Und er bewegt sich doch

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1 Diplomarbeit Und er bewegt sich doch Lageveränderung des Nervus ischiadicus bei verschiedenen Rotationsstellungen des Beines und mögliche Auswirkungen auf Nervenblockadetechniken eingereicht von Markus Zoppoth zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt am Institut für makroskopische und klinische Anatomie unter der Anleitung von Priv. Doz. Dr. Georg Feigl Graz, am 07. November 2016

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am 07. November 2016 Markus Zoppoth e. h. i

3 Es ist nicht genug, zu wissen, man muss auch anwenden; es ist nicht genug, zu wollen, man muss auch tun. (Johann Wolfgang von Goethe, aus Wilhelm Meisters Wanderjahre) ii

4 Danksagungen An erster Stelle gilt mein Dank meiner Frau Barbara und meinen Kindern Elias, Mirjam und Noemi. Ihre Geduld, ihre emotionale und moralische Unterstützung ermöglichten erst das Unternehmen Studium und Diplomarbeit. Sie haben mich durch alle Höhen und Tiefen während dieser Zeit getragen. Ganz besonders möchte ich mich bei Herrn Priv. Doz. Dr. Georg Feigl und Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar bedanken, die mich mit ihrer Idee zur vorliegenden Arbeit, guten Tipps und Ratschlägen begleitet haben. Auch möchte ich PD. Dr. Georg Feigls Geduld nicht unerwähnt lassen, da ich als Familienvater mehr Zeit als üblich zur Verfassung der Diplomarbeit aufwenden durfte. Ein besonderer Dank gilt den freiwilligen Versuchspersonen, die sich in ihrer Freizeit zur Verfügung gestellt haben, um die MRT-Aufnahmen durchzuführen. Großer Dank gebührt meiner Mutter und meinen Geschwistern. Sie haben mir durch ihre Unterstützungen, guten Gedanken, Gespräche und Gebete durch die Jahre des Studiums geholfen. Danke auch meinen Schwiegereltern, die durch ihre Hilfe bei der Kinderbetreuung, Gartengestaltung, mit ihren Kochkünsten und vielen Dingen des Alltags mir den Rücken freihielten. Besonders bedanken möchte ich mich bei meinem Freund Dr. Alexander Avian, der mich mit seinen fundierten Kenntnissen in der Statistik unterstützt und begleitet hat, sowie bei Dr. in Christine Treu und Dr. Matthias Treu für das Korrekturlesen dieser Arbeit und ihre mentale Unterstützung und Freundschaft. Nicht missen will ich die Zeit mit meinen Freunden Dr. Stefan Hatzl, Dr. Andreas Forster und Dr. Michael Avian. Ich bedanke mich für ihre Geduld, Hilfe und die aufbauenden Gespräche während des Studiums und in der Zeit danach. Danke für die stets offene Tür! iii

5 1 Zusammenfassung 1.1 Einleitung Ziel der Arbeit ist es, eine mögliche Änderung der Lage des Nervus ischiadicus (Ni.) durch Beinrotation herauszufinden und festzustellen, inwieweit dieses Wissen für die Regionalanästhesie des Ni. anwendbar ist. 1.2 Material und Methode Mittels MRT - Bildgebung am ZRI des Klinikums Klagenfurt am Wörthersee wurden die rechten Oberschenkel von zehn freiwilligen Versuchspersonen (VPN) untersucht. Der rechte Oberschenkel der jeweiligen VPN wurde in fünf unterschiedlichen Beinrotationsstellungen (-40, -20, 0, +20 und + 40 ) gescannt auf jedem Bild wurde der Verlauf des Nervs wie folgt vermessen: Abstände des Nervs zum Kortikalishinterrand des Femurs in sagittaler Richtung und zum medialen Rand in transversaler Richtung; Nerv zur Hautoberfläche (ventral, dorsal und lateral), Mitte Nerv zu Mitte Femur, und der Winkel Nerv-Femur. Die Lagepositionsänderung bei unterschiedlicher Beinrotation wurde mittels Distanzmessung mit den Auswirkungen auf die Blockadetechniken verglichen. 1.3 Ergebnisse Außenrotation (+20, +40 ): Der Winkel zwischen Nerv und Femur ist am kleinsten (α) und der transversale Abstand zwischen medialer Kortikalis des Femurs und Nervmitte am größten (E). 0 und Innenrotation (-20, -40 ): ab Schaftmitte nach proximal entfernt sich der Nerv bei Außenrotation vom Femur nach dorsal (D), der Abstand zum medialen Kortikalisrand wird mit Innenrotation geringer (E). Rotationsunabhängig: Der sagittale Abstand vom Nerv zum dorsalen Kortikalisrand (Parameter F), sowie zur Hautoberfläche in ventraler (Parameter A), dorsaler (Parameter B) und dorsaler Richtung (C) bleibt in jedem Grad der Rotation über den gesamten Verlauf weitgehend konstant. 1.4 Schlussfolgerung Die Außenrotation des Beins ist bei anterioren Stichtechniken aufgrund der Nervenverlagerung nach medial zu bevorzugen. Je distaler die Einstichstelle, desto ausgeprägter ist dieser Effekt. Bei proximalen Stichtechniken kann aber der Trochanter iv

6 minor im Weg stehen. Bei lateralen proximalen Stichtechniken liegt der Nerv bei Außenrotation näher am Femur, die Stichrichtung kann fast parallel zur Transversalen erfolgen, bei distalen Stichtechniken empfiehlt sich eine Innenrotation, da der Nerv leicht nach lateral gedrängt wird. Dadurch verringert sich die Einstichtiefe. 2 Abstract 2.1 Introduction This investigation aims for the exploration of potential changes of the sciatic nerve upon rotation of the lower limb. The outcomes were compared with current state-of-the-art techniques of regional anaesthesia of the sciativ nerve. 2.2 Techniques The right thighs of 4 female and 6 male volunteers were scanned by magnetic resonance imaging (MRI) in five different rotational positions (-40, -20, 0, 20, 40 ) at the Department of Radiology at the Klinikum Klagenfurt. The distances between the sciatic nerve and the surface to ventral (Parameter A), dorsal (B) and lateral (C), the distance to the center of the femur (D), even the distances to the medial (E) and dorsal (F) corticalis where measured, along with the angle between the centre of the femur and the Sciatic nerve and the transversal plane (α). In addition, we compared the measures between neutral position and the other rotations at defined distances from the greater trochanter. Finally, our findings were checked for statistical relevance. 2.3 Results External Rotation (+20, +40 ): The angle (α) is smallest, the transversal distance between medial corticalis and sciatic nerve (E) is longest and positive respectively. 0 and internal Rotation (-20, -40 ): The distance from sciatic nerve to femur (D) increases proximal to the mid-femur. The distance to the medial corticalis (E) decreases along the whole femur. No effects: The distance to the surface of the skin in sagittal (ventral and dorsal (A, B)) also in transversal-lateral (C) direction along the whole femur is widely constant. v

7 2.4 Conclusion When performing anterior approaches to the sciatic nerve we recommend an external rotation of the lower limb, as the nerve appears medial of the femur (E increases and α decreases). Note that the trochanter minor could block the way to the targeted nerve when using proximal techniques. In this case rotating the lower limb into neutral or internal position is preferred. Lateral proximal techniques: we suggest external rotation as the nerve converges to the femur. So it is possible to introduce the needle parallel to the transversal plane. It appears to be easier to locate the nerve this way instead of leading the needle in a posterior direction. For lateral-distal approaches an internal rotation is recommended, to bring the sciatic nerve closer to the surface of the lateral skin. vi

8 Inhaltsverzeichnis Danksagungen... iii 1 Zusammenfassung... iv 1.1 Einleitung... iv 1.2 Material und Methode... iv 1.3 Ergebnisse... iv 1.4 Schlussfolgerung... iv 2 Abstract... v 2.1 Introduction... v 2.2 Techniques... v 2.3 Results... v 2.4 Conclusion... vi Inhaltsverzeichnis... vii Glossar und Abkürzungen... ix Abbildungsverzeichnis... x Tabellenverzeichnis... xii 3 Einleitung Wie kam es zu der Arbeit? Neuheitswert der Arbeit Warum eine MRT-Studie? Warum Regionalanästhesie? Vorteile der anterioren Ni.-Blockaden Begriffserklärung-Nervus Ischiadicus Grundlagen Begriffserklärung der peripheren Leitungsanästhesie Anatomie Verlauf Innervationsgebiet im Oberschenkel Technische Hilfsmittel Die Rolle von Nervenstimulatoren bei der Lokalisation des Ni Die Rolle des Ultraschalls bei der Lokalisation des Ni Überblick und Erläuterungen der Nervus ischiadicus-blockaden Anteriore Ischiadicusblockade nach Beck Modifizierte Beck sche anteriore Nervus-Ischiadicus-Blockade nach Meier Anteriore Ni.-Blockade nach Chelly Dorso-dorsale Nervus-ischiadicus-Blockade nach Raj Dorsale transgluteale Nervus-ischiadicus-Blockade nach Labat Dorsale, kontinuierliche, transglutäale Blockade, Variante nach Meier und Bauereis Parasakrale Ni.-Blockade nach Mansour Proximale laterale Blockade Mitte Oberschenkel, laterale Blockade Mitte-Oberschenkel Zugang zur Ni.-Blockade, ultraschallgezielt Distaler, lateraler Zugang zur Ni.-Blockade: Material und Methoden Demographische Daten: Parameter und Messhöhen Ergebnisse Vorgehensweise Besprechung der einzelnen Parameter Parameter α Parameter A Parameter B Parameter C vii

9 6.2.5 Parameter D Parameter E Parameter F Nebenergebnis: Beziehung des Ni. zum Tuber ischiadicum Diskussion Interpretation der Ergebnisse, allgemeine Betrachtungen Parameter α Parameter A Parameter B Parameter C Parameter D Parameter E Parameter F Auswirkung der Ergebnisse auf die einzelnen Stichtechniken Anteriore Ni.-Blockaden Laterale Ischiadicusblockaden Dorsale Ischiadicusblockaden Conclusio Literaturverzeichnis viii

10 Glossar und Abkürzungen Abb. Abbildung ACFL Arteria circumflexa femoris lateralis Anm. Anmerkung ca. circa cm Zentimeter I Stromstärke IQR interquartile range (Differenz zwischen 1. und 3. Quartil) M., Mm. Musculus, Musculi MW Mittelwert, arithmetisches Mittel M. Z. Markus Zoppoth (Signatur an den anatomischen Skizzen) N., Nn. Nervus, Nervi N Anzahl der VPN NCFP Nervus cutaneus femoris posterior Ni. Nervus ischiadicus o. g. oben genannte/r R., Rr. Ramus, Rami s. g. so genannte/r SIAS Spina iliaca anterior superior SIPS Spina iliaca posterior superior STD Standarddeviation, Standardabweichung VPN Versuchsperson/en αdiff Differenz von α der Neutralstellung zu α einer anderen Rotationsstellung, gilt auch für A, B, C, D, E und F. ix

11 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Überblick der heute vorwiegend eingesetzten Anästhesieverfahren (18) Abbildung 2: Foramina ischiadicus majus et infrapiriforme Abbildung 3: dorsolaterale Ansicht des Oberschenkels Abbildung 4: Schnitt A aus Abbildung Abbildung 5: Schnitt B aus Abbildung Abbildung 6: rechtes Becken, Ansicht von ventral. SIAS-Tuberculum pubicum-linie für die Blockadetechnik nach Beck. SIAS-Symphysis-Linie für die Techniken nach Meier und Chelly Abbildung 7: Becken, Ansicht von dorsal. Eingezeichnet sind die für die dorsalen Zugänge notwendigen Hilfslinien Abbildung 8: Positionsplatte mit Winkelvorgabe Abbildung 9: MRT-Schnitt eines um 40 nach außen rotierten rechten Oberschenkels einer VPN, 20 cm distal des Trochanter majors Abbildung 10: Messhöhen, gemessen ab Trochanter major Abbildung 11: αdiff = Mediane von α40 - α Abbildung 12: Winkel α im MRT Schnitt, 20 cm ab Trochanter major Abbildung 13: Median von bei unterschiedlicher Beinrotation Abbildung 14: Box plots der Absolutwerte Tabelle Abbildung 15: αdiff: Median, 1. und 3. Quartil Abbildung 16: Maß A im MRT Schnitt 20 cm ab Trochanter major Abbildung 17: Median von A bei unterschiedlicher Beinrotation Abbildung 18: Box plots der Tabelle Abbildung 19: Adiff: Median, 1. und 3. Quartil Abbildung 20: Maß B im MRT Schnitt 20cm ab Trochanter major Abbildung 21: Median von B bei unterschiedlicher Beinrotation Abbildung 22: Box plots der Tabelle Abbildung 23: Bdiff: Median, 1. und 3. Quartil Abbildung 24: Maß C im MRT Schnitt 20cm ab Trochanter major Abbildung 25: Median von C bei unterschiedlicher Beinrotation Abbildung 26: Box plots der Tabelle Abbildung 27: Cdiff: Median, 1. und 3. Quartil Abbildung 28: Maß D im MRT Schnitt 20 cm ab Trochanter major x

12 Abbildung 29: Median von D bei unterschiedlicher Beinrotation Abbildung 30: Box plots der Tabelle Abbildung 31: Ddiff: Median, 1. und 3. Quartil Abbildung 32: Maß E im MRT Schnitt 20cm ab Trochanter major Abbildung 33: Median von E bei unterschiedlicher Beinrotation Abbildung 34: Box plots der Tabelle Abbildung 35: Ediff: Median, 1. und 3. Quartil Abbildung 36: Maß F im MRT Schnitt 5cm ab Trochanter major Abbildung 37: Median von F bei unterschiedlicher Beinrotation Abbildung 38: Box plots der Tabelle Abbildung 39: Fdiff: Median, 1. und 3. Quartil Abbildung 40: Maßskizze zur Berechnung der Beziehung des Ni. zum Tuber ischiadicum Abbildung 41: Position des Ni. (b) im Bereich des Tuber ischiadicum. a= Abstand vom Tuber Ischiadicum zum lateralsten Punkt des Trochanter majors; a/3= Übergang vom medialen zum intermediären Drittel der Tuber-Trochanter-Linie Abbildung 42: Parameter E, Auswirkung der Lage des Trochanter minors auf die Lage des Ni Abbildung 43: Aufsuchung nach Beck. Die parallel verschobenen SIAS-Tuberculum pubicum-linie ist einerseits durch die Spitze (1) und durch die lateralste Stelle (2) des Trochanter majors eingezeichnet. Die unterschiedlichen Lokalisationen der Punktionsorte sind deutlich erkennbar xi

13 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Patientencharakteristika Tabelle 2: Median der Absolutwerte von α, Minimal- und Maximalwert, 1. und 3. Quartil Tabelle 3: αdiff: Median, 1. und 3. Quartil Tabelle 4: Signifikanzen der Unterschiede von αdiff zwischen den Rotationen Tabelle 5: Median der Absolutwerte von A, Minimal- und Maximalwert, 1. und 3. Quartil Tabelle 6: Adiff: Median, 1. und 3. Quartil Tabelle 7: Signifikanzen der Unterschiede von Adiff zwischen den Rotationen Tabelle 8: Median der Absolutwerte von B, Minimal- und Maximalwert, 1. und 3. Quartil Tabelle 9: Bdiff: Median, 1. und 3. Quartil Tabelle 10: Signifikanzen der Unterschiede von Bdiff zwischen den Rotationen Tabelle 11: Median der Absolutwerte von C, Minimal- und Maximalwert, 1. und 3. Quartil Tabelle 12: Cdiff: Median, 1. und 3. Quartil Tabelle 13: Signifikanzen der Unterschiede von Cdiff zwischen den Rotationen Tabelle 14: Median der Absolutwerte von D, Minimal- und Maximalwert, 1. und 3. Quartil Tabelle 15: Ddiff: Median, 1. und 3. Quartil Tabelle 16: Signifikanzen der Unterschiede von Ddiff zwischen den Rotationen Tabelle 17: Median der Absolutwerte von E, Minimal- und Maximalwert, 1. und 3. Quartil Tabelle 18: Ediff: Median, 1. und 3. Quartil Tabelle 19: Signifikanzen der Unterschiede von Ediff zwischen den Rotationen Tabelle 20: Median der Absolutwerte von F, Minimal- und Maximalwert, 1. und 3. Quartil Tabelle 21: Fdiff: Median, 1. und 3. Quartil Tabelle 22: Signifikanzen der Unterschiede von Fdiff zwischen den Rotationen Tabelle 23: Maße zu Abbildung 38: Maßskizze zur Berechnung der Beziehung des Ni. zum Tuber ischiadicum xii

14 3 Einleitung 3.1 Wie kam es zu der Arbeit? Im Jahr 2010 wurde im Rahmen eines interdisziplinären Austausches zwischen dem Institut für Anästhesie des Klinikum Klagenfurts (Prof. Dr. Rudolf Likar) und dem Institut für makroskopische und klinische Anatomie der Medizinischen Universität Graz (Priv. Doz. Dr. Feigl), über Zugangswege zu dem von anterior eher schwer erreichbaren Nervus ischiadicus diskutiert. Während einer von Prof. Dr. Likar durchgeführten anterioren Nervus ischiadicus- Blockade kam es zu einem bekannten Problem. Obwohl der Zugangspunkt richtig ausgemessen wurde und die unipolare Nadel in der richtigen Tiefe zu sein schien, war keine zufriedenstellende Reizantwort mittels Nervenstimulator erkennbar. Auf Anraten von PD. Dr. Feigl rotierte der Patient das zu anästhesierende Bein nach Rückzug der Nadel nach außen. Daraufhin konnte der Nerv erfolgreich geortet und die Blockade problemlos durchgeführt werden. Aus diesem Grunde wurde das Femur als Hindernis für die Erreichbarkeit und die Lageveränderung des Nervus ischiadicus (Ni.) bei Beinrotation in Betracht gezogen. In den darauffolgenden Gesprächen wurde die Wichtigkeit des Ultraschalls erwähnt und die damit verbundenen Vorteile bei der Lokalisierung des Nervens. Die Kenntnis der genauen Lage des Nervs, seiner relevanten anatomischen Landmarken und seiner Darstellung im Ultraschallbild sind hier essentiell. Bei der Lokalisierung des Ni. spielt darüber hinaus der Ernährungsgrad des Patienten/der Patientin eine große Rolle. Es leuchtet ein, dass die Ortung des Nervens bei adipösen Patienten schwerer ist als bei Normalgewichtigen. Die Strecke des Stichkanals ist länger, daher ist die Gefahr, den Nerv zu verfehlen, größer. Die Zahl der an Adipositas erkrankten Menschen nimmt zu! Wie die WHO auf ihrer Homepage (1) in ihren Key facts zum Thema Adipositas schreibt, hat sich die Zahl der weltweit an Adipositas erkrankten Menschen seit 1980 mehr als verdoppelt waren 1,9 Milliarden Erwachsene (18 Jahre und älter) übergewichtig. 600 Millionen davon waren adipös. Da Adipositas in der Gesellschaft zunimmt, ist auch die Verwendung der ultraschallgezielten Stichtechnik speziell bei davon betroffenen Patienten von großer Bedeutung. Hierzu dient auch das Kapitel: Die Rolle des Ultraschalls bei der Lokalisation des Ni. Somit war die Idee geboren, eine Studie über die Lage des Ni. im Verlauf des Oberschenkels durchzuführen und die Rotation des Femurs im Hüftgelenk als Variable einzuführen. 13

15 Da die Studie samt Idee und Ausführung interdisziplinär geplant und ausgeführt wurde, soll diese Diplomarbeit im Folgenden auch die Anatomie und die Regionalanästhesie gleichermaßen beleuchten. 3.2 Neuheitswert der Arbeit Die Regionalanästhesie peripherer Leitungsbahnen unterschiedlicher Nerven im Allgemeinen und die des Ni. im Speziellen wird in zahlreichen Lehrbüchern und Publikationen beschrieben. Bei der Literaturrecherche findet man unter anderem: Aufsuchungsmethoden mit und ohne topographischen Landmarken (2-6) Neue Zugangswege von anterior (4), dorsal (2) und lateral (7) Die Wichtigkeit und die höhere Erfolgsrate der Lokalanästhesie bei Verwendung von Ultraschall vs. Nervenstimulatoren (8,9) Unsere Studie befasst sich, wie eingangs erwähnt, nicht dezidiert mit neuen Aufsuchungstechniken, sondern mit der Änderung des Verlaufs des Ni. bei unterschiedlichen Beinrotationen und wie man dieses Wissen in bereits bestehende Aufsuchungs- und Stichtechniken integrieren kann. Eine Literaturrecherche in PubMed bestätigte die Neuheit unserer Arbeit. In der relevanten Literatur wird auf die Abhängigkeit des Verlaufs des Nervs von der Rotation des Femurs im Hüftgelenk nur bedingt Rücksicht genommen. So wurde etwa die Lage des Nervs zur Nähe des Collum femoris für Hüftoperationen mit posteriorem Zugang und anhand von Leichen untersucht (10). Eine unserer Studie ähnliche Untersuchung bezieht sich auf einen anterioren Zugang, jedoch beschränkt sie sich ausschließlich auf die Erreichbarkeit des Ni. auf Höhe des Trochanter minors, eine s. g. proximale Stichtechnik (11). 3.3 Warum eine MRT-Studie? Die Frage ist gerechtfertigt! Am Institut für makroskopische und klinische Anatomie würden sich Leichensektionen eher anbieten als Auswertungen von MRT-Bildern. Wir haben diesen Punkt diskutiert und sind bei der Erstellung der Studienplanung einig geworden, dass eine MRT-Studie zur Beurteilung der Positionsveränderung bei Beinbewegungen Vorteile gegenüber einer Leichensektion hat. 14

16 Es handelt sich um eine relativ dynamische Aufnahme, bei der der/die ProbandIn die Rotationsstellung des Beins bei gestrecktem Kniegelenk ändern und halten muss. Am lebenden Objekt ist der Muskeltonus vorhanden, der maßgebend für die Lage der Strukturen im Bein ist. Sektionen würden die Lage der zu betrachtenden Strukturen und das fehlende Bindegewebe die Kontur und den Verlauf des Ni. verändern. Ähnliche Erkenntnisse bezüglich der Vorteile von Studien am lebenden Menschen erlangen Floch et al. (12). 3.4 Warum Regionalanästhesie? Regionalanästhesie (mit oder ohne Allgemeinanästhesie) bietet viele Vorteile gegenüber einer Allgemeinanästhesie allein. Sites et al. (13) subsumieren darunter eine Reduktion der Morbidität und Mortalität, bessere postoperative Schmerzbekämpfung und höhere Wirtschaftlichkeit. Dazu kommt eine geringere Rate an schwerwiegenden Komplikationen. Im Vergleich zur Allgemeinanästhesie benötigt man postoperativ weniger Opioid- Analgetika und damit verbunden weniger Antiemetika. Die Aufenthaltszeit im Aufwachraum wird verringert sowie die Entlassung aus dem Krankenhaus beschleunigt. Dies resultiert in einer höheren Patientenzufriedenheit. Durch einmalige oder kontinuierliche Lokalanästhesieinjektion lässt sich insbesondere auch postoperativ nebenwirkungsarme Analgesie durchführen. Ein weiterer positiver Aspekt ist die aufgrund der gezielten, mitunter unilateralen Analgesie frühe postoperative Mobilisation des Betroffenen. Durch die (lokale) Sympathikolyse verbessert sich die postoperative Durchblutung. Der Patientenkomfort wird durch das Fehlen der Vigilanzminderung und die Reduktion von Übelkeit und Erbrechen erhöht (14). Die Regionalanästhesie ist eine relativ sichere Methode. Auroy et al. (15) belegten 2002 in einer großangelegten französischen prospektiven Multicenter-Studie die Sicherheit von regionalen Anästhesieverfahren. Darin waren innerhalb von zehn Monaten bei 8507 durchgeführten Ni.-Blockaden vier Komplikationen aufgetreten - zwei Patienten mit Krampfanfällen und zwei mit peripherer Neuropathie. Die Regionalanästhesie ist jedoch nicht frei von Nachteilen. In o. g. Studie sprechen Sites et al. (13) von einer nahezu 100%igen Erfolgsrate der Allgemeinanästhesie im Vergleich zur Regionalanästhesie, welcher inhärente Fehlerquellen anhaften würden. Die Allgemeinanästhesie sei zudem schneller durchführbar. Die für die Durchführung technischen Fertigkeiten könnten schneller erlernt werden als die der Regionalanästhesie. 15

17 3.4.1 Vorteile der anterioren Ni.-Blockaden In dieser Arbeit sollen die Ergebnisse mit den gängigsten Regionalanästhesieverfahren zur Ni.-Blockade in Verbindung gebracht werden. Da, wie in der Einleitung beschrieben, die Arbeit in Hinblick auf eine anteriore Blockadetechnik entstanden ist, möchte ich einige Bemerkungen dazu festhalten. Worin liegt nun die Sinnhaftigkeit einer anterioren Ni.-Blockade? Bei der dorsalen Ni.- Blockade befindet sich der Nerv viel näher an der Hautoberfläche, darüber hinaus ist das Femur beim Aufsuchen des Nervs nicht im Weg. Auch bei der lateralen Stichtechnik ist die Lokalisation des Ni. leichter aufzuspüren, und gefährdete Strukturen befinden sich medial des Nervs. Dennoch gibt es Situationen, bei denen anteriore Stichtechniken nicht wegzudenken sind. Die Technik erlaubt eine Ni.-Blockade in Rückenlage und kann daher auch z. B. beiα Wirbelfrakturen, Frakturen des Beckens, sowie bei Polyarthritis, Adipositas und anderen Lagerungsproblemen angewendet werden (16). 3.5 Begriffserklärung-Nervus Ischiadicus Das Wort ἰσχίον, ου, τό (ischion) bedeutet Hüftpfanne, Hüftgelenk (17). Ischiadicus, (-a, -um) wird im anatomischen Sprachgebrauch im Sinne von die Hüfte betreffend verwendet. Im Griechischen bedeutet ischi-adikos zur Hüfte gehörend, antik auch Hüftweh, Hüftschmerz (18). 4 Grundlagen 4.1 Begriffserklärung der peripheren Leitungsanästhesie Die Nervus Ischiadikus-Blockade ist eine Form der Regionalanästhesie. Der Begriff Regionalanästhesie ist der Lokalanästhesie untergeordnet und gliedert sich in: Periphere Leitungsanästhesie (hierzu zählt z. B. die Ni.-Blockade) Rückenmarksnahe Leitungsanästhesie Intravenöse Regionalanästhesie (siehe Abbildung 1), (19) 16

18 Abbildung 1: Überblick der heute vorwiegend eingesetzten Anästhesieverfahren (19) Unter der peripheren Leitungsanästhesie versteht man die gezielte Blockade eines Nervenstammes, der ein definiertes Gebiet, hier das Innervationsgebiet des Ni., versorgt. Dazu wird ein Lokalanästhetikum in unmittelbarer Umgebung des betroffenen Nervs appliziert (20). 4.2 Anatomie Der Nervus ischiadicus ist der längste und kräftigste periphere Nerv. Er entspringt aus den Segmenten L4-S3 des Plexus sacralis und wird bereits im Becken aus zwei Nerven gebildet, dem N. tibialis (L4-S3) und dem N. peroneus (Fibularis) communis (L4-S2) (21). Ein gemeinsames Bindegewebe umhüllt die beiden Nerven, dessen zwei Kompartimente durch ein s.g. Compton-Curveilhier-Septum, bestehend aus Bindegewebe und Fett, innerhalb des Ni. getrennt werden. Beide Nerven imponieren daher als ein einzelner Nervus Ischiadicus (22) Verlauf Der Plexus sacralis liegt abgeplattet an der Vorderfläche des Os sacrum vor dem M. piriformis und hinter der A. iliaca interna. Die Rr. ventrales der Segmente L4 und L5 (Truncus lumbosacralis) sowie die der Segmente S1 bis S3 bilden den Ni. Er verlässt das Becken durch das Foramen infrapiriforme, welches gemeinsam mit dem Foramen 17

19 suprapiriforme durch Teilung durch den M. piriformis aus dem Foramen ischiadicum majus entsteht (Abbildung 2). Abbildung 2: Foramina ischiadicus majus et infrapiriforme, Skizze gezeichnet von Markus Zoppoth Durch den getrennten Verlauf in der gemeinsamen Bindegewebshülle des Ni. kann ein N. peroneus communis von einem N. tibialis unterschieden werden. Der N. peroneus communis verläuft im Becken oberhalb und im Oberschenkel lateral des N. tibialis. Nach dem Verlassen des Beckens lagert sich der Ni. dorsal der Mm. gemelli und M. obtutatorius internus an, dabei erlangt er enge Beziehung zum Tuber ischiadicum (siehe Nebenergebnis in Kapitel 6.3). Der Ni. zieht ventral des M. gluteus maximus und dorsal der Mm. gemelli, obturatorius internus et quadratus femoris, des M. Adductor magnus sowie der Mm. semitendinosus et membranosus in Richtung Fossa poplitea. Proximal davon teilt er sich zumeist in seine o. g. zwei Anteile auf. In Bezug auf den M. biceps femoris muss erwähnt werden, dass der Muskel von proximal nach distal schräg verläuft. Das Caput longum Musculi bicipitis verläuft nach lateral, verbindet sich mit dem Caput breve musculi bicipitis und inseriert am Caput fibulae. Der Ni. liegt proximal lateral, Mitte Oberschenkel ventral und distal medial des Caput breve musculi bicipitis (Abbildung 3), (23), (24). Der Ni. zieht in rund 85% d. F. als ein Stamm durch das Foramen infrapiriforme. In ca. 15% d. F. teilt sich der Ni. bereits oberhalb des o. g. Foramens in die Nn. Tibialis et peroneus communis. Meist durchsetzt der N. peroneus communis den M. piriformis. Seltener jedoch 18

20 wird er durch das Foramen suprapiriforme entlassen. Der N. Tibialis verläuft auch bei der hohen Division beider Nerven meist regulär durch das Foramen infrapiriforme (25,26). In der Regel verlaufen die beiden Nerven (N. tibialis und N. peroneus communis) in einem gemeinsamen Perineurium und teilen sich letztlich proximal der Fossa poplitea auf. Diese Aufteilung tritt an unterschiedlichen Höhen oberhalb des Knies auf, was für popliteale Blockadetechniken von Bedeutung ist. Vloka et al. (27) beweisen, dass zwischen 50 mm und 70 mm proximal der Fossa poblitea in 46% bzw. 57 % d. F. ihrer Studie keine Aufspaltung stattgefunden hat. Wählte man aber bei 100 mm proximal der Kniegelenksfalte den Einstichpunkt, trifft man in 93% d. F. beide Nerven im gemeinsamen Perineum des Ni. In den für unsere Studie gefertigten MRT-Transversalschnitten ist die Beziehung zwischen dem Ni. und den o. g. Muskeln dargestellt. Es wurden zwei Schnitte zur Veranschaulichung herangezogen, deren Höhe in Abbildung 3 gekennzeichnet ist. 19

21 Abbildung 3: dorsolaterale Ansicht des Oberschenkels Abbildung 5: Schnitt A aus Abbildung 3 Abbildung 5: Schnitt B aus Abbildung 3 20

22 Schnitt A: MRT-Transversalschnitt (Oberschenkel in Neutralposition) in Höhe des Tuber ischiadicum [1]. Der Ni. befindet sich zwischen der Rückseite des M. quadratus femoris [2] und der Vorderseite des M. Gluteus maximus [3]. Deutlich sichtbar ist auch die enge Beziehung des Ni. zum Tuber ischiadicum (Abbildung 5). Schnitt B: MRT- Transversalschnitt Mitte Femur, Oberschenkel in Neutralrotation. Eingebettet zwischen Caput breve [1] und Caput longum [2] M. bicipitis, M. semitendinosus [3] und M. semimembranosus [4], sowie des M. adductor magnus [5] befindet sich der Ni. (Abbildung 5) Innervationsgebiet im Oberschenkel Der Ni. verläuft nicht astlos zu seiner Aufteilung in die Kniekehle, er gibt schon vorher sensible Fasern an die Gelenkskapsel der Hüfte (24) sowie motorische Fasern (Rr. musculares) zu folgenden Muskeln im Oberschenkel ab: M. adductor magnus (oberflächlicher Anteil des Muskels, Tibialisanteil; der tiefe Anteil wird vom N. obturatorius innerviert, Anm.), M. semimembranosus (Tibialisanteil), M. semitendinosus (Tibialisanteil), M. biceps femoris, caput longum (Tibialisanteil) und caput breve (Fibularisanteil) (21). 4.3 Technische Hilfsmittel Die Rolle von Nervenstimulatoren bei der Lokalisation des Ni. Bei Heranführen einer Stimulationskanüle an einen Nerv, welche bis auf die Kanülenspitze elektrisch isoliert ist, wird durch einen definierten Stromimpuls (Stromstärke und Impulsdauer können am Generator eingestellt werden, Anm.) eine Reizantwort ausgelöst. Die Stimulationskanülen sind meist stumpf geschliffen (45 ), um eine mögliche Nervenverletzung zu vermeiden. Bei motorischen Nerven (Aα) ist eine kurze Impulsdauer nötig, bei sensiblen Nerven kommt eine längere zur Anwendung. Für die Lokalisation von Nerven ist bei einer Impulsdauer von 0,1 ms eine Impulsamplitude von 0,3 bis 0,5 ma, und bei einer Impulsdauer von 1 ms eine Amplitude von 0,05 bis 0,3 ma nötig (28). Speziell in kleinen Krankenhäusern, die nicht auf jeder Station oder im Notfallraum ein Ultraschallgerät zur Verfügung haben, bietet die Verwendung von Nervenstimulatoren eine Alternative zum Ultraschall. In anderen Fällen kann der Nervenstimulator nur als zusätzliches Hilfsmittel zum Ultraschall verstanden werden. Genaue Kenntnis der anatomischen Strukturen ist Voraussetzung zur Umsetzung einer erfolgreichen Ni.- 21

23 Blockade. Empfehlenswert jedoch ist der Einsatz von Ultraschall vor allem bei Blockaden, bei denen der Nerv sehr tief im Gewebe liegt, dies ist beim Ni. der Fall. Vorteile der Nervenstimulation: Verifikation der Lage der Kanülenspitze. Liegt die Stromstärke Zur Auslösung einer Muskelkontraktion unter 0,2 ma besteht die Gefahr einer intranervasalen Injektion. Die Kanüle muss soweit zurückgezogen werden, dass eine Reizantwort zwischen 0,3 und 0,5 ma zustande kommt. Stromstärken über 0,5 ma führen häufig zu inkompletten Blocks. Auch bei vorangegangen proximalen Blockaden (rückenmarknahe Blockaden, oder Plexusanästhesien) kann ein Aufsuchen eines Nervs mittels Nervenstimulator erfolgen, da proximale Nervenblockaden keinen Einfluss auf eine distale elektrische Stimulation desselben Nervs haben. Der/die PatientIn muss nicht mitarbeiten, somit ist eine vorangestellte Sedierung möglich (29) Die Rolle des Ultraschalls bei der Lokalisation des Ni. Die Sonographie zur Lokalisierung anatomischer Strukturen und Identifizierung einzelner Nerven wird erst seit den letzten Jahren in der Regionalanästhesie angewendet. Sie gewann sehr rasch und immer mehr an Bedeutung. Nerven der unteren Extremität zeigen aufgrund der geschichteten und gebündelten Struktur ein ähnliches Bild wie Sehnen. Am besten sind sie in der s.g. kurzen Achse im Querschnitt, darstellbar. Ein Vorteil der Anwendung von Ultraschall liegt in der Möglichkeit, die Ausbreitung des Lokalanästhetikums zu visualisieren und abzuschätzen, ob der Nerv vom Mittel eingeschlossen wird oder nicht. Da das Lokalanästhetikum aufgrund seiner Hypoechogenität (im Ultraschallbild dunkel dargestellt) wie ein Kontrastmittel fungiert, kann damit eine Aussage getroffen werden, ob ein erfolgreicher Block zu erwarten sein wird (29). Die Menge des Lokalanästhetikums kann somit gegebenenfalls reduziert werden, denn sobald der Nerv umspült wird, ist mit einer erfolgreichen Anästhesie zu rechnen (30). Einen weiterer Vorteil gewinnt man durch die Darstellung anderer Strukturen, die nicht verletzt werden dürfen wie z. B.: Gefäße (Systemische Intoxikation), Nerven (Intraneurale Injektion) sowie die Pleura bei Regionalanästhesieverfahren der oberen Extremität (31). Was die Wahl des Ultraschallkopfes betrifft, so ist ein Konvexschallkopf für die tiefen Strukturen im Oberschenkel geeignet. Anders als der Linearschallkopf, der ein ideales 22

24 Nahfeld hat, erlaubt der Konvexschallkopf ein weites Blickfeld in die Tiefe. Damit werden, wie eingangs erwähnt, auch bei adipösen Patienten relativ gute Schallbilder erzielt (32). Das Auffinden des Ni. mittels unipolarer Nadel und Nervenstimulator allein erweist sich oft als schwierig, da der Nerv sehr tief im Gewebe liegt. Vor allem bei anterioren Stichtechniken wirkt sich eine Änderung des Einstichwinkels stark auf die Lage der Nadelspitze in der Tiefe des Ni. aus. Eine Änderung des Einstichwinkels um 10 führt bei einer Tiefe des Ni. von 9 cm zu einer Änderung der Lage der Nadelspitze von 16 mm. Bei 20 sind dies bereits 33 mm (2). Die Kenntnis der Lage von Gefäßen ist von Bedeutung, wenn mit einem Nervenstimulator allein vorgegangen wird. Bei der Technik nach Labat ist es wichtig zu wissen, dass medial des Ni. die Vasa glutea inferiores, der N. Cutaneus femoris posterior, der häufig mitanästhesiert wird, und der N. pudendus verlaufen (33). Bei der anterioren Blockade befinden sich die Arteria und Vena femoris sowie der N. femoris superficial. Weiter distal liegt die A. profunda femoris in Femurnähe. Für popliteale Stichtechniken sind die Vasa popliteae von Bedeutung, die sich medial des Ni., aber mehr in der Tiefe befinden. Um Komplikationen vorzubeugen wird der Einsatz von Ultraschall empfohlen. Chan et al. (33) evaluierten die Zweckmäßigkeit des Einsatzes von Ultraschall, um den Ni. zu lokalisieren und die Nadelführung zu steuern. Der Erfolg wurde mit einem Nervenstimulator und der dazu passenden muskulären Reizantwort untersucht. Um die Ausbreitung des Lokalanästhetikums zu imitieren, wurde zusätzlich ein Depot einer Dextrose-Lösung (5%, 5-10 ml) gesetzt. An drei proximalen Punktionsstellen - transgluteal, subgluteal und anterior - konnte der Nerv mittels Ultraschall in 87% d. F. transgluteal und 100% d. F. der anderen Lokalisationen als solitäre, überwiegend hyperechogene Struktur erkannt werden. In 100% d. F. wurde die Nadel spätestens nach dem 2. Versuch unter Ultraschallkontrolle am Zielnerv platziert sowie die motorische Reizantwort mittels Nervenstimulator überprüft. Eine weitere Studie von Lam et al. (8), die sich mit der lateralen distalen Ni.-Blockade bei 24 adipösen Patienten (BMI >30) beschäftigt, kommt ebenfalls zu dem Schluss, dass sich die ultraschallunterstützte Punktion besser eignet als die ausschließliche Verwendung von Nervenstimulatoren. Eine Gruppe unter Verwendung von Nervenstimulatoren sowie eine Gruppe mit Ultraschall gezielter Blockadetechnik waren allesamt erfolgreich. Die Ultraschall-Gruppe konnte den Block nicht nur rascher durchführen, sie hatte auch weniger durchführungsbedingte Schmerzen, benötigten weniger Nadel-Repositionen und weniger Opioide. 23

25 Nicht immer kann der Ni. ausreichend dargestellt werden. Vor allem bei älteren und adipösen Patienten hat der Nerv eine ähnliche Dichte wie das umliegende Gewebe. Um den Nerv besser lokalisieren zu können, ist es daher von Vorteil, die den Nerv umgebenden nichtneuronalen Strukturen zu (er-)kennen, wie z. B. die Linea aspera als knöcherne Struktur, die Septen (hier vor allem das Septum intermusculare femoris lateralis), die Mm. vastus lateralis und biceps femoris und adductor magnus. Zusätzlich empfiehlt es sich bei schlechter Darstellbarkeit des Ni. einen Nervenstimulator zu verwenden, um die Lokalisation der Nadelspitze zu kontrollieren (34). 4.4 Überblick und Erläuterungen der Nervus ischiadicus-blockaden In der Regionalanästhesie des Nervus Ischiadicus (Ni.) gibt es zur Auffindung des Punktionsortes verschiedene Techniken. Die folgende Auflistung und Kurzbeschreibung der jeweiligen Techniken dient dem Überblick der gängigsten Ni.-Blockaden. Diese Aufzählung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Proximale Stichtechniken o anterior nach Beck (klassische Technik) o anterior nach Meier (Modifikation der klassischen Technik) o anterior nach Chelly o Dorso-dorsal nach Raj o Proximale, laterale Blockade o Dorsal, transgluteal, klassisch Labat o Variante nach Maier und Bauereis, proximal lateral o parasacral (Mansour) o proximal laterale Blockade Stichtechnik Mitte Femur, lateral Stichtechniken distal, u.a.: o posterior o lateral Anteriore Ischiadicusblockade nach Beck Bei dieser Stichtechnik dienen die folgenden Landmarken als Leitstrukturen: Trochanter major Spina iliaca anterior superior (SIAS) Tuberculum pubicum 24

26 Der/die PatientIn liegt am Rücken, das zu anästhesierende Bein ist ausgestreckt und in Neutralstellung gelagert. Zunächst wird die Einstichstelle aufgesucht, indem man eine Linie zwischen SIAS und Tuberculum pubicum einzeichnet und sie drittelt. Danach wird die Senkrechte dieser Linie durch den Übergang vom medialen zum intermediären Drittel gelegt. Der Schnittpunkt dieser Senkrechten mit einer parallelen Linie zur SIAS-Tuberculum pubicum-linie (Abbildung 6), die durch den Trochanter major geht, markiert die Punktionsstelle. Der Einstich erfolgt mittels unipolarer Nadel leicht nach lateral, um Kontakt zum Knochen zu erlangen und sich die Tiefe zu notieren. Die Nadel wird bis zur Subcutis zurückgezogen, sagittal ausgerichtet und bis zur notierten Länge mit ungefähr 5 cm Zugabe unter Verwendung eines Nervenstimulators vorgeschoben (3). Abbildung 6: rechtes Becken, Ansicht von ventral. SIAS-Tuberculum pubicum-linie für die Blockadetechnik nach Beck. SIAS-Symphysis-Linie für die Techniken nach Meier und Chelly 25

27 4.4.2 Modifizierte Beck sche anteriore Nervus-Ischiadicus-Blockade nach Meier Leitstrukturen: Trochanter major SIAS Symphysis pubica Rinne zwischen den Mm. rectus femoris und sartorius Die Lagerung des Patienten/der Patientin erfolgt wie bei Beck. Man zieht eine Verbindungslinie zwischen SIAS und Symphyse (SIAS-Symphysis-Linie, Abbildung 6), die restlichen Markierungen erfolgen wie bei der klassischen Aufsuchung. Durch die nach medial verlagerte erste Linie befindet sich der Einstichpunkt ein bis zwei Zentimeter weiter distal und medial. Wenn man der parallelen Linie durch den Trochanter nach medial folgt, gelangt man in o. g. Muskelrinne. Am Schnittpunkt dieser Linie mit der Muskelrinne wird der Einstichpunkt markiert, der noch weiter distal und medial liegt als der nach Beck. Die Punktion erfolgt durch Kompression der Muskelrinne in Richtung Femur, dadurch werden die darunterliegenden Gefäße nach medial verdrängt. Somit sinkt die Wahrscheinlichkeit einer Gefäßverletzung in diesem Bereich. Ähnlich wie bei der Beck schen Stichtechnik wird die Unipolarkanüle nach kranial dorsal und leicht lateral vorgeschoben (16) Anteriore Ni.-Blockade nach Chelly Leitstrukturen SIAS-Unterkante Oberrand der Symphysis pubica Der/die PatientIn wird am Rücken mit ausgestrecktem Bein gelagert. Es werden die Leitstrukturen von der SIAS-Unterkante und dem Oberrand der Symphyse mit einer Linie verbunden (SIAS-Pubica-Linie, Abbildung 6). Dann wird die Linie mit einer Senkrechten halbiert. Die Einstichstelle liegt bei 8 cm kaudal des Kreuzungspunktes. Die Stichrichtung erfolgt senkrecht zur Hautoberfläche. Bemerkenswert ist, dass die Einstichpunkte von Chelly und Beck übereinstimmen. Die Methode nach Chelly verwendet nur Landmarken des Beckens, was bei adipösen und/oder bei Traumapatienten von Vorteil sein kann, da hier die Aufsuchung des Trochanter majors nur erschwert bzw. schmerzbedingt nicht durchgeführt werden kann (4). 26

28 4.4.4 Dorso-dorsale Nervus-ischiadicus-Blockade nach Raj Leitstrukturen: Trochanter major Tuber ischiadicum Der/die PatientIn wird am Rücken bei 90 bis 120 flektiertem Oberschenkel und 90 flektiertem Knie gelagert, wodurch der Ni. nach dorsal an den M. gluteus maximus gedrängt wird. Die Punktion erfolgt in der Mitte der Verbindungslinie zwischen Tuber ischiadicum und Trochanter major. Der Einstich erfolgt senkrecht zur Hautoberfläche ca. fünf bis zehn Zentimeter nach kranial in die Tiefe (6) Dorsale transgluteale Nervus-ischiadicus-Blockade nach Labat Leitstrukturen: Spina iliaca posterior superior (SIPS) Trochanter major Die Lagerung des Patienten/der Patientin erfolgt in Seitenlage, wobei das untere Bein gestreckt und das obere zu anästhesierende Bein im Hüftgelenk ca und im Kniegelenk ca. 70 flektiert werden soll. Die Leitstrukturen SIPS und Trochanter major werden eingezeichnet, mit einer Geraden verbunden (SIPS-Trochanter-Linie, Abbildung 7) und das Bein im Hüftgelenk soweit angepasst, dass die Gerade mit dem Femurschaft eine gemeinsame Flucht bildet. Die Gerade zwischen Trochanter major und SIPS wird halbiert und durch den Mittelpunkt eine Senkrechte nach kaudal gelegt. Der Einstichpunkt liegt vier bis fünf Zentimeter kaudal des Schnittpunkts auf dieser Linie. Zur Orientierung kann eine Linie vom Trochanter major zum Hiatus sacralis gezogen werden, wobei der Schnittpunkt dieser Linie mit der Senkrechten dem Einstichpunkt entsprechen soll. Die Punktion erfolgt senkrecht zur Hautoberfläche bis zum Knochenkontakt. Die Einstichtiefe wird registriert und die Nadel bis zur Subcutis zurückgezogen, korrigiert und wieder bis zur registrierten Tiefe vorgeschoben, um eine Punktion in das kleine Becken zu vermeiden. Die Korrektur soll solange fächerförmig erfolgen, bis eine entsprechende Reizantwort gefunden wird (35). 27

29 Abbildung 7: Becken, Ansicht von dorsal. Eingezeichnet sind die für die dorsalen Zugänge notwendigen Hilfslinien Dorsale, kontinuierliche, transglutäale Blockade, Variante nach Meier und Bauereis Leitstruktur: SIPS Trochanter major Tuber ischiadicum Der/die PatientIn wird wie bei Labat gelagert (4.4.5). Es werden die Leitstrukturen markiert und mit Linien verbunden (SIPS-Tuber-Linie und SIPS-Trochanter-Linie, jeweils Abbildung 7). In der Mitte der Spina-Tuberlinie liegt das Foramen infrapiriforme, der Austrittsort des Ni. aus dem kleinen Becken. Die Tuber-Trochanterlinie wird gedrittelt; der Ni. liegt am Übergang zwischen dem medialen und intermediären. Die Punktion erfolgt an der halbierten Spina-Tuberlinie und wird in Richtung o. g. gedrittelter Tuber-Trochanterlinie nach distal vorgeschoben (36) Parasakrale Ni.-Blockade nach Mansour Leitstruktur: SIPS Tuber ischiadicum 28

30 Die Lagerung des Patienten/der Patientin erfolgt seitlich mit der zu anästhesierenden Seite nach oben. Die Hüfte wird zwischen 30 und 40, das Knie ca. 70 flektiert. Man verbindet die Leitstrukturen mit einer Linie (SIPS-Tuber-Linie, Abbildung 7) und markiert sie ca. sechs Zentimeter distal der SIPS. An dieser Stelle wird eine Nadel in sagittaler Richtung eingeführt. Bei dieser Technik wird der Ni. soweit proximal getroffen, dass es zu einer Blockade des gesamten Plexus sacralis kommt (5) Proximale laterale Blockade Leitstrukturen: Trochanter major Tuber ischiadicum Die Lagerung des Patienten/der Patientin erfolgt in Rückenlage. Das zu anästhesierende Bein ist in Neutralstellung und in der Kniekehle mit einem Kissen gelagert. Die Punktionsstelle liegt drei bis fünf Zentimeter distal der lateralsten Stelle des Trochanter majors. Die Stichrichtung erfolgt nach dorsal und kranial. Zur Erleichterung der anatomischen Orientierung kann das Tuber ischiadicum ertastet werden. Die zu erwartende Reizantwort ist hier eher eine Dorsalflexion des Fußes, da bei diesem Zugang der Peroneusanteil des Ni. den Tibialisanteil überdeckt (37) Mitte Oberschenkel, laterale Blockade Leitstrukturen: Trochanter major (Hinterrand) Epicondylus lateralis femoris Der/die PatientIn befindet sich in Rückenlage. Die o.g. Leitstrukturen werden eingezeichnet und mit einer Linie verbunden. Die Punktionsstelle befindet sich in der Mitte dieser Linie. Der Ni. liegt in einer Tiefe von 3-8 cm (7) Mitte-Oberschenkel Zugang zur Ni.-Blockade, ultraschallgezielt Der/die PatientIn liegt in Bauch- oder Seitenlage. Unter Zuhilfenahme eines Ultraschallgerätes wird die rückwärtige Region des Oberschenkels von proximal (Startpunkt ist der Mittelpunkt zwischen Tuber ischiadicum und Mitte Trochanter major) nach distal (Hautfalte der Fossa poplitea) im transversalen Strahlengang gescannt, mit dem Ziel, den Ni. darzustellen (der Ni. wird in der s. g. kurzen Achse abgebildet). Mitte Femur wird jene Stelle der besten Bildqualität zur Punktion herangezogen. Die Nadel wird in der s. g. langen Achse 29

31 (in Bildebene) eingebracht und bis zum Ni. vorgeschoben. Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums wird optisch kontrolliert (34) Distaler, lateraler Zugang zur Ni.-Blockade: Als Leitstruktur dient die Rinne zwischen M. Rectus femoris M. Vastus lateralis sowie der Laterale Gelenksspalt des Kniegelenks Die Lagerung des Patienten/der Patientin erfolgt in Rückenlage. Der Unterschenkel wird distal unterstützt, sodass sich die Oberschenkelmuskulatur entspannt. Der Punktionsort liegt etwa acht bis zwölf Zentimeter kranial des lateralen Kniegelenksspalts in der Muskelrinne zwischen M. Biceps femoris und M. Vastus lateralis. Der Einstichwinkel der Nadel richtet sich nach dem Abstand vom Gelenksspalt. Je weiter kranial, desto weniger dorsal ist die Stichrichtung, der Winkel nach kranial kann in allen Fällen gleich bleiben (38).. 30

32 5 Material und Methoden Zehn freiwillige Versuchspersonen (VPN) stellten sich zur Verfügung, um an der prospektiven, deskriptiven Studie teilzunehmen. Jede VPN wurde bezüglich des Prozedere, des Nutzens und der Risiken einer MRT-Untersuchung im Rahmen eines schriftlichen s. g. informed consent aufgeklärt. Es wurden die jeweils rechten Oberschenkel der zehn VPN in Rückenlage im Transversalschnitt gescannt, wobei pro VPN fünf Messungen durchgeführt wurden (je eine Messreihe in -40, -20, 0, +20 und 40 Rotation). Dabei wurde darauf geachtet, dass die Rotation ausschließlich in der Hüfte erfolgte. Mithilfe einer speziellen Positionsplatte mit Winkelvorgaben (Abbildung 8) wurde die Rotation am Fuß eingestellt, wobei der Hallux als Zeiger diente. Abbildung 8: Positionsplatte mit Winkelvorgabe Die Winkelvorgaben sind für die jeweils rechten Extremitäten bestimmt. -40 und 20 bedeuten Innenrotation der Extremität von 40 bzw. 20. Bei 0 befindet sich die Extremität in Neutralstellung, bei 20 und 40 in Außenrotation von 20 bzw. 40. Die Aufnahmen fanden am ZRI des Klinikum Klagenfurt am Wörthersee statt. Die MRT- Bilder wurden mit dem Programm Synedra View personal vermessen. Die demographische Verteilung der VPN und die Auswahlkriterien zur Verwendung der Messwerte (in Folge als Parameter bezeichnet), wird im Folgenden erläutert. 31

33 5.1 Demographische Daten: An der Studie nahmen vier Frauen und sechs Männer teil. In Tabelle 1 sind die Patientencharakteristika angeführt. MW [STD] Range Alter [Jahre](MW[STD]) 33 [10] Größe [cm](mw[std]) 176 [11] Gewicht [kg](mw[std]) 77 [14] BMI [kg/m2](mw[std]) 24 [3] Tabelle 1: Patientencharakteristika 5.2 Parameter und Messhöhen Die Lage des Ni. und seine geometrischen Beziehungen zu Femur und Hautoberfläche zeigt folgende MRT-Aufnahme. Um die Variablen deutlicher zu präsentieren, wurde ein Bild bei 40 Außenrotation gewählt (Abbildung 9): Abbildung 9: MRT-Schnitt eines um 40 nach außen rotierten rechten Oberschenkels einer VPN, 20 cm distal des Trochanter majors. : Der Schnittpunkt des nach medial hin offenen Winkels liegt in Femurmitte. α wird aus einer parallelen Linie zur Transversalebene und einer Linie, die durch die Mitte des Ni. verläuft, gebildet. 32

34 A: sagittal-ventraler Abstand von Mitte Ni. zur Hautoberfläche B: sagittal-dorsaler Abstand von Mitte Ni. zur Hautoberfläche C: lateral-transversaler Abstand von Mitte Ni. zur Hautoberfläche D: Abstand von der Mitte des Ni. zur Mitte des Femurs E: Abstand vom medialen Kortikalisrand zur Mitte des Ni. F: Abstand vom dorsalen Kortikalisrand zur Mitte des Ni. In jedem Bild wurde der Ni. identifiziert und seine Position im Oberschenkel anhand der o. g. Parameter vermessen. Im Ergebnisteil veranschaulichen dies die jeweils ersten Graphiken im Unterkapitel Absolutwerte. Für die statistische Auswertung und zur Darstellung der Ergebnisse führten wir s. g. Messhöhen ein (Abbildung 10). Ihr Ausganspunkt liegt an der lateralsten Stelle des Trochanter majors, da sie in der Praxis leichter zu tasten ist als die Trochanterspitze. Die lateralste Stelle des Trochanter majors wird im Folgenden vereinfacht als Trochanter major bezeichnet. An diesen Messhöhen wurden für statistische Zwecke die Differenzen zwischen den Parametern der Rotationen und den jeweiligen Parametern bei Neutralstellung des Oberschenkels (Beinrotation = 0 ) verglichen. Die Messhöhen wurden so gewählt, dass sie in etwa den Lokalisationen einzelner Nervenblockadetechniken entsprechen: 5 cm für transgluteale Stichtechniken (z.b: Labat), oder proximale anteriore Stichtechniken (z. B.: Beck; Maier und Bauereis; Chelly) 10 cm für subgluteale (z. B.: Raj) sowie laterale proximale Stichtechniken 20 und 30 cm für Mitte-Oberschenkel sowie distale Stichtechniken. 33

35 Abbildung 10: Messhöhen, gemessen ab Trochanter major 34

36 6 Ergebnisse 6.1 Vorgehensweise Die Messwerte der Variablen α, A, B, C, D, E und F sind in den folgenden Kapiteln angeführt. Die für die erhobene Statistik relevanten Werte befinden sich an den im Folgenden bezeichneten Messhöhen. Dies sind die Entfernungen von der lateralsten Stelle des Trochanter majors nach distal. Sie betragen 5, 10, 20 und 30 cm. Die Kapitel der einzelnen Parameter sind in die Kategorien Beispielbilder, Absolutwerte sowie Differenz zur Neutralstellung untergliedert. Die jeweiligen Beschreibungen der Parameter beginnen mit Beispielbildern, die die Lage der betreffenden Parameter im Oberschenkel sowie die Veränderung der Parameter bei Änderung der Rotationsstellung des Beins veranschaulichen. Am Anfang des Kapitels Absolutwerte des jeweiligen Parameters ist ein graphischer Verlauf durch den gesamten Oberschenkel abgebildet. Er gibt Auskunft darüber, wie sich die Lage des Parameters in Abhängigkeit der Rotation verändert. Hier wurden sämtliche ermittelten Maße eingezeichnet. Als Lagemaß dient der Median der jeweiligen Messwerte, da er robuster gegen Ausreißer ist als der Mittelwert (39). In der darauffolgenden Tabelle sind Median, erstes und drittes Quartil sowie die Minimalund Maximalwerte an den Messhöhen angeführt. Sie werden durch box plots graphisch dargestellt. Um die Unterschiede zwischen den Rotationen untereinander ermitteln zu können, wird im Kapitel Differenz zur Neutralstellung der Wert des jeweiligen Parameters bei Neutralstellung vom Wert des Parameters der jeweiligen Rotationsstellung subtrahiert und als Parameter mit dem Index diff gekennzeichnet. Beispielsweise lautet die Rechnung für den Parameter α bei der Außenrotationsstellung 40 auf der jeweils untersuchten Messhöhe: αdiff/40 = α40 - α0 (Abbildung 11). Ein negativer Wert für αdiff/40 bedeutet folglich, dass α40 (α bei Außenrotation) kleiner ist als α bei Neutralstellung. 35

37 Abbildung 11: α diff = Mediane von α 40 - α 0 Diese Differenzen zur Neutralstellung für den jeweiligen Parameter einer Rotation sind in einer Tabelle mit graphischer Darstellung (box plots) im o. g. Unterkapitel Unterschiede zur Neutralstellung angeführt. Ob diese Unterschiede signifikant sind, zeigt die darauffolgende Tabelle. Signifikanzen sind grau unterlegt. Ermittelt wurden Overallsignifikanz und Signifikanzen der einzelnen Parameterdiff der Rotationen untereinander (nonparametrisch: Friedman Test mit Post Hoc Tests (Wilcoxon signed rank Test) ohne Alphaadjustierung). 36

38 6.2 Besprechung der einzelnen Parameter Parameter α Der Scheitel des Winkels α liegt in der Mitte des Femurquerschnittes. Die Schenkel werden von der Transversalebene und einer gedachten Linie von Mitte Femur und Mitte Ni. gebildet. Die Rotation des Femurs um seine Longitudinalachse bewirkt eine Änderung von α. Es liegt pro Messhöhe also 5 cm, 10 cm, 20 cm und 30 cm ab Trochanter major je eine Messreihe für eine Rotation von -40, -20, 0, 20, 40 vor. Das negative Vorzeichen kennzeichnet eine Innenrotation und das positives Vorzeichen eine Außenrotation. Bei 0 befindet sich das Bein in Neutralstellung. So bedeutet -40, dass das Bein 40 nach innen rotiert ist Beispielbilder: Abbildung 12: Winkel α im MRT Schnitt, 20 cm ab Trochanter major. Nicht zu verwechseln ist die Beinrotation mit dem zuerst untersuchten Parameter α. Beide sind in der Einheit Grad ( ) angegeben. Die Beinrotation gibt die Stellung des Beins im MRT-Untersuchungsdurchgang an, während es sich bei α um den untersuchten Parameter handelt, der die Lage des Ni. bezogen auf die Transversalebene beschreibt. In den Beispielbildern der Abbildung 12 wird die Änderung des Winkels α bei unterschiedlicher Beinrotation ersichtlich. Bei dieser VPN im MRT-Schnitt 20 cm distal des Trochanter majors verhält sich die Änderung so, dass α bei Außenrotation des Beins kleiner und bei Innenrotation größer wird. 37

39 Absolutwerte Abbildung 13: Median von bei unterschiedlicher Beinrotation. Der Zusammenhang aus den Beispielbildern unter ist entlang des gesamten Verlaufs zu beobachten (Abbildung 13). Abbildung 13 stellt die Mediane der aus den MRT - Bildern ermittelten Werte dar. Die dunkelblaue Linie zeigt α bei 40 Außenrotation, die dunkelgrüne Linie bei -40 (Innenrotation). Durch Außenrotation verringert sich α im Vergleich zur Innenrotation. In der Grafik (Abbildung 13) sind die Messhöhen gemessen ab Trochanter major markiert. Die Ergebnisse der Absolutwerte, angegeben in Median, Minimal- und Maximalwerte sowie den Streuungsmaßen des ersten und dritten Quartils an diesen Messhöhen, sind in Tabelle 2 abgebildet. Die graphische Darstellung erfolgt mittels box plots (Abbildung 14). Abstand zu Trochanter major [cm] Parameter α [ ] Rotation Median Min. Max. Q1 Q , , , , , , , , , , , Tabelle 2: Median der Absolutwerte von α, Minimal- und Maximalwert, 1. und 3. Quartil Abbildung 14: Box plots der Absolutwerte Tabelle 2 38

40 Unterschiede der Innen- und Außenrotation von α zur Neutralstellung Um den Unterschied zwischen Innen- und Außenrotation statistisch beschreiben zu können, werden die Messwerte von α der jeweiligen Rotationsstellungen des Beines mit jenen der Neutralstellung (= 0 Beinrotation) verglichen (Tabelle 3, Abbildung 15). Dazu werden die Messwerte von α bei Neutralstellung von der jeweils untersuchten Rotation subtrahiert (αdiff) (z. B.: αdiff = α40 - α0 ). Als Streuungsmaße dienen das erste und dritte Quartil. Abbildung 15 veranschaulicht die Zahlen aus Tabelle 3. Generell zeigt sich, dass an allen vier Messhöhen (5 cm, 10 cm, 20 cm und 30 cm distal von Trochanter major) Unterschiede zwischen den Rotationen in der Differenz zur Nullstellung (αdiff) zu beobachten sind (p<0,001) (Tabelle 4). Bei allen Höhen ist αdiff bei einer Rotation von -40 signifikant am weitesten im positiven Bereich (von 5 cm: Median: 7,5, IQR: 3 bis 9 ; bis 20 cm: Median: 11, IQR 6 bis 21 ) als im Vergleich zu αdiff der anderen Rotationen. Signifikant am weitesten im negativen Bereich ist αdiff in allen Höhen bei einer Rotation von 40 (von 5 cm: Median: -14,5, IQR: -18 ; bis -13 ; bis 30 cm: Median: -28,5, IQR: -30 bis -25 ). Abstand zu Trochanter major [cm] αd if f [ ] Rotation Median Q1 Q3 N -40 7, , , , , , , , Tabelle 3: αdiff: Median, 1. und 3. Quartil. Abbildung 15: αdiff: Median, 1. und 3. Quartil Parameter Höhe [cm] Overall Sig <0,001 0,023 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 αd iff 10 <0,001 0,033 0,002 0,002 0,002 0,002 0, <0,001 0,008 0,002 0,002 0,002 0,002 0, <0,001 0,012 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 Tabelle 4: Signifikanzen der Unterschiede von αdiff zwischen den Rotationen. 39

41 6.2.2 Parameter A Parameter A bezeichnet den Abstand von der Mitte des Ni. bis zur ventralen Hautoberfläche. A beschreibt die Tiefe des Ni. von ventral (Abbildung 16). Die Veränderung von A entlang des Oberschenkels zeigt Abbildung 17. Eingezeichnet sind die Messhöhen, an denen die statistische Auswertung erfolgt. Die Ergebnisse der Absolutwerte, angegeben in Median, Minimal- und Maximalwerte sowie den Streuungsmaßen des ersten und dritten Quartils an diesen Messhöhen, sind in Tabelle 5 abgebildet. Die graphische Darstellung erfolgt mittels box plots (Abbildung 18) Beispielbilder Abbildung 16: Maß A im MRT Schnitt 20 cm ab Trochanter major Absolutwerte Abbildung 17: Median von A bei unterschiedlicher Beinrotation 40

42 Abstand zu Trochanter major [cm] Parameter A [mm] Rotation Median Min. Max. Q1 Q , , ,7 97, ,4 97, , , , , , ,3 88, , ,3 91, , , ,9 75, ,4 75, , , , ,7 110 Tabelle 5: Median der Absolutwerte von A, Minimal- und Maximalwert, 1. und 3. Quartil Abbildung 18: Box plots der Tabelle Unterschiede der Innen- und Außenrotation von A zur Neutralstellung Die Unterschiede der Differenzen zur Neutralstellung (Adiff) zwischen den Rotationen zeigen auf Höhe 5 cm und 10 cm ab Trochanter major Signifikanzen (Overall Signifikanz: p = 0,001 bei 5 cm und p = 0,016 bei 10 cm), wobei nur die Unterschiede der Differenzen zur Neutralstellung, die in Tabelle 7 grau unterlegt sind, Signifikanzen aufweisen. Adiff ist bei - 40 signifikant am positivsten (bei 5cm: Median: 5,5mm, IQR 3mm bis 9mm; bei 10cm: Median: 2mm, IQR: -1mm bis 4mm) als Adiff der anderen Rotationen. Signifikant im weitest negativen Bereich befindet sich Adiff bei 40 (bei 5cm: Median: -1mm, IQR: -3mm bis 2mm; bei 10cm: Median:-3mm, IQR: -8mm bis 0mm). Auf Höhe 20 cm und 30 cm lassen sich keine Signifikanzen ermitteln (Tabelle 6, Abbildung 19). 41

43 Abstand zu Trochanter major [cm] Ad if f [mm] Rotation Median Q1 Q3 N -40 5, ,5 2 4, , ,5 0 2, , , , , , , Tabelle 6: Adiff: Median, 1. und 3. Quartil Abbildung 19: Adiff: Median, 1. und 3. Quartil Parameter Höhe [cm] Overall Sig ,001 0,016 0,006 0,01 0,004 0,016 0,941 Ad iff 10 0,016 0,219 0,344 0,012 0,484 0,023 0, , ,941 0,438 0,785 0,438 0, ,197 0,938 0,68 0,426 0,617 0,414 0,219 Tabelle 7: Signifikanzen der Unterschiede von A diff zwischen den Rotationen. 42

44 6.2.3 Parameter B B bezeichnet den Abstand des Ni. zur dorsalen Hautoberfläche (Abbildung 20) Beispielbilder Abbildung 20: Maß B im MRT Schnitt 20cm ab Trochanter major Absolutwerte Abbildung 21: Median von B bei unterschiedlicher Beinrotation Der Verlauf entlang des Oberschenkels anhand der Mediane der Messwerte ist in Abbildung 21 dargestellt. Abbildung 22 und Tabelle 8 zeigen die Mediane, Maximalwerte sowie erstes und drittes Quartil der Absoutwerte an den vorgegebenen Messhöhen. 43

45 Abstand zu Trochanter major [cm] Parameter B [mm] Rotation Median Min. Max. Q1 Q , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,4 56 Tabelle 8: Median der Absolutwerte von B, Minimal- und Maximalwert, 1. und 3. Quartil Abbildung 22: Box plots der Tabelle Unterschiede der Innen- und Außenrotation von B zur Neutralstellung Auf Höhe 10 cm (p = 0,028), 20 cm (p 0,001) und 30 cm (p = 0,001) ab Trochanter major zeigt sich, dass Unterschiede zwischen den Rotationen in der Differenz zur Neutralstellung (Bdiff) zu beobachten sind (Tabelle 10). Bei diesen Höhen ist Bdiff bei einer Rotation von - 40 signifikant am größten (von 10 cm: Median: 3,5 mm, IQR: 1 mm bis 8 mm; bis 30 cm: Median: 4 mm, IQR: 2,2 mm bis 5mm) und bei einer Rotation von 40 signifikant am kleinsten (bei 10 cm: Median: 2,5 mm, IQR: 0 mm bis 6 mm; bis 30cm: Median: -2,6, IQR: -4,4 mm bis -1mm) zu Bdiff der anderen Rotationen. Kein Unterschied findet sich auf Höhe 5 cm ab Trochanter major, hier decken sich Median und IQR (Tabelle 9, Abbildung 23). 44

46 Abstand zu Trochanter major [cm] Bd if f [mm] Rotation Median Q1 Q3 N , , , , , , ,5 2,2 6, , , , , ,5-2, ,6-4, Tabelle 9: Bdiff: Median, 1. und 3. Quartil Abbildung 23: Bdiff: Median, 1. und 3. Quartil Parameter Höhe [cm] Overall Sig ,444 0,406 0,5 0, ,34 0,5 Bd iff 10 0,028 0,063 0,006 0,551 0,059 0,984 0, <0,001 0,117 0,002 0,004 0,008 0, ,001 0,004 0,008 0,014 0,123 0,078 0,094 Tabelle 10: Signifikanzen der Unterschiede von B diff zwischen den Rotationen. 45

47 6.2.4 Parameter C C bezeichnet den Abstand von der Hautoberfläche zur Mitte des Ni. Er kann als Einstichtiefe für den lateralen Zugang betrachtet werden Beispielbilder Abbildung 24: Maß C im MRT Schnitt 20cm ab Trochanter major Absolutwerte Abbildung 25: Median von C bei unterschiedlicher Beinrotation Der Verlauf entlang des Ni. ist anhand der Mediane der Messwerte in Abbildung 25 dargestellt. Abbildung 26 und Tabelle 11 stellen die Mediane, Maximalwerte sowie 1. und 3. Quartil der Absolutwerte an den vorgegebenen Messhöhen dar. 46

48 Abstand zu Trochanter major [cm] Parameter C [mm] Rotation Median Min. Max. Q1 Q , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,2 0 54, , , , ,8 57,8 69 Tabelle 11: Median der Absolutwerte von C, Minimal- und Maximalwert, 1. und 3. Quartil Abbildung 26: Box plots der Tabelle Unterschiede der Innen- und Außenrotation von C zur Neutralstellung Generell zeigt sich, dass in allen vier Höhen Unterschiede zwischen den Rotationen in der Differenz zur Neutralstellung (Cdiff) zu beobachten sind (p 0,001) (Tabelle 13). Bei allen Höhen ist Cdiff signifikant am weitesten im negativen Bereich bei der Rotationsstellung von -40 (von 5 cm: Median: -6,7 mm, IQR: -9 mm bis -2 mm; bis 30 cm: Median: -2 mm, IQR: -4 mm bis -1 mm) im Vergleich zu Cdiff der anderen Rotationen. Signifikant am weitesten im positiven Bereich befindet sich Cdiff bei der Rotationsstellung von 40 (von 5 cm: Median: 7,5 mm, IQR: 6 mm bis 13mm; bis 30 cm: Median: 8 mm, IQR: 5 mm bis 8 mm). Es zeigt sich, dass Signifikanzen vor allem zwischen Innen (-20 und -40 ) und Außenrotation (20 und 40 ) bestehen (Abbildung 27, Tabelle 12). 47

49 Abstand zu Trochanter major [cm] Cd if f [mm] Rotation Median Q1 Q3 N -40-6, , , , , , Tabelle 12: Cdiff: Median, 1. und 3. Quartil Abbildung 27: Cdiff: Median, 1. und 3. Quartil Parameter Höhe [cm] Overall Sig ,001 0,064 0,016 0,021 0,078 0,061 0,08 Cdiff 10 <0,001 0,047 0,012 0,018 0,037 0,049 0,07 20 <0,001 0,129 0,002 0,004 0,002 0,004 0, ,001 0,375 0,016 0,006 0,023 0,01 0,031 Tabelle 13: Signifikanzen der Unterschiede von C diff zwischen den Rotationen. 48

50 6.2.5 Parameter D Parameter D steht für den Abstand zwischen Ni. und Femurmitte Beispielbilder Abbildung 28: Maß D im MRT Schnitt 20 cm ab Trochanter major Absolutwerte Abbildung 29: Median von D bei unterschiedlicher Beinrotation Der Verlauf entlang des Oberschenkels anhand der Absolutwerte, angegeben als Mediane der Messwerte ist in Abbildung 29 dargestellt. Abbildung 30 und Tabelle 14 stellen die Mediane, Maximalwerte sowie erstes und drittes Quartil an den vorgegebenen Messhöhen dar. 49

51 Abstand zu Trochanter major [cm] Parameter D [mm] Rotation Median Min. Max. Q1 Q ,5 44, , , , ,5 31, , , ,3 35, ,5 37, ,6 31, ,6 28, , , , , , , , , , Tabelle 14: Median der Absolutwerte von D, Minimal- und Maximalwert, 1. und 3. Quartil Abbildung 30: Box plots der Tabelle Unterschiede der Innen- und Außenrotation von D zur Neutralstellung Auf Höhe 5 cm und 10 cm ab Trochanter major zeigt sich, dass die Unterschiede zwischen den Rotationen in der Differenz zur Neutralstellung (Ddiff) (außer Ddiff -40 /-20 bei 5 cm (p = 0,064) und 10cm (p = 0,055), sowie Ddiff 20 /40 bei 5 cm (p = 0,75)) Signifikanzen aufweisen (p 0,007) (Tabelle 16). Bei diesen Höhen ist Ddiff bei einer Rotation von -40 signifikant am größten (bei 5 cm: Median: 5,8 mm, IQR: 3 mm bis 7 mm und bei 10 cm: Median:-0,5 mm, IQR: -2,2 mm bis 6 mm) und bei einer Rotation von 40 signifikant am kleinsten (bei 5 cm: Median: -5 mm, IQR: -7 mm bis -3 mm und bei 10 cm: Median: -6, IQR: -8,9 mm bis -3 mm) im Vergleich zu Ddiff der anderen Rotationen. Keine Signifikanzen finden sich bei den Höhen 20 cm und 30 cm ab Trochanter major. Hier decken sich Median sowie IQR der Unterschiede zwischen den Rotationen in Ddiff (Tabelle 15, Abbildung 31). 50

52 Abstand zu Trochanter major [cm] Dd if f [mm] Rotation Median Q1 Q3 N -40 5, , ,5-2, ,5-6, , , ,5-2, , , , ,2 10 Tabelle 15: Ddiff: Median, 1. und 3. Quartil. Abbildung 31: Ddiff: Median, 1. und 3. Quartil Parameter Höhe [cm] Overall Sig <0,001 0,064 0,002 0,002 0,002 0,002 0,75 Ddiff 10 0,007 0,055 0,02 0,01 0,027 0,004 0, ,582 0,984 0,445 0,387 0,453 0,262 0, ,992 0, ,887 0,578 0,676 0,75 Tabelle 16: Signifikanzen der Unterschiede von D diff zwischen den Rotationen. 51

53 6.2.6 Parameter E Parameter E bezeichnet den Abstand von der Mitte des Ni. zum medialen Kortikalisrand. Die Absolutwerte von E sind positiv, wenn sich der Nerv medial der Kortikalis befindet und negativ, wenn er hinter dem Femur liegt Beispielbilder Abbildung 32: Maß E im MRT Schnitt 20cm ab Trochanter major Absolutwerte Abbildung 33: Median von E bei unterschiedlicher Beinrotation 52

54 Der Verlauf entlang des Oberschenkels anhand der Mediane der Messwerte ist in Abbildung 33 dargestellt. Abbildung 34 und Tabelle 17 stellen die Mediane, Maximalwerte sowie erstes und drittes Quartil an den vorgegebenen Messhöhen dar. Abstand zu Trochanter major [cm] Parameter E [mm] Rotation Median Min. Max. Q1 Q , ,3-8, , , , , ,2-28, ,5-22, ,7-13, , , ,5 2, , , ,5-33, ,6-24, , , ,4-53, , ,5-33, , ,7 40 1,6-13, Tabelle 17: Median der Absolutwerte von E, Minimal- und Maximalwert, 1. und 3. Quartil Abbildung 34: Box plots der Tabelle Unterschiede der Innen- und Außenrotation von E zur Neutralstellung Es zeigt sich, dass in allen vier Höhen Unterschiede zwischen den Rotationen in der Differenz zur Nullstellung (Ediff) bestehen (p 0,006). Dies gilt allerdings nicht für Ediff -20 /- 40 bei der Messhöhe 5 cm (p = 0,385) (Tabelle 19). Bei allen Höhen ist bei Innenrotation (- 40 ) Ediff signifikant am weitesten im negativen Bereich (bei 5 cm: Median: -4 mm, IQR: von -7 mm bis 2 mm, bei 30 cm: Median: -11,5 mm, IQR von -15 mm bis -9 mm) im Vergleich zu Ediff der anderen Rotationen. Für die Außenrotation von 40 gilt, dass sich Ediff signifikant am weitesten im positiven Bereich befindet (von 5 cm: Median: 4,5 mm, IQR: von 2 mm bis 8,9 mm; bis 20 cm: Median: 21mm, IQR: von 15mm bis 24 mm) (Tabelle 18, Abbildung 35). 53

55 Abstand zu Trochanter major [cm] Ed if f [mm] Rotation Median Q1 Q3 N , , ,5 2 8, , , , , , , ,6 8, ,5 17, Tabelle 18: Ediff: Median, 1. und 3. Quartil Abbildung 35: Ediff: Median, 1. und 3. Quartil Parameter Höhe [cm] Overall Sig ,006 0,385 0,035 0,008 0,016 0,004 0,031 Ed iff 10 <0,001 0,008 0,002 0,002 0,002 0,002 0, <0,001 0,023 0,002 0,002 0,002 0,002 0, <0,001 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 Tabelle 19: Signifikanzen der Unterschiede von E diff zwischen den Rotationen. 54

56 6.2.7 Parameter F F steht für den Abstand des Ni. zum Kortikalishinterrand (Abbildung 36) Beispielbilder Abbildung 36: Maß F im MRT Schnitt 5cm ab Trochanter major Absolutwerte Abbildung 37: Median von F bei unterschiedlicher Beinrotation Der Verlauf entlang des Oberschenkels anhand der Mediane der Messwerte ist in Abbildung 37 dargestellt. Tabelle 20 und Abbildung 38 stellen die Mediane, Maximalwerte sowie erstes und drittes Quartil der Absolutwerte an den vorgegebenen Messhöhen dar. 55