Qualitätssicherung in der stationären Versorgung. Modul 16/1. Geburtshilfe. Auswertung Vergleichsauswertung Niedersachsen

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1 Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Modul 16/1 Geburtshilfe Auswertung Vergleichsauswertung Niedersachsen Qualitätsindikatoren und Basisstatistik Datensätze aus 76 Krankenhäusern Datenbankstand: Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover

2 Inhalt» Inhaltsverzeichnis 2 Qualitätsindikatoren 1 Übersicht: Prozess-/Ergebnisindikatoren a 4b 5 6 7a 7b 7c 7d 8 9a 9b 10a 10b 10c 10d 11a 11b 12 Antenatale Kortikosteroidtherapie bei Frühgeburten mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Antibiotikagabe bei vorzeitigem Blasensprung Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Kaiserschnittentbindung Kaiserschnittgeburten Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Kaiserschnittgeburten E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt über 20 Minuten Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes bei lebend geborenen Einlingen Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Azidosen bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Azidose bei früh geborenen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Azidosen bei früh geborenen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeburten Kritisches Outcome bei Reifgeborenen Qualitätsindex zum kritisches Outcome bei Reifgeborenen Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Dammrissen Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten ohne Episiotomie Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten mit Episiotomie Mütter und Kinder, die zusammen nach Hause entlassen wurden Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Müttern und Kindern, die zusammen nach Hause entlassen wurden Müttersterblichkeit im Rahmen der Perinatalerhebung 2 Übersicht: Dokumentationsqualität AK1 Angabe E-E-Zeit < 3 Minuten AK2 AK3 Angabe 5-Minuten-Apgar unter 5 und fehlende Angabe des Nabelarterien-pH-Wertes und fehlende Angabe des Base Excess Keine Angabe von höhergradigem Dammriss (Grad III oder IV) bei spontanen Einlingsgeburten mit medianer Episiotomie bei Kindern mit hohem Geburtsgewicht 3 Qualitätsindikatoren 1 Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren 2 Einzeldarstellung: Dokumentationsqualität

3 Inhalt» 1 Basisstatistik 1 Ü: Fallzahlen 2 Ü: Risiken 3 Ü: Entbindung 4 Ü: Outcome 5 P: Vorsorge / Diagnostik 6 P: Geburtsmanagement 7 P: Apgar / Blutgasanalyse 8 E: Kindliches Outcome 9 E: Postnatale Versorgung 5 Detailstatistik 1 Übersicht 2 Demographie 3 Anamnese 4 befundete Risiken 5 Entbindung (Einleitung) 6 Entbindung (Op-Indikation) 7 Entbindung (Geburtsrisiken) 8 Kind 9 Mutter/Wochenbett 4 Einzelfälle für klinikinterne Analysen 1 Auflistung Vorgangsnummern 1 Geburtsgewicht unter 1250 Gramm 2 antepartale Todesfälle 3 subpartale Todesfälle 4 neonatale Todesfälle 5 Zustand nach HELLP Syndrom

4 Inhalt» Allgemeine Hinweise Es wurden alle für das Jahr nach der Spezifikation dokumentierten und fehlerfrei an die Projektgeschäftsstelle übermittelten Datensätze des Moduls 16/1 (Geburtshilfe) ausgewertet. Datengrundlage für diese Auswertung sind Geburten. Qualitätsindikatoren-Übersicht: Tabellarische Übersicht zu den Ergebnissen sämtlicher Qualitätsindikatoren. Qualitätsindikatoren-Einzeldarstellung: Detaillierte Informationen und graphische Darstellungen zur Analyse der einzelnen Qualitätsindikatoren. Für eine klinikinterne Analyse sind die Vorgangsnummern jeweils unterhalb der Grafiken (Fallanalyse klinikintern) eingeblendet. Diese aufgelisteten Vorgangsnummern können bei rechnerischen Auffälligkeiten im Strukturierten Dialog für die Bearbeitung der Stellungnahme herangezogen werden! Die Berechnung der Qualitätsindikatoren für die bundesweit verpflichtenden Leistungsbereiche der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V erfolgt ebenso wie die Festlegung der Referenzbereiche nach bundesweit einheitlichen Rechenregeln des IQTIG - Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen - Berlin. Basisstatistik: Grundlegende Ergebnisse der in der Qualitätssicherung Geburtshilfe (Modul 16/1) erfassten Datenfelder im Vergleich zu den Ergebnissen aller teilnehmenden Kliniken und im Vergleich zu den Ergebnissen des Vorjahres. Da die Ergebnisse des Vorjahres auf den Rechenregeln des aktuellen Auswertungsjahres basieren, können Veränderungen in den Datensätzen und daraus resultierende Anpassungen der Rechenregeln zu geringgradig differierenden Vorjahreswerten führen. In einzelnen Modulen werden zusätzlich die Ergebnisse spezifischer Vergleichskollektive ausgewiesen. Detailstatistik: In ausgewählten Leistungsbereichen detailliertere Ergebnisse der in dem Leistungsbereich erfassten Datenfelder im Vergleich zu den Ergebnissen aller teilnehmenden Kliniken. Die Darstellung der Ergebnisse erfolgt analog zu der Basisstatistik. Einzelfallanalyse: Vorgangsnummern zu Fällen, die für eine zusätzliche von den Qualitätsindikatoren unabhängige Einzelfallanalyse von Interesse sein können. Diese Auswertung wurde von der Geschäftsstelle der Bayerische Arbeitsgemeinschaft füt Qualitätssicherung (BAQ) für die verschiedenen Module der Qualitätssicherungsprojekte entwickelt. Modulspezifische Hinweise In der Detailstatistik (Kapitel 5) sind differenzierte Tabellen mit zusätzlichen Informationen dargestellt. Für den direkten Vergleich werden die Kollektive wie folgt untergliedert: - L1: Perinatalzentren Level I - L2: Perinatalzentren Level II - L3: perinatologische Schwerpunktkliniken - L4: hauptamtlich geleitete Abteilungen >= 500 Geburten pro Jahr - L5: hauptamtlich geleitete Abteilungen <= 499 Geburten pro Jahr - L6: belegärztlich geleitete Abteilungen

5 Qualitätsindikatoren» Übersicht: Prozess-/Ergebnisindikatoren Die aufgeführten Qualitätsindikatoren stellen die Ergebnisse der Klinik im Hinblick auf das Qualitätsziel dar und geben damit einen Hinweis auf die erreichte Qualität zur kontinuierlichen Verbesserung der Prozess- und Ergebnisqualität. Eine rechnerische Auffälligkeit eines Qualitätsindikators (rot markiert) liegt vor, wenn das Ergebnis einer Einrichtung außerhalb des Referenzbereiches liegt. Von einer rechnerischen Auffälligkeit kann nicht unmittelbar auf einen Qualitätsmangel geschlossen werden. Es bedarf einer detaillierten Fallanalyse, um die Gründe für die rechnerische Abweichung zu eruieren und Mängel in der Struktur- und Prozessqualität auszuschließen. Dies erfolgt im Rahmen des Strukturierten Dialoges. Indikator Ereignis(se) beobachtet erwartet Fallzahl Vertrauensbereich Klinikwert Referenzbereich Antenatale Kortikosteroidtherapie bei Frühgeburten mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen 1: ,53 85,10-95,33 >= 95,00 97,45 Antibiotikagabe bei vorzeitigem Blasensprung 2: ,36 77,41-95,37-89,11 Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Kaiserschnittentbindung 3: ,87 94,45-96,94 >= 90,00 98,83 Kaiserschnittgeburten 4a: ,02 32,23-35,85-35,31 4b: , ,99 0,94-1,05 <= 1,24 1,02 E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt 5: sentinel 0,00 Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes bei lebend geborenen Einlingen 6: ,60 99,26-99,78 >= 95,00 99,40 Azidose bei Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung 7a: ,45 0,25-0,83-0,21 7b: , ,38 1,29-4,37-1,08 7c: ,36 0,06-2,02-0,42 7d: , ,48 0,08-2,68 <= 4,81 0,56 Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeburten 8: ,60 89,86-96,02 >= 90,00 97,50 Kritisches Outcome bei Reifgeborenen 9a: ,04 0,01-0,25-0,04 9b: , ,51 1,02-2,23 <= 2,26 1,02 Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten 10a: ,82 0,48-1,40-1,52 10b: , ,60 0,35-1,02 <= 2,29 1,16 10c: ,70 0,35-1,37-1,26 10d: ,15 0,49-2,66-2,22 Mütter und Kinder, die zusammen nach Hause entlassen wurden 11a: ,30 91,10-93,36-93,23 11b: , ,98 0,97-0,99-0,99 Müttersterblichkeit im Rahmen der Perinatalerhebung 12: sentinel 0,00 gesamt 97,37 87,99 98,04 32,16 1,00 0,86 99,28 0,20 1,01 0,60 0,81 95,96 0,03 0,92 1,60 1,23 1,21 3,00 92,63 0,99 0,00 Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 5 von 103

6 Qualitätsindikatoren» Übersicht: Dokumentationsqualität Im Rahmen der Datenvalidierung wird geprüft, ob die Dokumentation der Erhebungsbögen und seiner Items korrekt, vollständig und vollzählig ist. Die Ergebnisse werden genutzt, um Verbesserungen in den Dokumentationsprozessen anzuregen und die Ergebnisse der Qualitätsindikatoren zu untermauern. Bei der Prüfung erfolgt eine Analyse der an die Landesgeschäftstelle übermittelten Erhebungsbögen nach festgelegten Auffälligkeits- und Vollzähligkeitskriterien, die auf eine eventuell fehlerhafte Dokumentation hinweisen. Indikator Ereignis(se) beobachtet Fallzahl Vertrauensbereich Referenzbereich Klinikwert gesamt Auffälligkeitskriterien zur Dokumentationsqualität AK1: AK2: AK3: ,26 0,04 0, ,00-43,45 sentinel sentinel > 0,00 2,48 0,01 7,69 1,48 0,01 8,77 Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 6 von 103

7 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren Die Einzeldarstellung der Qualitätsindikatoren ermöglicht eine detaillierte Analyse der se. Die Klinikwerte werden tabellarisch und graphisch im Vergleich zum Gesamtkollektiv dargestellt. Zusätzlich wird der Verlauf der letzten fünf Jahre gezeigt. Der Klinikwert wird rot dargestellt, wenn er außerhalb des Referenzbereichs liegt. Weicht der Klinikwert signifikant vom Referenzwert im Sinne einer besonders guten Qualität ab, so ist er grün dargestellt. Für jeden Qualitätsindikator werden die für eine klinikinterne Fallanalyse notwendigen Vorgangsnummern ausgewiesen. Hinweise zu den Tabellen: Die Spalte Ereignisse weist die Anzahl der beobachteten bzw. erwarteten Ereignisse bezogen auf die zugrunde liegende Fallzahl aus. Im Falle von ratenbasierten Kennzahlen und Sentinel-Events werden nur die beobachteten Ereignisse angegeben. Handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator, so werden zusätzlich die Anzahl der zu erwartenden Ereignisse auf Grundlage des Risikoadjustierungsmodells berechnet. In diesem Fall wird der Klinikwert als Standardisierte Ereignis-Ratio (SER) durch Division der beobachteten durch die zu erwartenden Rate berechnet. Bei dem Vertrauensbereich handelt es sich um ein 95 % Konfidenzintervall um den Klinikwert. Der Referenzbereich resultiert in der Regel auf Grundlage bundesweit erhobener Daten und wird vom AQUA-Institut vorgegeben. Alternativ kann die Festlegung der Referenzbereiche durch die entsprechenden Fachgruppen erfolgen. Hinweise zu den Graphiken: Der Funnelplot (*) auf der linken Seite zeigt auf der Y-Achse den Klinikwert und auf der X-Achse die Fallzahl. Das resultierende Streudiagramm ermöglicht die Interpretation aller se in Abhängigkeit von der Fallzahl. Sofern ein Referenzwert für den Qualitätsindikator festgelegt wurde, ist er als rote Linie dargestellt. Diese ist von einem hellgrauen trichterförmigen Kontrollbereich (**) umschlossen, welcher dem Vertrauensbereich um den Referenzwert entspricht. Handelt es sich bei den Klinikwerten um SER s, so läßt sich kein Kontrollbereich konstruieren. Da die Berechnung des Vertrauensbereiches in der Tabelle auf dem einzelnen Klinikwert und nicht auf dem Referenzwert beruht, kann es vereinzelt zu einer diskrepanten Darstellung der Signifikanz in der Tabelle gegenüber der Graphik kommen. Die Graphik dient der orientierenden Betrachtung, im Qualitätsbericht der Krankenhäuser nach 137 SGB V werden nach bundesweiten Vorgaben die Zahlen der Tabelle veröffentlicht. Die Abbildung auf der rechten Seite zeigt die Gesamtergebnisse im Zeitverlauf (blaue Linie). Referenzwerte erscheinen wieder als rote Linie. * N. Lack und U. Gerhardinger, Qualitätsvergleiche mit Funnelplots - Plädoyer für eine einheitliche Methodik. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, 2009; 103(8): ** M. Hart and R. Hart, "Statistical Process Control for Health Care", 2002; Wadsworth Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 7 von 103

8 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 1: Antenatale Kortikosteroidtherapie bei Frühgeburten mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Indikator: Ziel: 330 Häufig antenatale Kortikosteroidtherapie (Lungenreifeinduktion) bei Geburten mit einem Gestationsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen.. Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich beobachtet erwartet % % % ,1 64,4-85,4 >= 95, ,1 89,0-98,7 >= 95, ,4 86,4-97,8 >= 95, ,57 76,40-92,77 >= 95, ,53 85,10-95,33 >= 95,00 Ergebnisanalyse Das liegt unterhalb des Referenzwertes. Klinikwerte Fallzahl se ( Ihre Klinik ) Gesamtergebnis Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Antenatale Kortikosteroidtherapie Fallzahl: Alle Geburten mit einem Gestationsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen und einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen unter Ausschluss von Totgeburten Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) , , , , , , , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 8 von 103

9 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 2: Antibiotikagabe bei vorzeitigem Blasensprung Indikator: Ziel: Möglichst hohe Rate an Antibiotika-Gabe innerhalb der ersten 24 Stunden bei vorzeitigem Blasensprung in Schwangeschaftswoche 24+0 bis 33+6 Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich beobachtet erwartet % % % ,0 89,7-100,0 nicht definiert ,6 87,4-99,6 nicht definiert ,0 85,7-100,0 >= 95, ,86 67,32-91,90 >= 95, ,36 77,41-95,37 nicht definiert Ergebnisanalyse Klinikwerte Fallzahl se ( Gesamtergebnis Ihre Klinik ) Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Antibiotikagabe innerhalb der ersten 24 Stunden nach vorzeitigem Blasensprung Fallzahl: Alle Geburten mit vorzeitigem Blasensprung in Schwangerschaftswoche 24+0 bis 33+6 und stationärer Aufnahme vor oder am Tag des vorzeitigen Blasensprungs unter Ausschluss von Totgeburten Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 9 von 103

10 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 3: Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Kaiserschnittentbindung Indikator: Ziel: Möglichst hohe Rate an perioperativer Antibiotikaprophylaxe bei Kaiserschnittentbindung Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich beobachtet erwartet % % % ,4 93,5-96,9 >= 90, ,5 93,7-96,8 >= 90, ,7 95,2-97,7 >= 90, ,53 96,32-98,35 >= 90, ,87 94,45-96,94 >= 90,00 Ergebnisanalyse Das liegt signifikant oberhalb des Referenzwertes. Klinikwerte Fallzahl se ( Ihre Klinik ) Gesamtergebnis Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Perioperative Antibiotikaprophylaxe Fallzahl: Alle Geburten mit Kaiserschnittentbindung Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 10 von 103

11 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 4a: Kaiserschnittgeburten Indikator: Ziel: Wenig Kaiserschnittgeburten Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich beobachtet erwartet % % % ,50 34,65-38,39 nicht definiert ,02 32,23-35,85 nicht definiert Ergebnisanalyse Klinikwerte Fallzahl se ( Ihre Klinik ) Gesamtergebnis Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Kinder, die durch einen Kaiserschnitt entbunden wurden Fallzahl: Alle Mütter, die mindestens eine Geburt eines Kindes ab der 24+0 Woche hatten Aufgrund der stark zugenommenen Kaiserschnittrate ohne Veränderung der medizinischen Indikationen wurde die Einführung dieses Qualitätsindikators von der Bundesfachgruppe Perinatalmedizin befürwortet. Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) Aufgrund der hohen Anzahl (894 Fälle) wird auf eine Auflistung verzichtet. Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 11 von 103

12 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 4b: Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Kaiserschnittgeburten Indikator: Ziel: Wenig Kaiserschnittgeburten Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert beobachtet erwartet , , , ,99 Vertrauensbereich 1,10-1,21 0,94-1,05 Referenzbereich nicht definiert <= 1,24 Das liegt signifikant unterhalb des Referenzwertes. Ergebnisanalyse Klinikwerte 2 1,6 1,2 0,8 0, Fallzahl 1,24 1,20 1,16 1,12 1,08 1,04 1,00 0,96 0,92 se ( Gesamtergebnis 2014 Ihre Klinik ) Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Kaiserschnittgeburten Fallzahl: Alle Mütter, die mindestens eine Geburt eines Kindes ab der 24+0 Woche hatten Um einen fairen Vergleich zwischen verschiedenen Kliniken zu gewährleisten, wird beim Qualitätsindikator Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an primären und sekundären Sectiones bei geringem Risiko ein logistisches Regressionsmodell zur Risikoadjustierung verwendet. Die einbezogenen Risikofaktoren wurden in Anlehnung an die Publikation von Becker und Eissel (2013) in intensiver Diskussion mit der Bundesfachgruppe Perinatalmedizin ausgewählt. Die Rolle der Wunschsectiones ist gegebenenfalls im strukturierten Dialog zu klären. In die Risikoadjustierung fließen die folgenden Faktoren ein - Alter der Mutter - Mehrlingschwangerschaft - Schwangerschaftsrtisiken: Zn Sectio od Ut Operat, Placentainsuffizienz, Hypertonie oder Proteinurie - Geburtsrisiken: Frühgeburt, Gestose/Eklampsie oder HELLP, Diabetes Mellitus, Placenta praevia, AIS, pathologisches CTG oder auskultatorische schlechte Herztöne oder Azidose während der Geburt (FBA), Querlage/Schräglage, BEL, Gesichts-/Stirnlage Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) Aufgrund der hohen Anzahl (894 Fälle) wird auf eine Auflistung verzichtet. Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 12 von 103

13 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 5: E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt über 20 Minuten Indikator: Ziel: 1058 Selten Entschluss-Entwicklungs-Zeit (E-E-Zeit) von mehr 20 Minuten beim Notfallkaiserschnitt Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich beobachtet erwartet % % % ,0 - sentinel ,0 - sentinel ,2 - sentinel ,00 - sentinel ,00 - sentinel Ergebnisanalyse Das ist unauffällig. Klinikwerte Fallzahl se ( Ihre Klinik ) Gesamtergebnis Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: E-E Zeit größer 20 Minuten Fallzahl: Alle Kinder, die per Notfallkaiserschnitt entbunden wurden Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 13 von 103

14 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 6: Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes bei lebend geborenen Einlingen Indikator: Ziel: 319 Stets Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich beobachtet erwartet % % % ,7 99,2-99,9 >= 95, ,5 99,0-99,7 >= 95, ,6 99,3-99,8 >= 95, ,70 99,38-99,85 >= 95, ,60 99,26-99,78 >= 95,00 Ergebnisanalyse Das liegt signifikant oberhalb des Referenzwertes. Klinikwerte Fallzahl se ( Ihre Klinik ) Gesamtergebnis Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes Fallzahl: Alle lebendgeborenen Einlinge (24+0 bis unter 42+0 Wochen) Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) , , , , , , , , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 14 von 103

15 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 7a: Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Indikator: Ziel: 321 Geringe Azidoserate bei lebend geborenen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich beobachtet erwartet % % % ,2 0,0-0,6 <= 0, ,2 0,1-0,6 nicht definiert ,5 0,2-0,9 nicht definiert ,45 0,24-0,85 nicht definiert ,45 0,25-0,83 nicht definiert Ergebnisanalyse Klinikwerte 1 0,8 0,6 0,4 0, Fallzahl 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, se ( Gesamtergebnis Ihre Klinik ) Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Kinder mit Azidose (ph-wert < 7,00) Fallzahl: Alle lebend geborenen reifen Einlinge (37+0 bis unter 42+0 Wochen) mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) , , , , , , , , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 15 von 103

16 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 7b: Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Azidosen bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Indikator: Ziel: Geringe Azidoserate bei lebend geborenen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert beobachtet erwartet , , , , , , , ,38 Ergebnisanalyse Vertrauensbereich - 1,31-5,07 1,33-4,80 1,29-4,37 Referenzbereich <= 1,75 <= 1,70 nicht definiert nicht definiert Klinikwerte 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Fallzahl se ( Ihre Klinik ) Gesamtergebnis Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Kinder mit Azidose (ph-wert < 7,00) Fallzahl: Alle lebend geborenen reifen Einlinge (37+0 bis unter 42+0 Wochen) mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Für einen dem Patientenkollektiv angemessenen Krankenhausvergleich wird eine Risikoadjustierung unter Berücksichtigung der folgenden Faktoren vorgenommen. - Schwangerschaftsrisiko Adipositas - Geburtsrisiko Gestose / Eklamsie - Geburtsrisiko vorzeitige Plazentalösung - Geburtsrisiko Nabelschnurvorfall - Geburtsgewicht des Kindes unter dem 10. Perzentil der Geburtsgewichtsverteilung (<2641g) Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) , , , , , , , , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 16 von 103

17 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 7c: Azidose bei früh geborenen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Indikator: Ziel: Geringe Azidoserate bei lebend geborenen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich beobachtet erwartet % % % ,8 0,2-3,0 nicht definiert ,33 0,06-1,84 nicht definiert ,36 0,06-2,02 nicht definiert Ergebnisanalyse Klinikwerte Fallzahl 3,2 2,8 2,4 2,0 1,6 1,2 0,8 0,4 0, se ( Gesamtergebnis Ihre Klinik ) Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Kinder mit Azidose (ph-wert < 7,00) Fallzahl: Alle früh und lebend geborenen Einlinge (24+0 bis unter 37+0 Wochen) mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 17 von 103

18 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 7d: Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Azidosen bei früh geborenen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Indikator: Ziel: Geringe Azidoserate bei lebend geborenen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert beobachtet erwartet , , , ,61 1 2, ,48 Vertrauensbereich 0,25-3,22 0,11-3,43 0,08-2,68 Referenzbereich <= 5,13 <= 5,74 <= 4,81 Das liegt signifikant unterhalb des Referenzwertes. Ergebnisanalyse Klinikwerte Fallzahl se ( Ihre Klinik ) Gesamtergebnis Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Kinder mit Azidose (ph-wert < 7,00). Fallzahl: Alle früh und lebend geborene Einlinge (24+0 bis unter 37+0 Wochen) mit Nabelarterien-pH-Bestimmung. Für einen dem Patientenkollektiv angemessenen Krankenhausvergleich wird eine Risikoadjustierung unter Berücksichtigung der folgenden Faktoren vorgenommen. - Gestationsalter - Geburtsrisiko vorzeitige Plazentalösung Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 18 von 103

19 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 8: Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeburten Indikator: Ziel: 318 Häufig Anwesenheit eines Pädiaters bei Geburt von lebend geborenen Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von 24+0 bis unter 35+0 Wochen Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich beobachtet erwartet % % % ,9 89,3-96,9 >= 90, ,9 86,2-94,1 >= 90, ,1 92,1-98,1 >= 90, ,33 91,61-97,44 >= 90, ,60 89,86-96,02 >= 90,00 Ergebnisanalyse Das ist unauffällig. Klinikwerte Fallzahl se ( Ihre Klinik ) Gesamtergebnis Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Pädiater bei Geburt anwesend Fallzahl: Alle lebend geborenen Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von 24+0 bis unter 35+0 Wochen unter Ausschluss von Kindern, die vor Klinikaufnahme geboren wurden Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) , , , , , , , , , , , , , , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 19 von 103

20 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 9a: Kritisches Outcome bei Reifgeborenen Indikator: 1059 Ziel: Selten 5-Minuten-Apgar unter 5 und metabolische Azidose mit ph-wert unter 7,0 oder Base Excess < -16,0 bei Reifgeborenen Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich beobachtet erwartet % % % ,0 - sentinel ,1 - sentinel ,1 0,0-0,3 nicht definiert ,05 0,01-0,27 nicht definiert ,04 0,01-0,25 nicht definiert Ergebnisanalyse Klinikwerte 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0, Fallzahl 0,32 0,28 0,24 0,20 0,16 0,12 0,08 0,04 0, se ( Gesamtergebnis Ihre Klinik ) Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Kritisches Outcome (5-Minuten-Apgar unter 5 und ph-wert unter 7 oder 5-Minuten-Apgar unter 5 und Base Excess unter -16) Fallzahl: Alle reifen Lebendgeborene mit gültigen Angaben zu 5-Minuten-Apgar und ph-wert oder 5-Minuten-Apgar und Base Excess Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 20 von 103

21 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 9b: Qualitätsindex zum kritisches Outcome bei Reifgeborenen Indikator: Ziel: Selten neonatal verstorben, 5-Minuten-Apgar unter 5 und metabolische Azidose mit ph-wert unter 7,0 oder Base Excess < -16,0 bei Reifgeborenen Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert beobachtet erwartet , , , , , ,51 Vertrauensbereich 0,99-1,55 0,81-1,96 1,02-2,23 Referenzbereich <= 2,61 <= 2,37 <= 2,26 Das liegt signifikant unterhalb des Referenzwertes. Ergebnisanalyse Klinikwerte 2,4 2 1,6 1,2 0,8 0, Fallzahl 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0, se ( Gesamtergebnis Ihre Klinik ) Referenzwert inkl. Kontrollbereich Index- Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich Ebene beobachtet erwartet 1 2 0, , , , , , , , Ereignis: Verstorbene Kinder, Kinder mit 5-Minuten-Apgar unter 5, Kinder mit Base Excess unter -16 und Kinder mit Azidose (ph < 7,00) Fallzahl: Alle reifen Lebendgeborenen (37+0 bis unter 42+0 Wochen) mit gültigen Angaben zu den Ereignissen Um die metabolische von der respiratorischen Azidose zu unterscheiden ist die gemeinsame Betrachtung des Apgar Scores, des ph-wertes und des Base Excess Wertes nötig. Dies kann mit einem zusammenfassenden Index efolgen. Der Qualitätsindex wird aus den nachfolgenden Indikatoren, hierarchisch nach Schweregrad sortiert, berechnet. In Ebene 2 sind die Ereignisse (Todesfälle) aus Ebene 1 exkludiert. In Ebene 3 sind Ereignisse aus den übergeordneten Ebenen 1 und 2 exkludiert, usw. Für jede Ebene werden beobachtete (O) und nach Risikoadjustierung erwartete (E) Ereignisse ermittelt und schließlich kumuliert. Diese Endsummen sin din der Tabelle oberhalb der Grafik ausgewiesen. Das ist O/E. Ebene 1: Verstorbene Kinder Ebene 2: Kinder mit 5-Minuten-Apgar unter 5 Ebene 3: Kinder mit Base Excess unter -16 Ebene 4: Kinder mit Azidose (ph < 7,00) In die Risikoadjustierung fließen die Merkmale Gestationsalter, Fehlbildungen vorhanden, vorzeitige Plazentalösung, Nabelschnurvorfall und Diabetes mellitus und hypertensive Schwangerschaftserkrankungen ein. Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 21 von 103

22 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) , , , , , , , , , , , , , , , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 22 von 103

23 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 10a: Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten Indikator: Ziel: 322 Geringe Anzahl Mütter mit Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich beobachtet erwartet % % % ,0 0,5-1,9 nicht definiert ,8 0,4-1,5 nicht definiert ,9 0,5-1,6 nicht definiert ,96 0,57-1,60 nicht definiert ,82 0,48-1,40 nicht definiert Ergebnisanalyse Klinikwerte Fallzahl 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0, se ( Ihre Klinik ) Gesamtergebnis Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Dammriss Grad III oder IV Fallzahl: Alle spontanen Einlingsgeburten Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) , , , , , , , , , , , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 23 von 103

24 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 10b: Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Dammrissen Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten Indikator: Ziel: Geringe Anzahl Mütter mit Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten. Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert beobachtet erwartet , , , , , , , , , ,60 Vertrauensbereich - 0,28-1,00 0,35-1,12 0,40-1,11 0,35-1,02 Referenzbereich <= 2,25 <= 2,31 <= 2,25 <= 2,21 <= 2,29 Das liegt signifikant unterhalb des Referenzwertes. Ergebnisanalyse Klinikwerte 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Fallzahl 2,4 2,0 1,6 1,2 0,8 0,4 0, se ( Ihre Klinik ) Gesamtergebnis Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Dammriss Grad III oder IV Fallzahl: Alle spontanen Einlingsgeburten Das Verhältnis wird für folgende Risikofaktoren adjustiert: - Alter der Schwangeren - Erstgebärend - Körpergröße der Schwangeren - Geburtsgewicht des Kindes Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) , , , , , , , , , , , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 24 von 103

25 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 10c: Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten ohne Episiotomie Indikator: Ziel: 323 Geringe Anzahl Mütter mit Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten. Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich beobachtet erwartet % % % ,9 0,3-2,0 nicht definiert ,4 0,1-1,1 nicht definiert ,6 0,3-1,4 nicht definiert ,48 0,21-1,12 nicht definiert ,70 0,35-1,37 nicht definiert Ergebnisanalyse Klinikwerte 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Fallzahl 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0, se ( Ihre Klinik ) Gesamtergebnis Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Dammriss Grad III oder IV Fallzahl: Alle spontanen Einlingsgeburten ohne Episiotomie. Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) , , , , , , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 25 von 103

26 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 10d: Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten mit Episiotomie Indikator: Ziel: 324 Geringe Anzahl Mütter mit Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten. Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich beobachtet erwartet % % % ,3 0,4-2,9 nicht definiert ,6 0,7-3,4 nicht definiert ,5 0,7-3,2 nicht definiert ,13 1,12-3,99 nicht definiert ,15 0,49-2,66 nicht definiert Ergebnisanalyse Klinikwerte Fallzahl 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, se ( Gesamtergebnis Ihre Klinik ) Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Dammriss Grad III oder IV Fallzahl: Alle spontanen Einlingsgeburten mit Episiotomie. Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) , , , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 26 von 103

27 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 11a: Mütter und Kinder, die zusammen nach Hause entlassen wurden Indikator: Ziel: Möglichst hohe Rate an Müttern und Kindern, die zusammen nach Hause entlassen wurden Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich beobachtet erwartet % % % ,81 85,21-88,26 nicht definiert ,30 91,10-93,36 nicht definiert Ergebnisanalyse Klinikwerte Fallzahl se ( Ihre Klinik ) Gesamtergebnis Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Kinder, die zusammen mit ihren Müttern entlassen und deren Behandlung regulär beendet wurde (unter Ausschluss von Kindern, die in eine Kinderklinik verlegt wurden) Fallzahl: Alle lebend geborenen reifen Einlinge (37+0 bis unter 42+0 Wochen), die nicht in eine Kinderklinik verlegt wurden und mit gültiger Angabe zum Entlassungsdatum des Kindes Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 27 von 103

28 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 11b: Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Müttern und Kindern, die zusammen nach Hause entlassen wurden Indikator: Ziel: Möglichst hohe Rate an Müttern und Kindern, die zusammen nach Hause entlassen wurden Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich beobachtet erwartet % % % , ,98 0,96-1,00 nicht definiert , ,98 0,97-0,99 nicht definiert Ergebnisanalyse Klinikwerte 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Fallzahl 1,000 0,995 0,990 0,985 0,980 0,975 0,970 0,965 0,960 se ( Gesamtergebnis 2014 Ihre Klinik ) Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Kinder, die zusammen mit ihren Müttern entlassen und deren Behandlung regulär beendet wurde (unter Ausschluss von Kindern, die in eine Kinderklinik verlegt wurden) Fallzahl: Alle lebend geborenen reifen Einlinge (37+0 bis unter 42+0 Wochen), die nicht in eine Kinderklinik verlegt wurden und mit gültiger Angabe zum Entlassungsdatum des Kindes Das Verhältnis wird für folgende Risikofaktoren adjustiert: - Schwangerschaftsrisiken - Geburtsrisiken Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 28 von 103

29 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 29 von 103

30 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Prozess-/Ergebnisindikatoren QI 12: Müttersterblichkeit im Rahmen der Perinatalerhebung Indikator: Ziel: 331 Selten mütterliche Todesfälle Jahr Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert beobachtet erwartet , , , , ,00 Ergebnisanalyse Das ist unauffällig. Vertrauensbereich Referenzbereich sentinel sentinel sentinel sentinel sentinel Klinikwerte Fallzahl 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0, se ( Gesamtergebnis Ihre Klinik ) Referenzwert inkl. Kontrollbereich Ereignis: Mütterliche Todesfälle Fallzahl: Alle Geburten Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 30 von 103

31 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Dokumentationsqualität AK 1: Angabe E-E-Zeit < 3 Minuten Indikator: Ziel: Korrekte Dokumentation der E-E-Zeit. Jahr beobachtete Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich , , , ,26 Ergebnisanalyse Ereignis: E-E-Zeit unter 3 Minuten Seltene Ereignisse erfordern eine Einzelfallanalyse sentinel sentinel sentinel sentinel Fallzahl: Alle Kinder, die per Notfallkaiserschnitt entbunden wurden Mit dieser Auffälligkeitskennzahl werden unwahrscheinliche und somit implausibile Datenkonstellationen abgebildet um die Qualität der Datendokumentation zu überprüfen. Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 31 von 103

32 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Dokumentationsqualität AK 2: Angabe 5-Minuten-Apgar unter 5 und fehlende Angabe des Nabelarterien-pH- Wertes und fehlende Angabe des Base Excess Indikator: Ziel: Angabe des Nabelarterien-pH-Wertes und Angabe des Base Excess Jahr beobachtete Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich , , , ,04 Ergebnisanalyse Seltene Ereignisse erfordern eine Einzelfallanalyse sentinel sentinel sentinel sentinel Ereignis: Kinder mit 5-Minuten-Apgar unter 5 und fehlende Angabe des Nabelarterien-pH-Wertes und fehlende Angabe des Base Excess Fallzahl: Alle reifen Lebendgeborenen mit gültiger Angabe zum 5-Minuten-Apgar unter Ausschluss von Fällen, bei denen als Aufnahmegrund "Entbindung des Kindes vor Klinikaufnahme" dokumentiert wurde Mit dieser Auffälligkeitskennzahl werden unwahrscheinliche und somit implausibile Datenkonstellationen abgebildet um die Qualität der Datendokumentation zu überprüfen. Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 32 von 103

33 Qualitätsindikatoren» Einzeldarstellung: Dokumentationsqualität AK 3: Keine Angabe von höhergradigem Dammriss (Grad III oder IV) bei spontanen Einlingsgeburten mit medianer Episiotomie bei Kindern mit hohem Geburtsgewicht Indikator: Ziel: Korrekte und vollständige Dokumentation der Dammrisse Grad III und IV. Jahr beobachtete Ereignis(se) Fallzahl Klinikwert Vertrauensbereich Referenzbereich % % % , , , ,00 Ergebnisanalyse Ereignis: Patientinnen mit Dammriss Grad III oder IV Das ist unauffällig. 0,0-43,5 0,0-56,1 0,00-56,15 0,00-43,45 Fallzahl: Alle spontanen Einlingsgeburten mit medianer Episiotomie bei Kindern mit einem Geburtsgewicht >= Gramm Mit dieser Auffälligkeitskennzahl werden unwahrscheinliche und somit implausibile Datenkonstellationen abgebildet um die Qualität der Datendokumentation zu überprüfen. > 0,00 > 0,00 > 0,00 > 0,00 Fallanalyse klinikintern (Vorgangsnummern zur Reidentifikation von Patienten in der Dokumentationssoftware) , , , , Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 33 von 103

34 Basisstatistik» Ü: Fallzahlen Übersicht 1. Grundgesamtheiten Eingerückte Zeilen bezeichnen Teilmengen Schwangere gesamt , , ,0 100,0 100,0 100,0 - Erstgebärende , , ,1 49,8 47,1 48,2 - Mehrgebärende , , ,9 50,2 52,9 51,8 - Einlingsschwangerschaften , , ,4 96,2 98,2 98,1 - Mehrlingsschwangerschaften 121 4, , ,6 3,8 1,8 1,9 Kinder gesamt , , ,0 100,0 100,0 100,0 2. Fallzahlen Vorj. n % n % n % % % Daten übermittelnde Fachabteilungen Vorj. % 2800 Fälle pro Daten übermittelnde Klinik/Fachabteilung Fallzahl Jede Säule entspricht der Fallzahl einer Fachabteilung bzw. Klinik. Ihr Abteilungswert ist durch die Säule unterhalb der Grafik markiert. Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 34 von 103

35 Basisstatistik» Ü: Fallzahlen Übersicht 3. Monatsübersicht der Entbindungen Bezug: Schwangere gesamt Januar 183 7, , ,7 8,0 8,2 8,1 Februar 160 6, , ,3 7,3 7,3 7,5 März 181 6, , ,7 7,8 7,9 7,9 April 187 7, , ,7 8,0 7,5 8,0 Mai 217 8, , ,8 8,3 7,9 8,2 Juni 242 9, , ,5 8,5 8,4 8,5 Juli 254 9, , ,4 9,2 9,5 9,2 August 249 9, , ,1 8,9 9,2 9,0 September 238 9, , ,2 9,2 9,2 9,2 Oktober 235 8, , ,7 8,9 8,6 8,5 November 239 9, , ,3 7,9 7,9 7,9 Dezember 247 9, , ,6 8,0 8,5 7,9 4. Dokumentationsqualität Bezug: Kinder gesamt Kinder gesamt , , ,0 100,0 100,0 100,0 davon bis ,3 5 0,2 63 0,3 0,2 0,1 0, bis ,2 2 0,1 19 0,1 0,1 0,0 0, bis ,1 6 0,2 62 0,3 0,2 0,1 0, bis ,4 4 0,2 29 0,1 0,1 0,1 0, bis ,4 8 0,3 79 0,3 0,4 0,1 0, bis ,1 3 0,1 29 0,1 0,1 0,1 0,0 Der oben aufgeführte Auszug aus der Verteilung der Geburtsgewichte (siehe auch Kapitel 1.4.4) dient der Überprüfung der Erfassungsgenauigkeit des Geburtsgewichts. Die Fallzahlen in benachbarten Klassen sollten etwa gleich sein. Abweichungen von diesem Muster können ein Indiz für eine falsche Dokumentation der Geburtsgewichte sein. Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Thielenplatz 3, Hannover Seite 35 von 103