Anästhesie und Analgesie bei Suchtpatienten

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1 Anästhesie und Analgesie bei Suchtpatienten

2 Begriffsklärungen: rungen: Zu den typischen Kennzeichen von Sucht gehören: Starker Wunsch oder eine Art Zwang die Substanz zu konsumieren oder das Verhalten auszuüben Erhöhung hung der Dosis: bei wiederholtem Gebrauch Verlust von Substanzwirkungen, Kompensation durch Dosiserhöhung hung Kontrollverlust bezüglich Beginn, Beendigung und Menge des Konsumverhaltens

3 Körperliche Entzugserscheinungen beim Absetzen oder bei Reduktion des Suchtmittels Fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen und Vergnügungen gungen zugunsten des Suchtmittels und erhöhter hter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen oder dem Verhalten nachzugehen. Trotz schädigender Wirkung (z.b. körperliche k Folgen) anhaltender Substanzkonsum Kreuztoleranz: durch Gewöhnung an eine bestimmte Substanz baut die Leber verstärkt rkt auch andere, ähnlich aufgebaute Substanzen ab, so dass diese nicht mehr oder nur sehr kurz wirksam sind und sich dadurch die Dosis der jeweiligen Substanzen steigert (z.b. Sedativa beim Alkoholiker weniger wirksam)

4 Schädlicher Gebrauch: Die Diagnose eines schädlichen Gebrauchs erfordert das Vorliegen einer tatsächlichen Schädigung der psychischen oder körperlichen k Gesundheit der Konsumenten, also klar beschreibbare Schädigungen im Zusammenhang mit dem Substanzgebrauch in dem Zeitraum von einem Monat oder mehrfach während w einem Jahr. Beispiele für f r das Vorliegen eines schädlichen Alkoholkonsums: chronische Bauchschmerzen Filmrisse depressive Stimmungslagen Schlafstörungen Leberfunktionsstörungen rungen sexuelle Funktionsstörungen

5 Relevanz von Suchterkrankungen: Nikotin: 33,9% der Erwachsenen ~19% im Alter von Jahre rauchen in Deutschland Menschen sterben jährlich j an den direkten Folgen des Rauchens

6 Relevanz von Suchterkrankungen: Alkohol: 9,5 Millionen Deutschen konsumieren Alkohol in riskanten Mengen Nach Definition WHO wird eine Grenze von mehr als 20g/Tag für f r die Frauen und mehr als 30g/Tag für f r die Männer als riskanter Alkoholkonsum bezeichnet. 1,3 Millionen Deutschen sind alkoholabhängig Menschen sterben jährlich j an den Folgen des Alkoholmissbrauchs. Relevanter täglicher t Alkoholkonsum in der operativen Medizin: 60 g Reinalkohol.

7 Relevanz von Suchterkrankungen: Medikamente: ~1,5 Millionen Menschen in Deutschland sind medikamentenabhängig, ngig, davon 70% Frauen. Die meist benutzten Medikamente sind Benzodiazepine. Besonders Patienten im hohem Alter sind davon betroffen.

8 Relevanz von Suchterkrankungen: Cannabis: etwa Menschen in Deutschland im Alter von 18 bis 64 Jahren missbrauchen ( ) oder sind von Cannabis abhängig ( ). Heroin und andere illegale Drogen ( Kokain, Opiate, LSD, Amphetamin): Menschen sind in Deutschland betroffen

9 Pathogenese: Die Suchterkrankung ist oft von mehreren psychopathologischen Auffälligkeiten begleitet. Oft wird nicht nur eine Substanz missbraucht. Auch andere psychotropisch wirkende Mittel werden situationsabhängig ngig angenommen. Wahrscheinlich haben mehrere biologische- und Umweltfaktoren Einfluss auf Entstehung von Suchterkrankung. Man hat bei Suchtkranken funktionelle und strukturelle Änderungen, sowie zahlreiche Neurotransmittersysteme gefunden (glutamat-, serotonin-,, GABA-,, NMDA- und Endocannabinoid System).

10 Bei Suchtkranken wurden Variationen von Genen, die für r die Expression des Muskarin 2Receptor verantwortlich sind, nachgewiesen. Man vermutet, das für r die Entwicklung einer Alkoholkrankheit die genetische Einflüsse bei 60% liegen Bei Suchtkranken wird eine erhöhte hte Stressvulnerabilität beobachtet: Stressfaktoren steigern die Aktivität t des limbischen als auch des vegetativen Systems, es kommt zur chronischen Dysregulation des emotionalen Zustandes bei drogenabhängigen ngigen

11 Analgetische Toleranz und Hyperalgesie: Toleranz gegenüber der analgetischen Wirkung von Opioiden tritt nach fortgesetztem Gebrauch auf. Ein gut dokumentiertes klinisches Beispiel dafür r wird bei Krebspatienten gesehen. Das Endergebnis von Toleranz sind verminderte Schmerzlinderung, verstärkte rkte Nebenwirkungen und verminderte klinische Wirksamkeit. Auch kann sich in Verbindung mit der Toleranz gegenüber dem Opioid eine Hyperalgesie (eine vermehrte Schmerzempfindlichkeit) entwickeln. Das wird als physiologische Gegenregulation erklärt: rt: dem Eingriff in das nozizeptive System folgt die physiolog.. Aktivierung antinozizeptiven Mechanismen.

12 Substanzen und klinische Manifestation Alkohol: Jeder 5. Patient, der in Krankenhaus aufgenommen wird, betreibt chronischen Alkoholmissbrauch. Bei Patienten mit Tumoren des oberen GI Trakts und bei Polytraumen liegt die Prävalenz ~50% Chronischer Alkoholmissbrauch schädigt fast alle Organe, insbesondere Herz, Leber, Gehirn und Knochenmark: die toxische Wirkung des Alkohols wird durch die Mangelernährung verstärkt rkt

13 Herz: bei akuten Alkoholintoxikation können eine verminderte Myocardkontraktilität, t, HRST, Hypotonie mit Reflextachykardie als Folge einer peripher NO- vermittelten Vasodilatation auftreten. GI Trakt: schon geringe Mengen von Alkohol senken den Tonus des unteren Ösophagussphinkters und die Peristaltik (erhöhte hte Aspirationsgefahr). In der Leber findet man erhöhten hten Sauerstoffverbrauch, eine verminderte Gluconeogenese und verminderte Oxidation von Fettsäuren (mit der Zeit entwickelt sich Leberzirrhose). Im Pancreas kommt es zu einer erhöhten hten Sekretion bei gleichzeitiger Konstriktion des Ductus pancreaticus.

14 Immunologisch findet sich Verminderung von Lymphozytenmigration und Adhäsion, Abschwächung chung von Typ-IV IV- Immunreaktion, Splenomegalie Blutgerinnungssystem: Thrombozytopenie, Thrombozytopathie und Verminderung der plasm.. Gerinnung (Leber) Nervensystem: Polyneuropathie, Demenz, wechselnde neuronale Erregbarkeit, Neurotoxizität

15 Alkoholkranke Patienten haben eine 2-2 bis 5fach erhöhte hte postoperative Morbidität t und Letalität t im Vergleich zur Patienten die kein Alkohol konsumieren und müssen m 8 Tage länger l intensivstationär r behandelt werden. Die Alkoholkranken sind meist multimorbid mit höherem herem Risiko für f r Infektionen, kard.. Komplikationen und Nachblutungen. Fast eine Hälfte H aller alkoholkranken Patienten entwickeln auf einer Intensivstation ein Alkoholentzugsyndrom.

16 Alkoholentzugsyndrom: ist eine Ausschlussdiagnose erste Zeichen (Schwitzen, Tremor, Übelkeit, Angst und Unruhe) sieht man 5 bis 10 Stunden nach Absinken des Blutalkoholspiegels und die Symptome erreichen unbehandelt nach 2 bis 3 Tagen ihre Maximum es könnte k zur Grand-mal mal-anfällen kommen, bei Prädelir kommen oft Halluzinationen dazu Das Delirium tremens ist ein hirnorganisches Syndrom, das charakterisiert ist durch gleichzeitig bestehende Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik, der Emotionalität t und des Schlaf-Wach Wach- Rhythmus. Die Dauer ist unterschiedlich und der Schweregrad reicht von leicht bis lebensbedrohlich

17 Cannabis: Im harzigem Sekret der weiblichen Pflanze des indischen Hanfes befinden sich neben THC noch mehrere andere Stoffe mit psychotroper Wirkung. Marihuanazigaretten werden aus getrockneten Blätter und Blüten produziert und Haschisch wird aus dem konzentrierten Harz der pflanze hergestellt. THC wird nach Inhalation sehr schnell in das Blut aufgenommen und wird im Leber zu über 20 Metaboliten abgebaut.

18 Der akute Marihuana- Rausch bewirkt die Entspannung mit Euphorie. Das wird von Denk- und Konzentration Einschränkung nkung begleitet. Eine leichte Tachycardie und Mundtrockenheit gehören auch dazu. Bei hoher Dosis ähnelt die Symptomatik einer Alkoholintoxikation. Cannabis Missbrauch kann schwere emotionale Störungen auslösen sen und bei chronischem Gebrauch auch psychische Veränderungen verursachen, die einer Depression ähnlich sind. Bei KHK Patienten kann es zum Angina pectoris Anfall kommen. Die Lungenschäden sind bei chronischem Gebrauch wie bei Nikotinmissbrauch. Neben psychischen Abhängigkeit wurde auch nachgewiesen, dass Cannabismissbrauch zu eine körperlichen k Entzugssymptomatik führt. f

19 Opioide: Opioide können k intravenös, subkutan, enteral, inhalativ und nasal aufgenommen werden. Morphin und Codein werden aus dem Saft des Schlafmohns Papaver somniferum gewonnen. Hydromorphon,, Heroin und Oxycodon gehören zu den halbsythetischen Opioiden. Fentanyl, Piritramid, Buprenorphin.., gehören zu rein synthetischen Verbindungen Heroin mit seiner euphorisierenden Wirkung wird am meisten missbraucht.

20 Die Atemdepression ist die häufigste h Ursache von Morbidität t und Tod nach akutem Opioidmissbrauch. Die Toleranz, Entzug und Abhängigkeit werden von µ- Rezeptoren vermittelt und die gehören zum Wirkspektrum aller verschreibbaren Opioiden. Die stärkste Suchtgefahr hat Heroin. Symptome des Opiatentzugs: Agitation, Angst, Unruhe, Dysphorie, Rhinitis,, Husten, Tachypnoe,, Tachycardie, abdominale Schmerzen, Diarrhoe,, Gänsehaut, G Muskelkrämpfe, Mydriasis und starkes Schwitzen.

21 Kokain: Ein Alkaloid aus den Blättern der Kokapflanze ist ein Stimulans und ein Lokalanästhetikum mit sehr starker vasokonstriktorischen Wirkung. Kokain kann oral, intravenös s und durch die nasale Mucosa aufgenommen werden oder als Freebase- Kokain in alkaloider Form geraucht werden. Eine Unterscheidung zwischen Intoxikation,, Entzug und neurologischem Insult ist schwierig. Bevor man die Diagnose eines Entzugssyndrom stellt, soll man eine ZNS- oder eine systemische Schädigung differentialdiagnostisch abklären.

22 Die Wirkung tritt nach ein paar Minuten (nach Inhalation nach Sekunden) ein, und hält h max. eine Stunde an. Nach Kokaineinnahme empfindet man kein Hungergefühl und keine Müdigkeit M mehr. Übernatürliche rliche Kräfte und Stärke, ein Glücksgef cksgefühl und Halluzinationen begleitet von motorischer Unruhe sind charakteristisch für f r Kokainwirkung. Dazu kommen noch Anstieg von Herzfrequenz, Körpertemperatur K und des Blutdrucks.

23 Der Verlust der Wirkung ist von Angstzuständen nden und Aggression begleitet Als Komplikationen einer Intoxikation mit Kokain können Myocardischämien mien,, Krampfanfälle, Hirninfarkt, intrakranielle und subarachnoidale Blutungen, Atemdepression und HRST auftreten, die tödliche t Folgen haben können. k Die Crack-Inhalationen können k schwere Lungenschäden, Glotisödeme und Leberinsuffizienz verursachen. Kokain führt f zur Toleranzentwicklung und zur Dosissteigerung. Entzugsymptomatik wird von Depression begleitet.

24 Amphetamin: Synthetische Droge besonders bei jugendlichen beliebt kann oral eingenommen, injiziert und inhaliert werden. Die Derivate, unter anderem als Ice, Chalk,, Crystal, Ecstasy, Eve, Snowball bekannt, beseitigen für f r mehrere Stunden die Müdigkeit. Die Stimmungslage steigert und es kommt zur Enthemmung und Selbstübersch berschätzung. Begleiten werden die Symptome mit Blutdruckanstieg, Tachycardie und Kopfschmerzen. Es entwickelt sich sehr schnell psychische Abhängigkeit und eine Dosissteigerung. Ein typisches Entzugsyndrom tritt nicht ein doch oft Gereiztheit, Heißhunger und Angst nach plötzlichem Absetzen.

25 Benzodiazepine: Angstlindernde Wirkung, Amnesie (Erinnerungslücke für r die Zeit nach der Einnahme), Dämpfung D von Aggressionen, Sedierung, Beruhigung, Atemdepression (Dosisabhängig), antikonvulsive Wirkung und Muskelrelaxation Diese Wirkungen werden durch spezifische Rezeptoren, die unterschiedlich im Gehirn, Rückenmark und periph.. Organen verteilt sind, ausgeübt Über diese Rezeptoren wird an den Synapsen die Aktivität t des GABA Neurotransmitters verändert

26 Bei Kindern und älteren Patienten kann es öfter zu einer paradoxen Reaktion mit Erregung und Desorientation kommen. Bei regelmäß äßiger Einnahme besteht die Gefahr der Gewöhnung und der Abhängigkeit. Abruptes Absetzen verursacht Entzugserscheinungen, Schlaflosigkeit, Krampfanfälle, Muskelverspannung, Unruhe, Schwindel, Angstzustände, nde, Zittern, Schwitzen

27 Substitutionstherapie:

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29 Grundsätzliche Überlegungen: Bei suchtkranken Patienten findet man viel öfter psychische Erkrankungen (Depressionen, Angstzustände, nde, Psychosen), was großen Einfluss auf Schmerzempfindlichkeit und mangelnde Kooperation bei den Patienten haben könnte. k Der Suchtkranke ist als chronisch kranker Patient ein Hochrisikopatient. Die perioperative Therapie ist nicht die Therapie der Grunderkrankung, man soll eher die Besonderheiten einer bestimmten Sucht akzeptieren.

30 Die körperliche k Abhängigkeit durch Substitution ausgleichen Unangenehme, negative Reize und das Verlangen nach dem Suchtmittel, vermeiden Adäquate Stressabschirmung Angepasste und adäquate Analgesie

31 Postoperative regionale Betäubung oder systemische Analgesie optimieren (wenn möglich m keine Opioide, Koanalgetika nicht vergessen) Psychische und körperliche k Co-Morbidit Morbiditäten ten beachten Unter akuter Wirkung von Drogen eine Anästhesie nur im Notfall

32 Prämedikation: Eine ausführliche Evaluation auf den Drogenkonsum sollte erfolgen Auf eine sachliche und bestimmte Gesprächsf chsführung hrung achten (Konfrontation meiden) Die Angaben über Drogenkonsum sind oft nicht zuverlässig Bei V.a.. Alkoholkrankheit standarisierte Fragebögen gen verwenden Eine genaue körperliche k Untersuchung erlaubt es, zusätzliche Nebenerkrankungen festzustellen. Über die zusätzlichen Risiken durch den erhöhten hten Drogenkonsum und die Konsequenzen soll der Patient aufgeklärt werden

33 Bei Anamnese auf Infektionen (HIV, Hepatitis B und C) und auf Venenstatus achten Manche Suchtkranke können k die Nüchternheit N nicht einhalten, eventuelle präoperativ Aufnahme zur ICU zur Überwachung Medikamentöse Prämedikation der bestimmten Suchtkrankheit anpassen Bei einem Alkoholkranken eine langwirksame Benzodiazepin (Flunitrazapam( Flunitrazapam) ) sinnvoll

34 Anästhesie: Bei Suchtkranken sind sowohl Regionalanästhesie als auch Allgemeinanästhesie (Inhalationsanästhesie sthesie und TIVA) möglich. m Regionalanästhesie nur bei ausreichender Vigilanz und Kooperation anwenden, auf Blutgerinnung achten! Isofluran, Desfluran und Sevofluran sind bei Suchtkranken für f Inhalatiosanästhesie sthesie geeignet. Remifentanil ist bei Opioidsucht ungeeignet( postop. Hyperalgesie). Als Mittel der Wahl: Fentanyl,Sufentanil und Alfentanil Buprenorphin kann Entzugsymptomatik auslösen!! sen!! Ketamin 1-2µg 1 g /kg/kg i.v.. wirkt antihyperalgetisch.

35 Clonidin 0,1-0,2 µg/kg/kg i.v. intraoperativ kann bei opiatabhängigen Opiatdosis einsparen. Bei Alkoholkranken wegen erhöhtem htem Aspirationsrisiko großzügig gig Indikation zur Schnellintubation stellen. Blutungsrisiko ist in dieser Gruppe erhöht ht (Gerinnung). Perioperativ E-lyte und BZ engmaschig überwachen: die chronische Hyponatriämie bei unauff. neurolog. Befund nicht ausgleichen (irreversible pontiale Myelinolyse). Perioperative Gabe von Etanol erwegen. Benzodiazepin kann auch intraoperativ sinnvoll sein Bei Tachykardien,, Schwitzen, Hypertonie intraoperativ an Entzug immer denken.

36 Postoperative Nachbehandlung: Immer auf Symptome eines Entzug achten. Die Indikation für f r Aufnahme zur ICU großzügig gig stellen In den ersten Tagen wird bei Opiatsüchtigen Opioidsubstitution vorgesetzt und zusätzlich bei sehr starken Schmerzen Opioide zur Analgesie verabreicht. Die patientenkontrollierte Analgesie mit adaptierten Dosierungen ist als bevorzugt einzusetzen. Keine partielle Opioid Agonisten/ / Antagonisten einsetzen: Oxycodon ja, Targin nein!

37 Bei postoperativer Unruhe ohne Schmerzen bei Alkoholkranken Benzodiazepine erwägen und Clonidin einsetzen (Krampfschwelle!), Haldol nur bei psychotischen Symptomen. Starke Schmerzen können k bei Suchtkranken zur Entwicklung einer Entzugsymptomatik beitragen

38 Analgesie und Anästhesie beim ehemals Suchtkranken: Je länger l das Interval der Drogenabstinenz dauert, desto geringer ist theoretisch das Rückfallsrisiko. R Es gibt jedoch keine zuverlässigen Hinweise wie oft ein Rückfall durch eine Narkose verursacht wird. Negative Stressoren (Angst und Schmerzen) können k auch einen Rückfall R begünstigen. Bei Prämedikation: genau über die Länge L der Abstinenz erfragen und über das anästhesiologische Vorgehen und postoperative Analgesie informieren.

39 Indikation zur medikamentöser Prämedikation sollen nach Absprache mit dem Patienten individuell gestellt werden Abhängig von dem Eingriff regionale Anästhesie bevorzugen Keine besondere Empfehlungen für f r die Allgemeinbetäubung, allerdings ist mit hohem Analgetikabedarf zu rechnen (Begleiterkrankungen berücksichtigen)

40 Regionalanästhesie mit Katheterverfahren in postop. Analgesie ist vorteilhaft Systemische Analgesie mit NSAR fortführen aber auch bei starken Schmerzen Opioide einsetzen Priorität t hat gute Analgesie nicht Rückfall: R Tramadol zuerst einsetzen (Krampfneigung beachten!). Piritramid und Morphin bei Bedarf auch als Patientenkontrollierte Analgesie

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