Perioperatives Management von Leberpatienten in Anästhesie und Intensivmedizin. R. Stocker

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Walter Seidel
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1 Perioperatives Management von Leberpatienten in Anästhesie und Intensivmedizin R. Stocker

2 Präoperative Evaluation Lebergesunde Leberzirrhose Dr. Elke Leisinger

3 Perioperative Komplikationen Folgende Variablen sind mit erhöhter postoperativer Morbidität vergesellschaftet: - Alter über 55 Jahre, - hohe Aktivität der alk. Phos (über 2fachem Referenzwert) - Malignität des Tumors - zusätzliche chirurgische Eingriffe gleichzeitig - Operationszeit über 4 h - Child-Pugh Score

4 Präoperativ Child-Pugh-Klassifikation Befund 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte Quick oder alternativ INR Quick (%) > <40 INR <1,7 1,7-2,3 >2,3 Albumin (g/dl) >3,5 3,5-2,8 <2,8 Bilirubin (außer bei PBC) Bilirubin in µmol/l < >50 Bilirubin in mg/dl <2 2-3 >3 Bilirubin bei PBC Bilirubin in µmol/l < >170 Bilirubin in mg/dl < >10 Aszites nicht vorhanden oder nur gering mäßig, gut therapierbar massiv, therapierefraktär Enzephalopathie (Grad) 0 I-II III-IV

5 Präoperativ Child A Child B Child C 5-6 Punkte 7-9 Punkte >10 Punkte

6 Präoperativ Operationsrisiko A B C Op-Risiko (allgemeinchirurgische r Eingriff) < 1% Ca 10% >50% 1-Jahres Mortalität 0% 10-30% 50-80% Eingriffe an Leber ja (ja) nein

7 Kompromittierte Leberfunktion Kardiovaskuläres System Hyperdynamer Kreislauf - Pathogenese - Klinik - Vasoaktive Substanzen (NO, TNF, CO, Prostacyklin) - Neurohumorale Kompensationsmechanismen (Renin- Angiotensin-Aldosteron), AT II, ADH - Tiefer mittl. art. Druck, tiefer Gefässwiderstand - Erh. Herzzeitvolumen

8 Kompromittierte Leberfunktion Dyspnoe Pleuraerguss Aszites Herzinsuffizienz COPD Adipositas Portopulmonale Hypertonie 2-5% der Patienten mit Leberzirrhose Hepatopulmonales Syndrom (HPS) 4-40% der Patienten mit Leberzirrhose

9 Kompromittierte Leberfunktion Hepatopulmonales Syndrom (HPS) arteriovenöse Gefässverbindungen Va/Q-Missverhältnis Hyperperfusion normoventilierter Alveolen Hemmung HPV Prä und postkapilläre Vasodilatation Dilatation der kapillären Mikrozirkulation Diffusions-Perfusionsstörung Diffusionsstrecke schneller Blutfluss kurze Blut-Sauerstoff-Kontaktzeit

10 Kompromittierte Leberfunktion Symptom HPS Orthodeoxia Platypnoe: Hypoxie und Dyspnoe, welche sich von der Liege- in die Sitzposition verschlechtert (Zunahme)

11 Kompromittierte Leberfunktion Hepatorenales Syndrom HRS Funktionelle Ursache eines akuten Nierenversagens Pathogenese nicht vollständig klar RAAS aktiviert -> AT II -> Vasokonstriktion -> Renaler Blutfluss + GFR, ADH Diagnose: Oligurie, Na urin normal oder, Kreatinin, eingeschränkte K cl (Muskelmasse, Leberfunktion)

12 Kompromittierte Leberfunktion Renales System Nierenfunktion präoperativ optimieren (Aufrechthaltung des Perfusionsdrucks ohne exzessive Volumenzufuhr) - Bei vorbestehender Niereninsuffizienz können perioperative Flüssigkeitsrestriktion zusammen mit Folgen der passageren vollständigen Gefässausschaltung während Operation zu ernsthafter Beeinträchtigung der Nierenfunktion bis zum akuten Nierenversagen führen

13 Kompromittierte Leberfunktion Gastrointestinales System: Leberzirrhose Portale Hypertension Aszites Oesophagusvarizzen

14 Kompromittierte Leberfunktion Hämatologisches System Koagulopathien Gerinnungsaktivatoren und inhibitoren (DD: Vitamin-K- Mangel) Quantitative (z.b. Hypersplenismus) und Qualitative Thrombozytendefekte Hyperfibrinolyse Abnahme Klärfunktion

15 Leberresektion Präoperative Abklärungen Leberzirrhose = relative KI zur Leberresektion Viele Patienten weisen abgesehen vom malignen Lebertumor keine pathologischen Befunde auf

16 Spezielle Aspekte der Chirurgie Verbesserte Resultate bei Leberresektionen durch - Verfeinerte Indikationsstellung zur Operation - Vermeidung einer Volumenüberladung des Patienten - Adaptierte chirurgische Techniken

17 Leberperfusion Totaler hepatischer Blutfluss ml/min 25% HMV 10-15% des BV ( 20% arteriell, 10% kapillär, 70% venös) Modulation durch Autoregulation, Metabolik, art. CO2 => durch Anästhesie beeinflussbar Totaler hepatischer Blutfluss A.hepatica 25-30% 02-Angebot 45-50% V.porta 70-75% 02-Angebot 50-55% Sauerstoffsättigung V.porta: 70% Dr. Elke Leisinger

18 Intraoperativ Hepatische Clearance Effekt von portosystemischen Shunts Initialdosis: Reduktion 50% Erhaltungsdosis: Reduktion 50% Dr. Elke Leisinger Initialdosis: normale Dosierung Erhaltungsdosis: Reduktion 50% 18

19 Intraoperativ Anästhetika Es gibt bekannte sichere Anästhetika, die vorwiegend verwendet werden sollen

20 Intraoperativ Blutsparende Massnahmen Dr. Elke Leisinger

21 Transfusionsrisiko Begünstigung der Tumorprogression durch Fremdbluttransfusion zunehmend diskutiert Dr. Elke Leisinger

22 Pringle Manöver Dr. Elke Leisinger

23 Pringle Manöver Dr. Elke Leisinger

24 Pringle Manöver Metabolische Konsequenzen Anstieg: Bilirubin, Transaminasen, Prothrombinzeit Metabolische Azidose Anstieg der Lactatkonzentration Anstieg Glukosekonzentration Kaliumanstieg Anstieg von TNF, Interleukin 1, 6, Thromboxan B2 Dr. Elke Leisinger

25 Total vascular exclusion Dr. Elke Leisinger

26 Total vascular Exclusion Dr. Elke Leisinger

27 Preconditioning: Anästhesie Preconditioning n = 64 N=64 Beck B, Ann Surg 2008; 248: Dr. Elke Leisinger

28 Preconditioning: Chirurgie Metabolische Konsequenzen : IPC versus IP Petrowsky H, Ann Surg 2006; 244: Dr. Elke Leisinger

29 Intraoperativ ZVD Dr. Elke Leisinger

30 Intraoperativ ZVD Empfehlung Dr. Elke Leisinger

31 Schwerwiegendste spezifische Komplikation nach Leberchirurgie - Akute Leberinsuffizienz Akutes Leberversagen

32 ÄTIOLOGIE UND DIFFERENTIALDIAGNOSEN URSACHEN - Leberchirurgie bei - Vorbestehender Leberinsuffizienz - Leberzirrhose - Schwerer Lebersteatose - Lange warme Ischämie (Pringle, TVE) - Zu grosses Resektionsvolumen/zu kleine Restleber - Grosse Blutverluste - too low CVP

33 KLINIK SYMPTOME - Klinische Verschlechterung mit - Ikterus - Neurologischen Störungen - Eintrübung bis hin zum Koma - Foetor hepaticus Eine Enzephalopathie entwickelt sich praktisch immer (s. Pathogenese) und ist mit einem erhöhten ICP verbunden

34 KOMPLIKATIONEN - Hepatische Enzephalopathie, Hirnödem - Blutungen - Nierenversagen - Hepatorenales Syndrom - Hepatopulmonales Syndrom - Herzinsuffizienz - Hypoglykämie, -kaliämie, -natriämie, -phosphatämie - Infektionen

35 Akutes Leberversagen THERAPIE Überbrückungsmassnahmen bis zur ausreichenden Regeneration der Leber - Intensivmedizin - Experimentell: früher MARS-/Prometheus Dialyse (ws out), extrakorporale Perfusion einer Leber, partielle Transplantation einer heterologen Leber, die nach der Regeneration der eigenen Leber entfernt wird) alles mit ungesicherter Effizienz - Lebertransplantation: ca. 50% der Patienten mit akutem Leberversagen erhalten ein Lebertransplantat

36 Akutes Leberversagen PROGNOSE - Abhängig von Ausmass der Insuffizienz und Geschwindigkeit der Erholung der Leberfunktion/Regeneration - Entwicklung einer postnekrotischen Leberzirrhose mit entsprechenden Komplikationen (portale Hypertension, Blutungen), jedoch auch volle Wiederherstellung der Leberfunktion und volle Reversibilität des Krankheitsbildes möglich. Nach Transplantation Überlebensraten von 75 - >90%

37 Hepatische Encephalopathie DEFINITION - Metabolische, prinzipiell reversible Funktionsstörung des Gehirns als Folge von Leberinsuffizienz

38 Hepatische Encephalopathie VERLAUF - Akut oder fulminant (bei akutem Leberversagen) AUSLÖSENDE FAKTOREN - Leberversagen - Leberinsuffizienz und - Eiweissüberladung (z.b. bei GI Blutung oder Diätfehler (zu eiweißreiche Kost) - Diuretika, Exsikkose - Infektionen (z.b. spontan bakterielle Peritonitis, Harnwegsinfekte, Bronchitis/Pneumonie

39 Hepatische Encephalopathie UNTERSUCHUNGEN - Test zur Prüfung der neuromuskulären Funktionen - Handschriftenprobe, flapping tremor (Asterixis) - Test auf mnestische Fähigkeiten - Fragen zu Ort und Zeit (Datum, Wochentag, Monat, Jahr) - Test auf Rechenfähigkeit

40 Hepatische Encephalopathie THERAPIE - Proteinrestriktion - Lactulose (Ansäuerung des Koloninhaltes) - Verzweigtkettige Aminosäuren - Antibiotika (nicht resorbierbare) - Ornithin-Aspartat - Lebertransplantation (LTX)

41 Herausforderung Bridging to Recovery vs. Bridging to Transplantation In allen Fällen: Vermeiden von Komplikationen (Glukosestoffwechsel, Metabolik, Neurologie, Aspiration, Infekt, Blutung)

42 Besten Dank fürs Zuhören

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