Mit Karte und Kompass OPD im Alltag

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1 16 Johannes C. Ehrenthal Zusammenfassung Klinische Diagnostik steht immer vor der Herausforderung, entweder allgemeinverständlich, aber für den Einzelfall irrelevant, oder aber hoch personalisiert, jedoch kaum noch von außen nachvollziehbar zu sein. Einen Lösungsversuch für dieses Dilemma bietet seit etwas mehr als 15 Jahren die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD). Die OPD ergänzt aus psychodynamischer Perspektive die rein deskriptive Symptomdiagnostik um die Bereiche Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen, maladaptive Beziehungsmuster, lebensgeschichtlich wirksame innere Konflikte und strukturelle Einschränkungen der Persönlichkeit. Diese multiaxiale Herangehensweise ermöglicht nicht nur einen entsprechenden Befund, sondern kann direkt die therapeutische Arbeit unterstützen. Im Beitrag sollen Chancen der OPD-Diagnostik für eine Verbesserung von Indikationsstellung, Therapieplanung und Gestaltung der therapeutischen Beziehung skizziert werden. Schlüsselwörter OPD Diagnostik psychodynamisch Beziehung Konflikt Struktur Korrespondenzadresse Dr. phil. Johannes C. Ehrenthal Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik Thibautstraße Heidelberg Einleitung Auf den ersten Blick ist es erstaunlich, dass eine Profession, deren Hauptbeschäftigung das Reden ist, immer wieder in Schwierigkeiten kommt, wenn es darum geht, eine gemeinsame Sprache zur Beschreibung und Erklärung von klinischen Phänomenen und therapeutischen Prozessen zu finden. Ein Teil dieser Problematik mag dadurch erklärbar sein, dass zwischen eindeutigen Beschreibungen ( Herr X hat im Fragebogen Y einen Wert Z, der ihn der Gruppe der Depressiven zuordnet ) und dem, wie sich dies im Leben der PatientInnen äußert bzw. was in psychotherapeutischen Behandlungen passiert, ein himmelweiter Unterschied besteht. Trotzdem, oder vielleicht sogar gerade deswegen, ist eine nachvollziehbare und kommunizierbare Diagnostik von großer Bedeutung. Eine brauchbare Hypothese darüber, was eine Patientin oder einen Patienten bedrücken mag, und vielleicht sogar, warum es ihr oder ihm gerade jetzt nicht gut geht, ist oft der erste Schritt zu einer adäquaten Behandlung. Außerdem hilft der diagnostische Prozess bei der Strukturierung des eigenen Denkens. Für die klinische Praxis bedeutet dies aber auch: Diagnostik muss lebendig sein, erst dann ist sie relevant, hilfreich, und kann sogar Spaß machen. Zumindest in Deutschland hat die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) den wahrscheinlich wichtigsten Beitrag der letzten 20 Jahre zu einer Verbesserung der klinischen Einschätzung in der psychodynamischen Tradition geliefert (Arbeitskreis OPD 2006). Über die Geschichte der OPD ist viel geschrieben worden, sodass der Fokus dieses Artikels auf Chancen und Möglichkeiten im therapeutischen Alltag liegen soll, nämlich dort, wo Wörter mit Leben gefüllt werden. Pocket Guide zur Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) Die OPD (Arbeitskreis OPD 2006) ist ein multiaxiales Diagnosesystem zur Diagnostik und Therapieplanung, das seit Mitte der 90er-Jahre praktiziert und weiterentwickelt wird. Sie ermöglicht die Einschätzung von PatientInnen in Bezug auf: " Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen, " repetetive dysfunktionale Beziehungsmuster, " zentrale innere Konfliktthemen, " strukturelle Einschränkungen und Fertigkeiten der Persönlichkeit, und " eine Symptomdiagnostik nach geläufigen Klassifikationssystemen. Auch wenn die Symptomatik und mehr noch Behandlungsvoraussetzungen wie etwa Motivationslage, sekundärer Krankheitsgewinn, subjektive Krankheitstheorien und Behandlungswünsche hochgradig relevant für Beginn, Verlauf und Erfolg Diagnostik und Evaluation PID 1/ Jahrgang DOI

2 Aus der Praxis 17 einer Psychotherapie sind, soll der Fokus dieses Artikels auf den drei psychodynamischen Achsen liegen. Achse II: Beziehungsmuster Eine Tragik unserer PatientInnen liegt darin, dass sie ihr zwischenmenschliches Handeln oftmals als mehr oder weniger zwingende Reaktion auf das erleben, was andere mit ihnen machen, ihnen antragen, zumuten oder antun. Dabei unterschätzen sie, wie viel sie selber ungewollt zu dem beitragen, worunter sie eigentlich leiden. Mit diesem grundlegenden Attributionsfehler unterscheiden sie sich im Übrigen nicht sonderlich von denjenigen, die landläufig als gesund bezeichnet werden. Allerdings sind PatientInnen in ihrer Kindheit häufiger selbst schwierigen Beziehungen mit den primären Bezugspersonen ausgesetzt gewesen und haben auch aufgrund ihrer Symptombelastung weniger Ressourcen, interaktionelle Probleme kreativ zu lösen. Aus psychodynamischer Sicht sind repetetive maladaptive Beziehungsmuster wesentlich für Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen. Die OPD erfasst immer wieder auftretendes, leidvolles Beziehungserleben und -verhalten anhand eines zyklischen Modells, das an Interpersoneller Theorie und klinischen Hypothesen entwickelt wurde. Die Struktur der beziehungsdynamischen Einschätzung folgt vier miteinander verbundenen Betrachtungsweisen: " In einem ersten Schritt wird beschrieben, wie ein Patient / eine Patientin wichtige andere immer wieder erlebt, und " wie er / sie im eigenen Erleben darauf reagiert. " In einem zweiten Schritt wird beurteilt, wie bedeutsame andere, auch der Therapeut / die Therapeutin, den Patienten/die Patientin immer wieder wahrnehmen, was einen Rückschluss auf die ausgesendeten Beziehungsangebote ermöglicht. " Ebenfalls wird eingeschätzt, was andere Menschen, auch der Therapeut / die Therapeutin, für Impulse und Handlungen dem Patienten/der Patientin gegenüber verspüren oder zeigen. Oft beinhaltet gerade diese letzte Einschätzung etwas, was von PatientInnen wiederum als Angriff, Enttäuschung, Vernachlässigung oder Ähnliches interpretiert werden könnte, womit sich der Kreis schließt. Eine beziehungsdynamische Formulierung könnte z. B. lauten:» Frau B. erlebt andere immer wieder als sie zunächst bewundernd, dann aber Ansprüche stellend, sie letztlich im Stich lassend. In ihrer eigenen Wahrnehmung reagiert sie darauf, indem sie sich besonders um andere kümmert, um Harmonie bemüht ist, und eigene Wünsche zurückstellt. Andere nehmen sie zunächst als recht,pflegeleicht wahr, allerdings nach einiger Zeit auch immer wieder als sich aufdrängend und Ansprüche stellend. Das legt nahe, sie alleine machen zu lassen, ebenso den Impuls, sich von ihr abzugrenzen. Dies könnte von der Patientin wiederum so aufgefasst werden, dass sie sich besonders anstrengen muss, um nicht fallengelassen zu werden, und andere zu viel von ihr erwarten. «Zusätzlich zur kompletten Beziehungsfigur können anhand einer Checkliste Beziehungsthemen und Beziehungsressourcen eingeschätzt werden. Wenn deutlich ist, welche schwierigen Beziehungsmuster immer wieder zwischen PatientIn und anderen Menschen ablaufen, stellt sich aus Sicht der OPD als nächste Frage, wodurch dieses Muster gespeist und am Leben gehalten wird. Vereinfacht dargestellt handelt es sich entweder um tendenziell unbewusste, motivationale Konflikte oder strukturelle Einschränkungen der Persönlichkeit oder eine Kombination von beidem. Anders formuliert, können innere Konflikte auch als Motor hinter repetetiven Beziehungsmustern verstanden werden, und Struktur als die Bühne, auf der sich das Geschehen abspielt. Leitfragen zur OPD-Beziehungsdiagnostik: " Habe ich genügend bedeutsame Beziehungsepisoden mit wichtigen anderen erfahren? " Zum ersten Schritt der Fokusformulierung: Würde der Patient/die Patientin diese Einschätzung teilen? " Zum zweiten Schritt der Fokusformulierung: Was sind die empirischen Hinweise aus dem diagnostischen Gespräch, die diese Einschätzung stützen? " Ist das zentrale Muster auch im diagnostischen Gespräch spürbar gewesen? Achse III: Konflikt Innere Konflikte im Sinne der OPD stellen nicht ausreichend integrierte, ubiquitäre und zentrale Lebensthemen dar. Konfliktthemen beinhalten immer zwei Aspekte bzw. Pole eines Verarbeitungsversuches, die sich gegenüberstehen. Die OPD spricht von einem aktiven Modus, wenn Bedürfnisse kontraphobisch abgewehrt werden und Reaktionsbildung überwiegt (z. B. altruistische Lebensgestaltung bei eigener Bedürftigkeit), beim passiven Modus stehen oftmals regressive Tendenzen im Mittelpunkt. Motivation für Erleben und Verhalten entsteht aus der Spannung zwischen diesen beiden Polen. Die OPD beschreibt neben abgewehrter Konfliktund Gefühlswahrnehmung und der Möglichkeit eines Aktualkonfliktes sieben zentrale Lebensthemen, um die sich konflikthafte Verarbeitungs- und Erlebenswelten gruppieren können: " Individuation vs. Abhängigkeit (Intrusion oder Isolation) " Unterwerfung vs. Kontrolle (Gehorsam oder Dominanz) " Versorgung vs. Autarkie (etwas haben wollen oder nichts brauchen) " Selbstwert (zu starkes oder zu wenig Bemühen um Anerkennung) " Schuld (Selbstvorwürfe oder Fremdanklage) " Ödipal / Geschlechtsrollen (geschlechtsloses Im-Hintergrund-Stehen oder rivalisierendes Sich-zur-Geltung-Bringen) " Identität (Identitätsmangel oder Identitätskonstruktion) Eine weitere Stärke der Konzeptualisierung innerer Konflikte für die Praxis ist die Hypothese über die Bipolarität mancher Konfliktbereiche, wo bei einer Form der Verarbeitung die andere unbewusst mitgedacht wird. Wenn ein Patient z. B. immer wieder im Sinne eines Versorgungs-Autarkie-Konfliktes sich für andere aufopfert und altruistisch erschöpft, würde die OPD vermuten, dass wahrscheinlich irgendwo ein großes Bedürfnis existiert, auch mal etwas zu bekommen. In einem anderen Fall könnte das ständige Betonen der eigenen Großartigkeit darauf hinweisen, dass das Selbstwertgefühl vielleicht doch nicht so stark ausgeprägt ist. In der psychodynamischen Tradition zöge dies die Idee nach sich, dass es für eine nachhaltige Besserung wichtig ist, wenn PatientInnen beide Seiten in sich besser wahrnehmen, verstehen und ggf. auch zu ihrem Recht kommen lassen. Leitfragen zur Konfliktdiagnostik: " Ist das Muster zeitlich stabil? " Welchem frühen Beziehungserleben kann es zugeordnet werden? PID 1/ Jahrgang DOI Diagnostik und Evaluation

3 18 Tab. 1 Dimensionen der OPD-Strukturachse. kognitive Fähigkeit Selbstwahrnehmung Selbstreflexion Affektdifferenzierung Identität Steuerungsfähigkeit Selbstregulierung Impulssteuerung " Passt der im Gespräch erlebte oder kommunizierte Leitaffekt zum eingeschätzten Konflikt? " Wird das beschriebene Lebensthema durch den gewählten oder besser durch einen anderen Konflikt erklärt? Achse IV: Struktur Objektwahrnehmung Selbst-Objekt- Differenzierung ganzheitliche Objektwahrnehmung realistische Objektwahrnehmung Regulierung des Objektbezuges Beziehungen schützen Die Struktur der Persönlichkeit ist definiert als Aspekte des Selbst in seiner Beziehung zu den Objekten. Dahinter verbirgt sich lebensgeschichtlich erworbenes, basales Handwerkszeug in den Bereichen der Wahrnehmung, Steuerung, Emotionalen Kommunikation und Bindung ( Tab. 1). Strukturelle Einschränkungen der Persönlichkeit unterscheiden sich von konfliktbedingten Problemen darin, dass bei letzteren PatientInnen prinzipiell über grundlegende Funktionen verfügen, wie etwa eine einigermaßen gute Zuschreibung von Verhalten einer anderen Person zu deren inneren Zuständen, wenn es nicht durch die Konfliktspannung partiell behindert wäre. Bei strukturellen Störungen vermögen dies PatientInnen nicht, weil sie diese Fähigkeit lebensgeschichtlich nicht ausreichend erworben haben, man kann es also auch nicht von ihnen erwarten. Vor dem Hintergrund der aktuellen Diskussion um eine dimensionale Neugestaltung der Persönlichkeitsstörungen im amerikanischen Diagnosesystem DSM-5 ist besonders interessant, dass die dort vorgeschlagene Checkliste ( Levels of Personality Functioning Scale ) der OPD- Strukturachse sehr ähnlich ist. emotionale Fähigkeit emotionale Kommunikation nach innen Affekte erleben Fantasien nutzen Körperselbst Fähigkeit zu Bindung innere Objekte Internalisierung emotionale Kommunikation nach außen Kontaktaufnahme Affektmitteilung Empathie äußere Objekte Bindungsfähigkeit Affekttoleranz Interessenausgleich Introjekte nutzen Hilfe annehmen Selbstwertregulierung Antizipation variable Bindungen Bindungen lösen Leitgedanken zur Strukturdiagnostik: " Wo gibt es aus dem Gespräch direkte, wo indirekte Hinweise auf strukturelle Einschränkungen? " Kann der Patient/die Patientin etwas auch sonst nicht oder ist es nur im Rahmen der aktuellen Symptomatik nicht verfügbar? " Reale Brüche und Einschränkungen aus dem Leben der PatientInnen liefern wichtige Hinweise. " Besonderes Augenmerk sollte auf die Unterscheidung zwischen mäßiger und gering integrierter Struktur gelegt werden. Was muss ich wissen, um eine Einschätzung vornehmen zu können? Die Grundlage der OPD-Diagnostik liegt im Gespräch zwischen PatientIn und TherapeutIn und kann entweder über ein OPD-Interview von etwa Minuten oder über diagnostische Gespräche im Rahmen von Ambulanzkontakten bzw. probatorischen Sitzungen durchgeführt werden. Unabhängig vom diagnostischen Rahmen ist wichtig, dass die Befunderstellung begründbar und informationsbasiert vonstattengeht. Dazu gehören neben einer strukturierten Symptomdiagnostik vor allem Informationen zur biografischen Anamnese, der aktuellen Lebenssituation, Beziehungsepisoden und dem Interaktionsgeschehen in der Sitzung. Biografische Anamnese bedeutet hier jedoch kein reines Abfragen von Fakten, sondern immer wieder das Fokussieren und Hineinzoomen auf das innere Erleben des Patienten, z. B. im Rahmen von Beziehungsepisoden, bei der Selbstwahrnehmung und Wahrnehmung bedeutsamer anderer. Das OPD-Interview erhebt Informationen sowohl bottom-up als auch top-down. Eine prototypische top-down -Perspektive wäre die Interpretation der szenischen Information aufgrund eigener theoretischer Vorannahmen. Bei aller Wichtigkeit für die Analyse von Übertragung und Gegenübertragung birgt dies die Gefahr des Unterschätzens von Situationseinflüssen und des Übersehens diagnostisch bedeutsamer Brüche und Widersprüche. Bei der bottom-up -Strategie wird strukturiert Material gesammelt und abgefragt, mit der Gefahr eines reinen Datensammelns ohne Berücksichtigung des Erlebens ( Wer fragt, bekommt nur Antworten ). Insgesamt gilt, dass mehr Informationen auf allen Ebenen eine größere Genauigkeit der Einschätzung begünstigen. Gerade in Bezug auf die Strukturdiagnostik gibt es zwei Vorgehensweisen. Entweder man geht ähnlich einer Leistungsdiagnostik vor, fragt sehr aktiv nach und lässt nicht locker, bis klar ist, was ein Patient/ eine Patientin wirklich kann. Dies kann jedoch mit einer Destabilisierung der PatientInnen einhergehen. Eine ergänzende Möglichkeit stellt die Bildhauer-Technik dar: Man umkreist und grenzt den Themenbereich von außen immer mehr ein, bis klar ist, wie die Figur bzw. das Strukturmerkmal wahrscheinlich beschaffen ist. OPD-Diagnostik beinhaltet immer auch eine affektive Beteiligung der TherapeutInnen als Resonanzkörper. Die Analyse des eigenen inneren Erlebens, während man mit einem Patienten/ einer Patientin spricht, fließt direkt in die Beurteilung mit ein. Besonders wichtig wird dies beim Erfassen der zentralen Beziehungsmuster. Wenn die eigenen Gegenübertragungsimpulse gut zu dem passen, was ein Patient/ eine Patientin immer wieder mit anderen erlebt, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass es sich um ein wichtiges Element der Beziehungsgestaltung handelt. Andererseits gilt: Das, was PatientInnen über dysfunktionale Muster im Außen berichten, muss im Ansatz in der Therapie spürbar sein, sonst hat man wahrscheinlich etwas nicht verstanden, vergessen oder ist bereits zu verstrickt in die Beziehungsangebote des Gegenübers. Die eigene Gegenübertragung kann auch dabei helfen, anhand von Leitaffekten klinische Hypothesen zu entwickeln, was für Lebensthemen bei einem Patienten/ einer Diagnostik und Evaluation PID 1/ Jahrgang DOI

4 Aus der Praxis 19 Patientin bedeutsam sein könnten. Ebenso kann die eigene Wahrnehmung ein Anhaltspunkt sein, wenn trotz Nachfragens keine lebendigen Beziehungen geschildert werden und das Narrativ flach bleibt. Letztlich können die Checklisten der OPD in der Praxis auch als Korrektiv genutzt werden, um sich noch einmal zu vergewissern, die relevanten Lebensbereiche ausreichend erfasst zu haben. Hinweise für die Interviewführung: " sich Zeit nehmen " Bottom-up - und top-down -Perspektive berücksichtigen " mindestens drei komplette Beziehungsepisoden erheben " Gegenübertragung u.a. für die Beziehungsdiagnostik beachten " den Leitaffekt u.a. zur Differenzialdiagnostik des Konfliktratings nutzen " strukturelle Einschränkungen entweder direkt erfragen ( Leistungsdiagnostik ) oder indirekt erschließen ( Bildhauer-Technik ). Praxis der Diagnostik und Indikationsstellung: Weder das Falsche zum richtigen, noch das Richtige zum falschen Zeitpunkt machen! Ein Vorteil der OPD in der klinischen Diagnostik liegt darin, dass sie TherapeutInnen nicht nur Informationen über Leiden, Leben und Persönlichkeit der PatientInnen liefert, sondern gleichzeitig Hinweise darauf, was für eine therapeutische Interaktionsgestaltung hilfreich sein könnte. Ein genaues Wissen über maladaptive Interaktionsmuster und deren Hintergründe beinhaltet die Chance, Fallstricke in der Therapievorbereitung zu vermeiden, und langfristig vielleicht sogar Interaktionsschemata zu verändern. Damit ist eine erfolgreiche Diagnostik auch gleichzeitig der Beginn einer Intervention. Das Anforderungsniveau im diagnostischen Gespräch regulieren Die Basis jedes diagnostischen Gespräches ist eine an die Möglichkeiten der PatientInnen angepasste Vorgehensweise. Die Unterscheidung der OPD in eher konfliktbedingte oder strukturelle Störungen beinhaltet eine gute Heuristik auch für die Form der Gesprächsführung. Wie bereits bei Grande (2002) dargestellt, gilt es, PatientInnen mit gutem Strukturniveau der Persönlichkeit nicht zu unterfordern, und PatientInnen mit gering integriertem Strukturniveau nicht zu überfordern. Die genaue Exploration einer Beziehungsepisode und den dabei empfundenen Gefühlen kann mit einer Patientin, die über einigermaßen gute Fertigkeiten im Bereich der Affektdifferenzierung, Impulssteuerung und Selbst-Objekt-Differenzierung verfügt, deutlich offener und weniger strukturiert geführt werden, um auch unangenehme Gefühle zu entdecken oder assoziative Räume zu ermöglichen. Dasselbe Vorgehen könnte bei einem strukturell schwer beeinträchtigten Patienten zu Dissoziation, Wut und Hilflosigkeit bis hin zu Impulsdurchbrüchen führen. Um dies zu vermeiden, sollte der Therapeut / die Therapeutin sehr aufmerksam sein, um mitzubekommen, wann das Gegenüber real überfordert ist, wenn nötig Hilfs-Ich-Funktionen übernehmen und die Interaktion engmaschiger gestalten. Mit zunehmender klinischer Erfahrung fällt es außerdem leichter, anhand von klinischem Eindruck und Gegenübertragung schnell Muster zu erkennen und daraus erste Hypothesen im Sinne der OPD zu entwickeln, die dann im weiteren Verlauf gezielt überprüft werden können. Insofern kann die OPD-Diagnostik als eine Form des adaptiven Testens begriffen werden, in der das Anforderungsniveau möglichst an die strukturellen Möglichkeiten angepasst ist. Interaktionsfallen vermeiden Schwierige Beziehungsmuster machen leider nicht vor der Praxistür halt. Hier kann eine OPD-basierte Einschätzung helfen, bestimmte Fallstricke zu vermeiden, die sich ergeben können, wenn bestimmte Aspekte der Patientenpersönlichkeit übersehen werden. Dies lässt sich an einem Fallbeispiel verdeutlichen:» Ein Patient Mitte 40 stellt sich mit depressiver Dekompensation vor dem Hintergrund eines Arbeitsplatzkonfliktes in der Psychosomatischen Ambulanz vor. Seine Frau habe ihm den Termin gemacht, er wolle sich mal anhören, was wir ihm raten. Er habe sich, ebenfalls von seiner Frau organisiert, bereits bei einer Therapeutin vorgestellt. Diese sei jedoch immer so in Eile gewesen, habe Druck ausgeübt, ihm ein Buch zu lesen und Hausaufgaben aufgegeben. Er hätte wieder aktiver werden sollen, aber das könne er doch nicht, solange es ihm so schlecht gehe. Er habe deshalb die Behandlung abgebrochen, ohne sich noch einmal zu melden. Der Ambulanztherapeut verspürt in der Gegenübertragung ob der Weitschweifigkeit des Patienten zunehmend Ungeduld und hat das Gefühl, einen kleinen Jungen vor sich sitzen zu haben. Passend dazu wird aus den biografischen Informationen deutlich, dass der Patient in seiner Kindheit und Jugend seinen Vater als sehr dominant erlebt, Konflikte auch später generell vermieden und Zuneigung bei seiner Mutter bzw. später bei seiner Partnerin gesucht hat. Der Therapeut vermutet als Arbeitshypothese, dass ein innerer Konflikt um Unterwerfung vs. Kontrolle, und als zweites entweder ein Versorgungs- oder Selbstwertthema relevant sein könnte. «In der Logik der OPD birgt hier ein zu strenges, direktives und eher forderndes Vorgehen die Gefahr, dass der Patient zwar auf den ersten Blick alles mitmacht, aber die Position des machtlosen kleinen Jungen, in die er sich dabei zurückversetzt fühlt, nicht aushalten kann und letztlich alles passiv boykottieren muss. Die therapeutische Aufgabe der Interaktionsgestaltung könnte darin bestehen, taktvoll und als Therapeut nicht allzu mächtig erscheinend mit dem Patienten ein angemessenes Maß an Anforderungslevel zu verhandeln. Stationäre Therapien vorbereiten Eine wesentliche Erfahrung der letzten Jahre ist, dass eine stationäre Psychotherapie umso mehr Chancen auf Erfolg hat, wenn sie mit dem jeweiligen Patienten/ der jeweiligen Patientin gut vorbereitet ist, Hindernisse aus dem Weg geräumt und realistische Vorstellungen entwickelt wurden. In der Psychosomatischen Ambulanz der Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik am Universitätsklinikum Heidelberg wird die OPD-Diagnostik seit vielen Jahren in der klinischen Routine eingesetzt. In einem ärztlich-psychologischen Team inkl. einer Sozialarbeiterin werden gemeinsam für jeden Patienten / jede Patientin die nächsten Behandlungsschritte überlegt. Der Einfluss der OPD zeigt sich hier in mehreren Bereichen. Zunächst ist eine Klärung der Behandlungsvoraussetzungen im Sinne der Achse I relevant. Dazu gehören auch Themen wie Schulden, berufliche Situation, Gerichtsverfahren, unklare Wohnverhältnisse oder Rentenbegehren. Auf einer eher psychotherapeutischen Ebene wird versucht, anhand der Informationen aus dem diagnostischen Gespräch erste Ideen davon zu entwi- PID 1/ Jahrgang DOI Diagnostik und Evaluation

5 20 ckeln, worum es in einer Behandlung abgesehen von Symptomreduktion gehen könnte. Hier hat die Ambulanz die Aufgabe, in mindestens zwei, oft aber auch mehr Kontakten mit dem Patienten/ der Patientin erste gemeinsame Behandlungsfoki zu entwickeln, mögliche Schwierigkeiten zu antizipieren, und potenziell hilfreiche Strategien im Umgang mit solchen Schwierigkeiten zu erarbeiten. Außerdem wird eine schriftliche Zusammenfassung als Aufnahmeinterview an die jeweilige Station weitergereicht, in dem neben der biografischen Information auch OPD-Foki definiert, und wenn möglich Ideen zur therapeutischen Handhabung der Foki in den Bereichen Struktur, Konflikt und Beziehung genannt werden. Dies ermöglicht einen schnelleren Einstieg in die stationäre psychotherapeutische Behandlung und spart letztlich auch Behandlungszeit. Den Fokus halten und verändern Die meisten Psychotherapien, auch Langzeitbehandlungen, bestehen aus Abschnitten, in denen einzelne Themen einen besonderen Stellenwert haben oder, in anderen Worten, aus einer Aneinanderreihung von verschiedenen Therapiefoki. Die OPD kann dabei auf mindestens drei Ebenen hilfreich sein: bei Planung und Überprüfung der Therapieschritte, und bei der therapeutischen Beziehungsgestaltung. Die Planung der Therapieschritte richtet sich prinzipiell nach der Unterscheidung, ob zunächst strukturelle Probleme bearbeitet werden müssen oder sich möglichen Konfliktthemen zugewandt werden kann. Ein gut gewählter Fokus zeigt sich in Behandlungen oft daran, dass PatientInnen sich das Thema im Laufe der Zeit zu eigen machen und Veränderungen eintreten. Eine Möglichkeit der Verlaufs- und Veränderungsmessung stellt die Heidelberger Umstrukturierungsskala dar, anhand derer bestimmt werden kann, in welcher Intensität und Tiefe sich PatientInnen mit dem Fokus auseinandersetzen und ihn bearbeiten. Änderungen in der Umstrukturierungsskala haben sich in einer Untersuchung an ambulanten Therapien als ein besserer Prädiktor für langfristigen Behandlungserfolg als Änderungen in der Symptomatik oder sogar in interpersonellen Problemen erwiesen (Grande et al. 2009). Die OPD kann ebenso in der Super- und Intervision eingesetzt werden, um etwa bei schwierigen Therapieverläufen zu prüfen, ob die eigene Behandlungsplanung noch adäquat erscheint, oder der Fokus verändert werden sollte. Dabei bieten die Fragen, was für ein Beziehungsmuster in der Behandlung immer wieder auftritt, was der Motor dieses Musters ist und ob die Bewertung der strukturellen Fähigkeiten immer noch zutrifft, einen handlungsleitenden Rahmen, um sich aus möglichen Verstrickungen zu lösen. Zu guter Letzt ermöglicht die OPD auch die Vorbereitung einer maßgeschneiderten therapeutischen Beziehungsgestaltung ( Abb.1). Dies betrifft zunächst generelle therapeutische Zielsetzungen. Bei eher konfliktbezogener Vorgehensweise könnte es in der Therapie darum gehen, sich einzulassen und zu involvieren, Kontrolle aufzugeben, Regression zuzulassen, Affekte zu mobilisieren, Konflikte zu aktualisieren, aufzudecken und bewusst werden zu lassen. Bei strukturbezogener Herangehensweise wäre dagegen eher im Fokus, Abstand und Reflexionsvermögen zu gewinnen, Kontrolle zu erlangen, regressive Zustände zu überwinden, dabei strukturelle Defizite wahrzunehmen und Verantwortung für deren Bewältigung zu übernehmen (Rudolf 2010). Bei gutem diagnostischem Verständnis ist es darüber hinaus möglich, konkrete therapeutische Haltungen im Sinne einer gezielten Intervention zu entwickeln. Ein Beispiel wäre, bei einem Patienten mit Mentalisierungsdefiziten immer wieder eigenes Wundern und Rätseln ins Gespräch einzubringen, was wohl in anderen vorgegangen sein mag. Damit ist die Interaktionsgestaltung nicht nur wichtig für die Aufrechterhaltung der Beschwerden, sondern gleichzeitig Motor der positiven Veränderung. Abb.1 OPD-Diagnostik und therapeutische Beziehungsgestaltung. biografische Informationen und Beziehungserleben therapeutische Haltung Struktur Strukturdiagnostik Beziehungsdiagnostik Therapiefoki Konfliktdiagnostik therapeutische Haltung Konflikt fokusorientierte Beziehungsgestaltung» Fallbeispiel: Eine Patientin Ende 40 mit ausgeprägter Vernachlässigung, Abwertung und sexuellem Missbrauch in Kindheit und Jugend hatte in der Anfangsphase ihrer stationären Behandlung immer wieder große Schwierigkeiten, sich mit Selbstverletzungsdruck und Angst vor eigenen suizidialen Impulsen beim Behandlungsteam zu melden. Ihr ging es zwar sichtbar schlecht, aber darauf angesprochen reagierte sie regelmäßig beinahe aggressiv. In der Einzeltherapie wurde schnell deutlich, dass die Patientin sich zu öffnen versuchte, dabei jedoch sofort in einen regressiven Sog schlimmer, überwältigender Erinnerungen geriet, und sich daraus kaum wieder lösen konnte. Dies ergab, kombiniert mit der Lebensgeschichte, ein Bild von großer Angst vor Nähe, verbunden mit der Befürchtung vor Grenzüberschreitung und Auflösung der Ich-Grenzen, was einem Muster von Individuation vs. Abhängigkeit entsprach. Da es sich jedoch um keine konfliktbedingte Problematik handelte, wurde der Fokus für die Anfangsphase der Behandlung auf die Bereiche von Affektdifferenzierung, Selbst- Objekt-Differenzierung und Kontaktaufnahme gelegt. In der konkreten Umsetzung bedeutete dies, immer wieder engagiert, aber eher beiläufig mit der Patientin zu schauen, ob es ihr gerade zu nahe wurde, welche Bilder oder Begriffe man für ihr momentanes Erleben finden könnte, und ohne Druck und ihre Kontrollbedürfnisse respektierend theoretisch durchzuspielen, was andere vielleicht machen würden, die sich in einer ähnlichen Lage befänden. Eine zweite Haltung war die einer selektiven Offenheit, immer wieder zu erklären, warum man als Therapeut z. B. bestimmte Fragen stellt. Hintergrund dieser Vorgehensweise war die Annahme, dass bei gelingender Therapie die Patientin sowohl die Hilfs-Ich-Funktionen, die ihr der Therapeut selektiv zur Verfügung stellt, als auch die Beziehungsfigur introjeziert. Ungefähr nach drei Wochen war die Patientin deutlich besser in der Lage, die Grenzen zwischen sich und anderen selbstständig zu regulieren, sodass sie sich überhaupt anderen Themen zuwenden konnte. «Diagnostik und Evaluation PID 1/ Jahrgang DOI

6 Aus der Praxis 21 Ausblick Die OPD als moderne psychodynamische Herangehensweise ist aus der deutschsprachigen Versorgungslandschaft nicht mehr wegzudenken. Dies macht sich auch in ihrem Einsatz in der psychotherapeutischen Ausbildung bemerkbar. Durch ihre relative Nähe zum diagnostischen Material ermöglicht sie einen guten Einstieg in die Praxis der psychodynamischen Diagnostik und Haltungen. Schnell wesentliche Beziehungsmuster erfassen zu können ist nebenbei auch in anderen, zeitbegrenzten Kontexten, wie etwa Konsildiensttätigkeit, hilfreich. Zusätzlich gilt, dass wer sich als PsychotherapeutIn in Ausbildung intensiv mit OPD-Diagnostik beschäftigt hat, auch vor der Antragstellung keine Angst zu haben braucht (Erhardt et al. 2010). Des Weiteren sind in der OPD in den letzten Jahren Instrumente entwickelt worden, die das diagnostische Gespräch ergänzen und sowohl für die Forschung als auch für die Praxis eingesetzt werden können. Zu nennen wären v. a. der Beziehungsmuster-Q-Sort (Zimmermann et al. 2010) und der OPD-Strukturfragebogen (Schauenburg et al., im Druck). Und letztlich bietet die OPD auch eine Brücke in Diagnostiktraditionen anderer Therapieschulen, die zum Teil ähnliche Herangehensweisen entwickelt haben (z. B. Caspar 2007). Fazit Eine strukturierte psychodynamische Diagnostik im Sinne der OPD kann helfen, die psychotherapeutische Behandlung vor, zu Beginn und während ihrer Dauer um wesentliche Bereiche zu ergänzen und vermeidbare Fallstricke zu umgehen. " Vor der Behandlung: Klärung von Behandlungsvoraussetzungen, inkl. sozialer Faktoren, Krankheitskonzepten, Motivation " Zu Beginn der Behandlung: diagnostische Einschätzung von zentralen Beziehungsmustern und deren konfliktoder strukturbedingten Ursachen; Anpassung der Interaktionsgestaltung an die Möglichkeiten der PatientInnen; erste Fokusbestimmung und gemeinsames Entwickeln realistischer Ziele und Erwartungen " Während der Behandlung: fokusorientierte Interventionen und Beziehungsgestaltung; Verlaufsüberprüfung, z. B. anhand der Heidelberger Umstrukturierungsskala Weitere Chancen der OPD bestehen in ihrem Einsatz in der Ausbildung, ihrer Verankerung in Forschung und Praxis und im Austausch mit benachbarten Psychotherapieschulen. Johannes C. Ehrenthal Dr. phil. Dipl.-Psych., Studium der Psychologie an der Universität Göttingen, Tätigkeit an der dortigen Psychosomatik. Seit 2006 Mitarbeiter der Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik, Universitätsklinikum Heidelberg. Tätigkeit in der Psychosomatischen Ambulanz, als Stationstherapeut und in Forschungsprojekten. In Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten am Heidelberger Institut für Psychotherapie (HIP), Weiterbildung zum OPD-Trainer. Forschungsschwerpunkte: Klinische Bindungsforschung, Diagnostik und Behandlung Struktureller Störungen, Experimentelle Psychotherapieforschung, Stressphysiologie. Literatur Arbeitskreis OPD, Hrsg. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2. Das Manual für Diagnostik und Therapieplanung. Bern: Huber; 2006 Caspar F. Beziehungen und Probleme verstehen. Eine Einführung in die psychotherapeutische Plananalyse. Bern: Huber; 2007 Erhardt I, Mertens W, Benecke C et al. Klinische Praxis und formalisierte Diagnostik: Lässt sich der Bericht für den Gutachter mit einem OPD-Rating vergleichen? Psychotherapie und Sozialwissenschaft 2010; 12: Grande T. Therapeutische Haltungen im Umgang mit Struktur und Konflikt. In: Rudolf G, Grande T, Henningsen P, Hrsg. Die Struktur der Persönlichkeit. Vom theoretischen Verständnis zur therapeutischen Anwendung des psychodynamischen Strukturkonzepts. Stuttgart: Schattauer; 2002: Grande T, Dilg R, Jakobsen T et al. Structural change as a predictor of long-term followup outcome. Psychother Res 2009; 19: Rudolf G. Psychodynamische Psychotherapie. Die Arbeit an Konflikt, Struktur und Trauma. Stuttgart: Schattauer; 2010 Schauenburg H, Dinger U, Komo-Lang M et al. Der OPD-Strukturfragebogen (OPD-SF). In: Döring S, Hörz S, Hrsg. Handbuch der Strukturdiagnostik. Konzepte, Instrumente, Praxis. Stuttgart: Schattauer; im Druck Zimmermann J, Ehrenthal JC, Hörtz S et al. Neue Validierungsstudien der OPD-2. Psychotherapeut 2010; 55: PID 1/ Jahrgang DOI Diagnostik und Evaluation

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