Aszites und seine Komplikationen

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1 Gastroenterologe DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Redaktion C. Trautwein, Aachen S. Zeuzem, Frankfurt a. M. A. Thiel F. Lammert B. Appenrodt Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg, Deutschland Aszites und seine Komplikationen Mehr als die Hälfte der Patienten mit Leberzirrhose entwickelt im Verlauf von 10 Jahren Aszites als Komplikation [1]. Die Bildung von Aszites ist mit einer eingeschränkten Prognose assoziiert. Dabei kann es zu einer Infektion des Aszites, der spontan bakteriellen Peritonitis (SBP), kommen. Die initiale Behandlung des Aszites gelingt mittels diuretischer Therapie. Bei Fortschreiten der Leberzirrhose zeigt sich jedoch häufig das Bild eines therapierefraktären Aszites. Hier stehen als Therapieoptionen regelmäßige großvolumige Aszitesparazentesen, die Anlage eines transjugulären portosystemischen Shunts (TIPS) oder die Anwendung neuerer Verfahren zur Verfügung Bei einem weiteren Fortschreiten der Schwere der Leberzirrhose kann sich dann auch das dramatische und prognoselimitierende hepatorenale Syndrom (HRS) entwickeln. Diagnostik des Aszites Aszites ist die Ansammlung von freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Die häufigste Ursache ist die Leberzirrhose. Bei erstmaligem Auftreten von Aszites sollte eine umfangreiche laborchemische Diagnostik erfolgen Es gilt die Empfehlung, eine diagnostische Aszitespunktion bei neu aufgetretenem Aszites durchzuführen. Ferner sollte eine Aszitespunktion bei allen Patienten mit neu aufgetretenen Komplikationen wie z. B. Kreatininanstieg, Elektrolytverschiebung oder manifester hepatischer Enzephalopathie sowie bei jeder nicht-elektiven stationären Aufnahme durchgeführt werden Hierbei lässt sich bereits makroskopisch abschätzen, obes sichum eintranssudat oderein Exsudat handelt. Ein hämorrhagischer Aszites spricht für eine maligne oder eine traumatische Ursache. Ein milchigtrüber oder chylöser Aszites ist pathognomisch für eine erhöhte Konzentration von Chylomikronen und Triglyzeriden (> 200md/dl) und tritt im Rahmen einer Lymphabflussstörung wie beispielsweise bei malignen Prozessen (Lymphomen) auf. Als wesentlich gilt, bei jedem neu aufgetretenem Aszites oder bei jeder klinischen Verschlechterung eines Patienten mit bekanntem Aszites eine SBP auszuschließen, da diese unbehandelt weitere Komplikationen wie Nierenfunktionsverschlechterung mit sich bringt. Im Rahmen der Diagnostik bei einer initialen Punktion sollten die Zellzahl, nach Möglichkeit mit Zelldifferenzierung, und das Gesamteiweiß im Aszites bestimmt sowie eine mikrobiologische Kultur angelegt werden DNach Goldstandard liegt eine SBP bei einer Anzahl von segmentkernigen Granulozyten über 250/μl oder einer Leukozytenzahl von mehr als 500/μl vor. Bei Verdacht auf eine maligne Ursache sollte eine zytologische Untersuchung erfolgen. Generell ist eine Bestimmung des Serum-Aszites-Albumin-Gradienten (SAAG) nicht erforderlich. Jedoch kann dieser zur Differenzierung zwischen portal-hypertensiver (> 1,1 g/dl) und nicht portal-hypertensiver (< 1,1 g/dl) Genese des Aszites herangezogen werden. Die zusätzliche Bestimmung des Gesamteiweiß kann zur weiteren Differenzierung von kardialem Aszites genutzt werden (SAAG > 1,1 g/dl, Eiweißkonzentration im kardialen Aszites > 2,5 g/dl; [2, 3]). Das Gesamteiweiß im Aszites stellt ein Maß für die Opsonierungsfähigkeit bakterieller Bestandteile im Aszites dar und kannhinweise aufdas Risiko, eine SBP zu entwickeln, geben. So ist ein Gesamteiweiß von weniger als 1,5 g/dl mit einem erhöhten Risiko einer SBP assoziiert [4]. Besteht der Verdacht auf eine SBP, ist zusätzlich eine mikrobiologische Diagnostik mit Beimpfung von aeroben und anaeroben Kulturflaschen mit Aszitespunktat und Blut ( 10 ml) indiziert. Die bakterielle Besiedlung des Aszites ist als Hinweis auf eine Infektion zu werten. Ein positiver Keimnachweis in der Kultur gelingt jedoch nur in etwa % der Fälle Therapie des Aszites Eine Therapie des Aszites ist nur bei klinisch nachweisbarem und den Patienten störenden Aszites erforderlich. Ziel ist eine symptomatische Kontrolle. Dabei beginnt die Therapie mit einer diuretischen Einstellung. Hier folgt eine Stufentherapie mit Eskalation von Dosis und Zahl der Diuretika. Es sollte mit einer Monotherapie mit einem Aldosteronantagonisten wie Spironolacton (Initialdosis: 100 mg/tag) begonnen werden, da es in das bei Leberzirrhose aktivierte Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) eingreift und die Rückresorption von Natrium am distalen Tubulus hemmt. Im Gegenzug wird Kalium retiniert. Unter täglicher Gewichtskontrolle sollte innerhalb der ersten 2 bis 3 Wochen eine Gewichtsreduktion von 5 kg erreicht werden. Bei unzureichender Aszitesmobilisation kann

2 Infobox 1 Kontraindikationen für die TIPS-Anlage 4 rezidivierende, chronische hepatische Enzephalopathie > Grad I 4 Serumbilirubin > 3 5 mg/dl (Ausnahme: akute Dekompensation im Rahmen einer aktiven Ösophagus- oder Fundusvarizenblutung) 4 kardiale Insuffizienz (NYHA-Stadium > II, Ejektionsfraktion < 40 %) 4 pulmonale Hypertonie (mpap >45 mmhg) 4 multifokales hepatozelluläres Karzinom 4 Zystenleber 4 Thrombose des Pfortadersystems (je nach Ausdehnung der Thrombose) 4 unkontrollierbare Infektion/Sepsis ein Schleifendiuretikum wie Furosemid (initiale Dosis: 40 mg/tag) ergänzt werden.beipatientenmitausgeprägtemoder länger bestehendem Aszites kann initial mit einer Kombinationstherapie dieser Medikamente begonnen werden. Bei nicht ausreichendem Ansprechen kann die Diuretikatherapie gesteigert werden (Spironolacton: max. 400 mg/tag und Furosemid max. 160 mg/tag). Unter einer Diuretikatherapie sollten regelmäßig die Elektrolyte und die Retentionswerte bestimmt werden. Ein Therapieansprechen liegt bei einem Gewichtsverlust von mehr als 500 g/tag respektive mehr als 1000 g/tag bei zusätzlichen Beinödemen vor Einen anfänglich vielversprechenden neuen Therapieansatz stellten die selektiven, oralen Vasopressin-V2-Rezeptor- Antagonisten, die sog. Vaptane, dar. Hier kam es jedoch gehäuft zu Nierenretentionsverschlechterungen, sodass diese TherapiezurzeitkeineAnwendungim klinischen Alltag findet [5]. Neben der diuretischen Therapie ist eine eiweißreiche Ernährung entscheidend. Hier wird eine tägliche Eiweißzufuhr von 1,2 1,5 g/kg empfohlen Die Patienten müssen außerdem über die Bedeutung einer natriumarmen Ernährung aufgeklärt werden. Nur bei schwer mobilisierbarem sowie refraktärem oder rezidivierendem Aszites sind eine Natriumrestriktion auf unter 5 g/tag und bei Vorliegen einer Hyponatriämie auch eine Begrenzung der Flüssigkeitszufuhr auf maximal 1,5 l/tag angezeigt. Eine solche Kost sollte jedoch möglichst spät versucht werden, da hier eine sehr hohe Compliance des Patienten notwendig ist. Von einem Versagen der diuretischen Therapie ist auszugehen, wenn der Gewichtsverlust unter 500 g/tag liegt oder wenn Komplikationen unter diuretischer Therapie auftreten. Hierzu gehören beispielsweise eine hepatische Enzephalopathie, Elektrolytstörungen und hierbei insbesondere eine Hyponatriämie oder einanstiegdernierenretentionsparameter Therapie des refraktären Aszites Ein refraktärer Aszites liegt vor, wenn eine Resistenz gegen Diuretika existiert und der Patient dementsprechend auf hochdosierte Diuretika und eine Natriumrestriktion nicht adäquat anspricht, oder wenn eine Kontraindikation für Diuretika besteht, beispielsweise aufgrund der Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie oder einer Hyponatriämie. Ein rezidivierender Aszites ist demgegenüber definiert als Aszites, der trotz Natriumrestriktion und Diuretikagabe in ausreichender Dosierung mindestens 3- mal in einem Jahr aufgetreten ist.» Bei großvolumiger Aszitesparazentese sollte Albumin intravenös gegeben werden DiegängigebisherigeTherapiebeirefraktärem Aszites ist die regelmäßige großvolumige Aszitesparazentese. Dies ist ein relativ sicheres Verfahren, das in der Regelalle2bis3Wochenangewandtwerden muss. Als mögliche Komplikation kann es zu einer Post-Parazentese-induzierten zirkulatorischen Dysfunktion kommen, einer Verminderung des effektiven zentralen Blutvolumens als Folge der Stimulation vasokonstriktorischer Systeme wie etwa des RAAS. Dies kann sich klinisch in einer Nierenfunktionsverschlechterung zeigen [6]. Daher wird als Prophylaxe eine intravenöse Gabe von Albumin bei Punktionen von mehr als 5 Liter Punktat in einer Dosierung von 8gAlbuminproLiterPunktatempfohlen Kommt es dabei zu keiner ausreichenden Einstellung des Aszites, ist die Anlage eines TIPS indiziert. Die TIPS-Anlage bewirkt eine Reduktion des portosystemischen Druckgradienten und des zentralen effektiven Herzvolumens und führt dadurch zu einer Verbesserung der Natriumexkretion und der Nierenfunktion [7]. Dabei sind jedoch Kontraindikationen vor TIPS-Anlage zu prüfen (. Infobox 1). Bei ausgewählten Patienten mit refraktärem Aszites führt die TIPS-Anlage neben der effektiven Therapie des Aszites zu einem verlängerten Überleben [8]. Analog zu der Indikation des TIPS für den refraktären Aszites besteht ebenfalls eine Indikation für das hepatorenale Syndrom Typ II. Als weitere neue Therapieoption ist die Implantation einer ALFA -Pumpe zu evaluieren, einer subkutan implantierten Pumpe, die den Aszites über eine Drainage in die Harnblase pumpt, ein sog. peritoneovesikaler Shunt. Die Implantation der Pumpe kann bei therapierefraktärem Aszites und Kontraindikationen zur TIPS-Anlage indiziert sein. Es zeigte sich eine Reduktion der Anzahl der Punktionen nach Anlage einer solchen ALFA -Pumpe [9]. Indikationsstellung, Implantation und Nachsorge sollten nur in Zentren mit ausreichender Erfahrung erfolgen. Weiterhin bleiben vor allem die Ergebnisse der laufenden Studien abzuwarten. Aktuell wird im Rahmen einer multizentrischen Studie die Therapie der TIPS-Anlage gegen die Therapie mittels ALFA -Pumpe untersucht. Spontan bakterielle Peritonitis Eine Komplikation des Aszites ist die Infektion ohne identifizierbare abdominelle Infektquelle die SBP. Die SBP liegt bei einer Granulozytenzahl im Aszites von mehr als 250/μl vor Entscheidend ist eine rasche antibiotische Therapie. Empfohlen wird eine Therapie mit einem Cephalosporin der dritten Generation, alternativ mit Amoxicillin/Clavulansäure oder einem Chinolon. Bei einer komplizierten SBP (Kreatinin > 1,2 mg/dl, Bilriubin > 3 mg/dl) sollte zusätzlich Albumin gegeben werden, und zwar in einer Dosierung von 1,5 g/kg an Tag 1 und 1 g/kg an Tag 3. Die prophylaktische Gabe von Albumin in dieser Konstellation

3 Zusammenfassung Abstract reduziert das Risiko eines HRS und geht mit einer verminderten Mortaliät einher [10]. Bei zunehmender Resistenzlage sind jedoch auch Reserveantibiotika wie die Gruppe der Carbapeneme bei 3-MRGN (multiresistenten gramnegativen)-keimen notwendig. Dies sollte man bei fehlendem Therapieansprechen oder entsprechender Anamnese beachten. Die Therapie sollte bei Bakteriennachweis dann antibiogrammgerecht fortgeführt werden. Die Therapiedauer sollte mindestens5bis8tagebetragen.kommt es jedoch nicht innerhalb von 48 Stunden zu einem adäquaten Abfall der Zellzahl (> 25 %) oder einer Gesamtzahl kleiner 250/μl, sollte das Antibiotikum gewechselt werden Nach Beendigung der Akuttherapie ist dann die Fortsetzung einer antibiotischen Sekundärprophylaxe einzuleiten. Ohne eine Sekundärprophylaxe beträgt die Wahrscheinlichkeit, innerhalb eines Jahres erneut eine SBP zu entwickeln, bis zu 68 % und wird durch die Gabe eines oralen Chinolons auf bis zu 20 % gesenkt [11]. Als Antibiotikum wird ein orales Chinolon oder alternativ Trimethoprim/ Sulfamethoxzol empfohlen. Die Prophylaxe kann bei fehlender Nachweisbarkeit des Aszites, deutlicher Verbesserung der Leberfunktion angesichts der zunehmenden Resistenzbildung unter antibiotischer Langzeitprophylaxe und nach Lebertransplantation beendet werden. Eine Primärprophylaxe der SBP ist bei manifestem Aszites zu erwägen, wenn eine eingeschränkte Opsonierungsfähigkeit von bakteriellen Bestandteilen besteht. Die Primärprophylaxe ist daher durchaus sinnvoll bei einem Gesamteiweiß von weniger als 1,5 g/dl. Die nationalen Leitlinien empfehlen die antibiotische Primärprophylaxe bei einem zusätzlichen Child-Pugh-Score über 9 und einem Bilirubin über 3 mg/dl oder einem Kreatinin von mehr als 1,2 mg/dl und einem Natrium unter 130 mmol/l. Empfohlen wird dabei die Prophylaxe mit einem oralen Chinolon Aktuell werden im Rahmen der INCA-Studie, einer multizentrischen, doppelblinden, placebokontrollierten Studie, eine Dauerprophylaxe mit Norfloxacin bei NOD2-Genotyp-positiven Patienten zur Präven- Gastroenterologe DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 A.Thiel F.Lammert B.Appenrodt Aszites und seine Komplikationen Zusammenfassung Eine Komplikation der Leberzirrhose ist die Ausbildung von Aszites durch die portale Hypertension. Aszites kann weitere Komplikationen wie die spontane bakterielle Peritonitis (SBP) oder das hepatorenale Syndrom (HRS) mit sich bringen. Mehr als die Hälfte der Patienten mit kompensierter Leberzirrhose entwickelt im Verlauf von 10 Jahren Aszites als Folge der Leberzirrhose, was einen schweren Krankheitsverlauf und eine eingeschränkte Prognose signalisiert. Als einzige kurative Therapie steht eine Lebertransplantation zur Verfügung. Aufgrund der herrschenden Organknappheit Ascites and the complications Abstract A complication of liver cirrhosis is the formation of ascites due to portal hypertension. Ascites can lead to further complications,such as spontaneous bacterial peritonitis (SBP) and hepatorenal syndrome (HRS). More than half of the patients with compensated liver cirrhosis develop ascites within the course of 10 years, which signalizes a severe course of the disease along with an unfavorable prognosis. The only option for a curative therapy is a liver transplantation; however, because of the lack of donor organs other therapeutic options and bridging methods to a possible transplantation must be employed. tion einer SBP und ihrer Komplikationen und somit das Gesamtüberleben von Patienten mit Leberzirrhose und Aszites getestet (Kontakt: Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum des Saarlandes/Homburg, Studienzentrale, Tel.: , Ansprechpartner: Dr.med.MarkusCasper, markus.casper@uks.eu) [12]. Hepatorenales Syndrom Das HRS ist eine schwerwiegende und prognoselimitierende Komplikation der Leberzirrhose und geht je nach HRS-Typ mit einer rapiden (Typ I) oder chronischen Nierenfunktionsverschlechterung (Typ II) einher. müssen jedoch Therapieoptionen bis zu einer möglichen Transplantation angewandt werden. Dies sind neben der frühzeitigen Beseitigung der Noxen die medikamentöse Einstellung des Aszites bzw. im weiteren Verlauf die Evaluation einer TIPS-Anlage, das antibiotische Management bei Auftreten einer SBP und schließlich der Versuch der medikamentösen Therapie des fulminant verlaufenden HRS Typ I. Schlüsselwörter Leberzirrhose Aszites Spontan bakterielle Peritonitis TIPS Hepatorenales Syndrom In this case it is crucial to stabilize the patient as early as possible by abstention and elimination of toxic substances together with medical control of the ascites, possible placement of a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), an antibiotic treatment regimen when SBP occurs and ultimately the attempt at medical therapy of fulminant type 1 HRS. Keywords Liver cirrhosis Ascites Spontaneous bacterial peritonitis Transjugular intrahepatic portosystemic shunt Hepatorenal syndrome Ursächlich ist eine potenziell reversiblerenaledysfunktiondurchhämodynamische Veränderungen durch die bestehende portale Hypertension. Durch die periphere arterielle Vasodilatation und die Reduktion des effektiven arteriellen Blutvolumens kommt es zur Aktivierung desraasunddessympathikussowiezur systemischen Inflammation. Dies führt zur Natrium- und Flüssigkeitsretention und schließlich zur Nierenfunktionsverschlechterung dem HRS [13]. Kriterien des HRS Typ I und II Das HRS ist nachdenin. Infobox 2angegebenen Diagnosekriterien definiert. DabeisindzweiFormenzuunterscheiden:

4 Infobox 2 Kriterien des hepatorenalen Syndroms [13] 4 Vorliegen einer Leberzirrhose mit Aszites 4 Serumkreatinin > 1,5 mg/dl (> 133 μmol/l) 4 keine Verbesserung des Serumkreatinins (Abfall auf ein Level von 1,5 mg/dl) nach 2 Tagen ohne diuretische Therapie und nach Volumenexpansion mit Albumin 4 keine Zeichen eines Schocks 4 keine Behandlung mit nephrotoxischen Medikamenten 4 keine parenchymatösen renalen Veränderungen, also keine Proteinurie > 500 mg/tag, keine Mikrohämaturie (> 50 Erythrozyten) und eine normale sonographische Nierendarstellung der fulminant verlaufenden Typ I und der chronische Typ II. Andere Ursachen einer Nierenfunktionsstörung sind zuvor auszuschließen (z. B. nephrotisches Syndrom). Zurzeit wird jedoch die vor allem von nephrologischer Seite bekannte Klassifikation nach AKIN und RIFLE auch für Patienten mit Leberzirrhose evaluiert. Möglicherweise kann diese Klassifikation noch differenzierter Patienten mit erhöhter Mortalität und Morbidität identifizieren und evtl. die bestehende HRS- Klassifikation ablösen [13]. Therapie Die Lebertransplantation ist die einzige kurative Therapie des HRS. Die Therapie bis zu einer Transplantation zielt daher primär darauf ab, die Zeit der Patienten auf der Warteliste zu überbrücken Die Therapie der ersten Wahl besteht in einer medikamentösen Therapie mit Substitution des Plasmaexpanders AlbuminzusammenmitdemVasopressinanalogon Terlipressin (Dosierung Terlipressin:Bolus1mgalle6hoderalsPerfusor 2mgin50mlNaCl-haltigerLösungmit einer Laufrate von 3 ml/h; [14]). Andere Therapieverfahren wie z. B. Leberersatzverfahren (Albumindialyse) zeigten keinen klaren therapeutischen Effekt bei HRS [15]. Es bleibt einzig der Beginn einer Dialyse; hier sollte man die Indikation insbesondere bei Patienten auf der Warteliste für die Lebertransplantation stellen. Ansonsten stellt die Dialyse nämlich lediglich ein überbrückendes und kein Prognose-beeinflussendes Therapieverfahren dar. DieAnlageeinesTIPSsolltebeiPatienten mit HRS Typ II evaluiert werden (siehe Abschnitt Therapie des refraktären Aszites ). Patienten mit HRS Typ I haben oftmals eine sehr schlechte Leberfunktion, sodass eine TIPS-Anlage nicht möglich erscheint [16]. Fazit für die Praxis 4 Die Aszitesausbildung bei Leberzirrhose signalisiert einen schweren Krankheitsverlauf und eine eingeschränkte Prognose. 4 Eine diagnostische Aszitespunktion sollte in jedem Fall durchgeführt werden. 4 Eine SBP muss rasch und effektiv therapiert werden. 4 Antibiotische Primärprophylaxe bei manifestem Aszites und Child-Pugh- Score > 9 zur Überlebensverbesserung und als Sekundärprophylaxe nach SBP zur Senkung der Rezidivwahrscheinlichkeit wird empfohlen. 4 Die Therapie des Aszites erfolgt initial mittels Diuretika, begleitet von eiweißreicher Ernährung. Im Verlauf können bei schlechtem Ansprechen zusätzlich Natriumrestriktion und Trinkmengenbegrenzung versucht werden. Ziel ist die symptomatische Kontrolle. 4 Bei refraktärem oder rezidivierendem Aszites sind großvolumige Aszitesparazentesen indiziert, alternativ kann ein TIPS oder in Einzelfällen die ALFA -Pumpe erwogen werden. 4 Prognoselimitierende Komplikation der fortgeschrittenen Leberzirrhose ist das HRS mit rapider (Typ I) oder chronischer Nierenfunktionsverschlechterung (Typ II). Korrespondenzadresse Dr. A. Thiel Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Straße 100, Homburg, Deutschland angela.thiel@uks.eu Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. A.Thiel, F. Lammert und B. Appenrodt geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. 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