Diagnostik des Kniegelenkes

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1 Michael Strobel Hans-Werner Stedtfeld Heinz Jürgen Eichhorn Diagnostik des Kniegelenkes Geleitwort von E. Brug Mit 410 meist farbigen Abbildungen in 847 Einzeldarstellungen und 116 Tabellen Dritte, korrigierte und erweiterte Auflage Springer

2 Inhaltsverzeichnis Anatomie, Propriozeption und Biomechanik 1 Anatomie, Propriozeption und Biomechanik Einteilung Knöcherne Strukturen Femur Patella Tibia Ventraler Komplex M. quadriceps femoris Retinaculum mediale und laterale Hoffa-Fettkörper (Corpus adiposum infrapatellare) Zentraler Komplex Vorderes Kreuzband Hinteres Kreuzband Lig. meniscofemorale anterius und posterius Menisken Medialer Meniskus Lateraler Meniskus Medialer Komplex Mediales Seitenband (Lig. collaterale mediale) Mediales Kapselband Hinteres Schrägband (posterior oblique ligament) M. semimembranosus Pes anserinus Dorsaler Komplex Dorsale Kapsel Lig. popliteum obliquum Lig- popliteum arcuatum M. popliteus M. gastrocnemius Lateraler Komplex Laterale Gelenkkapsel, laterales Kapselband Laterales Seitenband (Lig. collaterale laterale) Tractus iliotibialis M. biceps femoris Propriozeption Einteilung Lokalisation von Propriorezeptoren am Kniegelenk Vorderes Kreuzband 37

3 X Inhaltsverzeichnis Mediales Seitenband Menisken Therapeutische Konsequenzen Biomechanik und Biometrie Grundüberlegungen Analyse eines unbekannten biologischen Bewegungssystems Röntgenanatomie Anteriorer-posteriorer Strahlengang Seitlicher Strahlengang Tangentialer Strahlengang (Defileaufnahme) Angeborene Fehl- und Mißbildungen ligamentärer Strukturen Schlußfolgerungen 52 Allgemeine klinische Diagnostik 2 Allgemeine klinische Diagnostik Anamnese Unfallzeitpunkt Unfallmechanismus Einklemmungen Schnappendes Kniegelenk Schmerzen Algodystrophie (Sudeck-Dystrophie) Schmerzursachen außerhalb des Kniegelenkes Kindlicher Knieschmerz Chronische Knieschmerzen Giving-way-Phänomen Inspektion Offene Verletzungen Schwellung - Erguß Muskelatrophie Hautveränderungen Streckhemmung Spontane hintere Schublade Beinachse Funktionsprüfung Beweglichkeit Dehnungstests Dehnungstechniken Muskelfunktion Sensibilität Durchblutung Palpation Intraartikulärer Erguß Extraartikuläre Schwellung Intraartikuläre Phänomene Schmerzpunkte Ventrale Schmerzpunkte 101

4 Inhaltsverzeichnis XI Laterale Schmerzpunkte Mediale Schmerzpunkte Dorsale Schmerzpunkte Temperatur Narben Kniepunktion Durchführung der Punktion Punktatbeschaffenheit Hämarthros Verdacht auf intraartikulären Infekt 129 Spezielle klinische Diagnostik , > Diagnostik des Kapsel-Band-Apparates 132 Grundlagen 132 Theoretische Grundlagen 132 Bewegungsebenen und -achsen / Translation und Rotation Bewegungsspektrum 133 Instabilität - Laxizität 136 Erhöhte Laxizität 136 Laxizitätsparameter 137 Grundlagen der Untersuchungstechnik 139 Arzt-Patient-Beziehung bei der Untersuchung 139 Zeitpunkt der Untersuchung 139 Passive oder aktive Tests? 139 Beurteilung des Endpunktes (Anschlages) 140 Regeln und Ziele der Untersuchung 141 Untersuchung der medialen und lateralen Aufklappbarkeit Passive vordere Schubladentests 144 Vorderer Schubladentest in 90 0 Flexion 145 Vorderer Schubladentest in 90 0 Flexion und Rotation des Unterschenkels 146 Maximaler Schubladentest 149 Lachman-Test 149 Prone Lachman-Test 153 Stabiler Lachman-Test 153 Modifizierter stabiler Lachman-Test 155 Grading Lachman-Test 156 Falsch-negativer Ausfall des Lachman-Tests 156 Finochietto-Zeichen (Signo del salto) 157 Fibulaköpfchenzeichen 158 Dynamische anteriore Subluxationstests (anteriore Pivot-shift-Tests) 158 Lemaire-Test 161 Pivot-shift-Test nach Mclntosh 162 Jerk-Test nach Hughston 162 Slocum-Test 163 Losee-Test 164

5 XII Inhaltsverzeichnis Noyes-Test (Flexion-Rotation-Drawer-Test) Flexion-Extension-Valgus-Test Nakajima-Test (N-Test) Martens-Test Graded Pivot-shift-Test nach Jakob Modifizierter Pivot-shift-Test Weicher" Pivot-shift-Test ( soft" Pivot-shift-Test) Pivot-glide Medialer Shift-Test Funktionstests Dezelerationstest Disko"-Test nach Losee Leaning-hop-Test (Hüpftest) nach Larson Cross-over-Test nach Arnold Giving-way-Test nach Jakob Einbeinsprungtest (one leg hop test) er-Figurlaufen Treppauf- und Treppablaufen Passive hintere Schubladentests Weicher" posterolateraler Schubladentest ( soft" posterolateral drawer test) Reversed Lachman-Test Godfrey-Test Palpatorischer hinterer Schubladentest Vorderer Schubladentest bei spontaner hinterer Schublade Dynamische posteriore Subluxationstests (posteriore Pivot-shift-Tests) Reversed Pivot-shift-Test Dynamischer posteriorer Shift-Test (dynamic posterior shift tests) Posteromedialer Pivot-shift-Test Aktive Laxizitätstests Aktiver Lachman-Test (aktiver Quadrizepstest in 30 0 Flexion) No-touch Lachman-Test (aktiver Quadrizepstest in 30 0 Flexion) Aktiver Quadrizepstest in 90 0 Flexion Modifizierter aktiver Schubladentest in 90 0 Flexion Quadrizeps-Neutralwinkel-Test Aktiver Pivot-shift-Test ' Aktiver posterolateraler Schubladentest Rotationstests Außenrotations-Rekurvatum-Test Außenrotationstest Einteilung und Definition der Kapsel-Band-Instabilitäten Isolierte Bandrupturen Ruptur des vorderen Kreuzbandes Beidseitige Rupturen des vorderen Kreuzbandes Ruptur des hinteren Kreuzbandes Isolierte Seitenbandrupturen Gerade Instabilitäten Mediale und laterale Instabilität 200

6 Inhaltsverzeichnis XIII Vordereinstabilität Hintere Instabilität Komplexinstabilitäten Anteromediale Instabilität Anterolaterale Instabilität Posterolaterale Instabilität Posteromediale Instabilität Kombinierte Instabilitäten (Globalinstabilität) Diagnostische Konsequenzen Therapeutische Konsequenzen Therapeutisches Management bei Läsion des vorderen Kreuzbandes Management der Ruptur des hinteren Kreuzbandes Frische Ruptur Chronische Insuffizienz Möglichkeit der Revision Meniskusdiagnostik Einteilung Symptomatik Scheibenmeniskus und Meniskusganglion Scheibenmeniskus Meniskusganglion Meniskustests Druckschmerz im Gelenkspalt Hyperflexion und Hyperextension Mediale und laterale Transversalverschiebung der Tibia Steinmann-I-Zeichen Steinmann-II-Zeichen Payr-Zeichen Böhler-Zeichen Krömer-Zeichen Bragard-Zeichen Merke-Zeichen McMurray-Test Fouche-Zeichen Childress-Zeichen Apley-Test Medialer-lateraler Kompressionstest Rotations-Kompressions-Test Cabot-Zeichen Finochietto-Zeichen Turner-Zeichen Tschaklin-Zeichen Meniskusreposition Reposition nach Kulka Reposition nach Popp Reposition nach Jones Reposition nach Winkel Maßnahmen nach der Meniskusreposition 236

7 XIV Inhaltsverzeichnis 5 Diagnostik des Femoropatellargelenkes Femoropatellares Schmerzsyndrom (vorderer Knieschmerz) Symptomatik Pathogenetische Faktoren Diagnostische Tests Beurteilung der Laxizität Patellamobilität Patella-Glide-Test Tilt-Test McConnell-Test Patellaführung Muskeldehnung Tractustest Hyperpressionstest Facettendruckschmerz Zohlen-Zeichen Krepitationstest ( Knirschtest") Fründ-Zeichen Stimmgabeltest Palpation der peripatellaren Strukturen Ausschluß induzierter femoropatellarer Schmerzen Therapeutische Konsequenzen Patellafraktur Patellaluxation Apprehensionstest nach Fairbank Subluxations-Suppressions-Test Medialer Apprehensionstest Gravity-Subluxations-Test Patellaposition Reposition Osteochondrosis dissecans Osteochondrosis dissecans der Patella Osteochondrosis der Trochlea femoris 270 Spezielle diagnostische Verfahren 6 Radiologische Diagnostik Standardröntgenuntersuchung Knöcherne Bandausrisse und Ossifikationen Raub er-zeichen Patellapositionen Patella alta Patella infera (Patella baja) Patellatangentialaufnahmen Patellaformen Formen der Trochlea femoris Ausrichtung des Femoropatellargelenkes 288

8 Inhaltsverzeichnis XV Tangentiale Streßaufnahmen Dynamische tangentiale Funktionsaufnahmen Tunnelaufnahme Schrägaufnahmen Funktionsaufnahmen Gestandene Aufnahmen Rosenberg-Aufnahme Gestandene Aufnahmen mit Teil-und Vollbelastung Maximale Flexionsaufnahme Maximale Extensionsaufnahme (Hyperextensionsaufnahme) Arthrographie Tomographie Computertomographie Xeroradiographie Angiographie, digitale Subtraktionsangiographie (DSA) Gehaltene Röntgenaufnahmen Vorteile, Nachteile und Indikationen Manuelle und halbmanuelle Verfahren Apparative Verfahren Standardisierte gehaltene Röntgenaufnahmen Ausmeßverfahren Radiologische Dokumentation aktiver Tests Aktiver radiologischer Lachman-Test (Aktiver Quadrizepstest in 30 0 Flexion) Modifizierter aktiver Schubladentest in 90 0 Flexion Rationelle radiologische Untersuchung Frische Verletzung Chronische Verletzung mit Verdacht auf Kreuzbandläsion Degenerative Veränderungen Zukunftsperspektiven Magnetische Resonanztomographie Apparative Voraussetzungen Untersuchungssequenzen Menisken Kreuzbänder Vorderes Kreuzband Hinteres Kreuzband Knorpel Periartikuläre Weichteile Synovialmembran MR-Arthrographie Mögliche Fehlerquellen Indikationen Ausblick Sonographie Apparative Voraussetzungen Untersuchungsgang 342

9 XVI Inhaltsverzeichnis 8.3 Menisken Untersuchungstechnik Kreuzbänder Kollateralbänder Femoropatellargelenk Knorpel Lig. patellae Probleme bei der Sonographie Ausblick Apparative Laxizitätsbestimmung Muß das Ausmaß der Laxizität bei einer Kapsel-Band-Verletzung quantifiziert werden? Welcher Test sollte quantifiziert werden? Genauigkeit der subjektiven Einschätzung eines Bewegungsausmaßes Anforderungen an ein Testgerät Bestimmung der medialen und lateralen Aufklappbarkeit Bestimmung des Rotationsausmaßes Bestimmung der vorderen und hinteren Schublade Problematik der Neutralposition Apparaturen zur Bestimmung der anterioren und posterioren Tibiabewegung Apparaturen zur Bestimmung der anterioren Tibiaverschiebung Apparaturen zur Bestimmung der posterioren Tibiabewegung Apparaturen zur Bestimmung der anterioren und posterioren Tibiabewegung KT AP-Drawer-Tester nach Edixhoven Knee Instability Tester" nach Shino Computerized Accurate Ligament Tester (CALT) Stryker Laxity Tester Knielaxizitätstester (KLT) Goniometer und komplexe Untersuchungsapparaturen Knee Analysis System" (Genucom) CA-4000 Kniebewegungsmesser (vormals Knee-Signature-System": KSS) Graphische Darstellung von Laxizitäten Zweidimensionale Darstellung Dreidimensionale Darstellung Grenzwertbestimmung zum Nachweis einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes Eignung der verschiedenen Tests und Testgeräte zum Nachweis einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes Schlußfolgerungen Seltene Untersuchungsverfahren Szintigraphie Thermographie Phonoarthrographie 391

10 Inhaltsverzeichnis XVII 10.4 Vibrationsarthrographie Isokinetik Muskuläre Funktionen Kontraktionsformen der Muskulatur Muskuläre Kraft Einflußgrößen der Kraft Komponenten der motorischen Kraft Kinematische und meßtechnische Aspekte Prinzipien isokinetischer Messungen Isokinetische Test- und Trainingsgeräte Probleme Negativbeispiele von Übungen im offenen kinematischen System Schlußfolgerungen - Zukunftsperspektiven Arthroskopie Historischer Rückblick Instrumentelle Voraussetzungen Optiken Videokette Tasthaken Operationsinstrumente Mechanische Instrumente Motorisierte Instrumente (Shaverinstrumentarium) Elektrochirurgisches Instrumentarium Spezialinstrumente Laser Vorbereitung Lagerung Abdeckung Spülsystem Zugangswege Arthroskopzugang Instrumentenzugang (Arbeitszugang) Anlage des Instrumentenzugangs Position des Instrumentenzugangs Wechsel von Arthroskopie- und Instrumentenzugang Triangulation Orientierung und systematischer Untersuchungsgang Arthroskopische Anatomie und pathologische Befunde Retropatellarraum Knorpel Oberer Rezessus Membrana synovialis Plica superior Lateraler Rezessus Patellofemorales Gleitlager Mediales Gelenkkompartment Plica mediopatellaris Medialer Meniskus 438

11 XVIII Inhaltsverzeichnis Mediales femorotibiales Gelenk Area intercondylaris Plica infrapatellaris Vorderes Kreuzband Hinteres Kreuzband Laterales Gelenkkompartment Lateraler Meniskus Hiatus popliteus Laterales femorotibiales Gelenk Problemsituationen Yellow-out / White-out Red-out Extravasation von Flüssigkeit Komplikationen Indikation zur diagnostischen Arthroskopie Arthroskopie beim frischen Hämarthros Kontraindikationen zur Arthroskopie Möglichkeiten der arthroskopischen Chirurgie Dokumentation Schriftliche Dokumentation Bilddokumentation Ausblick 469 Terminologie und Definitionen 12 Terminologie und Definitionen Laxizität Passive Laxizitätstests Aktive Laxizitätstests Apparative Laxizitätstests Instabilität Bewegung Verschiebung Rotation Translation Gekoppelte Verschiebungen und Bewegungen 480 Literatur 485 Sachverzeichnis 511