Der Internist. Elektronischer Sonderdruck für U. Arnim. Gastroparese. Ein Service von Springer Medizin. Definition, Diagnostik und Therapie

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1 Der Internist Organ des Berufsverbandes Deutscher Internisten Organ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin Elektronischer Sonderdruck für U. Arnim Ein Service von Springer Medizin Internist : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 U. von Arnim Gastroparese Definition, Diagnostik und Therapie Diese PDF-Datei darf ausschließlich für nicht kommerzielle Zwecke verwendet werden und ist nicht für die Einstellung in Repositorien vorgesehen hierzu zählen auch soziale und wissen schaftliche Netzwerke und Austauschplattformen.

2 Internist : DOI /s Online publiziert: 6. Mai 2015 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Redaktion: J. Mössner, Leipzig U. von Arnim Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie, Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg Gastroparese Definition, Diagnostik und Therapie Die Gastroparese stellt den Arzt vor eine große Herausforderung. Gründe sind die heterogene Symptomatik, die Abklärung ätiologischer Ursachen, die diagnostischen Methoden und das anschließende medikamentöse Management. Erst der Nachweis einer verzögerten Magenentleerung bei einem symptomatischen Patienten nach Ausschluss anderer potenzieller Ursachen der Beschwerden erlaubt die Diagnose. Eine Obstruktion in distal gelegenen Abschnitten des Gastrointestinaltrakts muss gastroskopisch oder radiologisch ausgeschlossen werden. Die idiopathische Gastroparese ist mit 36% die häufigste Form der Magenentleerungsstörung. Es folgen die diabetische Form (29%) und die postoperative Magenentleerungsstörung (13%; [1]). Bevor symptomorientierte Therapien eingeleitet werden, gilt es im Rahmen einer diagnostischen Abklärung die Ursachen zu identifizieren und wichtige Differenzialdiagnosen auszuschließen. Die medikamentöse Therapie beinhaltet neben diätetischen Modifikationen sowie der Optimierung der Blutzuckerspiegel prokinetische Substanzen wie Metoclopramid, Domperidon und Erythromycin. Stehen Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund, kommen antiemetisch wirksame Substanzen wie Phenothiazine und Ondansetron zur Anwendung. Chirurgische Interventionen sind in seltenen therapierefraktären Fällen eine Option. In dieser Übersicht werden Definition, Ursachen, Diagnostik und das therapeutische Management der Gastroparese dargestellt. Definition von Gastroparese und Gastroparesesyndrom Die Gastroparese ist definiert als Syndrom einer objektivierbar verzögerten Magenentleerung in Abwesenheit einer mechanischen Obstruktion; sie ist assoziiert mit den Leitsymptomen Übelkeit, Erbrechen, vorzeitiges Sättigungsgefühl, postprandiales Völlegefühl, Blähungen und Oberbauchschmerzen [2]. Eine ähnliche Symptomkonstellation ist bei anderen Erkrankungen wie Helicobacter-pylori-assoziierter Gastritis, Ulkusleiden oder der funktionellen Dyspepsie vorstellbar. Die Symptome Übelkeit, Erbrechen und vorzeitiges Sättigungsgefühl korrelieren besser mit einer verzögerten Magenentleerung als Oberbauchschmerzen und Blähungen. Die Inzidenzdaten zeigen eine Betonung des weiblichen Geschlechts mit 38/ Personenjahre bei Frauen und 9,8/ Personenjahre bei Männern. Das Gastroparesesyndrom beeinträchtigt signifikant die Lebensqualität, verursacht direkte Kosten im Gesundheitssystem und ist mit einer geringeren Lebenserwartung assoziiert [3]. Ursachen Eine Vielzahl muskulärer und neurogener Erkrankungen kann zu einer Verzögerung der Magenentleerung führen (. Tab. 1). Diabetes mellitus (DM; 29%), postoperative Zustände (13%) und unklare Ursachen (idiopathische Form; 36%) stellen die häufigsten Ätiologien der Gastroparese dar. Auf diese Formen beschränkt sich der Beitrag im Folgenden. Idiopathische Gastroparese Eine objektivierbare Magenentleerungsstörung bei einem symptomatischen Patienten ohne Nachweis einer primären Ursache wird als idiopathische Gastroparese (IG) bezeichnet. Die meisten Patienten sind Frauen (88%) im mittleren Alter (41 Jahre; [4]). Da die Symptome der IG mit denen einer funktionellen Dyspepsie oder anderen zugrunde liegenden Erkrankungen überlappen können, ist in jedem Fall eine Messung der Magenentleerung durchzuführen. Postoperative Gastroparese Die postoperative Gastroparese ist häufig mit einer Vagotomie oder Vagusverletzung vergesellschaftet. Die Fundoplikation ist eine der häufigsten Operationen, die zu reversiblen oder irreversiblen Vagusschädigungen führen können. Andere seltene Ursachen einer Vagusalteration sind Varizensklerosierungen oder Injektionen von Botulinumtoxin in den unteren Ösophagussphinkter zur Therapie der Achalasie [5, 6]. Eine Vagusverletzung lässt sich mithilfe einer Scheinmahlzeit nachweisen (es wird nur gekaut, das Herunterschlucken entfällt). Ist der N. vagus lädiert, bleibt ein Anstieg der Plasmakonzentration des pankreatischen Polypeptids aus (<25 pg/ml). Nach Anlage einer Roux-en-Y-Anastomose kann es zu unkoordinierten Kontraktionen in der abführenden Schlinge kommen, die zu einer Stase im Restmagen und der abführenden Schlinge selbst führen können. Der Internist

3 Tab. 1 Diabetische Gastroparese Diabetes mellitus (DM) ist die häufigste Systemerkrankung, die mit einer Gastroparese assoziiert ist. Gastrointestinale Symptome treten bei Patienten mit DM in etwa 11 18% der Fälle auf [7]. Patienten mit Typ-I-DM beklagen häufiger Symptome einer verzögerten Magenentleerung als Patienten mit Typ-II-DM [8]. In populationsbasierten Kohortenstudien konnte eine kumulative Inzidenz über 10 Jahre bei Patienten mit Typ-I- und Typ-II-DM von 5% bzw. 1% gezeigt werden. Bei den Kontrollen betrug sie dagegen 0,2% [9]. Diagnostik Ursachen einer Magenentleerungsstörung Akute Magenentleerungsstörungen Postoperativ Virale Gastroenteritiden Hypothyreose Hyperglykämie Medikamente, z. B. α2-adrenerge Agonisten (Clonidin), Opiate, Nikotin, β-adrenerge Substanzen, Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva, Kalziumkanalblocker, Glucagon-like-peptide-1- Agonisten, Phenothiazine, Octreotid Tab. 2 Medikamente mit Einfluss auf die Magenentleerung Verzögerung der Magenentleerung Opioide Anticholinerge Substanzen, z. B. Butylscopolamin, Biperiden, Promethazin Alle Patienten mit Verdacht auf eine verzögerte Magenentleerung müssen einer Ösophagogastroduodenoskopie zugeführt werden. Bestehen Hinweise auf eine mechanische Obstruktion weiter distal, ist an eine weiterführende bildgebende Diagnostik mit Sonographie, Computertomographie oder Magnetresonanztomographie zu denken. Eine radiologische Untersuchung der Magen-Darm-Passage mit Barium sollte nur bei fehlender Verfügbarkeit der o. g. Methoden angewendet werden. Retinierte Speisereste im Magen nach einer Fastenperiode von 6 8 h (über Nacht) können den Verdacht auf eine gestörte Magenentleerung erhärten. Chronische Magenentleerungsstörungen Idiopathisch Diabetes mellitus Postoperative Zustände, z. B. Vagotomie, Fundoplikation, Herz- oder Lungentransplantation Anorexia nervosa, Bulimia nervosa Neurologische Erkrankungen, z. B. multiple Sklerose, Hirnstamminfarkt, Parkinson Kollagenosen: Sklerodermie, Dermatomyositis Magenneoplasie Funktionelle Dyspepsie (?) Beschleunigung der Magenentleerung Metoclopramid Domperidon Erythromycin Derzeit stehen drei Untersuchungsmethoden zur Evaluierung einer Magenentleerungsstörung zur Verfügung: F Magenfunktions- bzw. Magenentleerungsszintigraphie F 13 C-Atemtest (Acetat für flüssige oder Octanoat für feste Speisen) F Kabellose Motilitätskapsel Die Gabe von Medikamenten, die die Magenentleerung beeinflussen, sollte h vor der Magenentleerungsuntersuchung unterbrochen werden (. Tab. 2). Hyperglykämien mit Glukosespiegeln >200 mg/dl verlangsamen die Magenpassage bei Patienten mit DM, deswegen sollte eine Untersuchung in einer euglykämischen Stoffwechselsituation durchgeführt werden. Magenfunktions- und Magenentleerungsszintigraphie Die Magenfunktionsszintigraphie bestimmt die Entleerungszeit für eine standardisierte feste Mahlzeit (Eier, Schinken, Weißbrot und Wasser), wobei das Ei mit 99m Tc-Schwefel markiert ist. Die Standardmessungen erfolgen zu den Zeitpunkten 0, 1, 2 und 4 h. Eine kürzere Messdauer oder die Aufnahme einer nur flüssigen Testmahlzeit führen zu Einbußen in der Sensitivität [10]. Der zuverlässigste Testparameter ist der Retentionswert nach 4 h. Die Halbwertszeit der Magenentleerung stellt ebenfalls einen akzeptierten Parameter dar, wenn die Gesamttestdauer bei 4 h lag oder mindestens 50% der Testmahlzeit entleert wurden. Andere Extrapolationen zugunsten einer verkürzten Testdauer sind mit einer großen Fehlerquote behaftet. Von einer verlangsamten Magenentleerung spricht man, wenn >10% der Testmahlzeit nach 4 h im Magen verblieben sind. In Abhängigkeit von der Magenretention unterscheidet man milde (10 15%), moderate (15 35%) und schwere (>35%) Ausprägungen. Die Normalwerte für die Szintigraphie sind 37 90% nach der ersten Stunde, 30 60% nach 2 h und 0 10% nach 4 h [11]. Die Strahlenexposition ist mit 0,6 msv bei 40 MBq 99m Tc-markierten makroaggregierten Albuminpartikeln ( 99m Tc-MAA) niedrig. Zum Vergleich: Die natürliche Strahlenbelastung in Deutschland liegt bei 1 4 msv/jahr. 13 C-Atemtest Der 13 C-Atemtest stellt eine alternative nichtradioaktive Methode dar. Beim 13 C-Octanoat- oder Spirulina-Atemtest für feste Nahrung und dem 13 C-Acetat- Atemtest für flüssige Speisen werden stabile Isotope mit einer Testmahlzeit verabreicht. Nach Entleerung aus dem Magen werden sie von den Verdauungsenzymen aus ihrer Verbindung abgespalten. Bei diesem Spaltungsprozess entsteht 13 CO 2, das resorbiert und dann über die Lungen abgeatmet wird. Die exspiratorische 13 CO 2 - Konzentration kann mit der Massenspektrometrie oder Infrarotspektroskopie gemessen werden. Studien legen nahe, dass die Aussagekraft dieser Untersuchungsmethoden mit der Magenentleerungsszintigraphie vergleichbar ist [12, 13]. Kabellose Motilitätskapsel Die Motilitätskapsel (SmartPill ) wurde 2006 von der U.S. Food and Drug Administration (FDA) zugelassen. Sie misst gleichzeitig phasische Druckamplituden, die Temperatur und ph-werte während ihrer Passage durch den Verdauungstrakt. Der abrupte ph-sprung zwischen dem sauren Magen und basischen Dünndarm zeigt die Magenentleerungszeit für feste Speisen mit einer Größe >1 cm an 626 Der Internist

4 Zusammenfassung Abstract [14]. In einer systematischen Übersichtsarbeit wurde die kabellose Motilitätskapsel mit der Szintigraphie verglichen. Sie zeigte eine Sensitivität von 59 86% und Spezifität von 64 81% [15]. Nach Verzehr einer Standardmahlzeit nimmt der Patient die unverdauliche Kapsel ein. Die gesendeten Daten werden von einem Telemetrierekorder aufgezeichnet. Eine Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren oder Histaminrezeptor-Typ- 2-Blockern muss vor der Untersuchung unterbrochen werden. Weitere Nachteile sind die möglichen Kapselretentionen oder technischen Defekte bei der Aufzeichnung. Kommt es zu einer Kapselretention und hat der Patient Symptome, kann eine Röntgenübersichtsaufnahme mit anschließender endoskopischer oder selten auch chirurgischer Bergung indiziert sein. Vorteile dieser neuen Methode sind die fehlende radioaktive Belastung des Patienten sowie die apparativ wenig aufwendige Untersuchungspraxis. Management der Gastroparese Das Management von Patienten mit Gastroparese hängt vom Schweregrad der Erkrankung ab (. Abb. 1). Als klinisch validiertes Graduierungssystem steht der Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI) zur Verfügung [16]. Er ist die Summe der drei Kardinalsymptome inklusive ihrer Subgruppen (0= nicht vorhanden; 5= sehr schwer): F Völlegefühl: 1 Völlegefühl im Oberbauch 1 Vorzeitiges Sättigungsgefühl (normale Mahlzeit kann nicht beendet werden) 1 Ausgeprägtes postprandiales Völlegefühl 1 Appetitlosigkeit F Übelkeit/Erbrechen: 1 Übelkeit 1 Würgereiz 1 Erbrechen F Blähungen: 1 Meteorismus (postprandiales Lockern der Kleidung notwendig) 1 Abdominale Distension (Bauch postprandial sichtbar vorgewölbt) Internist : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 U. von Arnim Gastroparese. Definition, Diagnostik und Therapie Der Gesamtscore korreliert sehr gut mit der Schwere der von Patienten berichteten Symptome. Zusammenfassung Die Gastroparese ist ein Syndrom, das in Abwesenheit einer mechanischen Obstruktion durch eine objektivierbar verzögerte Magenentleerung in Verbindung mit den Leitsymptomen Übelkeit, Erbrechen, vorzeitiges Sättigungsgefühl, Oberbauchschmerzen und Blähungen charakterisiert ist. Idiopathische Faktoren, Diabetes mellitus und postoperative Situationen stellen die häufigsten Ursachen dar. Drei diagnostische Methoden werden eingesetzt, um eine verzögerte Magenentleerung zu verifizieren und zu objektivieren: die Magenentleerungsszintigraphie als Goldstandard, die kabellose Motilitätskapsel und der 13 C-Octanoat-Atemtest. Zu den Zielen der medikamentösen Therapie zählen die Normalisierung des Ernährungszustands, die Optimierung der Blutzuckereinstellung und die Symptomlinderung in Verbindung mit einer verbesserten Magenentleerung. Als Erstlinientherapie werden prokinetisch wirksame Substanzen verabreicht. Stehen Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund, kommen antiemetisch wirksame Substanzen zur Anwendung. Eine Magenschrittmacherimplantation und operative Verfahren sind weitere therapeutische Alternativen. Schlüsselwörter Gastroparese Szintigraphie Atemtest Prokinetische Medikamente Antiemetika Gastroparesis. Definition, diagnostics, and therapy Abstract Gastroparesis is characterized by a constellation of upper gastrointestinal symptoms in association with delayed gastric emptying in the absence of mechanical outlet obstruction from the stomach. Major symptoms are nausea, vomiting, early satiety or postprandial fullness, bloating, and abdominal or epigastric pain. Idiopathic, diabetic, and postsurgical causes represent the most common etiologies. Diagnostic procedures for the evaluation of gastroparesis comprise gastric emptying scintigraphy (gold standard), 13 C-octanoate breath testing, and a wireless motility capsule. Management of gastroparesis includes normalization of nutritional state, relief of symptoms, glycemic control, and improvement of gastric emptying. Medical treatment entails use of prokinetic drugs, which are currently the first-line therapy. Nausea and vomiting might be positively influenced by antiemetic drugs. Gastric electronic stimulation and surgical interventions should be used in well-defined patients and represent a therapeutic option in tertiary centers. Keywords Gastroparesis Scintigraphy Breath test Prokinetic agents Antiemetics In Abhängigkeit vom Schweregrad kann die orale Aufnahme von passierter Kost mit breiig-flüssiger Nahrungskonsistenz notwendig werden. Mehrere kleinere Mahlzeiten werden empfohlen, da der Magen nur etwa 1 2 kcal/min entleeren kann [17]. Ballaststoffreiche oder fetthaltige Speisen sollten vermieden werden, da diese die Magenentleerung verschlechtern können [18]. Eine parenterale Ernährung steht als Option für Patienten mit unkontrollierbaren Symptomen zur Verfügung (. Abb. 1). Medikamentöse Therapie Die medikamentöse Therapie der Gastroparese stellt eine große Herausforderung für Arzt und Patient dar. Mehrere Forschergruppen haben versucht, neue Behandlungskonzepte zur Therapie der Magenentleerungsstörung und ihrer Symptome zu entwickeln. Bis heute hat sich kein erprobtes Medikament als effektiv erwiesen. Prokinetische Medikamente Prokinetische Medikamente erhöhen die antrale Kontraktilität und verbessern Der Internist

5 Gastroparese Leicht (Magenentleerungsszintigraphie: 10 15% Speisenretention) Mittelgradig (Magenentleerungsszintigraphie: 15 35% Speisenretention) Schwer (Magenentleerungsszintigraphie: >35% Speisenretention) Diät (passierte Kost, mehrere kleine Mahlzeiten, flüssig-dünnbreiige Mahlzeiten, Elektrolytausgleich) (passierte Kost, mehrere kleine Mahlzeiten, flüssig-dünnbreiige Mahlzeiten, Elektrolytausgleich, Optimierung Blutzuckerprofil) (passierte Kost, mehrere kleine Mahlzeiten, flüssig-dünnbreiige Mahlzeiten, fett- und ballaststoffarm, Elektrolytausgleich, Optimierung Blutzuckerprofil) Selten Hochkalorische flüssige Zusatzkost (selten via PEG oder Jejunostomie) Hochkalorische flüssige Zusatzkost (häufig via PEG oder Jejunostomie) Zusatzernährung MCP 3- bis 4-mal 10 mg täglich p.o. vor der Mahlzeit MCP 3- bis 4-mal 10 mg täglich p.o. oder 3-mal 5 10 mg s.c. MCP 3- bis 4-mal 10 mg täglich p.o. oder 3-mal 5 10 mg s.c. Medikamentöse Therapie Domperidon 3-mal mg täglich p.o. Domperidon 3-mal mg täglich p.o. Prokinetika Erythromycin 3-mal mg täglich p.o. Erythromycin 3-mal mg täglich p.o. Diphenhydramin 12,5 mg p.o. alle 6 8 h Diphenhydramin 12,5 mg p.o. alle 6 8 h Diphenhydramin 12,5 mg p.o. alle 6 8 h Antiemetika Ondansetron 3-mal 4 8 mg täglich p.o. Ondansetron 3-mal 4 8 mg täglich p.o Promethazin 3-mal 5 10 mg täglich p.o. oder 2-mal 5 25 mg als Suppositorium Promethazin 3-mal 5 10 mg täglich p.o. oder 2-mal 5 25 mg als Suppositorium Nicht notwendig Nicht notwendig Gastrostomie, Jejunostomie oder Magenschrittmacherimplantation Weitere Therapie Abb. 1 8 Therapeutisches Management der Gastroparese. PEG Perkutane endoskopische Gastrostomie; MCP Metoclopramid. (Adaptiert nach [29]) die Koordination zwischen Antrum und Duodenum. Somit verstärken sie auch den Transport von Mageninhalt. Diese Substanzen haben einen moderaten symptomatischen Effekt, der klinisch kritisch bewertet werden sollte. Dopaminrezeptorantagonisten. Die Gabe von Metoclopramid (MCP) stellt die Erstlinientherapie der Gastroparese dar. MCP ist ein Dopaminrezeptor- Typ-2(D 2 )-Antagonist, ein 5-Hydroxytryptamin(HT)-Typ-4-Agonist und ein schwacher 5-HT 3 -Rezeptor-Antagonist. In mehreren Studien konnte ein positiver Effekt gezeigt werden [19]. Aufgrund der extrapyramidalen und kardiovaskulären Nebenwirkungen hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) MCP-Lösungen >1 mg/ml, parenterale Formulierungen >5 mg/ml und Suppositorien (Einzeldosis 20 mg) als nicht mehr verkehrsfähig deklariert. Laut BfArM soll die Anwendungsdauer auf 5 Tage beschränkt werden. Domperidon, ein peripherer D 2 -Rezeptor-Antagonist, beschleunigt die Magenentleerung durch Hemmung der Relaxation im Fundus und Stimulation der antroduodenalen Motorfunktion. Standarddosierungen sind 3-mal 10 mg bis 3-mal 20 mg und eventuell eine zusätzliche Dosis vor dem Schlafengehen [20]. Aufgrund kardialer Nebenwirkungen sollte vor und während des Beginns einer Therapie mit Domperidon ein Elektrokardiogramm (EKG) erstellt werden [21]. Als Kontraindikation ist eine verlängerte korrigierte QT-Zeit zu nennen. Weiterhin kann eine Hyperprolaktinämie auftreten, die sich durch eine Mamma lactans äußert. 628 Der Internist

6 Itoprid, ein neuer D 2 -Rezeptor-Antagonist, mit Anti-Acetylcholinesterase-Effekten zeigte prokinetische Wirkungen im Tierexperiment, jedoch nicht beim Menschen [22]. 5-HT 4 -Agonisten. Cisaprid stellte früher die Therapie der Wahl bei Gastroparese und assoziierten Symptomen dar. Wegen signifikanter kardialer Nebenwirkungen wurde dieses Präparat vom Markt genommen. Tegaserod zeigte widersprüchliche Resultate in den Untersuchungen beim gesunden Menschen und ist in Deutschland nicht verfügbar. Motilinrezeptoragonisten. Das Makrolidantibiotikum Erythromycin ruft propulsive Magenkontraktionen auch im Magenfundus hervor. Diese führen zu einer Beschleunigung der Magenentleerung [23]. Patienten, die nicht auf eine MCP- oder Domperidon-Medikation angesprochen haben, sollten einem Therapieversuch mit oralem Erythromycin als Suspension zugeführt werden (3-mal mg täglich, vor den Mahlzeiten). Die Therapiedauer sollte 4 Wochen nicht überschreiten, da es rasch zu einer Toleranzentwicklung kommen kann. Die i.v.- Therapie sollte schwersten Akutsituationen vorbehalten bleiben, die medikamentös nicht anders zu beeinflussen sind. Azithromycin ist eine therapeutische Alternative mit weniger gastrointestinalen, wohl aber wie auch Erythromycin mit kardialen Nebenwirkungen; Azithromycin verlängert die QT-Zeit und erhöht so das Risiko für Arrhythmien. Der Stellenwert von Azithromycin ist unklar, da es bislang nicht in randomisierten Studien mit Erythromycin verglichen worden ist. Ghrelin, ein Peptidhormon, wird in den Magenfunduszellen sowie im Pankreas produziert und wirkt appetitanregend. Positive Effekte des Ghrelin-Analogons TZP-101 konnten bei Diabetespatienten und bei der IG gezeigt werden [24, 25]. Antiemetika Antiemetische Substanzen wurden bisher nicht bei Patienten mit Gastroparese untersucht; somit bleibt ihr Einsatz auf die Symptomkontrolle von Übelkeit und Erbrechen sowie chemotherapieinduziertem Erbrechen beschränkt. Die Anwendung erscheint momentan eher empirisch und erfolgt off label. Phenothiazine. Diese Präparate sind niedrig- bis mittelpotente Neuroleptika mit schwacher antipsychotischer Wirkung. Promethazin kann in einer Dosierung von 3-mal 5 10 mg täglich p.o., i.m. oder i.v. appliziert werden. Gute kontrollierte Untersuchungen bezüglich der Wirksamkeit bei Gastroparese mit den Hauptsymptomen Übelkeit und Erbrechen existieren nicht. Zudem wurde ein hoher Placeboeffekt von etwa 80% berichtet. Diphenhydramin. Patienten mit persistierender Übelkeit und/oder Erbrechen trotz prokinetischer Therapie können mit dem Antihistaminikum Diphenhydramin in einer Dosierung von 12,5 mg alle 6 8 h p.o. oder i.v. behandelt werden. 5-HT 3 -Antagonisten. Die 5-HT 3 -Antagonisten der ersten Generation, z. B. Ondansetron, Dolasetron und Granisetron, sind mit eventuell auftretenden EKG- Veränderungen behaftet (QT-Zeitverlängerung), insbesondere bei Patienten mit Hypokaliämien und Hypomagnesiämien. Unter diesen Umständen ist ein EKG-Monitoring indiziert. 5-HT 3 -Antagonisten stellen eine Zweitlinientherapie dar. Studien, die eine bessere Wirksamkeit von 5-HT 3 -Antagonisten gegenüber MCP oder Promethazin zeigen, fehlen. Neurokininrezeptor-1-Antagonist. Aprepitant zeigte in einer Studie positive Effekte bei der Behandlung des schweren Erbrechens und bei Diabetespatienten mit rezidivierenden Ketoazidosen [26]. Andere medikamentöse Therapien und alternative Methoden. Auch synthetische Cannabinoide (Dronabiol) wurden schon mit Erfolg eingesetzt; standardisierte Therapieregime fehlen aber. Zudem kann es nach Absetzen der Medikation zu einer Hyperemesis kommen. Transdermales Scopolamin ist bei Reiseübelkeit wirksam, kann aufgrund fehlender adäquater Studiendaten aber nicht empfohlen werden. Die Akupunktur ist eine Methode, die ebenfalls untersucht wurde und teilweise imponierende Ergebnisse lieferte. Bei Patienten mit diabetischer Gastroparese wurde sogar eine Linderung von Übelkeit und Erbrechen in 94% der Fälle beobachtet [27]. Bestätigende Studien fehlen allerdings. Trizyklische Antidepressiva, eingesetzt in einer niedrigen Dosierung zur Behandlung von refraktärer Übelkeit und Erbrechen bei DG und IG, zeigten positive Effekte auch im Hinblick auf Abdominalschmerzen [28]. Die bekannten anticholinergen Effekte, z. B. von Amitriptylin, müssen bei dieser Therapie als potenzielle Nebenwirkung in Betracht gezogen werden. Es kann also eine Verschlechterung der Magenentleerungszeit auftreten. Intrapylorische Botulinumtoxininjektion Bei DG wurde in manometrischen Untersuchungen das Phänomen des Pylorospasmus beschrieben. Botulinumtoxin ist ein Neurotoxin, das die Erregungsübertragung von Nervenzellen hemmt. In mehreren Studien konnte bisher kein überzeugender symptomatischer oder auch funktioneller Effekt gezeigt werden. Diese Therapie kann daher nicht empfohlen werden [2]. Nichtmedikamentöse Therapie Magenschrittmacherimplantation Seit der ersten positiven klinischen Studie, in der der Magen bei DG und IG mit einer höheren Frequenz als der eigenen stimuliert wurde, kann eine Magenschrittmacherimplantation (MSI) bei Patienten mit refraktären Symptomen trotz adäquater antiemetischer und prokinetischer Therapie in Erwägung gezogen werden. Mit der MSI wurden eine Verbesserung der Symptomatik sowie eine Beschleunigung der Magenentleerung bei Diabetespatienten erreicht. Eine Metaanalyse konnte zeigen, dass hauptsächlich Patienten mit DG subjektiv und objektiv von einer MSI profitieren können, Patienten mit IG oder postoperativer Gastroparese profitierten deutlich weniger [30]. Die Implantation des Magenschrittmachers erfolgt in der Regel laparoskopisch und sollte spezialisierten Zentren vorbehalten sein. Der Internist

7 Chirurgische Therapien Unterschiedliche chirurgische Interventionen kamen im Rahmen der Therapie der Gastroparese zur Anwendung: F Gastrojejunostomie F Pyloromyotomie F Komplette oder partielle Gastrektomie Daten zu gut selektierten und schwer beeinträchtigten Patienten aus tertiären Zentren belegen, dass die Lebensqualität hinsichtlich des Hauptsymptoms Erbrechen verbessert werden konnte [31]. Entlastende perkutane endoskopische Gastrostomien oder Jejunostomien wurden bisher nicht kontrolliert untersucht. Es ist jedoch anzunehmen, dass sich eine symptomatische Verbesserung erreichen lässt, die mit der chirurgischen Gastrostomie vergleichbar ist [32]. Operative Vorgehensweisen sollten in der Behandlung der Gastroparese selten und nur bei gut selektierten Patienten gewählt werden. Fazit für die Praxis F Für die Therapie der Gastroparese ist eine korrekte Diagnosestellung essenziell. Diese ist verbunden mit dem Ausschluss wichtiger Differenzialdiagnosen und der Suche nach Ursachen. F Die Magenentleerungsszintigraphie ist der diagnostische Goldstandard bei Gastroparese. F In Abhängigkeit vom Schweregrad der Magenentleerungsstörung stehen verschiedene medikamentöse sowie auch endoskopische, chirurgische und elektrostimulatorische Therapieoptionen zur Verfügung. Korrespondenzadresse Dr. U. von Arnim Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie, Otto-von-Guericke-Universität Leipziger Str. 44, Magdeburg ulrike.vonarnim@med.ovgu.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. U. von Arnim gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Hyett B, Martinez FJ, Gill BM et al (2009) Delayed radionucleotide gastric emptying studies predict morbidity in diabetics with symptoms of gastroparesis. Gastroenterology 137: Camilleri M, Bharucha AE, Farrugia G (2011) Epidemiology, mechanisms, and management of diabetic gastroparesis. 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