Aus der augenärztlichen Praxis von Dr. Klein in Straßburg, Frankreich. Langzeitergebnisse nach photorefraktiver Keratektomie zur Korrektur von

Transkript

1 Aus der augenärztlichen Praxis von Dr. Klein in Straßburg, Frankreich Langzeitergebnisse nach photorefraktiver Keratektomie zur Korrektur von sphärischen Hyperopien INAUGURAL - DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. Vorgelegt 2003 von Johannes Kohler geboren in Herbolzheim

2 Dekan : Prof. Dr. med. Josef Zentner 1. Gutachter : Prof. Dr. Dr. med. J. Funk 2. Gutachter : Prof. Dr. med. M. Langer Jahr der Promotion : 2004

3 Meinen Eltern

4 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Historische Entwicklung des Excimer-Lasers Technik der Photorefraktiven Keratektomie (PRK) Entwicklung der Photorefraktiven Keratektomie (PRK) Photorefraktive Keratektomie (PRK) bei Hyperopie Patienten, Material und Methoden Patienten Material und Methoden Ergebnisse Refraktion Sehschärfe Darstellung der bestkorrigierten postoperativen Sehschärfe Sicherheit der Methode Unkorrigierte Sehschärfe prä- und postoperativ Hornhauttrübungen ("Haze") Augeninnendruck Subjektive Symptome Fälle mit wiederholter operativer Korrektur... 28

5 4. Diskussion Betrachtung der Refraktion Betrachtung der bestkorrigierten Sehschärfe Betrachtung der Hornhauttrübungen Betrachtung des Augeninnendrucks Betrachtung der Blendempfindlichkeit Schlußfolgerung Zusammenfassung Literaturverzeichnis... 38

6 1. Einleitung Der "Excimer-Laser", der zur Behandlung einer Ametropie benützt wird, ist ein gepulster Argon-Fluorid-Gas-Laser, hat eine Wellenlänge von 193 nm und erlaubt die berührungsfreie Abtragung des Hornhautstromas. Das Wort "Excimer" ist ein Neologismus, welcher sich aus den beiden Worten "excited dimer" zusammensetzt, und das Prinzip des durch elektrische Entladung angeregten (Edelgas-Halogen-) Moleküls beschreibt. Bei der Rückkehr zum normalen Energiezustand des Gases wird Licht der Wellenlänge 193nm emittiert. Dieses kann sowohl für therapeutische als auch für refraktive Zwecke ausgenützt werden, indem durch die Photonenenergie Kohlenstoff-Verbindungen aufgebrochen werden können. 1.1 Historische Entwicklung des Excimer-Lasers Durch TROKEL [27] wurde 1983 gezeigt, daß mit Hilfe des Excimer-Lasers präzisere Schnitte in der Cornea gemacht werden können, als mit dem Skalpell. Danach wurden Geräte entwickelt, um radiäre Einschnitte in die Hornhaut vorzunehmen (=radiäre Keratotomie). Bald darauf veröffentlichte MARSHALL [15] seine Arbeit, die die Möglichkeit des Excimer-Lasers zur flächigen Abtragung von Hornhautschichten beschrieb, der eigentlichen Grundlage der Photorefraktiven Keratektomie. Diese Methoden wurden zunächst natürlich nicht am lebenden Menschen durchgeführt und so waren es TENNER et al.[26], die 1988 zum ersten Mal von einer radiären Keratotomie zur Myopie-Korrektur am lebenden menschlichen Auge berichteten. Im Gefolge dieser vielversprechenden Ergebnisse wurden dann Arbeiten bzw. Studien zu weiteren Anwendungsmöglichkeiten des Excimer-Lasers veröffentlicht. So trug DAUSCH [3] als erster der Welt mittels phototherapeutischer Keratektomie (PTK) im Februar 1988 tumoröses Material (Pterygien etc.) von Cornea und Sklera ab, weiterhin korrigierten DAUSCH und KLEIN [3] Astigmatismen mit der neuen

7 Lasertechnik an sehenden Augen konnten wiederum DAUSCH et al. [7] die ersten Laser-Keratoplastiken und zwar lamellär wie auch penetrierend realisieren. In jenem Jahr 1989 begann auch die Ära der photorefraktiven Keratoplastik (PRK), ebenso als corneal shaping bekannt. Vorreiter waren McDONALD [16] et al., DAUSCH und KLEIN [2] sowie SEILER [23] et al., die als erste von erfolgreichen Ergebnissen bei Laser-Ablationen der Hornhaut berichteten. Nach Jahren der Entwicklung und Verbesserung der Lasergeräte war jetzt der Zeitpunkt erreicht, die Methode nun in ausgedehnterem Maße an sehenden menschlichen Augen anzuwenden. 1.2 Technik der photorefraktiven Keratektomie (PRK) Prinzipiell mußte zuallererst das Problem der Fixation des Patientenauges bzw. der notwendigen Zentrierung der Cornea angegangen werden. Als Lösung stehen zwei Möglichkeiten zur Verfügung: Der Patient wird aufgefordert, während der Behandlung sozusagen selbstverantwortlich die Zentrierung zu halten, indem er auf ein Fixierlicht blickt. Das Patientenauge wird fixiert. Erstere Option wird technisch so kontrolliert, daß die Fixation mittels sogenanntem "eye tracking" überwacht wird, d.h. ein Computer registriert die Augenbewegungen und falls ein Fixationsverlust auftritt wird sofort die Laserbehandlung unterbrochen. In letzterem Fall hat sich die mechanische Fixation des Bulbus unter Zuhilfenahme einer speziellen Maske bewährt. Diese wird limbusparallel aufgesetzt und hält den Bulbus mit Unterdruck fest. Dabei übersteigt der Augeninnendruck 30 mmhg normalerweise nicht. Das auftretende Gas, das bei der Abtragung des Hornhautstromas entsteht und die Sicht für den behandelnden Arzt auf das Operationsgebiet vermindert, wird durch eine spezielle Apparatur abgesaugt. Vor der eigentlichen Laserbehandlung wird zunächst das Hornhautepithel mittels Hockey-Messer o.ä. abgetragen. Danach wird, im Falle der Methode der

8 mechanischen Fixation, die Maske auf die Hornhaut aufgesetzt und die Zentrierung kontrolliert. Der Laserstrahl schwenkt nun als Spalt über eine rotierende Metallmaske, deren Durchmesser je nach Indikation unterschiedlich groß ist und die bewirkt, daß nur der zu behandelnde Bereich der Cornea dem Laserstrahl direkt ausgesetzt ist. Auch die Form der Maske ist je nach Indikation unterschiedlich. Abhängig von der Ablationstiefe, d.h. vom Ausmaß der gewünschten Korrektion, muß mehrfach über die Hornhaut geschwenkt werden. Wie bereits oben angedeutet tritt während der Anwendung Gas auf, das dadurch entsteht, daß UV-Licht der Wellenlänge 193 nm die Molekularbindungen des Hornhautstromas auf photochemischem Weg aufbricht und das Gewebe abgetragen wird. Auf diese Weise wird pro Laserpuls die Gewebsschicht um ca. einen Mikrometer reduziert. Wird ein Absaugsystem für diese Gase verwendet, so sollte darauf geachtet werden, daß der Luftfluß über dem Operationsgebiet nicht zu stark ist. Ansonsten droht eine überschießende Dehydratation der Cornea, die deren Eintrübung verursachen, eine Überkorrektur herbeiführen und den postoperativen Heilverlauf ungünstig beeinflussen kann. 1.3 Entwicklung der Photorefraktiven Keratektomie (PRK) Der Excimer-Laser wurde zunächst von einigen Gruppen zur Korrektur von hohen Myopien verwendet, um denjenigen Patienten zu helfen, die sowohl eine Brille, als auch Kontaktlinsen nicht tolerieren oder aus beruflichen Gründen nicht auf diese Hilfsmittel zurückgreifen können. McDONALD et al. [16] waren die ersten, die erfolgreich einen 193nm-Laser zur Behandlung eines sehenden, myopen Auges eingesetzt haben. Weitere Arbeiten folgten kurze Zeit später durch GORDON [11], LINDSTROM [14], wiederum McDONALD et al. [17], SEILER et al. [21,24] und DAUSCH und KLEIN [2]. In allen angeführten Veröffentlichungen wurden die Ergebnisse positiv bewertet.

9 Das Prinzip der Myopiekorrektur besteht darin, an der zentralen Hornhaut ein Abflachung der Krümmung und damit eine geringere Brechung des Lichts zu erreichen. Zunächst mußte der geeignete Durchmesser der zu entfernenden Gewebsscheibe gefunden werden. Einerseits kann ein zu kleiner Durchmesser zu vermehrter Blendempfindlichkeit und zu monokularen Doppelbildern führen, andererseits kann ein zu großer Durchmesser bedeuten, daß zunehmend tiefere Stromaschichten abgetragen werden müssen. Die üblichen Werte liegen derzeit zwischen 5 mm und 8 mm bei der Myopie und bis zu 9 mm bei der Hyperopie. 1.4 Photorefraktive Keratektomie (PRK) bei Hyperopie Bei der Behandlung der Hyperopie sind, wie bei der Myopie auch, vor allem die Vorhersagbarkeit der angestrebten postoperativen Refraktion, Auftreten und Umfang der Regression sowie etwaige Komplikationen, wichtige Fragen, die es zuerst zu klären galt. Im Unterschied zur Myopie ist zur Korrektur der Hyperopie eine Erhöhung der Brechkraft, d.h. ein Steilerstellen der Vorderfläche der Hornhaut notwendig. Eine Maske zur Behandlung der Hyperopie zu entwickeln, war ungleich schwieriger, so daß damit erst im Juni 1990 begonnen werden konnte. Dausch und KLEIN waren hier die Vorreiter [4,5]. Primär hatte die Scheibe das Aussehen einer Spirale (Abb.1a), wobei deren Zentrum durch eine im Durchmesser relativ breite Metallscheibe überdeckt war, was dazu führte, daß die Beobachtung des Operationsbereichs große Schwierigkeiten bereitete. Die wenn auch seltene Folge war eine Dezentrierung, die eine bezüglich der Sehachse verschobene Ablation des cornealen Stromas verursachte. Dies bedeutet wiederum, daß ein einfallender Lichtstrahl kegelförmig verzerrt wird und keine exakte Abbildung auf der Retina zustande kommt. Die Ergebnisse sind teilweise unbefriedigend und ein erneuter Eingriff wird zur Rehabilitation des Sehschärfe notwendig. Um diese Probleme besser in den Griff zu bekommen, werden heutzutage hanteloder schmetterlingsförmige Masken verwendet (Abb.1b).

10 a) b) Abb.1: a) Spiralförmige Maske, die zuerst zur Behandlung der Hyperopie eingesetzt wurde. b) Mit der hantel- oder schmetterlingsförmigen Maske, die mittlerweile zur Anwendung kommt, können bessere Ergebnisse erzielt werden. Durch die Rotation der Maske in Verbindung mit dem darüberschwenkenden Laserstrahl entsteht eine konzentrische Abtragungsfläche auf der Hornhaut. Problematisch waren darüber hinaus die zahlreichen Regressionen, d.h. Rückbildung der angestrebten Werte, die bei der Korrektur von Hyperopien mit dem Excimer- Laser vor allem dann auftraten, wenn eine Spaltlänge des Laserstrahls von 7 mm benützt wurde. Der Durchmesser der Korrektionszone betrug hierbei 4 mm. Erklärbar ist damit auch, warum von den Patienten teilweise erhebliche Blendungserscheinungen angegeben und eine deutlich verminderter Sehschärfe bei Blendlicht erreicht wurde (DAUSCH et al., [4,5]): Die Korrektionszone war kleiner als die bei Dunkelheit erweiterte Pupille und es kam zu einer irregulären Lichtbrechung im Bereich des abladierten Hornhautstromas. Durch Vergrößerung des Behandlungsdurchmessers auf 9 mm konnte dieses Phänomen einerseits entscheidend vermindert werden, da die optische Korrektionszone hier nun 6 mm beträgt. Andererseits wurde mit dieser Maßnahme ein deutlich günstigerer Verlauf der postoperativen Werte erreicht, d.h. Regressionen waren in den Zeiträumen, die bisher untersucht wurden, seltener oder weniger ausgeprägt aufgetreten.

11 Ein weiteres Problem, das sich nach photorefraktiver Keratektomie immer stellt, ist das Auftreten von Hornhauttrübungen, die im internationalen Sprachgebrauch auch "Haze" genannt werden. Es wird ein epithelialer "Haze", der, wie nach traumatischer Verletzung des Hornhaut-Epithels, nach wenigen Tagen auftritt und nur wenige Tage andauert, von einem stromalen "Haze" unterschieden. Letzterer beginnt normalerweise vier bis fünf Wochen postoperativ und hat seine stärkste Ausprägung zwei bis drei Monate nach dem Eingriff. Sechs bis acht Monate postoperativ ist die Cornea gewöhnlich wieder klar. Der stromale "Haze" entwickelt sich subepithelial und hat bei der Behandlung von Hyperopien typischerweise eine ringförmige Struktur, die konzentrisch zum Hornhautzentrum liegt. Wie bei allen refraktiven Eingriffen, besonders wenn sie an der Cornea stattfinden, stellt sich die Frage der Stabilität des erzielten Ergebnisses. Über Jahre hinweg sollte dieses günstigenfalls bestehen bleiben. Ziel der Studie war es deshalb, den Verlauf der Refraktion und damit die Vorhersagbarkeit nach photorefraktiver Keratektomie bei hyperopen Patienten über einen Zeitraum von zwei Jahren hinaus zu ermitteln. 2. Patienten, Material und Methoden 2.1 Patienten In diese retrospektive Studie wurden 57 Patienten aufgenommen, 27 (47,37%) männliche Personen mit 48 Augen (47,1%) und 30 (52,63%) weibliche Personen mit 54 Augen (52,9%), die wegen einer Hyperopie an einem oder beiden Augen mit dem Excimer-Laser behandelt wurden. Es waren also insgesamt 102 Augen, an denen eine photorefraktive Keratektomie im Zeitraum von 1990 bis 1997 vorgenommen wurde. Alle Behandlungen erfolgten in der Praxis Dr. Klein, Straßburg, Frankreich, da Dr. Klein einer der ersten war, der die Behandlung der Hyperopie mittels photorefraktiver Keratektomie in großem Stil durchführte. Dort wurden bis Ende

12 1999 insgesamt 655 Excimer-Behandlungen bei Hyperopie durchgeführt. Im für diese Untersuchung relevanten Zeitraum von 1990 bis Januar 1997 waren es 414 Fälle, von denen 102 eine sphärische Hyperopie bis +6,0 dpt, 93 eine Hyperopie über +6,0 dpt und 219 zusätzlich noch einen kombinierten Astigmatismus über 0,5 dpt hatten. In die Untersuchung wurden nur Augen ohne Astigmatismus bzw. einem Astigmatismus bis 0,5 dpt, der aber nicht berücksichtigt wurde, und einer Hyperopie von nicht mehr als 6 dpt aufgenommen, da frühere Studien gezeigt haben, daß für höhere Hyperopien nur sehr schlechte Ergebnisse zu erzielen waren [4,8]. Das durchschnittliche Alter der Patienten war zum Operationszeitpunkt 42,6 ± 18,3 Jahre (18-76 Jahre). Vor dem Eingriff wurden mit jedem Patienten ausführlich die Vor- und Nachteile der Behandlung sowie alternative Methoden besprochen. Unmittelbar vor der Operation wurde am zu behandelnden Auge ein Lokalanästhetikum appliziert (Oxybuprocain-Augentropfen). Danach erfolgte die Lagerung des Patienten. Postoperativ erhielten alle Patienten zunächst bis zum vollständigen Hornhaut- Epithelschluß Gentamicin-Augensalbe und danach wurden fünfmal täglich Fluorometholon-Augentropfen 0,1% verabreicht. Diese wurden mit je einem Tropfen weniger pro Monat ausschleichend dosiert. 2.2 Material und Methoden Verwendet wurde in allen Fällen ein Excimer-Laser MEL 60 der Firma Asclepion- Meditec AG (Jena, Deutschland), der 193 nm Laserlicht emittiert. Der Laserstrahl, der auf das Auge trifft, hat im Querschnitt eine Fläche von 9mm x 1mm. Da dieser Strahl horizontal von einer Seite zur anderen geführt wird (sog. "Scanning-Verfahren) entsteht ein Bestrahlungsfeld von 9mm x 10mm. Damit ist die Möglichkeit der Ablation einer kreisförmigen Fläche von 9mm Durchmesser gewährleistet.

13 Mit der vorhandenen Energiedichte des Laserstrahls von 250 mj/cm 2 wird bei einem Schwenk eine Ablationstiefe von 0,5 µm erzielt. Die Frequenz des Scanning- Prozesses beträgt 20 Hz. Durch diese technischen Parameter ergeben sich überlappende Effekte, so daß eine glatte Ablationsoberfläche entsteht. Da zur Korrektur der Hyperopie ein "Steilerstellen" des Hornhautzentrums notwendig ist, bleibt diese mit Hilfe der Maske unangetastet und es wird perizentral ein Ring abgetragen, dessen tiefste Stelle sich am äußersten Rand der Behandlungszone befindet. Die Korrektionszone hatte einen Durchmesser von 9 mm, in jedem Fall war die Übergangszone, also der Bereich in dem die eigentliche Abtragung des cornealen Stromas stattfand, zu jeder Seite 1,5 mm breit. In keinem Fall erfolgte eine Abtragung des Hornhautstromas tiefer als 120 µm. Präoperativ wurden außer der korrigierten und unkorrigierten Sehschärfe auch die Refraktion (Autorefraktometer der Firma Humphrey, Modell 595) und der Augeninnendruck mit dem Applanationstonometer nach Goldmann erhoben. Am Operationstag wurde weiterhin eine Videokeratographie, das sogenannte "corneal mapping" (Tomey TM 5-2), d.h. die genaue Erfassung der Hornhautoberfläche, vorgenommen. Vor jeder Behandlung erfolgte die Kalibrierung des Laserstrahls mittels Photopapier (Agfa L 720 RC). Die Operation selbst läuft folgendermaßen ab: Am liegenden Patienten setzt man zunächst einen Lidsperrer ein. Während der Patient nun das Licht des Operationsmikroskopes fixiert, wird mittels eines Sinsky-Hakens der Schnittpunkt der Sehachse mit der Hornhautvorderfläche markiert. Danach abradiert der Operateur, entsprechend der Größe der Behandlungsfläche, unter Schonung der limbusnahen Anteile des cornealen Epithels, annähernd konzentrisch das Epithel der Hornhaut mit einem Hockeymesser. Die Bowman-Membran sollte im vorgesehenen Ablationsbereich vollständig freiliegen, damit eine gleichmäßige Laser-Abtragung gewährleistet ist. Nun wird die mit einem Fadenkreuz bestückte Maske zentral auf die Hornhaut aufgesetzt und durch einen Saugring, der limbusparallel auf der Sklera zu

14 liegen kommt, mittels Unterdruck fixiert. Im Anschluß daran findet ein Wechsel des Fadenkreuzes unter Belassung des Saugringes gegen den hantel- oder schmetterlingsförmigen Hyperopieeinsatz statt. Die eigentliche photorefraktive Korrektur erfolgt nun, indem dieser Einsatz zu rotieren beginnt und der Laserstrahl das freiliegende Hornhautstroma abträgt. Abb.2: Schematische Darstellung der Arbeitsweise des Lasers bei der Hyperopie: Der schwarzer Pfeil gibt die Rotationsrichtung der schmetterlingsförmigen Maske an; die bei einem Schwenk abgetragene Hornhautfläche ist jeweils einheitlich rot. Der blau eingefärbte Bereich ist die vom Laserstrahl erfaßte Gesamtfläche. Der Laserstrahl selbst wird durch eine blaue Linie verdeutlicht und über dessen Bewegungsrichtung informiert der blaue Pfeil. Die Patienten dieser Studie wurden in der ersten postoperativen Woche jeden zweiten Tag bis zum vollständigen Hornhautepithelschluß nachuntersucht. Die Nachkontrollen, die einen Monat, sechs Monate, neun Monate, zwölf Monate, nach zwei und nach drei Jahren postoperativ durchgeführt worden waren, wurden

15 für diese Untersuchung ausgewertet. Dabei wurde jeweils die Refraktion und die bestkorrigierte Sehschärfe erhoben sowie der Augeninnendruck gemessen. Zu den Zeitpunkten 4 Wochen und 6 Monate postoperativ erfolgten weitere videokeratographische Untersuchungen ("Corneal mappings"). Der Ausprägungsgrad der Hornhauttrübungen, im internationalen Sprachgebrauch auch "Haze" gennant wurde im wesentlichen gemäß Dausch et al. [2] folgendermaßen eingeteilt: Grad 0: Die Cornea ist außer des geringen physiologischen Haze transparent, spaltlampenmikroskopisch ist kein weiterer Lichtreflex zu sehen. Grad 1: Es finden sich Spuren eines geringen Haze; die korrigierte Sehschärfe postoperativ entspricht derjenigen präoperativ. Grad 2: Hierbei sind mit der Spaltlampe deutliche, streifige oder punktförmige, subepitheliale Strukturen erkennbar. Aber auch in diesem Fall ist die postoperative Sehschärfe die gleiche wie die präoperative. Grad 3: Diese Augen haben konfluierende subepitheliale Trübungen, die eine verminderte Sehschärfe bedingen. Von dieser strengen Einteilung wurde in einigen Fällen abgewichen, um durch eine feinere Abstufung den postoperativen Befunden besser Rechnung tragen zu können (s. Abb.15).

16 3. Ergebnisse Von den 102 behandelten Augen konnten nach einem Monat 101 Augen (99,02%) untersucht werden, nach 6 Monaten 94 (92,16%), nach 9 Monaten 30 (29,41%), nach 12 Monaten 75 (73,53%), nach 18 Monaten 28 (27,45%), nach 24 Monaten 86 (84,31%), nach 30 Monaten 3 (2,94%) und nach 36 Monaten 68 Augen (66,67%). Daraus ergibt sich eine Ausfallrate nach zwei Jahren von 15,69% und nach drei Jahren von 33,33%. Aufgrund der geringen Anzahl der untersuchten Augen nach 30 Monaten, wird im folgenden auf die Darstellung der Ergebnisse zu diesem Zeitpunkt verzichtet. Die Zahlen zum Zeitpunkt 36 Monate postoperativ sollten nur als Tendenz zu verstehen sein, da die Ausfallrate für eine stichhaltige Aussage zu groß ist. Bei 2 Augen (1,96%) mußte nach 12 Monaten mit einer Refraktion von jeweils +3,0 und bei weiteren 2 Augen (1,96%) nach 18 Monaten mit einer Refraktion von +2,0 und +1,5 ein erneuter Eingriff wegen zu großer Regression vorgenommen werden. Ab diesen Zeitpunkten werden jene Augen im folgenden gesondert betrachtet. 3.1 Refraktion Abb.3 zeigt den zeitlichen Verlauf der Refraktion. Präoperativ betrug die mittlere subjektive Refraktion +4,0 ±1,29 dpt. Vier Wochen postoperativ lag sie zunächst bei 0,32 ±0,85 dpt, um dann in angedeutet wellenförmiger, leicht ansteigender Form nach 12 Monaten bei +0,30 ±0,80 dpt zu liegen zu kommen. In den darauffolgenden Jahren fand sich ein stabiler Befund bei +0,21 ±0,63 dpt nach 24 Monaten und bei +0,21 ±0,74 dpt nach 36 Monaten (Abb.3).

17 Refraktion , ,30 0,17 0,21-0,32-0,07 0,21-0, Monate postop. 82 n= 64 Abb.3: Verlauf der Refraktion (kleine Zahlen unterhalb der Abszisse = Anzahl der untersuchten Augen). Ab dem Zeitpunkt von 18 Monaten fand sich im weiteren Verlauf eine annähernd stabile Refraktion von ca. 0,2 dpt. 3.2 Sehschärfe Bei der Betrachtung der bestkorrigierten Sehschärfe innerhalb des Untersuchungszeitraumes findet sich zunächst ein Abfall der durchschnittlichen Sehschärfe von 0,85 (zwischen 0,1 bis 1,0) präoperativ auf durchschnittlich 0,69 (gleichfalls zwischen 0,1 und 1,0) nach einem Monat. Nach 6 Monaten war die mittlere Sehschärfe mit 0,86 wieder erreicht (Werte zwischen 0,1 und 1,6). Im weiteren Verlauf stabilisierte sich die Sehschärfe auf hohem Niveau: Nach 9 Monaten lag sie bei durchschnittlich 0,87 (0,32 bis 1,6) und nach 12 Monaten bei 0,93 (0,1 bis 1,6). Zwei bzw. drei Jahre postoperativ war die durchschnittliche Sehschärfe stabil bei 0,99, wobei sie nach zwei Jahren von 0,32 bis 1,6 reichte und nach drei Jahren von 0,1 bis 1,6.

18 3.2.1 Darstellung der bestkorrigierten postoperativen Sehschärfe Präoperativ (d.h. zum Zeitpunkt 0) hatten 74 Augen (72,54%) eine Sehschärfe von 1,0 oder besser, 12 Augen (11,76%) hatten 0,8, 4 Augen (3,92%) 0,6, 5 Augen (4,90%) 0,5, 2 Augen (1,96%) 0,4 und wiederum 5 Augen (4,90%) 0,32 oder schlechter (Abb.4). Augen (n) Monate postop. (Anzahl der Augen) 0 (102) 1 (101) ,2 oder besser Abb.4: Bestkorrigierte Sehschärfe prä- und 4 Wochen postoperativ. Nach einem Monat sahen von ursprünglich 74 Augen (72,55%) nur 35 (34,65%) besser oder gleich 1,0. Bei 5 Augen (4,9%) präoperativ und 6 Augen (5,94%) nach 4 Wochen ergab sich eine Sehschärfe von 0,32 oder schlechter ,8 0,6 0,5 0,4 0,32 oder schlechter Sehschärfe Initial fiel die Sehschärfe am operierten Auge zunächst bei fast allen Patienten ab, so daß nach einem Monat nur noch 35 Augen (34,65%) 1,0 oder besser sahen, 16 Augen (15,84%) sahen 0,8, 21 Augen (22,79%) 0,6, 16 Augen (15,84%) 0,5, 7 Augen (6,93%) 0,4 und 6 Augen (5,94%) lagen bei 0,32 oder schlechter (Abb.4.).

19 Nach 6 Monaten betrug die Sehschärfe bei 59 Augen (62,77%) 1,0 oder besser, bei 18 Augen (19,15%) 0,8, bei 5 Augen (5,32%) 0,6, bei 6 Augen (6,38%) 0,5, bei einem Auge (1,06%) 0,4 und bei 5 Augen (5,32%) 0,32 oder schlechter (Abb.5). Bei der Betrachtung der Sehschärfe nach 9 Monaten ergibt sich ein verzerrtes Bild, da zu diesem Zeitpunkt nur 30 Augen (29,41%) untersucht wurden: 18 Augen (60%) erreichten 1,0 oder besser, 7 Augen (23,33%) 0,8, 5 Augen (16,67%) 0,6, 3 Augen (10%) 0,5, ein Auge (3,33%) 0,4 und 2 Augen (6,67%) 0,32 oder schlechter (Abb.5). Augen (n) Monate postop. (Anzahl der Augen) (94) 9 (30) ,2 oder besser ,8 0,6 0,5 0,4 0,32 oder schlechter Sehschärfe Abb.5: Bestkorrigierte Sehschärfe 6 und 9 Monate postoperativ. Ein halbes Jahr nach dem Eingriff erreichten 59 Augen (62,77%) 1,0 oder besser, nach 9 Monaten waren es 18 Augen (60%). 5 Augen (5,32%) sahen nach 6 Monaten und ein Auge (3,33%) nach 9 Monaten 0,32 oder schlechter. Zwölf Monate nach dem Eingriff fand sich mit insgesamt 75 Augen wieder ein klareres Bild. Bei 54 Augen (72%) konnte eine Sehschärfe von 1,0 oder besser festgestellt werden, bei 10 Augen (13,33%) eine Sehschärfe von 0,8, bei 5 Augen

20 (6,67%) 0,6, bei 3 Augen (4%) 0,5, bei einem Auge (1,33%) 0,4 und bei 2 Augen (2,67%) 0,32 oder schlechter (Abb.6). Auch nach 18 Monaten konnten nur wenige Patienten (26 Augen, 25,49%) untersucht werden. Die Sehschärfe war bei 16 Augen (61,54%) 1,0 oder besser, bei 6 Augen (23,08%) 0,8 und bei 4 Augen (15,38%) 0,6. Kein Auge hatte eine schlechtere Sehschärfe (Abb.6). Augen (n) Monate postop. (Anzahl der Augen) 12 (75) 18 (26) ,2 oder besser Abb.6: Bestkorrigierte Sehschärfe 12 und 18 Monate postoperativ. Ein Jahr nach dem Eingriff erreichten 54 Augen (72%) ein Sehschärfe von 1,0 oder besser. Zwei Augen (2,67%) sahen 0,32 oder schlechter. Nach 18 Monaten sind es 16 Augen (61,54%), die 1,0 oder besser erlangten; kein Auge sah schlechter als 0, ,8 0,6 0,5 0,4 0,32 oder schlechter Sehschärfe 67 Augen (81,71%) erreichten nach zwei Jahren eine Sehschärfe von 1,0 oder besser, 7 Augen (8,54%) eine Sehschärfe von 0,8, 4 Augen (4,88%) 0,6, 2 Augen

21 (2,44%) 0,5 und 2 Augen (2,44%) 0,32 oder schlechter. Die Sehschärfestufe 0,4 erreichte 24 Monate postoperativ kein Auge (Abb.7). Augen (n) Monate postop. (Anzahl der Augen) (82) 36 (64) ,2 oder besser ,8 0,6 0,5 0,4 0,32 oder schlechter 2 2 Sehschärfe Abb.7: Bestkorrigierte Sehschärfe 24 und 36 Monate postoperativ. Zwei Jahre postoperativ betrug die Anzahl der Augen mit einer Sehschärfe von 1,0 oder besser 67 (81,7%), nach drei Jahren war dies bei 53 Augen (82,81%) der Fall. Zwei Augen (3,13% nach 24 Monaten und 2,44% nach 36 Monaten) verblieben bei 0,32 oder schlechter. Die Resultate nach 36 Monaten sind: 53 Augen (82,81%) haben eine Sehschärfe von 1,0 oder besser, 5 Augen (7,81%) 0,8, 3 Augen (4,69%) 0,6, ein Auge (1,56%) 0,5 und 2 Augen (3,13%) sehen 0,32 oder schlechter (Abb.7) Sicherheit der Methode Um etwas über die Sicherheit der photorefraktiven Keratektomie aussagen zu können, muß die Sehschärfe postoperativ mit dem Ausgangswert verglichen werden.

22 Ein Abfall der bestkorrigierten Sehschärfe darf, wenn die Methode als ausreichend sicher gelten soll, möglichst nicht oder nur in einem sehr begrenzten Umfang auftreten (Anmerkung: Die Zahlen der folgenden Grafiken ergeben wegen Rundung nicht immer exakt 100%). Augen (%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 50% 43% Monate postop. (Anzahl der Augen) 1 (101) 6 (94) 30% 20% 10% 0% 16% 4% 18% 4% 16% 17% 12% 4% 7% 4% 1% 1% 1 gew. 2 gew. > 2 gew. > 2 verl. 2 verl. 1 verl. unverändert Sehschärfenlinien Abb.8: Anzahl der verlorenen oder gewonnen Sehschärfenlinien im Vergleich zum präoperativen Wert, ein und 6 Monate postoperativ. Einen Monat nach der Behandlung sahen nur 49% der Augen gleich oder besser als zuvor. Nach 6 Monaten waren es bereits 73%, die den präoperativen Wert wieder erreichten oder überflügelten. Abb.8 verdeutlicht zunächst die Sehschärfeveränderung bzw. den Verlust oder Gewinn von Sehschärfestufen einen und 6 Monate postoperativ. Weniger als die Hälfte der behandelten Augen nämlich 43% hatten einen Monat postoperativ den gleichen Sehschärfe wie vor dem Eingriff, 50% der postoperativen Sehschärfe war sogar schlechter als vorher.

23 Nach 6 Monaten war mit 50% die Anzahl der Augen mit unveränderter Sehschärfe nur geringgradig höher als nach dem ersten Monat, aber nur noch bei 25% fand sich eine Verschlechterung der Sehschärfe im Vergleich zum präoperativen Befund (Abb.8). Diese Tendenz setzte sich 9 Monate nach dem Eingriff fort, wo bereits 60% der Fälle ihre Ausgangssehschärfe wieder erreicht hatten. Mit 27% war die Quote der abgefallenen Sehschärfe etwa gleich der 3 Monate zuvor (Abb.9). Augen (%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 60% 45% Monate postop. (Anzahl der Augen) 9 (30) 12 (75) 30% 20% 10% 0% 0% 1% 7% 4% 20% 16% 9% 7% 7% 4% 0% Abb.9: Anzahl der verlorenen oder gewonnen Sehschärfelinien im Vergleich zum präoperativen Wert, 9 und 12 Monate postoperativ. Zu diesen Zeitpunkten war die Anzahl derjenigen Augen, die gleich oder besser als präopertaiv sahen mit 74% bzw. 77% ähnlich. 7% hatten nach 9 Monaten und 5% nach einem Jahr mehr als eine Sehschärfelinie verloren. 19% 1 gew. 2 gew. > 2 gew. > 2 verl. 2 verl. 1 ver. unverändert Sehschärfenlinien

24 Ein Jahr nach der Laser-Behandlung erreichten 21% der Augen die präoperative Sehschärfe noch nicht, wobei 16% eine Sehschärfestufe verloren, 4% zwei und 1% mehr als zwei. In 77% entsprach die Sehschärfe derjenigen präoperativ oder war sogar besser (Abb.9). Ein ähnliches Bild ergab sich 18 Monate postoperativ: 77% sahen nach dieser Zeit genauso gut oder besser als vorher, 23% sahen schlechter. Hierbei verloren 15% eine Sehschärfestufe und 8% zwei Sehschärfestufen (Abb.10). Zu beachten ist wiederum, daß zu diesem Zeitpunkt nur 26 Augen (25,49%) untersucht werden konnten und sich deshalb unrepresentative Werte ergeben können. Augen (%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 69% 57% Monate postop. (Anzahl der Augen) 18 (26) 24 (82) 30% 20% 10% 0% 0% 0% 8% 1% 15% 6% 4% 4% 5% 0% Abb.10: Anzahl der verlorenen oder gewonnen Sehschärfelinien im Vergleich zum präoperativen Wert, 18 und 24 Monate postoperativ. Nach 18 Monaten erreichten 69% den präoperativen Wert, 8% waren besser. Nach zwei Jahren war bei 57% der Augen die ursrüngliche Sehschärfe wieder vorhanden, in 34% der Fälle wurde diese übertroffen. 17% 12% 1 gew. 2 gew. > 2 gew. > 2 verl. 2 verl. 1 verl. unverändert Sehschärfenlinien

25 Die Ergebnisse nach 24 Monaten waren (ohne Augen mit Reoperation): Über 91% hatten eine Sehschärfe gleich den präoperativen Werten oder besser, 6% verloren eine Sehschärfestufe und 1% zwei Sehschärfestufen (Abb.10). Ein ähnliches Bild ergab sich nach 36 Monaten: 89% der operierten Augen erreichten bei der Sehschärfeprüfung gleich oder bessere Werte, 8% verloren eine und 2% zwei Sehschärfestufen (Abb.11). Auch hier sind nur die Augen mit einem einmaligen Eingriff berücksichtigt. Augen (%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 52% Monate postop (Anzahl der Augen) 36 (64) 30% 20% 10% 0% 0% 2% 8% > 2 verl. 2 verl. 1 verl. unverändert Abb.11: Anzahl der verlorenen oder gewonnen Sehschärfelinien im Vergleich zum präoperativen Wert, 36 Monate postoperativ. Drei Jahre nach dem Eingriff waren 52% gleich dem präoperativen Wert und 37% gewinnen eine oder mehr Sehschärfelinien. 20% 14% 3% 1 gew. 2 gew. > 2 gew. Sehschärfenlinien Von den vier Augen, die zweimal operiert wurden konnte nur eines den Ausgangsvisus halten. Ein Auge verlor eine Sehschärfelinie, ein Auge verlor drei Sehschärfelinien und das vierte verlor fünf Sehschärfelinien. Die Verschlechterungen traten erst nach dem Zweiteingriff auf.

26 3.2.3 Unkorrigierte Sehschärfe prä- und postoperativ (Effizienz) Wenn man die Sehschärfe vor und nach der Behandlung betrachtet, treten doch erhebliche Unterschiede zu Tage. Präoperativ sahen über die Hälfte (59%) der Augen ohne Korrektion 0,4 oder schlechter, 41% sahen demnach 0,5 oder besser, 24% 0,6 oder besser. Nur 2% hatten eine Sehschärfe von 0,8. Keines der Augen erreichte 1,0 oder besser (Abb.12). Augen % 100% 90% 80% 70% 60% 59% Monate postop. (Anzahl der Augen) 0 (102) 50% 40% 41% 30% 24% 20% 10% 0% 0% 0% 2% 1,2 oer besser 1,0 oder besser 0,8 oder besser 0,6 oder besser 0,5 oder besser 0,4 oder schlechter Sehschärfe Abb.12: Unkorrigierte Sehschärfe präoperativ: Es sah kein Auge besser als 0,8, 59% sahen 0,4 oder schlechter. Zwei Jahre nach der Laser-Operation waren es nach einem Eingriff nur noch 2% der Augen, die 0,4 oder schlechter sahen. 98% sahen 0,5 oder besser und 91% 0,6 oder besser. 82% der Augen kamen auf eine Sehschärfe von 0,8 oder besser und ca. drei Viertel (72%) auf 1,0 oder besser (Abb.13).

27 Im Verlauf eines weiteren Jahres blieben diese Resultate annähernd stabil. Im einzelnen sahen nach drei Jahren 3% der nachuntersuchten Augen 0,4 oder schlechter, 97% 0,5 oder besser. Wie auch nach zwei Jahren war die Sehschärfe bei 91% 0,6 oder besser, bei 80% 0,8 oder besser und bei 72% 1,0 oder besser (Abb.14). Augen % 100% 90% 80% 70% 60% 72% 82% 91% 98% Monate postop. (Anzahl der Augen) 24 (82) 50% 40% 30% 20% 16% 10% 0% 1,2 oder besser 1,0 oder besser 0,8 oder besser 0,6 oder besser 0,5 oder besser Abb.13: Unkorrigierte Sehschärfe zwei Jahre postoperativ: 72% der behandelten Augen sahen 1,0 oder besser, 2% erreichten 0,4 oder schlechter. 2% 0,4 oder schlechter Sehschärfe Mußte zweimal operiert werden, erreichten nach zwei Jahren alle vier Augen eine Sehschärfe von 0,63 oder besser. Drei Augen (75%) sahen 0,8 oder besser. Drei Jahre nach Behandlungsbeginn war ein Auge (25%) schlechter als 0,4, drei Augen (75%) sahen 0,5 oder besser und zwei Augen (50%) sahen 0,8.

28 Augen % 100% 90% 80% 70% 60% 72% 80% 91% 97% Monate postop. (Anzahl der Augen) 36 (64) 50% 40% 30% 20% 19% 10% 0% 1,2 oder besser 1,0 oder besser 0,8 oder besser 0,6 oder besser 0,5 oder besser Abb.14: Unkorrigierte Sehschärfe 36 Monate postoperativ: Wie nach 24 Monaten erreichten 72% der Augen eine Sehschärfe von 1,0 oder besser. Die Zahl der Augen, die 0,4 oder schlechter sahen ist ebenfalls vergleichbar derjenigen nach zwei Jahren. 3% 0,4 oder schlechter Sehschärfe 3.3 Hornhautrübungen ("Haze") Der Grad der Hornhautrübungen wurde nach Abschluß des Untersuchungszeitraumes ausgewertet (Abb.15). Zehn Augen (9,8%) wurden zuletzt nach einem Jahr gesehen. Von diesen hatten 8 (7,84%) eine klare Hornhaut (entspricht Haze Grad 0), 2 Augen (1,96%) hatten Spuren einer Trübung (entspricht Haze Grad 1). Zum Zeitpunkt 24 Monate postoperativ erfolgte die letzte Nachuntersuchung an 28 Augen (27,45%). Hier fand sich bei 22 Augen (21,57%) eine klare Cornea (Grad 0)

29 bei jeweils einem Auge (je 0,98%) Spuren von Trübungen bzw. eine milde Trübung der Hornhaut (Haze Grad 1 bzw. 1,5) und in 4 Fällen (3,92%) mäßige Trübungen (Haze Grad 2). Nach drei Jahren hatten 51 Augen (50%) keine sichtbaren Transparenzverluste, bei 2 Augen (1,96%) waren minimalste Trübungen zu sehen (Haze Grad 0,5); bei 2 Augen (1,96%) sah man Spuren (Haze Grad 1), bei 7 Augen (6,86%) milde (Haze Grad 1,5) und wiederum bei 2 Augen (1,96%) mäßige corneale Trübungen, was Haze Grad 2 entspricht. Augen (n) Hornhauttrübungen Grad 3,0 Grad 2,0 Grad 1,5 Grad 1,0 Grad 0,5 Grad Monate postop. Abb.15: Ausprägung der Hornhauttrübungen ("Haze") nach Abschluß der Untersuchung (modifiziert nach Dausch et al. [2]): Bei 10 Augen erfolgte die letzte Untersuchung nach 12 Monaten, bei 28 Augen nach 24 Monaten und bei 64 Augen nach 36 Monaten. Grad 3 konnte bei keinem Auge festgestellt werden. Insgesamt hatten bei Abschluß der postoperativen Nachbetreuung von den 102 erfaßten Augen 81 Augen (79,41%) "Haze Grad 0", 2 Augen (1,96%) minimale

30 Hornhauttrübungen (Grad 0,5), 5 Augen (4,9%) zeigten Spuren von Trübungen (Grad 1), 8 Augen (7,84%) milde corneale Trübungen (Grad 1,5) und schließlich hatten 6 Augen (5,88%) mäßige Hornhauttrübungen (Grad 2). In keinem der klassifizierten Fälle fanden sich für die Sehschärfe relevante subepitheliale Trübungen ("Haze" Grad 3). Alle auftretenden Hornhauttrübungen lagen perizentral bzw. ringförmig peripher. 3.4 Augeninnendruck Die gemessenen Werte des Augeninnendruckes waren in keinem Fall außerhalb des normotonen Bereichs. Postoperativ stieg der Augeninnendruck maximal um 4 mmhg im Vergleich zum präoperativen Wert. 3.5 Subjektive Symptome Alle Patienten berichteten in den ersten 24 bis 48 Stunden nach der Operation über ein Fremdkörpergefühl bzw. Schmerzen am behandelten Auge. Weiterhin wurden durchweg ringförmige Lichtreflexe beim Anblick von Lichtquellen angegeben, die unmittelbar nach dem Eingriff auftraten. Dieses Phänomen beklagten nach 6 Monaten noch 11 Patienten und nach einem Jahr noch einer. Nach zwei Jahren wurden diese Beschwerden nicht mehr angegeben. Über eine erhöhte Blendempfindlichkeit informierten einen Monat postop fast alle Patienten. Nach einem Jahr klagten noch 15 Patienten darüber und nach 18 Monaten wurde dies nur noch von denjenigen berichtet, die eine Trübung der Cornea Grad 1,5 und Grad 2 aufwiesen (14 Patienten). Das gleiche galt für diejenigen, die nach drei Jahren untersucht wurden: Bei einer Hornhauttrübung von 1,5 oder mehr, das war bei 9 Patienten der Fall, war die erhöhte Blendempfindlichkeit die meistbeklagte Beschwerde.

31 3.6 Fälle mit wiederholter operativer Korrektur Bei 4 Augen (3,92%) mußte ein erneuter Eingriff durchgeführt werden: Zwei Augen (beim selben Patienten) hatten 12 Monate postoperativ mit einer Refraktion von +3,0 dpt den Ausgangswert von +4,0 dpt fast wieder erreicht. Zu diesem Zeitpunkt wie auch präoperativ betrug die Sehschärfe beiderseits 1,0. Drei Monate nach der zweiten Behandlung waren beide Augen emmetrop, die Sehschärfe war rechts 1,0 und links 0,8. Bei Abschluß der Untersuchung nach drei Jahren, d.h. 24 Monate nach der Reoperation, bestand weiterhin Emmetropie, die Sehschärfe war rechts wie links 0,8. Weitere zwei Augen, ebenfalls bei einem Patienten, die vor der Excimer-Behandlung mit einer Sehschärfe von 1,0 eine Refraktion von +5,0 dpt rechts und +4,0 dpt links aufwiesen, zeigten nach 18 Monaten eine Regression von +2,0 dpt und +1,5 dpt. Die Sehschärfe war dabei 1,0. Ein halbes Jahr nach dem zweiten Laser-Eingriff (zwei Jahre nach Beginn der ersten Behandlung) war das rechte Auge emmetrop bei einer Sehschärfe von 0,63, das linke hatte eine Refraktion von +0,5 dpt mit einer Sehschärfe von 0.8. Nach einem weiteren Jahr war die Refraktion an beiden Augen 0,5 dpt, die Sehschärfe war auf 0,3 und 0,5 gefallen. 4. Diskussion Die photorefraktive Keratektomie mit dem Argon-Fluorid-Laser zur Behandlung von Fehlsichtigkeit hat eine rasante Entwicklung hinter sich und ist, zumindest was die Myopie betrifft, ein anerkanntes Verfahren. Dieses Verfahren hat sich in den letzten Jahren weltweit zunehmend etabliert. Auch für die Hyperopie zeigten sich in der Vergangenheit Erfolg versprechende Ergebnisse [4,5]. Durch die im Vergleich zur Myopie schwierigere Entwicklung der Maske begann die Korrektur der Übersichtigkeit mittels Excimer-Laser zu einem späteren Zeitpunkt, so daß bis jetzt weniger Studien durchgeführt wurden als zur Myopie und kaum Langzeitergebnisse vorhanden sind.

32 Außerordentlich wichtig bei dieser Art von Laser-Behandlung ist natürlich, daß postoperativ nur eine vorübergehende Sehverschlechterung auftritt (Sicherheit der Methode) und daß als Ergebnis eine Abnahme des Brechungsfehlers des Auges steht (Effektivität). Das Ausmaß der postoperativen Werte sollte mit ausreichender Sicherheit vorausgesagt werden können (Vorhersagbarkeit des Ergebnisses). Zu beachten ist weiterhin die sogenannte Regression nach dem Eingriff, die die primär erzielte Korrektur in den ersten 6 bis 18 Monaten postoperativ wieder etwas abschwächt (Stabilität des Ergebnisses). Diese Regression sollte vor der Operation bei der Auswahl des Laser-Programms in die Berechnung der Korrektur eingehen. All diese Faktoren, also Sicherheit der Methode, Effektivität, Vorhersagbarkeit und Stabilität der Ergebnisse, determinieren den Wert der photorefraktiven Keratektomie als ernstzunehmende Behandlungsmethode. In dieser Studie wurden insgesamt 102 Augen aufgenommen, die dann zwischen zwei und drei Jahre nachbeobachtet worden waren. Es wurden nur Patienten mit Hyperopien bis maximal +6,0 dpt ohne Astigmatismus oder mit nicht mehr als 0,5 dpt Astigmatismus berücksichtigt. Patienten, die das 18. Lebensjahr noch nicht erreicht hatten, wurden nicht operiert und in die Studie aufgenommen. 4.1 Betrachtung der Refraktion Ziel der Eingriffe war in allen angeführten Fällen eine Emmetropie zu erreichen. Dabei wird in der Regel eine geringgradige Myopie unmittelbar postoperativ angestrebt, um in der weiteren Entwicklung unter Berücksichtigung der Regression eine nur minimale bzw. keine Fehlsichtigkeit zu erzielen. Die durchschnittliche präoperative Refraktion von +4,0 ±1,32 dpt betrug bereits einen Monat postoperativ 0,32 ±0,86 dpt und nach 6 Monaten 0.07 ±0,89 dpt. D.h. nach einem halben Jahr war die Mehrzahl der Augen normalsichtig (Abb.3). Dausch et al. [7] berichteten in ihrer Studie von einer durchschnittlichen Myopie von 0,63 ±1,04 dpt 4 Wochen postoperativ.

33 Aufgrund der weiter bestehenden Regression veränderte sich die Brechkraft in der vorliegenden Studie im Verlauf in Richtung Hyperopie, was zur Folge hatte, daß nach 12 Monaten die Refraktion im Mittel +0,30 ±0,87 dpt betrug. Danach ließen sich bis zum Ende des Untersuchungszeitraumes kaum noch Schwankungen erkennen. Nach 36 Monaten bestand eine geringe Übersichtigkeit von +0,21 ±0,79 dpt (Abb.3). Damit war bei den Fällen ohne Zweiteingriff die postoperative Regression im Mittel 0,53 dpt nach zwei Jahren und blieb auch nach drei Jahren konstant bei diesem Wert. Die durchschnittliche Refraktion bei den vier Augen, die wiederbehandelt wurden, lag vor der erneuten Operation bei +2,37 dpt. Am Ende des Untersuchungszeitraumes, d.h. bei zwei Augen 1½ Jahre und weiteren zwei Augen 2 Jahre nach wiederholter Korrektur, betrug die Refraktion im Mittel 0,25 dpt. Interessant ist die Tatsache, daß bei den beiden Patienten, die sich wegen zu großer Regression einer zweiten Operation unterziehen mußten, jeweils beide Augen betroffen waren. Möglicherweise liegt eine individuelle Disposition zur Regression vor. 4.2 Betrachtung der bestkorrigierten Sehschärfe Von der photorefraktiven Keratektomie ist, wie bereits mehrfach erwähnt, zu fordern, daß innerhalb eines akzeptablen Zeitraumes die präoperative Sehschärfe wieder erreicht wird. Dies nicht nur deshalb, um den Patienten unnötige Beschwerden zuzumuten, sondern auch weil viele der Patienten noch im Berufsleben stehen. 36 Patienten (das sind 63,16%), die in dieser Studie untersucht wurden, sind zwischen 20 und 60 Jahre alt (behandelt wurden dabei 63 Augen oder 61,76%). Es kann ein nicht unerheblicher volkswirtschaftlicher Schaden entstehen, wenn die Patienten länger von ihrer Arbeit ausfallen würden. Präoperativ war die Sehschärfe bei 72,54% der Augen 1,0 oder besser (s. Abb.4). Dieser Wert konnte nach etwa einem Jahr wieder gesehen werden (72%, Abb.6).

34 Das ist natürlich eine lange Zeit, wenn man dies als Arbeitsausfallzeit ansieht. Bei Betrachtung der Ergebnisse nach drei Monaten fällt jedoch auf, daß ein annähernder Wert, nämlich 68,69%, bereits für die Sehschärfestufen 0,8 oder besser erreicht wurde. Eine Sehschärfe, die in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle für den Beruf durchaus ausreicht. Nach sechs Monaten sahen schon 81,92% der Augen 0,8 oder besser. Um die Arbeitsausfallzeiten darüber hinaus zu verkürzen, wurden 26 Patienten in der Altersgruppe zwischen 20 und 60 Jahre, bei denen an beiden Augen eine PRK durchgeführt wurde, am gleichen Tag oder innerhalb von drei Monaten behandelt. Auffallend ist die Tatsache, daß die beste korrigierte Sehschärfe im Durchschnitt von 0,85 vor dem Laser-Eingriff auf 0,99 nach zwei Jahren angestiegen und dort auch bis zum dritten Jahr verharrt ist (ausgenommen sind die Fälle, bei denen ein erneuter Eingriff notwendig war). Oder anders ausgedrückt: Zwei Jahre nach der Behandlung hatten 34% der Augen eine oder mehrere Sehschärfestufen gewonnen (s. Abb.10) im Vergleich zum präoperativen Befund. Eine Erklärung hierfür ist schwierig zumal das Bild, das auf der Netzhaut entsteht, nach dem Eingriff nicht größer werden dürfte. Ein Theorie wäre, daß die Rezeptordichte bei Hyperopen an der zentralen Netzhaut größer ist und deshalb ein vergrößertes Abbild der Umwelt entsteht (analog der Hypothese der verminderten Rezeptordichte bei Myopen). Frühere Untersuchungen zur PRK kommen aber zu einem ähnlichen Ergebnis. Bei DAUSCH et al. [6] sind es 1996 bei Behandlung von hyperopen Astigmatismen 37,4% und in einer anderen Veröffentlichung von 1997 ebenfalls von DAUSCH et al. [7] werden 36% mit einer Sehschärfeverbesserung angegeben, jeweils ein Jahr postoperativ. In der vorliegenden Arbeit finden sich nach einem Jahr 32%. Refraktive Korrektionen am Auge werden unternommen, um das Ausmaß der Fehlsichtigkeit zu minimieren, im optimalen Fall sollte jede zusätzliche Korrektion unnötig werden. Dies deshalb, weil viele Patienten eine Unverträglichkeit gegen eine Brille oder Kontaktlinsen entwickelt haben oder aus beruflichen Gründen auf diese

35 Hilfsmittel nicht zurückgreifen können. Zu erwähnen sind hier das Druckekzem auf der Nase oder Allergien, verursacht durch das Brillengestell. In bezug auf die Kontaktlinsen seien als Kontraindikationen ein vorbestehendes Sicca-Syndrom oder ein Arbeitsplatz mit viel Staub beispielhaft angeführt. Das Ergebnis dieser Studie bestätigt die Resultate, die von DAUSCH et al [8] veröffentlicht wurden. DAUSCH et al. fanden am Ende ihrer Erhebungen eine Sehschärfe von 0,5 oder besser bei 97% der behandelten Augen. Das war nach einem Jahr. Hier war die Sehschärfe allerdings nach zwei Jahren in 98% besser als 0,5, einer Sehschärfe, die das Lesen von Zeitungsschrift noch erlaubt. 72% sahen ohne weitere Hilfsmittel 1,0 oder besser. Im Vergleich dazu war vor der Operation keiner der Patienten in der Lage am später korrigierten Auge eine Sehschärfe von 1,0 oder besser zu erlangen. Nur 41% sahen besser als 0,4 (s. Abb.12). Die Sehschärfe der zwei Patienten, die sich einem Zweiteingriff unterziehen mußten, betrug sowohl vor der ersten als auch vor der zweiten Operation an beiden Augen 1,0. Bei Abschluß der Untersuchung nach drei Jahren war die Sehschärfe an einem Auge weiterhin 1,0, am Partnerauge 0,8; sehr unbefriedigend waren die anderen beiden Augen mit einer Sehschärfe von 0,32 und 0,5. Eine wiederholte Operation bedeutete in dieser Studie mit 75%iger Wahrscheinlichkeit eine z.t. erhebliche Verschlechterung der Sehschärfe im Vergleich zu den präoperativen Werten. 4.3 Betrachtung der Hornhauttrübungen Subepitheliale Hornhauttrübungen ("Haze") traten bei jedem Patienten in mehr oder minder ausgeprägter Form während der postoperativen Phase auf. Da das ein normaler Verlauf nach photorefraktiver Keratektomie ist [3], wurde hier die Angabe des Haze auf die Abschlußuntersuchung beschränkt.

36 Erstaunlich war, daß der Ausprägungsgrad des Haze zwar die Blendempfindlichkeit maßgeblich beeinflußte, sich aber nur in wenigen Fällen auf die Regression auswirkte. DAUSCH et al. [6] hingegen haben auch nach Hperopiekorrektur bei Auftreten von Hornhauttrübungen ein erhöhtes Risiko für ausgedehntere Regressionen gesehen. In der vorliegenden Studie betrug bei 2 Augen mit Haze Grad 1 die Refraktion +3,0 sph, bei einem +1,0 sph und 2 Augen waren emmetrop. Bei Augen mit Haze Grad 1,5 war eine noch geringere Regression zu finden. Hier waren 2 Augen gering hyperop (+1,0 sph), die restlichen 6 Augen waren normalsichtig. Selbst bei einem Haze Grad 2 waren 4 von 6 Augen emmetrop, der Rest hatte ein Refraktion von +3,0 sph. Demgegenüber hatten 12 Augen eine Fehlsichtigkeit von 0,75 dpt bis +1,5 dpt ohne Haze. Sehschärfeverschlechterung aufgrund von Haze spielte hier, wie auch in anderen Untersuchungen nicht die Rolle wie es bei der Myopie der Fall ist. Das ist nicht verwunderlich, wenn man sich vor Augen führt, daß das Zentrum der Hornhaut zur Behandlung der Hyperopie mittels photorefraktiver Keratektomie unangetastet bleibt, im Gegensatz zur Laser-Korrektur der Myopie. In mehreren Studien wurde darüber berichtet [2,3,13]. In der vorliegenden Arbeit gab es nur ein Auge bei dem durch Haze Grad 1,5 zwei Sehschärfestufen verloren gingen im Vergleich zum präoperativen Befund. 4.4 Betrachtung des Augeninnendrucks Die kontinuierliche Erfassung der Augeninnendruckwerte vor allem im ersten postoperativen Jahr ist deshalb wichtig, weil in diesem Zeitraum zur Verminderung des Hornhauttrübungen regelmäßig steroidhaltige Augentropfen appliziert werden. Bei Behandlung von Hyperopen ist die Gefahr eines steroidinduzierten Glaukoms indes weniger gravierend als bei Myopen, da es unter letzteren mehr sogenannte "Steroidresponder" gibt. Die in der Regel engere Vorderkammer des hyperopen

37 Auges stellt in diesem Zusammenhang kein erhöhtes Risiko zur Entwicklung eines Glaukoms dar. Auf eine dezidierte Untersuchung der Tensiowerte wurde in dieser Studie verzichtet, da in keinem Fall Zahlen außerhalb des Normbereichs gemessen werden konnten, was konform mit anderen Veröffentlichungen geht [4,6,8]. 4.5 Betrachtung der Blendempfindlichkeit Die erhöhte Blendempfindlichkeit im Gefolge photorefraktiver Chirurgie ist immer wieder Gegenstand zahlreicher Diskussionen [1,9,18,19,20,24]. Das auftretende Problem rührt bei den Betroffenen daher, daß durch die Laser-Ablation die Oberfläche der Cornea verändert wird. SCHLOTE et al. [20] konnten nachweisen, in welchem Ausmaß das mesopische Sehen nach photorefraktiver Keratektomie beeinträchtigt wird. In ihrer Studie untersuchten sie 30 Augen von 26 Patienten nach myoper photorefraktiver Keratektomie. Sie hoben hervor, daß bei 30 bis 40% der Augen eine wesentliche Verschlechterung des Dämmerungssehens unabhängig von der Sehschärfe aufgetreten sei. Als Ursache sahen sie weniger subepitheliale Trübungen als vielmehr postoperative Irregularitäten der cornealen Oberfläche. Ähnliche Resultate wurden von BOXER WALCHER et al. [1] veröffentlicht, wobei hier als Grund für die erhöhte Blendempfindlichkeit das Mißverhältnis zwischen Laser- Behandlungszone und Pupillenweite bei Dunkelheit hervorgehoben wurde. Aber auch hier wurden Patienten nach Laser-Behandlung bei Myopie untersucht. Im Unterschied zur photorefraktiven Korrektur bei Myopie wird bei der Hyperopie die zentrale Hornhaut aber nicht abladiert, so daß die postoperativen Beschwerden dieser Art hier nicht die Rolle spielen sollten, wie bei myopen Patienten. Weitere Forschungen sind hier notwendig. Tatsächlich beklagten in dieser Studie fast alle Patienten nach 6 Monaten eine erhöhte Blendempfindlichkeit. Im weiteren Verlauf verminderte sich diese jedoch und

38 nach einem Jahr waren es nur noch 15 der untersuchten Patienten, die sich dann natürlich nachts besonders gestört fühlten. Verantwortlich zeigte sich hier aber in erster Linie der aufgetretene "Haze", der in 14 Fällen zu sehen war. 4.6 Schlußfolgerung Refraktive Korrekturen an der Hornhaut vorzunehmen hat in den letzten 10 bis 15 Jahren ein großes Interesse sowohl in der Forschung als auch bei der breiten Öffentlichkeit gefunden. Dementsprechend sind viele unterschiedliche Methoden und Geräte in kurzer Zeit entwickelt worden. In der vorliegende Studie konnte gezeigt werden, daß die photorefraktive Keratektomie mit dem Excimer-Laser eine ausreichend sichere Methode zur Behandlung von Hyperopien bis 6 Dioptrien ist. Sicher bedeutet hier zum einen in bezug auf die geringe Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Risiken zum anderen sind auftretende subjektive Beschwerden, die jede chirurgische Intervention mit sich bringt, in den allermeisten Fällen von vorübergehender Natur. Weiterhin ist sicher dahingehend zu verstehen, daß das Ergebnis operativen Bemühens mit ausreichender Genauigkeit vorausgesagt werden kann und daß das erreichte Ergebnis dann auch über Jahre Bestand hat. Damit sind alle Forderungen an diese Methode erfüllt. Eine Einschränkung sollte in diesem Zusammenhang gemacht werden, nämlich dann, wenn ein erneuter Eingriff notwendig wird. Die Hälfte der in dieser Studie aufgeführten Fälle hatten eine deutliche Sehschärfeverschlechterung zu beklagen. Die geringe Anzahl der Reoperationen könnten aber für ein etwaig verzerrtes Bild verantwortlich sein. Abzuwarten bleibt, ob sich andere Methoden der Korrektur von Brechungsfehlern, wie z.b. Lasik (Laser in situ Keratomileusis), welche bisher hauptsächlich zur Korrektur von Myopien eingesetzt wurde aber auch theoretisch bei Hyperopien