der TAP (Reaktionszeiten) 53,7% der Patienten unterhalb der 10. Percentile

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1 6 Zusammenfassung Ziel dieser Studie war es, ein gemischtes Kollektiv von insgesamt 41 MS-Patienten auf das quantitative und qualitative Vorhandensein von Kognitions- und Aufmerksamkeitsstörungen zu untersuchen. Angewandt wurde dabei eine neuropsychologische Testbatterie bestehend aus verbalen und computerunterstützten Testverfahren (Wechsler Memory Scale - Revised mit den Untertests Zahlenspannen und visuelle Merkspanne, Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung mit den Untertests Alertness, Arbeitsgedächtnis und Geteilte Aufmerksamkeit ). Zusätzlich wurden akustisch evozierte späte Potentiale mit der Auswertung der P300- Latenzzeit und ein im Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer entwickelter Kitteltaschenscreeningtest (Multiple Sklerose Kurz-Assessment Test, Typ B) eingesetzt, dessen Ergebnisse zusätzlich mit denen von 25 gesunden Probanden als Vergleichskollektiv in Bezug gesetzt wurden. Es kamen insgesamt vier verschiedene Verfahren zum Einsatz, die Arbeitsgedächtnisleistungen messen sollen. Die Verfahren wurden in ihrer Aussagefähigkeit miteinander verglichen. Anhand von anamnestischen Angaben und einer körperlich-neurologischen Untersuchung (Geschlecht, Alter, Schulabschluß, prämorbider IQ-Wert, Abnorme Ermüdbarkeit, EDSS-Grad, Dauer der Erkrankung, Typ der MS, Akuität der Erkrankung, Arbeitsfähigkeit, Bedürftigkeit fremder Hilfe) konnten zusätzlich für die Patienten spezifische Krankheitscharakteristika hervorgehoben und mit dem kognitiven Befund in Bezug gesetzt wurden. Das untersuchte Patientenkollektiv bestand aus 31 Frauen und 10 Männern mit einem mittleren Durchschnittsalter von 39,0 Jahren. Der Schulabschluß verteilte sich zu 32% auf das Abitur, zu 39% auf die Mittlere Reife und zu 29% auf einen Hauptschulabschluß. 39% der Patienten waren von einer abnormen Ermüdbarkeit betroffen. Insgesamt 63% der Patienten hatten EDSS-Behinderungsgrade von 1,0 bis 4,0, die restlichen 37% wiesen EDSS-Grade von 5,0 bis 8,0 auf. 75

2 Bei 22% der Patienten wurde die Erstdiagnose einer MS-Erkrankung gestellt, 51% der Patienten war vom schubförmigen Verlaufstyp betroffen, wohingegen 27% chronisch progredient erkrankt waren. Die mittlere Erkrankungsdauer lag bei 81,5 Monaten. Bei 63,4% der untersuchten MS- Erkrankten lag eine akute Krankheitssymptomatik vor. 36,6% der Probanden befanden sich dagegen zum Zeitpunkt der Untersuchung in einem stabilen Krankheitszustand. Hinsichtlich beruflicher Tätigkeit hatten 37% auf keine Einschränkung, 15% eine reduzierte Arbeitsdauer, 10% eine reduzierte Arbeitsqualität und 39% waren arbeitsunfähig. Auf fremde Hilfe waren 24,4% der Patienten angewiesen. Ausgewertet wurden die durchgeführten Tests als Prozentränge (PR), wobei Ränge von < PR 10 als pathologisch bewertet wurden. Für den Kurz-Assessment-Test und die P300 wurden die jeweiligen Pathonorme berechnet aus MW ± 2SD benutzt. Bei insgesamt durchschnittllichem prämorbidem IQ-Niveau (mittlerer IQ = 107,5) zeigte das Untersuchungskollektiv sowohl deutliche Kurzzeit- als auch Arbeitsgedächtnisdefizite (im Subtest visuelle Merkspanne, Kurzzeitgedächtnis 26,8% der Patienten unterhalb der 10. Percentile (PR < 10); im Subtest auditive Merkspanne, Kurzzeitgedächtnis 12,2% der Patienten unterhalb der 10. Percentile (PR < 10); im Subtest visuelle Merkspanne, Arbeitsgedächtnis 19,5% der Patienten unterhalb der 10. Percentile (PR < 10); im Subtest auditive Merkspanne, Arbeitsgedächtnis 19,5% der Patienten unterhalb der 10. Percentile (PR < 10). Bezüglich der Modalitäten waren dabei das auditive Kurzzeitgedächtnis (KZG aud.) sowie das visuelle Arbeitsgedächtnis (AG vis.) jeweils geringfügig stärker von einer Funktionseinbuße betroffen. Darüber hinaus boten die untersuchten Patienten eine erheblich eingeschränkte Aufmerksamkeitsfähigkeit (im Subtest Tonische Alertness der TAP (Reaktionszeiten) 43,9% der Patienten unterhalb der 10. Percentile (PR < 10); im Subtest Phasische Alertness der TAP (Reaktionszeiten) 41,5% der Patienten unterhalb der 10. Percentile (PR < 10); bezogen auf den Kennwert für die phasische Alertnessreaktion der TAP 24,4% der Patienten unterhalb der 10. Percentile (PR < 10); im Subtest Geteilte Aufmerksamkeit der TAP (Reaktionszeiten) 53,7% der Patienten unterhalb der 10. Percentile (PR < 10); im Subtest Geteilte Aufmerksamkeit der TAP (Auslasser) 36,6% der Patienten unterhalb der 10. Percentile (PR < 10), wobei die Minderleistung zum Teil hoch korrelierte (Phas. Alertn. PR(RZ) / Ton Alertn. PR(RZ): r = 0,813 (p = 0,0001); Kennwert phas. Alertn. PR / Phas. Alertn. PR(RZ): r =0,405 (p = 0,009); Ge- 76

3 teil. Aufm. TAP PR(RZ) / Phas. Alertn. PR(RZ): r = 0,409 (p = 0,008); Geteil. Aufm. TAP, PR(Ausl.) / Ton. Alertn. PR(RZ): r = 0,315 (p = 0,045)). Das Langzeitgedächtnis war in seiner Funktion ebenfalls beeinträchtigt (20% < Cuttoff- Wert). Zur Testung des visuellen Arbeitsgedächtnisses stellte sich die computerunterstützte Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung mit dem Untertest Arbeitsgedächtnis als das am empfindlichste Testverfahren heraus (bezüglich der Reaktionszeiten 43,9% der Patienten unterhalb der 10. Percentile (PR < 10); bezüglich der Anzahl an Auslassern 56,1% der Patienten unterhalb der 10. Percentile (PR < 10); bezüglich der Anzahl an Fehlern 36,6% der Patienten unterhalb der 10. Percentile (PR < 10). Störungen im auditiven Arbeitsgedächtnis (AG aud.) konnten bei dem untersuchten Kollektiv am ehesten durch den Untertest Zahlenspannen rückwärts der Wechsler Memory Scale Revised erfaßt werden. Sowohl der hauseigene entwickelte Multiple Sklerose Kurz-Assessment Test (17,5% < Cutoff-Wert) als auch die P300-Latenzauswertung (12,5% pathologische Ergebnisse) stellten sich in dieser Studie als nicht sensitive Instrumente zur Messung des auditiven Arbeitsgedächtnisses dar. Die erhobenen Daten widersprechen der These einer isoliert defekten artikulatorischen Wiederholungsschleife und deuten eher auf einen Schaden aller Verarbeitsinstanzen bzw. auch der Beschädigung der zentralen Exekutive des Arbeitsgedächtnisses hin. Zwischen der Funktionseinbuße des auditiven Kurzzeit-und Arbeitsgedächtnisses bestand ein direkter Zusammenhang (KZG aud. PR / AG aud. PR: r = 0,475 (p = 0,002), KZG aud. PR / AG vis. PR: r = 0,352 (p = 0,034), KZG aud. PR / AG - TAP PR(RZ): r = 0,380 (p = 0,014), KZG aud. / AG TAP PR(Ausl.): r = 0,537 (p = 0,0001), KZG aud. PR / MUSKAT, AG: r = 0,481 (p = 0,002), KZG vis. PR / AG vis. PR: r = 0,320 (p = 0,041), KZG vis. PR / AG - TAP PR(Ausl.): r = 0,380 (p = 0,014), KZG vis PR / AG - TAP PR(Fehl.): r = 0,340 (p = 0,030), KZG vis PR / MUSKAT, AG: r = 0,451 (p = 0,003)). Aufmerksamkeitsdefizite korrelierten mit Einschränkungen des Gedächtnisystems (Ton. Alertn. PR(RZ) / AG TAP PR(RZ): r = 0,418 (p = 0,007), Phas. Alertn. PR(RZ) / AG TAP PR(RZ): r = 0,320 (p = 0,042), MUSKAT, AG / Ton. Alertn. PR(RZ): r = 77

4 0,448 (p = 0,004), MUSKAT, AG / Phas. Alertn. PR(RZ): r = 0,470 (p = 0,002), KZG aud. PR / Geteil. Aufm. TAP PR(RZ): r = 0,313 (p = 0,046), KZG vis PR / Geteil. Aufm. TAP PR(RZ): r = 0,397 (p = 0,010), AG aud. PR / Geteil. Aufm. TAP PR(Ausl.): r = 0,567 (p = 0,0001), AG vis. PR / Geteil. Aufm. TAP PR(Ausl.): r = 0,513 (p = 0,001), AG TAP PR(RZ) / Geteil. Aufm. TAP PR(Ausl.): r = 0,518 (p = 0,001), AG TAP PR(Ausl.) / Geteil. Aufm. TAP PR(RZ): r = 0,410 (p = 0,008), AG TAP PR(Ausl.) / Geteil. Aufm. TAP PR(Ausl.): r = 0,397 (p = 0,010), MUSKAT, AG / Geteil. Aufm. TAP PR(RZ): r = 0,385 (p = 0,014), MUSKAT, AG / Geteil. Aufm. TAP PR(Ausl.): r = 0,542 (p = 0,0001)). Die Rate des Informationsflusses hängt von der Integrität subkortikaler Leitungsbahnen ab. Im Zuge der Demyelinisierung kommt es zu einer verlangsamten Informationsleitungsgeschwindigkeit, die eine allgemein verlangsamte kognitive Verarbeitungszeit nach sich zieht (im Subtest Arbeitsgedächtnis der TAP (Reaktionszeiten), PR(RZ): 35,0 (±32,94), im Subtest Tonische Alertness der TAP (Reaktionszeiten), PR(RZ): 26,4 (±23,80), im Subtest Phasische Alertness der TAP (Reaktionszeiten), PR(RZ): 23,6 (±22,59), im Subtest Geteilte Aufmerksamkeit der TAP (Reaktionszeiten) PR(RZ): 18,0 (±18,28). Diskreten Einzelläsionen im Anfangsstadium der Multiplen Sklerose werden partielle kognitive Einbuße zugeschrieben. Bei Fortschreiten der Erkrankung kommt es dann aber ab einer bestimmten cerebralen Toleranzschwelle zu schweren kognitiven Defizite im Sinne einer subcortikalen Demenz. Die in dieser Studie ermittelte mittlere Erkrankungsdauer von 81,5 Monaten, bei der unterdurchschnittliche Arbeitsgedächtnisleistung in klinische Erscheinung treten, unterstützt diese These. Insgesamt waren die gefundenen kognitiven Defizite unabhängig vom Alter der Patienten, dem Krankheitsverlaufstyp, dem Ausmaß an körperlicher Behinderung, der Akuität der Erkrankung, dem Maß an Arbeitsfähigkeit und der Bedürfigkeit nach fremder Hilfe. Im Falle des Geschlechts zeigte sich ein geringer statistischer Zusammenhang zur computerunterstützten Testung des Arbeitsgedächtnisses und dem Kennwert der phasischen Alertness (Sex / AG TAP PR(RZ): r = 0,352 (p = 0,024), Sex / Kennwert phas. Alertn. PR: r = 0,404 (p = 0,009)), der aber aufgrund der Geschlechtsverteilung eher zu vernachlässigen ist. 78

5 Bezüglich der erhobenen Krankheitscharakteristika zeigte sich eine direkte Abhängigkeit der Stärke der körperlichen Beeinträchtigung vom Krankheitsverlaufstyp und der Dauer der Erkrankung (Erstdiagnose MW (EDSS-Grad): 3; schubförmiger Verlaufstyp MW (EDSS-Grad): 3,5; chronisch progredienter Verlaufstyp MW (EDSS-Grad): 7; EDSS-Grad / Krankheitsdauer: r = 0,609 (p = 0,0001)). Das Ausmaß an Bedürftigkeit fremder Hilfe und Arbeitsfähigkeit war vor allem von der körperlichen Beeinträchtigung der Patienten abhängig (Bedüftigkeit fremder Hilfe / EDSS-Grad: r = 0,644 (p = 0,0001), Arbeitsfähigkeit / EDSSS-Grad: r = 0,655 (p = 0,0001). Bemerkenswert sind in diesem Zusammenhang auch Korrelationen von TAP AG Reaktionszeiten mit diesen Parametern von r = -0,451 (p = 0,003) und r= -0,355 (p = 0,023), was bei dem untersuchten Kollektiv trotz der erheblichen Funktionseinbuße eher als Hinweis auf eine noch nicht bestehende Alltagsrelevanz der Gedächtnisstörungen gewertet werden kann. Die Aufdeckung kognitiver Störungen bei an Multiple Sklerose erkrankten Patienten gehört bis heute nicht zu einer standardmäßig durchgeführten klinischen Untersuchung. Die in dieser Studie erhobenen Daten belegen aber erneut das Vorhandensein kognitiver Defizite bereits in frühen Krankheitsstadien bzw. bei Erstmanifestation und unterstreichen damit die Dringlichkeit einer routinemäßig durchzuführenden Erhebung des kognitiven Status der MS-Patienten. Es liegen bereits Studien vor, die zeigen, daß bei einer Früherkennung kognitiver Schwächen durch gezieltes Training eine Verbesserung der Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsleistung erzielt werden kann, so daß der kognitive Status als Ausgangspunkt für ein weiteres therapeutisches Vorgehen dienen könnte. Der kognitive Status eines MS-Patienten könnte darüberhinaus als Parameter für die Verlaufsbeurteilung der Erkrankung, insbesondere zur Beantwortung der Frage, zu welchem Zeitpunkt der Erkrankung die cerebrale Toleranzschwelle erreicht ist, dienen. Denkbar wäre auch der Einsatz als Meßinstrument zur Überprüfung von der Wirksamkeit bestimmter Medikamente gegen das Fortschreiten der MS im Rahmen von Arzneimittelstudien. 79