Sozialgesetzbuch V: SGB V

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1 NomosKommentar Sozialgesetzbuch V: SGB V Lehr- und Praxiskommentar Bearbeitet von Prof. Dr. Andreas Hänlein, Dr. Rolf Schuler 5. Auflage Buch S. Hardcover ISBN Recht > Sozialrecht > SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 NomosKommentar Hänlein Schuler [Hrsg.] Sozialgesetzbuch V Gesetzliche Krankenversicherung Lehr - und Praxiskommentar 5. Auflage Nomos

3 NomosKommentar Prof. Dr. Andreas Hänlein Dr. Rolf Schuler [Hrsg.] Sozialgesetzbuch V Gesetzliche Krankenversicherung Lehr- und Praxiskommentar 5. Auflage Prof. Dr. Arne v. Boetticher, Ernst-Abbe-Hochschule, Jena Ekkehard Ellmann, Bereichsleiter, AOK Bayern, München Rita Engelhart-Au, Richterin am Hessischen Landessozialgericht, Darmstadt Prof. Dr. Andreas Hänlein, Universität Kassel Prof. Dr. Timo Hebeler, Universität Trier Christine Hellkötter-Backes, Richterin am Sozialgericht, Marburg Tamara Henle, Rechtsanwältin, Weilheim Prof. Dr. Gerrit Hornung, LL.M., Universität Kassel Dr. Christine Knigge, Hamburg Petra Kraftberger, Stabsbereich Justiziariat, Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzen verband), Berlin Yvonne Kuhlmann, LL.M., Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht, Bonn Georg Legde, Vorsitzender Richter am Hessischen Landes sozialgericht, Darmstadt Anette Moritz-Ritter, Richterin am Hessischen Landessozialgericht, Darmstadt Rita Murawski, Justiziarin, AOK Bayern, München Dr. Rolf Schuler, Vorsitzender Richter am Hessischen Landessozialgericht a.d., Pfungstadt Peter Wiercimok, Stabsbereich Justi z iariat, Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), Berlin Dr. Elisabeth Wimmer, Justiziarin, AOK Bayern, München Nomos

4 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. ISBN Auflage 2016 Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden Gedruckt in Deutschland. Alle Rechte, auch die des Nachdrucks von Auszügen, der fotomechanischen Wiedergabe und der Übersetzung, vorbehalten.

5 Vorwort zur fünften Auflage Vor vier Jahren ist die vierte Auflage dieses Kommentars erschienen. Seitdem sind wieder zahlreiche Reformen des SGB V verabschiedet worden. Im Jahr 2014 wurde das GKV Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz beschlossen. Besonders aktiv war der Gesetzgeber im Jahr 2015, in dem fünf wichtige Gesetzgebungsprojekte zum Abschluss gebracht werden konnten: das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz, das Präventionsgesetz, das Krankenhausstrukturgesetz, das Hospiz- und Palliativgesetz und das Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen. Alle Änderungen des SGB V, die die genannten Reformgesetze mit sich gebracht haben, wurden in die fünfte Auflage dieser Kommentierung eingearbeitet; dasselbe gilt für Literatur und Rechtsprechung aus den vergangenen Jahren. Auf die sich durch das noch im Gesetzgebungsverfahren befindliche Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen, ergebenden Änderungen des SGB V wird in dieser Auflage ebenfalls bereits eingegangen. Auch im Kreis der Kommentatoren hat es Veränderungen gegeben. Prof. Dr. Jürgen Kruse, der dem Kommentar seit der ersten Auflage als Autor und Herausgeber verbunden war, ist aus dem Team ausgeschieden. Herausgeber und Verlag danken ihm herzlich für seine langjährige engagierte Mitarbeit. Für die Neuauflage konnten drei neue Autorinnen gewonnen werden: Dr. Christine Knigge (KV Hamburg), Dr. Anette Moritz-Ritter (Hessisches LSG) und Elisabeth Wimmer (AOK Bayern). Soweit bereits vorliegende Kommentierungen von neuen Autorinnen oder Autoren weitergeführt werden, wird jeweils allein der Name der nunmehr verantwortlichen Person ausgewiesen. Herausgeber und Autoren wurden bei der Erarbeitung der Neuauflage unterstützt von Ezra Tasdemir, Dr. Sebastian Walter (Universität Kassel), Magdalena Schmidt und Thilo Goeble (Universität Passau). Die Herausgeber danken den Autorinnen und Autoren für ihr Engagement bei der Herstellung dieser Auflage, das ein Erscheinen bald nach dem Inkrafttreten der zahlreichen erwähnten Reformgesetze ermöglicht hat. Für Anmerkungen aus dem Kreis der Nutzerinnen und Nutzer sind wir stets dankbar. Prof. Dr. Andreas Hänlein Universität Kassel, Fachbereich Wirtschaftswissenschaften Fachgebiet Wirtschafts-, Arbeits- und Sozialrecht Nora-Platiel-Straße Kassel haenlein@uni-kassel.de VorsRiLSG a.d. Dr. Rolf Schuler Christian-Stock-Straße 27 a Pfungstadt rolf.o.schuler@web.de Im Januar 2016 Andreas Hänlein, Kassel Rolf Schuler, Pfungstadt 5

6 Aus dem Vorwort zur ersten Auflage Mit diesem Kommentar wird die Reihe der Lehr- und Praxiskommentare um eine Kommentierung des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches, des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung, ergänzt. Diese komplexe Materie ist nach jedem der zahlreichen Reformgesetze schwerer zu durchschauen. Deshalb hat das Autorenteam den Versuch unternommen, den aktuellen Stand des SGB V in einer Form transparent zu machen, die sich auf das Wesentliche konzentriert und so einen schnellen Zugang zum Verständnis des Gesetzes ermöglicht. Dabei wurde die einschlägige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts umfassend ausgewertet und die wichtigste Fachliteratur berücksichtigt. Der Kommentar soll in Lehre und Praxis Nutzen bringen. Lehrenden und Lernenden, Praktikern in Behörden, Selbstverwaltungsgremien und Gerichten, nicht zuletzt auch Betroffenen wie Versicherten oder Vertragsärzten soll ein Arbeitsmittel zur Verfügung gestellt werden, das anders als die gängigen Loseblattkommentare in jede Aktentasche passt und zugleich auch für den schmaleren Geldbeutel erschwinglich ist. Die Form des Taschenkommentars erleichtert überdies die Aktualisierung in Form von Neuauflagen. Die zahlreichen Gesetzesänderungen der letzten Zeit brachten es mit sich, dass bei der Kommentierung immer wieder Neuland betreten wurde. Nicht zuletzt deshalb bitten die Autorinnen und Autoren die Benutzer des Kommentars um Unterstützung, Anregung und Kritik. Die Idee zu diesem Kommentar entstand bei der gemeinsamen Tätigkeit am Max- Planck-Institut für ausländisches und internationales Sozialrecht in München, dem die meisten der Autorinnen und Autoren angehörten bzw angehören. Für die Möglichkeit, die hervorragende Bibliothek des Instituts bei der Arbeit nutzen zu können, dankt das Team dem Institut sehr herzlich. München, im April 1999 Die Autorinnen und Autoren 6

7 Bearbeiterverzeichnis Prof. Dr. Arne v. Boetticher, Ernst-Abbe-Hochschule, Jena ( f, 264) Ekkehard Ellmann, Bereichsleiter, AOK Bayern, München ( ) Rita Engelhart-Au, Richterin am Hessischen Landessozialgericht, Darmstadt ( e) Prof. Dr. Andreas Hänlein, Universität Kassel (Einleitung, 3 4 a, 19, , 140 f 140 h, a, 218, 219, , 274, 318, Anhang Verfahren und Rechtsschutz) Prof. Dr. Timo Hebeler, Universität Trier ( 142, a, , , 322) Christine Hellkötter-Backes, Richterin am Sozialgericht, Marburg ( 11, 12, 15, b, 55 57, d) Tamara Henle, Rechtsanwältin, Weilheim ( 53, 63 66, 257, 258, 319) Prof. Dr. Gerrit Hornung, LL.M., Universität Kassel ( 67, 68, b, 320) Dr. Christine Knigge, Hamburg ( 24 a 24 i) Petra Kraftberger, Stabsbereich Justiziariat, Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), Berlin ( 27, 28 31, 33 36, 43 c, 61, 62, 316) Yvonne Kuhlmann, LL.M., Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht, Bonn ( 25 26, 27 a, 32) Georg Legde, Vorsitzender Richter am Hessischen Landessozialgericht, Darmstadt ( 27 b, a, a) Anette Moritz-Ritter, Richterin am Hessischen Landessozialgericht, Darmstadt ( 5 10, 31 a) Rita Murawski, Justiziarin, AOK Bayern, München ( 60, b, a, 317, 321) Dr. Rolf Schuler, Vorsitzender Richter am Hessischen Landessozialgericht a.d., Pfungstadt (Einleitung, 1 2 b, 13, 14, , Vor , 88, 89, 140 e, 219 a 219 d, Anhang Europarechtliche Einflüsse auf das Recht der GKV) Peter Wiercimok, Stabsbereich Justiziariat, Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), Berlin ( 20, 20 b, 20 c, 20 h 24) Dr. Elisabeth Wimmer, Justiziarin, AOK Bayern, München ( 20 a, 20 d 20 g) 7

8 Inhaltsverzeichnis Bearbeiterverzeichnis... 7 Abkürzungsverzeichnis Literaturverzeichnis Einleitung: Grundlagen und historische Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung Vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I S. 2477) (FNA 860-5) zuletzt geändert durch Art. 2 Abs. 12 Vergaberechtsmodernisierungsgesetz vom 17. Februar 2016 (BGBl. I S. 203) Erstes Kapitel Allgemeine Vorschriften 1 Solidarität und Eigenverantwortung Leistungen a Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen b Geschlechtsspezifische Besonderheiten Solidarische Finanzierung Krankenkassen a Sonderregelungen zum Verwaltungsverfahren Zweites Kapitel Versicherter Personenkreis Erster Abschnitt Versicherung kraft Gesetzes Vorbemerkungen zu Versicherungspflicht Versicherungsfreiheit Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung Befreiung von der Versicherungspflicht Zweiter Abschnitt Versicherungsberechtigung 9 Freiwillige Versicherung Dritter Abschnitt Versicherung der Familienangehörigen 10 Familienversicherung Drittes Kapitel Leistungen der Krankenversicherung Erster Abschnitt Übersicht über die Leistungen 11 Leistungsarten LPK-SGB V 9

9 Inhaltsverzeichnis Zweiter Abschnitt Gemeinsame Vorschriften 12 Wirtschaftlichkeitsgebot Kostenerstattung Teilkostenerstattung Ärztliche Behandlung, elektronische Gesundheitskarte Vorbemerkungen zu Ruhen des Anspruchs Leistungen bei Beschäftigung im Ausland Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum Erlöschen des Leistungsanspruchs Dritter Abschnitt Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft 20 Primäre Prävention und Gesundheitsförderung a Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten b Betriebliche Gesundheitsförderung c Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren d Nationale Präventionsstrategie e Nationale Präventionskonferenz f Landesrahmenvereinbarungen zur Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie g Modellvorhaben h Förderung der Selbsthilfe i Primäre Prävention durch Schutzimpfungen Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe) Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) a Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen Medizinische Vorsorgeleistungen Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter a Empfängnisverhütung b Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation c Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft d Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe e Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln f Entbindung g Häusliche Pflege h Haushaltshilfe i Mutterschaftsgeld Vierter Abschnitt Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten 25 Gesundheitsuntersuchungen a Organisierte Früherkennungsprogramme Gesundheitsuntersuchungen für Kinder und Jugendliche LPK-SGB V

10 Inhaltsverzeichnis Fünfter Abschnitt Leistungen bei Krankheit Erster Titel Krankenbehandlung 27 Krankenbehandlung a Künstliche Befruchtung b Zweitmeinung Ärztliche und zahnärztliche Behandlung Kieferorthopädische Behandlung und 30 a (aufgehoben) Arznei- und Verbandmittel a Medikationsplan Heilmittel Hilfsmittel a (aufgehoben) Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel a (aufgehoben) Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel a Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen b Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln c Zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln Festbeträge für Hilfsmittel Häusliche Krankenpflege a Soziotherapie b Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Haushaltshilfe Krankenhausbehandlung a Stationäre und ambulante Hospizleistungen b Hospiz- und Palliativberatung durch die Krankenkassen c Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit Vorbemerkung zu b Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter Belastungserprobung und Arbeitstherapie Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation a Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen b Nichtärztliche Leistungen für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen c Zahlungsweg Zweiter Titel Krankengeld 44 Krankengeld a Krankengeld bei Spende von Organen, Geweben oder Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen Krankengeld bei Erkrankung des Kindes Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld Höhe und Berechnung des Krankengeldes a Beitragszahlungen der Krankenkassen an berufsständische Versorgungseinrichtungen LPK-SGB V 11

11 Inhaltsverzeichnis 47 b Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld Dauer des Krankengeldes Ruhen des Krankengeldes Ausschluß und Kürzung des Krankengeldes Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe Dritter Titel Leistungsbeschränkungen 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden a Leistungsausschluss Sechster Abschnitt Selbstbehalt, Beitragsrückzahlung 53 Wahltarife (aufgehoben) Siebter Abschnitt Zahnersatz 55 Leistungsanspruch Festsetzung der Regelversorgungen Beziehungen zu Zahnärzten und Zahntechnikern und 59 (aufgehoben) Achter Abschnitt Fahrkosten 60 Fahrkosten Neunter Abschnitt Zuzahlungen, Belastungsgrenze Vorbemerkungen zu 61 und Zuzahlungen Belastungsgrenze a (aufgehoben) Zehnter Abschnitt Weiterentwicklung der Versorgung 63 Grundsätze Vereinbarungen mit Leistungserbringern a Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung b Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen c Modellvorhaben zum Screening auf 4MRGN Auswertung der Modellvorhaben a Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten b Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung c Klinische Krebsregister Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern Elektronische Kommunikation Finanzierung einer persönlichen elektronischen Gesundheitsakte Viertes Kapitel Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern Erster Abschnitt Allgemeine Grundsätze 69 Anwendungsbereich Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit LPK-SGB V

12 Inhaltsverzeichnis 71 Beitragssatzstabilität Zweiter Abschnitt Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten Erster Titel Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung Vorbemerkungen zu Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung a Übergang des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen Kassenärztliche Versorgung a Strukturverträge (aufgehoben) b Hausarztzentrierte Versorgung c Besondere ambulante ärztliche Versorgung (aufgehoben) d (aufgehoben) Stufenweise Wiedereingliederung Inhalt und Umfang der Sicherstellung a Förderung der Weiterbildung Freie Arztwahl Zweiter Titel Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen 77 Kassenärztliche Vereinigungen und Bundesvereinigungen a Dienstleistungsgesellschaften Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken Organe a Verhinderung von Organen; Bestellung eines Beauftragten b Beratender Fachausschuß für Psychotherapie c Beratender Fachausschuss für hausärztliche Versorgung; weitere beratende Fachausschüsse Wahlen Satzung a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen Dritter Titel Verträge auf Bundes- und Landesebene 82 Grundsätze Gesamtverträge Arznei- und Heilmittelvereinbarung; Richtgrößen Vorbemerkung zu 85 ff Gesamtvergütung a 86 (aufgehoben) Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung) c Transparenz der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen d Vergütung vertragsärztlicher Leistungen im Jahr e Zahlungsanspruch bei Mehrkosten LPK-SGB V 13

13 Inhaltsverzeichnis Vierter Titel Zahntechnische Leistungen 88 Bundesleistungsverzeichnis, Vergütungen Fünfter Titel Schiedswesen 89 Schiedsamt Sechster Titel Landesausschüsse und Gemeinsamer Bundesausschuss 90 Landesausschüsse a Gemeinsames Landesgremium Gemeinsamer Bundesausschuss Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses a Innovationsfonds, Grundlagen der Förderung von neuen Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung und von Versorgungsforschung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss b Durchführung der Förderung von neuen Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung und von Versorgungsforschung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss Übersicht über ausgeschlossene Arzneimittel Wirksamwerden der Richtlinien Siebter Titel Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und Zahnärzten an der Versorgung 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung a Voraussetzung für die Eintragung in das Arztregister für Vertragsärzte b Kollektiver Verzicht auf die Zulassung c Voraussetzung für die Eintragung von Psychotherapeuten in das Arztregister d Pflicht zur fachlichen Fortbildung Zulassungsausschüsse Berufungsausschüsse Zulassungsverordnungen Achter Titel Bedarfsplanung, Unterversorgung, Überversorgung 99 Bedarfsplan Unterversorgung Überversorgung (aufgehoben) Zulassungsbeschränkungen Verfahren bei Zulassungsbeschränkungen Förderung der vertragsärztlichen Versorgung Neunter Titel Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung Wirtschaftlichkeitsprüfung [ab ] c Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen [ab ] a Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung [bis ] a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen [ab ] b Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen LPK-SGB V

14 Inhaltsverzeichnis Dritter Abschnitt Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen Vorbemerkungen zu Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen Zugelassene Krankenhäuser a Krankenhausgesellschaften Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern a Qualitätsverträge Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen a Versorgungsverträge mit Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen b Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen c Versorgungsverträge mit Rehabilitationseinrichtungen Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung Landesschiedsstelle Vierter Abschnitt Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten Vorbemerkungen zu Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus b Ambulantes Operieren im Krankenhaus c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte a Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung b Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Hochschulambulanzen Psychiatrische Institutsambulanzen a Geriatrische Institutsambulanzen Sozialpädiatrische Zentren a Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe b Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen c Medizinische Behandlungszentren Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen Belegärztliche Leistungen a Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen Behandlung in Praxiskliniken (aufgehoben) Fünfter Abschnitt Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln 124 Zulassung Rahmenempfehlungen und Verträge Sechster Abschnitt Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln 126 Versorgung durch Vertragspartner LPK-SGB V 15

15 Inhaltsverzeichnis Verträge Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten Siebter Abschnitt Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmern 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung a Krankenhausapotheken Rabatt a Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer b Vereinbarungen zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und pharmazeutischen Unternehmern über Erstattungsbeträge für Arzneimittel c Verträge von Krankenkassen mit pharmazeutischen Unternehmern Rahmenverträge mit pharmazeutischen Unternehmern Achter Abschnitt Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern 132 Versorgung mit Haushaltshilfe a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege b Versorgung mit Soziotherapie c Versorgung mit sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen d Spezialisierte ambulante Palliativversorgung e Versorgung mit Schutzimpfungen f Versorgung durch Betriebsärzte g Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase h Versorgungsverträge mit Kurzzeitpflegeeinrichtungen Versorgung mit Krankentransportleistungen (aufgehoben) a Versorgung mit Hebammenhilfe Neunter Abschnitt Sicherung der Qualität der Leistungserbringung Vorbemerkungen zu d Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden a Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung b Förderung der Qualität durch die Kassenärztlichen Vereinigungen c Förderung der Qualität durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung a Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung in ausgewählten Bereichen b Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung im Krankenhaus c Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung und Krankenhausplanung d Evaluation und Weiterentwicklung der Qualitätssicherung durch den Gemeinsamen Bundesausschusses Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses a Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen b Aufträge des Gemeinsamen Bundesausschusses an das Institut nach 137 a LPK-SGB V

16 Inhaltsverzeichnis 137 c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus d Qualitätssicherung bei der ambulanten und stationären Vorsorge oder Rehabilitation e Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme h Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse Neue Heilmittel Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen b Aufgabendurchführung c Finanzierung d Erprobung von Leistungen und Maßnahmen zur Krankenbehandlung Zehnter Abschnitt Eigeneinrichtungen der Krankenkassen 140 Eigeneinrichtungen Elfter Abschnitt Sonstige Beziehungen zu den Leistungserbringern 140 a Besondere Versorgung b 140 d (nicht belegt) Zwölfter Abschnitt Beziehungen zu Leistungserbringern europäischer Staaten 140 e Verträge mit Leistungserbringern europäischer Staaten Dreizehnter Abschnitt Beteiligung von Patientinnen und Patienten, Beauftragte oder Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten 140 f Beteiligung von Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten g Verordnungsermächtigung h Amt, Aufgabe und Befugnisse der oder des Beauftragten der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten Fünftes Kapitel Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 141 (aufgehoben) Unterstützung der Konzertierten Aktion; Sachverständigenrat Sechstes Kapitel Organisation der Krankenkassen Erster Abschnitt Arten der Krankenkassen Erster Titel Ortskrankenkassen Vorbemerkungen zu Bezirk der Ortskrankenkassen Freiwillige Vereinigung Vereinigung innerhalb eines Landes auf Antrag Verfahren bei Vereinigung innerhalb eines Landes auf Antrag a Schließung LPK-SGB V 17

17 Inhaltsverzeichnis Zweiter Titel Betriebskrankenkassen 147 Errichtung Verfahren bei Errichtung Ausdehnung auf weitere Betriebe Freiwillige Vereinigung Ausscheiden von Betrieben Auflösung Schließung (aufgehoben) Abwicklung der Geschäfte, Haftung für Verpflichtungen Betriebskrankenkassen öffentlicher Verwaltungen Dritter Titel Innungskrankenkassen 157 Errichtung Verfahren bei Errichtung Ausdehnung auf weitere Handwerksinnungen Vereinigung von Innungskrankenkassen Ausscheiden einer Handwerksinnung Auflösung Schließung Auseinandersetzung, Abwicklung der Geschäfte, Haftung bei Verpflichtungen, Dienstordnungsangestellte Vierter Titel (aufgehoben) 165 (aufgehoben) Fünfter Titel Landwirtschaftliche Krankenkasse 166 Landwirtschaftliche Krankenkasse Sechster Titel Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See 167 Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Siebter Titel Ersatzkassen 168 Ersatzkassen a Vereinigung von Ersatzkassen (aufgehoben) Schließung Auseinandersetzung, Abwicklung der Geschäfte, Haftung für Verpflichtungen Achter Titel Kassenartenübergreifende Regelungen 171 a Kassenartenübergreifende Vereinigung von Krankenkassen b Insolvenz von Krankenkassen c Aufhebung der Haftung nach 12 Abs. 2 der Insolvenzordnung d Haftung im Insolvenzfall e Deckungskapital für Altersversorgungsverpflichtungen f Insolvenzfähigkeit von Krankenkassenverbänden Vermeidung der Schließung oder Insolvenz von Krankenkassen a Zusammenschlusskontrolle bei Vereinigungen von Krankenkassen LPK-SGB V

18 Inhaltsverzeichnis Zweiter Abschnitt Wahlrechte der Mitglieder Vorbemerkungen zu Allgemeine Wahlrechte Besondere Wahlrechte Ausübung des Wahlrechts (aufgehoben) Dritter Abschnitt Mitgliedschaft und Verfassung Erster Titel Mitgliedschaft Vorbemerkungen zu Beginn der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger Beginn der Mitgliedschaft bei einer neu errichteten Krankenkasse Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft Mitgliedschaft von Rentenantragstellern Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger Ende der freiwilligen Mitgliedschaft Fortbestehen der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger Fortbestehen der Mitgliedschaft bei Wehrdienst oder Zivildienst Zweiter Titel Satzung, Organe Vorbemerkungen zu b Satzung der Krankenkassen Genehmigung der Satzung Einsichtnahme in die Satzung Verwaltungsrat a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen b Aufgabenerledigung durch Dritte Vierter Abschnitt Meldungen Vorbemerkungen zu Meldepflicht des Arbeitgebers für versicherungspflichtig Beschäftigte Meldepflichten bei unständiger Beschäftigung Meldepflichten bei sonstigen versicherungspflichtigen Personen Meldepflichten bei Rentenantragstellung und Rentenbezug Meldepflichten bei Versorgungsbezügen Meldepflichten bei Bezug von Erziehungsgeld oder Elterngeld a Meldepflicht bei Bezug von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld Meldepflichten bei Einberufung zum Wehrdienst oder Zivildienst Meldepflichten bestimmter Versicherungspflichtiger Auskunfts- und Mitteilungspflichten der Versicherten Siebtes Kapitel Verbände der Krankenkassen Vorbemerkungen zu a Bildung und Vereinigung von Landesverbänden Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken LPK-SGB V 19

19 Inhaltsverzeichnis Verwaltungsrat der Landesverbände a Vorstand bei den Landesverbänden Satzung der Landesverbände Aufgaben der Landesverbände a Entscheidungen auf Landesebene Bundesverbände, Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, Verbände der Ersatzkassen Rechtsnachfolge, Vermögensübergang, Arbeitsverhältnisse Aufgaben (aufgehoben) a Errichtung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen b Organe c Wahl des Verwaltungsrates und des Vorsitzenden der Mitgliederversammlung d Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken e Satzung f Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen g (aufgehoben) Regionale Kassenverbände Arbeitsgemeinschaften a Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland b Datenaustausch im automatisierten Verfahren zwischen den Trägern der sozialen Sicherheit und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland c Dateien bei der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland d Nationale Kontaktstelle Achtes Kapitel Finanzierung Erster Abschnitt Beiträge Erster Titel Aufbringung der Mittel Vorbemerkungen zu a Grundsatz Beteiligung des Bundes an Aufwendungen a (aufgehoben) b (aufgehoben) (aufgehoben) Beitragspflicht, beitragspflichtige Einnahmen, Beitragsbemessungsgrenze Beitragsfreiheit bei Krankengeld, Mutterschaftsgeld oder Erziehungsgeld oder Elterngeld Beitragsfreiheit bestimmter Rentenantragsteller Zweiter Titel Beitragspflichtige Einnahmen der Mitglieder 226 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtig Beschäftigter Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rückkehrer in die gesetzliche Krankenversicherung und bisher nicht Versicherter Rente als beitragspflichtige Einnahmen LPK-SGB V

20 Inhaltsverzeichnis 229 Versorgungsbezüge als beitragspflichtige Einnahmen Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtig Beschäftigter Erstattung von Beiträgen Beitragspflichtige Einnahmen unständig Beschäftigter a Beitragspflichtige Einnahmen der Bezieher von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld b Beitragspflichtige Einnahmen der Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld Beitragspflichtige Einnahmen der Seeleute Beitragspflichtige Einnahmen der Künstler und Publizisten Beitragspflichtige Einnahmen von Rehabilitanden, Jugendlichen und Behinderten in Einrichtungen Beitragspflichtige Einnahmen der Studenten und Praktikanten Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rentner Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtiger Rentner a Rangfolge der Einnahmearten freiwillig versicherter Rentner Beitragsbemessung bei Rentenantragstellern Beitragspflichtige Einnahmen freiwilliger Mitglieder Dritter Titel Beitragssätze, Zusatzbeitrag 241 Allgemeiner Beitragssatz a (aufgehoben) Zusatzbeitrag a Durchschnittlicher Zusatzbeitragssatz b (aufgehoben) Ermäßigter Beitragssatz Ermäßigter Beitrag für Wehrdienstleistende und Zivildienstleistende Beitragssatz für Studenten und Praktikanten Beitragssatz für Bezieher von Arbeitslosengeld II Beitragssatz aus der Rente Beitragssatz aus Versorgungsbezügen und Arbeitseinkommen Vierter Titel Tragung der Beiträge Vorbemerkung zu Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtiger Beschäftigung a Tragung der Beiträge bei Versicherungspflichtigen mit Rentenbezug b Beitrag des Arbeitgebers bei geringfügiger Beschäftigung c Tragung der Beiträge bei Bezug von Pflegeunterstützungsgeld Tragung der Beiträge durch das Mitglied Tragung der Beiträge durch Dritte Fünfter Titel Zahlung der Beiträge 252 Beitragszahlung Beitragszahlung aus dem Arbeitsentgelt Beitragszahlung der Studenten Beitragszahlung aus der Rente Beitragszahlung aus Versorgungsbezügen a Ermäßigung und Erlass von Beitragsschulden und Säumniszuschlägen LPK-SGB V 21

21 Inhaltsverzeichnis Zweiter Abschnitt Beitragszuschüsse 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte Beitragszuschüsse für andere Personen Dritter Abschnitt Verwendung und Verwaltung der Mittel 259 Mittel der Krankenkasse Betriebsmittel Rücklage Gesamtrücklage Verwaltungsvermögen a (aufgehoben) Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung Vierter Abschnitt Finanzausgleiche und Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds Vorbemerkungen zu Finanzausgleich für aufwendige Leistungsfälle a Finanzielle Hilfen zur Vermeidung der Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse b Freiwillige finanzielle Hilfen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich) Datenerhebungen zum Risikostrukturausgleich Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs Sonderregelungen für Krankengeld und Auslandsversicherte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben a Einkommensausgleich Gesundheitsfonds a Sicherstellung der Einnahmen des Gesundheitsfonds (aufgehoben) Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich Fünfter Abschnitt Prüfung der Krankenkassen und ihrer Verbände 274 Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung Neuntes Kapitel Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Erster Abschnitt Aufgaben 275 Begutachtung und Beratung a Durchführung und Umfang von Qualitätskontrollen in Krankenhäusern durch den Medizinischen Dienst Zusammenarbeit Mitteilungspflichten Zweiter Abschnitt Organisation 278 Arbeitsgemeinschaft Verwaltungsrat und Geschäftsführer; Beirat Aufgaben des Verwaltungsrats Finanzierung und LPK-SGB V

22 Inhaltsverzeichnis 282 Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen Ausnahmen Zehntes Kapitel Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz Erster Abschnitt Informationsgrundlagen Erster Titel Grundsätze der Datenverwendung Vorbemerkungen zu Sozialdaten bei den Krankenkassen Personenbezogene Daten bei den Kassenärztlichen Vereinigungen Datenübersicht Forschungsvorhaben Zweiter Titel Informationsgrundlagen der Krankenkassen 288 Versichertenverzeichnis Nachweispflicht bei Familienversicherung Krankenversichertennummer Elektronische Gesundheitskarte als Versicherungsnachweis a Elektronische Gesundheitskarte und Telematikinfrastruktur b Gesellschaft für Telematik c Schlichtungsstelle der Gesellschaft für Telematik d Integration offener Schnittstellen in informationstechnische Systeme e Interoperabilitätsverzeichnis f Übermittlung elektronischer Briefe in der vertragsärztlichen Versorgung g Vereinbarung über technische Verfahren zur konsiliarischen Befundbeurteilung und zur Videosprechstunde Angaben über Leistungsvoraussetzungen Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer Zweiter Abschnitt Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz Erster Titel Übermittlung von Leistungsdaten 294 Pflichten der Leistungserbringer a Mitteilung von Krankheitsursachen und drittverursachten Gesundheitsschäden Abrechnung ärztlicher Leistungen a Abrechnung der im Rahmen von Verträgen nach 73 b und 140 a sowie vom Krankenhaus im Notfall erbrachten Leistungen Auffälligkeitsprüfungen ZufälligkeitsprüfungenWeitere Regelungen zur Datenübermittlung für Wirtschaftlichkeitsprüfungen" Übermittlung versichertenbezogener Daten Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung für Zwecke der Qualitätssicherung Abrechnung der Apotheken und weiterer Stellen Krankenhäuser a Abrechnung der Hebammen und der von ihnen geleiteten Einrichtungen Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer LPK-SGB V 23

23 Inhaltsverzeichnis Ergänzende Regelungen Zweiter Titel Datentransparenz 303 a Wahrnehmung der Aufgaben der Datentransparenz b Datenübermittlung c Vertrauensstelle d Datenaufbereitungsstelle e Datenverarbeitung und -nutzung, Verordnungsermächtigung f (aufgehoben) Dritter Abschnitt Datenlöschung, Auskunftspflicht 304 Aufbewahrung von Daten bei Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Geschäftsstellen der Prüfungsausschüsse Auskünfte an Versicherte a Beratung der Vertragsärzte b Veröffentlichung der Jahresrechnungsergebnisse Elftes Kapitel Straf- und Bußgeldvorschriften Vorbemerkungen zu b Zusammenarbeit zur Verfolgung und Ahndung von Ordnungswidrigkeiten Bußgeldvorschriften a Strafvorschriften b Strafvorschriften Zwölftes Kapitel Überleitungsregelungen aus Anlaß der Herstellung der Einheit Deutschlands 308 (aufgehoben) Versicherter Personenkreis Leistungen Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern a 313 a (aufgehoben) Dreizehntes Kapitel Weitere Übergangsvorschriften 314 Beitragszuschüsse für Beschäftigte Standardtarif für Personen ohne Versicherungsschutz Übergangsregelung zur enteralen Ernährung Psychotherapeuten Übergangsregelung für die knappschaftliche Krankenversicherung Übergangsregelung zum Krankengeldwahltarif Übergangsregelung zur befristeten Weiteranwendung aufgehobener Vorschriften Übergangsregelung für die Anforderungen an die strukturierten Behandlungsprogramme nach 137 g Absatz Übergangsregelung zur Beitragsbemessung aus Renten und aus Versorgungsbezügen LPK-SGB V

24 Inhaltsverzeichnis Anhang: Europarechtliche Einflüsse auf das Recht der GKV Anhang: Verfahren und Rechtsschutz Stichwortverzeichnis LPK-SGB V 25