Neu formatierte und überarbeitete ASVCP Qualitätskontrollrichtlinien

Transkript

1 NeuformatierteundüberarbeiteteASVCPQualitätskontrollrichtlinien PrinzipienderQualitätssicherungundQualitätsstandardsfürdieveterinärmedizinische Labordiagnostik Inhaltsverzeichnis 1. WichtigepräanalytischeFaktorenfürdieveterinärmedizinischeLabordiagnostik 1.1. Allgemeines,einschließlichHämatologie,Endokrinologie,BlutchemieundSerologie 1.2. ManuelleUntersuchungderHämatologievonNicht Säugetieren 1.3. Urinuntersuchung 1.4. Zytologie/Mikrobiologie 1.5. Blutgerinnungstests 1.6. Kreuztest 1.7. Radioimmunassay(RIA) keineintrag 2. WichtigeanalytischeFaktorenfürdieveterinärmedizinischeLabordiagnostik 2.1. Allgemeines Überwachung ÜberprüfungvonTestverfahren Geräteausstattung Fachwissen Qualitätskontrolle LeitfadenfürTestverfahren VergleichvonTestergebnissen IdentifizierungvonausgelagertenTests[missingintheEnglishoriginal] 2.2. KlinischeBlutchemie 2.3. Hämatologie 2.4. ManuelleUntersuchungderHämatologievonNicht Säugetieren 2.5. Harnuntersuchung 2.6. Zytologie 2.7. Blutgerinnung 2.8. Kreuztest 2.9. Radioimmunassay(RIA) 3. WichtigepostanalytischeFaktorenfürdieveterinärmedizinischeLabordiagnostik 1 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

2 1. WichtigepräanalytischeFaktorenfürdieveterinärmedizinischeLabordiagnostik 1.1. Allgemeines,einschließlichHämatologie,Endokrinologie,BlutchemieundSerologie Probenentnahme, handhabungundtransportzumlabor.informationenbezüglich Probenanforderungen,korrekteProbenentnahme,Verarbeitung,sowieLiefer oder VersandverfahrensolltendemKundeninelektronischerForm,alsgedruckte Informationen(z.B.Laborservicebroschüre,Spezialinformationsblätter,Zeitschriften oderzeitungsartikel)oderinformvonpersönlichertelefonberatungzurverfügung stehen.probenmüssenentsprechendanerkannterstandardsentnommenwerden. DieBedienungsanleitungenvonGeräteherstellernenthaltendetaillierte BeschreibungengeeigneterProben,einschließlichProbenbehälterundBedingungen derprobenverarbeitung.diebedingungenfürdieeinsendungvonprobensollten KundenvonjedemLaborzurVerfügunggestelltwerden.DieProbenmüssen sorgfältigbehandeltundzügigzumlabortransportiertwerden,wobeidiejeweiligen BedingungenfürdiejeweiligeProbesowiederenStabilitätberücksichtigtwerden müssen.dieartderprobe(z.b.blut,serum,plasma,harn)mussganzklaraufdem Probenetikettangegebenwerden.AbweichungenvonvorgegebenenAnweisungen könnendenjeweiligentestnachteiligbeeinflussen.herstellersolltenfürdetails kontaktiertwerden. a. Hämatologie: i. InderKlinikangefertigteBlutausstrichesolltennichtgekühltwerdenund müssenwährenddestransportszumlaborvorkondensationundeis geschütztwerden. ii. MakroskopischsichtbareGerinnselinantikoaguliertenProbenfürdie HämatologiekönnenzuunterschiedlichfehlerhaftenErgebnissenführen. IndiesemFallesolltedieKlinikschriftlichodertelefonischdurchdas Laborinformiertwerden.DaderGradderUngenauigkeitnicht vorhergesagtwerdenkann,werdenprobenmitgerinnselnalsungeeignet fürdieanalyseeingeschätztundeswirdempfohlen,derartigeproben nichtzuanalysieren.fallsfragwürdigeoderqualitativminderwertige Probenanalysiertwerden,solltenderartigeAbweichungenschriftlichim Labordokumentiertwerden.ZusätzlichsolltenjeglicheBemerkungen überungenaueergebnissefürdenklinikerleichtsichtbaraufdembericht zusehenseinundklarbeschreiben,dassdieseergebnisse möglicherweiseungenauundirreführendseinkönnen Probenidentifikation.ProbensolltenaufgrundderihnenzugehörigenInformationen vomlaboridentifiziertwerdenkönnen.dieseinformationenbeinhaltenangabenzu demtierbesitzer,tierart,signalement,namederklinikoderdestierarztes, 2 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

3 Anschrift,Telefon oderfaxnummern, Adresse,OrtderProbenentnahmeetc. DieBeschriftungensolltenaufdemProbenantragund behältnisangebrachtwerden undunmissverständlicheinemtierzugeordnetwerdenkönnen Testidentifizierung.DiebeantragtenTestssolltendeutlichaufdemAntragsformular markiertoderaufgeführtwerden Probenannahme.Probeninformation, identifikationundbeantragtertestsollten korrektindaslaborinformationssystem(lis)eingegebenwerden.indaslis eingegebeneinformationenkönnendazuverwendetwerden,dieprobezu lokalisierenbzwderenkorrektelagerungzuüberprüfen,z.b.immunologie im GegensatzzurHämatologie Abteilung,oderimgefrorenenodergekühltenZustand. DieProbenaufteilungindieentsprechendenAbteilungeninnerhalbdesLaborsoder zwischenverschiedenenabteilungensolltekoordiniertablaufen.jedeartvon QualitätsproblemmitderProbe,ein abernichtausschließlichhämolyse,lipämie, GelierungderProbeoderanalytischeProblemesolltennotiertundandenKunden sowiedaslaborpersonalweitergegebenwerden.wenndieherabgesetzte ProbenqualitätdasErgebnisdesTestsdeutlichbeeinträchtigenwürde,sollteder TestmitdieserfragwürdigenProbenichtdurchgeführtwerdenund/oderdie ErgebnissesolltendemEinsendernichtberichtetwerden.DieUrsachenfür ProblememitdendokumentiertenodernichtberichtetenProbensolltendem KundenkommuniziertwerdenundmöglichsteineneueProbeentnommenwerden KundenkommunikationundInformationsvermittlung.Kommunikationzwischen demlaborpersonalundinternensowieexternenkundeninbezugauf präanalytischefaktoren,diedielaboranalysebeeinflussen,solltezeitnahund höflicherfolgen(z.b.unvollständigesantragsformular,ungeeigneteprobeoder Probenverarbeitung,schlechteProbenqualität).KundensolltenüberdenZeitpunkt dervorläufigensowieendgültigenberichterstattunginformiertwerden.imgleichen SinnesolltedieRückmeldungvomKundenzumLaborermutigtwerden.JedeArtvon verbalenoderschriftlichenbeschwerden/rückmeldungen/vorschlägensollte schriftlichfestgehaltenundandiezuständigepersondeslabormanagements weitergeleitetwerden.laborbesprechungenusw.müssendokumentiertwerden. UmkorrigierendeMaßnahmennachBeschwerdenetcineinemsinnvollenzeitlichen sowiekoordiniertenrahmendurchzuführen,istdieetablierunggeeigneter Standardarbeitsanweisungensinnvoll. 3 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

4 Personalsicherheit.DieArbeitsbedingungensolltenangenehmundgeeignetseinfür Computereinträge,Datenübertragung,Probenverarbeitung,Probenentsorgungund alleanderenaufgaben.sichwiederholendearbeitsabläufesolltenmitbesonderer Betrachtungberücksichtigtwerden.PersönlicheSchutzausrüstungsollte angemessenseinfürdieverarbeitungvonprobensowiediebedienungvongeräten inallenbereichendesklinischenlabors.sicherheitsmaßnahmenfürdieentsorgung vonproben,abfallundandereszubehörsolltenfürunterschiedlichematerialien angegebenwerden.daspersonalsollteinsicherheitundbiologischergefährdung bezüglichgefährlicherchemikalienoderinfektiöserpathogene,dieinbiologischen Materialienvorhandenseinkönnenunterwiesenwerden.Informationsmaterialüber Umwelt,Gesundheits undsicherheitstrainingsolltenfürdaspersonalleicht zugänglichaufbewahrtwerden.dastrainingsolltegrundprinzipienzurvermeidung vonbakteriellerkontaminationenundinformationenüberzoonotische Erkrankungenbeinhalten.JedeArtvonTrainingsolltedokumentiertwerden Laborumgebung.DieLaborumgebungsolltedenStandardanforderungenaneine sichere,schnelle,ergiebigeundeffektivearbeitsdurchführungentsprechen.der Arbeitsplatzsolltegutbeleuchtetundorganisiertsein,umEffektivitätundSicherheit zuunterstützen.dieausrüstungundgerätesolltenaufdenarbeitsablauf ausgerichtetsein.diearbeitsanleitungensolltenaufdemneustenstandundbei Bedarfleichtzugänglichsein.DieLaboreinrichtungenundderLaborbetriebsollten denstaatlichenrichtlinienentsprechen AnsprücheandasPersonal.DasLaborpersonalsolltedenTrainingsanforderungen fürdiespezialgebietedeslaborsentsprechen.training,fortbildungund wiederholtezertifizierungfürspezialisierteaufgabensolltenregelmäßigangeordnet unddokumentiertwerden.daslaborsollteeineangemessenezahlan Arbeitskräfteneinstellen,umdasArbeitsaufkommenbewältigenzukönnen LaborinformationsSystem(LIS).Laborinformationssytemebezweckendie VerbesserungvonArbeitsabläufenundderEffizienzdesLabors.BevoreinLIS eingerichtetwird,sollteeseingehendgeprüftwerdenundseinefähigkeitzur genauenberichtsführungverifiziertwerden.ineffizienteundunhandlichelissollten jenachbedarfdeslaborsaufdenneustenstandgebrachtoderverbessertwerden. LISsolltenallenstaatlichenRichtlinienfürmedizinischeLaborbefundeentsprechen. ProblemebeimZugriffaufProbenoderArchivierungsolltensofortkorrigiert werden. 4 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

5 Außer Haus Tests.KundensolltenüberdiejenigenTests,dievonanderenLabors durchgeführtwerden,unterrichtetwerden ManuelleUntersuchungderHämatologievonNicht Säugetieren Probenentnahme, handhabungundtransportzumlabor.akzeptable TransportzeitenfürBlutprobenvonVögelnsindkürzeralsfürBlutprobenvon SäugetierenoderReptilien.KontrollierteStudienhabengezeigt,dassgekühlte BlutprobenvonVögelnunabhängigvomAntikoagulansinnerhalbvonzwölfStunden abgebautwerden(harretal2005).akzeptabletransportzeitenfürblutausstriche vonvögelnundreptiliensindähnlichwievonsäugetieren. Leukozyten/Thrombozytenaggregate,welcheinderZählkammerauffallen,sollten dokumentiertwerden,umverfälschteabsoluteleukozytenzahlensowie ProzentsätzeimDifferentialblutbildzuvermeiden.BlutprobenvonHaifischarten sollteninnerhalbvon5stundenverarbeitetwerden(arnold2005).edta(7,5%oder 1 2mg/mlBlut)eignetsichfürdiemeistenTierarten,jedochnichtfüralle. BlutprobenvonRochen,einigenKnochenfischenundeinigenVogelartenreagieren inkommerziellproduziertenedtabehälternuntypisch.blutprobenvon Knorpelfischen(HaieundRochen)solltenaufgrundderhohenPlasma Osmolalität( 1000mmol/kg)miteinempulverisiertenAntikoagulansvermischtwerden.Flüssige AntikoagulantienkönnenderOsmolalitätentsprechendangepasstwerden AnsprücheandasPersonal.DasLaborpersonalsolltebezüglichProbenbehandlung und vorbereitungfürexotischetierartenspezielltrainiertwerden.dastraining solltegrundprinzipiendervermeidungvonbakteriellerkontaminationund UnterweisungüberzoonotischeKrankheiteneinschliesslichChlamydophila,West NileVirus,Salmonellen,VogelgrippeundGiardienbeinhalten.Dokumentationdes Trainings,FortbildungenundperiodischeLeistungsbeurteilungsolltenachErmessen deslaborleitersdurchgeführtundüberwachtwerden Harnuntersuchung Probenentnahme, handhabungundtransportzumlabor.dieidentifikationder MethodederHarnentnahmeistwichtigfürdiequalitativeundquantitative InterpretationvonmöglichenVerunreinigungeneinschließlichBlutundBakterien. DerEinsendersolltedieMethodederHarnprobenentnahmedeutlichangeben,zum BeispielSpontanharn(früheroderspäterMittelstrahl),Katheterisierung, Zystozentese,odervomBodendesKäfigsstammenderHarn.Klare Harnprobenbehälterkönnenverwendetwerden,umdievisuelleUntersuchungdes Harnszuerleichtern,fallsderHarninnerhalbvon30Minutenuntersuchtwird. 5 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

6 AllerdingssolltebeiVerzögerungderUrinuntersuchungdieUrinprobevorUV Licht geschütztwerden,umdenabbauvonharninhaltsstoffen(z.b.bilirubin)zu vermeiden.diedeckelsolltensicherschließen,umdieverdunstungund/oder VerflüchtigungvonHarninhaltsstoffenzuvermeiden(z.B.Ketone) LagerungvonHarnproben.Harnsollteidealerweiseinnerhalbvon30Minuten untersuchtwerden.fallseinesofortigeuntersuchungnichtmöglichist,solltedie HarnprobebeiKühlschranktemperaturaufbewahrtwerden,umVeränderungender physikalischenundchemischenzusammensetzungzuminimierenundbakterielles Wachstumzuverhindern.StrikteEmpfehlungenfürdieDauerderKühlungvonHarn könnennichtvorgegebenwerden,dadiesevonentsprechendenharninhaltsstoffen abhängen(rabinovitch2009).einemaximalelagerungvon24stundenwird allgemeinempfohlen(osborneschlägtvorsichtigerweise6bis8stundenvor), jedochkannharninabhängigkeitvonseineranfänglichenzusammensetzungfür kürzereoderlängerezeitstabilsein.besondersinstabilechemischekomponenten sindbilirubinundglukose,sowieph WertinGegenwartvonBakterien(Rabinovitch 2009;Osborne1999).DieStabilitätvongeformtenBestandteilenistvompHdes UrinsundseinerKonzentrationabhängig.Harnkristallekönnensichwährendder LagerungbeiRaum oderkühlschranktemperaturinvitrobilden(albasan2003; Sturgess2001).WennKristallurieklinischvermutetwird,sollteeinefrisch entnommeneharnprobedirektuntersuchtwerden.gekühlteharnprobensollten vorderuntersuchungaufraumtemperaturaufgewärmtwerden.dadieergebnisse derurinuntersuchungvonlagerdauerund temperaturbeeinflusstwerdenkönnen, solltederzeitpunktderprobenentnahme,dieankunftszeitimlaborunddie Lagermethodenotiertwerden.AlternativeKonservierungsmethodensindfürdie StabilisierungharnchemischerParameter,zurVerhinderungvonbakteriellem WachstumundzurKonservierungvongeformtenBestandteilenverfügbar.Die AnweisungenderHerstellerbezüglichdesbeabsichtigenGebrauchseines bestimmtenkonservierungsmittelsunddessenlagerdauersolltenbefolgtwerden Harnkultur.QuantitativemikrobiologischeKulturtechnikenwerdenbeisignifikanter Bakteriurieempfohlen.DurchZytozentesegewonneneHarnprobenwerden bevorzugt,jedochsindangemessenentnommenekatheterprobenund Spontanharnprobenakzeptabel,wennquantitativeKulturmethodenangewendet werden.harnsolltevordereigentlichenuntersuchungzuerstfürdiebakteriologie eingereichtwerden,umdieverunreinigungderprobezuvermeiden.alternativkann einsterileranteilderprobefüreinemöglichebakteriologischeuntersuchung beiseitegelegtwerden.6stundenbis24stundenlanggekühlteharnprobensindfür 6 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

7 diebakteriologieakzeptabel.diekühlungvonurinprobenüber24stundenkannzu falschnegativenkulturergebnissenführen(padilla1981).wennbakteriostatische Transportmedienverwendetwerden,müssendieHarnprobennichtgekühltwerden Zytologie/Mikrobiologie Probenentnahme, handhabungundtransportzumlabor.informationenbezüglich zytologischerundmikrobiologischereinsendungensolltejedemkundeninformvon einerlaborservicebroschüre,informationsblättern,zeitschriftenartikeln,gedruckten MaterialienodermündlichenAnweisungenzurVerfügunggestelltwerden.Jenach RelevanzsolltenAnweisungenzuThemenwieMethodenderProbenentnahme, geeignetebehälter(mitoderohneantikoagulanz),erstellungeinesausstrichesund Probenfixierungenthaltensein.DiegeeigneteEntnahmevon zytologischen/mikrobiologischenprobenerhöhtdiewahrscheinlichkeiteiner korrekteninterpretation UnfixierteZytologieprobenundluftgetrocknete,ungefärbteZytologieausstriche solltenvordereinwirkungvonformalinundformalindämpfengeschütztwerden, diedenanschließendenfärbeprozessbeeinflussen.dazuwerdendicht verschlossenebehältnisseodereineseparateeinsendung,getrenntvonformalinfixiertenbiopsieprobenempfohlen IdentifikationdesOrtesderProbenentnahme,dieverwendeteMethodeund EntnahmezeithabengroßeBedeutungfürdieoptimaleProbenbearbeitungsowie fürdereninterpretation.derveterinärmedizinischezytologeoderzytopathologe sollteeinefundiertekenntnisüberdieauswirkungenvonverschiedenen Entnahmemethoden,verzögerteHerstellungsowieunangemesseneBearbeitung vonzytologischenproben,besonderskörperflüssigkeiten,speziellinbezugauf zytologischebesonderheitenunddereninterpretationhaben.einodermehrere AusstrichesolltenvonKörperflüssigkeitendirekthergestelltwerden,bevor MethodenzurKonzentrationoderFixierungangewendetwerden.DerAusstrich/die Ausstrichekönnengefärbtoderungefärbtbelassenwerdenundsolltenzusammen mitdempunktateingesandtwerden.diesermöglichteineschätzungderzellzahl sowiedesanteilesderverschiedenenzelltypen.dieskannwertvolleinformationen liefernundsomitdiezytologischeinterpretationbeeinflussen.zudemstelltdieseine zusätzlichequalitätskontrolledar,indemderzytologe/zytopathologebestätigen kann,dassdiezellzählungeninvernünftigerweisemitdenzellzahlschätzungenvom Ausstrichübereinstimmen. 7 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

8 1.5. Blutgerinnungstests Probenentnahme, handhabungundtransportzumlabor.befolgungder BestimmungenfürProbenentnahmeund lagerungfürdieblutgerinnungist zwingendnotwendigfürgenauetestergebnisse.gesamtblutsollteintri Natrium Citrat RöhrchenimVerhältnis9:1entnommenundgutvermischtwerden.Das BlutröhrchenwirddazubiszurFüllmarkeaufgefüllt.Proben,dienichtdieser Verdünnungentsprechen,solltenvomLabornichtangenommenwerden(Adcock 1998).BeisehranämischenundpolyzythämischenPatientenmussdas Citratvolumendementsprechendangepasstwerden(Stockham/Scott2008,Seite 277).FürTests,diePlasmaerfordern,wirddasCitratblutzentrifugiertundbei2 8 C gelagert.dasplasmasolltevonblutzellengetrenntwerdenundinein Plastikröhrchenpipettiertwerden(keinGlasbehälter)(Fiebig2005;Kratz2006).Die Probenstabilitätbeträgt4StundenbeiRaumtemperaturund24Stundenbei Kühlschranktemperatur(2 8 C).WenndieTestanalysenichtinnerhalbdieser Zeiträumedurchgeführtwerdenkann,solltendieProbenbei 20 Ceingefroren werden(adcock1998).frischeszitriertesvollblutfürthrombozytenfunktionstests oderandereblutgerinnungstestssollteidealerweisewenigerals1stundegelagert werden(giger,persönlichemitteilung).wennprobenineinlaborversandtund nichtdirektdortabgegebenwerden,dannsolltedasplasmaineinplastikröhrchen übertragenundeingefrorenwerden,sowieanschließendaufeisverpacktund versandtwerden,umingefrorenemzustandinnerhalbvon24stundenimlabor anzukommen SieheLaborinformationsblatt AZusätzlicheDetailssinddortaufgeführt,da über90%derfehlerbeiblutgerinnungstestergebnissenvonpräanalytischen FaktorenbeiTransportundBearbeitungverursachtwerden(Lippi2006;Valenstein 2009;Bonini2002;Dale2002) Kreuzprobe Probenentnahme, handhabungundtransportzumlabor.serumoderplasma kannfürdenkreuztestverwendetwerden;jedochkönnendietierartund bestimmtemethodendiewahlzwischendiesenbeidenbeeinflussen.fürden NachweisvonKomplementalsUrsacheeinerHämolysereaktion,kannfrisches SerumbeiHundenundKatzenherangezogenwerden,dochwirddavon überlicherweisekeingebrauchgemacht.probenfürdiegroßekreuzprobeumfassen Serum(BlutröhrchenohneZusatz)oderPlasma(EDTAoderCitrat)vomEmpfänger, sowieantikoaguliertesgesamtblut(edta,acdodercitrat)oderkonzentrierte ErythrozytenvondemSpender/denSpendern.ProbenfürdenkleinenKreuztest 8 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

9 inkludierenantikoaguliertesgesamtblutvomempfängerundserumoderplasma vondemspenderbzw.denspendern.patienten undspenderprobensollten möglichstnichtälterals24stundensein.spenderprobenkönnensoaltseinwiedas TransfusionsblutfürdenKreuztest.Proben,dienichtsofortverwendetwerden, solltenbei4 Cgelagertwerden.FüreinigeMethodenwirdGesamtblutverwendet, wobeianderemethodeneine,inpbs gewaschene Erythrozytensuspensionverwenden.AllgemeineEmpfehlungenfürdie Probenentnahme,handhabungundTransportvonHämatologieprobensollten berücksichtigtwerden Probenidentifikation.ProbenvomPatientenundvondemSpender/denSpendern solltendeutlichbeschriftetseinmitpatientennamenbzw.spendernamen,sowie DatumundZeitpunktderProbenentnahme,damitPatienten undspenderproben korrektidentifiziertwerdenkönnen.spezielleantragsformularesolltenverwendet werden,umpatientenundspenderexaktzuordnenzukönnen Radioimmunassay(RIA) diesesektionistvorläufigabsichtlichohneeintrag.siehe Hegstad Davies2006fürentsprechendeLiteratur. 9 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

10 2. WichtigeanalytischeFaktorenfürdieveterinärmedizinischeLabordiagnostik 2.1. Allgemeines Überwachung a. InternesMonitoring.EininternesMonitoringallerInstrumenteinklusive elektronischersicherheit,kalibrierung,wartungundleistungsfähigkeitder Gerätewirdempfohlen.EbensowirdeinProtokollüberdieLeistungsmerkmale jedesgerätesempfohlen,einschließlichalleraufgetretenenprobleme,sowie derenuntersuchungundbehebung.dergebrauchvon QualitätskontrollmaterialienzurÜberwachungderinternenLeistungsfähigkeitist imdetailimabschnitt2.1.5.qualitätskontrollebeschrieben.angesammelte ErgebnissederQualitätskontrollesolltenregelmäßigsystematischunter BenutzungvonLevy Jennings Diagrammenüberprüftwerden.Dementsprechend solltengeeignetemaßnahmengetroffenwerden,wenndieergebnisseder QualitätskontrollediegesetztenQualitätsgrenzenübersteigenoder unerwünschtetrendszeigen(westgard2006). b. ExternesMonitoring(ProficiencyTesting).DieexterneÜberwachungsolltedie TeilnahmeanexternenLeistungsfähigkeitsprogrammenbeinhalten,diespeziell aufveterinärmedizinischelaborsausgerichtetsind.eineausführliche BeschreibungderMonitoring ProzessekanninBellamyundOlexson nachgelesenwerden(bellamy2000) i. AlleteilnehmendenLaborssolltendiegleichenProbenanalysieren. ii. DieErgebnissesolltenregelmäßigtabellarischerfaßtwerden(monatlich, vierteljährlichoderjährlich)undandieteilnehmermitstatistischen Zusammenfassungen,welchedieGenauigkeitdesindividuellenLaborsim VergleichzumGruppendurchschnittdarstellen,zurückgesandtwerden. iii. DurchschnittswertesollteninAbhängigkeitvonderMethodeberechnet undanalysiertwerden(gleichemethodenimvergleich). iv. DasErgebnisdesexternenMonitoringssolltevonjedemLaborsorgfältig ausgewertetwerden.einemassiveabweichungvom GruppendurchschnittsollteeinesofortigeUntersuchungnachsich ziehen Methodenvalidierung.VorderInbetriebnahmeeinesneuenTestverfahrensoder einesneuengerätessollteeinevalidierungdermethodebzw.desgerätes durchgeführtwerden,umsicherzustellen,dassdasverfahrendenstandardsdes LaborsunddenHerstelleransprüchenentspricht.DieValidierungderMethodeoder desgerätessolltelinearität,präzision,genauigkeit,messbereich,untere 10 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

11 Nachweisgrenze/biologischeNachweisgrenze/funktionelleSensitivitätderMethode umfassenunddieeinflüssevoninterferierendensubstanzenuntersuchen. ReferenzintervalleundVerfahrenzurQualitätskontrollefürdieneueMethode solltenbestimmtwerden,bevorpatientenprobenanalysiertwerden.fallsnur eingeschränktedatenfürdiebestimmungvonreferenzintervallenzurverfügung stehen,solltediesineinemmerkblattzumtestangeführtwerdenunddie GrundlagefürdieInterpretationerklärtwerden(Linnet2006). AnalytischeQualitätsanforderungen,wiez.B.dergesamtzulässigeFehler(Total allowableerror,tea)oderklinischeentscheidungsgrenzensolltenfürjeden einzelnentestermitteltwerden,bevorstudienzurüberprüfungdestestverfahrens oderdesgerätesbegonnenwerden(westgard1974).dieseanforderungendienen alsmaßstabfürdieleistungsfähigkeitdestests.derteaeinesneuentestverfahrens odereinesgerätes,dermithilfevonvalidierungsstudienermitteltwird,musssich innerhalbdieserspezifikationenbewegen,oderdasneueverfahrensollte zurückgewiesenwerden(westgard2006). DieVerfahrenzurValidierungeinerMethodebzw.desGerätessindimFolgendenin derreihenfolgeaufgeführt,indersiedurchgeführtwerden.zahlreiche kommerziellesoftwareprogrammesinderhältlich,diediestatistischeanalysevon Validierungsstudienerleichtern.ZusätzlicheInformationenundGrafikprogrammefür dievalidierungvontestverfahrenkönnenunterfolgendemlinkgefundenwerden: a. Linearitätsstudie:BestimmungdesMessbereicheseinerMethode. i. FünfVerdünnungsstufenwerdenempfohlenundkönnen dementsprechendvorbereitetwerden.lösungenmiteinermatrix,die dereigentlichenprobenahekommtsindverdünnungenmitwasseroder Salzlösungenvorzuziehen(Westgard2008a). Stufe1:KonzentrationnahederNachweisgrenzedesTests Stufe2:3TeileniedrigeKonzentrationplus1TeilhoheKonzentration Stufe3:2TeileniedrigeKonzentrationplus2TeilehoheKonzentration Stufe4:1TeilniedrigeKonzentrationplus3TeilehoheKonzentration Stufe5:Konzentration,welchediedieerwartungsgemäßeobere LinearitätsgrenzedesTestsübersteigt ii. DreibisvierwiederholteMessungenvonjederProbewerdenempfohlen (Westgard2008a). 11 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

12 iii. DerDurchschnittswertfürjedeProbewirdaufderY Achseundder erwartetewertaufderx Achseaufgetragen(Westgard2008a). iv. DasDiagrammwirdaufAusreißer,LinearitätundLagederMittelwertlinie überprüft(westgard2008a). v. WennderTestnichtindie,vomHerstellerempfohlenenGrenzenfällt, solltedastestverfahrenzurückgewiesenwerden.derbereichkann alternativdazuauchsoverändertwerden,dasserinnerhalbdeslinearen Bereichesfällt. b. Kurzzeit Replikationsstudie(Wiederholbarkeit):AbschätzungdesZufallsfehlers oderungenauigkeitsfehlerseinestestverfahrensübereinenkurzenzeitraum. Proben,dieineinereinzigen8 stündigenarbeitsschichtoderinnerhalbeines einzigenanalytischenarbeitsgangsanalysiertwerden(westgard2008c). i. Standardlösungen,kommerziellerhältlicheKontrollprobenodergepoolte frischepatientenprobenkönnenverwendetwerden. ii. DieKonzentrationdesParameterssollteimBereichklinischen Entscheidungsgrenzenliegen.EswirdeinMinimumvon2 Konzentrationen(normalundhoch)empfohlen,wenneineErhöhungdes Parametersmedizinischbedeutsamist.Mindestens3Konzentrationen (niedrig,normalundhoch)werdenempfohlen,wenneineverminderung odererhöhungdesparametersmedizinischbedeutsamsind. iii. WährenddesZeitraumsdererfasstwerdensollwerdenmindestens20 Wiederholungstestsempfohlen. iv. EineNormalverteilungwirdermittelt,indemdieDatenineinHistogram odereinepunktwolke(=dotplotscattergram,isthatmeanthere?) eingetragenwerden.fallskeinenormalverteilungvorliegt,solltendie DatenaufAusreißeruntersuchtwerden.DieUrsachefürdieAusreißer sollteermitteltundwennmöglichkorrigiertwerden.fallseine NormalverteilungnachAusschlussvonmöglichenAusreißernnicht erzielbarist,dannsolltendiedatenfürzusätzlichestatistischeanalysen gegebenenfallstransformiertwerden. v. DieDatenanalyseumfasstdieKalkulationvonMittelwert,SD (Standardabweichung)undCV(Coefficientof Variation/Variationskoeffizient). vi. VergleichensieSDundCV,alsMaßdesZufallsfehlersmitdem Laborstandard(TEaoderklinischeEntscheidungsgrenze).WennSDoder CVdenStandardübersteigen,solltederTestnichtakzeptiertwerden.Für dieseanfänglichebegutachtungwirdeinbiasvonnullangenommen. 12 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

13 ZusätzlicheAnalysen,diedenBiasbeinhalten(ermitteltdurchdie Vergleichsmethodenstudie),solltendurchgeführtwerden,sobalddiese Informationverfügbarist. c. Langzeit Replikationsstudie(Reproduzierbarkeit):SchätzungdesZufallsfehler (randomerror=re)oderderungenauigkeitdestestverfahrensübereinen längerenzeitintervall,derdenreellenarbeitsbedingungengleichkommt.ein Minimumvon20ProbenwirdwährendverschiedenenArbeitsschichten(und durchläufen)übermindestens20tagelanganalysiert.probenauswahlund DatenanalysesinddieGleichenwiefürdieKurzzeit Replikationsstudie. d. Methodenvergleich:SchätzungdesBiasoderdessystematischenFehlersdes (neuen)testverfahrensimvergleichzurvergleichsmethode,fallseinesolche existiert. i. WählenSiedieVergleichs(Referenz )methodeunterberücksichtigung vonbekanntergenauigkeitundqualitätaus.dievergleichsmethode kanneinemaßgeblichemethodesein,einereferenzmethode,odereine anderefeldmethodenachdefinitionvontietz(tietz1979). ii. EinMinimumvon40Patientenproben,diemitbeidenMethodengeprüft werden,wirdempfohlen(jensen2006;westgard2008d). iii. DieProbenkonzentrationensolltendenBereichmöglicherTestergebnisse wiederspiegeln,derinderklinischenanwendungdesverfahrenszu erwartenist,undsolltendengesamtenkonzentrationsbereichmiteiner angemessenenprobenanzahlandengrenzendiesesbereichesumfassen (Jensen2006). iv. DoppelbestimmungenmitjedemTestverfahrensindwünschenswert, jedochsindeinzelmessungenakzeptabel(jensen2006).ergebnisse solltenzumzeitpunktderuntersuchungüberprüftwerden.wennein signifikanterunterschiedzwischendenmitbeidenmethoden erzieltenwertefestgestelltwird,solltedieanalysesofortwiederholt werden,umfestzustellen,obderunterschiederneutauftrittoderobein FehlerinderProbenanalysevorlag. v. Probensollteninnerhalbvon2Stunden(oderrascher,abhängigvonder StabilitätdesParameters)mitderneuenMethodeundder Vergleichsmethodenanalysiertwerden.DieProbenhandhabungsollte genaufestgelegtsein,umpräanalytischefehleralsursachevon AbweichungenzwischendenMethodenzuvermeiden.WennProbenvon 13 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

14 vi. vii. verschiedenenlaborsanalysiertwerden(>2stundenintervallzwischen dentests),mussdieprobenstabilitätberücksichtigtwerden. DieStudiesollteüber5bis20Tagedurchgeführtwerden,mit BevorzugungderlängerenZeitperiode,z.B.2bis5ProbenproTagüber 20Tage Datenanalyse: 1. EinVergleichsdiagrammfürdievisuellePrüfungdesneuen Testverfahrens(y Achse)mitderVergleichsmethode(x Achse) wirdempfohlen.ausreißersolltenwiederholtanalysiert werden,solangedieprobefrischist.eine Regressionsgerade kannbasierendaufdervisuellenbeurteilungderdaten gezogenwerden(jensen2006). 2. DieBerechnungeinesKorrelationskoeffizienten(r)wird verwendet,umzubestimmen,welchestatistischegleichung verwendetwerdensollte,umdensystematischenfehler(bias) abzuschätzen,dieserdarfjedochnichtalsmaßfürdie ÜbereinstimmungderMethodenverwendetwerden.Für ParameterdiesichübereinenweitenanalytischenBereich erstreckenwirdtypischerweisedieregressionsanalysezur BestimmungdessystematischenFehlers(Bias)verwendet (Jensen2006;Westgard2008d).FürParameter,dienurin einemengenkonzentrationsbereichschwanken(elektrolyte), werdent Testsverwendet,umdensystematischenFehler (Bias)zubestimmen(Westgard2008d). Fallsr 0,99fürDatenmiteinemweiten Konzentrationsbereichoder>0,975fürDatenmitengen Bereich,könnenStandard Regressionsanalysenstatistiken benutztwerden,umdensystematischenfehler(bias)im klinischwichtigenbereichabschätzenzukönnen(jensen 2006;Westgard2006d;Stockl1998).DerSystemfehler(Bias) aufeinerbestimmtenentscheidungsebene(xc)kanndurchdie Berechnungdeszugehörigeny Wertes(Yc)aufder Regressionsgeradenbestimmtwerden. Yc=a(Steigung)Xc+b(y Achsenabschnitt) SE(Systemfehler;Bias)=Yc Xc 14 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

15 Fallsr<0.99(oder<0.975),könnendieDatenentweder durchdiesammlungvonzusätzlichendatenpunktenoder durchdiereduzierungdervarianzmitdurchführungvon Wiederholungsmessungenverbessertwerden.Weiterhin könnengepaartet Testsbenutztwerden,umden systematischenfehler(bias)alsursachedesunterschiedes zwischendendurchschnittlichenergebnissenderbeiden Methodenabzuschätzen(Jensen2006;Westgard2008d). JedochistdergepaarteT TestbeiAnwesenheiteines proportionalenfehlersnichtanwendbar(westgard2008d). ErsatzweisekanndieRegressionsanalysenachPassing Bablok oderdemingverwendetwerden.zurzusätzlichenbeurteilung derdurchschnittswerteinklinischbedeutsamenbereichen kanndieaufteilungderergebnissein2gruppen(unter, innerhalboderüberdemreferenzintervall)verwendet werden(jensen2006). viii. DieErstellungeinesDifferenz Diagramms(Bland Altman)wirdgleichfalls empfohlen.derunterschiedzwischendemtestundder Vergleichsmethodewirdgrafischaufdery Achseundder DurchschnittswertbeiderMethodenaufderx Achsedargestellt.Die DifferenzlinieidentifiziertSE(Bias;systematischeFehler).FürTestsohne BiassinddieErgebnisseumdieNulllinieverteilt,etwa½überund½ unterhalbdieserlinie(bland1986;jensen2006;hyloft1997). ix. KriterienfüreineakzeptableLeistunghängenvomTEaab,dervonjedem Laborbestimmtwerdensollte.DerberechneteGesamtfehler(TEcalc) beinhaltetse(bias;systematischerfehler),derdurchjedes Vergleichsexperimentbestimmtwird,sowiedieBestimmungvonRE(S) durchdiedielangzeit Replikationsstudie.TEcalc=Bias(gemessen)+3S (gemessen).dieleistungwirdalsakzeptabelbefunden,wenntecalc< TEa.EineMethodenbeurteilungs Entscheidungstabelle,dieTEa,SEund REberücksichtigt,kannebensoverwendetwerden,umdie AkzeptierbarkeitderMethodezubestimmen(Westgard2008b). e. Interferenzanalyse:AbschätzungdessystematischenFehlers,derdurch StörsubstanzenindenanalysiertenProbenverursachtwird.DieseFehlersind typischerweisekonstant,wobeisichdiefehlergrösseproportionalzur 15 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

16 KonzentrationderStörsubstanzverhält(Westgard2008f).HäufigeInterferenzen sindhämolyse,lipämieundbilirubin(bellany2000).zusätzlichevergleiche könnenzwischenheparinisiertemplasmaimvergleichzuserum,sowie SerumprobeninTrenngelröhrchenimVergleichzuRöhrchenohneBeschichtung oderanderenmöglichenstörfaktorengemachtwerden.jenachtestodergerät könnenunterschiedlicheeinflüssevoninteressesein. i. Standardlösungen,PatientenprobenodergepooltePatientenproben könnenverwendetwerden.diebeidenletzterensindzubevorzugen,weil sieeherverfügbarsindundeinekomplexematrixhaben(westgard 2008f).ProbenmitunterschiedlichenKonzentrationendesParameters, diezumindestdenklinischinteressantenbereichüberspannen,sollten gewähltwerden(westgard2006). ii. DefinierteMengenanHämoglobin(vonlysiertenErythrozyten),Lipiden (kommerziellerhältlichelösungen)undbilirubin(kommerzielle Standardlösungen)werdendenProbenhinzugefügt,umerhöhte KonzentrationenderInterferenzsubstanzzuerreichen(Westgard2008f). iii. DasVolumenderzugefügtenStörsubstanzsolltesoniedrigwiemöglich gehaltenwerden,umveränderungenderprobenmatrixzuvermeiden (Westgard2008f).EineDoppelbestimmungallerProbenwirdempfohlen. KleineUnterschiedeimgemessenenParameter,dievonderStörsubstanz verursachtwerden,könnenvommethodeneigenenzufallsfehler überdecktwerden.doppelbestimmungensindhilfreich,umdieses Problemzuvermeiden(Westgard2008f). iv. MessungensolltenmitderneuenMethodesowiederVergleichsmethode durchgeführtwerden,fallseinesolcheexistiert.wennbeidemethoden einenähnlichen,durchdiestörsubstanzenverursachtessystemischen Fehlerzeigen,dannkanndersystematischeFehleralleineeventuellnicht ausreichendsein,umdenneuentestzurückzuweisen(westgard2008f). v. KalkulationdesBiasaufBasisderStörsubstanz: 1. BestimmenSienachdenDoppelmessungendenDurchschnittswert derstörsubstanzenthaltendenprobeundderkontrollprobe. 2. BerechnenSiedieDifferenz(Bias)zwischender,dieStörsubstanz enthaltendenprobeundseinerkontrolle.wiederholensiediesfür alleprobenpaare. 3. BerechnenSiedieDurchschnittsdifferenz(Bias)füralleProben,die einevorgegebenekonzentrationderstörsubstanzenthalten. vi. ZumVergleichvonErgebnissenderStörsubstanzenthaltendenProbeund derunverfälschtenkontrollprobewirdeingepaartert Testempfohlen. 16 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

17 Regressions Statistikensindnichtanwendbar.Einet Test Statistikvon2 wirdalsderstandard Grenzwertverwendet.Diet Test Statistikschätzt dieanzahlderstandardabweichungen,diedieverfälschteprobevonder unverfälschtenunterschiedlichist(westgard2008f). vii. DasKriteriumfüreineakzeptableLeistungsfähigkeitistSE(gemessen)< TEa.FallsSE(gemessen)>TEa,solltedasLaborentscheiden,obProben diewahrscheinlichdiestörsubstanzenenthalten,ohneweiteresentdeckt werdenkönnenundobprobenzurückgewiesenwerdensollten,falls möglichestörsubstanzenvorhandensindoderobihreauswirkungen aufgrundvonzusätzlichenstudienquantifiziertodersemiquantifiziert werdenkönnten. f. Wiederfindungsanalyse:SchätzungdesproportionalensystematischenFehlers (SE).DerproportionalesystematischeFehlertrittauf,wenneineSubstanzinder ProbenmatrixmitdemParameterreagiertundmitdemanalytischenReagenz konkurriert.diegrössedessesteigtmitzunehmenderkonzentrationdes Parameters.DerproportionaleSEwirdbestimmt,indemderProzentsatzder WiederfindungeinesStandardanalytenderzuderPatientenprobehinzugefügt wurde,berechnetwird(westgard2008f). i. StandardlösungeneinerhohenKonzentrationwerdenoftverwendet,da sieingeringenmengenbeigefügtwerdenkönnen,umeinerseitsdie Probenverdünnungsogeringwiemöglichzuhalten,undumandererseits eineerkennbareundsignifikanteveränderungder Parameterkonzentrationzuerreichen.DieVerdünnungder ursprünglichenprobesollte10%nichtübersteigen. ii. DieKonzentrationdesbeigefügtenParameterssolltedienächste medizinischeentscheidungsebenefürdiesenparametererreichen. ÄhnlichwiebeiderInterferenzanalysewerdenkleineBeimengungenvon derinherentenungenauigkeitdermethodestärkerbeeinflusstals größerebeimengungen. iii. WiederholungsmessungenderverfälschtensowiederKontrollprobe werdenempfohlen.wiederfindungsprobensolltenmitdertest undder Vergleichsmethodeanalysiertwerden.DieAnzahlderzutestenden PatientenprobenhängtvonderAnzahlundderArtderReaktionenab, diezuerwartetensind,umeinensystematischenfehlerzuproduzieren. iv. WenneineWiederfindungsstudiealsTeileinesneuenTestverfahrens durchgeführtwird,sollteidealerweisedieneuesowieeine Vergleichsmethodeverwendetwerden,fallsletzterevorhandenist. 17 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

18 v. BerechnungderDaten(folgenderLinkzeigteinBeispielder Berechnungen,dieineinerKorrekturstudieangewendetwerden: November2009)oderNachzuleseninWestgard2008f) 1. BerechnenSiediezugefügteMengedesAnalyten: ZugefügteKonzentrationdesStandardsx(mlzugefügte Standardmenge/mlzugefügteStandardmenge+mlProbe) 2. BerechnenSiedenDurchschnittswertderWiederholungsmessungen füralleproben. 3. BerechnenSiedenUnterschiedzwischenderverfälschtenundder Kontrollprobe. 4. BerechnenSiedieKorrektur,indemSiedieDifferenzmitder zugefügtenmengeaddieren. 5. BerechnenSiedenDurchschnittswertderKorrekturenvonallen getestetenprobenpaaren. 6. BerechnenSiedenproportionalenSystemfehlerSEals100% Korrektur%. vi. DasKriteriumfüreineakzeptableLeistungistSE(gemessen)<TEa. GeringeMengendesproportionalenSystemfehlerskönnenakzeptabel sein;diemethodesollteallerdingsabgelehntwerden,wenngroße proportionalesystematischefehlerdenerlaubtengesamtfehler übersteigen. g. RerenzintervalfürdieneueMethode/dasneueGerät:Erstellungeinesneuen ReferenzintervallsoderValidierungeinesbestehendenReferenzintervallsistfür denklinischenentscheidungsprozessnotwendig. SieheNeueASVCPRichtlinienfürdieErstellungvonReferenzintervallenund Entscheidungs SchwellenwertesowieInstandhaltung. h. BestimmungderNachweisgrenze:AbschätzungderniedrigstenKonzentration einesmessbarenparameters.dieverifizierungdernachweisgrenzewirdfüralle Testsempfohlen,beideneneinniedrigerWertvonklinischerBedeutungsein kann,z.b.forensischetests,therapeutischemedikamentenlevel,tsh, ImmunanalyseundTumormarker(Westgard2008g). i.eswerdeneineleerprobeohnedenparametervoninteresseundeine gespikte ProbemiteinergeringenMengedesAnalytenverwendet.Unter UmständensindmehreregespikteProbenerforderlich,diedenAnalytenineiner vomherstellerangegebenenkonzentrationenthalten. 18 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

19 ii.20wiederholungsmessungensolltenfürjedeprobedurchgeführtwerden. iii.diemessungenderleerprobekönnenamgleichentag,als Kurzzeit oder Langzeitstudie durchgeführtwerden.jedenfallssolltediegespikteprobeüber einenlängerenzeitraumanalysiertwerden,umsovariationenvontagzutag oderzwischendendurchläufenmiteinzubeziehen.eineminimumvon5tagen wirdnormalerweiseverwendet(westgard2008g). iv.quantitativeschätzungenkönnnenfolgendermaßenberichtetwerden: 1. DieuntereBestimmungsgrenze/Quantifikationsgrenzeistgleichdem DurchschnittswertdesLeerwertes+2 3xSD(Standardabweichung= standarddeviationsd)desleerwertes. 2. DiebiologischeBestimmungsgrenzeistderDurchschnittswertdes Leerwertes+2 3SDdergespicktenProbe. 3. DiefunktionaleSensitivitätistderDurchschnittswertdergespiktenProbemit einemcv(coefficientofvariation)von20%.diesistderniedrigste Schwellenwert,beidemeinequantitativeInformationzuverlässigist. MehreregespikteProbenmüssengetestetwerden,umeinegespikteProbe miteinem20%igencvzubestimmen. i. AuswahlvonQualitätskontroll RichtlinienfürdiestatistischeÜberwachungder DurchführungvonTestverfahren(QC Validierung) i.dievalidierungderqualitätskontrolle(qc)kannmanuellunter BenutzungvonnormalisiertenOpSpecs Grafiken,demEZRUNSKalkulator ( durchgeführtwerden(friedrichs2005). ii.dieqc ValidierungmachtvondenTEa Spezifikationen(oderderdem klinischenentscheidungsintervall)fürdentestgebrauch,zusammenmitcv(re) undbias(se)welcheausdenreplikations und Methodenvergleichsexperimentenstammen,umKontrollregelnzubestimmen, diefürdiestatistischeqkangewandtwerdenkönnen(westgard2006). iii.fürdiemeistenautomatisiertenmethodenisteine Fehlererkennungswahrscheinlichkeitvon90%undeineWahrscheinlichkeitfür einefalschezurückweisungvon5%ausreichend.fürextremstabiletestsmit wenigbekanntenproblemenkanneinefehlererkennungswahrscheinlichkeitvon 50%akzeptabelsein(QP15HäufiggestellteFragenüberQualitätsplanung. Abrufbarunter: iv.unterschiedlicheqc Regelnwerdenmöglicherweisefür unterschiedlicheschwellwerteeineseinzelnenparameterserforderlichsein (mehrstufigeqc).zumbeispielkönnenstrikteremehrfachregelqcserforderlich 19 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

20 sein,umeinenfehlerbeiniedrigerenschwellwertendesanalytenimvergleich zumhöherenschwellwertfestzustellen. v.dieübernahmeeinerneuenmethodeoder Kalibrierung/InstandhaltungeinerMethodekannandere(striktere)QC Regeln erfordernalssolchediebeiderroutinemäßigenverwendungdermethode verwendetwerden.dieswirdalsmehrstufigeqcbezeichnet Analyseinstrumente a. LeistungsfähigkeiteinesInstrumentes:DieverwendetenGeräteausstattungen undmethodenmüssenimstandesein,testergebnisseinnerhalbdervomlabor festgesetztenleistungsmerkmalezuliefern(linnet2006).dieseschließenmit ein: i.analytischerbereicheinschließlichnachweisgrenzeundlinearität ii.präzision iii.richtigkeit iv.analytischespezifizität:messungderzielsubstanz.diessollteeineschätzung ermöglichenundjeglichestörsubstanzendefinieren.dainterferenzennicht immervermiedenwerdenkönnen,sollteerwogenwerden,interferogrammezu entwickeln,umdieauswirkungenvonhinzugefügtenlipiden,bilirubinund HämoglobinaufdieTestergebnissezuuntersuchen.Interferenzensindspeziesspezifisch,daherwerdenInterferogrammeidealerweisefürjedemzutestenden ParameterundjederzutestendenTierartentwickelt. v.analytischesensitivität vi.zusätzlichepunkte,welchezuberücksichtigensind 1. GerätemitanpassbarenEinstellungenfürverschiedeneSubstanzenund/oder TierartensolltensorgfältigaufihreCompliencekontrolliertwerden. 2. VomLaborundHerstellerdefinierteLeistungsmerkmalesolltenverglichen undanpassungendurchgeführtwerden,wenndiesealsnotwendigerachtet werden. 3. Essollsichergestelltwerden,dasstierartlicheUnterschiedeberücksichtigt werden;üblicherweiseassistierentechnikerdesgeräteherstellersbei diesemaspektdergeräteeinstellung. b. Funktionsüberprüfungen: i.geeignetefunktionsprüfungenvonkritischenbetriebseigenschaftensolltenan allengerätendurchgeführtwerden(z.b.streulicht,nullabgleich,elektronische Werte,optischeAusrichtung,ÜberprüfungendesHintergrunds,usw.) 20 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

21 ii.vordertestdurchführungsolltedaspersonaltäglichoderproarbeitsschicht eineqcdurchführenund/oderjedesgerätkalibrieren.diegerätesolltennach denanleitungendesherstellersbedientwerden. c. Kalibrierung: i.diegerätesolltenmindestensalle6monatekalibriertwerden.häufigere KalibrierungenkönneninfolgendenFällenerfolgen(Westgard2008a): 1.DenEmpfehlungendesHerstellersentsprechend 2.ImAnschlussaneineumfangreichereWartung 3.WennsichdieQC WerteaußerhalbderGrenzenbewegenodereine FehlersuchedenentsprechendenBedarfaufzeigt 4.WenndieArbeitslast,LeistungsfähigkeitoderReagenzien Stabilität häufigerekalibrierungerfordert. ii.nachderkalibrierungsolltenkontrollläufeentsprechendder Standardarbeitsanweisungdurchgeführtwerden Fachwissen.DasLaborpersonalsollteüberprofundesFachwissenbezüglichder IntrumenteundseinerBedienungverfügen,einschließlich,jedochnichtbegrenztauf folgendethemen: a. LinearitätsunterschiedeinTier verglichenzuhumanmedizinischenproben b. AuswirkungenvonHämolyse,Lipämie,Ikterus,Karotinoiden(besondersbei Großtieren),undverschiedenAntikoagulantienfürjedeneinzelnenTest c. zubefundendebereiche d. Spezies oderrassespezifischezubefundendebereicheundreferenzintervalle e. ZuerwartendephysiologischeBereiche.Kriterienfür Wiederholungsuntersuchungenkönnenerstelltwerden,diediewiederholte AnalyseeinerProbeeinleiten.DieKriterien,umeinenTestzuwiederholen schließenjeglichefehlermeldungenoderflaggendesgerätesmitein,sowie solcheergebnisse,diedeutlichaußerhalbderphysiologischenbereicheliegen. FürdenletzterenFallsolltedieVerwendungvonsogenannten Panik Werten in Betrachtgezogenwerden,diebereitsimbiochemischenAnalyser vorprogrammiertsind.diewiederholungeinesabnormalentestergebnisses solltedemkundenalsteildesergebnisberichtesmitgeteiltwerden. f. HäufigeProbleme,aufdiebeitiermedizinischenProbengestoßenwirdund geeigneteschritte,diebeiverschiedenenfehlermeldungenund codes eingeleitetwerdenmüssen. g. RegelmäßigeGerätewartung(täglich,wöchentlich,monatlichoderjenach Bedarf) 21 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

22 h. ErsatzvonungeeigneteroderfehlerhafterAusrüstung i. Problemlösungsverfahren(Fehlersuche) j. GeeigneteVerwendungvonKommentarenundtierartspezifischerKriterien. KommentareundtierartspezifischeKriterienkönnenzuminterpretativenVorteil deskundendefiniertwerden.direktekommunikationmitdenkundensollteauf qualifiziertepersoneninnerhalbdesunternehmensbeschränktsein,dieeine InterpretationderErgebnisseimZusammenhangmitdemVorberichtund vorangegangenertherapieliefernkönnen Qualitätskontrolle.KalibratorenundKontrollmaterialiensollteningeeigneterWeise zusammengestelltwerden,undihreverwendungsowiehäufigkeitsolltenalsteil desqualitätsplanesdokumentiertwerden,umdierichtigkeitderergebnissezu gewährleisten(westgard1998).diedokumentationundeinleitungangemessener SchrittesolltendenRegelnundStrategienfolgen,welchefürdieAnalysevonQC Parameternerstelltwurden.Diesekönnenmiteinschließen,dassErgebnisse bestätigtwerdenunddassgeeignetetabellen,grafikenunddateneingabe verwendetwerden,jenachfestlegungdeslaborsfürjedeabteilungund/oder Gerätetyp.EineKommunikationsstruktursollteimplementiertwerden,umdie LaborleitungüberQC Problemezuinformieren.Probleme,dieweitere Aufmerksamkeiterfordern,solltenandiezuständigeStelleinnerhalbdesLabors weitergeleitetwerden.ebensosolltendurchgeführtemaßnahmenwerden,um dereneffektivitätzuüberprüfen. a. AuswahlvonQK RichtlinienfürdiestatistischeÜberwachungder LeistungsmerkmalevonTestmethoden(QK Validierung) i.dieqc ValidierungkannmanuellunterVerwendungvon standardisiertenopspecs Grafiken,demEZRUNSRechner( oderanderweitigenqualitätssicherungsprogrammendurchgeführtwerden. ii.dieqk ValidierungverwendetdieTEa Spezifikation(oderdasklinische Entscheidungsintervall)fürdenjeweiligenTestmitCV(RE)undBias(SE), basierendaufdenwiederholbarkeits undmethodenvergleichsstudien,um möglichekontroll Richtlinienzudefinieren,diefürdiestatistischeQKangewandt werdenkönnen. iii.fürdiemeistenautomatisiertenmethodenisteinewahrscheinlichkeit füreine90%fehlerfeststellungundeinewahrscheinlichkeitfüreinefalsche Rückweisungvon<5%ausreichend.FürsehrstabileTestsmitwenigzu erwartendenproblemenkanneinewahrscheinlichkeitderfehlererkennungvon biszu50%akzeptabelsein. 22 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

23 iv.unterschiedlicheqc RichtlinienkönnenfürverschiedeneStufeneines einzelnenparameterserforderlichsein(mehrstufigeqc).zumbeispielkann eventuellunterumständeneinestrikteremultiregel QCnotwendigsein,um FehlerbeiniedrigerenAnalytkonzentrationenzuermitteln,verglichenmit solchenbeihöherenanalytkonzentrationen. v.unterschiedlicheqc RichtlinienkönnenwährendderAnpassungeiner neuenmethodeodernachkalibrierungundwartungwünschenswertsein, verglichenzusolchenrichtlinienwährendderroutinemäßigenbenutzungeiner etabliertenmethode(mehrstufigeqc).diezuvorgenanntenqc Richtliniensind typischerweisestrikteralsdiezuletzterwähnten. b. ReagenzienundMaterialienfürdieTestverfahrensolltenmitdemLieferdatum, demöffnungs undlagerungsdatumgekennzeichnetwerden,jenachden EmpfehlungendesHerstellers.Verfallsdatensollteneingehaltenwerden. VerfalleneReagenziensollteningeeigneterWeiseentsorgtwerden. AnalytkonzentrationeninKontrollmaterialienrepräsentierenhäufigniedrigeund hohewerteinbezugaufmenschlicheabweichungenunterberücksichtigungvon normalenkonzentrationenbeimmenschen.wennpathologische KonzentrationenvonTierartenvondiesenBereichenbedeutendabweichen, kanneserforderlichsein,zusätzlichekontrollmaterialienmitbereichenähnlich veterinmedizinischerpathologischerkonzentrationenoderaktivitätenmit einzuschließen. c. DieAuswahlderKontroll AnzahlwirdzumTeilvondenLeistungsmerkmalender GeräteausstattungabhängenundistTeildesAblaufsderQK Validierung. TraditionellerweisewerdenimAllgemeinen2bis3Kontrollmaterialen verwendet,jedochkönnenzusätzlicheqc Datenpunkteerforderlichsein,um einehohewahrscheinlichkeitderfehlererkennungundeineniedrige WahrscheinlichkeitderfalschenZurückweisungbeieinigenTestssicherzustellen. d. EinDurchlaufvonmaximal24Stundenwirdempfohlen,sofernder GeräteherstellernichthäufigereKontrolldurchläufeempfiehlt. e. ÜberprüfungderReagenzien Stabilitätübereine Durchlauf Länge sollte währenddermethoden Validierungdurchgeführtwerden,indem KontrollmaterialienwährenddergesamtenLaufdauermehrereMalegetestet werdenundindemdieresultierendenduchschnittswerteundsdmitden Ergebnissenvon Replikations Präzisionsexperimenteverglichenwerden. f. ErstellungderQK HäufigkeitaufBasisvonfolgendenÜberlegungen: i.testhäufigkeitunddurchsatz(anzahldertests,diewährendjedem Durchlaufodertäglichdurchgeführtwerden) 23 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009

24 ii.dieintensität,mitdermethoden undqualitätsanforderungenfürden TestvonpräzisentechnischenLeistungsmerkmalenabhängt iii.parameter undreagenzien Stabilität iv.häufigkeitvonqc Fehlern v.ausbildungunderfahrungdespersonals vi.kostenderqk(erhöhtehäufigkeitträgtzudenkostenprotestbei) g. QC Parameter i.füreinenakzeptablenleistungsbereichvonqc Materialiensollten LaborsentwedereigeneKriterienaufstellenoderdieKriteriendesHerstellers verifizieren.durchschnittswert,sdundcvsolltenmiteinemminimumvon20 Messungenberechnetwerden.Eswirdempfohlen,Kontrollsubstanzen derselbenchargezuverwenden. ii.kontrollensollteninderselbenweisewiepatientenprobengetestet werden. iii.nachdemwechselderchargeeinesreagenzsolltemindestens1 LevelanKontrollmaterialüberprüftwerden. iv.essollteeinmechanismusvorhandensein,umzuüberprüfen,obdas PersonaldieRichtlinienundVorgehensweisenkorrekterweisebefolgt. v.dieanwendungdesmehrstufigenwestgard Verfahrensoder anderweitigeregelnbasierendaufqc Validierungenwirdempfohlen. vi.kumulierteqc Ergebnissesolltensystematischundinregelmäßigen Abständenüberprüftwerden,zumBeispieldurchdieVerwendungvonLevy JenningsDiagrammen.EssolltenangemesseneHandlungenunternommen werden,wenndieqc ErgebnissedieGrenzenübersteigenoderungewünschte Verläufedemonstrieren. vii.richtlinienundvorgehensweisensolltenineinemverfahrens Handbuchzusammengefasstsein.Jährliche(oderhäufigere)Überprüfungenvon RichtlinienundVorgehensweisensolltenvondenAngestelltendokumentiert werden. viii.qc Protokollesolltenhäufigüberprüftwerden,umsicherzustellen, dassangemessenemaßnahmenergriffenwerden,wenndieqk Ergebnissenicht denanforderungenderakzeptierbarkeitentsprechen.korrigierende HandlungensolltendemLaborpersonalvorgegebenwerden. ix.kontrollsubstanzen(bevorzugterweisederselbenchargennummer) solltenkommerziellbeschafftwerden.fallskalibratorenalskontrollen verwendetwerden,sindunterschiedlichechargenfürjedeaufgabezu verwenden.fallsgepaartepatientenprobenverwendetwerden,erstellensieden 24 Überarbeitung2006:EndfassungderACVP KonferenzinMonterey,CA,USA,Dezember2009