Die Finanzierung von Arztdienstleistungen

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1 Handout zum Referat Arztfinanzierung (Heidi Stürzlinger) Die Finanzierung von Arztdienstleistungen Eine Modellanalyse vor dem Hintergrund der Arzthonorierung in Österreih Arztdienstleistungen gehören neben anderen Gesundheitsdienstleistungen zu jenen Gütern, bei denen der Konsument niht oder nur beshränt beurteilen ann, welhen Leistungsumfang er benötigt, welhen Leistungsumfang er (in welher Qualität) beommt, und bei denen er manhmal nur beshränt und/oder nur mit Zeitverzögerung feststellen ann, welhen Nutzen er daraus gezogen hat. Solhe Güter werden auh Vertrauensgüter (Credene Goods) genannt. Es ergeben sih daraus (bei Gewinnmaximierung des Anbieters) drei Problemstellungen: Verabreihung von überflüssigen Leistungen (Überbehandlung), Verabreihung von zu wenig Leistungen (Unterbehandlung), und Verrehnung einer Leistung, die (so) niht erbraht wurde (Abrehnungsbetrug). Ausgangspunt für meine Diplomarbeit war ein von Dulle/Kershbamer (00) entwieltes allgemeines Modell zu Vertrauensgütern, das ih in Hinbli auf die Erstellung und Finanzierung von Arztdienstleistungen modifiziert habe. Aus der Analyse ergaben sih vershiedene Themenomplexe wie Arzthaftung, Wirtshaftliheitsgebot in der Kranenversiherung, Abrehnungsbetrug, sowie die Einführung neuer Honorierungsmodelle (Beispiel Health Maintenane Organisation (HMO)), die ih vor dem Hintergrund der derzeitigen (gesetzlihen) Regelungen in Österreih und den gewonnenen Modellergebnissen untersuht habe. Die Arbeit beshränt sih dabei im wesentlihen auf die Honorierung der Vertragsärzte innerhalb der öffentlihen Kranenversiherung. Mein Vortrag wird sih an folgende Gliederungspunte halten:. Kurzer Überbli: Die Verrehnung zwishen Vertragsärzten und der Kranenversiherung in Österreih. Das modifizierte Modell Entsheidungsverhalten des Arztes bei gegebenem Honorierungssystem 3. Besprehung einzelner Fragestellungen anhand der Praxis 3.. Arzthaftung 3.. Wirtshaftliheitsgebot, Abrehnungsbetrug 3.3. Einführung neuer Honorierungsmodelle - Paushalhonorierung 4. Zusammenfassung und Shlussfolgerungen. Die Verrehnung zwishen Vertragsärzten und der Kranenversiherung in Österreih Von den rund im Jahr 00 bei der Ärzteammer gemeldeten Ärzten waren etwas weniger als 50% freipratizierend tätig. Davon standen rund 70% in einem Vertragsverhältnis mit der Sozialversiherung. In Jahres- bis Mehrjahresabständen werden innerhalb eines österreihweiten Gesamtvertrages in Verhandlungen zwishen dem Hauptverband der Sozialversiherungsträger und den Ärzteammern Honorarordnungen festgelegt. Die Honorierung erfolgt, mit Variationen in den einzelnen Honorarordnungen, im wesentlihen

2 über eine Grundleistungspaushale (z.b. pro Patient pro Quartal) und eine Liste vershiedenster Sonderleistungspositionen, die zusätzlih verrehnet werden. Der Gesamtvertrag regelt darüber hinaus unter anderem den so genannten Stellenplan, sowie die Vorsorge zur Siherstellung einer wirtshaftlihen Behandlung und Vershreibweise.. Das modifizierte Modell Entsheidungsverhalten des Arztes bei gegebenem Honorierungssystem Der Patient ann von zwei vershieden shweren Kranheiten bzw. Kranheitsausprägungen betroffen sein. Der Arzt hat zwei vershieden umfangreihe Behandlungsvarianten zur Verfügung, um den Patienten zu behandeln. Der erzielte Behandlungserfolg (G) hängt sowohl von der Behandlung, als auh von der Kranheitsausprägung ab. Kranheitsausprägung Behandlungsvariante (höhere Kosten), Honorar h (niedrigere Kosten), Honorar h Bei Patienten mit der Kranheitsausprägung führt die Durhführung der leinen Behandlungsvariante mit großer Wahrsheinliheit zum Erfolg, der Arzt ann jedoh, wählt er stattdessen die große Behandlung, diese Wahrsheinliheit noh (geringfügig) erhöhen. Umgeehrt führt bei Patienten mit der shwerwiegenderen Kranheitsausprägung die Durhführung der leinen Behandlung nur mit geringer Wahrsheinliheit zum Erfolg, die der großen Behandlung mit verhältnismäßig hoher Wahrsheinliheit: (.) p [ G(, ) = v] = p (.) p [ G(, ) = v] = p + p (.3) p [ G(, ) = v] = p + p (.4) p [ G(, ) = v] = p, wobei (.5) p > p und p > p Die Variable v bezeihnet den Nutzen des Patienten bei wiederhergestellter Gesundheit. Soll definiert werden, dass die Standardbehandlung (d.h., bei und bei ) die jeweils öonomish effiziente Behandlung ist, gilt zusätzlih v p < vp. Darüber hinaus existiert ein Haftungsreht, dass für den Arzt bei Nihteintreten des Behandlungserfolgs zu einer Shadenersatzzahlung S führt. Die folgende Graphi verdeutliht die Entsheidungssituation des Arztes. Die Patienten sind mit Wahrsheinliheit a von der shweren Kranheit betroffen, mit der Gegenwahrsheinliheit (-a) von der leihten. Der Arzt ann durh seine Diagnose den Gesundheitszustand des Patienten feststellen und entsheidet daraufhin:. welhe Behandlung er vershreibt und später mit der Kranenasse verrehnet,. welhe Behandlung er durhführt. Es besteht die Annahme, dass der Patient zwar mögliherweise verifizieren ann, welhe der beiden Behandlungen er beommt, er

3 jedoh eine Kontrolle über die Verrehnung hat, da der Arzt diret mit der Kasse verrehnet. Der Arzt önnte also die teurere Behandlung verrehnen, aber die weniger umfangreihe Behandlung durhführen, wenn er zum Beispiel durh diesen Abrehnungsbetrug seinen Gewinn vergrößern ann. Hat der Patient dabei die shwerere Kranheit, entspriht dies gleihzeitig einer Unterbehandlung. Zu Überbehandlung ommt es, wenn der Arzt die umfangreihe Behandlung bei Patienten mit der geringfügigen Kranheit durhführt. N N: Natur entsheidet über die Kranheitsausprägung A.a -a a A. A. A.b A. A.d A.- Arzt entsheidet über die von ihm vershriebene Behandlung, die er später mit einer Honorierungsstelle verrehnet A.a-d: Arzt wählt die Behandlung, die er durhführt ( ) S h ( ( h h p ( ( ( ) S ( ( ) S ( Überbehandlung Abrehnungsbetrug Überbehandlung Unterbehandlung Unterbehandlung Abrehnungsbetrug Abbildung : Entsheidungsbaum, Payoffs des Arztes Untershieden werden sollen zwei Honorierungsvarianten, Paushalhonorierung mit und Einzelleistungshonorierung mit ( h ) = ( h ). h = h, Bei Paushalhonorierung ann es niht zu Abrehnungsbetrug ommen. Der Arzt wird sih dann immer für die Standardbehandlung entsheiden, wenn im Fall der leineren Kranheit die bei Durhführung der großen Behandlung zusätzlih anfallenden Kosten die dadurh erzielbare Verminderung der erwarteten Shadenersatzzahlung übersteigt, bei Patienten mit der größeren Kranheit jedoh untershreitet ( S ( ) p S ). p Ein ähnlihes Kalül gilt bei Einzelleistungshonorierung, hier ommt es jedoh bei Patienten mit außerdem zu Abrehnungsbetrug. Es zeigt sih daraus, dass das Haftungsreht eine wesentlihe Rolle für die Frage von Überoder Unterbehandlung spielt. Je weiher das Haftungsreht, d.h. je höher die Beweislast für Patienten und je geringer die durhshnittlihe Shadenersatzsumme, desto geringer ist die (erwartetehadenersatzzahlung S und desto eher tritt der Fall ein, wo die Kostendifferenz immer leiner ist als die erzielbare Verminderung der erwarteten Shadenersatzzahlung. Je 3

4 rigoroser hingegen das Haftungsreht, desto eher ommt es zur so genannten Defensivmedizin, da die befürhteten Shadenersatzzahlungen - oder aber auh nihtmonetäre Folgen wie der Entzug des Kassenvertrags - die Kostendifferenz in jedem Fall übersteigen. 3. Besprehung einzelner Fragestellungen anhand der Praxis Die Modellergebnisse sollen nun einzelnen Aspeten des österreihishen Systems gegenübergestellt werden. Zu Modellen mit Paushalhonorierung wird die Entwilung in der Shweiz, wo seit Beginn der 90er Jahre auh Managed-Care-Modelle pratiziert werden, als Beispiel herangezogen. 3.. Arzthaftung Die Arzthaftung leitet sih aus dem Shadenersatzreht ab. Es gilt das System der Vershuldenshaftung, darüber hinaus steht ein Shadenersatzanspruh nur bei tatsählih erfolgtem Shaden zu, da in erster Linie der Ausgleihsgedane verfolgt wird. Die Beweislast der Vershuldung trägt der Geshädigte, bei vertragliher Haftung geht sie jedoh auf den Shädiger über, da hier Vershulden vermutet wird. Eine Verpflihtung zum Shadenersatz ann niht nur aus einem ärztlihen Behandlungsfehler, sondern auh aus Verletzung der Auflärungspfliht erwahsen. Der Arzt ist zu einer Diagnose- und Risioauflärung, verpflihtet, und muss in der Regel auh über in Betraht ommende Behandlungsalternativen /Diagnosemethoden informieren. Zum ärztlihen Behandlungsfehler zählen u.a. Diagnosefehler, Therapiefehler, und die fehlerhafte therapeutishe Auflärung. Als Sorgfaltsmaßstab dient 99 ABGB, nah dem der Arzt die Kenntnisse und Fähigeiten haben muss, die objetiv von einem Sahverständigen zu erwarten sind. Die Höhe der Shadenersatzzahlung umfasst nah 35 ABGB die Heilungsosten, den Verdienstentgang und ein vom Rihter nah freiem Ermessen bestimmtes Shmerzengeld. Die Shadenersatzzahlung soll also den physishen, materiellen und ideellen Shaden ersetzen und den Geshädigten so stellen, als wäre ein Shaden eingetreten. Dass sih der Arzt im dargestellten Modell bei jeder Behandlungsvariante mit einer gewissen Wahrsheinliheit mit einer Shadenersatzzahlung onfrontiert sieht, stellt also eine stare Vereinfahung dar. Da das Problem, das hinter Ersheinungsformen wie Defensivmedizin steht, letztlih die zwangsläufig mit Unsiherheiten behaftete Definition des Sorgfaltsmaßstabs (und der Standardbehandlung) ist, sowie die prinzipielle Fehleranfälligeit und Risiogeneigtheit des Arztberufs, ersheint diese Vereinfahung jedoh plausibel. Die Höhe des (erwartetenhadenersatzes variiert dabei mit der Wahrsheinliheit der erfolgreihen Klage (also mit der generellen Klagegeneigtheit der Patienten, der Wahrsheinliheit, dass ein Behandlungsfehler als solher erannt wird, den Bedingungen für die Beweisführung und Entsheidungsfindung vor Geriht), mit den Anforderungen an ärztlihe Sorgfalt, oder auh mit institutionellen Gegebenheiten wie etwa der Häufung von auf Patientenlagen spezialisierten Rehtsanwaltsanzleien. Die Shadenshöhe wird (berehenbar) in erster Linie von den durhshnittlihen Shmerzengeldsummen, eventuell von der Shwere der behandelten Kranheit, abhängen. 4

5 3.. Wirtshaftliheitsgebot, Abrehnungsbetrug Die Einzelleistungstarife in den Honorarordnungen sollen der Intention nah zwar prinzipiell nur die für den Arzt entstehenden Kosten abdeen (inl. seiner Arbeitszeit), eine für jeden einzelnen Arzt genau zutreffende perfete Kalulation ist jedoh niht möglih, darüber hinaus bestimmt letztlih die Verhandlung mit der Ärzteammer. Es ann also bei Einzelleistungshonorierung niht nur zu Abrehnungbetrug ommen, sondern auh ein Anreiz zur Leistungsausweitung entstehen, ob aufgrund von Gewinnmaximierung, oder aufgrund des Bestrebens, ein bestimmtes Zieleinommen zu erreihen. Es existieren dementsprehend vershiedene Kontrollmehanismen seitens der Kranenversiherung. Eine ex-ante-kontrolle stellt das im ASVG und in den 996 erlassenen Rihtlinien des Hauptverbandes der Sozialversiherungsträger über die Berüsihtigung öonomisher Grundsätze bei der Kranenbehandlung festgehaltene Wirtshaftliheitsgebot dar. Die Kranenbehandlung soll demnah ausreihend und zwemäßig sein, sie darf jedoh das Maß des Notwendigen niht übershreiten. Innerhalb dieses Rahmens erfülle die Kranenbehandlung unter Beahtung des Wohles und der Betroffenheit des Versiherten die öonomishen Grundsätze, wenn sie geeignet ist, einen ausreihenden therapeutishen und diagnostishen Nutzen zu erzielen [und] die Kosten im Verhältnis zum Erfolg der Maßnahme möglihst gering zu halten. Es sollen darüber hinaus auh zuünftig zu setzende Maßnahmen im überblibaren Behandlungs- und Untersuhungsverlauf mit berüsihtigt werden, zum anderen insbesondere darauf Bedaht genommen werden, von mehreren gleihwertig geeigneten Mögliheiten die öonomish günstigste zu wählen, sowie überlegt werden, ob eventuell z.b. hygienishe oder diätishe Maßnahmen auh öonomisher wären als Maßnahmen der Kranenbehandlung, außerdem soll nah öonomishen Kriterien zwishen ambulanter und stationärer Behandlung abgewogen werden, sowie zwishen ambulant serienweise angewendeten Behandlungsmethoden und einer Unterbringung in Kur- und Rehabilitationseinrihtungen. Vershiedene Kritier, darunter die Österreihishe Ärzteammer, haben, vermutlih zu Reht, auf die Unerfüllbareit solher systematishen Kostenvergleihe in der Praxis eines Vertragsarztes hingewiesen. Neben dem Wirtshaftliheitsgebot existieren weitere ex-ante-kontrollen in Form einshränender Regelungen in den Honorarordnungen, etwa die Verrehenbareit von Leistungen nur in einer bestimmten Anzahl von Fällen pro Quartal. Ex-post-Kontrollen überprüfen zum Beispiel anhand von Durhshnittswertvergleihen. Liegt ein Vertragsarzt mit seiner Verrehnung besonders hoh über dem Durhshnitt, wird er (in einem ersten Shritt) seitens der Sozialversiherung zu einem Gespräh herangezogen, in dem er die erbrahte Leistungsmenge begründen muss. Im Rahmen dieser Öonomieontrollen önnen Auffälligeiten natürlih auh auf Abrehnungsbetrug hinweisen Einführung neuer Honorierungsmodelle - HMOs in der Shweiz Bei den in der Shweiz (als einzigem europäishen Land) ab 990 eingeführten HMOs handelt es sih um Gruppenpraxen von Grundversorgungsärzten, die von der jeweiligen Versiherung ein Jahresbudget für die gesundheitlihe Versorgung der bei ihnen 3 Abs und RÖK 5

6 eingeshriebenen Versiherten erhalten. Das Budget errehnet sih aus nah Alter, Geshleht und Region abgestuften Kopfpaushalen. Davon müssen alle anfallenden Gesundheitsosten entsprehend den gesetzlihen Vorshriften gedet werden, das heißt auh Spitäler und Spezialisten, denen die Patienten zugewiesen werden, aber auh Fixosten wie Löhne und Miete. Versiherte nehmen im Sinne des gate eeper -Modells eine eingeshränte Arztwahl in Kauf und bezahlen dafür bis zu 0 Prozent ermäßigte Prämien, verglihen zu onventionell Versiherten. Die HMOs onnten insgesamt deutlihe Kosteneinsparungen erzielen, es ist jedoh zu vermuten, dass ein Teil davon auf Risioseletion zurüzuführen ist. Darüber hinaus waren die HMOs von Anfang an mit dem Vorwurf der Billigmedizin onfrontiert, da die Paushalhonorierung zwar Anreize zu ostensparender, jedoh per se eine Anreize zu ausreihender Behandlung gibt. Es bildete sih eine inzwishen offiziell anerannte Qualitätszertifizierungsstelle, die ein Qualitätsgütesiegel an jene HMOs verleiht, die sih einer regelmäßigen Prüfung unterziehen. 4. Zusammenfassung und Shlussfolgerungen In einem Modell, bei dem der Behandlungserfolg bei Durhführen der Standardbehandlung mit hundertprozentiger Wahrsheinliheit eintritt, Überbehandlung den Behandlungserfolg niht erhöhen ann, und Unterbehandlung den Behandlungserfolg auf Null reduziert, führt Paushalhonorierung bei perfet funtionierendem Haftungsreht nie zu Billigmedizin, und eine Einzelleistungshonorierung, die so gestaltet ist, dass der Arzt indifferent zwishen der Erbringung der einzelnen Leistungen ist, und bei der die Kranenversiherung über die tatsählihe Leistungserbringung vollständig informiert ist, nie zu Überbehandlung oder Abrehnungsbetrug. Realistishere Annahmen ergeben jedoh, dass der Behandlungserfolg nur mit gewisser Wahrsheinliheit eintritt. Zudem ann von einem niht perfet funtionierenden Haftungssystem und einer im besten Fall unvollständigen Information der Kranenversiherung über die tatsählih erbrahte Leistung ausgegangen werden. Darüber hinaus entstehen die Einzelleistungstarife in einem Verhandlungsprozess und sind selten perfet aluliert. Es ann bei Einzelleistungshonorierung also zum einen Abrehnungbetrug niht ausgeshlossen werden, zum anderen entsteht in der Regel ein Anreiz zur Ausweitung der Leistungsmenge, ob aufgrund von Gewinnmaximierung, oder aufgrund des Bestrebens, ein bestimmtes Zieleinommen zu erreihen. Bei Paushalhonorierung entfallen diese Anreize, es besteht jedoh die Gefahr von Unterbehandlung. Da das Haftungsreht dem niht perfet entgegenwiren ann, stellt sih die Frage, welhe Ersatzmehanismen in Frage ommen. Hier ist zum einen das beruflihe Verantwortungsbewusstsein und das ethishe Bewusstsein der Ärzte zu nennen, zum anderen vielfältige Mehanismen der Qualitätssiherung, zu denen niht nur eine extern durhgeführte Kontrolle der Arztpraxis zählen, sondern auh die Qualität der medizinishen Ausbildung, die Kriterien bei der Auswahl der in Vertrag genommenen Ärzte, sowie die (häufig von organisatorishen Gegebenheiten abhängenden) Mögliheiten zu Kooperation und Erfahrungsaustaush. In beiden Honorierungssystemen ann ein zu rigoroses Haftungsreht darüber hinaus zu Defensivmedizin führen, ein zu weihes Haftungsreht Unterbehandlung begünstigen. 6