Ethische Aspekte in. der letzten Lebensphase. Meike Rudolph,

Transkript

1 Ethische Aspekte in der letzten Lebensphase Meike Rudolph,

2 Ethische Aspekte Der Zivilisationsgrad einer Gesellschaft wird daran gemessen, wie sie mit ihren Betagten umgeht. (Albert Einstein, )

3 Ethische Aspekte Was ist gut für f r uns an unserem Lebensende?

4 Was ist nicht gut für f r uns? Nicht gut für f r uns ist, allein und abgeschoben in einem kalten Badezimmer zu sterben, so wie dies noch vor 10 Jahren in vielen Krankenhäusern ern und Pflegeheimen der Fall war. Es ist sicherlich auch nicht gut für f r uns, wenn wir hochbetagt am Ende unseres Lebens angekommen sind und gegen unseren Willen mit Hilfe einer PEG Sonde zwangsernährt t werden. (Katharina Heimerl, 2008)

5 Im Mittelpunkt steht der Mensch mit seinen Bedürfnissen physische Bedürfnisse - körperliches Wohlbefinden, weitgehende Schmerzfreiheit emotionale Bedürfnisse - Bedürfnis nach Geborgenheit, Liebe, Zuwendung, Trost psycho-soziale soziale Bedürfnisse - Bedürfnis nach Gemeinschaft, innerer Ausgeglichenheit, Nicht-Allein Allein-Sein, Anerkennung und Wertschätzung tzung durch andere spirituelle Bedürfnisse - Bedürfnis nach Antworten auf existenzielle Fragen, Erleben von Sinnhaftigkeit, Eingebundensein in ein Großes Ganzes

6 Was sollen wir tun? Was ist gut für f r uns? Wie sollen wir das entscheiden? Wer kann, soll, muss sich in die Entscheidung einbringen? Welchen Weg nehmen wir, um zu einer adäquaten quaten Entscheidung zu kommen?

7 Ethische Entscheidungsfindung Pflegerisches Handeln am Menschen bedarf ebenso wie medizinisches Handeln der moralischen und rechtlichen Rechtfertigung. Die ethische Reflexion und Überprüfung des Handelns ist immer dann gefordert, wenn das Fachwissen allein für die Entscheidung nicht ausreicht, wenn das Berufsethos der Pflegenden, d.h. die überlieferten Denk- und Handlungsmuster, der Situation nicht mehr gerecht werden. (Gisela Bockenheimer-Lucius)

8 Ethische Entscheidungsfindung In der Komplexität der Handlungsoptionen in der Pflege und in der Medizin und angesichts der Wertepluralität unserer Gesellschaft haben ethische Fragen in der Gesundheitsversorgung von kranken und alten Menschen hohe Bedeutung bekommen. (Gisela Bockenheimer-Lucius)

9 Begriffbestimmungen Moral Moral meint die Gesamtheit akzeptierter und durch Tradition stabilisierter Wertvorstellungen oder Verhaltensnormen einer Gesellschaft oder Gruppe, die das Zusammenleben in dieser Gesellschaft oder Gruppe prägen Moral umfasst das Urteilen und Handeln nach Normen und Werten Moral beschreibt das, was man üblicherweise tut oder unterlässt.

10 Begriffsbestimmungen Ethik Unter Ethik versteht man das Nachdenken, Reflektieren über die Moral. Sie ist die Theorie der Moral. Ethik ist die Wissenschaft, die menschliches Handeln in Bezug auf die Vorstellungen vom Guten und Richtigen untersucht. Die Ethik gibt keine kategorischen Handlungsanweisungen, aber sie entwickelt Ideen darüber, wie unter welchen Voraussetzungen und mit welcher Begründung gehandelt werden könnte und warum wir welchen moralischen Urteilen folgen können oder nicht.

11 Begriffsbestimmungen Ethos Kennzeichnet eine moralische Grundhaltung Lebenshaltung oder Gesinnung eines Einzelnen oder einer Gemeinschaft z.b. ärztliches Berufsethos oder Pflegeethos

12 Ethische Entscheidung am Lebensende Grundfrage der Ethik: Was soll ich tun? Grundfrage der Medizin: Was kann ich tun?

13 Ethische Entscheidung am Lebensende Was soll ich lassen?

14 Medizinethik Beschäftigt sich mit dem verantwort- lichen Umgang medizinischer Möglichkeiten und medizinischen Handelns unter Anwendung philosophisch-ethischer Theorien

15 Ethische Probleme in der Palliativmedizin Einverständnis ndnis des Patienten (informed( consent) Entscheidungen bzgl. der angemessenen Behandlung / Therapie für f r Schwerstkranke und Sterbende Behandlungsverzicht Entscheidungs- bzw. Einwilligungsfähigkeit des Patienten Wahrheit und Aufklärung Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen Ethische Fragen der Verteilung knapper Ressourcen

16 Ethische Probleme in der Palliativmedizin Ärzte, Pflegende, Patienten und Angehörige haben je unterschiedliche Vorstellungen darüber, was lohnend oder wichtig und was von höchstem Wert ist, wenn jemand sterbenskrank ist

17 Ethische Probleme in der Palliativmedizin Gesellschaftlicher Wertewandel bzw. Wertepluralismus: Es gibt keinen selbstverständlichen Konsens mehr über das, was in der letzten Lebensphase zu tun oder zu lassen ist.

18 Grundlegende medizinethische Prinzipien Selbstbestimmung / Respekt vor der Autonomie des Patienten Gutes tun - Fürsorgepflicht des Arztes (Benefizienz-Prinzip) Schaden vermeiden (Non( Non-Malefizienz-Prinzip) Gerechtigkeit (nach Beauchamp u. Childress,, 1989)

19 Grundlegende medizinethische Prinzipien Selbstbestimmung Grundeigenschaft des Menschen, die er bedingungslos besitzt Ist nicht graduierbar/teilbar, kann nicht verliehen oder abgesprochen werden Allerdings ist der Mensch kein isoliertes Individuum sondern Teil eines sozialen Miteinanders ( Aufeinander( Aufeinander-angewiesen-Sein / Voneinander-abhängig-Sein )

20 Grundlegende medizinethische Prinzipien Gutes tun Heißt eigenes Handeln am größtmöglichen Wohl des anderen zu messen Bestes für den Patienten tun heißt in der Palliativmedizin: Anerkennung seiner Identität, Wertvorstellungen und Erwartungen Das subjektive Erleben des Patienten u. seine Wertung der Symptome leiten den Arzt Wohl des Patienten: Linderung von Schmerzen u. anderen Symptomen sowie Beachtung seiner existenziellen, spirituellen u. sozialen Bedürfnisse

21 Grundlegende medizinethische Gutes tun Prinzipien Problem, wenn das subjektiv Gute nicht mehr direkt mit dem Patienten geklärt werden kann (sondern gemutmaßt werden muss)

22 Grundlegende medizinethische Prinzipien Nicht schaden Umfasst nicht nur, keinen Schaden zu zufügen, sondern schon das Risiko, Schaden zu zufügen, zu vermeiden All das unterlassen, was nutzlos ist In palliativen Situationen Therapiegrenzen u. das therapeutisch Mögliche für den einzelnen Patienten erkennen u. durch Behandlungsbegrenzung Belastungen vermeiden Nebenwirkungen verschiedener Therapien haben in der palliativen Situation oft größere Bedeutung als ihre erwarteten Erfolge

23 Grundlegende medizinethische Prinzipien Gerechtigkeit Patienten in vergleichbaren Situationen haben Anrecht auf vergleichbare Behandlung (d.h. Wirtschaftlichkeitserwägungen dürf(t)en keinen Einfluss haben) Durch Rationierung / Rationalisierung darf nicht auf Maßnahmen verzichtet werden, die die Förderung von Lebensqualität, Lebenswürde und Lebensberechtigung von Menschen am Lebensende beinhalten

24 Grundlegende medizinethische Prinzipien Selbstbestimmung / Autonomie des Patienten wird vom Patienten selbst vertreten bzw. vom Betreuer über mutmaßlichen Willen Gutes tun ist Ziel medizinischen/ pflegerischen Handelns Nicht schaden Aufgabe der Medizin/ Pflege Gerechtigkeit Aufgabe der Gesellschaft

25 Weitere Werte in der Medizin Menschenwürde Verantwortung Mitgefühl / Empathie Professionalität / Fachkompetenz Verschwiegenheit Wahrhaftigkeit

26 Ethische Grundsätze in der Palliativmedizin Ethisches Handeln muss die Individualität des Patienten in seiner Konfrontation mit schwerer Krankheit u. Sterben berücksichtigen Wertvorstellungen des Patienten u. Arztes müssen bei der Wahl einer Handlungsmöglichkeit einbezogen werden Bei der Beurteilung des Verhältnisses vom potenziellen Nutzen zum möglichem Schaden müssen sowohl Fachkenntnisse, als auch die Sicht auf die Lebensbezüge des Patienten einbezogen werden Aktive Sterbehilfe wird von der Palliativmedizin abgelehnt, die Auseinandersetzung mit Euthanasiewünschen sollte mit Respekt u. Bemühen um Verständnis geführt werden

27 Ethikberatung Ist ein Verfahren zur Unterstützung tzung von Patienten, Angehörigen, Patientenstellvertretern, Mitarbeitern und anderen Beteiligten bei Unsicherheiten und Konflikten im Zusammenhang mit wertbezogenen Themen. (Alfred Simon, 2004)

28 Ethikberatung Themen, mit den Ethikberatung sich u.a. befasst Kardio-pulmonale Wiederbelebung Einsatz oder Verzicht auf künstliche k Beatmung Einsatz oder Verzicht auf künstliche k Ernährung Antibiotikagabe bei Begleitinfektionen Physische oder chemische Zwangsmaßnahmen nahmen

29 Ethikberatung Aufgaben Einzelfallberatung (retrospektiv/prospektiv) Entwicklung von Leitlinien (im Sinne von Empfehlungen) Fortbildung zu medizinethischen Themen

30 Ethikberatung Modelle Klinisches Ethik Komitee (KEK): multidisziplinäre, berufs- und hierarchieübergreifende Arbeitsgruppe in der Einrichtung, Beratungsorgan der Leitung im Blick auf Organisationsethik und ethische Grundsätze Ethik-Konsil Konsil: innerhalb einer Abteilung eingerichtet, tritt zur Fallberatung vor Ort zusammen, alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen sind vertreten, Leitung durch (externen) Moderator, kann von jedem am Fall Beteiligten beantragt werden (auch Patient oder Angehörige)

31 Ethische Fallbesprechung Ist ein moderiertes, strukturiertes Gespräch im multidisziplinären Team zur Erarbeitung einer ethisch am besten begründbaren Handlungsempfehlung für ein konkretes (ethisches), einen konkreten Patienten betreffendes Problem. Die multiprofessionelle Besetzung ermöglicht die Wahrnehmung der medizinischen, pflegerischen, sozialen, psychologischen und seelsorglichen Aspekte.

32 Ethische Fallbesprechung Fallbeispiel

33 Ethische Fallbesprechung Nimwegener Modell für r den Bereich Pflegeheime Fachbereich Ethik, Philosophie und Geschichte der Medizin Katholische Hochschule Nimwegen Überarbeitung 04/2006 Beauftragte für f r Ethik im Gesundheitswesen, Erzbistum KölnK

34 Nimwegener Modell: Ablauf 1 Problem Was ist das ethische Problem?

35 Nimwegener Modell: Ablauf 2 Medizinische Dimension Fakten Wie lautet die Diagnose des Bewohners? Wie sieht seine Prognose aus? Welche Behandlung ist möglich? m Welche geplant? Hat diese Behandlung einen positiven Effekt auf die Prognose? In welchem Maße? Wie sieht die Prognose aus, wenn von dieser Behandlung Abstand genommen wird? Wie hoch ist die Erfolgschance der Behandlung?

36 Nimwegener Modell: Ablauf 2 Pflegedimension Fakten Wie ist die pflegerische Dimension des Bewohners? Inwieweit ist er/sie in der Lage, sich selbst zu versorgen? Bei welchen ATL/ AEDL braucht er/sie Unterstützung? tzung? Gibt es besondere Pflegeprobleme, bzw. sind sie zu erwarten?

37 Nimwegener Modell: Ablauf 2 Pflegedimension Fakten Welches sind die relevanten Fakten aus der Bewohnerbeobachtung und Pflegeplanung? Welcher Pflegeplan wird vorgeschlagen? Welche Vereinbarungen sind über Aufgabenverteilungen in der Pflege getroffen worden?

38 Nimwegener Modell: Ablauf 2 Fakten Lebensanschauliche und soziale Dimension Was ist über die Lebensanschauung - Werte, Überzeugungen, Grundsätze - des Bewohners bekannt? Gehört der Bewohner einer Glaubensgemeinschaft an? Was ist bekannt über die Krankheitsdeutung des Bewohners? Hat er/sie das Bedürfnis nach seelsorglicher Begleitung?

39 Nimwegener Modell: Ablauf 2 Fakten Lebensanschauliche und soziale Dimension Welches soziale Umfeld hat der Bewohner? Welche Auswirkungen haben Krankheit und Behandlung auf seine Angehörigen, seinen Lebensstil und sein soziales Leben? Gibt es Hinweise darauf, dass diese Auswirkungen die Kräfte des Bewohners und seiner Umgebung übersteigen? Können die vorgeschlagenen Maßnahmen die persönliche Entfaltung und soziale Integration des Bewohners fördern? f

40 Nimwegener Modell: Ablauf 2 Fakten Organisatorische u. ökonomische Dimension Kann dem Bedarf an Behandlung und Pflege des Bewohners nachgekommen werden? Sind genügend gend Ressourcen (Personal, Heilmittel, Raum etc.) da? Sind bei der Behandlung oder dem Behandlungsverzicht konkret rechtliche Konsequenzen zu erwarten?

41 Nimwegener Modell: Ablauf 3 Bewertung Wohltun / Schaden vermeiden Wie wirken sich Krankheit und Behandlung aus der Sicht der Pflegenden und Betreuenden auf das Wohlbefinden des Bewohners aus? (Lebensfreude, Bewegungsfreiheit, körperliches k und geistiges Wohlbefinden, Scherzfreiheit, Angstminderung etc.) Kann die Behandlung der Gesundheit des Bewohners schaden? Wie verhalten sich die positiven und negativen Effekte zueinander?

42 Nimwegener Modell: Ablauf 3 Bewertung Autonomie des Bewohners Wie urteilt er über die Belastungen und den Nutzen der Krankheit bzw. der Behandlung? Ist der Bewohner über seine Situation der Wahrheit entsprechend in Kenntnis gesetzt? Wurde der Bewohner bis dato ausreichend in die Beschlussfassung miteinbezogen? Was ist der (geäußerte) erte) Wille des Bewohners, bzw. gibt es eine Patientenverfügung?

43 Nimwegener Modell: Ablauf 3 Bewertung Autonomie des Bewohners Welche Auffassungen und Werte des Bewohners sind relevant? Welche Haltung vertritt der Bewohner gegenüber lebensverlängernder ngernder Intensivtherapie? Ist es richtig, dem Bewohner die Entscheidung zur Behandlung zu überlassen?

44 Nimwegener Modell: Ablauf 3 Bewertung Autonomie des Bewohners - Bewohner ohne eigene Willensfähigkeit Wie und durch wen wird festgestellt, dass der Bewohner nicht zu eigenem Willen fähig f ist? In welcher Hinsicht ist er/sie nicht willensfähig? Ist diese Willensunfähigkeit als zeitlich begrenzt oder als permanent zu betrachten? Welche Aussicht besteht auf Wiederherstellung der Willensfähigkeit?

45 Nimwegener Modell: Ablauf 3 Bewertung Autonomie des Bewohners - Bewohner ohne eigene Willensfähigkeit Könnte die jeweils zu treffende Entscheidung solange aufgeschoben werden? Was ist über den mutmaßlichen Willen des Bewohners bekannt? Gibt es einen gesetzlichen Betreuer oder muss eine Betreuung eingerichtet werden? bzw. hat der Bewohner eine Betreuungsverfügung gung oder Vorsorgevollmacht verfasst?

46 Nimwegener Modell: Ablauf 3 Gerechtigkeit Bewertung Ist das vorgeschlagene Vorgehen im Hinblick auf andere zu verantworten? Ist der personelle, räumliche, r umliche, wirtschaftliche Aufwand zu rechtfertigen?

47 Nimwegener Modell: Ablauf 3 Bewertung Verantwortlichkeit des therapeutischen Teams / der Beteiligten Gibt es zwischen Ärzten, Pflegenden, anderen Beteiligten, dem Bewohner und seiner Familie Meinungsverschiedenheiten darüber, was unternommen werden soll? Wenn ja, welche? Sind die Verantwortlichkeiten ausreichend deutlich abgesteckt worden? Wie wird mit vertraulichen Informationen umgegangen?

48 Nimwegener Modell: Ablauf 3 Bewertung Verantwortlichkeit des therapeutischen Teams / der Beteiligten Welches sind die relevanten Richtlinien der Einrichtung zu dieser Therapie? Gibt es einen Wertekonflikt - welche Werte stimmen mit denen des Bewohners überein?

49 Nimwegener Modell: Ablauf 3 Votum Wie lautet nun das ethische Problem? Sind wichtige Fakten unbekannt? Kann dennoch ein verantwortlicher Beschluss gefasst werden? Welche konkreten Verpflichtungen gehen die Betroffenen ein? Welche Fragen bleiben unbeantwortet? In welchen Fällen F muss die Entscheidung aufs Neue überdacht werden? Wie wird das Votum (einschließlich lich Minderheitenvotum) formuliert?

50 Ethische Fallbesprechung Führt zu einer Reflektion der Fakten und Handlungsoptionen Bringt alle Beteiligten miteinander ins Gespräch - Entlastung des Einzelnen, der die Entscheidung zu treffen hat (Arzt, bzw. Patient oder Angehörige) Klärung der Fakten kann auch Klärung der Emotionen zur Folge haben