Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie Begrüßung
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- Linda Feld
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1 Begrüßung Sebastian Streckbein 1
2 (1) Struktur des Beitrags (1) Struktur des Beitrags (2) Einführung (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung (5) Pharmakologische Eigenschaften (6) Opioide für Narkosezwecke (7) Opioidantagonisten (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (9) Diskussion Sebastian Streckbein 2
3 (2) Einführung (1) Struktur des Beitrags (2) Einführung (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung (5) Pharmakologische Eigenschaften (6) Opioide für Narkosezwecke (7) Opioidantagonisten (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (9) Diskussion Sebastian Streckbein 3
4 (2) Einführung therapeutische Bedeutung Opioide sind eine der am häufigsten in der perioperativen Schmerztherapie eingesetzten Substanzen allgemeine Einteilung endogene Opioide Enkephaline Dynorphine Endorphine natürlich vork. Opioide z.b. Mophin aus Schlafmohn synthetische Opioide z.b. Diacetylmorphin, Fentanyl Sebastian Streckbein 4
5 (2) Einführung erwünschte Wirkung Analgesie Sedierung unerwünschte Wirkung Atemdepression verminderte GI-Motilität Übelkeit, Erbrechen Dysphorie Indikationen Supplementierung vom Inhalationsanästhetika analgetische Komponente der TIVA primäres Anästhetikum bei Risikopatienten postoperative Schmerztherapie Prämedikation (nicht routinemäßig) Sebastian Streckbein 5
6 (2) Einführung Terminologie Opiate sind die aus dem Milchsaft des Papaver somniferum gewonnenen Alkaloide Phenantrenderivate Morphin Codein Thebain Benzylisochinoline Papaverin Noscapin Sebastian Streckbein 6
7 (2) Einführung Terminologie Endorphine sind körpereigene Opioidpeptide Enkephaline Dynorphine ß-Endorphine Opioide sind alle Agonisten oder Antagonisten mit morphinähnlicher Wirkung an den Opiatrezeptoren z.b. Fentanyl z.b. Naloxon Sebastian Streckbein 7
8 (2) Einführung Geschichte Sumerer, 3000 v. Chr.: Hinweise auf Anbau von Schlafmohn im Zweistrohmland ägyptische Hochkultur: Schlafmohnextrakte zur Therapie akuter und chronischer Schmerzen Männer im Krieg und in der Liebe zu stimulieren Sebastian Streckbein 8
9 (2) Einführung Geschichte abu en-nom bedeutet auf arabisch Vater des Schlafes Plinius, 1. Jh n.chr.: erste namentliche Erwähnung von Opium Scibonius Largus, 1. Jh. n. Chr.: Beschreibung der Gewinnungroutine von Opium Sebastian Streckbein 9
10 (2) Einführung Geschichte Theophrastus Bombastus von Hohenheim,16 Jh. n. Chr.: entwickelt seine berühmte Tinktur Laudanum Friedrich Sertürmer, 1817: Isolation und Beschreibung des Alkaloiods Morphin Felix Hoffmann, 1897: Synthese von Diacetylmorphin (Heroin) Sebastian Streckbein 10
11 (2) Einführung Geschichte Otto Schaumann, 1940er Synthese von Pethidin, Methadon Simon, Snyder, Terenius 1973 Entdeckung zentrale Opioidrezeptoren Hughesund Kosterlitz, 1975 Entdeckung endogener Morphine Sebastian Streckbein 11
12 (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide (1) Struktur des Beitrags (2) Einführung (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung (5) Pharmakologische Eigenschaften (6) Opioide für Narkosezwecke (7) Opioidantagonisten (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (9) Diskussion Sebastian Streckbein 12
13 (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide µ-rezeptor Wirkung supraspinale (µ 1 ), spinale (µ 2 ) u. periphere Analgesie, Atemdepression (µ 2 ), antiussiv, Thoraxrigidität, Bradykardie u. Hypotonie, Miosis, Obstipation, Euphorie, Abhängigkeit κ-rezeptor Wirkung spinale Analgesie, Sedierung, Dysphorie Sebastian Streckbein 13
14 (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide δ-rezeptor Wirkung streß-induzierte Analgesie, Modulation der µ-rezeptor- Effekte σ-rezeptor Wirkung (nicht opioid-selektiv) Tachykardie u. Hypotonie, Mydriasis, Exzitation, Dyxsphorie Sebastian Streckbein 14
15 (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide Opioidfamilien (1) Enkephaline, (2) Endorphine, (3) Dynorphine Metabolismus Entstehung durch hydrolytische Aktivierung aus inaktiven Vorstufen z.b. Prä-Proopiomelanocortin Sebastian Streckbein 15
16 (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide Signaltransduktion eine G-proteinvermittelt Hemmung der Adenylatcyclase bedingt eine Abnahme der Phosphorylierungsreaktion Permeabilitätsänderung von Ionenkanälen (K + /Ca ++ ) Wirkung Über unterschiedliche Affinität zu den Opioidrezeptoren erklärten sich die Wirkunterschiede der einzelne Endorphine Sebastian Streckbein 16
17 (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung (1) Struktur des Beitrags (2) Einführung (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung (5) Pharmakologische Eigenschaften (6) Opioide für Narkosezwecke (7) Opioidantagonisten (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (9) Diskussion Sebastian Streckbein 17
18 (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung reine Agonisten rein selektive Wirkung am µ-rezeptor Sebastian Streckbein 18
19 (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung partielle Agonisten partielle und selektive Wirkung µ-rezeptor Buprenorphin (sehr hohe Rezeptoraffinität) Sebastian Streckbein 19
20 (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung gemischte Agonisten-Antagonisten κ-rezeptor ago- und µ-rezeptor antagonistische Wirkung: Nalbufin, Pentazocin (suprasp. Wirk.) Sebastian Streckbein 20
21 (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung Antagonisten selektive Hemmung des µ-rezeptor Naloxon, Naltrexon Sebastian Streckbein 21
22 (5) Pharmakologische Eigenschaften (1) Struktur des Beitrags (2) Einführung (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung (5) Pharmakologische Eigenschaften (6) Opioide für Narkosezwecke (7) Opioidantagonisten (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (9) Diskussion Sebastian Streckbein 22
23 (5) Pharmakologische Eigenschaften Rezeptorwirkung ~ Plasmakonzentration Rezeptorinteraktion v. a. mit den µ-rezeptoren des ZNS GI-Traktes Sebastian Streckbein 23
24 (5) Pharmakologische Eigenschaften zentrale Wirkungen Analgesie Somnolenz Euphorie veränderung geistiger Funktionen Atemdepression Muskelrigidität (Parkinsonoid) Miosis antitussiv Übelkeit, Erbrechen Sympathikolyse Hypotonie Bradykardie neuroexzitatorische Phänomene Toleranz Abhänigkeit Sebastian Streckbein 24
25 (5) Pharmakologische Eigenschaften GI-Wirkung Tonus der zirkulär glatten Muskulatur Sphincterentonus Tonus der longitudinalen glatten Muskulatur Magen & DD-Sekretion Resultat der GI-Wirkung verlängerte GI-Passage Obstipation, Harnretention Gallenkoliken Sebastian Streckbein 25
26 (5) Pharmakologische Eigenschaften Mediakmenteninteraktion i. v. Hypnotika (z.b. Propofol) synergetische Effekte auf die Narkosetiefe ermöglichen eine Dosisreduktion beider Substanzen Atemdepression Herz-Kreislaufdepression Sebastian Streckbein 26
27 (5) Pharmakologische Eigenschaften Mediakmenteninteraktion Inhalationsanästhetika (z.b. Sevofluran) synergetische Effekte auf die Narkosetiefe ermöglichen eine Dosisreduktion beider Substanzen (MAK ) Atemdepression Herz-Kreislaufdepression Sebastian Streckbein 27
28 (5) Pharmakologische Eigenschaften Mediakmenteninteraktion Neuroleptika (z.b.droperidol, [Thalamonal ]) diese Kombination wird als Neuroleptanalgesie bezeichnet Abwschächung sympatischer Reflexreaktion auf chirurgische Stimuli Herz-Kreislaufdepression antiemetisch (D 2 -antag. area postrema) Sebastian Streckbein 28
29 (5) Pharmakologische Eigenschaften allergische Reaktion systemische anaphylaktoide Reaktion selten lokale histaminerge Reaktion auf Konservierungsmittel, z.b. bei Morphin, möglich Sebastian Streckbein 29
30 (6) Opioide für Narkosezwecke (1) Struktur des Beitrags (2) Einführung (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung (5) Pharmakologische Eigenschaften (6) Opioide für Narkosezwecke (7) Opioidantagonisten (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (9) Diskussion Sebastian Streckbein 30
31 (6) Opioide für Narkosezwecke Fentanyl [Fent. Janssen ] Alfentanil [Rapifen ] Sufentanil [Sufenta ] Remifentanil [Ultiva ] Sebastian Streckbein 31
32 (6) Opioide für Narkosezwecke analgetische maximaler minimale relative Eliminations Dosis Dosis Potenz Wirkeintritt Wirkdauer Wirkdauer HZW Bolus Erhaltung [Morphin] [min] [min] [min] [h] [µg/kg] [µg/kg/min] Morphin Fentanyl Alfentanil , Sufentanil ,2-0,5 0,5 / h Remifentanil 1, min 1-2 0,1-0,3 Fentanyl [Fentanyl Janssen ] Kummulation: deutlich Indikation: ITN, balancierte A., Analgo-Sed, Suppl. RA, PDK Metabolismus: zu 90% hepatisch Sebastian Streckbein 32
33 (6) Opioide für Narkosezwecke analgetische maximaler minimale relative Eliminations Dosis Dosis Potenz Wirkeintritt Wirkdauer Wirkdauer HZW Bolus Erhaltung [Morphin] [min] [min] [min] [h] [µg/kg] [µg/kg/min] Morphin Fentanyl Alfentanil , Sufentanil ,2-0,5 0,5 / h Remifentanil 1, min 1-2 0,1-0,3 Alfentanil [Rapifen ] Kummulation: mäßig Indikation: ITN, balancierte A., TIVA, i. v. kurz N., Analgo-Sed Metabolismus: hepatisch Sebastian Streckbein 33
34 (6) Opioide für Narkosezwecke analgetische maximaler minimale relative Eliminations Dosis Dosis Potenz Wirkeintritt Wirkdauer Wirkdauer HZW Bolus Erhaltung [Morphin] [min] [min] [min] [h] [µg/kg] [µg/kg/min] Morphin Fentanyl Alfentanil , Sufentanil ,2-0,5 0,5 / h Remifentanil 1, min 1-2 0,1-0,3 Sufentanil [Sufenta ] Kummulation: deutlich Indikation: ITN, balancierte A., Analgo-Sed, PDK Metabolismus: hepatische Sebastian Streckbein 34
35 (6) Opioide für Narkosezwecke analgetische maximaler minimale relative Eliminations Dosis Dosis Potenz Wirkeintritt Wirkdauer Wirkdauer HZW Bolus Erhaltung [Morphin] [min] [min] [min] [h] [µg/kg] [µg/kg/min] Morphin Fentanyl Alfentanil , Sufentanil ,2-0,5 0,5 / h Remifentanil 1, min 1-2 0,1-0,3 Remifentanil [Ultiva ] Kummulation: nein Indikation: ITN, (balancierte A.), TIVA, i. v. kurz N, Analgo-Sed Metabolismus: kontinuierlich durch unspezifische Plasmaesterasen Sebastian Streckbein 35
36 (7) Opioidantagonisten (1) Struktur des Beitrags (2) Einführung (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung (5) Pharmakologische Eigenschaften (6) Opioide für Narkosezwecke (7) Opioidantagonisten (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (9) Diskussion Sebastian Streckbein 36
37 (7) Opioidantagonisten z.b Naloxon [Narcanti ] N-Allylderivat von Oxymorphon mit rein antagonistischer Wirkung wirkt an allen Opioidrezeptoren Kinetik: rasches Anfluten, schnelle Umverteilung, EHZ: 1-2h Metabolismus: hepatische Glukuronidierung Indikation: postoperativer Opioidüberhang, komatöser Zustand unklarer Genese Aplikation: i.m. oder i.v. (0,4-0,8mg) tittriert Sebastian Streckbein 37
38 (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (1) Struktur des Beitrags (2) Einführung (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung (5) Pharmakologische Eigenschaften (6) Opioide für Narkosezwecke (7) Opioidantagonisten (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (9) Diskussion Sebastian Streckbein 38
39 (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden Allgemeinanästhesie auf Opioidbasis Vorteile ausgeprägte Analgesie (auch früh postoperativ) minimale Herz-Kreislaufdepression Ø Katecholaminsensibilisierung des Mykokards Erleichterung der kontrollieren Beatmung Verbesserte Toleranz gegenüber des Endotracheltubus vollständige Antagonisierbarkeit Sebastian Streckbein 39
40 (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden Allgemeinanästhesie auf Opioidbasis Grenzen und Nachteile Monoanästhesie nur in seltenen Fällen möglich unzureichende Narkosetiefe, intraoperative Wachheitsepisoden fehlende Muskelrelaxierung keine Amnesie für die Applikationszeit gelegentliche Herz-Kreislaufdepression verlängerte Aufwachzeit mit Somnolenz, Atemdepression und Koma Sebastian Streckbein 40
41 (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (1) Balancierte Anästhesie Komponenten Opioid z.b Alfentanil Inhalationsanästhetikum z.b Lachgas und/oder Desfluran nichtdepolarisierendes Muskelrelaxanz z.b. Rocuronium Sebastian Streckbein 41
42 (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (2) Total intravenöse Anästhesie (TIVA) Komponenten Opioid Remifentanil, Alfentanil, Sufentanil Hypnotikum oder i. v. Anästhetikum z.b. Propophol, Thiopental, S-Ketamin optativ: nichtdepolarisierendes Muskelrelaxanz z.b. Rocuronium, Mivacurium Sebastian Streckbein 42
43 (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (2) Total intravenöse Anästhesie (TIVA) Vorteil kaum exzitatorische Phänomene bei Einleitung rasche Änderung der Narkosetiefe 100% O2 Insuflation möglich rasches vorhersehbares Erwachen Umgehung der Lachgasnachteile keine Belastung der Atmosphäre spezielle Eignung für kardio- und neurochirurgische Operationen Sebastian Streckbein 43
44 (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (2) Total intravenöse Anästhesie (TIVA) Nachteile Herz-Kreislaufdepression (cave: Einleitung) kontrollierte Beatmung meist erforderlich hohe i. v. Dosen hohe Kosten Sebastian Streckbein 44
45 (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (3) Neuroleptanästhesie Komponenten Fentanyl Droperidol / (heute: Benzodiazipin) Lachgas (als Verstärker für Fentanyl) Muskelrelaxanz (kontrollierte Beatmung nötig) Sebastian Streckbein 45
46 (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (3) Neuroleptanästhesie Vorteil geringe Herz-Kreislaufdepression Nachteile meist kontrollierte Beatmung und Muskelrelaxation erforderlich schlechte Steuerbarkeit der Anästhesie hypotone Blutdruckkrisen bei Hypovolämie postoperative Atemdepression, silent death Sebastian Streckbein 46
47 (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (4) Neuroleptanalgesie Komponenten: Fentanyl Droperidol Zustand des Patienten bei Bewußtsein, Spontanatmung erhalten meist somnolent, kooperativ auf Ansprache motorisch stark retardiert affektive Indifferenz zur Umwelt Sebastian Streckbein 47
48 (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (4) Neuroleptanalgesie Indikation kleinere Eingriffe Bronchoskpoie, Verbandswechsel, etc. Nachteile Gefahr der Atemdepression hypotone Blutdruckkrise beim älteren Patienten längere postoperative Sedierung Sebastian Streckbein 48
49 (9) Diskussion (1) Struktur des Beitrags (2) Einführung (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung (5) Pharmakologische Eigenschaften (6) Opioide für Narkosezwecke (7) Opioidantagonisten (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden (9) Diskussion Sebastian Streckbein 49
50 (9) Diskussion Vielen Dank für Eure Aufmerksamkeit! Sebastian Streckbein 50
51 (9) Diskussion Sebastian Streckbein 51
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