Erste Erfahrungen mit winkelstabilen Implantaten an der Halswirbelsäule

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1 Trauma Berufskrankh [Suppl 1] : S35 S40 DOI /s z Online publiziert: 19. Februar 2004 Springer-Verlag 2004 B.Vock S. Matschke P. A. Grützner A.Wentzensen Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG-Unfallklinik Ludwigshafen Erste Erfahrungen mit winkelstabilen Implantaten an der Halswirbelsäule Entsprechend den anatomischen Gegebenheiten lassen sich die obere Halswirbelsäule von C0 C2 und die untere Halswirbelsäule von C3 Th1 unterscheiden. Im Gegensatz zur besonderen Anatomie von Atlas und Axis weist die untere Halswirbelsäule einen einheitlichen durchgehenden Bauplan mit gleichem biomechanischem Verhalten auf. Dies hat zur Folge, dass Verletzungen in diesem Abschnitt Muster mit ähnlichen pathologisch-anatomischen Veränderungen zur Folge haben. Entsprechend hat sich für die gesamte untere HWS ein im Wesentlichen einheitliches Therapieverfahren etabliert. Die Mehrzahl der Verletzungen der HWS betreffen die untere Halswirbelsäule.Häufiger als in anderen Wirbelsäulenabschnitten sind die dorsalen Strukturen durch Distraktion beteiligt. Entsprechend liegt der Instabilitätsgrad höher. Bedingt durch einen engeren Spinalkanal sind Verletzungen nicht selten mit neurologischen Ausfällen vergesellschaftet. Eine Verletzung der unteren Halswirbelsäule wird als relevant bezeichnet bei durch bildgebende Verfahren darstellbarer Läsion der anatomischen Strukturen, und/oder Nachweis einer abnormen Instabilität, und/oder der HWS-Region zuzuordnende neurologische Schädigung. In der Regel ist damit die Indikation für ein operatives Vorgehen gegeben.der Eingriff ist dringlich, wenn durch die operative Stabilisierung eine Besserung eines begleitenden neurologischen Schadens möglich erscheint [5]. Lediglich stabile Frakturen werden konservativ behandelt.bei instabilen Frakturen und diskoligamentären Instabilitäten wurde in einer Sammelstudie der DGU bei insgesamt 71% aller Fälle operativ behandelt. Da für die obere HWS, deren Verletzungen bei der Studie miterfasst wurden, häufiger eine konservative Behandlung angezeigt ist, bedeutet dies für die untere HWS, dass dort fast ausschließlich operative Eingriffe durchgeführt wurden [15]. Ligamentäre Schäden heilen meist nicht stabil aus. Deshalb besteht die operative Behandlung in der Regel in einer knöcherne Fusion des oder der betroffenen Bewegungssegmente. Möglich sind ventrale und dorsale Eingriffe oder deren Kombination. Die ventrale interkorporelle Spondylodese mit Beckenkammblockinterposition und Stabilisierung mittels Platte gilt bei instabilen Verletzungen dieses Abschnitts als Standardverfahren. Ziel ist jeweils die Fusion mindestens eines Bewegungssegments ( Abb. 1). Geschichte Die erste Stabilisierung durch Draht an der HWS erfolgte vor mehr als 100 Jahren stellte Orozco [19] das erste von vorne anzuwendende H-Plattensystem vor. Morscher [16] entwickelte 1986 eine H-Platte mit winkelstabiler Schrauben- Platten-Verbindung. Die Fusion mittels Knochenblock wurde nach den ersten Anwendungen bei degenerativen Veränderungen durch Robinson u.smith [20] und Cloward [7] auch schon früh bei traumatischen Veränderungen eingesetzt. Ohne zusätzliches ventrales Implantat führte das Verfahren bei instabilen Verhältnissen jedoch zu unbefriedigenden Ergebnissen. Anfang der 1970er Jahre wurde deshalb die Sicherung des Wirbelsäulensegments durch von ventral eingebrachte Platten propagiert.für ein Vorgehen von vorne sprachen der standardisierte, weichteilschonende Zugang und die gute Möglichkeit, auch in den Spinalkanal eingedrungene Bandscheiben- und Knochenfragmente unter Sicht zu entfernen. Die anfänglich benutzten Plattensysteme wiesen bei fehlender winkelstabiler Verbindung zwischen Schraube und Platte keine Trauma und Berufskrankheit Supplement S35

2 ausreichende Stabilität innerhalb des Implantats auf. Deshalb wurden die Schrauben in der Hinterkante der Wirbelkörper platziert. Dennoch waren Platten- und Schraubenlockerungen mit Korrekturverlust die Folge. Auch wurden Schäden der umgebenden Weichteile, insbesondere des Ösophagus,gesehen bis hin zur Implantatperforation in den Gastrointestinaltrakt [10, 13, 17]. Blauth et al. [1] stellten Spätergebnisse nach ventraler Spondylodese vor. Die Eingriffe waren sowohl ohne Implantat als auch mit nicht winkelstabilen Platten durchgeführt worden. Obwohl in lediglich 5% der Fälle keine ausreichende Stabilität vorhanden war, wurde jeweils eine sehr lange Ruhigstellung, teilweise auch im Minerva-Gips-Verband, durchgeführt. Ab Mitte der 1980er Jahre wurden eine Reihe winkelstabil verankerbarer Plattenund Fixationssysteme für die Halswirbelsäule entwickelt, die bessere Ergebnisse versprachen. Eine eigene Nachuntersuchung von 49 Patienten mit instabilen Verletzungen Abb. 1a, b Interponierter Beckenkammblock C6/7 nach Ausräumung des Bandscheibenfachs (a), Stabilisierung mittels HWS-Verriegelungsplatte (b) der mittleren und unteren HWS, die im Zeitraum von anfänglich mit dem Orozco-Instrumentarium,später mit der winkelstabilen Platte nach Morscher operativ versorgt worden waren, ergab deutliche Hinweise auf eine Überlegenheit bezüglich Stabilität und knöcherner Heilungstendenz der zuletzt verwendeten winkelstabilen Platte. Bei den entwickelten Implantaten war es teilweise möglich, die monokortikalen Schrauben in einem in gewissem Umfang flexiblen Winkel zur Platte einzubringen und zu fixieren. Trotz begleitender Verletzungen dorsaler Strukturen wurden klinisch günstige Ergebnisse erreicht. Bei vertretbaren funktionellen Einschränkungen war in der Regel eine stabile knöcherne Ausheilung zu erzielen [6]. Fuchs et al. [11] fanden nach Instrumentierung mit einem winkelstabilen Druckplattenfixateur bei 131 Patienten in der Regel einen knöchernen Durchbau. Ein Implantatversagen bei ventraler Spondylodese mit Ausriss und Stellungsverlust sahen sie lediglich in 1% bei osteoporotischen Veränderungen und bei Morbus Bechterew mit kurzstreckiger Fusion.Ähnlich gute Ergebnisse erzielten sie auch mit einem kleiner dimensionierten Titanfixateur interne (Tifix, Litos Hamburg) mit variabel wählbarer Schraubenrichtung. Ein Implantatversagen bzw. einen sekundären Stellungsverlust konnten sie nicht beobachten [12]. Nach ventraler Fusion mit dem winkelstabilen Codman Anterior Cervical Plate System fanden Daentzer u. Böker [8] bei allen nachuntersuchten Patienten eine komplette knöcherne Fusion. Böhm et al. [3] beschrieben die Notwendigkeit für spätrekonstruktive Eingriffe nach Verletzungen der Halswirbelsäule im unteren Halswirbelsäulenbereich lediglich nach einem konservativen Versuch. Bei erhaltenem Längsband, fehlender frakturbedingter knöcherner Spinalkanaleinengung und bei jüngeren Patienten ohne degenerative Veränderungen wurde teilweise ohne Spaninterposition eine lediglich temporäre Instrumentation durchgeführt [14]. Ob bei der Verwendung winkelstabiler Implantate eine bikortikale Schraubenfixation eine weitere Zunahme der Steifigkeit bedeutet, wurde nicht einheitlich gesehen. Blauth et al. [2] wiesen 1997 bei biomechanischen Untersuchungen eine steifere Montage durch bikortikale Instrumentierung bei einem winkelstabilen Implantat nach. Behandlungsstrategie Die derzeitige gängige Behandlungsstrategie bei Verletzungen der Wirbelsäule spiegelt die Sammelstudie der DGU [15] wider.erfasst wurden bei relevanten Verletzungen Daten zum Zeitablauf der Therapie,zur angewandten Operationstechnik und zu neurologischen Ausfällen und deren Besserungstendenz in Abhängigkeit von Versorgungsmodalitäten [15]. Diagnostik Nach Abschluss der klinischen Untersuchung, bei der eine eingehende neurologische Untersuchung insbesondere bei Ausfällen obligat ist, folgt die bildgebende Diagnostik. Grundlage sind Aufnahmen der HWS in 2 Ebenen [18]. S36 Trauma und Berufskrankheit Supplement

3 Zusammenfassung Abstract Bei der Durchsicht der Röntgenaufnahmen ist auf ein exaktes Alignement sowohl von vorderer und hinterer Begrenzung der Wirbelkörper als auch von dorsaler Bogenbegrenzung und Dornfortsatzreihe zu achten. Jede Stufenbildung und jede knöcherne Verletzung müssen weitere abklärende Schnittbilduntersuchungen zur Folge haben.geachtet werden muss zudem auf mögliche vermehrte Abstände der Dornfortsätze als Hinweis auf eine hintere Instabilität durch eine Verletzung der dorsalen Bandstrukturen. Nicht selten werden relevante Verletzungen im Bereich des zervikothorakalen Übergangs anfänglich übersehen. Ursache ist die problematische Darstellung der unteren HWS in seitlicher Projektion, die durch Zug an den Armen und durch die so genannte Schwimmerposition verbessert werden kann. Sollte die Darstellung damit unzureichend sein ist, insbesondere bei neurologischen Defiziten, ist eine weitere notfallmäßige Abklärung durch Schnittbilduntersuchungen unerlässlich.am ehesten führt eine Computertomographie mit sagittalen Rekonstruktionen weiter. Zum Ausschluss einer Instabilität sollten weitere Funktionsuntersuchungen im seitlichen Strahlengang durchgeführt werden. Zur klinischen Beurteilung einer Instabilität hat sich die Durchleuchtung unter Führung des Kopfs durch den Untersucher bewährt [4]. An diagnostischen Maßnahmen stehen neben der Nativröntgendiagnostik und dem CT als Schnittbilduntersuchungen das MRT zur Verfügung, wenn neurologische Auffälligkeiten nach den Standarduntersuchungen nicht hinreichend erklärt werden können. Bei Patienten, die keine Fraktur erlitten haben und eine Instabilität nicht offensichtlich ist, lässt ein MRT in der Akutphase den Schadensort und die Ursache für ein neurologisches Defizit eingrenzen. Intraspinale Hämatome, aber auch Bandscheibenschäden können zur Darstellung kommen. Material- und Methodenauswahl Als Osteosynthesematerial kommen heute fast ausschließlich winkelstabile Implantate in den verschiedensten Ausführungen zur Anwendung. Das Fusionsausmaß ist vom Verletzungsmuster abhängig. Bei einer isolierten diskoligamentären Instabilität reicht eine monosegmentale Fusion nach Beckenkammspaninterposition aus. Ist ein Wirbelkörper stärker beschädigt, wird er nach teilweiser oder kompletter Korporektomie durch einen zurechtgeformten Knochenblock ersetzt. Es resultiert eine bisegmentale Fusion bzw. eine mehrsegmentale, falls mehr als ein Wirbelkörper betroffen ist. Klassifikation Frakturen wurden in der Sammelstudie nach der Magerl-Klassifikation eingeteilt. Während A1-Frakturen überwiegend konservativ und B1-Frakturen gleichverteilt operativ und konservativ behandelt wurden, überwog bei allen anderen Frakturtypen die operative Stabilisierung. Betroffen war v. a.die Schädigungshöhe C5/6 und C6/7. Neurologische Ausfälle fanden sich insbesondere im Bereich der unteren HWS und korrelierten mit der Verletzungsschwere. Mehr als die Hälfte der C-Verletzungen wiesen inkomplette oder komplette Lähmungen auf. Bei den klinisch kompletten Lähmungen kam es in 10% der Fälle postoperativ zu einer Besserung um mindestens eine ASIA-Stufe. Bei inkomplettem Lähmungen der Stufe C und D fand sich eine deutliche Besserung bei nahezu der Hälfte der Patienten [15]. Operationsverfahren und -indikation Eine ventrale interkorporelle Spondylodese mit Beckenkammblock und Plattenstabilisierung war das Standardverfahren. Meist handelte es sich um monosegmentale Fusionen nach Ausräumung der Bandscheibe. Bei mehrsegmentalen Fusionen wurde überwiegend teilkorporektomiert und ein entsprechend größerer Block eingepasst. Gerade bei Halsmarkschäden sollte der letzte intakt innervierte Rumpfabschnitt nicht zusätzlich durch einen dorsalen Zugang geschädigt werden. Deswegen wurde nur bei bestimmten Indikationen auf zusätzliche dorsale Stabilisierungsverfahren zurückgegriffen, im Wesentlichen Trauma Berufskrankh [Suppl 1] : S35 S40 DOI /s z Springer-Verlag 2004 B.Vock S. Matschke P. A. Grützner A.Wentzensen Erste Erfahrungen mit winkelstabilen Implantaten an der Halswirbelsäule Zusammenfassung Relevante Verletzungen der unteren Halswirbelsäule müssen meist operativ stabilisiert werden. Die alleinige ventrale Spondylodese mit Spongiosablockinterposition und einem winkelstabilen Implantat mit monokortikaler Schraubenverankerung hat sich bewährt und ist als Standardverfahren etabliert.in der Regel sind eine gute knöcherne Ausheilung und ein gutes funktionelles Ergebnis zu erwarten.um Fehlschläge zu vermeiden, müssen aber ausgeprägte Instabilitäten als solche erkannt und kombiniert dorsoventral fusioniert werden. Schlüsselwörter Untere HWS Ventrale Spondylodese Spongiosablockinterposition Winkelstabiles Implantat Monokortikale Schraubenverankerung Preliminary experience with fixed-angle implants in the cervical spine Abstract Significant injuries of the lower cervical spine usually require operative stabilisation.ventral spondylodsis alone, with interposition of a block of cancellous bone and a fixed-angle implant with cortical fixation by a single screw is a tried and tested procedure and has become recognized as the standard treatment. As a rule, good bone healing and a good functional result can be expected, but to avoid treatment failures it is essential that pronounced instability is recognized as such and a combined dorsoventral fusion is carried out. Keywords Cervical spine Ventral spondylodesis Cancellous bone interposition Fixed-angle implant Single-screw fixation Trauma und Berufskrankheit Supplement S37

4 Abb. 2a, b Intraoperative 3D-Darstellung des Spongiosablocks, des Implantats und des Spinalkanals (a), regelrechte Verhältnisse in axialer, frontaler und sagittaler Schnittebene (b) Abb. 3a, b Hochgradige dorsale Instabilität C6/7 mit Luxation nach ventraler Fusion (a), zusätzliche dorsale Fusion mittels Hakenplatte (b) bei hochgradigen Instabilitäten bei Morbus Bechterew, bei alten verhakten dorsalen Luxationen, bei frischen, von vorne nicht reponierbaren Verrenkungen und bei Verletzungen, die sich erst im Verlauf als hochgradig instabil erwiesen. Die Indikation zur operativen Stabilisierung ergab sich einerseits aus der Verletzungsschwere entsprechend der Klassifikation nach Magerl, andererseits aus einer klinisch bestehenden Instabilität. Eigenes operatives Vorgehen Der Patient wird auf dem Rücken gelagert,die Schulterblätter werden unterpolstert. An den Armen erfolgt ein dosierter Dauerzug zur freien seitlichen Durch- S38 Trauma und Berufskrankheit Supplement

5 leuchtung des zervikothorakalen Übergangs. Die Halswirbelsäule wird nach Querinzision in Höhe der Läsion zwischen lateralem Gefäß-Nerven-Bündel und medial gelegenen viszeralen Strukturen erreicht.für eine längerstreckige Fusion bevorzugen wir eine Längsinszision vor dem M. sternocleidomastoideus. Seit 1989 kommt die HWS-Verriegelungsplatte der Fa.Synthes zur Anwendung. So genannte Spreizkopfschrauben werden monokortikal eingebracht und durch Spreizkonusse die Winkelstabilität gesichert.weiterentwicklungen mit Schwenkring im Plattenloch ermöglichen heute das Setzen der Schrauben in einem beliebigen Winkel innerhalb von 20.Für hochgradige Instabilitäten stehen bikortikale HWS- Spreizkopfschrauben zur Verfügung. An das Verletzungsmuster angepasst erfolgt eine mono- oder mehrsegmentale Fusion.Bei Letzterer wird die Hinterwand bei unzureichender Dekompression entfernt. Nur beim Vorliegen einer ausgeprägten dorsalen Instabilität fusionieren wir kombiniert dorsoventral. Verletzungen bei Morbus Bechterew müssen als hochgradig instabil eingeschätzt werden und bedürfen in der Regel ebenfalls einer langstreckigen kombinierten Fusion [9]. Bei monosegmentaler Fusion wird im ersten Operationsschritt nach Freilegung der HWS ein Distraktor eingesetzt, danach der Bandscheibenraum ausgeräumt. Im 2. Schritt wird der entnommene Beckenkammblock zurechtgeformt und in den ehemaligen Bandscheibenraum eingesetzt. Eine Distraktion durch einen zu dicken Block ist zu vermeiden. Abschließend wird eine HWS-Verriegelungsplatte angeformt und mit selbst bohrenden Schrauben monokortikal winkelstabil besetzt. Zusätzliche dorsale Techniken kommen additiv bei höhergradigen Instabilitäten bei alten Verletzungen oder nicht reponierbaren dorsalen Verhakungen zur Anwendung. Nach Fertigstellung der Montage erfolgt eine Durchleuchtungskontrolle. Zur differenzierten Beurteilung des Operationsergebnisses ist postoperativ eine CT-Untersuchung hilfreich. Uns steht mit dem 3D-C-Bogen Siremobil Iso-C 3D ein mobiler C-Bogen mit Isozentrizität und 190 Orbitalbewegung zur Verfügung, der die intraoperative 3D-Darstellung knöcherner Strukturen erlaubt.neben der konventionellen 2D-Bildgebung kann im 3D-Betrieb während einer motorgesteuerten kontinuierlichen orbitalen Rotation um 190 eine definierte Zahl von Durchleuchtungsbildern in festen Winkelabständen aufgenommen werden.aus den so gewonnenen 2D-Durchleuchtungsdaten wird ein hoch aufgelöster 3D-Datenwürfel im Isozentrum des C-Bogens mit einer Kantenlänge von etwa 12 cm errechnet. Innerhalb dieses Würfels können an einer angeschlossenen Workstation beliebige Schnittebenen in Echtzeit dargestellt werden. Noch intraoperativ werden die Lage des Implantats und des Knochenblocks kontrolliert.auch der Spinalkanal kann in frei wählbaren Ebenen dargestellt werden.der zeitliche Mehraufwand gegenüber der konventionellen Durchleuchtung beträgt etwa 2 min, eine postoperative CT-Kontrolluntersuchung entfällt ( Abb. 2). Zu Verletzungen der Halswirbelsäule kommt es nicht selten im Rahmen eines Schädel-Hirn-Traumas oder einer Polytraumatisierung,bei der eine Respiratorbehandlung durchgeführt werden muss. Das Tracheostoma muss dann unter Berücksichtigung der Implantatlage angelegt werden, was erst nach einer Röntgenkontrollaufnahme, die eine noch korrekte Implantatlage zeigt, erfolgen darf. Eigene Erfahrungen Vom wurde bei 82 Unfallverletzten mit Instabilität von C3 Th1 die Indikation zur ventralen Spondylodese gestellt. Überwiegend handelte es sich um monosegmentale Fusionen bei C5/6. Bei hochgradiger Instabilität wurde in 3 Fällen kombiniert fusioniert. Bei 2 Fällen mit initial ausschließlich ventraler Technik kam es nicht ohne zusätzliche Maßnahmen im Verlauf zur knöchernen Fusion ( Abb. 3). Bei allen anderen erwies sich das alleinige ventrale Vorgehen mit Beckenkammblock und winkelstabiler Platte als ausreichend,eine knöcherne Fusion zu erzielen. Bestätigen können wir, dass Frakturen beim Morbus Bechterew als hochgradig instabil angesehen werden müssen und neben einer langstreckigen ventralen Fusion in der Regel auch eines dorsalen Vorgehens bedürfen. Neurologischer Schaden Bei immerhin 55% der von ventral Operierten war ein neurologisches Defizit feststellbar. Verletzte im Zeitraum bis Ende 1997 wurden bezüglich einer neurologischen Erholung nachuntersucht. Bei 14 von 15 Patienten mit neurologischem Defizit nach Schädigung zwischen C3 und Th1 wurde eine ventrale Spondylodese mit winkelstabiler Platte durchgeführt.10 Patienten zeigten initial ein komplettes sensomotorisches Querschnittsyndrom, 4 einen motorisch kompletten, sensibel einen inkompletten Schaden. 2/3 der Patienten zeigten eine neurologische Erholung zwischen 1 Stufe bei 4 Patienten und 4 Stufen bei 1 Patienten (ASIA impairment scale). Das günstigste Ergebnis wurde bei einer C4/5-Luxation erzielt, die innerhalb 1 h nach dem Unfallereignis reponiert wurde. Bei inkompletter radiologischer Diagnostik war die Diagnose nicht selten erst durch weitere bildgebende Verfahren nach Verlegung wegen zunehmender neurologischer Symptomatik gestellt worden. Diskussion Die Mehrzahl der Verletzungen der Halswirbelsäule betrifft den unteren Abschnitt. Für diesen haben sich weitgehend einheitliche Verfahrensweisen herausgebildet. Die ventrale Spondylodese ist unter Verwendung eines kortikospongiösen Blocks in Verbindung mit einem ventralen, vorwiegend winkelstabilen und monokortikalen Plattensystem bei der Behandlung von instabilen Halswirbelsäulenverletzungen etabliert. Eine zusätzliche dorsale Fusion ist nur in Ausnahmefällen erforderlich. Eigene Erfahrungen mit einem winkelstabilen System bestätigen die in der Literatur mit dem Verfahren erzielten günstigen Ergebnisse. Durch das rein ventrale Verfahren wird eine zusätzlich Schädigung der dorsalen Weichteile vermieden. Dies ist gerade bei Patienten mit neurologischen Schäden be- Trauma und Berufskrankheit Supplement S39

6 deutsam. Die einzigen beobachtbaren Fehlschläge mit Versagen des Implantats waren durch eine anfänglich unzureichende Erkennung einer hochgradigen Instabilität mit Überforderung des rein ventralen Verfahrens bedingt. In Einzelfällen scheint beim Vorliegen eines neurologischen Schadens die sofortige Reposition mit Dekompression den Verlauf entscheidend beeinflusst zu haben. Trotz dieser Hinweise fehlen statistisch gesicherte Untersuchungsergebnisse, die belegen,dass eine frühzeitige operative Intervention neurologische Schäden günstig beeinflusst.unbestritten werden aber durch einen frühzeitigen Eingriff mit Stabilisierung die Rehabilitation erleichtert und Sekundärschäden reduziert. Fazit für die Praxis Verletzungen der unteren Halswirbelsäule sind häufiger instabil und mit neurologischen Schäden vergesellschaftet. Deshalb ist meist eine operative Behandlung angezeigt. Für die überwiegende Zahl von Verletzungen ist die alleinige ventrale Spondylodese mit einer Platte und einem kortikospongiösen Span ausreichend.winkelstabile Plattensysteme gewährleisten in Verbindung mit dem Knochenblock eine große Sicherheit und Stabilität. Auf eine zusätzliche dorsale Stabilisierung kann in der Regel verzichtet werden. Bei der ventralen Spondylodese resultieren in der Regel eine gute knöcherne Einheilung des autologen Knochens und ein gutes funktionelles Ergebnis. Hochgradig instabile, das alleinige ventrale Vorgehen überfordernde Zustände müssen aber erkannt und dann kombiniert fusioniert werden. Eine dringliche Indikation zur Reposition bzw. operativer Dekompression besteht bei Fällen mit neurologischen Ausfällen, bei denen die sofortige Intervention eine Besserung zumindest erhoffen lässt. Korrespondierender Autor Dr. B. Vock Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG-Unfallklinik Ludwigshafen, Ludwig-Guttmann-Straße 13, Ludwigshafen Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Literatur 1. Blauth M, Schmidt U, Dienst M et al. (1996) Langzeitergebnisse von 57 Patienten nach ventraler interkorporeller Spondylodese der unteren Halswirbelsäule. Unfallchirurg 99: Blauth M, Knop C, Bastian L et al. (1997) Neue Entwicklungen in der Chirurgie der verletzten Wirbelsäule. Orthopäde 26: Böhm HJ, Kortmann HR,Westerhoff CHA (2000) Spätrekonstruktive Eingriffe nach Verletzungen der Halswirbelsäule.Trauma Berufskrankh 2: Bühren V (2002) Frakturen und Instabilitäten der Halswirbelsäule.Unfallchirurg 105: Bühren V, Hofmeister M, Militz M et al. 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