WARUM BRAUCHT ES EINE LÜFTUNG IM OP?

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Adam Böhm
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KLIMATECHNIK IM OP- EINE KRITISCHE ÜBERSICHT MARC DANGEL, MPH KLINIK FÜR INFEKTIOLOGIE & SPITALHYGIENE UNIVERSITÄTSSPITAL BASEL WARUM BRAUCHT ES EINE LÜFTUNG IM OP?

1 KLIMATECHNIK IM OP- EINE KRITISCHE ÜBERSICHT MARC DANGEL, MPH KLINIK FÜR INFEKTIOLOGIE & SPITALHYGIENE UNIVERSITÄTSSPITAL BASEL WARUM BRAUCHT ES EINE LÜFTUNG IM OP? Erwartungen an OP Lüftungskonzepte Keimreduktion (Patientenschutz) Reduktion von Rauch während der Operation (z.b. Kauter) als Personalschutz Luftfeuchtigkeit und Temperatur regeln Sicherer und energieeffizienter Betrieb Unabhängig von Medizintechnik funktionieren Kostengünstig sein: Zwei Interessen: Investition, Betrieb 1

LÜFTUNGS- UND KLIMAANLAGEN VOR 1970 Ungenügende Filteranlagen Luftwäscher als Keimschleudern Kanäle mit Innenisolation Zuluft über Hohldecken Keine endständigen Filter WANN HAT ES ANGEFANGEN?

2 LÜFTUNGS- UND KLIMAANLAGEN VOR 1970 Ungenügende Filteranlagen Luftwäscher als Keimschleudern Kanäle mit Innenisolation Zuluft über Hohldecken Keine endständigen Filter WANN HAT ES ANGEFANGEN? 1964 Ultraclean air techniques to minimize contamination (Charnley J. : A sterile air operating enclosure. Br. J. Surg. 51, ) 1968 Impuls durch Sir John Charnley Deutliche Reduzierung der Infektrate 1978 Lowburry E. & Lidwell O. M. Multihospital trial on the use of ultraclean air systems in orthopaedic operating rooms to reduce infection: prliminary communication. J. R. Soc. Med. 71,

3 Lidwell Studie 1987 Zusammenfassung des Wissenstands von den publizierten Studien DIE SWKI RICHTLINIE SWKI: Der Schweizerische Verein von Gebäudetechnik Ingenieuren Suche nach Alternativen 3

4 DIE ALTERNATIVEN 4

5 FILTER Filtergruppen: Entsprechend der Norm DIN EN 779 werden Filter in folgende Gruppen eingeteilt: Filterklassen: G Grobstaubfilter F Feinstaubfilter Filter der Gruppe G und F werden entsprechend ihrer Leistung (mittlerer Abscheidegrad gegenüber synthetischem Staub oder mittlerer Wirkungsgrad gegenüber atmosphärischem Staub) klassifiziert. Filter der Gruppe G werden in vier Klassen unterteilt: G1, G2, G3, G4 Filter der Gruppe F werden in fünf Klassen unterteilt: F5, F6, F7, F8, F9 FILTER KLASSEN Grössenordnung für Fraktionsabscheidegrade in Abhängigkeit der Filterklassen G 1 bis F 9 nach DIN EN 779. Filter in nicht staubigem, sauberen Zustand Filter Abscheidegrade in % Partikelgröße (µm) Klasse 0,1 0,3 0, G G G G F > 98 F Okt > 99 F > 98 > 99 > 99 F > 99 > 99 > 99 F > 98 > 99 > 99 > 99 Anmerkung: Diese Tabelle zeigt Richtwerte für die verschiedenen Filterklassen. Spezifische Werte für unterschiedliche Filtertypen müssen unter Berücksichtigung der jeweiligen Anströmgeschwindigkeit gemessen werden. 5

HEPA FILTER Klassifikation von HEPA- und Ulpa- Filtern nach EN 1822-1: 1998 Size Range = 0.1 0.5 mm, 0.1 0.2 mm, 0.2 0.3 mm, 0.3 0.5 mm, and > 0.5mm.

0,005 99,975 0,025 U 15 99,999 5 0,000 5 99,997 5 0,002 5 U 16 99,999 95 0,000 05 99,999 75 0,000 25 U 17 99,999 995 0,000 005 99,999 9 0,000 1 1) Local Efficiency/Penetration The

6 HEPA FILTER Klassifikation von HEPA- und Ulpa- Filtern nach EN : 1998 Size Range = mm, mm, mm, mm, and > 0.5mm. Filter Integralwert Lokalwert 1) klasse Abscheidegrad Durchlassgrad Abscheidegrad Durchlassgrad % % % % H H H 12 99,5 0,5 H 13 99,95 0,05 99,75 0,25 H 14 99,995 0,005 99,975 0,025 U 15 99, , , ,002 5 U 16 99, , , , U 17 99, , , , ) Local Efficiency/Penetration The efficiency/penetration at a specific point on the superficial/useable face area of the filter element under given operating conditions of the filter. DIE UMSETZUNG SKI 35/1987 Sterilgutversorgung Material rein 6

7 DIE ERSTE ANPASSUNG ÜBERARBEITUNG DER DIN Fokus auf das Wesentliche Forderung begrenzt auf Operationen mit höchsten Anforderungen an die Keimarmut. NEUE INTERNATIONALE HYGIENE-LEITLINIE RLT-ANLAGEN Turbulenzarme Verdrängungsströmung (TAV) [LAF Laminar air flow], Grösse des Schutzbereichs 2.8 m x 2.8 m Grösse der Decke 3.2 m x 3.2 m Zuluft Geschwindigkeit 0.2 bis 0.4 m/s...insektengitter, wenn Fenster geöffnet werden können in Aufenthaltsräumen... 7

TAV-ZULUFTDECKE Schürzenlänge 40cm DIE ERSTE KONTROVERSE 2008 99 230 Operationen, aus dem KISS Conclusions: Unexpectedly, in this analysis, which controlled for many patient and

8 TAV-ZULUFTDECKE Schürzenlänge 40cm DIE ERSTE KONTROVERSE Operationen, aus dem KISS Conclusions: Unexpectedly, in this analysis, which controlled for many patient and hospital based confounders, OR ventilation with laminar airflow showed no benefit and was even associated with a significantly higher risk for severe SSI after hip prosthesis. 8

DIE KONTROVERSE Journal of Hospital Infection 81 (2012) 73e78 Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Nov;32(11):1097 102. Epub 2011 Sep 20.

9 DIE KONTROVERSE Journal of Hospital Infection 81 (2012) 73e78 Infect Control Hosp Epidemiol Nov;32(11): Epub 2011 Sep 20. Laminar airflow ceiling size: no impact on infection rates following hip and knee prosthesis. Breier AC, Brandt C, Sohr D, Geffers C, Gastmeier P. Institute of Hygiene and Environmental Medicine, Charité University Hospital Berlin, Berlin, Germany. DIE STUDIE Hintergrund: Um die chirurgischen Wundinfektionen (SSIs) zu verringern verwenden viele Krankenhäuser in den Operationssälen «Ultraclean Ventilation» (UVC), auch bekannt als «Laminar Air Flow» (LAF). Jedoch der Beweis für diese Systeme ist begrenzt und die zusätzlichen Kosten für LAF sind erheblich. Ziel: Die Wirksamkeit von LAF auf die Reduktion der SSI Rate bei Hüft und Knie Prothesen zu prüfen. 9

10 META-ANALYSE Systematische «Review» von Publikationen der letzten 10 Jahre ( Knie Hüft Prothesen) Fazit: Es wäre eine Verschwendung von Ressourcen, neue OP Säle mit LAF zu bauen und fraglich, ob LAF Systeme in vorhandenen OP Sälen nicht durch konventionelle Lüftungsanlagen ersetzt werden sollten SN

11 SPITALHYGIENISCHE ANFORDERUNGEN AN DIE OP-TECHNIK Klassifizierung von Operationssälen Operationssäle sind keine Reinräume im Sinne der Pharmaproduktion und somit nicht vergleichbar mit Produktionsräumen von sterilen Medikamenten oder Lösungen in der Pharmaindustrie. SPITALHYGIENISCHE ANFORDERUNGEN AN DIE OP-TECHNIK Klassifizierung von Operationssälen Die Klassifizierung von Operationssälen basierend auf Grenzwerten von Bakterienkonzentrationen in der Luft ist ebenfalls nicht sinnvoll, da die wissenschaftliche Evidenz für die Etablierung solcher Grenzwerte fehlt. 11

12 SPITALHYGIENISCHE ANFORDERUNGEN AN DIE LÜFTUNG IM OP-SAAL Angesichts einer Publikation (Brand et al.), die den Nutzen der TAV (turbulenzarme Verdrängungsströmung) in Frage stellt, besteht aus spitalhygienischer Sicht aber auch die Option: Orthopädische Implantationschirurgische Eingriffe in mit turbulenten Mischlüftungen (TML) belüfteten OP Sälen durchzuführen, falls alle anderen Präventionsmassnahmen umgesetzt werden und die ermittelte Infektionsrate innerhalb des Benchmarkbereichs liegt. SPITALHYGIENISCHE ANFORDERUNGEN AN DIE LÜFTUNG IM OP-SAAL Empfehlungen zur Grösse (Fläche) des TAV können sich zurzeit nicht auf ausreichende wissenschaftliche Evidenz abstützen. Die Installation eines TAV mit grösserer Fläche hat den Vorteil, dass auch der Instrumentier Tisch innerhalb des TAV Feldes platziert werden könnte (Verhinderung der Kontamination von Instrumenten ausgehend von allenfalls kontaminierter Luft in den peripheren Bereichen des OP Saales). 12

13 Mangels wissenschaftlicher Evidenz für den protektiven Nutzen der TAV Lüftung in diesen Disziplinen liegt die Entscheidung für oder gegen den Einbau einer solchen Lüftung beim Spital. Die Lüftung, deren Konzeption und die verwendeten Filter erfüllen die Anforderungen der aktuell gültigen Schweizer Empfehlungen bzw. Richtlinien. LUFTSTROM Damit kein Eintrag von Keimen und Partikeln aus benachbarten unreineren Räumen in die Operationssäle erfolgt, sind Lüftungsanlagen so zu konzipieren, dass die Luft immer von der reinen zur unreinen Seite strömt. (Kategorie IA) 13

14 MIKROBIOLOGISCHES MONITORING Mikrobiologisches Monitoring soll im Operationssaal nicht routinemässig durchgeführt werden. Wenn nötig, beschränken auf epidemiologische Abklärungen (Kategorie IB ) auf Forschungsprojekte auf Monitoring einer potentiell gefährlichen Umweltbelastung auf Qualitätssicherungsabklärungen um die Auswirkungen spitalhygienischer Massnahmen zu evaluieren MIKROBIOLOGISCHES MONITORING Andere Beispiele für die Durchführung mikrobiologischer Untersuchungen im Rahmen der Qualitätssicherung sind allenfalls. Untersuchungen vor Freigabe eines neuen oder renovierten Operationssaals bzw. Einheiten für immunsupprimierte Patienten oder auch Untersuchungen nach Änderungen der Arbeitsweise des Reinigungsdienstes. 14

15 ZUSAMMENFASSUNG Lüftung ist nur ein Teilaspekt in der Prävention von SSIs, wichtiger : Korrekte preoperative Hautdesinfektion Zeitgerechte und noch besser Gewichts adaptierte Antibiotika Prophylaxe (Abgabe Zeitpunkt) + welches Mittel Dekolonisation mit Mupirocin in der Nase bei Herz und Orthopädie Perioperative Sauerstofferhöhung Perioperative Körpertemperatur Die grösste Gefahr die Risiken, die der Patient mitbringt ZUSAMMENFASSUNG 2 In der Schweiz ist die SN (Dez. 2011) massgebend Bis Ende 2012 ist die neue SWKI Richtlinie publiziert Swissnoso ( 15

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