Prävention postoperativer Wundinfektionen

Transkript

1 Infektiologie und Spitalhygiene Prävention postoperativer Wundinfektionen jenseits der präoperativen Antibiotikaprophylaxe Dr. med. E. Bucheli Laffer Oberärztin, Leiterin Spitalhygiene

2 Inhalt 1. Guidelines 2. Risikofaktoren für postoperative Wundinfektionen 3. Präventionsmassnahmen 1. Patienten-bezogen 2. Eingriffs-bezogen 3. Strukturelle Massnahmen 4. Exotisches 2

3 Guidelines 3

4 Ein wichtiges Thema? 4

5 Ein wichtiges Thema!!! 5

6 Patienteneigene Risikofaktoren für SSI Bedingt beeinflussbare RF Nicht beeinflussbare RF Rauchen Alter Mangelernährung PA mit SSI Glucosekontrolle (intra-/präop.) Komorbiditäten (z.b. D. mellitus) Anämie Tumorerkrankung Immunsuppression Adipositas Aktive Infektion an anderer Lokalisation Dauer der Hospitalisation vor dem Eingriff Kolonisation mit S. aureus oder multiresistenten Keimen 6

7 Eingriff-assoziierte Risikofaktoren für SSI Beeinflussbare RF Nicht beeinflussbare RF Einhalten der Asepsis Vorliegender Infekt im OP-Gebiet OP-Vorbereitungen* Eingriffsart Dauer des präop. Aufenthaltes Implantate Hypoxie, Hypothermie Instrumentenaufbereitung Erfahrung und Technik des Chirurgen Eingriffsdauer * z.b. Hautdesinfektion, Haarentfernung 7

8 Massnahmen 8

9 Rauchstopp Verzögerte primäre Wundheilung Rauchstopp mindestens 30 Tage vor elektivem Eingriff 9000 herzchirurgische Eingriffe Risikofaktoren für Mediastinitis Abboud CS, Ann Thorac Surg

10 Ernährung Mangel-/Unterernährung als Risikofaktor für SSI Optimierung der Ernährungssituation oral oder enteral empfohlen (WHO) KEINE Verschiebung von chirurgischen Eingriffen für parenterale Ernährung Brennan MF, Ann Surg

11 S. aureus-screening und -Dekolonisierung ca. 25% der Bevölkerung besiedelt mit S. aureus Risiko für SSI steigt mit Besiedelung mit MRSA 4x mehr als mit MSSA Screening für Risikopopulationen Schwache Evidenz für den Einsatz von Mupirocin Nasensalbe und CHX-Dusche bei dokumentierter Kolonisation vor kardiochirurgischen und orthopädischen Eingriffen Pragmatisch: Screening von Risikopatienten, Evaluation Dekolonisierung vor Operation Miller M, PLoS One 2009; Safdar N, Am J Med 2008; WHO; AWMF 11

12 Präoperatives Duschen Duschen als «good clinical practice», keine Studien Studien mit Chlohexidin zeigen Benefit, sind jedoch methodisch schwach, daher keine klare Empfehlung Risiko von Allergien und Resistenzentwicklung (CHX) WHO Guideline

13 Glucosekontrolle Präoperative Hyperglycämie Risikofaktor für SSI Gute Evidenz für Patienten der Herzchirurgie, mässig gute Evidenz für alle anderen Eingriffe Glucose <11.1mmol/l intraoperativ und 18-24h postoperativ (IDSA) Gute Diabeteseinstellung WHO Guideline

14 Normothermie 35.5 C RCT, Einschluss von 200 Patienten mit colorektaler Chirurgie, 2 Gruppen (ohne/mit aktivem Wärmen) Temperatur am Ende OP 34.7 ± 0.6 C vs ± 0.5 C Kurz A, NEJM

15 Sauerstoffgabe intra- und unmittelbar postoperativ Schwache Evidenz bei Patienten mit Allgemeinanästhesie und mechanischer Beatmung, keine allgemeine Empfehlung In Kombination mit anderen Faktoren zur Optimierung der Gewebsoxygenation FiO 2 80% vs % Qadan M, Arch Surg

16 Haarentfernung Keine routinemässige Haarentfernung Wenn nötig: Clipper (oder Depilationscrème) Ausserhalb OP Tanner J, Cochrane Database Syst Rev

17 Hautdesinfektion CAVE: beachten von KI für Alkohol oder Chlorhexidin Trocknen lassen Feuer-/Verbrennungsgefahr!! Maiwald M, PLoS One,

18 Chirurgische Händedesinfektion und Handschuhe Händewaschen vs. Händedesinfektion Studienlage schwach Desinfektion überlegen bei Endpunkt Bakterienload auf den Händen Hautirritation geringer durch repetitive Desinfektion vs. Händewaschen Doppelte Handschuhe: Mikroperforationen der Handschuhe Handschuhwechsel vor Fremdmaterial Handschuhwechsel bei sichtbarer Perforation (Indikatorhandschuhe) Tanner J, Cochrane Database Syst Rev 2016 Partecke L, ICHE

19 Bereichskleidung/Schutzausrüstung Bereichskleidung Verhinderung von Einschleppung von Keimen aus anderen Bereichen Schutzkleidung Verhinderung Freisetzung von Bakterien durch das OP-Team, Personalschutz Erregerdichtes Material MNS Verhinderung Abgabe von Tröpfchen (Streptokokken Grp. A, S. aureus), Spritzschutz Hauben Verhinderung von Kontamination des OP-Feldes vollständige Bedeckung des Haars Bereichsschuhe (kein Nutzen gezeigt für SSI, Personalschutz) 19

20 Abdeckmaterial Wirksame Erregerbarriere (Patient-Wunde, Personal- Wunde, Patient-Personal) «good clinical practice» Ahäsive Folien mit oder ohne Iod-Imprägnierung ohne Einfluss auf SSI-Rate Webster J., Cochrane Database Syst Rev

21 Wundprotektion, Desinfektion vor Wundverschluss Evidenzlage für Wundprotektoren für Abdominalchirurgie schlecht, keine Empfehlung für deren Einsatz («erwägen») Desinfektion/Spülung der Inzisionswunde vor Verschluss bei «clean» oder «clean-contaminated» Chirurgie (Evidenz schwach) 21

22 Wechsel von chir. Intstrumentarium vor Wundverschluss Keine Studien vorliegend Einzelne Studien, die dies in Kombination mit weiteren Massnahmen untersucht haben Keine genügende Evidenz für eine entsprechende Empfehlung 22

23 Antiseptisches Nahtmaterial Wird in den meisten Guidelines aktuell offen gelassen, IDSA dagegen, WHO dafür Kontroverse Diskussion, Datenlage nicht eindeutig 2 Metaanalysen: Chang Studien, 836 Patienten Wang Studien, 3700 Patienten Kein Benefit für imprägniertes Nahtmaterial Benefit für imprägniertes Nahtmaterial Chang WK, Ann Surg 2012; Wang ZX, Br J Surg

24 Verband/-wechsel Kaum Studien, zumeist Expertenempfehlungen Intraoperativ steriler, saugfähiger Verband Kein Vorteil von Spezialverbänden (Kolloide, Silberbeschichtung) Belassen des intraoperativ angelegten Verbands für 24-48h Wechsel des Verbands unter aseptischen Bedingungen Früherer Verbandwechsel bei feuchten oder durchgebluteten Verbänden Kein Unterschied bei Verwendung von Gazen- oder Folienverbänden KRINKO, Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet,

25 Drainagen Historisch verbreitet seit Mitte des 19. Jahrhunderts «when in doubt, drain» (Lawson Tait) Entfernung von Blut und Flüssigkeit vs. Risiko für Einschleppung von Keimen WHO-Guideline

26 Intraoperativer Blutverlust Risikofaktoren für SSI bei 370 Patienten mit neck-dissection Park SY, KJIM

27 The human factor. Kohortenstudie, 31 Chirurgen in 9 CH-Spitälern RF für SSI Keine Assoziation Selbsteinschätzung Adhärenz zu Guidelines und SSI-Rate bzw. Erfahrung Hübner M, Arch Surg

28 20 Chirurgen unterschiedlicher Erfahrungsgrad Video mit repräsentativer OP beurteilt durch mind. 10 Chirurgen (anonym) Einteilung des Könnens in Grad 1-5 Birkmeier JD, NEJM

29 Reden ist Silber Aufzeichung des Lärmpegels im OP Einschluss von 35 Patienten Fragebogen u.a. Anzahl Personen im OP, Inhalte der Konversation Kurmann A, BJS

30 OP-Dauer Überschreiten der üblichen Opeationsdauer (Obergrenze T-Time) assoziiert mit mehr SSI Leong G, J Hosp Infect

31 Türöffnungen Anzahl Türöffnungen und Gründe bei 116 orthopäd. Primär- und Revisions-OP Panahi P, Clin Orthop Relat Res

32 Laminar Airflow Klare Vorgaben für Anforderungen an Lüftungssysteme in Operationstrakten (CH: SWKI-Richtlinie) Laminar Airflow früher Standard für Arthroplastien Gastmeier P, ICHE

33 Surveillance/Feedback SSI-Überwachung ab 1989 in australischem Spital, Unterbruch der kontinuierlichen Erfassung über 15 Monate ( ) Sykes PK, AJIC

34 Surveillance In der CH Überwachung postoperativer Wundinfektionen i.r. von Swissnoso Standardisierte Überwachung und schweizweites Benchmarking Vergleichbarkeit der Daten nur bedingt möglich 34

35 Retrospektive Analyse von über OP (15 häufigste Eingriffsarten) im Zeitraum in 20 Spitälern Saisonalität? Höhere Bakterien-Kolonisationsdichte Mehr Schwitzen Unerfahrenere Operateure Personalmangel? Durkin MJ, ICHE

36 Ökonomische Aspekte Review zu ökonomischem Impact von Interventionen zur Prävention von SSI inkl. Hand- und Hautdesinfektion sowie Wundverbände Interventionen als kosteneffektiv oder potenziell kosteneffektiv beurteilt, Studienqualität und geringe Datenmenge als Limitation Gillespie BM, J Br Surg