und Jugendlichen, die wesentliche Risikofaktoren für chronische Krankheiten darstellen. Die Förderung der körperlichen Aktivität ist besonders im ersten Lebensjahrzehnt bedeutsam. Aufgrund vollständiger Erreichbarkeit der Kinder ist täglicher Sportunterricht in der Grundschule ein wichtiger Ansatz zur Prävention und Gesundheitsförderung. Im Rahmen des seit fünf Jahren laufenden Projekts»fit für pisa«werden die obligatorischen zwei Schulstunden Sport pro Woche durch drei weitere Sportstunden an inzwischen fünf Grundschulen in Göttingen ergänzt. Der tägliche Schulsport wurde

28 2 Kapitel Ernährung und Bewegung von dem Allgemeinen Sport-Club Göttingen (ASC Göttingen von 1846 e. V.), der Ärztekammer Niedersachsen und dem Gesundheitsamt Göttingen in Kooperation mit der Universität Göttingen initiiert und wird seit dem Schuljahr 2003/2004 kontinuierlich durchgeführt. Eine vom Bundesministerium für Bildung und Forschung von 2007 bis 20 geförderte Studie soll Aufschluss darüber geben, inwieweit sich täglicher Sportunterricht auf die Gesundheit, das Bewegungsverhalten und die kognitive Aufmerksamkeit von Schülern langfristig, auch nach Abschluss der Intervention, auswirkt und inwieweit Kinder mit erhöhten Risikofaktoren von dem Angebot profitieren..5.1 Relevanz des täglichen Schulsports Bevor das Projekt vorgestellt wird, soll auf die Bedeutung täglicher Bewegung eingegangen werden. Eine Verminderung der motorischen Leistungsfähigkeit bei Kindern und Jugendlichen in den vergangenen 25 Jahren um mehr als % weist ein Review von Bös (2003) aus. Die Verringerung der alltäglichen Bewegung trägt zu einer Reduktion der gesamten körperlichen Aktivität und zu Übergewicht bei Kindern bei. Nach dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) werden in der Altersklasse der 7- bis -Jährigen nur 15,2% der Jungen und 9,9% der Mädchen dem gewünschten Niveau der fast täglichen Aktivität gerecht. In der Altersklasse der 11- bis 17-Jährigen sind es lediglich 28,2% der Jungen und 17,3% der Mädchen (Lampert et al. 2007). Der Survey zeigt erwartungsgemäß, dass die motorische Leistungsfähigkeit von älteren Kindern und Jugendlichen gegenüber Jüngeren besser ist. Dieser typische Verlauf unterscheidet sich jedoch bei der jeweils betrachteten motorischen Fähigkeit in der Steilheit des Leistungsanstiegs. So ist beispielsweise bei den Mädchen kein altersabhängiger Leistungsanstieg bei dem Test zur Überprüfung der Beweglichkeit (Rumpfbeugen) sowie dem Fahrrad-Ausdauertest zu verzeichnen (Starker et al. 2007).» Die Prävention sollte insbesondere bei Freizeitangeboten und Angeboten über Sportvereine ansetzen. «Reinhard Mann, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), Köln Zur physiologischen Wirksamkeit von körperlicher Aktivität und Fitness sowie von präventiven Wirkungen auf Mortalität und (Gesamt-)Morbidität liegen zahlreiche Studien vor, die u. a. positive Einflüsse auf koronare Herzkrankheit, Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Brust- und Darmkrebs bis hin zu Depression oder Angst zeigen (ASCM 2005; Samitz u. Baron 2002; KKH u. MHH 2004). Neben positiven Effekten auf die körperliche Funktionsfähigkeit und auf physiologische Parameter wirkt sich sportliche Aktivität auch auf die psychische Gesundheit aus. So zeigt eine in Deutschland durchgeführte Untersuchung 14- bis 18-Jähriger deutliche Assoziationen zwischen Ausdauersport und Selbstbild, seelischem Wohlbefinden und geringem Alkohol- und Tabakkonsum (Kirkcaldy et al. 2002). Erste Ergebnisse des deutschen CHILT-Projekts (Children s InterventionaL Trial) weisen auch bei Kindern einen positiven Zusammenhang zwischen motorischen und kognitiven Leistungen aus (Graf et al. 2003). Nach einem systematischen Review (Trost et al. 2002) ist in allen Studien die körperliche Aktivität bei Männern höher als bei Frauen und invers assoziiert mit dem Alter. Konsistente Determinanten sind sozioökonomischer Status, Berufstätigkeit und Bildung. Selbstwirksamkeit hinsichtlich Bewegungsaktivität sowie soziale Unterstützung korrelieren mit körperlicher Aktivität, ebenso konsistent zeigt sich die nicht vorhandene Assoziation zwischen Wissen um Gesundheit und körperlicher Aktivität. Studien ab Ende der 1990er Jahre zeigen den Einfluss umfeldbedingter Faktoren wie Zugang, gemeindebezogene Einflüsse, häufige Beobachtung körperlicher Aktivität bei anderen Personen, Ausrüstung und angenehme Umgebung. Auf Basis vorliegender Evidenz und unter Berücksichtigung der Praktikabilität von Handlungsorientierungen liegen inzwischen auch einige Empfehlungen zur Primärprävention für Kinder vor. Ein systematischer Review über 850 Artikel zu dem Einfluss körperlicher Aktivität auf Verhalten und Gesundheit bei 6- bis 18-Jährigen führt zu der Empfehlung täglicher mindestens 60-minütiger moderater bis intensiver körperlicher Aktivität und unter zwei Stunden pro Tag sitzende Tätigkeit in der Freizeit. Die körperliche Aktivität sollte die Freude an der Bewegung fördern, an den Entwicklungsstand angepasst sein und helfen, grundlegende sowie spezifische motorische Fähigkeiten zu erwerben (Strong et al. 2005). In jungen Jahren etablierte körperliche Aktivität bzw. Inaktivität wird mit hoher Wahrscheinlichkeit im Lebensverlauf beibehalten (Kelder et al. 1994). Prinzipiell sind drei Beziehungen zwischen körperlicher Aktivität in Kindheit und Jugend und Gesundheit im Erwachsenenalter denkbar (Blair et al. 1989; Twisk 2001; Abb..4). 1. Körperliche Aktivität von Kindern und Jugendlichen beeinflusst ihre Gesundheit, die ein wesentlicher Prädiktor für die Gesundheit im Erwachsenenalter ist. 2. Körperliche Aktivität in Kindheit und Jugend beeinflusst die körperliche Aktivität im Erwachsenenalter, die sich wiederum mit hoher Evidenz positiv auf die Gesundheit auswirkt. 3. Körperliche Aktivität von Kindern und Jugendlichen wirkt sich direkt auf die adulte Gesundheit aus. Ein Review von Twisk (2001) zeigt jedoch insgesamt nur eine geringe Evidenz für die Auswirkungen körperlicher

29 .5 Tägliche Bewegung in der Schule: Das Praxisprojekt»fit für pisa«211 Aktivität in der Kindheit und Jugend auf die Gesundheit im Erwachsenenalter. Eine israelische Studie weist außercurriculare schulbezogene körperliche Aktivitäten als stärksten Prädiktor für freizeitbezogene körperliche Aktivität im Erwachsenenalter aus (Kraut et al. 2003). Umfangreichen bewegungsorientierten Schulprogrammen wird das Potenzial zugeschrieben, den altersbezogenen Rückgang der körperlichen Aktivität zu verlangsamen und die Etablierung eines lebenslangen gesundheitsfördernden Bewegungsmusters zu unterstützen. Zur Ausschöpfung der Ressourcen wird eine Koordination schulischer und kommunaler Maßnahmen empfohlen (Centers for Disease Control and Prevention 1997; Kolbe 1993). Der Deutsche Sportbund (2005) legte eine Untersuchung zur Situation des Schulsports in Deutschland vor. Demnach ist ein häufiges Problem in Grundschulen, auch bedingt durch das Klassenlehrerprinzip, die mangelnde bzw. fehlende fachliche Qualifikation der Lehrer im Bereich Sport. Dies wird besonders kritisch beurteilt, da nur mit hinreichender Qualifikation entwicklungsgemäße Inhalte gezielt zur Förderung der Motorik von Kindern eingesetzt werden können. Zudem lassen die Rahmenrichtlinien oft (zu) großen pädagogischen Freiraum. Qualitätssichernde Maßnahmen werden bislang in Schulen kaum durchgeführt. Bemängelt wird zudem die Diskrepanz zwischen schulischem Angebot und Schülerwünschen, die den Unterricht als zu wenig abwechslungsreich, nicht anstrengend genug und mit zu geringen Anforderungen erleben. Der Lebensraum Schule ist als zentraler Lebensbereich von Kindern für Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit besonders geeignet. Fast alle Angehörigen einer Altersgruppe werden unabhängig vom sozioökonomischen Status der Eltern erreicht. Dies gilt insbesondere für die Grundschule (Palentien 2003), in der die Kinder zwar nach ihrem Wohnbezirk, jedoch noch nicht nach ihren schulischen Leistungen getrennt sind. Das Setting bietet die Möglichkeit, bei allen Kindern gesundheitsfördernd anzusetzen, ohne einzelne Zielgruppen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko zu selektieren. Der tägliche Sportunterricht stellt somit einen wichtigen Ansatz zur Prävention dar. Für die Förderung der körperlichen Aktivität von Kindern im Lebensbereich Schule bieten sich prinzipiell drei Ansatzpunkte an: 1. als curricularer Bestandteil des Unterrichts, 2. durch die Förderung der Schule als Bewegungsraum und 3. die Öffnung der Schule für sportbezogene Angebote in der Freizeit. Viele Programme sind übergreifend und kombinieren verschiedene Ansätze..5.2 Die Intervention»fit für pisa«im Rahmen des Interventionsprojekts»fit für pisa«werden seit 2003/2004 die obligatorischen zwei Schulstunden Sport pro Woche durch drei weitere Sportstunden ergänzt. Der tägliche Sportunterricht von jeweils 45 Minuten pro Tag wird für den ausgewählten Jahrgang durchgängig von Beginn bis zum Ende der Grundschulzeit als Bestandteil des Pflichtunterrichts durchgeführt. Davon werden zwei Stunden wie in der Stundentafel für die Grundschule in Niedersachsen vorgesehen von den Lehrern erteilt. Zusätzlich werden unter Berücksichtigung der Höchststundenzahl in der Grundschule drei Stunden Sportunterricht durch außerschulische Übungsleiter des ASC Göttingen Kindheit Adoleszenz Erwachsenenalter 1 Körperliche Aktivität Gesundheit Gesundheit 2 Körperliche Aktivität Körperliche Aktivität Gesundheit 3 Körperliche Aktivität Gesundheit Abb..4. Beziehungen zwischen körperlicher Aktivität und Gesundheit im Lebensverlauf (nach Twisk 2001)

30 212 Kapitel Ernährung und Bewegung von 1846 e. V. wöchentlich gegeben, wofür zwei Verfügungsstunden und eine Fachstunde genutzt werden. In einem einjährigen Projektvorlauf wurden ab Oktober 2002 zunächst die Rahmenbedingungen für das Gesamtprojekt festgelegt und u. a. die personelle und räumliche Struktur der Grundschulen erfasst (Henze 2003). Mit Beginn des Schuljahres 2003/2004 konnten drei Grundschulen in Göttingen (Lohberg-Grundschule, Henneberg-Grundschule und Hölty-Grundschule) mit jeweils zwei ersten Klassen (n = 138 Schüler) für die Projektdurchführung gewonnen werden. Die Auswahl der Grundschulen erfolgte auf freiwilliger Basis, um eine langfristige Teilnahme der Schulen und die Unterstützung aller Beteiligten zu gewährleisten. Das Projekt fand im Verlauf das Interesse weiterer Schulen, sodass in den folgenden Schuljahren zwei Grundschulen in Göttingen (Hagenberg-Grundschule, Brüder Grimm Grundschule) mit insgesamt neun Klassen hinzukamen. Inzwischen wird an fünf Grundschulen in Göttingen von der 1. bis zur 4. Klasse täglicher Sportunterricht durchgeführt. Unterrichtsinhalte und Methoden wurden basierend auf den niedersächsischen Rahmenrichtlinien durch das Institut für Sportwissenschaft der Universität Göttingen und den ASC von 1846 e. V. entwickelt und werden kontinuierlich optimiert. Inhalte des 1. und 2. Schuljahres beispielsweise umfassen die folgenden fünf Lernfelder: Spielen, Turnen und Bewegungskünste, gymnastische, rhythmische und tänzerische Bewegungsgestaltung, Laufen, Springen, Werfen, Wandern sowie Räder und Rollen mit den Thematiken: kleine Spiele, Geräteturnen, Rhythmik und Tanz, Leichtathletik und Balance.» Die Prävention von Muskel-Skelett-Erkrankungen sollte bei Bewegungsförderung, beginnend im Kindergarten, über Schule bis hin zu aktiver sportlicher Betätigung, einschließlich Schul- und Betriebssport, ansetzen. Dabei sollte auch die Motorik gefördert werden. «Detlef Detjen, Aktion Gesunder Rücken e. V., Selsingen In diesen Klassenstufen ist der Sportunterricht auf eine vielseitige Spiel- und Bewegungserziehung gerichtet, während sich die Akzente in der 3. und 4. Klasse auf eine altersangemessene Einführung in den Kulturbereich Bewegung, Spiel und Sport verschieben. Durch dieses vielfältige Angebot, das das Ausprobieren neuer Sportarten einschließt, wird versucht, den Sportunterricht für alle Schülerinnen und Schüler attraktiv zu machen ( Abb..5). Auf Stärken und Schwächen jedes einzelnen Kindes wird eingegangen. Die Kinder werden gefordert und gefördert, aber nicht über- oder unterfordert. Sie werden an ihrem individuellen Leistungsstand abgeholt. Der Sportunterricht in der Grundschule sieht eine gemeinsame Bildung von Jungen und Mädchen vor. Die Intervention differenziert nicht zwischen Mädchen und Jungen. Ab der 3. Klasse werden Sportarten vertieft, die spezifische Konditionen fördern und sowohl Mädchen als auch Jungen an ihnen bislang fremdere Bewegungsformen heranführen (Klewin 1998; Zipprich 2003). Sollte sich im Verlauf des Unterrichts in den höheren Grundschulklassen herausstellen, dass eine geschlechtsspezifische Differenzierung erforderlich ist, wird diese vorgenommen. Während in den ersten beiden Klassenstufen jeweils ein Übungsleiter für den Sportunterricht zuständig ist, übernehmen ab der 3. Klasse drei spezifisch ausgebildete Übungsleiter jeweils einen der Schwerpunkte Ballsport, Turnen und Tanzen sowie Leichtathletik, die von ihnen jeweils einmal pro Woche angeboten werden ( Abb..5). Bislang wurden die Kosten für die externen Übungsleiter (ca. 2500,- Euro/Schuljahr/Klasse) durch die Gewinnung von Förderern wie der Ärztekammer Niedersachsen, der Schulstiftung der Stadt Göttingen, der Toto Lotto-Stif- fit für pisa täglicher Schulsport in der Grundschule 45 min/tag Übungsleiter 45 min/tag Lehrer 45 min/tag Übungsleiter 45 min/tag Lehrer 45 min/tag Übungsleiter 1. Klasse 2. Klasse 3. Klasse 4. Klasse Abb..5. Die Intervention»fit für pisa«freude an der Bewegung Spezifische Sportarten: Ballsport, Turnen & Tanzen, Leichtathletik

31 .5 Tägliche Bewegung in der Schule: Das Praxisprojekt»fit für pisa«213 tung, dem Sportärztebund sowie dem Verein zur Gesundheitsförderung gedeckt..5.3 Qualitätssicherung Zur Gewährleistung einer weitgehend standardisierten Durchführung in den Interventionsschulen und gleichzeitigen Qualitätssicherung werden die Übungsleiter speziell für diesen Unterricht regelmäßig einmal monatlich geschult; sie verfügen zudem im Gegensatz zu vielen Grundschullehrern (Deutscher Sportbund 2005) über eine Grundqualifikation im Bereich Sport. Hinzu kommen monatliche Besprechungen, in denen auftretende Schwierigkeiten, Differenzierungen im Unterricht usw. erörtert werden. Darüber hinaus werden Checklisten eingesetzt, mit denen Übungsleiter und Lehrer Inhalte und Zielkonditionen (Kraft, Schnelligkeit, Ausdauer, Beweglichkeit, Orientierung) für jede Unterrichtsstunde erfassen. Die Auswertung der Checklisten wird in die regelmäßige, vom Sportverein geleitete Supervision mit einbezogen. Die bisher im Projekt»fit für pisa«konzipierten und eingesetzten Instrumente zur Qualitätssicherung des Sportunterrichts, mit denen Inhalte und Ziele der einzelnen Stunden festgehalten werden, unterliegen einer Weiterentwicklung. Ergänzend kommen Faktoren der Lehrer-Schüler-Interaktion wie z. B. Unruhe, Zuspätkommen, Nichtteilnahme und die effektive Unterrichtszeit hinzu (Deutscher Sportbund 2005). Diese ermöglichen eine Transparenz und Reflexion des Unterrichtsgeschehens. Die Instrumente werden in den beteiligten Interventionsschulen eingesetzt und auf ihre Anwendbarkeit in der Grundschule hin überprüft. Reflexionen in den regelmäßigen Supervisionen geben Hinweise auf erforderliche Modifikationen..5.4 Evaluation Von Beginn an wurde eine wissenschaftliche Evaluation angestrebt. Sie gibt einen Einblick in gesundheits- und bildungsbezogene Effekte täglichen vierjährigen Sportunterrichts in der Grundschule und seiner Nachhaltigkeit. Die Evaluationsergebnisse sollen Hinweise für den Nutzen der Maßnahme für spezielle Zielgruppen wie Jungen, Mädchen, Kinder von Eltern mit geringem sozioökonomischen Status, Kinder mit Bewegungseinschränkungen, Übergewicht oder Adipositas etc. liefern. Dies bietet einerseits Ansätze für weiterführende Forschungsfragen. Andererseits können praxisrelevante Handlungsstrategien z. B. für spezifische Stadtteile, Klassen und Subgruppen etc. abgeleitet werden. Zudem erhöht ein entsprechend qualitätsgesichertes Programm die Attraktivität der einzelnen Schule. Seit dem Schuljahr 2003/2004 werden jährlich medizinische Anamnesen und Untersuchungen vom Gesundheitsamt Göttingen und der Universitätskinderklinik Göttingen durchgeführt. Die motorische Entwicklung durch Sporttests wird vom Institut für Sportwissenschaft der Universität Göttingen untersucht. Die emotionale Befindlichkeit wird durch standardisierte Fragebögen des Pädagogischen Seminars der Universität Göttingen analysiert. Zudem wird anhand validierter Instrumente u. a. die Lebensqualität, die Aufmerksamkeit sowie die körperliche Aktivität im Alltag durch den Stiftungslehrstuhl Prävention und Rehabilitation in der System- und Versorgungsforschung der Medizinischen Hochschule Hannover erfasst. Eltern und Kinder werden über das Projekt umfassend informiert. An der Untersuchung nehmen nur diejenigen Kinder teil, deren Eltern ihr Einverständnis erklärt haben. Mit den Interventionsschulen wurde zugleich eine Kontrollgrundschule mit vier Klassen (n = 120 Schülern) rekrutiert, die den Sportunterricht mit einer Doppelstunde pro Woche unverändert fortführt. Im Schuljahr 2006/2007 konnten zwei weitere Kontrollschulen mit fünf Klassen (n = 1 Schülern) gewonnen werden. Zur Prüfung der Nachhaltigkeit der Effekte nach Abschluss der Intervention wird eine Erhebung Ende der 5. sowie der 6. Klasse durchgeführt. Die Evaluation der nachhaltigen Effektivität sowie der Kosteneffektivität täglichen Schulsports wird von dem Bundesministerium für Bildung und Forschung (2007 bis 20) gefördert. Die ersten Befragungsergebnisse von Eltern und Lehrer der Interventionsgruppe nach der 1. Klasse (n = 73) weisen auf eine hohe Zufriedenheit insbesondere hinsichtlich verminderter Aggressionen sowie einer Verbesserung der Konzentration und Ausgeglichenheit hin ( Abb..6). Über die gesundheitsbezogene sowie die ökonomische Analyse wird die Evaluation eine Basis für zukünftige Entscheidungen und Investitionen in den Bereichen Bildung, Gesundheit und Sport geben. Von den Kindern werden nach Aussage der Lehrkräfte der beteiligten Interventionsschulen die Pausen häufiger zur Bewegung genutzt, Spielgeräte von ihnen öfter nachgefragt und deshalb diese von den Schulen vermehrt angeschafft. Im Sommer 2005 bildete sich in einer der ersten Interventionsschulen eine Elterninitiative, mit dem Ziel, bei Übernahme der Kosten durch die Eltern vermehrten Sportunterricht auch in Klassen anzubieten, die nicht an dem Praxisprojekt»fit für pisa«teilnehmen. Ziel des Projekts ist es, Empfehlungen für eine flächendeckende Umsetzung eines bewegungsorientierten Interventionsprogramms zu geben. Grundlage für die Entwicklung der Empfehlungen bilden 1. die Ergebnisse der Längs- und Querschnittsanalysen zu gesundheits- und bildungsbezogenen Outcomes bei den Schülern, 2. die Erhebung bei den Schulleitern, Lehrern, Eltern und Übungsleitern zur systematischen Ermittlung von Hemmnissen und ihrer Überwindung, 3. die Analyse der strukturellen Voraussetzungen sowie 4. die langjährigen Erfahrungen der Initiatoren und Organisatoren des Praxisprojektes.

32 214 Kapitel Ernährung und Bewegung Prozent Abb..6. Eltern- und Lehrerbefragung der Interventionsgruppe nach Ende der 1. Klasse 0 Fitness Konzentration Ausgeglichenheit Sozialverhalten Lehrer Eltern.5.5 Fazit Die Intervention»fit für pisa«nimmt die vielfach erhobenen Forderungen nach täglichem Sportunterricht während der gesamten Grundschulzeit auf und setzt diese seit fünf Jahren an fünf Schulen um. Mit der standardisierten Durchführung durch speziell qualifizierte Lehrkräfte und auf Basis eines gesondert entwickelten und verbindlichen Curriculums soll die Qualität des Unterrichts verbessert werden. Diese wird zusätzlich durch ein begleitendes Qualitätsmanagement inklusive kontinuierlicher Supervision gesichert. Die Evaluation der Intervention überprüft die Nachhaltigkeit einer derartigen Intervention ein bzw. zwei Jahre nach ihrem Abschluss im Hinblick auf verschiedene gesundheits- und bildungsbezogene Effekte. Geschlechtsspezifische- und sozioökonomische Variablen werden gezielt berücksichtigt und ausgewertet. Darüber hinaus werden über die Analyse der strukturellen Voraussetzungen sowie die systematische Ermittlung von Hemmnissen und ihrer Überwindung Hinweise für eine flächendeckende Umsetzung eines bewegungsorientierten Aktivitätsprogramms gegeben und der Investitionsbedarf geschätzt. Mit der curricularen Integration von täglichem Sportunterricht in einen zentralen Lebensbereich im Kindesalter wird die körperliche Aktivität bei allen Schülern gefördert. Nach Pate et al. (1995) kann die Beziehung zwischen körperlicher Aktivität und gesundheitlichem Outcome bei Erwachsenen mit einer parabolischen Funktion beschrieben werden. Träfe dieses auch für Kinder zu, führt die Erhöhung der körperlichen Aktivität besonders bei geringen Ausgangswerten zu raschen Verbesserungen der Gesundheit. Damit trägt diese Maßnahme zur Verbesserung der Chancengleichheit auch bei Kindern in sozial benachteiligten Stadtteilen bei, die häufig, wie eine schwedische Untersuchung zeigt, eine schlechtere Infrastruktur hinsichtlich bewegungsfördernder Freizeiteinrichtungen aufweisen. Zudem beteiligen sich Kinder von Eltern mit geringerem sozioökonomischen Status (ebenso wie Mädchen) weniger am außerschulischen Sport (Deutscher Sportbund 2005). Nach Siegrist et al. (1998) hat die Schule eine homogenisierende Wirkung auf den sozialen Gradienten und der Einfluss des Elternhauses wird zunächst relativiert bzw. verdeckt (Paulus u. Zurhorst 2001). Infobox I I Das Projekt»fit für Pisa«im Überblick Initiatoren»fit für pisa«wurde initiiert und durchgeführt von dem Allgemeinen Sport-Club Göttingen von 1846 e. V., der Kassenärztlichen Vereinigung und der Ärztekammer Niedersachsen, dem Gesundheitsamt der Stadt und des Landkreises Göttingen, der Universitätskinderklinik Göttingen in Zusammenarbeit mit dem Institut für Sportwissenschaften sowie dem Institut für Pädagogik und Psychologie der Universität Göttingen. Schirmherren Das Projekt steht unter der Schirmherrschaft von Lothar Koch, dem Kultusausschussvorsitzenden des niedersächsischen Landtages. Darüber hinaus wird es durch den niedersächsischen Kultusminister Bernd Busemann unterstützt. Projektlaufzeit Die Intervention begann mit dem Schuljahr 2003/2004. Die Evaluation der Intervention wird von 2007 bis 20 durchgeführt. Ort Schulen in Göttingen.

33 .5 Tägliche Bewegung in der Schule: Das Praxisprojekt»fit für pisa«215 Zielsetzung Das primäre Ziel dieser Maßnahme ist es, die Bewegung der Kinder in der Schule durch täglichen Sportunterricht zu erhöhen, um somit dem natürlichen Bewegungsdrang der Kinder zu entsprechen. Die Freude an der Bewegung soll erhalten und weiter entwickelt werden. Darüber hinaus ist das Ziel, die Bewegung im Alltag und in der Freizeit zu steigern sowie die körperliche Gesundheit und sozioemotionale Entwicklung der Kinder zu fördern. Inhalte Im Rahmen des Interventionsprojekts»fit für pisa«werden die obligatorischen zwei Schulstunden Sport pro Woche durch drei weitere Sportstunden ergänzt. In den Klassenstufen 1 und 2 ist der Sportunterricht auf eine vielseitige Spiel- und Bewegungserziehung gerichtet. In der Klasse 3 und 4 bilden eine altersangemessene Einführung in den Kulturbereich Bewegung, Spiel und Sport den Schwerpunkt. Evaluation Die Evaluation mittels Untersuchung der Schüler sowie Befragung der an der Intervention beteiligten Personengruppen soll Aufschluss darüber geben, inwieweit sich täglicher Sportunterricht auf die Gesundheit, das Bewegungsverhalten und die kognitive Aufmerksamkeit von Schülern langfristig auch nach Abschluss der Intervention auswirkt und inwieweit Kinder mit erhöhten Risikofaktoren von dem Angebot profitieren. Literatur ACSM American College of Sports Medicine (2005) ACSM s guidelines for exercise testing and prescription. Lippincott Williams & Williams, Baltimore Blair S, Clark D, Cureton K (1989) Exercise and fitness in childhood: implications for a lifetime of health. In: Gisolfi C, Lamb D (eds). Perspectives in exercise science and sports medicine. McGraw- Hill, New York, pp Bös K (2003) Motorische Leistungsfähigkeit von Kindern und Jugendlichen. Erster Deutscher Kinder- und Jugendsportbericht. Universität Karlsruhe Centers for Disease Control and Prevention (1997) Guidelines for school and community programs to promote lifelong physical activity among young people. MMWR; 46(RR6) Deutscher Sportbund (2005) Kurzfassung der DSB-Sprint-Studie. Eine Untersuchung zur Situation des Schulsportes in Deutschland. Graf C, Koch B, Klippel S et al. (2003) Zusammenhänge zwischen körperlicher Aktivität und Konzentration im Kindesalter. Eingangsergebnisse des CHILT-Projektes. Dtsch Z Sportmed 54 (9): Henze V (2003) Der Einfluss der täglichen Sportstunde auf Gesundheit, Motorik und Psyche eine exemplarische Untersuchung im Rahmen des Projekts»Kinder bewegen. Unveröffentlichtes Dokument, Magisterarbeit am Fachbereich Sozialwissenschaften der Universität Göttingen Kelder S, Perry C, Klepp K, Lytle L (1994) Longitudinal tracking of adolescent smoking, physical activity, and food choice behaviors. Am J Public Health 84 (7): Kirkcaldy B, Shephard R, Siefen R (2002) The relationship between physical activity and self-image and problem behaviour among adolescents. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 37 (11): KKH, MHH (2004) Weißbuch Prävention! HERZgesund? Druckhaus Benatzy GmbH, Hannover Klewin G (1998) Mädchen und Jungen im Schulsport. Kettler, Bönen Kolbe L (1993) An essential strategy to improve the health and education of Americans. Prev Med 22: Kraut A, Melamed S, Gofer D, Froom P (2003) Effect of school age sports on leisure time physical activity in adults: The CORDIS Study. Med Sci Sports Exerc 35 (12): Lampert T, Mensink GBM, Romahn N, Woll A (2007) Körperlich-sportliche Aktivität von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 50: Palentien C (2003) Kinder und Jugendliche. In: Schwartz FW, Badura B, Busse R, Leidl R, Raspe H, Siegrist J, Walter U (Hrsg) Das Public Health Buch. Urban & Fischer, München, S Pate RR, Pratt M, Blair S, Haskell W, Macera C, Bouchard C, Buchner D, Ettinger W, Heath GW, King AC et al. (1995) Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 273: Paulus P, Zurhorst G (2001) Gesundheitsförderung, gesundheitsfördernde Schule und soziale Ungleichheit. Gesundheitswesen, 63 (Sonderheft1):S52 S55 Samitz G, Baron R (2002) Epidemiologie der körperlichen Aktivität. In: Samitz G, Mensink G (Hrsg) Körperliche Aktivität in Prävention und Therapie. Hans Marseille, München, S Siegrist J, Frühbuß J, Grebe A (1998) Sozial ungleiche Gesundheitsrisiken im Kindes- und Jugendalter. Eine aktuelle Bestandsaufnahme der internationalen Forschung. Diskurs 1:76 84 Starker A, Lampert T, Worth A, Oberger J, Kahl H, Bös K (2007) Motorische Leistungsfähigkeit. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 50:

34 216 Kapitel Ernährung und Bewegung Strong W, Malina R, Blimkie C et al. (2005) Evidence based physical activity for school-age youth. J Pediatr 146 (6): Trost S, Owen N, Bauman A, Sallis J, Brown W (2002) Correlates of adults participation in physical activity: review and update. Med Sci Sports Exerc 34 (12): Twisk J (2001) Physical activity guidelines for children and adolescents: a critical review. Sports Med 31 (8): Zipprich C (2003) Die Bedeutung von Spiel und Sport im Selbst- und Fremdbild von Mädchen und Jungen. Czwalina, Hamburg.6 Bewegung im Kindergarten: Das Projekt»Fitness für Kids«Kerstin Ketelhut Immer mehr Kinder in Deutschland sind übergewichtig und leiden unter Bewegungsmangel. Die Ursachen hierfür sind in den veränderten Lebensgewohnheiten zu finden. Die nachteiligen Auswirkungen einer medienorientierten Welt auf das Spiel- und Freizeitverhalten von Kindern und Jugendlichen werden immer deutlicher. Viele Kinder sind zu passiven Konsumenten geworden und folglich körperlich zu wenig aktiv. Untersuchungen in Deutschland ergaben, dass sich Kinder durchschnittlich nur eine Stunde am Tag bewegen (Bös et al. 2002). Dieser Bewegungsmangel führt zunehmend dazu, dass Kinder sowohl motorische Defizite als auch eine verringerte körperliche Fitness aufweisen. In der Folge treten Risikofaktoren und Krankheiten, wie erhöhter Blutdruck, Fettstoffwechselstörungen, Adipositas und Diabetes mellitus, aber auch Schwächen des Stütz- und Bewegungsapparates, zunehmend häufiger bereits im Kindes- und Jugendalter auf. Die Ergebnisse der Schuleingangsuntersuchungen zeigen, dass vielfach bereits bei Erstklässlern motorische Defizite und gesundheitliche Vorschädigungen vorliegen (Delekat u. Kis 2001). Es ist das Anliegen der Berliner Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauf-Erkrankungen e. V. (BGPR) und der Kaufmännischen Krankenkasse (KKH), durch gezielte Bewegungsangebote im frühesten Kindesalter dieser negativen Entwicklung entgegenzusteuern. So sollen bereits Kindergartenkinder zu einem aktiven und gesunden Lebensstil erzogen werden..6.1 Vorgehen Das gemeinsame Projekt»Fitness für Kids«der BGPR und der KKH hat zum Ziel, den oben genannten Problemen durch eine regelmäßige, gesundheitsorientierte Bewegungserziehung bereits im Kindergartenalter zu begegnen. Diese Präventionsmaßnahme wurde in 50 Kindergärten in Berlin, Chemnitz und Leipzig über sechs Monate während der Projektlaufzeit von Juni 2006 bis September 2007 durchgeführt. Eine Ausdehnung und Erweiterung des Projektes ist geplant. Die Intervention besteht aus einem wöchentlichen Bewegungsprogramm von drei Einheiten von jeweils 45 Minuten, das zunächst einmal pro Woche von qualifizierten Übungsleitern und die zwei weiteren Male von zwischenzeitlich geschulten Erzieherinnen durchgeführt wird. Dabei geht es um eine vielfältige spielerische Bewegungserziehung, die neben der Freude an der Bewegung die motorischen Grundeigenschaften wie Ausdauer, Kraft, Schnelligkeit und Geschicklichkeit der Kinder schulen soll. Mit diesen niedrigschwelligen Bewegungsangeboten soll jedes Kind erreicht werden. Insbesondere Bewegungsspiele mit Alltagsmaterialien (z. B. Zeitungen, Fliegenklatschen, Spülschwämmen, etc.) erweisen sich hierbei als sehr motivierend bei den Kindern und sind zugleich eine kostengünstige Alternative für teure Spiel- und Sportgeräte.

35 .6 Bewegung im Kindergarten: Das Projekt»Fitness für Kids« Multiplikation Im Rahmen des Projekts ist es wichtig, neben der Förderung der Kinder auch die Dauerhaftigkeit der Maßnahme zu gewährleisten. Aus diesem Grund werden die Erzieher der jeweiligen Einrichtungen regelmäßig vor Ort geschult, indem sie an der Bewegungsstunde, die der Übungsleiter mit den Kindern durchführt, teilnehmen. Der Übungsleiter fungiert stets auch als Berater für die Erzieher. Anschließend ist es deren Aufgabe, das Gelernte in den zwei weiteren wöchentlichen Bewegungsstunden anzuwenden und mit den Kindern zu erproben. Um die Arbeit der Erzieher zu erleichtern, erhalten sie Materialien wie Joghurtbecher, Fliegenklatschen und Zeitungen. Zusätzlich erfolgt im Zuge eines begleitenden Workshops eine weitere Qualifizierung der beteiligten Erzieher. Auf diese Weise werden kompetente Multiplikatoren ausgebildet, die dieses Konzept selbständig umsetzen und es innerhalb ihrer Einrichtung an andere Kollegen weitervermitteln können. Der kostenträchtige Übungsleiter kann nach Beendigung des Projekts in weiteren Kindergärten eingesetzt werden. Durch dieses Multiplikatorenkonzept wird der langfristige Fortbestand des Angebotes nach einer anfänglichen Starthilfe kostenneutral gesichert..6.3 Evaluation Um die Wirksamkeit dieser Präventionsmaßnahme zu belegen, wird das Projekt durch das Institut für Sportwissenschaften an der Humboldt-Universität Berlin wissenschaftlich begleitet. Hierbei werden die motorischen Fähigkeiten sowie einige gesundheitsbezogene Parameter vor Projektbeginn und nach einem halben Jahr bei den Kindern erhoben und mit einer entsprechenden Kontrollgruppe verglichen werden. Die Erwartung aus entwicklungspsychologischer Sicht wird durch die Evaluation bestätigt. Alle Kinder haben sich innerhalb der sechsmonatigen Intervention in ihrer Motorik verbessert. Die Effektivität der Maßnahme wurde mit standardisierten motorischen Tests und einigen gesundheitsbezogenen Parametern vor und nach der sechsmonatigen Interventionszeit gemessen und die Ergebnisse mit denen einer Kontrollgruppe verglichen. In die Untersuchung wurden jeweils 20 Interventions- und Kontrollkindergärten einbezogen. Die Kinder aus den Interventionskindergärten schnitten in allen motorischen Tests deutlich besser ab als die Kinder der Kontrollkitas. Die Ergebnisse (s. auch Tabelle.7): Alle Kinder wiesen bei der zweiten Messung motorische Verbesserungen auf. Die Kinder aus den Interventionskindergärten schnitten jedoch in allen motorischen Tests besser ab als die Kinder aus den Kontrollkindergärten. Trotz schlechterer Eingangstestergebnisse konnte die Interventionsgruppe die Kontrollgruppe nicht nur ein-, sondern sogar überholen. In der Gesamtbilanz aller motorischen Testaufgaben ergeben sich signifikante Unterschiede zugunsten der Interventionsgruppe (p < 0,001). Bereits eine sechsmonatige Intervention im Kindergarten zeigt schon deutliche Verbesserungen der motorischen Leistungsfähigkeit bei Kindergartenkindern. Tabelle.7. Zwei exemplarische Ergebnisse der Evaluation Test Interventionsgruppe Kontrollgruppe Eingangstest Abschlusstest Eingangstest Abschlusstest Einbeinstand (gesamt) Mittelwert [sec] 7,31 16,08 8,67 12,23 Standardabweichung 5,77,46 6,51 8,47 6-Meter-Lauf Mittelwert [sec] 2,8 2,5 2,6 2,7 Standardabweichung 0,4 0,3 0,4 0,4