Antrag auf Rentenversicherung - Aufbau-Rente - Plus-Rente Betriebliche Altersversorgung

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1 SIGNAL IDUNA Pensionskasse Aktiengesellschaft Antrag auf Rentenversicherung - Aufbau-Rente - Plus-Rente Betriebliche Altersversorgung Versicherung über das Versorgungswerk 1 Versicherungsnehmer/Antragsteller (Arbeitgeber) Firma Name, Vorname (Name und Vorname sind mit Komma zu trennen) Sonst. Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) Belegnummer Versicherungsnummer Rechtsform RINR (s. Seite "intern") RINR (s. Seite "intern") Telefonnummer des Kunden * Telefaxnummer des Kunden * Adresse des Kunden * * freiwillige Bereits Kunde? Versicherungs-/Kundennummer: Angaben nein ja Ausland Selbstständige(r)/Firma/Verein 2 Zu versichernde Person (Arbeitnehmer) Herr Name, Vorname (Name und Vorname sind mit Komma zu trennen) Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Frau Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) Ausland Berufliche Tätigkeit/Art des Betriebes, der Branche, Behörde, Dienststelle Angestellte(r) Arbeiter(in) überwiegend tätig: Diensteintritt am voll berufstätig, Gesellschafter/Geschäftsführer(in) körperlich kaufmänn./leitend Daten der zu versichernden Personen sind den beigefügten Anlagen zu entnehmen (nur bei Kollektivverträgen) 2.1 Mitzuversichernde Person bei Einschluss einer Hinterbliebenenrente - Erläuterungen siehe Seite 5 Partner Name, Vorname (Name und Vorname sind mit Komma zu trennen) Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Herr Frau Bei Absicherung des Lebensgefährten einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft bitte die Bestimmungen zur nichtehelichen Lebensgemeinschaft auf Seite 4 beachten. 2.2 Mitzuversichernde Kinder bei Einschluss einer Waisenrente - Erläuterungen siehe Seite 5 männl. weibl. Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Straße Hausnummer, PLZ Wohnort Kind 1 Kind 2 Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) Kind 3 3 Versicherungsumfang Bei den Versicherungen handelt es sich um rechtlich selbstständige, voneinander unabhängige Verträge 3.1 Aufbau-Rente (PK02) - siehe Erläuterungen Monatliche Altersrente Produktgruppe Renten- Beitragszahlungs-/ Zahlung des in EUR Comfort (111) Sofern nichts angekreuzt ist, gilt beginnalter Versicherungsbeginn Regelbeitrages Comfort. (mind. 65/max. 75) in... Raten Collect (112) Classic und Collect sind nur im monatlich Classic (134) Rahmen eines Kollektiv- bzw. 1/4-jährl. Kollektivrahmenvertrages möglich (siehe Ziffer 7). ( ) 1/2-jährl. 1/1-jährl. Hinterbliebenenrente in Prozent der Altersrente % Ausland L 2653PK.pdf Jan05 Seite 1 von 5 Waisenrente je waisenrentenberechtigtem Kind in Die Waisenrente ist bis Endalter je waisenrentenberechtigtem Kind versichert. Prozent der Altersrente % Ist kein Endalter eingetragen, ist die Waisenrente bis Endalter 18 je Kind versichert. Bei Tod der versicherten Person vor Beginn der Rentenzahlung wird - sofern eine oder mehrere Personen mitversichert sind - das angesammelte Guthaben zur Bildung von Witwen-/Witwer- und Waisenrenten verwendet. Der Beitrag für die Versicherung Arbeitgeberfinanzierter Gesamtregelbeitrag Dynamik auf den steuerfreien Beitragsteil des Regelbeitrages wird finanziert: Beitrag in EUR Gesamteinlösungsbeitrag Der steuerfreie Beitragsteil des Regelbeitrages verändert sich im vom Arbeitgeber gleichen Verhältnis wie die Beitragsbemessungsgrenze zur gesetzlichen Rentenversicherung. teilweise vom Arbeitgeber, teilweise finanzierter Beitrag in EUR EUR Wichtig: Änderungen der Beitragsanteile müssen der Pensionskasse schriftlich mitgeteilt werden. Bis dahin sind die im Versicherungsschein/Nachtrag ausgewiesenen Beitragsanteile maßgeblich. 3.2 Plus-Rente (PK11) - siehe Erläuterungen Monatliche Altersrente Produktgruppe Renten- Rente aus Rentengarantiezeit Beitragszahlungs-/ Zahlung des in EUR Comfort (311) Sofern nichts angekreuzt ist, gilt beginnalter Beitragsrückgewähr in Jahren Versicherungsbeginn Regelbeitrages Comfort. (mind. 65/max. 75) (max. 15 Jahre) in... Raten Collect (312) Classic und Collect sind nur im (nicht bei Einschluss einer HRZ, WRZ, SGZ) monatlich Classic (334) Rahmen eines Kollektiv- bzw. 1/4-jährl. ( ) Kollektivrahmenvertrages möglich (siehe Ziffer 7). 1/2-jährl. ohne mit 1/1-jährl. Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung (HRZ) Hinterbliebenenrente in Prozent der Altersrente % Waisenrenten-Zusatzversicherung (WRZ) Waisenrente je waisenrentenberechtigtem Kind in Prozent der Altersrente % Der Beitrag für die Versicherung wird finanziert: vom Arbeitgeber teilweise vom Arbeitgeber, teilweise Arbeitgeberfinanzierter Beitrag in EUR finanzierter Beitrag in EUR Gesamtbeitrag in EUR (Beitragsrate) Die Waisenrente ist bis Endalter je waisenrentenberechtigtem Kind versichert. Ist kein Endalter eingetragen, ist die Waisenrente bis Endalter 18 je Kind versichert. Dynamik Der Gesamtbeitrag verändert sich im gleichen Verhältnis wie die Beitragsbemessungsgrenze zur gesetzlichen Rentenversicherung. Wichtig: Änderungen der Beitragsanteile müssen der Pensionskasse schriftlich mitgeteilt werden. Bis dahin sind die im Versicherungsschein/Nachtrag ausgewiesenen Beitragsanteile maßgeblich. Stand:

2 Zu versichernde Person (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) Fortsetzung - Plus-Rente (PK11) Sterbegeld-Zusatzversicherung (SGZ) - Nicht möglich bei Einschluss der Rente aus Beitragsrückgewähr, einer Rentengarantiezeit, HRZ und/oder WRZ Es gilt die jeweilige Standardvereinbarung, sofern nicht eine Alternative angekreuzt ist. Versicherungssumme: (max EUR) Risiko-Endalter der SGZ: Risiko-Endalter Standard: EUR Alternativ EUR Standard: 10 Jahre nach dem vereinbarten Rentenzahlungsbeginn Alternativ (mind. 65/max. 100) Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) Berufsgruppe Monatsrente Beitragszahlungs-/ in EUR in % der Risiko-Endalter Beitragsbefreiung (BUZ/0) Altersrente Beitragsbefreiung und monatliche Rente (BUZ/0 und BUZB) A B C 4 Bezugsberechtigung - Erläuterungen siehe Seite 4 Standardbezugsrecht bei Entgeltumwandlung: Unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt Standardbezugsrecht bei arbeitgeberfinanzierter Versicherung: Unwiderrufliches Bezugsrecht mit Vorbehalt Alternativ möglich unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt Standardbezugsrecht bei arbeitgeberfinanzierter Versicherung mit zusätzlicher Entgeltumwandlung: - Für den arbeitgeberfinanzierten Teil des Beitrages Unwiderrufliches Bezugsrecht mit Vorbehalt Alternativ möglich unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt - Für den finanzierten Teil des Beitrages Unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt Bei Einschluss einer Hinterbliebenen- und/oder Waisenrente gilt zusätzlich: Bei Tod der versicherten Person wird die vereinbarte Hinterbliebenenrente an die mitversicherte Person (Ziffer 2.1) und die vereinbarte Waisenrente an die mitversicherten Kinder (Ziffer 2.2) ausgezahlt. Die von der versicherten Person getroffene Verfügung für den Todesfall ist widerruflich. Bei einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft kann auch der nichteheliche Lebensgefährte/die nichteheliche Lebensgefährtin als bezugsberechtigte Person einer Hinterbliebenenleistung benannt werden. Bitte beachten Sie in diesen Fällen die Bestimmungen zur nichtehelichen Lebensgemeinschaft auf Seite 4. Leistungsendalter entspricht dem Endalter der Hauptversicherung, max. 65 Jahre Bei Einschluss der Rente aus Beitragsrückgewähr und/oder einer Rentengarantiezeit: Bei Tod der versicherten Person wird die vereinbarte Leistung verrentet an: 1. den überlebenden Ehegatten oder Lebenspartner, mit dem die versicherte Person im Zeitpunkt ihres Ablebens verheiratet war bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft unterhielt, 2. die ehelichen und die ihnen gesetzlich gleichgestellten Kinder zu gleichen Teilen (in der Reihenfolge der Ziffern unter Ausschluss der jeweils nachfolgenden Berechtigten). Andernfalls wird bei Tod der versicherten Person die vereinbarte Leistung verrentet an (nur möglich an Personen, die zum Personenkreis für eine Hinterbliebenenversorgung gehören): Es handelt sich um den nichtehelichen Lebensgefährten/die nichteheliche Lebensgefährtin? ja nein Die von der versicherten Person getroffene Verfügung für den Todesfall ist widerruflich. Bei einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft kann auch der nichteheliche Lebensgefährte/die nichteheliche Lebensgefährtin als bezugsberechtigte Person einer Hinterbliebenenleistung benannt werden. Bitte beachten Sie in diesen Fällen die Bestimmungen zur nichtehelichen Lebensgemeinschaft auf Seite 4. Bei Einschluss einer Sterbegeld-Zusatzversicherung: Bei Tod der versicherten Person wird die vereinbarte Leistung ausgezahlt an: 1. den überlebenden Ehegatten oder Lebenspartner, mit dem die versicherte Person im Zeitpunkt ihres Ablebens verheiratet war bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft unterhielt, 2. die ehelichen und die ihnen gesetzlich gleichgestellten Kinder zu gleichen Teilen, 3. die Eltern, 4. die Erben (in der Reihenfolge der Ziffern unter Ausschluss der jeweils nachfolgenden Berechtigten). Andernfalls wird bei Tod der versicherten Person das vereinbarte Sterbegeld ausgezahlt an: Die von der versicherten Person getroffene Verfügung für den Todesfall ist widerruflich. 5 Lastschrifteinzug/Überweisung Lastschrifteinzug Die Beiträge sollen bis auf Widerruf jeweils zum Ersten des Fälligkeitsmonats von folgendem Konto eingezogen werden. Einzelüberweisung/Dauerauftrag Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut, PLZ Ort Sonderzahlungen für die Aufbau-Rente (PK02) können nicht im Lastschrifteinzug gezahlt werden, sondern müssen auf eines der im Versicherungsschein genannten Konten überwiesen werden. Folgende Angaben im Verwendungszweck sind notwendig: PK, Versicherungsnummer, 4, Risikonummer, SZ und Kalenderjahr. Beispiel: PK, ,4,00001,SZ Sonstiges 7 Kollektivpartner Tarifvertragskennzeichen (TVKZ) 8 Sonstige Vereinbarungen (Betriebliche Altersversorgung) 8.1 Übertragung der Versicherungsnehmereigenschaft bei Ausscheiden der versicherten Person Scheidet die versicherte Person aus den Diensten des Arbeitgebers aus und hat Für den finanzierten Vertrag(steil) gilt stets: sie eine unverfallbare Anwartschaft nach 1 b des Gesetzes zur Verbesserung der betrieblichen Altersversorgung (BetrAVG) erworben, so erklärt der Arbeitgeber, dass er der versicherten Person unter Anwendung des 2 Absatz 3 dieses cherte Person mit dem Ausscheiden aus den Diensten des Arbeitgebers/Versi- Der Versicherungsnehmer erklärt hiermit sein Einverständnis, dass die versi- Gesetzes (Mitgabe der Versicherung) die Rechtsstellung des Versicherungsnehmers überlässt. Damit erwirbt die versicherte Person das Recht zur Fortführung Recht zur Fortführung des (Teil-)Vertrages mit eigenen Beiträgen erwirbt. Die cherungsnehmers die Rechtsstellung des Versicherungsnehmers und damit das des Vertrages mit eigenen Beiträgen. Die versicherte Person stimmt diesem versicherte Person stimmt diesem Wechsel hiermit zu. Wechsel hiermit zu. Der Versicherungsnehmerwechsel ist der Pensionskasse gegenüber erst wirksam, wenn der Arbeitgeber ihr das Ausscheiden schriftlich anzeigt. Das Anzeigen gegenüber dem Vermittler genügt nicht. 8.2 Zusatzvereinbarung Das Recht zur Verpfändung, Abtretung oder Beleihung durch den Arbeitgeber wird ausgeschlossen. L 2653PK.pdf Jan05 Seite 2 von 5

3 9 Fragen an die zu versichernde Person Nur bei PK11 bei Einschluss einer Hinterbliebenenrenten-, Waisenrenten- bzw. Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wenn die folgenden Fragen nicht vollständig und wahrheitsgemäß schriftlich beantwortet werden, kann der Versicherer den Vertrag aufheben (Rücktritt, Anfechtung) und Leistungen verweigern. Bitte beachten Sie hierzu auch den Hinweis im Unterschriftenfeld. Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, müssen Sie innerhalb von 8 Tagen schriftlich unmittelbar an den Versicherer nachholen. 9.1 Vorversicherung, Arbeitsfähigkeit Wurden in den letzten 5 Jahren bereits Anträge auf Lebens- und/oder Berufsbzw. Erwerbsunfähigkeits- (Zusatz-) Versicherung abgelehnt oder erschwert angenommen oder Beitragszuschläge bzw. Leistungseinschränkungen gefordert? Wann und bei welcher Gesellschaft? 9.2 Besondere Risiken Die Ziffern 9.2 und 9.3 entfallen, wenn nur BUZ/O über ein Versorgungswerk nach Produktgruppe Classic versichert wird Sind Sie im Sport oder Beruf besonderen Gefahren ausgesetzt (z. B. Motor-, Segel- oder Drachenflug, Fallschirmsprung, Rennveranstaltungen mit Motorfahrzeugen, Tauchen, Umgang mit explosiblen oder radioaktiven Stoffen)? Beabsichtigen Sie in den nächsten 12 Monaten einen Aufenthalt außerhalb Europas von mehr als 3 Monaten? nein ja nein ja Bezogen, beziehen oder beantragten Sie eine Rente oder Pension aus gesundheitlichen Gründen? (Bitte Rentenbescheid einsenden!) nein ja Welchen? Erfolgte aus gesundheitlichen Gründen bereits ein Arbeitsplatzwechsel? Sind Sie voll arbeitsfähig? Wann? Wie lange? In welchem Land? 9.3 Gesundheitserklärung (diese Fragen sind nur zu Versicherungen ohne ärztliche Untersuchung zu beantworten) nein ja Körpergröße cm Körpergewicht kg Leiden Sie zur Zeit oder litten Sie in den letzten 5 Jahren an Krankheiten oder Funktionsstörungen (Herz, Gefäße, Bluthochdruck, Atmungsorgane, Verdauungsorgane, Harn- oder Geschlechtsorgane, Gehirn, Rückenmark, Nerven, Gemüt, Psyche, Augen, Ohren, Wirbelsäule, Knochen, Gelenke, Drüsen, Leber, Milz, Blut, Gicht, Diabetes, Fettstoffwechsel, Rheumatismus, Infektionskrankheiten, Geschwülste, Haut, Allergien)? Nahmen Sie in den letzten 5 Jahren oder nehmen Sie Rauschmittel, regelmäßig Medikamente (z. B. Schlaf-, Beruhigungs-, Schmerzmittel), dauernd übermäßig Alkohol zu sich? Haben Sie sich in den letzten 10 Jahren einer Operation oder Strahlenbehandlung unterzogen oder ist eine Operation vorgesehen? Zu versichernde Person (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) Ärztliche Untersuchung mit ohne Wurden Sie in den letzten 5 Jahren stationär wegen Unfällen, Verletzungen oder Vergiftungen behandelt? Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test)? Bestehen körperliche oder geistige Schäden (z. B. Amputation, Versteifung, Bandscheibenschaden, Rückgratverkrümmung, geistige Schwäche, Anfallsleiden, Schwerhörigkeit, Fehlsichtigkeit (bitte Dioptrienzahl rechts und links angeben))? Wurde bei Vorsorgeuntersuchungen in den letzten 5 Jahren ein Befund festgestellt? Sind Sie in den letzten 5 Jahren von einem Arzt oder in einem Krankenhaus, Kurheim oder Sanatorium untersucht, beraten oder behandelt worden? Wenn Sie eine oder mehrere Fragen der Ziffern bejaht haben, benötigen wir noch folgende Angaben: (ggf. gesondertes Blatt mit Unterschrift der zu versichernden Person beifügen) Art der Krankheit/Funktionsstörung/Verletzung noch bestehende Folgen/Beschwerden? Wann? Wie oft? Wie lange? Behandelnde Ärzte, Krankenhäuser, Heilstätten, Welche? Kuranstalten mit genauer Anschrift nein ja Wer ist Ihr Hausarzt bzw. welcher Arzt ist über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse am besten orientiert? (Bitte Namen und Anschrift angeben) 9.4 Fragen bei Einschluss der BUZ für Jahresrenten von mehr als EUR (einschließlich bereits bestehendem Versicherungsschutz) Besteht Versicherungsschutz Gesellschaft 1/1-j. Rente in EUR für den Fall der Berufsunfähigkeit/Invalidität oder wurde solcher beantragt? nein ja: Für Jahresrenten ab EUR werden Einkommensnachweise der letzten 3 Jahre von unabhängiger Stelle erforderlich. Die Gesamtleistung beträgt nicht mehr als 50 % meines Bruttoarbeitseinkommens Hinweis für Gesellschafter-Geschäftsführer als zu versichernde Person Bei der Unterschrift des Versicherungsnehmers ist darauf zu achten, dass die zu versichernde Person nicht allein als Vertretungsberechtigte der Firma unterschreibt. Die getroffenen Vereinbarungen wären in diesem Fall nur rechtswirksam, wenn der Unterzeichner vom Verbot, Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf Seite 4 die Wichtigen Hinweise, Schlusserklärungen, Bezugsberechtigung und die Bestimmungen zur nichtehelichen Lebensgemeinschaft. In den Hinweisen sind u.a. die Vertragsgrundlagen (Bedingungen usw.) aufgeführt. Die Erklärungen enthalten Ermächtigungen zur Entbindung von der Schweigepflicht und die Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz sowie Angaben und Erklärungen gegenüber dem Vermittler. Die Hinweise, Erklärungen, Bezugsberechtigung und die Bestimmungen zur nichtehelichen Lebensgemeinschaft sind wichtiger Bestandteil des Antrages. Durch Ihre Unterschrift machen Sie die Wichtigen Hinweise, Schlusserklärungen, Bezugsberechtigung und die Bestimmungen zur nichtehelichen Lebensgemeinschaft zum Inhalt dieses Antrages, deren Kenntnis Sie gesondert nochmals auf der Seite 4 bestätigen. Neu beantragt Gesamtleistung einen Vertrag mit sich selbst abzuschließen ( 181 BGB) befreit ist. Die Erteilung und Änderung der Versicherungs- bzw. Versorgungszusage gegenüber dem Geschäftsführer bedarf eines Gesellschafterbeschlusses. Die Antragsfragen sind nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Ich weiß, dass die Pensionskasse bei unzutreffenden oder unvollständigen Angaben vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern kann. Die Versteuerung der Beiträge erfolgt nach 3 Nr. 63 EStG. Abweichungen bitten wir mitzuteilen. Die Pensionskasse wird dem Arbeitgeber den Versicherungsschein, die Versicherungsbedingungen und die Zweitschrift dieses Versicherungsantrages in jeweils 2-facher Ausfertigung aushändigen. Der Arbeitgeber wird jeweils ein Exemplar dieser Unterlagen an die versicherte Person weiterleiten. Der Arbeitgeber bestätigt, dass bei Einschluss von Hinterbliebenenleistungen für den/die Lebensgefährten/in (nichteheliche Lebensgemeinschaft) das Zusatzformular "Hinterbliebenenversorgung für den/die nichteheliche/n Lebensgefährten/Lebensgefährtin" vorliegt. Eine Zweit- und Drittschrift dieses Antrages, zusammen mit den Seiten 4 "WIchtige Hinweise, Schlusserklärungen, Bezugsberechtigung und nichteheliche Lebensgemeinschaft" und 5 "Erläuterungen" habe ich erhalten. L 2653PK.pdf Jan05 Seite 3 von 5 Datum Firmenstempel und eigenhändige Unterschrift des Versicherungsnehmers (Arbeitgeber) Eigenhändige Unterschrift der zu versichernden Person (Arbeitnehmer) Die Unterschriften müssen den Vor- und Zunamen (ggf. auch den Geburtsnamen) enthalten. Angabe gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) Lastschrifteinzugsermächtigung vom Konto des Antragstellers liegt vor und Antragsteller handelt für eigene Rechnung SIGNAL IDUNA Pensionskasse Aktiengesellschaft, Sitz: Berlin, HR B 21600, AG Charlottenburg Vorstand: Michael Waage (Vorsitzender), Jöns-Peter Schmitz, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Karl-Josef Bierth SIGNAL IDUNA Gruppe Hauptverwaltungen, Internet: info@signal-iduna.de Dortmund, Hausanschrift: Joseph-Scherer-Str. 3, Dortmund, Telefon: (02 31) , Telefax: (02 31) Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, Hamburg, Telefon: (0 40) , Telefax: (0 40) Eigenhändige Unterschriften der gesetzlichen Vertreter, wenn Versicherungsnehmer oder zu versichernde Person minderjährig ist sonst Seite "intern" ausfüllen Die Richtigkeit der Unterschriften und HV Hamburg HV Dortmund Aushändigung durch der Angabe gemäß GwG bescheinigt: HV ADV-Nr./Unterschrift Vermittler FD

4 Wichtige Hinweise, Schlusserklärungen, Bezugsberechtigung und nichteheliche Lebensgemeinschaft Zu versichernde Person (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) Wichtige Hinweise Vertragsgrundlagen Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, den gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland und den jeweiligen Versicherungsbedingungen. Die Bedingungen werden dem Versicherungsschein beigefügt. Auf Verlangen werden sie dem Antragsteller auch schon vorher ausgehändigt. Aufgabe bestehender Versicherung Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zweck des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen ist für den Versicherungsnehmer im Allgemeinen unzweckmäßig und für beide Unternehmen unerwünscht. Beschwerden Bei Beschwerden wenden Sie sich bitte an den Vorstand unserer Gesellschaft, den Verein "Versicherungsombudsmann e.v.", Kronenstraße 13, Berlin oder die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn. Schlusserklärungen des Versicherungsnehmers und der zu versichernden Personen Entbindung von der Schweigepflicht für die Plus-Rente (PK11) bei Einschluss einer Zusatzversicherung Ich ermächtige den Versicherer, zur Nachprüfung und Verwertung der von mir über meine Gesundheitsverhältnisse gemachten Angaben alle Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Krankenanstalten sowie Pflegeeinrichtungen, bei denen ich in Behandlung oder Pflege war oder sein werde, sowie andere Personenversicherer und Pflegepersonen über meine Gesundheitsverhältnisse bei Vertragsabschluss zu befragen. Dies gilt für die Zeit vor der Antragsannahme und die nächsten drei Jahre (für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung: die nächsten fünf Jahre sowie für verschwiegene HIV-Infektionen: die nächsten zehn Jahre) nach der Antragsannahme. Der Versicherer darf auch die Ärzte, die die Todesursachen feststellen, und die Ärzte, die mich im letzten Jahr vor meinem Tode untersuchen oder behandeln werden, sowie Behörden - mit Ausnahme von Sozialversicherungsträgern - über die Todesursachen oder die Krankheiten, die zum Tode geführt haben, befragen. Werden Leistungen wegen Berufsunfähigkeit beansprucht, darf der Versicherer die in Absatz 1 Satz 1 genannten Personen und Einrichtungen, die Ärzte, die mich untersucht haben, sowie Behörden - mit Ausnahme von Sozialversicherungsträgern - auch über Ursache, Beginn, Art, Verlauf, Grad und voraussichtliche Dauer der Berufsunfähigkeit sowie über diejenigen Krankheiten, die zur Berufsunfähigkeit geführt haben, befragen. Insoweit entbinde ich alle, die hiernach befragt werden, von der Schweigepflicht auch über meinen Tod hinaus. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko- /Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler/Makler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler/Makler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler/Makler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen - auf Wunsch auch sofort - überlassen wird. Bezugsberechtigung Unwiderrufliches Bezugsrecht mit Vorbehalt 1 Die versicherte Person ist sowohl für den Todes- als auch den Erlebensfall unwiderruflich bezugsberechtigt. Die Abtretung oder Beleihung des unwiderruflichen Bezugsrechts wird ausgeschlossen. 2 Dem Arbeitgeber bleibt das Recht vorbehalten, alle Versicherungsleistungen für sich in Anspruch zu nehmen, wenn - das Arbeitsverhältnis vor Eintritt des Versicherungsfalles endet, es sei denn, die versicherte Person hat zu diesem Zeitpunkt das 30. Lebensjahr vollendet und die Versicherung hat mindestens 5 Jahre bestanden, - die versicherte Person Handlungen begeht, die den Arbeitgeber berechtigen, die Versicherungsansprüche zu mindern oder zu entziehen. Unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt Die versicherte Person ist sowohl für den Todes- als auch den Erlebensfall unwiderruflich bezugsberechtigt. Die Abtretung oder Beleihung des unwiderruflichen Bezugsrechts wird ausgeschlossen. Standardbezugsrecht bei arbeitgeberfinanzierter Versicherung mit zusätzlicher Entgeltumwandlung Für den arbeitgeberfinanzierten Teil des Beitrages gilt das unwiderrufliche Bezugsrecht mit Vorbehalt. Für den finanzierten Teil des Beitrages gilt das unwiderrufliche Bezugsrecht ohne Vorbehalt. Nichteheliche Lebensgemeinschaft Sofern der Arbeitgeber die allgemeinen Kriterien für die steuerliche Anerkennung als Betriebsausgaben beachtet, werden auch Aufwendungen für Versorgungszusagen an Arbeitnehmer, die eine Hinterbliebenenversorgung für gleich- oder andersgeschlechtliche nichteheliche Lebensgefährten vorsehen, steuerlich anerkannt. Dies setzt Folgendes voraus: Die nichteheliche Lebensgemeinschaft muss auf Dauer angelegt sein. Die nichteheliche Lebensgefährtin/Der nichteheliche Lebensgefährte muss namentlich benannt werden (einschließlich Geburtsdatum und Anschrift). Der Arbeitnehmer/Die Arbeitnehmerin und der nichteheliche Lebensgefährte/die nichteheliche Lebensgefährtin müssen einen gemeinsamen Wohnsitz und eine gemeinsame Haushaltsführung haben. Die nichteheliche Lebensgefährtin/Der nichteheliche Lebensgefährte muss ihre/seine Kenntnis über die in Aussicht gestellte Hinterbliebenenversorgung schriftlich bestätigen. Sollte es zur Auflösung der nichtehelichen Lebensgemeinschaft kommen, ist dies dem Arbeitgeber und der Pensionskasse schriftlich anzuzeigen, da die ehemalige Lebensgefährtin/der ehemalige Lebensgefährte dann nicht mehr dem Kreis der nach den o. a. Kriterien anspruchsberechtigten Hinterbliebenen zugeordnet werden kann. Lediglich der Bezug von Sterbegeld - sofern eingeschlossen - ist auch nach der Auflösung der partnerschaftlichen Beziehung möglich. Das Vorstehende gilt nicht für eingetragene Partnerschaften im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes, denn bei diesen Partnerschaften liegt bereits eine mit der zivilrechtlichen Ehe vergleichbare Partnerschaft vor. Bei Einbeziehung des Partners einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft in den Vertrag ist immer das Zusatzformular "Hinterbliebenenversorgung für den/die nichteheliche/n Lebensgefährten/Lebensgefährtin" zu verwenden. Angaben und Erklärungen gegenüber dem Vermittler Ich habe folgende Hinweise des Versicherers an mich zur Kenntnis genommen: "Ihre Angaben und Erklärungen sind die Grundlage unserer Antragsprüfung. Dabei können wir nur die schriftlichen und damit nachweisbaren Angaben zugrunde legen. Achten Sie daher darauf, dass die schriftlichen Erklärungen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Dies gilt nicht nur, wenn Sie den Antrag selbst ausfüllen, sondern auch dann, wenn ein Dritter (z. B. der Vermittler) den Antrag ausfüllt. Entscheidungen zur Antragsannahme und Aussagen über die Erheblichkeit Ihrer Angaben kann nur die zuständige Stelle unserer Hauptverwaltung treffen. Deshalb ist unser Vermittler angewiesen, weder verbindliche Erklärungen zu Risikoumständen abzugeben noch mündliche Erklärungen dazu für uns entgegenzunehmen, die nicht schriftlich im Antrag niedergelegt sind." L 2653PK.pdf Jan05 Seite 4 von 5 Datum Eigenhändige Unterschrift des Versicherungsnehmers (Arbeitgeber) Eigenhändige Unterschrift der zu versichernden Person (Arbeitnehmer) Eigenhändige Unterschriften der gesetzlichen Vertreter, wenn Versicherungsnehmer oder zu versichernde Person minderjährig ist

5 Erläuterungen Zu versichernde Person (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) L 2653PK.pdf Jan05 Seite 5 von 5 Erläuterungen zur Aufbau-Rente Erläuterung der Aufbau-Rente (PK 02) Sparplan mit Rentenzahlung nach Ablauf der Ansparzeit mit der Option zur Versicherung von Hinterbliebenenrenten (Witwen-/Witwer- und Waisenrenten) Die Beiträge für die vereinbarte Rente werden während der Ansparzeit (abzüglich der Kosten) verzinslich angesammelt. Die Rente wird lebenslang monatlich gezahlt. Eine Rente wird auch vor dem vereinbarten Rentenbeginn gewährt (vorgezogene Rente), wenn die versicherte Person (diejenige Person, für die die Altersrente versichert wird) Altersruhegeld aus der gesetzlichen Rentenversicherung als Vollrente oder aber eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit aus der gesetzlichen Rentenversicherung bezieht. Die Höhe der gewährten Rente ergibt sich durch Verrentung des zu diesem Zeitpunkt vorhandenen Guthabens. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, Hinterbliebenenrenten mitzuversichern. Mitversicherte Personen für Hinterbliebenenrenten können auch nachträglich auf Antrag in den Vertrag aufgenommen werden, solange die versicherte Person das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Die Aufnahme von mitversicherten Personen führt abhängig vom Alter der mitversicherten Person zu einer Verringerung der versicherten Altersrente. Bei Tod der versicherten Person vor Beginn der Rentenzahlung wird - sofern eine oder mehrere Personen mitversichert sind - das angesammelte Guthaben zur Bildung von Hinterbliebenenrenten verwendet. Bei Tod der versicherten Person nach Rentenbeginn werden Hinterbliebenenrenten in Prozent der versicherten Rente gezahlt. Die entsprechenden Prozentsätze werden vertraglich vereinbart. Die Witwen-/Witwerrente zahlen wir, solange die im Rahmen der Witwen-/Witwerrente versicherte Person lebt. Waisenrenten zahlen wir, solange die Waise lebt, höchstens jedoch bis die Waise das vertraglich vereinbarte Waisenrentenendalter erreicht. Sind keine Personen für Hinterbliebenenrenten in den Vertrag eingeschlossen, so werden bei Tod der versicherten Person keine Leistungen fällig. Versicherbarer Personenkreis für eine Hinterbliebenenversorgung (Erläuterung zu Ziffer 2.1 und 2.2) Die Pensionskasse geht davon aus, dass die im Versicherungsschein genannten mitversicherten Personen für die Versicherung von Hinterbliebenenrenten dem Personenkreis angehören, für den im Sinne des BMF-Schreibens vom 5. August 2002 zur steuerlichen Behandlung der privaten Altersversorgung und betrieblichen Altersversorgung (Randnummern 147 und 148) i.v.m. dem BMF-Schreiben vom 25. Juli 2002 zu Zusagen auf Leistungen der betrieblichen Altersversorgung im Rahmen der betrieblichen Altersversorgung eine Hinterbliebenenversorgung steuerlich unschädlich ist. Diesem Personenkreis gehören regelmäßig die Witwe des Arbeitnehmers oder der Witwer der Arbeitnehmerin und die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 und 4 Satz 1 Nr. 1 bis 3 EStG (im Allgemeinen die kindergeldberechtigten Kinder) an. Überschussbeteiligung Die Versicherung ist am Überschuss des Versicherers beteiligt. Die während der Ansparzeit anfallenden jährlichen Überschussanteile werden verzinslich angesammelt. Das angesammelte Guthaben wird bei Rentenbeginn zur Erhöhung der Rente verwendet. Für die Zeit der Rentenzahlung werden die jährlichen Überschussanteile zur Bildung von zusätzlichen Renten (Bonusrenten) verwendet, die die versicherte Rente erhöhen. Beitragszahlung Die Regelbeiträge sind bis zum Ende des Beitragszahlungsabschnittes zu entrichten, in dem die versicherte Person stirbt oder die Voraussetzungen für den Bezug einer vorgezogenen Rente erfüllt, längstens bis zum Rentenbeginn. Anstelle oder zusätzlich kann sich der Arbeitgeber jederzeit gegenüber der Pensionskasse zur Zahlung weiterer Beiträge (Sonderzahlungen) verpflichten. Erbringt der Arbeitgeber derartige Sonderzahlungen, gelten diese und die daraus erfolgende Leistungshöhe als vereinbart. Auch bei einer Weiterführung des Vertrages durch die versicherte Person nach dem Ausscheiden aus dem Unternehmen kann diese jederzeit Sonderzahlungen erbringen. Dynamik auf den steuerfreien Beitragsteil des Regelbeitrages Der gemäß 3 Nr. 63 EStG steuerfreie Teil der Regelbeiträge (im Folgenden Beitragsteil genannt) erhöht sich laufend jährlich nach der vereinbarten Dynamikvariante: Der Beitragsteil erhöht sich jährlich im gleichen Verhältnis wie die Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung. Diese Vereinbarung kann nur gewählt werden, wenn der Beitragsteil mindestens 500 EUR jährlich beträgt. Verringert sich die Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung, so wird der Beitragsteil nicht angepasst. Die Erhöhungen erfolgen maximal bis zur Ausschöpfung des steuerfreien Höchstbetrages nach 3 Nr. 63 EStG. Rückkauf Ein Rückkauf ist bei Ausscheiden des Arbeitnehmers aus dem Unternehmen nur für die vom Arbeitgeber finanzierten Vertragsteile und nur insoweit zulässig, als dass keine vertraglich oder gesetzlich unverfallbare Anwartschaft des Arbeitnehmers besteht. Erläuterungen zur Plus-Rente Erläuterung der Plus-Rente (PK11) Die vereinbarte Altersrente wird lebenslang monatlich gezahlt, wenn die versicherte Person den festgelegten Rentenbeginn erlebt. Bei Tod der versicherten Person während einer vereinbarten Rentengarantiezeit wird der Betrag, der für die Zahlung der noch ausstehenden Renten der Rentengarantiezeit zur Verfügung steht, als Einmalbeitrag für sofort beginnende Hinterbliebenen- oder Waisenrenten verwendet. Statt der Hinterbliebenen- oder Waisenrente kann auf Antrag auch eine Kapitalauszahlung erfolgen. Sofern die Beitragsrückgewähr vereinbart ist, werden bei Tod der versicherten Person vor Beginn der Rentenzahlung die eingezahlten Beiträge ohne die Beiträge für etwa eingeschlossene Zusatzversicherungen sowie ohne Zinsen und etwaige Ratenzuschläge als Einmalbeitrag für sofort beginnende Hinterbliebenen- oder Waisenrenten verwendet. Statt der Hinterbliebenen- oder Waisenrente kann auf Antrag auch eine Kapitalauszahlung erfolgen. An Personen, die nicht bezugsberechtigt für Hinterbliebenen- und Waisenrenten sein können, wird keine Leistung aus der Rentengarantiezeit und Beitragsrückgewähr erbracht und die Versicherung erlischt. Datum Eigenhändige Unterschrift des Versicherungsnehmers (Arbeitgeber) Vorgezogenes Altersruhegeld Die Altersrente wird auch vor dem vereinbarten Rentenbeginn gewährt, wenn die versicherte Person Altersruhegeld aus der gesetzlichen Rentenversicherung als Vollrente bezieht. Die Höhe der vorgezogenen Altersrente wird nach den anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik zum vorgezogenen Rentenbeginn berechnet. Versicherbarer Personenkreis für eine Hinterbliebenenversorgung (Erläuterung zu Ziffer 2.1 und 2.2) Die Pensionskasse geht davon aus, dass die im Versicherungsschein genannten mitversicherten Personen für die Hinterbliebenenrenten- und/oder Waisenrenten-Zusatzversicherung dem Personenkreis angehören, für den im Sinne des BMF-Schreibens vom 5. August 2002 zur steuerlichen Behandlung der privaten Altersversorgung und betrieblichen Altersversorgung (Randnummern 147 und 148) i.v.m. dem BMF-Schreiben vom 25. Juli 2002 zu Zusagen auf Leistungen der betrieblichen Altersversorgung im Rahmen der betrieblichen Altersversorgung eine Hinterbliebenenversorgung steuerlich unschädlich ist. Diesem Personenkreis gehören regelmäßig die Witwe des Arbeitnehmers oder der Witwer der Arbeitnehmerin und die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 und 4 Satz 1 Nr. 1 bis 3 EStG (im Allgemeinen die kindergeldberechtigten Kinder) an. Zusatzversicherungen Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung (HRZ) Bei Tod der hauptversicherten Person vor oder nach Beginn der Rentenzahlung wird die Hinterbliebenenrente lebenslang an die mitversicherte Person gezahlt. Bei Tod der mitversicherten Person erlischt die Versicherung. Waisenrenten-Zusatzversicherung (WRZ) Bei Tod der hauptversicherten Person während der Versicherungsdauer der WRZ wird die Waisenrente gezahlt, solange das mitversicherte Kind lebt, längstens bis zum Ablauf der Versicherungsdauer der WRZ. Bei Tod des mitversicherten Kindes erlischt die Versicherung. Sterbegeld-Zusatzversicherung (SGZ) Bei Tod der versicherten Person während der Versicherungsdauer der SGZ wird deren versicherte Summe fällig. Das Sterbegeld kann auch an Personen gezahlt werden, die nicht zu dem oben angegebenen versicherbaren Personenkreis für eine Hinterbliebenenversorgung gehören. Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) Wird die versicherte Person während der Risikodauer der BUZ berufsunfähig (auch infolge Pflegebedürftigkeit), so entfällt die Verpflichtung zur Beitragszahlung für die Dauer der Berufsunfähigkeit. Wenn eine Berufsunfähigkeitsrente eingeschlossen ist, wird mit Eintritt der Berufsunfähigkeit, unter Voraussetzung von deren Andauern bis zum vereinbarten Altersrentenbeginn, grundsätzlich eine lebenslange Rente gezahlt. Diese setzt sich zusammen aus der Berufsunfähigkeitsrente, die bis zum Ablauf der vertraglichen Leistungsdauer gezahlt wird und daran anschließend ab dem vereinbarten Altersrentenbeginn in die versicherte Altersrente übergeht. Überschussbeteiligung Die Versicherung ist am Überschuss des Versicherers beteiligt. - Bis zum Beginn der Rentenzahlung werden die jährlichen Überschussanteile zur Erhöhung der versicherten Renten in Form von Bonusrenten verwendet. Die Überschussanteile einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung vor Eintritt der Berufsunfähigkeit und einer Sterbegeld-Zusatzversicherung werden zur Erhöhung der Leistungen der Hauptversicherung und ggf. eingeschlossener Hinterbliebenen- oder Waisenrenten-Zusatzversicherungen und der Berufsunfähigkeitsrente verwendet, so dass die Verhältnisse der Renten zueinander erhalten bleiben. - Für die Zeit der Rentenzahlung werden die jährlichen Überschussanteile - erstmals ein Jahr nach Rentenbeginn - zur Steigerung der erreichten Gesamtrente verwendet. Für die Hinterbliebenen- bzw. Waisenrenten-Zusatzversicherungen gilt das vertraglich vereinbarte Verhältnis der Hinterbliebenen- bzw. Waisenrente zur versicherten Altersrente auch für die Bonusrenten. Die Überschussanteile einer Sterbegeld-Zusatzversicherung werden zur Erhöhung der Bonusrenten der Altersrente verwendet. - Nach Eintritt der Berufsunfähigkeit werden die Überschussanteile aus der Berufsunfähigkeits- Zusatzversicherung am Ende eines jeden Versicherungsjahres zur Erhöhung der Leistungen der Hauptversicherung und ggf. eingeschlossener Hinterbliebenen- oder Waisenrenten- Zusatzversicherungen und der Berufsunfähigkeitsrente verwendet, so dass die Verhältnisse der Renten zueinander erhalten bleiben. Beitragszahlung Die laufenden Beiträge sind bis zum Ende des Beitragszahlungsabschnittes zu entrichten, in dem die versicherte Person stirbt, längstens bis zum Rentenbeginn. Stirbt bei Einschluss einer Hinterbliebenenrenten- bzw. Waisenrenten-Zusatzversicherung die mitversicherte Person bzw. das mitversicherte Kind vor der hauptversicherten Person, so wird der Beitrag um den Beitrag für die Zusatzversicherung vermindert. Dynamik Der Gesamtbeitrag erhöht sich laufend jährlich nach der vereinbarten Dynamikvariante: Der Gesamtbeitrag erhöht sich jährlich im gleichen Verhältnis wie die Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung. Diese Vereinbarung kann nur gewählt werden, wenn der Gesamtbeitrag mindestens 500 EUR jährlich beträgt. Verringert sich die Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung, so wird der Gesamtbeitrag nicht angepasst. Die Erhöhungen erfolgen maximal bis zur Ausschöpfung des steuerfreien Höchstbetrages nach 3 Nr. 63 EStG. Rückkauf Der Rückkauf ist bei Ausscheiden des Arbeitnehmers aus dem Unternehmen nur für die vom Arbeitgeber finanzierten Vertragsteile und nur insoweit zulässig, als dass keine vertraglich oder gesetzlich unverfallbare Anwartschaft des Arbeitnehmers besteht. Eigenhändige Unterschrift der zu versichernden Person (Arbeitnehmer) Eigenhändige Unterschriften der gesetzlichen Vertreter, wenn Versicherungsnehmer oder zu versichernde Person minderjährig ist

6 Versicherungsnummer Nur für interne Vermerke der SIGNAL IDUNA Gruppe Zwingend erforderlich Kollektivnummer und lfd. Nummer Kollektivpartner Firmenschl. bei Collect oder Classic FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr-FD Antrags-Nr. Datum Antragseingang FD Datum Antragsstellung Ext.-Nr. ADVNR 1 Teil. 1 VB 1 PA 1 2 ADVNR 2 Teil. 2 PA 2 2 ADVNR 3 Teil. 3 ZNL 3) Handwerk (2) Handel (3) ÖD (4) 1) Verbandsschlüssel, nur für den Teilvertrieb IDUNA NOVA 2) Provisionsart, nur für den Teilvertrieb IDUNA NOVA und nur 01, 02 3) ZNL = Zweigniederlassung/Branche Hinweis: Die RINR ist bei Neuanträgen nur von der HV einzutragen. Aufzeichnung gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) Die Aufzeichnung ist erforderlich bei Lebens-, Renten-, Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsversicherungen, wenn der Vertragspartner keine Befugnis zum Prämieneinzug im Lastschriftverfahren (LEV) einräumt (= Teil 1), bzw. der Antragsteller für fremde Rechnung handelt (= Teil 2). Erklärung des Antragsvermittlers bei Neuabschluss/Vertragsänderung/Beitragsvorauszahlung 1 Identifizierung des Antragstellers (Versicherungsnehmers) - Eine Eigenidentifizierung des VN ist unzulässig. Name Vorname wenn Firma/Behörde/Verein: Anschrift 1.1 Identifizierung erfüllt, da die Beiträge durch Lastschrifteinzug vom im Antrag bezeichneten Konto des Versicherungsnehmers gezahlt werden. 1.2 Identifizierung durch amtlichen Ausweis. Ausweisart Ausweis-Nr. Geburtsdatum (TT,MM,JJ) Geburtsort Staatsangehörigkeit Gültig bis (TT,MM,JJ) Reisepass Personalausweis Wohnort und Straße aus dem Personalausweis übernehmen Ausstellende Behörde 2 Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten 2.1 Der Antragsteller erklärt, auf eigene Rechnung zu handeln. Es sei denn 2.2 der Antragsteller handelt für fremde Rechnung. Unwiderruflich Bezugsberechtigter Name, Vorname Anschrift Beitragszahler (wenn nicht Versicherungsnehmer) Name, Vorname Anschrift L 2653PK.pdf Jan05 (intern) Abtretung/Verpfändung Name des Zessionars/Pfandgläubigers Sonstiger wirtschaftlich Berechtigter Name, Vorname Anschrift