Anästhesiologische Probleme bei Leber- und Nieren-Insuffizienz

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1 TOGGENBURGER ANÄSTHESIE REPETITORIUM Anästhesiologische Probleme bei Leber- und Nieren-Insuffizienz Unter Verwendung vieler Darstellungen von M. Kissling

2 Lernziele Anästhesie bei Niereninsuffizienz erkennen, welchen Einfluss Anästhetika auf die Nierenfunktion haben beschreiben der wichtigsten Kriterien des ANV resp. der CNI wissen, welche Anästhetika bei der NI zur Anwendung kommen 2

3 Case Report 73 jährig, ca. 18h in Wohnung gelegen ABC kompensiert Wunsch Ortho; als nächsten Punkt in den OP Einverstanden?

4 MCQ Der Renale Blutfluss: A) beträgt in Ruhe ca. 20% des Herzzeitvolumens B) ist während IPPV vermindert C) ist gleichmässig in der ganzen Niere verteilt D) ist konstant bei arteriellen Drücken von mmHg E) wird durch Halothan vermindert 4

5 Die Antwort A)B)D)E): richtig C): falsch Ca. 80% des RBF versorgen die cortikalen Nephrone, nur ca % versorgen die Medulla. Autoregulation! Glomeruläre Filtration stoppt i.d.r bei MAPs von mmhg. Fast alle Anästhetika reduzieren RBF 5

6 Anästhesie und Niereninsuffizienz Ein Überblick 1. Einfluss der Anästhetika auf die Nierenfunktion 2. Akutes Nierenversagen ANV 3. Chronische Niereninsuffizienz CNI 4. Anästhetika und Niereninsuffizienz 6

7 1. Einfluss der Anästhetika auf die Nierenfunktion meist indirekt nur wenige Anästhetika direkt nephrotoxisch 7

8 Indirekte Einflüsse Kreislauf Sympathikusstimulation endokrin 8

9 Direkte Einflüsse Metabolite The green Whistle 9

10 1. Einfluss der Anästhetika auf die Nierenfunktion RBF, GFR, Diurese, Na-Exkretion vermindert adäquates Flüssigkeits- und Blutdruckmanagement vorgeschädigte Nieren reagieren empfindlicher als gesunde! 10

11 2. Akutes Nierenversagen (ANV) Definition: ANV beschreibt eine vorübergehende (i.d.r. reversible), akut auftretende, unzureichende oder völlig ausgefallene Nierenfunktion, meist einhergehend mit Oligo-/Anurie- selten Polyurie- und Kreatininanstieg. 11

12 Risikofaktoren eines ANV vorbestehende Risiken perioperative Risiken Medikamente Trauma Chirurgie mechanisch 12

13 Massnahmen Diurese 13

14 3. Chronische Niereninsuffizienz Definition: CNI beschreibt eine irreversible Abnahme der glomerulären Filtration bei progressivem Untergang von funktionsfähigem Nierengewebe. 14

15 Klinische Stadieneinteilung 1. kompensiertes Dauerstadium 2. kompensierte Retention/ Azotämie 3. präterminale NI 4. terminale NI 15

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17 4. Anästhetika und Niereninsuffizienz i.v Anästhetika: Thiopental, Benzodiazepine, Etomidat 5% weniger Bindung entspricht 50% mehr Wirkung Propofol problemlos Ketamin 17

18 4. Anästhetika und Niereninsuffizienz Opioide: Fentanyl, Remifentanil, Alfentanil problemlos Renale Aussscheidung: Sufentanil: aktiver Metabolit Pethidin: Norpethidin (neurotoxisch) Morphin: Morphin-6-Glukuronid 18

19 4. Anästhetika und Niereninsuffizienz Muskelrelaxantien: Atracurium Mivacurium Rocuronium Succinylcholin Sugammadex 19

20 4. Anästhetika und Niereninsuffizienz Inhalationsanästhetika: Isofluran, Desfluran, Halothan, N2Oà problemlos Enfluran Sevofluran 20

21 Der Dialyse- Patient meist polymorbid Shuntarm Trinkmenge und Restdiurese letzte Dialyse? Kaliumkontrolle postoperativ 21

22 Komplikationen der Dialyse Hypovolämie, Hypotension, Arrhythmien Hypoxämie Aszites Anämie, residuelle Antikoagulation Hypokaliämie, Hypoproteinämie Osteomalazie, Myopathie Peritonitis 22

23 Merke Achte auf O2 Transport (Ischämie!) Beachte extrazelluläre Flüssigkeit Cave Thrombozytopathie Denk an Aspirationsgefahr Erkenne Probleme bei Intubation Fahnde nach Kalium 23

24 MCQ Harnstoff (CH4N2O) im Blut ist ein ungenauer Indikator für die Nierenfunktion, weil Harnstoff erhöht ist bei: A) GI-Blutung B) Dehydratation C) Exzessiver Proteinkonsum D) Leberinsuffizienz im Endstadium E) Diät ohne essentielle Aminosäuren 24

25 Die Antwort A)B)C): richtig D) und E): Falsch, Ammoniak (NH3) ist erhöht. Ammoniak wird im Harnstoffzyklus/Krebszyklus in den ungiftigen Harnstoff umgewandelt. Essentielle AS müssen mit der Nahrung zugeführt werden und werden für das Funktionieren des Harnstoffzyklus benötigt. Fehlen diese kommt es zur Akkumulation von Ammoniak. 25

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27 Lernziele Anästhesie bei Leberinsuffizienz kennen der Leberfunktionstests und der Child-Pugh- Einteilung beschreiben, mit welchen Komplikationen perioperativ zu rechnen ist wissen, welche Anästhetika bei der LI zur Anwendung kommen 27

28 MCQ Eine schwere Leberschädigung resultiert in einer verminderten Produktion von: A) Albumin B) Ammoniak C) Vitamin K D) Prothrombin E) Faktor Vlll 28

29 Die Antwort A)D): richtig. Die Produktion von Albumin und allen Gerinnungsfaktoren ausser Faktor 8 (wird im Retikuloendothelialen System produziert) ist vermindert. Vit. K ist ein fettlösliches Vitamin, das nicht in der Leber hergestellt wird. Ammoniak ist erhöht bei schwerem Leberschaden. 29

30 Anästhesie und Leberinsuffizienz Ein Überblick 1. Leberfunktionstests und Child Pugh Klassifizierung 2. relevante Komplikationen bei Lebererkrankungen 3. akute Virushepatitis und Notfalleingriffe 4. Anästhesie und chronische Hepatitis 5. Anästhetika und Leberinsuffizienz 30

31 1. Leberfunktionstest Exkretorische Leistung Bilirubin 31

32 1. Leberfunktionstest Syntheseleistung Quick Albumin 32

33 1. Leberfunktionstest Zelluläre Integrität GOT (ASAT)/GPT (ALAT)/gamma-GT Alkalische Phosphatase, gamma GT Ammoniak 33

34 Dynamische Leberfunktionstest / Leberperfusion /Splanchnikusperfusion ICG-PDR Zeigt die Exkretionsrate des Farbstoffes ICG aus dem Blut durch die Leber an. Ist ein Marker der globalen Leberperfusion und funktion Der Wert ist vermindert, wenn die Leberzelle funktionell gestört ist. die Leber unzureichend perfundiert ist. PDRICG % Verteilung im Blut Transport zur Leber ICG Injektion Exkretion durch die Leber 34

35 Child Pugh Klassifizierung Kriterium 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte Bilirubin umol/l Albumin g/dl < > 50 > < 2.8 Quick % > < 40 Aszites kein leicht massiv Enzephalopa thie keine l- ll lll- lv 35

36 MELD Score Der MELD-Score (Model for End-stage Liver Disease) gibt den Schweregrad einer Lebererkrankung an. Er wurde 2002 durch das United Network for Organ Sharing (UNOS), einer US-amerikanischen Organtransplantationsgesellschaft, eingeführt, 2003 von Eurotransplant übernommen und wird verwendet, um Patienten mit schweren Leberschäden bevorzugt ein Spenderorgan zukommen zu lassen. Der MELD-Score basiert auf drei Laborparametern, die von Wissenschaftlern der Mayo Klinik in den USA als die zuverlässigsten Prädiktoren des Verlaufs einer schweren, transplantationspflichtigen Lebererkrankung (und damit der relativen Schwere der Krankheit und der erwarteten verbleibenden Lebensdauer) herausgefiltert wurden: 10 x (0.957 x ln(serumkreatinin) x ln(bilirubin ges.) x ln(inr) ) 36

37 2. relevante Komplikationen bei Lebererkrankungen Gerinnung Enzephalopathie Hypoglykämie Aszites Infektionen 37

38 2. relevante Komplikationen bei Lebererkrankungen Kreislauf Lunge Hepatorenales Syndrom 38

39 3. akute Virushepatitis keine elektiven Eingriffe! hohe perioperative Mortalität! 39

40 3. akute Virushepatitis Für Notfalleingriffe gilt: cave: Kontagiosität Titration der Hypnotika volatile Anästhetika Atracurium, Remifentanil Flüssigkeit, Noradrenalin 40

41 4. chronische Hepatitis Präoperative Optimierung Ernährung Gerinnung Aszitespunktion Portale Hypertension 41

42 4. chronische Hepatitis Präoperative Optimierung Nierenfunktion Gastropathie Enzephalopathie 42

43 4. chronische Hepatitis Postoperative Aspekte akutes Leberversagen verzögertes Erwachen intraoperatives Monitoring für 24h weiter frühzeitige Extubation Analgesie 43

44 5. Anästhetika und Leberinsuffizienz i.v Anästhetika: Thiopental, Benzodiazepine, Propofol, Etomidat Ketamin, Lorazepam, Oxazepam 44

45 5. Anästhetika und Leberinsuffizienz Opioide: nur bei Alfentanil Wirkungsverlängerung Fentanyl Remifentanil 45

46 5. Anästhetika und Leberinsuffizienz Muskelrelaxantien: Anschlagzeit verlängert Wirkverlängerung von Pancuronium, Vecuronium, Rocuronium keine Wirkverlängerung von Atracurium, Cisatracurium, Pipecuronium Succinylcholin uneingeschränkt Sugammadex 46

47 5. Anästhetika und Leberinsuffizienz Inhalationsanästhetika: Biotransformation Halothanhepatitis 47

48 Merke akute Hepatitis: kein elektiver Eingriff chronische Form: Leberinsuffizienz? präoperative Evaluation RSI, Iso/Desfluran, i.v Medikamente titrieren Volumenßà Noradrenalin invasives Monitoring, postoperativà IPS O2- Versorgung, Perfusion der Leber 48

49 MCQ Postoperativer Ikterus kann vorkommen: A) nach Cholezystektomie B) nach Gabe von Fentanyl C) nach perioperativer Bluttransfusion D) nach prolongierter Anästhesie mit Sevoflurane E) bei inzidentaler Virushepatitis 49

50 Die Antwort A), C) und E): richtig B) und D): falsch 50

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52 Quellennachweis Morgan G.E., Mikhail M.S., Murray M.J.: Clinical Anesthesiology, third edition, MGH NY, 2002 Heck M., Fresenius M.: Repetitorium Anästhesiologie, 4. Auflage, Springer-Verlag Berlin,