Sarah Kittel-Schneider und Andreas Reif, Frankfurt am Main

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1 ADHS ADHS und Unfälle 1 Sarah Kittel-Schneider und Andreas Reif, Frankfurt am Main Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine der häufigsten psychiatrischen Störungen im Kindesalter mit einer weltweiten Prävalenz von ca. 5% 1. Bei mindestens einem Drittel der betroffenen Kinder persistieren die Symptome ins Erwachsenenalter in voller Ausprägung, so dass eine adulte ADHS diagnostiziert werden muss 2. Sowohl im Kindesals auch im Erwachsenenalter ist die Therapie der ersten Wahl Methylphenidat 3, 4. Responseraten bis 70% für die Kernsymptome Hyperaktivität, Impulsivität und das Aufmerksamkeitsdefizit werden beschrieben 3. Insbesondere eine nicht oder insuffizient behandelte ADHS geht im Erwachsenenalter mit zahlreichen psychiatrischen Komorbiditäten einher und ein ebenfalls erhöhtes Risiko für somatische Erkrankungen konnte in letzter Zeit belegt werden 5, 7. Auch nicht-selbstinduzierte Verletzungen, Unfälle und die Mortalität bei adulter ADHS sind erhöht im Vergleich zur Normalbevölkerung wie aktuelle Studien zeigen konnten 8. Eine neuere Untersuchung in einem dänischen Register konnte belegen, dass bei Menschen mit ADHS die häufigste vorzeitige Todesursache und damit auch häufigste Ursache für eine gesteigerte Mortalität Unfälle sind 9. Eine kleinere Studie konnte zwar nicht direkt vermehrte Verkehrsvergehen bei Patienten, die an einer adulten ADHS leiden, nachweisen, aber in Übereinstimmung mit den dänischen Daten von Dalsgaard und Kollegen ein erhöhtes Risiko für Mortalität vor dem 40. Lebensjahr aufgrund unterschiedlicher Ursachen, unter anderem Verkehrsunfälle, feststellen 10. In diesem Kontext ist anzumerken, dass Unfälle in den Registerstudien nicht nur Verkehrsunfälle, sondern auch Unfälle im Haushalt usw. beinhalten; Unfälle im Straßenverkehr nehmen aber aufgrund ihrer vergleichsweise höheren Mortalität einen hohen Stellenwert ein. In einer bevölkerungsbasierten Studie an Autofahrern in Estland (Estonian Psychobiological Study of Traffic Behaviour) konnte anhand des ASRS Screening-Fragebogens für ADHS-Symptome festgestellt werden, dass sowohl das Verursachen von Verkehrsunfällen als auch das Risiko, ein Opfer in einem Verkehrsunfall zu sein, mit signifikant höheren Werten bei sowohl Unaufmerksamkeits-Items als auch Hyperaktivität/Impulsivitäts-Items assoziiert waren (Journal of Local and Global Health Science, Special Issue: Proceedings of the 24th World International Traffic Medicine Association Congress, Qatar, 2015, D.

2 Eensoo, [ ], J. Harro). Ebenfalls konnte in einer weiteren Studie gezeigt werden, dass das Risiko bei schon diagnostizierten adulten ADHS-Patienten im Vergleich zu einer Stichprobe von depressiven Patienten und psychiatrisch gesunder Kontrollen für Autounfälle insgesamt als auch für selbstverschuldete Autounfälle deutlich erhöht war (OR 2.2, OR 2.1) 11. Eine Metaanalyse, die das Autounfallrisiko bei ADHS untersuchte, zeigte entsprechend auch eine relative Risikoerhöhung von 1.23, im Bereich des relativen Risikos für Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen. Das Risiko schien bei vorliegenden Komorbiditäten wie Störung des Sozialverhaltens (diagnostiziert im Kindes- und Jugendalter) signifikant höher zu sein als bei ADHS- Patienten ohne Komorbiditäten 12. Auch bei Kindern mit ADHS gibt es zahlreiche Studien, die ein erhöhtes Risiko für Unfälle und Verletzungen zeigen 13, 14. Eine taiwanesische Studie konnte ein bis zu 5-fach erhöhtes Risiko für Verletzungen bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS finden, was durch Gabe von psychotroper Medikation (Nicht-Stimulanzien) noch weiter erhöht wurde 15. Eine aktuelle große schwedische Studie, die das Verletzungsrisiko bei Kindern zwischen sechs und 17 Jahren aus zwei verschiedenen Kohorten evaluierte, konnte eine um 65% und 57% erhöhte Verletzungsgefahr bei Kindern mit ADHS feststellen 16. Auch hinsichtlich traumatischer Zahnverletzungen bei Kindern scheint das Vorhandensein einer ADHS ein Risikofaktor zu sein (für ein Review siehe [17]). Bei Erwachsenen mit ADHS gibt es abgesehen von dem erhöhten Risiko für Autounfälle schon länger Hinweise für ein erhöhtes Verletzungsrisiko und schwerere Verletzungen im Allgemeinen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung 18. In einer großen kanadischen Stichprobe von Erwachsenen konnte eine positive Assoziation für unfallbedingte Kopfverletzungen mit ADHS (life-time und aktuelle Symptomatik) gezeigt werden. In der Gruppe der Menschen, die eine Kopfverletzung gehabt hatten, war die Prävalenz an ADHS höher als bei den Menschen ohne Kopfverletzung 19. In einer Metaanalyse zum Zusammenhang von leichten Kopfverletzungen mit ADHS konnte zwar ebenfalls eine positive Assoziation zwischen milden Kopfverletzungen und ADHS bzw. ADHS-Symptomatik festgestellt werden, allerdings war diese nur signifikant, wenn die ADHS-Diagnose / -Symptomatik zeitlich nach der Kopfverletzung gestellt wurde und nicht für Kopfverletzungen bei Menschen mit zuvor diagnostizierter ADHS 20. Daher gibt es auch die Diskussion, ob Kopfverletzungen eine ADHS oder ein ADHS-artiges Syndrom auslösen könnten 21. Bezüglich der Frage, ob eine leitliniengerechte Behandlung mit den zugelassenen Medikamenten das Risiko für (Verkehrs-)Unfälle und andere Verletzungen reduziert, gibt es ebenfalls mehrere Befunde. Eine Studie einer dänischen Arbeitsgruppe untersuchte die epidemiologischen Zusammenhänge zwischen den erhöhten 2

3 Raten an Unfällen bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS und einer Medikation mit Stimulanzien. Dalsgaard und Kollegen fanden in dieser Studie eine signifikante Reduktion des Risikos von Verletzungen bei Kindern, die mit Medikamenten gegen ADHS behandelt waren um 43% und auch eine um 43% reduzierte Rate an Besuchen einer Notaufnahme bei medikamentös behandelten Patienten im Vergleich zu den nicht mit Medikamenten behandelten Kindern 22, was dafür spricht, dass eine Methylphenidat-Behandlung zu einer Reduktion von Unfall-bedingter Morbidität (und damit eventuell auch Mortalität) führt. In einer großen schwedischen Registerstudie konnte eine signifikante Risikoerhöhung von schweren Autounfällen bei sowohl Männern (HR 1.47) als auch Frauen (HR 1.45) mit ADHS gefunden werden. Die Medikation mit Stimulanzien führte allerdings in dieser Kohorte ausschließlich bei Männern zu einer signifikanten Risikoreduktion von 58% 23. In einem systematischen Review, welches den Einfluss unterschiedlicher ADHS-Medikamente auf die Autofahrleistung untersuchte, kamen die Autoren trotz inhomogener Studienlage zu dem Schluss, dass sich insbesondere Stimulanzienbehandlung im generellen eher positiv auf die Fahrleistung auswirkt 24. In einer retrospektiven Kohortenstudie an Erwachsenen konnte unter anderem erneut ein erhöhtes Risiko für traumatische Verletzungen bei Menschen mit ADHS gezeigt werden, was in der Subgruppe von adulter ADHS und psychiatrischen Komorbiditäten noch deutlicher erhöht war, konsistent zu vorhergehenden Studien. Stimulanzienbehandlung wirkte sich in dieser Stichprobe ebenfalls senkend auf das Verletzungsrisiko aus 25. Auch van den Ban und Kollegen konnten bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS ein zweifach erhöhtes Verletzungsrisiko mit nachfolgender Krankenhausaufnahme darstellen und auch hier war das relative Risiko auf das Fünffache erhöht, wenn auch andere Psychopharmaka neben den Stimulanzien eingenommen wurden 26. Mikolajzcik et al. untersuchten den Einfluss von Methylphenidat- und Atomoxetin- Behandlung auf das Risiko von jeglichen Verletzungen und Kopfverletzungen bei Kindern und Jugendlichen, jeweils vor und nach Beginn der medikamentösen Behandlung. Insgesamt fand sich kein signifikant positiver Einfluss auf das Verletzungsrisiko, aber es wurde ein präventiver Effekt der Medikation auf Kopfverletzungen gefunden, deren Risiko nach Medikationsbeginn um 34% reduziert war 27. In zwei großen deutschen Stichproben konnte abermals ein erhöhtes Risiko für Unfälle bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS gefunden werden (OR 1.6 und OR 1.9), der Einfluss von Medikation war allerdings nur schwach in der zweiten Stichprobe zu sehen 28. Der Zusammenhang zwischen ADHS und erhöhtem Unfall- und Verletzungsrisiko ist also gut belegt. Zudem deuten die Ergebnisse der Studien darauf hin (und zwar umso stärker, je methodisch besser die Stu- 3

4 dien durchgeführt wurden), dass sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern die Behandlung mit Stimulanzien das Unfall- und Verletzungsrisiko senken kann. Noch nicht besonders gut untersucht ist die Fragestellung, welches genau die Faktoren sind, die das erhöhte Unfallrisiko bei ADHS bedingen. Einige wenige Studien beschäftigten sich jedoch bereits mit den Unfallmechanismen in dieser besonderen Population. El-Farouki und Kollegen konnten zeigen, dass die Kombination aus dem Vorliegen einer ADHS und der Ablenkung durch externe Faktoren stark mit der Unfallschuld assoziiert war (adjustierte OR 5.79). Eine kleinere Studie untersuchte das Fahrverhalten bei Erwachsenen mit und ohne ADHS in einem Fahrsimulator und konnte feststellen, dass die ADHS-Gruppe deutlich mehr Fahrfehler machte, unvorsichtiger fuhr und sich mehr von anderen Verkehrsteilnehmern irritieren ließ, was auch zu vermehrten Unfällen / Beinahe-Unfällen führte. Diese Effekte waren assoziiert mit der Symptomschwere gemessen anhand der Werte in der Connor s adult ADHD rating Skala (CAARS) 29. In dieser Studie war weit über die Hälfte der ADHS- Patienten mit Stimulanzien bzw. Atomoxetin behandelt, die Probanden setzten die Medikation allerdings 24 bis 36 h vor der Untersuchung ab. Das Risiko korrelierte auch hier eher mit der Unaufmerksamkeit als mit der Hyperaktivität. 4 Fazit Zusammengefasst legen diese Studien nahe, dass sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen das Vorhandensein einer ADHS zu einer signifikant gesteigerten Mortalität führt, vor allem aufgrund von Unfällen. Aufgrund der Häufigkeit dieser neuropsychiatrischen Erkrankung ist der Effekt auf vorzeitige Sterblichkeit in jungen Lebensjahren nicht unerheblich. Interessanterweise kann zumindest ein Teil der Risiken mithilfe einer adäquaten medikamentösen Behandlung deutlich verringert werden, was sich spürbar auf die Mortalität in dieser jungen Altersgruppe auswirken kann. Leider ist insbesondere die ADHS im Erwachsenenalter jedoch in Deutschland unterdiagnostiziert, wie in der Nordbadenstudie gezeigt werden konnte. Schlander und Kollegen fanden eine Diagnoseprävalenz von lediglich 0,04%, während hingegen die epidemiologische Prävalenz bei ca. 3% liegt 2, 30, 31 ; aktuelle eigene Daten aus dem ganzen Bundesgebiet bestätigen dies (in Vorbereitung). Es existieren zudem wenige Anlaufstellen für Diagnostik und Therapie, da viele Hausärzte und auch Fachärzte trotz anderslautender Leitlinienempfehlungen 32, 33 nach wie vor davor zurückscheuen, Methyl-

5 phenidat zu verschreiben trotz der positiven Auswirkungen nicht nur auf Unfälle, sondern auf eine breite Palette negativer Folgen. 5 Literatur 1 Faraone, S.V., et al. The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? World Psychiatry, (2): p Fayyad, J., et al. Cross-national prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry, : p Fredriksen, M., et al. Long-term efficacy and safety of treatment with stimulants and atomoxetine in adult ADHD: a review of controlled and naturalistic studies. Eur Neuropsychopharmacol, (6): p Challman, T.D. and Lipsky, J.J. Methylphenidate: its pharmacology and uses. Mayo Clin Proc, (7): p Sobanski, E. Psychiatric comorbidity in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, Suppl 1: p. i Jacob, C.P., et al. Sex- and Subtype-Related Differences of Personality Disorders (Axis II) and Personality Traits in Persistent ADHD. J Atten Disord, Gross-Lesch, S., et al. Sex- and Subtype-Related Differences in the Comorbidity of Adult ADHDs. J Atten Disord, London, A.S. and Landes, S.D. Attention Deficit Hyperactivity Disorder and adult mortality. Prev Med, : p Dalsgaard, S., et al. Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. Lancet, (9983): p Koisaari, T., et al. Traffic and Criminal Behavior of Adults with Attention Deficit-Hyperactivity with a Prospective Follow-Up from Birth to the Age of 40 Years. Traffic Inj Prev, (8): p Aduen, P.A., et al. Motor vehicle driving in high incidence psychiatric disability: comparison of drivers with ADHD, depression, and no known psychopathology. J Psychiatr Res, : p Vaa, T. ADHD and relative risk of accidents in road traffic: a meta-analysis. Accid Anal Prev, : p Cairney, J. Deficits in attention, motor control, and perception and increased risk of injury in children. Dev Med Child Neurol, (11): p Chou, I.C., et al. Attention-deficit-hyperactivity disorder increases risk of bone fracture: a population-based cohort study. Dev Med Child Neurol, (11): p Tai, Y.M., S.S. Gau, and C.S. Gau, Injury-proneness of youth with attention-deficit hyperactivity disorder: a national clinical data analysis in Taiwan. Res Dev Disabil, (3): p Bonander, C., et al., Injury risks in schoolchildren with attention-deficit/ hyperactivity or autism spectrum disorder: Results from two schoolbased health surveys of 6- to 17-year-old children in Sweden. J Safety Res, : p Sabuncuoglu, O., and Irmak, M.Y. The ADHD model for traumatic dental injuries: A critical review and update of the last 10 years. Dent Traumatol, Merrill, R.M., et al. Attention deficit hyperactivity disorder and increased risk of injury. Adv Med Sci, (1): p Ilie, G., et al. The association between traumatic brain injury and ADHD in a Canadian adult sample. J Psychiatr Res, : p Adeyemo, B.O., et al. Mild traumatic brain injury and ADHD: a systematic review of the literature and meta-analysis. J Atten Disord, (7): p Yang, L.Y., et al. Association of traumatic brain injury in childhood and attention-deficit/hyperactivity disorder: a population-based study. Pediatr Res, (3): p Dalsgaard, S., et al. Effect of drugs on the risk of injuries in children with attention deficit hyperactivity disorder: a prospective cohort study. Lancet Psychiatry, (8): p Chang, Z., et al. Serious transport accidents in adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder and the effect of medication: a populationbased study. JAMA Psychiatry, (3): p Gobbo, M.A. and M.R. Louza, Influence of stimulant and non-stimulant drug treatment on driving performance in patients with attention deficit hyperactivity disorder: a systematic review. Eur Neuropsychopharmacol, (9): p Merrill, R.M., Thygerson, S.M. and Palmer, C.A. Risk of Injury According to Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Comorbid Mental Illness, and Medication Therapy. Pharmacopsychiatry, (2): p van den Ban, E., et al. Association between ADHD drug use and injuries among children and adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry, (2): p Mikolajczyk, R., et al. Injury prevention by medication among children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a case-only study. JAMA Pediatr, (4): p

6 28 Lange, H., et al. Accident Proneness in Children and Adolescents Affected by ADHD and the Impact of Medication. J Atten Disord, (6): p Groom, M.J., et al. Driving behaviour in adults with attention deficit/ hyperactivity disorder. BMC Psychiatry, : p Schlander, M., Trott, G.E. and Schwarz, O. [The health economics of attention deficit hyperactivity disorder in Germany. Part 1: Health care utilization and cost of illness]. Nervenarzt, (3): p Schlander, M.,. Trott, G.E and Schwarz, O. [The health economics of attention deficit hyperactivity disorder in Germany. Part 2: Therapeutic options and their cost-effectiveness]. Nervenarzt, (3): p Ebert, D., J. Krause, and Roth-Sackenheim, C. [ADHD in adulthood--guidelines based on expert consensus with DGPPN support]. Nervenarzt, (10): p Schlander, M., et al. Who cares for patients with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD)? Insights from Nordbaden (Germany) on administrative prevalence and physician involvement in health care provision. Eur Child Adolesc Psychiatry, (7): p Dr. med. Sarah Kittel-Schneider, Leitende Oberärztin Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Universitätsklinikum Frankfurt am Main Prof. Dr. med. Andreas Reif, Direktor Klinik für Psychiatrie,Psychosomatik und Psychotherapie Universitätsklinikum Frankfurt am Main Korrespondenzadresse Dr. med. Sarah Kittel-Schneider Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Deutsches Zentrum für Entwicklungspsychiatrie (D-ZEP) Universitätsklinikum Frankfurt am Main Heinrich-Hoffmann-Str Frankfurt am Main sarah.kittel-schneider@kgu.de