Narkose. Inhalationsnarkotika Injektionsnarkotika Klassische Narkosestadien (Äthernarkose) T. Griesbacher, 2006.

Transkript

1 arkose Inhalationsnarkotika Injektionsnarkotika T. Klassische arkosestadien (Äthernarkose) Stufen Atmung Verlauf der Reflexe Muskel- Spannung Stufen Bewusstsein diaphragmal thorakal Augenbewegungen Pupillenweite Lid Konjunktiva Kornea Husten Sekretion Licht Schlucken Erbrechen Skelett Abdomen Glatte M. 1. I. Analgesie II. III. Exzitation Toleranz IV. Asphyxie nach: Mutschler, 1996

2 arkoseanforderungen Steuerbarkeit Verträglichkeit geringe therapeutische Breite!! 1 :: :: Reversibilität arkose arkotikum: Einstoffnarkose Kombinationsnarkose Prämedikation: Tranquillantien, euroleptika Analgetika Antihistaminika Parasympatholytika, Sympatholytika Zusatzmedikation: Muskelrelaxantien

3 Aufnahme von von Inhalationsnarkotika Alveolarluft Inhalationsgemisch Alveolarmembran Lunge Verteilungskoeffizient λ = Blut / Gas arterielles Blut Lungenblut Metabolisierung andere Gewebe Verteilungskoeffizient Gewebe / Blut ZS Elimination venöses Blut physikalisch-chemische Eigenschaften Verteilungskoeffizienten Öl Gas λ Blut Gas Gehirn Blut ett Blut Gummi Gas MA (% v/v) MA Methoxyfluran , , Halothan 224 2,4 2, , ,8 1, , ,4 1, , Diethylether , , Lachgas 1,4 0,5 1,1 2,3 1,

4 physikalisch-chemische Eigenschaften Methoxyfluran Öl / Gas - Verteilungskoeffizient ,1 hloroform Halothan, Diethylether yclopropan Xenon Lachgas 0,001 0,01 0, MA (atm) Sättigung der der Alveolarluft alv / insp (%) 100 alv. Vent. HZV Lachgas (λ = 0,47) Gasnarkotika: Lachgas Xenon yclopropan schlechte Löslichkeit im Blut rascher Konzentrationsausgleich rasche Elimination durch Abatmung 50 λ = Blut / Gas-Verteilungskoeffizient Halothan (λ = 2,4) Diethylether (λ = 12,0) Zeit (min) Dampfnarkotika: Halothan Methoxyfluran Diethylether hloroform gute Löslichkeit im Blut langsamerer Konzentrationsausgleich langsamere Elimination durch Abatmung Griesbacher, 2005

5 arkosetheorie (obsolet) The Unitary Theory of Anesthaesia (Meyer-verton Rule) narkotische Wirkung Lipidlöslichkeit Stereoselektivität H 3 H 2 H * H H 3 *H l S(+)- >> R( )- R(+)-Etomidat (~50x)

6 Lachgas 2 2 Stickoxydul Sir Humphrey Davy ( ) Researches, hemical and Philosophical: hiefly oncerning itrous xide (1800) Horace Wells ( ) Lachgas 2 2 Stickoxydul + + schlecht löslich löslichim im Blut Blut rasches raschesanfluten rasche rascheelimination gut gut analgetisch (20 (20 Vol.-% Vol.-% mg mg Morphin!) schlecht narkotisch (erst (erst bei bei >80%) >80%) max. max. 70% 70% erlaubt erlaubt nicht nicht muskelrelaxierend AVE: Diffusionshypoxie bei Elimination Spannungspneumothorax Hirndruck nach Pneumencephalographie Schleimhautkompression durch Endotrachealtubus chronische Wirkungen: Knochenmarksdepression Vitamin-B12-Inaktivierung

7 Dampfnarkotika Dampfnarkotika: Halothantyp Halothantyp Halothan Br H H H H H l l l Desfluran H H Sevofluran H 2 H

8 Dampfnarkotika: Halothantyp Halothantyp Öl / Gas λ Blut / Gas MA (% v/v) Metabolisierung (%) (Methoxyfluran) ,0 0,16 50 Halothan 224 2,5 0, ,8 1,68 2,4 91 1,4 1,15 0,2 Sevofluran 53 0,65 2,0 5 Desfluran 19 0,45 6,0 0,02 gut gut löslich löslichim im Blut Blut langsameres Anfluten langsame Elimination (Methoxyfluran) (Methoxyfluran) l H 3 H l verlassen verlassen wegen wegen ierenschädigungen ierenschädigungen durch durch freigesetztes freigesetztes luorid luorid im Serum (µmol / l) im Harn (µmol / Tag) Öl / Gas λ Blut / Gas MA (% v/v) Metabolisierung (%) (Methoxyfluran) ,0 0,16 50 Halothan 224 2,5 0, ,8 1,68 2,4 91 1,4 1,15 0,2 Sevofluran 53 0,65 2,0 5 Desfluran 19 0,45 6,0 0,02

9 Halothan Br H l rel. rel. rasches raschesanfluten, (sehr (sehr kurze kurze Exzitation) Exzitation) rasche rasche Beendigung Beendigung (5 10 (5 10 min) min) gut gut steuerbar steuerbar (Methoxyfluran) Halothan gut gut narkotisch narkotisch wenig wenig analgetisch analgetisch zentral zentral muskelrelaxierend muskelrelaxierend Öl / Gas λ Blut / Gas 51,0 2,5 1,8 1,4 MA (% v/v) 0,16 0,75 1,68 1,15 Metabolisierung (%) ,4 0,2 rel. rel. geringe geringe therapeutische therapeutische Breite Breite atemdepressiv, atemdepressiv, Surfactantstörung Surfactantstörung hypotensiv hypotensiv (neg. (neg. chrono-, chrono-, inotrop) inotrop) Sensibilisierung Sensibilisierung gegen gegen atecholamine atecholamine maligne maligne Hyperthermie Hyperthermie Halothan-Hepatitis Halothan-Hepatitis (~1 (~1 : : ) ) zentrale zentrale Effekte Effekte durch durch Br Br -Ionen -Ionen Sevofluran 53 0,65 2,0 5 Desfluran 19 0,45 6,0 0,02 Br H H H Halothan 2 l l geringere geringere kardiovaskuläre kardiovaskulärebeeinflussung Beeinflussungals als Halothan Halothan (RR (RR durch durch Vasodilatation) Vasodilatation) muskelrelaxierend muskelrelaxierend Erhöhung Erhöhung der der Krampfneigung Krampfneigung luoridbildung luoridbildungtrotz trotz geringer geringer sonstiger sonstiger Metabolisierung Metabolisierung selten selten Lebernekrosen Lebernekrosen stechender stechender Geruch Geruch Öl / Gas λ Blut / Gas MA (% v/v) Metabolisierung (%) (Methoxyfluran) ,0 0,16 50 Halothan 224 2,5 0, ,8 1,68 2,4 91 1,4 1,15 0,2 Sevofluran 53 0,65 2,0 5 Desfluran 19 0,45 6,0 0,02

10 Sevofluran H 2 H kein kein Asymmetriezentrum Asymmetriezentrum rasche rascheanflutung ( λ) ( λ) langsamere langsamereabflutung als als Desfluran Desfluran ( Lipidlöslichkeit) ( Lipidlöslichkeit) muskelrelaxierend muskelrelaxierend angenehmer angenehmer Geruch Geruch auch auch zur zureinleitung bei beikindern (Methoxyfluran) Öl / Gas 970 λ Blut / Gas 51,0 MA (% v/v) 0,16 Metabolisierung (%) 50 besondere besondere Verdampfer Verdampfer notwendig notwendig stärkere stärkere Metabolisierung Metabolisierung (3 5%) (3 5%) Abflutung Abflutung verlängert verlängertbei bei langen langen arkosen arkosen (> (> min) min) Halothan 224 2,5 0, ,8 1,68 2,4 91 1,4 1,15 0,2 Sevofluran 53 0,65 2,0 3 5 Desfluran 19 0,45 6,0 0,02 Desfluran H H rasche rascheanflutung (λ (λ ~ 2 ) 2 ) rasche rascheelimination, gut gut steuerbar steuerbar muskelrelaxierend muskelrelaxierend besonders besonders geringe geringe Metabolisierung Metabolisierung Kombinierbarkeit Kombinierbarkeit mit mit piaten piaten bei bei kardiovaskulär kardiovaskulärgeschädigten Patienten Patienten (Methoxyfluran) Halothan Öl / Gas λ Blut / Gas 51,0 2,5 1,8 MA (% v/v) 0,16 0,75 1,68 Metabolisierung (%) ,4 besondere besondere Verdampfer Verdampfer notwendig notwendig unangenehmer unangenehmer Geruch Geruch teuer teuer atemdepressiv, atemdepressiv, negativ negativ inotrop inotrop Reflextachykardie Reflextachykardiev.a. v.a. bei bei KHK KHK u/o u/o absoluter absoluter Arrhythmie Arrhythmie oder oder tachykarden tachykardenrhythmusstörungen 91 1,4 1,15 0,2 Sevofluran 53 0,65 2,0 5 Desfluran 19 0,45 6,0 0,02

11 Injektionsnarkotika Barbiturate Ketamin Propofol Etomidat Midazolam T. Barbiturate Thiopental-a as H Barbitursäure H 2 H 3 * H H 2 H 2 H 3 H 3 H H Methohexital-a a H 3 2 H 2 * H * H H 2 H H 3 H 3

12 Barbiturate und und Benzodiazepine: Wirkort Wirkort GABA A -Rezeptor-Komplex hemmendes GABAerges euron A Benzodiazepine H 2 H 2 H 2 H 2 H GABA = γ-aminobutyric acid γ-aminobuttersäure Barbiturate Öffnungswahrscheinlichkeit Öffnung des hloridkanals l - Einstrom, Hyperpolarisation Öffnungsdauer Aufbau aus 5 Unterheiten (Typen α, β, γ, δ, ρ, ε, π) Barbiturate: Kinetik Kinetik as Thiopental-atrium H H 2 H 3 H H 2 H 2 H 3 H 3 Methohexital-atrium H 2 H H 2 a H H 2 H 3 H 3 H 3 Wirkungseintritt: Wirkungseintritt: sofort sofort Wirkungsdauer: Wirkungsdauer: min min t ½ t : : 6 h Verteilungsvolumen: Verteilungsvolumen: 2,5 2,5 l l // kg kg Plasmaclearance: Plasmaclearance: ml ml // min min Wirkungseintritt: Wirkungseintritt: sofort sofort Wirkungsdauer: Wirkungsdauer: min min t ½ t : : min min Verteilungsvolumen: Verteilungsvolumen: 2,2 2,2 l l // kg kg Plasmaclearance: Plasmaclearance: ml ml // min min V K (Methylenchlorid:H K (Methylenchlorid:H 2 ): 2 ): pk pk a : a : 7,6 7,6 ph phder der Injektionslsg.: Injektionslsg.: > V K : K : pk pk a : a : 8,4 8,4 ph phder der Injektionslsg.: Injektionslsg.: > 10 10

13 Barbiturate: Eigenschaften as Thiopental-atrium H H 2 H 3 H H 2 H 2 H 3 H 3 Methohexital-atrium H 2 H H 2 a H H 2 H 3 H 3 H 3 narkotisch nicht analgetisch (im (im subhynotischen Bereich Bereich hyperalgetisch) nicht muskelrelaxierend Verminderung des des zerebralen 2 -Verbrauchs 2 Senkung des des intrakraniellen Drucks atemdepressiv (Vorsicht bei bei Kombination mit mit piaten!) gelegentlich Bronchospasmen negativ inotrop, RR, HR, vegetative Reflexe Reflexe bis bis zum zum Herzstillstand Umverteilung i.v. Injektion von Thiopental Thiopental (% der Dosis) Blut 7% des KG I Thiopental (% der Dosis) Gehirn 6% des KG 600 ml / kg / min Zeit (min) (logarithmisch) Zeit (min) (logarithmisch) II Thiopental (% der Dosis) ettgewebe 14 % des KG 5 ml / kg / min Zeit (min) (logarithmisch) III Thiopental (% der Dosis) Muskulatur 77% es KG 30 ml / kg / min Zeit (min) (logarithmisch)

14 Kontextabhängigkeit der der Eliminations-Halbwertszeiten 150 Diazepam Halbwertszeit t ½ (min) 100 Thiopental Midazolam 50 Ketamin Propofol Infusionsdauer (h) Etomidat modif. ach: Goodman & Gilman: Midazolam H 3 anxiolytisch sedativ/hypnotisch myotonolytisch antikonvulsiv l arkoseeinleitung Prämedikation euroleptanalgesie geringe geringe Toxizität Kombination mit mit pioiden notwendig Aufhebung der der Wirkung durch durch Benzodiazepin-Antagonist lumazenil Bindung Bindung an an die die Benzodiazepin-Bindungsstelle Benzodiazepin-Bindungsstelle der der GABA GABA A -Rezeptoren A -Rezeptoren (Öffnungswahrscheinlichkeit (Öffnungswahrscheinlichkeit des des hloridkanals hloridkanals ) ) Atemdepression Atemdepression bei bei Kombination Kombination mit mit pioiden pioiden Ataxien Ataxien postoperativ postoperativ verlängerter verlängerter achschlaf achschlaf Verstärkung Verstärkung zentralnervös zentralnervös dämpfender dämpfender Mittel Mittel (auch (auch arkosemittel) arkosemittel)

15 Benzodiazepin-Antagonist lumazenil 2 H 5 l H 3 H 3 Midazolam kompetitiver kompetitiverantagonist t ½ t : ½ : 1 h Abschwächung Abschwächung der der BZD-Wirkung: BZD-Wirkung: 0,3 0,6 0,3 0,6 mg mg i.v. i.v. Aufhebung Aufhebung der der BZD-Wirkung: BZD-Wirkung: 0,5 1,0 0,5 1,0 mg mg i.v. i.v. BZD-Vergiftung: BZD-Vergiftung: bis bis 5 mg mg i.v. i.v. (wiederholt) (wiederholt) Ketamin H H H* H 2 -Methyl-D-Aspartat H 3 + H* L-Glutamat H 2 H 2 K + H l H 3 Ketamin a + a ++

16 Ketamin H l H 3 Wirkungseintritt: ~1 ~1 min min Wirkungsdauer: min min stark stark analgetisch weniger narkotisch (eher (eher neuroleptisch) dissoziative Anästhesie Sympathikusaktivierung (RR, (RR, H ) H ) keine keinemuskelrelaxation (evtl. (evtl. Hyperreflexie) Halluzinationen in in der der Aufwachphase ( bad ( bad trips ) trips ) Aufwachphase kann kann Stunden dauern dauern Propofol Wirkungseintritt: ~1 ~1 min min Wirkungsdauer: min min tt ½ : : 2 h (metabolischer Abbau) Abbau) Verteilungsvolumen: l l // kg kg (kann (kann nachinjiziert werden) nur nur gering gering wasserlöslich (Emulsion) H 3 H H 3 H H 3 H H 3 narkotisch nicht nichtanalgetisch Mechanismus ungeklärt Venenwandreizung selten selten Myklonien RR RR (Vasodilatation, neg. neg. inotrop) inotrop) reflektorische Apnoe Apnoebei bei Bolusinjektion

17 Etomidat Wirkungseintritt: ~1 ~1 min min Wirkungsdauer: ~5 ~5 min min tt ½ : : > 3 h Verteilungsvolumen: l l // kg kg metabolischer Abbau Abbau schlecht wasserlöslich (Emulsion) gut gut narkotisch nicht nichtanalgetisch nicht nichtmuskelrelaxierend nicht nichtkardiodepressiv große große therapeutisch Breite Breite Kurzzeitnarkose, nicht nicht als als Einzelsubstanz Mechanismus ungeklärt Stereoselektivität: nur nur R(+) R(+) H 3 H 2 H 3 * H Myoklonien (bei (bei alleiniger alleiniger Verwendung) Verwendung) Tremor RR RR Thrombosen an an der der Injektionsstelle Hemmung der der ortisolsynthese (11-β-Hydroxylase) (11-β-Hydroxylase) Griesbacher, 2005 euroleptanalgesie stark wirkendes Analgetikum (entanyl) plus euroleptikum (Droperidol) oder Benzodiazepin (Midazolam) evtl. plus Lachgas / Sauerstoff (= (= euroleptanästhesie) evtl. plus Muskelrelaxans

18 euroleptikum oder oder Benzodiazepin? Droperidol Midazolam pro: antiemetisch contra: hypotensiv extrapyramidal-motorische Störungen pro: muskelrelaxierend kein Blutdruckabfall antagonisierbar mit lumazenil contra: Ataxien postoperativ verlängerter achschlaf fehlende antiemetische Wirkung