Hausarzt und/ oder Heimarzt Welche medizinische Versorgungsform hat für wen welche Vor- und Nachteile? Curaviva Impulstag 25.

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Lucas Melsbach
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1 Hausarzt und/ oder Heimarzt Welche medizinische Versorgungsform hat für wen welche Vor- und Nachteile? Curaviva Impulstag Dr. med. Klaus Bally Praxis / der Universität Basel Vorstellung 1

2 Hausarzt oder/und Heimarzt? beschäftigt nicht nur uns in der Schweiz! 2

3 Hausarzt und /oder Heimarzt was spielt dabei eine Rolle? Bedürfnisse des Patienten? - Outcome (objektiv) - Zufriedenheit (subjektiv) Bedürfnisse der Angehörigen? Bedürfnisse der Institution? Kosten? Bedürfnisse der Ärzte??? Was beschäftigt die Ärzte? 3

4 Was beschäftigt die Heimleitung? Betreuung der Bewohner (geriatrische) Kompetenz Präsenz Zeit Vertrauen Fallbesprechungen Beratung der Angehörigen Fortbildung der Mitarbeiter Beratung von Mitarbeitern Epidemiologische Beratung Personalärztlicher Dienst Vertrauensärztlicher Dienst Was beschäftigt die Patienten?? The Future Patient in Switzerland (1250 Befragungen je 30 Minuten) Länderprojekt Schweiz Institut für Sozial-und Präventivmedizin Uni Zürich und Lausanne Wichtigste Aspekte der Arzt-Patienten-Beziehung: - Zeit haben und sich Zeit nehmen - Vertrauen - Kommunikation auf dem Niveau des Patienten - Einfühlungsvermögen - Leichte Zugänglichkeit - Respekt - Fachliche Kompetenz 4

primäres Ziel Vorausschauend; beugt Leiden und Komplikationen vor Palliative Care Medizinische, pflegerische, psychologische, soziale und

5 Was erwarten Patienten und Angehörige am Lebensende? Bezugspersonen werden angemessen unterstützt unheilbare lebensbedrohliche und/oder chronisch fortschreitende Erkrankung Kuration ist nicht primäres Ziel Vorausschauend; beugt Leiden und Komplikationen vor Palliative Care Medizinische, pflegerische, psychologische, soziale und spirituelle Unterstützung Ziel: dem Patienten in der gegebenen Situation angepasste optimale Lebensqualität Der Arzt soll jederzeit telefonisch erreichbar sein und Haus- resp. Heimbesuche machen! Vorteil des Heimarztsystems? 5

6 Nehmen Pensionäre die freie Arztwahl wahr? Wieso arbeiten nicht alle Heime mit Heimärzten? 6

7 Wieso nicht Wechsel zum Heimarztarztsystem? Hausarzt kennt seinen Patienten seit Jahren Hausärztliche Betreuung bedeutet nicht nur - nur somatische Betreuung, sondern auch - auch psychosoziale Betreuung - Kenntnis und Begleitung des Umfeldes - Unterstützung bei Entscheiden? Ein Beispiel: Frau C.D. * 1930 Seit 2 Jahren im Pflegeheim wegen leichter kognitiver Einschränkungen Seit 2 Tagen red. AZ, isst wenig, trinkt ordentlich, hustet; heute Temp (Ohr) Tel. an Hausarzt; Besuch Hausarzt um 19.00; auskultatorisch pneumonischer Befund rechtes Unterfeld; AF 24/min., Puls 92/ min., BD 120/60 mmhg Weiteres Vorgehen? 7

8 Ein Beispiel: Frau C.D. * 1930 Zentrale Fragen: - Wann wird Arzt avisiert und wann kommt er? - Ist er kompetent genug, mit dieser Situation umzugehen? - Weiss er, was seine Patientin möchte? (Therapie, Lebensverlängerung, Hospitalisation, Sterbeort) - Muss / Möchte die Patientin ins Spital eingewiesen werden? Wer soll hospitalisiert werden und wer nicht? 8

9 Zu viele vermeidbare Hospitalisationen aus Alters- und Pflegeheimen Pflegeheim 0,62 Hospitalisationen pro Person und Jahr Häusliches Umfeld 0,26 Hospitalisationen pro Person und Jahr Graverholt B, Riise T et al; Acute hospital admissions among nursing home residents: a population-based observational study. BMCHealth Serv Res May 26;11:126 Risiken einer Hospitalisationeines Pflegeheimbewohners Iatrogenie(z.B. Katheter-assoziierte Infektionen) Delir Komplikationen einer Immobilisierung (Dekubitus) Polypharmazie/Medikamenten-Nebenwirkungen Nosokomiale Erkrankungen Psychische Belastung Entstehen von Kosten Fragmentierte Behandlung 9

10 Spitaleinweisung wegen Pneumonie ist verbunden mit erhöhter Mortalität Mortalität nach 2 Wochen ca. 15% unabhängig, ob Behandlung im Spital oder im Pflegeheim erfolgte Signifikant erhöhte 2-Monats-Mortalität von Pensionären, die im Spital behandelt wurden gegenüber denjenigen, die im Pflegeheim behandelt wurden. Fried TR, Gillick MR, Lipsitz LA. Short-term functional outcomes of long-term care residents with pneumonia treated with and without hospital transfer. J Am Geriatr Soc Mar;45(3): Womit können Hospitalisationen vermieden werden? Verfügbarkeit eines Arztes (Diagnose, Beginn der antibiotischen Therapie, Ort der Behandlung, welches Antibiotikum, welche Applikationsform, wie lange?) Untersuchung durch Arzt oder APN (advanced practice nurse) innert 24 Stunden Verfügbarkeit von Laborresultaten innert drei Stunden Möglichkeit einer intravenösen Therapie im Pflegeheim Ouslander JG et al. J Am Geriatr Soc 58: ,

11 Entscheidend: Zeit und Kompetenz Frühe Diagnose besser als späte Richtiger Entscheid bezüglich Behandlungsort, Behandlungsplan, Behandlungsdauer Kontinuierliche Betreuung über Tage möglich Möglichkeit zur Betreuung im Heim, ggf. Infusionstherapie, Überwachung Frau E.F. * 1932 Seit 40 Jahren schwere COPD GOLD 4 Schwere respiratorische Globalinsuffizienz Inhaliert regelmässig Beta-2-Stimulantien Intermittierend systemisch Steroide Angewiesen auf dauernde O 2 -Zufuhr (1-2 L/Std.) Bringt immer wieder Sterbenswunsch zum Ausdruck An einem Sonntag respiratorische Dekompensation Hausarzt nicht erreichbar, Pflegepersonal überfordert Notfallarzt veranlasst Einweisung auf Notfallstation USB Am Montag Verlegung ins Hospiz Zwei Stunden nach Eintreffen im Hospiz Exitus 11

12 Palliativmedizin betrifft nicht nur Tumorpatienten Wissen Hausärzte, wo ihre Patienten sterben möchten? Nur 46 % aller Hausärzte kennen den bevorzugten Sterbeort ihrer Patienten! 12

13 Wo sterben alte Menschen? Nur 7% aller alten Menschen wechseln ihre Adresse im letzten Lebensjahr Über 50% aller alten Menschen sterben nicht an ihrer Wohnadresse 15% aller Todesfälle in Akutspitälern betreffen Pflegeheimbewohner Fleming J, Zhao J, Farquhar M, Brayne C, Barclay S. Place of death for the 'oldest old': > 85-year-olds in the CC75C population-based cohort. Br J Gen Pract Apr;60(573): Frau E.F. * 1932 War diese Patienten für ihren Hausarzt eine Palliativpatientin? COPD -Schwere respiratorische Einschränkung (FEV1 < 30%) -Über 3 Hospitalisationen innert 12 Monaten wegen COPD -Atembedingte Erschöpfung nach weniger als 100 Gehmetern 6 Wo systemische Steroide für COPD in letzten 12 Mt. -Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz -Erfüllt Kriterien für Sauerstoff-Dauertherapie -Weitere Symptome wie Anorexie, komplizierte Infekte (Resistenzen), Depression 13

14 Entscheidend: Kenntnis des Patienten Patientenverfügung Wertehaltung Entscheide am Lebensende Einbezug der Angehörigen Hausärztemangel: Einstellung Praxistätigkeit (rote Linien) und benötigte neue Hausärztinnen/ärzte Benötigte neue Hausärzte: 2016 = Hausärzte 2021 = Hausärzte Workforce-Studie 2005 n=

Anzahl der Praxiseröffnungen von 1998 bis 2010 (alle Praxen) Geriatrische Kompetenz Schwerpunkt Geriatrie -Zusätzlich zum Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin 3 Jahre Weiterbildung, wovon zwei

15 Anzahl der Praxiseröffnungen von 1998 bis 2010 (alle Praxen) Geriatrische Kompetenz Schwerpunkt Geriatrie -Zusätzlich zum Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin 3 Jahre Weiterbildung, wovon zwei Jahre Geriatrie und ein Jahr Psychiatrie Fortbildungskurs Ärztliche Betreuung von PatientInnen in Alters-und Pflegeheimen (Long Term Care) der Schweizerischen Fachgesellschaft für Geriatrie (10 Tage) -Organisatorische Grundlagen, Assessment, Somatik, Gerontopsychiatrie, Kommunikation, Pharmakotherapie, Notfallsituationen, Schmerztherapie, End-of-Life Care, Instabilität und Stürze, Schlaf, Infektionskrankheiten und Hygiene 15

16 Vor- und Nachteile: Heimarzt versus Hausarzt Heimarzt Vorteile: Regelmässige Präsenz, konstanter Partner für Heimleitung und Pflegepersonal, steht zur Verfügung für Fallbesprechungen, epidemiologische Beratung, ggf. personalärztlicher Dienst Nachteile: Präsenz? Kompetenz? Pensionäre? Kosten? Externe Hausärzte Vorteile: Pensionäre behalten Bezugsperson aus dem Leben vor dem Heimeintritt: unterschiedliche Anregungen und Kompetenzen für Pflegepersonal Nachteile: Präsenz? Zeit? Kompetenz? Ziel Optimale Gesundheitsversorgung -Verfügbarkeit, Zeit -Fachliche, kommunikative und soziale und pflegerische Kompetenz -Geriatrische Kompetenz Am ehesten realisiert durch Zusammenarbeit eines APH mit einem Gesundheitszentrum / Gruppenpraxis -Gesundheitszentrum / Gruppenpraxis gewährleistet: - Pensionäre mit Hausärzten vertraut - Nicht nur Hausärzte, sondern auch Geriatrische sowie Psychiatrische Kompetenz, Pflegekompetenz (APN) 16

Zukunft Pflegeinstitutionen werden medizinisch durch Gesundheitszentren mit vielfältiger Kompetenz ärztlich und pflegerisch begleitet / unterstützt -Pensionäre können oft Hausarzt behalten

17 Zukunft Pflegeinstitutionen werden medizinisch durch Gesundheitszentren mit vielfältiger Kompetenz ärztlich und pflegerisch begleitet / unterstützt -Pensionäre können oft Hausarzt behalten -Vertretung sichergestellt -Zeitliche Verfügbarkeit von ärztlicher Kompetenz -Pensionäre haben Zugang zu spezialärztlichen Angeboten -Gesundheitszentrum bietet Infrastruktur, Fortbildung, epidemiologische Beratung an Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 17

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