Inkontinenz: Rezidivierende HWI. LSA und LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms)

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1 Frauenklinik Geburtshilfe Die Probleme der Vulva beim Urogynäkologen J. Ries Urogynäkologische Erkrankungen Inkontinenz Rez. HWI Miktionsstörungen LSA Vulvaerkrankungen 2 Vulva und Urogynäkologie Belastungsinkontinenz Inkontinenz: Belastungsinkontinenz Überaktive Blase Mischinkontinenz Rezidivierende HWI LSA und LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) Diagnostik: Hustentest Bonney-Test Perinealschall: rotatorischer Blasenhalsdeszensus? Urodynamik bei: Mischinkontinenz Vorausgegangene Inkontinenzoperation Erfolgloser Inkontinenzbehandlung Nicht eindeutiger klinischer Befund Komplexe Formen Therapie: Konservativ: gut angeleitetes Beckenbodentraining (ES und Biofeedback) Operativ: Suburethrale Schlinge (retropubisch oder transobturatorisch) Die Probleme der Vulva beim Urogynäkologen / J. Ries 3 Die Probleme der Vulva beim Urogynäkologen / J. Ries 4 OAB Detrusorhyperaktivität OAB = symptombasierte Diagnose Detrusorhyperaktivität = urodynamische Diagnose 64% der Pat. mit OAB haben eine Detrusorhyperaktivität 84% der Pat mit Detrusorhyperaktivität haben OAB Symptome Definition 2010 durch International Continence Society (ICS) International Urogynaecological Association (IUGA) Die OAB ist ein Symptomkomplex bestehend aus: Harndrangsymptomatik mit/ohne Dranginkontinenz gewöhnlich mit häufigem Harndrang und Nykturie einhergehend HWI oder andere offensichtliche Pathologien müssen ausgeschlossen sein D. Robinson, L. Cardozo / Maturitas 71 (2012)

2 Häufigkeit Symptome Basisdiagnostik Symptom Häufigkeit Häufiger Harndrang (Frequency) 85% Nykturie 54,5% Basisdiagnostik = Ausschlussdiagnostik Imperativer Harndrang (Urgency) 54 % Dranginkontinenz 36% für alle Patientinnen Ausschluss aller Pathologien die zu einer OAB- Symptomatik führen können Auszuschliessen / zu behandeln Anamnese Infekt (inkl. Chlamydien/Ureaplasma/Mykoplasma) Östrogenmangel Descensus genitalis Blasensteine Infravesikale Obstruktion Blasenkarzinome Neurologische Erkrankungen (MS, Apoplex) Allgemeine Anamnese!! Spezielle Inkontinenzanamnese: Harndrangsymptomatik (i.e. imperativer HD) Diurie/Nykturie Tägliche Trinkmenge (was wird getrunken?) Imperativer HD mit/ohne Inkontinenz Belastungsinkontinenz Vorlagenverbrauch (wieviel? welche? wie nass?) rez. HWI Positive Toilettengeographie? Polyurie Medikamenteninduziert 9 10 Anamnese Mittel zur Objektivierung Positiver Vorhersagewert anhand der Anamnese: OAB ohne Inkontinenz 37%* OAB mit Inkontinenz 54%* 53-71% ähnliche Anamnese wie Belastungsink. Miktionstagebuch (2-5 Tage ausreichend) Standardisierte Fragebögen: Kings Health Questionnaire (KHQ) Urogenital distress inventory (UDI) Quality of life in persons with urinary incontinence (I-QoL) Incontinence impact questionnaire (IIQ) *DGGG 11 2

3 Klinische Untersuchung Ausschluss HWI Orientierende neurologische Untersuchung Reflexstörungen, Tremor, Lähmungen, Spastik Gyn: Äusseres Genitale Gewebstrophik/ Oestrogenisierung Lageveränderungen (Descensus) Beckenbodendefekte Beckenbodenaktivität (Oxford-Grading) Clean catch Urin, MSU oder KT-Urin: U-Status U-Bakt Urethralabstriche: Allg. Bakt. Chlamydien Ureaplasmen/Mykoplasmen Ureaplasmen alleine : 26% pos bei Frauen mit LUTS* Ureapl + Mykopl: 7,6% * *LatthePM J ObstetGynecol2008 Weiterführende Diagnostik Urodynamik / Urethro-Zystoskopie Indikationen: erfolglose konservative Therapie, Hinweise auf Mischinkontinenz, Hinweise auf De-novo-Drangsymptomatik nach einer Inkontinenzoperation Verdacht auf Blasenentleerungsstörungen, Hinweise auf neurogene Grunderkrankungen, Vorliegen eines pathologischen Harnbefundes (z.b. Mikrohämaturie) Therapie der OAB Ziele: Patientenzufriedenheit Lebensqualität Therapie-Adhärenz (Nebenwirkungen!) Verhaltenstherapie Physiotherapie Lokale Therapie Pharmakotherapie Periphere Neuromodulation Botox Sakrale Neuromodulation Operative Therapie 16 Verhaltensmassnahmen Erster Schritt +/- Kombi mit Medik. Ziele: Optimierung Trink- und Miktionsverhalten Gewichtsverlust bei Adipositas Physiotherapie Trink- und Miktionstraining Vorbedingungen: Instruktion über Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie der Harninkontinenz Intakte kognitive Leistungen der Patientin Fähigkeit Toilettengänge selbst zu steuern Motivation vorhanden Ärztliche/pflegerische Unterstützung Schär

4 Trink- und Miktionstraining Trinkmenge anpassen 1,5-2 Liter/Tag Vermeiden: Koffein (cave: Cola, Energy drinks) Kohlensäure Künstliche Süssstoffe Physiotherapie Physiotherapie hat auch einen Stellenwert in der OAB * Beckenbodentraining mit Elektrostimulation und Biofeedback hat die grösste Erfolgsrate ** Blasenentleerungs-Intervalle vergrössern: Ziel: Blasenkapazität > 300 ml bei jeder Miktion Drang unterdrücken: BB- Kontraktion Druck auf Bereich des Scheideneinganges Ablenkung: Musik, Bewegung * Cardozo 2011, Cochrane 2007, Empfehlung DGGG Leitlinie ** Wang et al Urology 2004; 63 (1): Lokale Oestrogenisierung Medikamentöse Therapie 21 Medikamentöse Therapie der OAB Unterstützung des Sympathikus Beta-3 + Anticholinergika Beta-3 Mimetika Phytotherapie: Bryophyllum Hemmen des Parasympathikus Anti-Cholinergika Nebenwirkung Risiko Compliance Persistence Wirkung Lebensqualität Clin J Am Soc Nephrol 10: , 2015 Die Probleme der Vulva beim Urogynäkologen / J. Ries 23 4

5 Anticholinergika Wirkung Füllvolumen bis zur ersten Blasenkontraktion wird erhöht Amplitudenabnahme der Blasenkontraktion Erhöhung der Blasenkapazität Unterdrückung von unwillkürlichen Blasenkontraktion Nebenwirkungen Mundtrockenheit Obstipation Akkomodationsstörungen Tachycardie => Uroselektivität wünschenswert 73 Studien eingeschlossen Primärer Endpunkt: Effizienz der verschiedenen ACH (rando Studien) Sekundäre Endpunkte: Verträglichkeit Sicherheit Lebensqualität (HRQOL Health related Quality of Life) European urology 54 (2008) Die Probleme der Vulva beim Urogynäkologen / J. Ries 26 Ergebnisse ACH sind effizienter als Placebo Relative Effizienz der einzelnen Substanzen unklar: Propiverin, Fesoterodin + Solifenacin etwas besser in höherer Dosierung i. Vgl. zu Placebo und niedriger Dosierung ACH mehr NW als Placebo Neuer Aspekt: Dosisanpassung Toleranz vs. Effizienz Neuere Substanzen scheinen besser toleriert Einmal-Dosis: bessere Toleranz und Effizienz Wirkstoff Trospiumchlorid Oxybutynin Tolterodin Darifenacin Solifenacin Fesoterodin Handelsname Spasmo-Urgenin Lyrinel Oros Detrusitol SR Emselex Ret Vesicare Toviaz CH Neo Ret 5/10/15 2/4 Filmtabl Spasmex Kentera 20 mg Matrix 3,9 mg/24h Tagesdosierung 2 x 20 mg 5-15 mg p.o. 2-4 mg 7,5 / 15 mg 5 / 10 mg 4 / 8 mg Bemerkungen geringe passiert Blut- passiert Blut- passiert Blut- Bioverfügbarke Hirn-Schranke Hirn-Schranke Hirn-Schranke it transdermale nicht nicht passiert Blut- Applikation Hirn-Schranke nicht Eigenschaften quaternäre Tertiäramin kompetitiver selektiver M3-R- selektiver M3-R- nicht selektiver Ammoniumverbi MR-Antagonist Antagonist Antagonist M3-R-Antagonist ndung Mundtrockenheit 20,1 % % 23 % 20,2-35,3 % 10,9-27,6 % 23 % Obstipation 9,6 % 7-13 % 6 % 14,8-31,3 % 5,4-13,4 % 6 % Schwindel 4-6 % 2 % 1,3-2,1 % 1,9 % 2 % Sehstörungen > 0,5 % 1-8 % 1 % > 1 % 3,8-4,8 % 1 % adaptiert nach: Skala K Frauenheilkunde up2date Ältere Patientinnen Ältere Patientinnen: FORTA Nehmen oft mehrere Medikamente (ca.5) Cave: Nebenwirkungen, Kognition Medikamente mit antichol Wirkung: Antidepressiva, Antihistaminika, Antipsychotika, Codein, Sedativa... Medikamente welche eine OAB simulieren/verstärken: A: Absolutely keine B: Beneficial Fesoterodine* Darifenacin * 6 Studien, insgesamt 2511 Patienten behandelt C: Careful Darifenacin Oxybutynin ER Solifenacin Tolterodine Trospium Mirabegron D: Don t Oxybutynin IR Diuretika, Antihypertensiva CUAJ October 2011 Volume 5 (5Suppl2) S151 Oelke M et al. Appropriateness of oral drugs for long-term treatment of lower urinary tract symptoms in older persons: results of a systematic literature review and international consensus validation process (LUTS-FORTA 2014)Age Aging 2015;44(5):

6 Anticholinergika: Zusammenfassung Beta 3 Mimetika: Mirabegron (Betmiga ) Wirksamkeit in Studien bestätigt Mittel der 1. Wahl in der med. Ther DGGG Allen nicht-medikamentösen Therapieoptionen überlegen Kombinationstherapien mit Verhaltensmassn. effektiver DGGG Cave: ältere Patientinnen (FORTA) Problem: Nebenwirkungen Trotz guter Wirkung können diese Nebenwirkungen zum Einnahmestop führen! Einmaldosis besser toleriert Fördert die Entspannung der Blase durch Aktivierung des Sympathikus Kein Einfluss auf die Restharnmenge Wirksam und gut toleriert Chapple et al, Neurourology and Urodynamics 33:17 30 (2014) Dosierung: 25 mg/tag Bei guter Verträglichkeit nach 2 Wochen, Erhöhen auf 50 mg/tag Wenig Kontraindikationen: Documed Compendium Überempfindlichkeit gegenüber Mirabegron oder einem der Hilfsstoffe Nicht gut eingestellte AH Im Alter: Dosisanpassung nicht erforderlich Documed Compendium FORTA C Bryophyllum April 2017 Bryophyllum Weitere Therapien Vorteil: Nebenwirkungsarm Evidenz: Studien zu Bryophyllum bei OAB am laufen, Rekrutierung abgeschlossen, Ergebnisse stehen noch aus Vergleichstudien geplant / am Laufen Empfohlene Dosierung: Kautabletten 50%: 3 x 1-2 Tabl. / Tag Pulvis 50% (mit etwas Wasser) : 1 Messerspitze = 1 Tablette U. von Mandach info@gynäkologie

7 ptens: Definition Rezidivierende HWI Rezidivierende HWI (RUTI: Recurrent Urinary Tract Infection) 2 unkomplizierte HWI in 6 Monaten oder 3 positive U-Bakt in den letzten 12 Monaten J Obstet Gynaecol Can 2010;32(11): Pathophysiologie Erreger der HWI Scheint die gleiche zu sein wie bei sporadischer Infektion. 80% E. Coli Rektale Flora Kolonisation periurethral + urethral Aufsteigen in die Blase Ambulant erworben Im Spital erworben E. coli (~80%) E. coli (~50%) Staph. Saprophyticus Klebsiellen Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Zunehmend Evidenz dass Alterierung Vaginalflora rez. HWI Insbesondere Laktobazillen Kolonisation des Introitus mit E. Coli Gupta K, World J Urol. 1999;17(6):415 Hypothese: Rezidiv durch Reinfektion aus einem Reservoir v. Keimen im Blasenepithel, die nach einer Infektion persistieren Rosen DA PLoS Med. 2007;4(12):e329. Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Klebsiellen Ryu info@gynäkologie _ 03 _ 2017 Enterococcus faecalis Streptokokken Staph. Epidermidis selten Proteus mirabilis

8 Diagnostik Strategien zur Rezidivprophylaxe Korrekte Dokumentation der HWI: U-Bakt mit Antibiogramm KT-Urin präziser als MSU Exploration der Harnwege: Cystoskopie: Ausschluss Lithiasis, Fehlbildungen, Fisteln... Verhaltensmassnahmen Lokale Oestrogenisierung (PMP) Antimikrobielle Prophylaxe: Preiselbeer / Cranberry D-Mannose Urovaxom Ansäuern des Urins Probiotika Utipro Plus Antibiotikaprophylaxe 44 Verhaltensmassnahmen: wenig Evidenz aber hoher Empfehlungsgrad J Obstet Gynaecol Can 2010;32(11): Ryu info@gynäkologie _ 03 _ 2017 Lokale Oestrogenisierung Trinkmenge min Liter/Tag Hautpflege mit unparfümierten, fettenden Cremen perianal und vulvär Vermeidung von übermassiger Hygiene mit häufigen Seifenanwendungen an Vulva und perianal ph-neutrale Seifen verwenden Vermeidung von spermiziden Substanzen (insbesondere in Kombination mit einem Diaphragma) SOGC ermöglicht Glykogenbildung und damit die Besiedelung der Vagina mit Laktobazillen. => Senkung ph-wert des Vaginalsekretes => antibakterielle Wirkung Inzidenz RUTI signifikant niedriger in der Oestriol-Gruppe vs (0.5 vs. 5.9 Episoden pro Patient-Jahr, P<0.001) Raz NEJM 1993 Postcoitale Miktion Dusch-WCs nur für den analen Bereich, nicht aber für Vulva und Introitus vaginae verwenden Reinigung nach Stuhlgang immer von vorne nach hinten Probiotika (Milchsäurebakterien, Bifidusbakterien) 46 Cranberry / Preiselbeere Literatur mit widersprüchlichen Ergebnissen Weitere Studien benötigt Wird jedoch breit empfohlen 2012 Cave: ausreichende Dosierung 72 mg Proanthocyanidin/Tag Saft oft sehr zuckerhaltig als effektivste Dosis 47 8

9 D-Mannose Einfachzucker, spezielle chemische Struktur Wird im menschlichen Korper nicht verstoffwechselt wird unverändert über den Urin ausgeschieden bindet an bakterielle Pili Verhindert Adhäsion an und Invasion von uroepithelialen Zellen Dosis: 2 g D-Mannose täglich Reduktion der HWI konnte gezeigt werden. 308 Pat. 3 Gruppen: keine Proph/Nitrofurantoin/D-Mannose Pat. mit D-Mannose D-mannose oder Nitrofurantoin hatten signifikant weniger RUTI vs Gruppe ohne Prophylaxe RR and 0.335, P< D-mannose Gruppe weniger Nebenwirkungen als Nitrofurantoin Gruppe RR 0.276, P< Weitere nicht antibiotische Mittel zur HWI- Prophylaxe Urovaxom bei E Coli Kur über 3 Monate Parenterale Impfung in Forschung Utipro Plus Biofilm aus Xyloglucan-Gelatine Verhindert Vermehrung der Bakterien im Darm Hibiscus und Propolis fuhren begleitend zu einer Urinansauerung Hemmung des Bakterienwachstums in der Blase Ansäuren des Urins (Acimethin) Wenig Evidenz Cochrane 2010 Probiotika: keine ausreichende Evidenz J Obstet Gynaecol Can 2010;32(11): Utipro Plus Ryu info@gynäkologie _ 03 _ 2017 Antibiotikaprophylaxe Voraussetzungen für eine prophyl. Atb.: European Association of Urology Beratung und Änderung der Verhaltensmassnahmen erfolgt IV A Eradikation eines vorherigen HWI durch neg. Kultur 1-2 Wochen nach Behandlung bestätigt IV A

10 Antimikrobielle Prophyaxe Fast so viele Schemata wie es Studien gibt. Cochrane Analyse 2004: Antibiotika besser als Placebo zur Rezidivprophylaxe von HWI 19 Studien mit insgesamt 1120 Patienten NNT für 1 Rezidiv 2.2 Antibiotika: Fluorochinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin, Pefloxacin) Cephalosporine (Cephalexin, Cefaclor) Trimethoprim, Sulfamethoxazol, Nitrofurantoin Kein Antibiotikum war besser als andere Wahl des Antibiotikums sollte abhängen von: SCOG Bekannten Resistenzen Nebenwirkungen Kostenfaktor LSA und urogynäkologische Beschwerden LSA / LUTS: Fazit Bei LSA Patientinnen nach LUTS fragen ± ggf. Behandlung Wissen um Zusammenhang => weitere prospektive Evaluation wird stattfinden LUTS sind 4x häufiger bei Frauen mit LSA OR 4.5, 95%CI ; p < Kein signifikanter Unterschied bei Frauem mit ED LSA vor und nach 50 OAB am häufigsten bei Frauen mit (67.3%) und ohne LSA (60%). Spezifische Behandlungsoptionen für Pat. mit LSA und LUTS sollten evaluiert werden Es besteht zur Zeit keine Klarheit ob die topische Behandlung des LSA einen Einfluss auf die LSA-assoziierten LUTS hat Das häufigste LSA-assoziierte Symptom ist die OAB. Die Probleme der Vulva beim Urogynäkologen / J. Ries 57 Die Probleme der Vulva beim Urogynäkologen / J. Ries 58 Take home Gute Anamnese und klinische Untersuchung bei der Vulvapatientin / urogynäkologischen Pat. Über den Tellerrand schauen Basisdiagnostik nicht vergessen Verhaltensmassnahmen: erster Schritt Vorsicht bei medikamentöser Ther im Alter (FORTA + Therapiealternativen) 10