Interventionelle Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

Transkript

1 Herz Urban & Vogel 2004 Interventionelle Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit Möglichkeiten und Grenzen Hans-Joachim Wagner, Heiko Alfke 1 Zusammenfassung Mit der klinischen Anwendung neuer Rekanalisationstechniken wie der Verwendung hydrophil beschichteter Führungsdrähte und der Implantation von Stents bzw. Stentgrafts hat die technische Erfolgsrate endovaskulärer Interventionen zur Perfusionsverbesserung bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pavk) im letzten Jahrzehnt eine wesentliche Verbesserung erfahren. Gelingt es, die auch langstreckige Obstruktion initial zu rekanalisieren, so kann mit den modernen Techniken der Interventionsradiologie das arterielle Gefäß in der Regel suffizient eröffnet werden. Die hervorragenden Akutergebnisse werden limitiert durch die im Langzeitverlauf in Abhängigkeit von der Gefäßregion in unterschiedlichem Ausmaß auftretende Rezidivstenose. Während im aortoiliakalen Gefäßsegment aufgrund der Größe der therapierten Gefäße und des exzellenten Flusses Rezidivstenosen kaum klinische Bedeutung haben, treten diese im femoropoplitealen Gefäßsegment und insbesondere an den kruralen Arterien häufiger auf. Dies führt zu einer Differentialindikation der endovaskulären Therapie, wobei wir in einem interdisziplinären Konsen- sus zunehmend die endovaskuläre Therapie aortoiliakaler Obstruktionen als primäre Behandlungsmaßnahme allen Patienten anbieten, im Bereich der Femoralisgabel eine klare primäre Indikation zur offen-chirurgischen Behandlung sehen und uns im femoropoplitealen Segment unter Abwägung von Verschlusslänge, Risikofaktoren des Patienten und Komorbiditäten bei kurzen Obstruktionen (< 10 cm) eher für ein primär endovaskuläres Verfahren und bei längeren Obstruktionen für ein primär gefäßchirurgisches Verfahren entscheiden. Bei infrapoplitealen Läsionen sehen wir die initiale Option der endovaskulären Therapie aufgrund der reduzierten Invasivität der vorwiegend älteren und multimorbiden Patientenkohorte. Die weitere klinische Forschung zur Evaluation endovaskulärer Therapieverfahren bei pavk der unteren Extremitäten erfordert dringend Outcomestudien, die sorgfältig klinisch relevante Endpunkte einschließen, um den Stellenwert der endovaskulären Therapiemaßnahmen gegenüber den traditionellen gefäßchirurgischen Bypassverfahren klar darzulegen. Bis diese vorliegen, scheint das transatlantische Konsensuspapier verschiedener gefäßtherapeutisch orientierter Fachgesellschaften (TASC) als Leitlinie sinnvoll. Schlüsselwörter: Periphere arterielle Verschlusskrankheit Endovaskuläre Therapiemaßnahmen PTA Stent Herz 2004;29:57 67 DOI /s Interventional Therapy of Peripheral Arterial Disease Potentials and Limitations Abstract The technical success rate of endovascular interventions in order to improve perfusion in peripheral arterial disease in the lower extremities has been markedly improved in the last decade due to clinical application of new recanalization techniques like application of hydrophil-coated guide wires, implantation of stents or stent grafts. If the even long-segment obstruction can be recanalized, the interventional radiologist is able to open the arterial vessel sufficiently. The excellent immediate results are limited in the long term by recurrent stenoses, which appear in different rates according to the vascular region. Whereas recurrent stenoses have nearly no clinical significance in the aortoiliac vascular segment due to the size of the treated vessels and the excellent flow, there is a significant amount of restenoses in the femoropopliteal segment and, even more, in the tibial arteries. This leads to a different indication of endovascular therapy according to the segment treated. However, in an interdisciplinary consensus we offer primary endovascular therapy for treatment of aortoiliac obstruction to all patients, whereas lesions at the femoral bifurcation are a clear primary indication 1 Klinik für Strahlendiagnostik, Klinikum der Philipps-Universität Marburg. 57

2 for open surgical treatment. In the femoropopliteal segment, we choose a primary endovascular procedure with respect to the length of the occlusion, patient s risk factors and comorbidities. Yet, longer obstructions are a clear indication for primary surgical treatment. In cases of infrapopliteal disease, we recommend an endovascular treatment as the initial option due to the reduced invasiveness of the predominantly old and multimorbid patient cohort. Further clinical research for the evaluation of endovascular therapeutic measures in peripheral arterial disease urgently requires outcome studies, which include clinically relevant endpoints to better define the clinical value of endovascular therapy compared to traditional surgical bypass procedures. Until new clinical trials will be published, the Transatlantic Consensus document (TASC) of a variety of vascularly specialized scientific societies seems to be a helpful guideline. Key Words: Peripheral arterial occlusive disease Endovascular therapy PTA Stent Einleitung Seit ihrer Einführung durch Charles Dotter [1] im Jahr 1963 hat sich die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) als endovaskuläres Therapieverfahren zur Beseitigung hämodynamisch relevanter Obstruktionen peripherer Arterien erheblich gewandelt. Die Entwicklung des Ballonkatheters durch Andreas Grüntzig [2] ermöglichte die Behandlung großlumiger Gefäße wie der Aorta abdominalis und der Iliakalarterien durch einen relativ kleinen femoralen Zugang. Die Anwendung hydrophil beschichteter Führungsdrähte gestattete die Rekanalisation langstreckiger vollständiger Okklusionen [3]. Die Verwendung ballonexpandierbarer oder selbstexpandierender Metallendoprothesen (Stents) ermöglichte die Angioplastie morphologisch ungünstiger, langstreckiger oder mittels alleiniger Ballondehnung insuffizient behandelbarer Gefäße [4]. Den letzten Meilenstein stellen medikamentenfreisetzende Metallendoprothesen dar, die mindestens mittelfristig die Hauptlimitation der PTA, die Intimahyperplasie, beherrschen können [5]. Die Summe dieser technologischen Errungenschaften in Verbindung mit weiteren endovaskulären Therapieprinzipien (perkutane Atherektomie, perkutane Thrombektomie, perkutane Embolektomie und perkutane Stentgraftimplantation) erlauben es heutzutage, praktisch jede Gefäßobstruktion in jeder Lokalisation, von den Nierenarterien bis zum Arcus plantaris, technisch erfolgreich zu behandeln. Konsekutiv stellt sich dem interventionell tätigen Gefäßtherapeuten die Frage, wann diese Technik tatsächlich zum Einsatz kommen sollte und wann andere Therapieoptionen wie das konservative Management (Gehtraining und medikamentöse Therapie) oder die offen-chirurgische Revaskularisation angewendet werden sollen. Der vorliegende Artikel soll, gegliedert nach den verschiedenen Etagen der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pavk) der unteren Extremitäten, evidenzbasierte Behandlungsprinzipien darlegen. Generell gilt, dass morphologisch nachgewiesene und hämodynamisch relevante arterielle Obstruktionen der infrarenalen Arterien nur dann therapiert werden, wenn sie symptomatisch sind. Dabei ist die Behandlungsindikation immer relativ, wenn lediglich eine belastungsinduzierte Ischämie (also ein Stadium II der Fontaine-Klassifikation) vorliegt. Im Stadium der extremitätenbedrohenden Ischämie (Stadium III und IV nach Fontaine) ist die Indikation für einen revaskularisierenden Eingriff dagegen immer gegeben [6]. Interventionelle Therapie der pavk der unteren Extremitäten Interventionelle Therapie der infrarenalen Aorta abdominalis Isolierte, hämodynamisch relevante Stenosen der infrarenalen Aorta sind eine relativ seltene Manifestation aortoiliakaler atherosklerotischer Läsionen und werden überwiegend bei jüngeren Patienten und vor allem bei Frauen mit erheblichem Nikotinabusus gefunden. Die gefäßchirurgische Standardtherapie besteht in einer direkten Endarteriektomie oder einem Bypassverfahren und ist mit einer Frühmortalität von 3 5% und einer 5- Jahres-Offenheitsrate von 76 91% verbunden [7, 8]. Wegen der erheblichen Invasivität des chirurgischen Verfahrens und der nicht geringen Morbidität wurde bereits frühzeitig nach Einführung der Ballonangioplastie diese Technik auch auf infrarenale aortale Stenosen angewendet [9, 10]. Zwischenzeitlich erlauben die Entwicklung großlumiger Ballonkatheter und die Möglichkeit der Implantation ballonexpandierbarer oder selbstexpandierender Stents die Therapie von einem singulären femoralen Zugang aus (Abbildungen 1a bis 1c), so dass auch hochgradige Obstruktionen mit zirkulärer Kalzifikation der 58

3 Aortenwand suffizient behandelt werden können. Eine aktuell veröffentlichte multizentrische Studie konnte bei 74 Patienten mit Claudicatio intermittens und zwölf Patienten mit extremitätenbedrohender Ischämie in 95% ein angiographisch zufrieden stellendes Ergebnis berichten. Die frühe Mortalität betrug 1,2% (nicht verfahrensassoziiert), die frühe Morbidität 0,3%. Es ergaben sich primäre Offenheitsraten von 94% nach 1 Jahr, 89% nach 3 Jahren und 77% nach 5 Jahren [11]. Aortale a b c Abbildungen 1a bis 1c. Endoluminale Therapie einer infrarenalen Aortenstenose. Patientin mit hochgradiger Aortenstenose (a) und daraus resultierender starker Einschränkung der Gehstrecke. Erfolgreiche stentgestützte Angioplastie der Aortenstenose (b). Zur exakten Ausmessung und Platzierung des Stents werden präinterventionell eine Computertomographie durchgeführt (nicht gezeigt) und ein sog. Kalibrationskatheter benutzt, der alle 10 mm eine röntgendichte Markierung eingearbeitet hat (c). Nach Kalibrierung der DSA-Auswertungssoftware auf diese Entfernungsmarker kann dann die exakte Läsionsmorphologie anhand der Angiographie vermessen werden. Das Nativbild (c) zeigt den vollständig expandierten Stent in der distalen Aorta. Figures 1a to 1c. Endoluminal therapy of an infrarenal aortic stenosis. Female patient with a high-grade infrarenal aortic stenosis resulting in severe intermittent claudication (a). Successful stent implantation and balloon angioplasty of the aortic stenosis (b). For the exact measurement and placement of the stent, a preinterventional computed tomography is done on a regular basis (not shown) and/or calibration catheters are used, which carry radiopaque markers every 10 mm (c). Following calibration of the DSA software, the exact morphology of the lesion can be measured at the angiogram. Tabelle 1. Ergebnisse der endovaskulären Therapie der infrarenalen Aortenstenose. Table 1. Results of endovascular therapy of infrarenal aortic stenosis. Autor Jahr Fälle Frühe Morbidität/ Primäre Offenheit Mortalität (%) (%) Heeney et al. [37] nach 4 Monaten Belli et al. [38] nach 27 Monaten Hedeman Joosten et al. [39] nach 34 Monaten Feugier et al. [11] ,4 92 nach 31 Monaten Restenosen traten bei sieben Patienten auf und wurden in zwei Fällen durch erneute Angioplastie und in vier Fällen durch Implantation eines aortobifemoralen Bypass behandelt. Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass aufgrund der guten akuten und befriedigenden Langzeitergebnisse das Verfahren den offen-chirurgischen Eingriffen vorgezogen werden sollte. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über Studien zur endovaskulären Behandlung obstruktiver Läsionen der distalen Aorta. Die Behandlung kompletter Verschlüsse der infrarenalen Aorta ist mit endovaskulären Techniken, z.b. durch eine Kombination von intraarterieller Thrombolyse und nachfolgender Ballondilatation bzw. Ballondilatation mit Stentimplantation, oder als alleinige initiale primäre stentgestützte Ballonangioplastie 59

4 möglich, wie mehrere kleine Fallserien belegen [12, 13]. Größere, insbesondere prospektive Studien zur Behandlung dieser Krankheitsentität fehlen, so dass hier keine evidenzbasierten Empfehlungen gegeben werden können. a Abbildungen 2a und 2b. Endoluminale Therapie eines Iliakalarterienverschlusses. Patient mit gehstreckenlimitierender peripherer arterieller Verschlusskrankheit bei Verschluss der linksseitigen Arteriae iliaca communis und Arteriae iliaca interna (a). Erkennbar sind typische Kollateralen vor allem über lumbale, sakrale und mesenteriale Versorgungsgebiete. Nach erfolgreicher Rekanalisation und Vordilatation erfolgte die Implantation einer Metallendoprothese. In der Abschlusskontrolle zeigt sich angiographisch ein exzellentes Ergebnis der Intervention ohne Reststenosen. An der deutlich geringeren Kontrastierung der vorbestehenden Kollateralkreisläufe ist der hämodynamische Erfolg der Intervention ebenfalls sofort erkennbar (b). Figures 2a and 2b. Endoluminal therapy of an iliac artery occlusion. Male patient with lifestylelimiting intermittent claudication. Peripheral arterial disease with complete occlusion of the left common iliac artery and the left internal iliac artery (a). The angiogram denotes typical collaterals through lumbar, sacral and mesenteric vessels. After successful recanalization and predilatation, a metal stent was implanted. The completion angiogram demonstrates an excellent angiographic result without any residual stenosis. The significantly decreased contrast in the preexisting collateral pathways is a hint for the hemodynamic success of the intervention (b). b Interventionelle Therapie der Iliakalarterien Im Bereich der Iliakalarterien hat die technische Weiterentwicklung der endoluminalen Therapie wie in keinem anderen Gefäßsegment bei der Behandlung der pavk der unteren Extremitäten zu einer stetig zunehmenden Anwendung von Ballonangioplastie und Stentimplantation geführt. An vielen Gefäßzentren gilt die endovaskuläre Behandlung iliakaler Stenosen und Okklusionen als Therapie der ersten Wahl in der Behandlung der symptomatischen pavk (Abbildungen 2a und 2b). In dem im Jahr 2000 publizierten transatlantischen Konsensusdokument (TASC) wurden eine morphologische Stratifikation iliakaler Läsionen und eine dementsprechende Zuordnung zu verschiedenen Therapieprinzipien vorgenommen [6]. Diese morphologische Stratifikation ist in Tabelle 2 wiedergegeben. Gemäß Stratifikation des Konsensusdokuments wurden der primär endovaskulären Behandlung Typ- A-Läsionen zugeordnet und der primär gefäßchirurgischen Behandlung die Typ-D-Läsionen zugewiesen. Verbesserte Rekanalisationsprinzipien, wie die Anwendung hydrophil beschichteter Führungsdrähte und die zunehmende Nutzung von Metallendoprothesen, haben diese Empfehlungen in den letzten Jahren bereits relativiert. So werden heutzutage an den meisten Zentren auch bilaterale Okklusionen und Okklusionen der Arteria iliaca externa primär endovaskulär therapiert, sofern nicht eine Mitbeteiligung der Arteria femoralis communis gegeben ist. Zudem ergibt sich für die Behandlung komplexer Läsionen, die neben iliakalen Obstruktionen auch die Arteria femoralis communis bzw. die Femoralisgabel einbeziehen, die Möglichkeit von gemischt offen-chirurgischen und endovaskulären Eingriffen (sog. Hybridinterventionen). Wir führen zunehmend häufiger eine chirurgische Freilegung der Femoralisgabel mit entsprechenden lokalen gefäßchirurgischen Therapiemaßnahmen an der Femoralisgabel (Thrombendarteriektomie [TEA] der Femoralisgabel unter Einbeziehung des Abgangs der Arteria profunda femoris [Profundaplastik] oder der Arteria femoralis superficialis) gemeinsam mit einer endovaskulären Rekanalisation der Iliakalarterie durch. Dabei ergeben sich unterschiedliche Kombinationsmöglichkeiten, wie beispielsweise die unilaterale endovaskuläre Rekanalisation einer Beckenarterie mit anschließender Anlage eines iliakofemoralen oder femorofemoralen Crossover-Bypass bei Verschluss der kontralateralen Iliakalarterie oder auch die Kombination einer retrograden Ringstripper-TEA nach initialer Rekanalisation kompletter Verschlüsse der Arteria iliaca externa mittels Führungsdraht. Dabei wird der Ringstripper über den Führungsdraht vorgeschoben. An der proximalen Kante der Ringstripper-TEA verbleibt oft ein hämodynamisch relevanter Flap, der in gleicher Sitzung durch eine Stent- 60

5 Tabelle 2. Morphologische Stratifikation iliakaler Läsionen nach TASC [6]. Table 2. Morphological stratification of iliac artery lesions according to TASC [6]. TASC- Empfehlung Morphologie Läsionstyp Typ A Endovaskuläre Therapie 1. Singuläre Stenose < 3 cm der A. iliaca communis oder Behandlung der Wahl A. iliaca externa (uni- oder bilateral) Typ B Derzeit wird die endo- 2. Singuläre Stenose, 3 10 cm lang, die nicht in die vaskuläre Therapie häufiger A. femoralis communis reicht eingesetzt, aber insuffi- 3. Zwei Stenosen, jeweils < 5 cm lang, in der A. iliaca ziente Beweise, um communis oder A. iliaca externa, die nicht in die Empfehlung zu geben A. femoralis communis reichen 4. Unilaterale Okklusionen der A. iliaca communis Typ C Derzeit wird die chirur- 5. Bilaterale, 5 10 cm lange Stenosen der A. iliaca gische Therapie häufiger communis und/oder A. iliaca externa, die nicht in die eingesetzt, aber insuffi- A. femoralis communis reichen ziente Beweise, um 6. Unilaterale Okklusionen der A. iliaca externa, die nicht Empfehlung zu geben in die A. femoralis communis reichen 7. Unilaterale Stenosen der A. iliaca externa, die in die A. femoralis communis reichen 8. Bilaterale Okklusionen der A. iliaca communis Typ D Chirurgische Therapie 9. Diffuse, multiple unilaterale Stenosen der A. iliaca Behandlung der Wahl communis, A. iliaca externa und A. femoralis communis 10. Unilaterale Okklusionen, die die A. iliaca communis und A. iliaca externa betreffen 11. Bilaterale Okklusion der A. iliaca externa 12. Diffuse Erkrankung, die die Aorta abdominalis und beide Iliakalarterien betrifft 13. Iliakale Stenosen eines Patienten mit einem abdominellen Aortenaneurysma oder anderen Läsionen, die einer aortalen oder iliakalen chirurgischen Behandlung bedürfen implantation suffizient therapiert werden kann (Abbildungen 3a bis 3e). Solche Hybridinterventionen erlauben eine hämodynamisch suffiziente Revaskularisation auch komplexer bilateraler iliakofemoraler Obstruktionen, ohne dem Patienten einen retro- oder transperitonealen Eingriff zumuten zu müssen. Die alleinige chirurgische Leistenarterienfreilegung ermöglicht eine erhebliche Reduktion der Invasivität gegenüber gefäßchirurgischen Maßnahmen, die eine Freilegung der infrarenalen Aorta, der Aortenbifurkation oder der Iliakalarterien erfordern. Die Ergebnisse der alleinigen Ballonangioplastie können für iliakale Stenosen als durchaus zufrieden stellend bezeichnet werden. In einem Übersichtsartikel fanden Becker et al. [14] einen technischen Erfolg in 92% und eine 2-Jahres-Offenheitsrate von 81% sowie eine 5-Jahres-Offenheitsrate von 72% bei einer Aggregation von insgesamt Interventionen. Die Anwendung von Stents bei insuffizientem Ergebnis nach alleiniger Ballondilatation hat die technischen Erfolgsraten weiter steigen lassen. So fand sich in einer Serie von 118 Patienten mit iliakalen Stenosen und Stentimplantation eine primäre Offenheitsrate von 95% nach 1 Jahr, 88% nach 2 Jahren und 82% nach 4 Jahren [15]. Die gleiche Arbeitsgruppe berichtete auch über die Behandlung von 103 chronischen iliakalen Okklusionen mit primärer Stentimplantation. Dabei wurden auch längerstreckige Okklusionen einschließlich Okklusionen der Arteria iliaca externa behandelt. Der technische Erfolg lag bei 98%, die primäre Offenheitsrate betrug 87% nach 1 Jahr, 83% nach 2 Jahren und 78% nach 4 Jahren [4]. Eine niederländische prospektive, randomisierte, multizentrische Studie konnte zeigen, dass eine selektive Stentimplantation zur Behandlung kurzstreckiger iliakaler Obstruktionen (ein Stent wurde nur bei hämodynamisch unzureichendem Ergebnis der initialen Ballonangioplastie implantiert) der initialen Stentimplantation vergleichbare Ergebnisse liefert [16]. Eine Kosteneffektivitätsanalyse konnte darüber hinaus zeigen, dass für Patienten mit einer Iliakalarterienstenose und lebenseinschränkender Claudicatio intermittens die selektive Stentimplantation zwar mehr Kosten als die alleinige Ballonangioplastie in einer hypothetischen nordamerikanischen Patientenkohorte verursachte, die Kostenunterschiede aber aufgrund einer geringeren Langzeitversagensquote der Stentplatzierung relativiert wurden und somit eine Behandlungsstrategie mit einer initialen Ballonangioplastie mit selektiver Stentplatzierung zu einer inkrementellen Kosteneffektivitätsratio von US Dollar pro qualitätsadjustierten Lebensjahrzugewinn führte [17]. Tabelle 3 gibt eine Übersicht der Langzeitergebnisse der iliakalen endoluminalen Therapie. Interventionelle Therapie der femoropoplitealen Gefäße Die Arteria femoralis superficialis ist das am häufigsten endovaskulär behandelte Gefäßsegment im Rahmen 61

6 a b c d e Abbildungen 3a bis 3e. Hybridintervention (simultaner offen-chirurgischer und endoluminaler Eingriff) im Beckenbereich und an der Femoralisgabel. Patientin mit einer schweren Claudicatio bei langstreckigem Verschluss der Arteria iliaca externa rechts (a) und kurzem Abgangsverschluss der Arteria femoralis superficialis rechts (b). Der Abgangsverschluss der Arteria femoralis superficialis ergab die Indikation zum Hybrideingriff, da er exzellent offen-chirurgisch, aber minimalinvasiv durch eine lokale Thrombendarteriektomie (TEA) und Patchplastik therapierbar ist. TEA der Arteria iliaca externa, die wir prinzipiell nach endoluminaler Rekanalisation des Verschlusses über den liegenden Führungsdraht durchführen (c). Am kranialen Ende der halb geschlossenen TEA verbleibt häufig ein Intimaflap, wie auch hier in der Kontrolle mittels distaler Kontrastmittelinjektion durch die stehende Kontrastmittelsäule (c, eingefügtes Bild) dargestellt. Nach Überstentung des TEA-Absetzungsrandes exzellentes angiographisches Ergebnis (d). In der Abschlusskontrolle zeigt sich ein guter Abstrom sowohl über die Arteria profunda femoris als auch über die proximal rekonstruierte Arteria femoralis superficialis (e). Figures 3a to 3e. Hybrid intervention (simultaneous open surgical and endoluminal intervention) at the iliac artery and femoral bifurcation. Female patient with severe claudication due to a long-segment occlusion of the external iliac artery (a) and a short occlusion at the origin of the superficial femoral artery (b). Due to the short occlusion at the origin of the superficial femoral artery, we opted for a hybrid intervention. The proximal superficial femoral artery occlusion can be treated by local thrombendarteriectomy (TEA) and patch implantation, which is an open surgical, but minimally invasive procedure. Retrograde TEA of the external iliac artery (c). We did the TEA with a ring stripper, which was advanced over a guide wire that had initially been used to recanalize the occlusion. After retrograde TEA, a residual intimal flap at the proximal margin of the TEA leads to a hemodynamically relevant residual stenosis. This is shown in the angiographic check (c, lower insert). After stent implantation into the proximal margin of the TEA, an excellent angiographic result is achieved (d). The completion angiogram demonstrates excellent perfusion of the deep and the proximally reconstructed superficial femoral artery (e). der invasiven Therapie der pavk, da es leicht zugänglich ist, einen praktikablen Gefäßdurchmesser aufweist und einen natürlichen Kollateralkreislauf über die Arteria profunda femoris besitzt. Deshalb wurden viele neu eingeführte endovaskuläre Techniken zuerst in dieser Region erprobt. Umso mehr ist gerade in der femoropoplitealen Etage die Forderung nach einer evidenzbegründeten endovaskulären Therapie zu erheben. Bereits frühzeitig konnte gezeigt werden, dass komplette femoropopliteale Okklusionen in einem hohen Prozentsatz zu rekanalisieren sind [18] (Abbildungen 4a bis 4e). In einer prospektiven Studie konnte allerdings nachgewiesen werden, dass die Langzeitergebnisse der PTA signifikant invers mit der behandelten Verschlusslänge korrelieren [19]. Während bei kurzen Verschlüssen von 2 5 cm Länge der hämodynamische Erfolg unmittelbar nach Intervention 86% betrug, zeigte sich bei den > 10 cm langen Verschlüssen ein initialer hämodynamischer Erfolg nur in 60% der Fälle. Gleichzeitig lag die primäre 2-Jahres-Offenheitsrate bei den bis 5 cm langen Verschlüssen bei 51%, bei den > 10 cm langen Verschlüssen aber nur bei 21%. Die Einführung der Metallendoprothesen ließ auch im femoropoplitealen Segment den technischen Erfolg Tabelle 3. Ergebnisse der endovaskulären Therapie der Iliakalarterien. K.A.: keine Angaben; PTA: perkutane transluminale Angioplastie. Table 3. Results of endovascular therapy of iliac artery obstructions. K.A.: not stated; PTA: percutaneous transluminal angioplasty. Autor Jahr Extremitäten Methode Kompli- Primäre kationen (%) Offenheit (%) Johnston [40] Nur Ballon-PTA 3,6 54 nach 5 Jahren Vorwerk et al. [15] PTA + Stent 3,4 72 nach 5 Jahren Vorwerk et al. [4] PTA + Stent 5,8 35 nach 5 Jahren Schürmann et al. [41] PTA + Stent K.A. 46 nach 10 Jahren 62

7 a b c d e Abbildungen 4a bis 4e. Mehretagenintervention (femoropopliteal und krural). Patient im Stadium IV nach Fontaine bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit vom Ober- und Unterschenkeltyp. a) Kurzstreckiger Verschluss der distalen Arteria femoralis superficialis, Stenose der Arteria poplitea und proximaler Verschluss der Arteria fibularis, die das einzige Unterschenkelgefäß ist, das nach distal perfundiert ist (b, c). Nach erfolgreicher Rekanalisation aller Läsionen erfolgte die perkutane transluminale Angioplastie mit 3 5 mm durchmessenden Ballonkathetern mit gutem Ergebnis (d, e). Etablierung einer komplett durchgängigen Gefäßachse mit Run-off über die Arteria fibularis bis in den Fußbereich. Figures 4a to 4e. Multilevel intervention (femoropopliteal and infrapopliteal). Patient with limb-threatening ischemia (tissue necrosis) and peripheral arterial occlusive disease in the femoro- and infrapopliteal segment. a) Short occlusion of the distal superficial femoral artery, stenosis of the popliteal artery, and proximal occlusion of the fibular artery, which is the only patent crural vessel (b, c). After successful recanalization of all lesions, a percutaneous transluminal angioplasty was carried out with balloon catheters, 3 5 mm in diameter (d, e). The angiographic result is satisfactory and demonstrates a patent femoropopliteal segment with a good runoff through the fibular artery down to the ankle. selbst bei langstreckigen Verschlüssen auf > 90% ansteigen [20]. Die Langzeitergebnisse haben allerdings die in den Stent gesetzten Hoffnungen (anders als im iliakalen Gefäßabschnitt) bisher nicht erfüllt. Im Rahmen der Zulassungsstudie des Wallstent in den USA fanden sich ernüchternde Ergebnisse mit einem exzellenten technischen Erfolg der Stentimplantation von 99% und einem hämodynamischen Erfolg von 95%. Die primären Offenheitsraten lagen jedoch nur bei 87,4% nach 1 Monat und 49,2% nach 2 Jahren [21]. Der initial größere technische und hämodynamische Erfolg der Stentimplantation durch die Erzielung eines größeren Gefäßlumens wird durch die deutlich höhere Intimahyperplasie in der Folgezeit ausgeglichen. Dies belegen auch mehrere prospektive, randomisierte Studien, die eine Stentimplantation mit alleiniger Ballon-PTA im femoropoplitealen Bereich verglichen haben [22 24]. Alle Studien konnten keinen statistisch signifikanten Unterschied der primären 1- und 2-Jahres-Offenheitsraten zeigen. Ein ähnliches Resultat scheint sich auch für die Stentgrafts abzuzeichnen. Während die ersten Studien eines Stentgrafts aus Nitinol und einer PTFE-Beschichtung eine kumulative Offenheitsrate von 79% nach 1 Jahr zeigten [25], konnten andere Arbeitsgruppen diese Ergebnisse nicht bestätigen und fanden eine primäre Offenheitsrate von lediglich 49% nach 6 Monaten [26]. Schließlich werden aktuell große Hoffnungen in medikamentenfreisetzende Stents zur Inhibition der Neointima gesetzt. Die 6- Monats-Ergebnisse der ersten prospektiven, randomisierten Studie zur Evaluation Sirolimus freisetzender Stents zur Behandlung der Arteria femoralis superficialis konnten zwar keinen statistisch signifikanten Unterschied bezüglich der Restenoserate zeigen. Es ergab sich aber ein statistisch signifikanter Unterschied für den mittleren luminalen Durchmesser zwischen Sirolimusstent und unbeschichtetem Stent [27]. Hier bleiben Langzeitergebnisse abzuwarten, bevor Empfehlungen zum klinischen Einsatz gegeben werden können. Zur Frage, ob eine primär endovaskuläre Therapie oder ein primär gefäßchirurgisches Vorgehen bei femoropoplitealer Obstruktion eingeschlagen werden soll, hat eine Metaanalyse Stellung genommen, die die Ergebnisse der Ballonangioplastie im femoropoplitealen Bereich aus mehreren Studien zusammengeführt und mit einer Metaanalyse gefäßchirurgischer Bypassimplantationen verglichen hat. Die anschließend durchgeführte Entscheidungsanalyse mittels Markov- Prozess und Kosteneffektivitätsanalyse für eine hypothetische Patientengruppe mit chronischer femoropoplitealer Verschlusskrankheit erbrachte für die Ergebnisvariablen 5-Jahres-Offenheitsrate, qualitätsadjustierte Lebenserwartung (QALY), Lebenszeitkosten und inkrementelle Kosteneffektivitätsanalyse Folgendes: Für einen 65-jährigen Mann mit einschränkender Claudicatio und einer femoropoplitealen Stenose oder Okklusion sowie für einen 65-jährigen Mann mit kritischer Ischämie und einer femoropoplitealen Stenose ergibt 63

8 die initiale Durchführung einer Ballonangioplastie eine QALY von 2 13 Monaten und reduziert gleichzeitig die Lebenszeitausgaben verglichen mit der Bypasschirurgie. Demgegenüber erbringt die initiale Bypasschirurgie beim Patienten mit kritischer Ischämie und kompletter Okklusion eine QALY von 1 4 Monaten und reduziert die Lebenszeitkosten im Vergleich zur PTA. Eine in derselben Arbeit durchgeführte Sensitivitätsanalyse ergab, dass die PTA immer die präferierte Methode sein würde, falls die 5-Jahres-Offenheitsrate bei > 30% liegt [28]. Die Studie ist ein exzellentes Beispiel für eine evidenzbasierte und an methodologischen Grundlagen orientierte Forschung, die die Behandlungsergebnisse nicht nur an Ergebnisparametern wie Offenheitsraten, Morbidität, Beinerhaltungsquote und Gehstrecke misst, sondern eine umfassende Analyse unter Berücksichtigung der Kosteneffektivität und erzielten Lebensqualitätsverbesserung durchführt. Insgesamt sei auch hier wieder auf die morphologische Stratifikation der Läsionen nach dem transatlantischen Konsensusdokument verwiesen (Tabelle 4). Hieraus ergibt sich, dass kurzstreckige Läsionen idealerweise der endovaskulären Therapie zugeführt werden sollten, während Okklusionen > 10 cm Länge aufgrund der schlechten Langzeitergebnisse der endovaskulären Behandlung weiterhin die Domäne der offen-chirurgischen Therapie bleiben. Tabelle 5 fasst die Ergebnisse der endovaskulären Therapie im femoropoplitealen Segment zusammen. Interventionelle Therapie der infrapoplitealen Arterien Bereits bei drei der initial von Charles Dotter behandelten Patienten wurde die Technik zur Beseitigung infrapoplitealer Obstruktionen eingesetzt [1]. Dennoch wurde sie mehrere Jahrzehnte nicht angewendet, da im infrapoplitealen Abschnitt Spasmus, Thrombose Tabelle 4. Morphologische Stratifikation femoropoplitealer Läsionen nach TASC [6]. Table 4. Morphological stratification of femoropopliteal lesions according to TASC [6]. TASC- Empfehlung Morphologie Läsionstyp Typ A Endovaskuläre Therapie Be- 1. Singuläre Stenose < 3 cm, nicht am Abgang der handlung der Wahl A. femoralis superficialis oder in der distalen A. poplitea Typ B Derzeit wird die endovaskuläre 2. Singuläre Stenosen von 3 5 cm (nicht distale Therapie häufiger eingesetzt, A. poplitea) aber insuffiziente Beweise, um 3. Deutlich kalzifizierte Stenosen < 3 cm Empfehlung zu geben 4. Multiple Läsionen, jeweils < 3 cm 5. Singuläre oder multiple Läsionen bei fehlen dem tibialen Ausfluss, um Einstrom für einen distalen chirurgischen Bypass zu verbessern Typ C Derzeit wird die chirurgische 6. Singuläre Stenosen oder Okklusionen > 5 cm Therapie häufiger eingesetzt, 7. Multiple Stenosen oder Okklusionen, jeweils aber insuffiziente Beweise, um 3 5 cm Empfehlung zu geben Typ D Chirurgische Therapie Be- 8. Komplette Okklusionen der A. femoralis handlung der Wahl communis oder A. femoralis superficialis oder A. poplitea oder proximale Okklusion der Trifurkation Tabelle 5. Ergebnisse der endovaskulären Therapie im femoropoplitealen Bereich. PTA: perkutane transluminale Angioplastie. Table 5. Results of endovascular therapy of femoropopliteal arteries. PTA: percutaneous transluminal angioplasty. Autor Jahr Extremitäten Technik Claudicatio Primäre (%) Offenheit (%) Johnston [42] Ballon-PTA nach 5 Jahren Cejna et al. [23] Ballon-PTA nach 2 Jahren Martin et al. [21] PTA + Stent nach 2 Jahren Cejna et al. [23] PTA + Stent nach 2 Jahren Lammer et al. [25] PTA + Stentgrafts nach 1 Jahr und Dissektion gefürchtete Komplikationen darstellten. Durch die Einführung verbesserter Führungsdrähte und dedizierter Ballonkatheter für die Applikation an Unterschenkelarterien [29] ergab sich wieder eine breitere Anwendung. Dennoch kommt die Behandlung der Unterschenkelarterien mit endovaskulären Techniken im Vergleich zu den übrigen Gefäßetagen relativ selten zum Einsatz, obwohl im letzten Jahrzehnt mehrere Arbeitsgruppen zeigen konnten, dass technische Erfolgsquoten von > 90% erzielt werden können [30 33] (Abbildungen 4a bis 4e). Bei den nahezu ausschließlich im Stadium der extremitätenbedrohenden Ischämie behandelten Patienten und dem vorwiegenden Risikofaktor Diabetes mellitus gelang es, eine Extremitätenerhaltungsrate von 75% bis > 80% nach 24 Monaten zu erreichen. 64

9 An den kruralen Gefäßen treten Restenosen in einem hohen Prozentsatz auf. So fanden mehrere Arbeitsgruppen Restenoseraten von 40% nach 6 Monaten [33, 34]. Die Anwendung von Stents im infrapoplitealen Abschnitt zur Senkung der Rezidivstenoseraten wurde bisher nicht mitgeteilt, Gleiches gilt für medikamentenfreisetzende Stents. Die Applikation anderer endovaskulärer Techniken als der Ballonangioplastie scheint eher noch ungünstigere Ergebnisse zu zeitigen; so fand sich in einer prospektiven Studie der Hochgeschwindigkeitsrotationsatherektomie eine Restenoserate von > 90% nach 6 Monaten [35]. Tabelle 6 fasst die Ergebnisse der endovaskulären Therapie der Unterschenkelarterien bei chronischer pavk zusammen. Trotz der hohen Restenoseraten gewinnt die infrapopliteale endovaskuläre Therapie insbesondere bei Diabetikern mit extremitätenbedrohender Ischämie und langstreckigen Obstruktionen zunehmend an Bedeutung, da die chirurgischen Rekonstruktionen mit Anlage femorokruraler oder femoropedaler Bypasses eine nicht zu vernachlässigende Morbidität und Mortalität bedingen [36]. Die endovaskuläre Therapie hilft dabei ähnlich wie die gefäßchirurgischen Rekonstruktionen, die Abheilung ischämischer Ulzera zu ermöglichen. Die einsetzende Restenose führt aber zu keiner erneuten klinischen Verschlechterung der Patienten, da sich in der Zwischenzeit Kollateralen gebildet haben. Gerade im infrapoplitealen Segment fehlen gut geplante und sorgfältig prospektiv durchgeführte, insbesondere auch randomisierte Studien, um den Stellenwert der endovaskulären Therapie eindeutig belegen zu können. Die Empfehlungen des transatlantischen Konsensuspapiers bezüglich der morphologischen Stratifikation der infrapoplitealen Läsionen sind in Tabelle 7 wiedergegeben. Tabelle 6. Ergebnisse der endovaskulären Therapie im Unterschenkel. K.A.: keine Angaben. Table 6. Results of endovascular therapy in the lower leg. K.A.: not stated. Autor Jahr Extremitäten Kritische Extremitäten- Ischämie (%) erhaltung (%) Schwarten & Cutcliff [29] nach 24 Monaten Dorros et al. [43] K.A. Wagner et al. [30] nach 17 Monaten Löfberg et al. [31] nach 24 Monaten Söder et al. [34] nach 18 Monaten Faglia et al. [32] nach 14 Monaten Tabelle 7. Morphologische Stratifikation infrapoplitealer Läsionen nach TASC [6]. PTA: perkutane transluminale Angioplastie. Table 7. Morphological stratification of infrapopliteal lesions according to TASC [6]. PTA: percutaneous transluminal angioplasty. TASC- Empfehlung Morphologie Läsionstyp Typ A Endovaskuläre Therapie Behandlung 1. Singuläre Stenosen > 1 cm der Wahl Typ B Derzeit wird die endovaskuläre 2. Multiple fokale Stenosen, jede < 1 cm Therapie häufiger eingesetzt, aber 3. Eine oder zwei fokale Stenosen, jede insuffiziente Beweise, um Empfehlung zu geben < 1 cm, an der Trifurkation 4. Kurze Stenose bei gleichzeitiger femoropoplitealer PTA Typ C Derzeit wird die chirurgische Therapie 5. Stenosen von 1 4 cm Länge häufiger eingesetzt, aber insuffiziente 6. Okklusionen von 1 2 cm Länge Beweise, um Empfehlung zu geben 7. Extensive Stenosen an der Trifurkation Typ D Chirurgische Therapie Behandlung 8. Okklusionen > 2 cm der Wahl 9. Diffus erkrankte infrapopliteale Arterien Resümee Die interventionelle, endoluminale Therapie hat in der Behandlung der pavk einen unumstrittenen Stellenwert. Mit modernen Techniken werden im gesamten Stromgebiet von der Aorta bis weit in die Peripherie exzellente technische Erfolgsraten erzielt. Die Langzeitoffenheitsraten variieren allerdings in Abhängigkeit von der Lokalisation und Morphologie der zu behandelnden Läsionen. Die wesentlichen Einflussfaktoren für die Offenheitsraten sind dabei heutzutage gut bekannt. Aufgrund dieser Tatsachen kann je nach Typ und Lage der Läsionen die differentialtherapeutische Indikation zum endoluminalen oder offen-chirurgischen Vorgehen gestellt werden. Dabei spielen im Einzelfall neben den prognostischen Parametern natürlich auch klinische Überlegungen unter Berücksichtigung der Invasivität des Eingriffs eine Rolle. Neben klassisch endoluminal zu therapierenden Läsionen, wie z.b. kurze Beckenarterienstenosen und -verschlüsse, und etablierten In- 65

10 dikationen zum offen-chirurgischen Vorgehen, wie z.b. langstreckige Verschlüsse der Arteria femoralis superficialis, können heutzutage zunehmend komplexere Krankheitsbilder durch eine Kombination beider Verfahren rasch und erfolgreich therapiert werden. Literatur 1. Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstructions: description of a new technic and a preliminary report of its application. Circulation 1964;30: Grüntzig A, Hopff H. Perkutane Rekanalisation chronischer arterieller Verschlüsse mit einem neuen Dilatationskatheter. Dtsch Med Wochenschr 1974;99: Wagner HJ, Reuter P, Alfke H, et al. Prospektive Studie zur Rekanalisationszeitbestimmung mit einem Führungsdraht/Rekanalisationskathetersystem bei arteriellen Occlusionen. Fortschr Röntgenstr 1992;157: Vorwerk D, Günter RW, Schürmann K, et al. Primary stent placement for chronic iliac artery occlusions: follow-up results in 103 patients. Radiology 1995;194: Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, et al. Lack of neointimal proliferation after implantation of sirolimus-coated stents in human coronary arteries: a quantitative coronary angiography and three-dimensional intravascular ultrasound study. Circulation 2001;103: Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Concensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31: Capdevila JM, Marco-Luque MA, Cairols MA, et al. Aortoiliac endarterectomy in young patients. Ann Vasc Surg 1986;1: Szilagyi DE, Elliot JP Jr, Smith RF, et al. A thirty-year-survey of the reconstructive surgical treatment of aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg 1986;3: Grollman JH, Del Vicario M, Mittal AK. Percutaneous transluminal abdominal aortic angioplasty. Am J Roentgenol 1980; 134: Tegtmeyer CJ, Wellons HA, Thompson RN. Balloon dilatation of the abdominal aorta. JAMA 1980;244: Feugier P, Toursarkissian B, Chevalier JM, et al. Endovascular treatment of isolated atherosclerotic stenosis of the infrarenal abdominal aorta: long-term outcome. Ann Vasc Surg 2003;17: Pilger E, Decrinis M, Stark G, et al. Thrombolytic treatment and balloon angioplasty in chronic occlusion of the aortic bifurcation. Ann Intern Med 1994;120: Nyman U, Uher P, Lindh M, et al. Primary stenting in infrarenal aortic occlusive disease. Cardiovasc Intervent Radiol 2000;23: Becker GJ, Katzen BT, Dake MD. Noncoronary angioplasty. Radiology 1989;170: Vorwerk D, Günter RW, Schürmann K, et al. Aortic and iliac stenoses: follow-up results of stent placement after insufficient balloon angioplasty in 118 cases. Radiology 1996;198: Tetteroo E, van der Graaf Y, Bosch JL, et al. Randomised comparison of primary stent placement versus primary angioplasty followed by selective stent placement in patients with iliac-artery occlusive disease. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Lancet 1998;351: Bosch JL, Haaring C, Meyerovitz MF, et al. Cost-effectiveness of percutaneous treatment of iliac artery occlusive disease in the United States. Am J Roentgenol 2000;175: Morgenstern BR, Getrajdman GI, Laffey KJ, et al. Total occlusions of the femoropopliteal artery: high technical success rate of conventional balloon angioplasty. Radiology 1989;172: Matsi PJ, Manninen HI, Söder HK, et al. Percutaneous transluminal angioplasty in femoral artery occlusions: primary and longterm results in 107 claudicant patients using femoral and popliteal catheterization techniques. Clin Radiol 1995;50: Sapoval MR, Long AL, Raynaud AC, et al. Femoropopliteal stent placement: long-term results. Radiology 1992;184: Martin EC, Katzen BT, Benanti JF, et al. Multicenter trial of the Wallstent in iliac and femoral arteries. J Vasc Intervent Radiol 1995;6: Vroegindeweij D, Louwerens DV, Tielbeek AV, et al. Balloon angioplasty combined with primary stenting versus balloon angioplasty alone in femoropopliteal obstructions: a comparative randomized trial. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20: Cejna M, Thurnher S, Illiasch H, et al. PTA versus Palmaz stent placement in femoropopliteal artery obstruction: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Intervent Radiol 2001;12: Grimm J, Müller-Hülsbeck S, Jahnke T, et al. Randomized study to compare PTA alone versus PTA with Palmaz stent placement for femoropopliteal lesions. J Vasc Intervent Radiol 2001;12: Lammer J, Dake MD, Bleyn J, et al. Peripheral arterial obstruction: prospective study of treatment with a transluminally placed selfexpanding stentgraft. International Trial Study Group. Radiology 2000;217: Deutschmann HA, Schedlbauer P, Berczi V, et al. Placement of Hemobahn Stentgrafts in femoropopliteal arteries: early experience and midterm results in 18 patients. J Vasc Intervent Radiol 2001;12: Duda SH, Pusich B, Richter G, et al. Sirolimus-eluting stents for the treatment of obstructive superficial femoral artery disease: six-month results. Circulation 2002;106: Hunink MGM, Wong JB, Donaldson MC, et al. Revascularization for femoropopliteal disease. A decision and cost-effectiveness analysis. JAMA 1995;274: Schwarten DE, Cutcliff WB. Arterial occlusive disease below the knee: treatment with percutaneous transluminal angioplasty performed with low-profile catheters and steerable guide wires. Radiology 1988;169: Wagner HJ, Starck EE, McDermott JC. Infrapopliteal percutaneous transluminal revascularisation: results of a prospective study on 148 patients. J Intervent Radiol 1993;8: Löfberg AM, Lorelius LE, Karacagil S, et al. The use of below-knee percutaneous transluminal angioplasty in arterial occlusive disease causing chronic critical limb ischemia. Cardiovasc Intervent Radiol 1996;19: Faglia E, Mantero M, Caminiti M, et al. Extensive use of peripheral angioplasty, particularly infrapopliteal, in the treatment of ischemic diabetic foot ulcers: clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects. J Intern Med 2002;252: Schillinger M, et al. Endovascular revascularization below the knee: 6-month-results and predictive value of C-reactive protein level. Radiology 2003;227: Söder H, et al. Prospective trial of infrapopliteal artery balloon angioplasty for critical limb ischemia: angiographic and clinical results. J Vasc Intervent Radiol 2000;11: Jahnke T, Link J, Müller-Hülsbeck S, et al. Treatment of infrapopliteal occlusive disease by high-speed rotational atherectomy: initial and mid-term results. J Vasc Intervent Radiol 2001;12: Monux DG, Serrano HFJ, Sanchez HL, et al. Popliteo-distal and tibio-tibial bypasses: a viable alternative for the revascularisation of the critically ischaemic limb. J Cardiovasc Surg 2001;42:

11 37. Heeney D, Bookstein J, Daniels E, et al. Transluminal angioplasty of the abdominal aorta. Radiology 1983;148: Belli AM, Hemingway AP, Cumberland DC, et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the distal abdominal aorta. Eur J Vasc Surg 1989;3: Hedeman Joosten PP, Ho GH, Breuking FA Jr, et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the infrarenal aorta: initial outcome and long-term clinical and angiographic results. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12: Johnston KW. Iliac arteries: reanalysis of results of balloon angioplasty. Radiology 1993;186: Schürmann K, Mahnken A, Meyer J, et al. Long-term results 10 years after iliac arterial stent placement. Radiology 2002;224: Johnston KW. Femoral and popliteal arteries: reanalysis of results of balloon angioplasty. Radiology 1992;183: Dorros G, Lewin RF, Jamnadas P, et al. Below-the-knee angioplasty: tibioperoneal vessels, the acute outcome. Cathet Cardiovasc Diagn 1990;19: Korrespondenzanschrift Prof. Dr. Hans-Joachim Wagner Klinik für Strahlendiagnostik Klinikum der Philipps-Universität Marburg Baldinger Straße Marburg Deutschland Telefon (+49/6421) , Fax wagnerh@med.uni-marburg.de 67