Retard Opioide. Morphin der Goldstandard? Morphin der Goldstandard? Morphin der Goldstandard?

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Dieter Grosse
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1 der Goldstandard? Tilidin/Naloxon Hydromorphon Überlegungen zum indikationsgerechten Einsatz hochpotenter Opioide DHC Tramadol Retard Opioide Oxycodon/Naloxon Fentanyl LMethadon Buprenorphin WHO : Treatment of chronic [cancer] pain = Weltweite Verfügbarkeit Es besteht keine Überlegenheit anderer Opioide zu! by the ladder by mouth by the clock for the individual attention to detail Stufenweise Orientierung an der SchmerzIntensität um den Patienten unabhängig von der Versorgung durch Dritte zu halten. um durch gleichmäßige Analgesie Schmerzlöcher zu vermeiden, da diese Dosiseskalation und psychische Konditionierung begünstigen. um die individuelle Situation des Pat. zu berücksichtigen, z.b. keine Standarddosis um das beste NutzenRisikoBalance für den Patienten zu erreichen. Stimmt das? wie steht es mit Biologischer Äquivalenz Pharmakologisch aktiven Metaboliten Gewinn an Lebensqualität des Patienten Zu erwartenden Nebenwirkungen Einer Toleranzentwicklung Schluck und intestinale Resorptionsstörung Nieren und Leberfunktionsstörung

2 Thema : Therapiesicherheit/ Nebenwirkungen NebenwirkungsInzidenzen, wie in den Fachinformationen angegeben: sehr häufig > 10% häufig 1% 10% gelegentlich 0,1% 1% D.h. pro Stufe Unterschied selten 0,01% 0,1% bis Faktor 10 sehr selten 0,001% 0,01% Nebenwirkung Gallenkoliken Nierenkolik Pankreatitis Obstipation Ileus Miktionsstörungen Harnverhalt Bronchospasmen Inzidenzen nach aktueller Fachinformation Transtec Pro Stand FI: 07/2004 häufig gelegentlich Durogesic SMAT Stand FI: 03/2004 sehr häufig gelegentlich Mustertext Stand FI: 02/2005 selten selten selten sehr häufig, andauernd sehr selten häufig häufig Selten* Mo = Histaminliberator Opioid Verbräuche im Vergleich 2.500, , , ,0 500,0 (umgerechnet in g entsprechend der Wirkäquivalenz*) per capita im Jahr % 46% 37% 20% 11% 0,0 Deutschland Frankreich U.K. Canada U.S.A. 183,5 429,6 194,7 647,5 467,1 Fentanyl 957,0 435,3 236,2 695, ,5 Oxycodon 172,0 22,8 84, , ,2 Hydromorphon 78,1 28,9 6,3 746,9 178,1 Quelle: International Narcotics Control Board Consumption of narcotics drugs; 2003 Problem: Obstipation Problem: Obstipation Subserous plexus Die Obstipation ist häufigste Nebenwirkung einer Opioidtherapie, die sich gelegentlich schwieriger als die eigentliche Schmerztherapie Longitudinal intramuscular plexus Myenteric plexus (Auerbach) Circular Intramuscular plexus Submuscosal (Meissner) plexus Periglandular plexus Myenteric plexus (cross section; hematoxylin and eosin, X200) Myenteric plexus (parallel section; methylene blue, X200) Status quo in Deutschland: Hohe Dunkelziffer Demographie führt zur Zunahme des Problems Arztbesuche wegen Obstipation % nehmen Laxantien ein 33 Millionen verkaufte Packungen gestaltet. Daten aus den USA: Submucosal plexus (longitudinal section; hematoxylin and eosin) stationäre Behandlungen pro Jahr davon Todesfälle infolge der Obstipation

3 Induzierte Zellreaktionen Wirkung Rezeptortyp µ δ κ Analgesie supraspinal spinal peripher Atemdepression Miosis Abnahme der GIMotilität Euphorie Dysphorie Sedierung körperliche Abhängigkeit Rang, Dale, Ritter, Moore: Pharmacology, 5th edition, Churchill Livingstone 2003 NeurotransmitterRetention und Hyperpolarisation Einteilung nach Wirkstärke Die Zahlen in Klammern geben die Wirkstärke im Vergleich zu an. Quelle: Schulte am Esch J, Bause H, Kochs E: Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie. Stuttgart 2006

4 Nebenwirkung Fentanyl Oxycodon Hydromorphon Buprenorphin Fentanyl Oxycodon Hydromorphon Buprenorphin Psyche Nervensystem Augen GITrakt Haut Dysphorie, Kopfschmerz, Übelkeit, Obstipation, Erbrechen Pruritus, Schwitzen, Urtikaria Müdigkeit Doppeltsehen, Verschwommen sehen Erbrechen, Übelkeit Dysphorie Kopfschmerz Diverse Sehstörungen Übelkeit, Mundtrockenheit Verschwommen sehen Übelkeit, Mundtrockenheit Selten Dysphorie Müdigkeit Doppeltsehen Erbrechen, Übelkeit Schwitzen Pruritus Schwitzen Schwitzen Blutdrucksenkung Hypoventilation Kreislauf Blutdruckabfall Blutdruckabfall Blutdrucksenkunsenkung Blutdruck Atmung Hypo Hypoventilation Dyspnoe Ventilation Oxycodon Hydromorphon Buprenorphin Bioverfügbarkeit 24% 80% 42% 55% cerebrospinales Kompartiment Spezifische Rezeptoren Aktivität BlutHirnLiquorschranke PlasmaEiwei Eiweiß 35% Bindung Metabolismus 35% 45% 7% 96% Aktiver Metabolit: 6 Glukonat = Kumulation Oxymorphon = unwirksam Elimination renal Renal biliär Renal, wenig biliär 27% renal, Rest biliär peripheres Kompartiment im Gewebe inerte Rezeptoren (Fett, Haut, Muskulatur, Lunge, Herz, Milz) enterohepatischer Kreislauf Biotransformation (Dealkylierung, Konjugation Mit Glucoronide) Dosis Zentrales BlutKompartiment nicht ionisierter Anteil proteingebundener Anteil ionisierter Anteil

5 Eingeschränkte Nierenfunktion Opioid Molekulargewicht 285 Nichtionisierte Anteile (%) 24 Lipophilie (Octanol/H 2 O VerteilgsKoeff.) 1.0 Inaktivierung von Fentanyl erfolgt durch NDealkylierung und Hydroxylierung; weniger als 10% werden unverändert über die Niere ausgeschieden. Tramadol FentanylClearance nimmt proportional zur Höhe der Harnstoffkonzentration im Blut ab [Koehntop, Rodman 1997]. Meptazinol Methadon Fentanyl Das kann zur Wirkungsverstärkung und verlängerung bis hin zur OpioidIntoxikation führen. Möglicherweise ist bei Urämie auch die Metabolisierun von Fentanyl beeinträchtigt [Zenz/Jurna, 2.Aufl.S. 337]. Buprenorph Sufentanil Remifentanil 413 > Opioide und Nierenfunktion Kognitive Störungen Altersphysiologische Abnahme der Nierenfunktion KreatininClearance [ml/min] SKreatinin [mg/dl] ,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 ab dem 40. Lebensjahr: Abnahme um 1 ml/min. pro Jahr Kreatininblinder Bereich Tilidin/Naloxon Alter [Jahre] [nach D. Platt, 1995] Quelle: Schulte am Esch J, Bause H, Kochs E: Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie. Stuttgart 2006

6 Leberinsuffizienz Niereninsuffizienz Schluckstörungen Polymedikation Tilidin/Naloxon

7 Immunologische Probleme Tilidin/Naloxon Vorteile: Gut erforscht Viele galenische Zubereitungen verfügbar Zur Dosistitration geeignet Nachteile: Obstipation stärker als bei allen anderen Opioide Juckreiz mythos Kumulation aktiver Metabolite Immunsuppression ist nicht mehr Goldstandard!

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