Finanzierung der Pflege im Alter aus der Sicht eines Krankenversicherers

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1 rter Schweizer Ökonomentag: Alterung der Gesellschaft Oktober 2002, Zürich Finanzierung der Pflege im Alter aus der Sicht eines Krankenversicherers Referat von Manfred Manser Vorsitzender der Konzernleitung Helsana Versicherungen AG Schweizer Oekonomentag

2 liederung. Heutige Finanzierung der Pflegemassnahmen durch die soziale Krankenversicherung. Künftige Finanzierung der Pflege im Alter durch die soziale Kranken- und Pflegeversicherung

3 ndesgesetz über die Krankenversicherung (KVG): ltungsbereich KVG regelt die soziale Krankenversicherung Obligatorische Krankenpflegeversicherung Leistungen (Art. 1 KVG) a) Krankheit b) Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt c) Mutterschaft Schweizer Oekonomentag

4 undesgesetz über die Krankenversicherung (KVG): rankheitsbegriff Krankheit (Art. 2 KVG) Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen und geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat

5 bligatorische Krankenpflegeversicherung: llgemeine Leistungen bei Krankheit rt. 25, Abs. 1 KVG) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.

6 bligatorische Krankenpflegeversicherung: llgemeine Leistungen bei Krankheit (Art. 25, Abs. 2 KVG) a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von: 1. Ärzten oder Ärztinnen 2. Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen 3. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen; b. die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; c. einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren d. die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; e. den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals; f. den Aufenthalt in einer teilstationären Einrichtung; g. einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten h. die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b. verordneten Arzneimitteln.

7 bligatorische Krankenpflegeversicherung: istungsumfang bei Krankenpflege zu Hause, bulant oder im Pflegeheim rt. 7 KLV) Massnahmen zur Abklärung und Beratung Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung Massnahmen der Grundpflege Positivliste Pflegemassnahmen

8 Schweizer Oekonomentag ligatorische Krankenpflegeversicherung: lassung von Spitälern und anderen Einrichtungen (Art. 39 KVG) Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie: a. ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten b. über das erforderliche Fachpersonal verfügen c. über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten d. der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind e. auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind Die genannten Voraussetzungen gelten sinngemäss für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizinischen Betreuung g sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen (Pflegeheim)

9 bligatorische Krankenpflegeversicherung: rifverträge mit Pflegeheimen (Art. 50 KVG) Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim vergütet der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause Art. 104 a KVG Art. 59 a KVV Art. 9 a KLV Rahmentarife des EDI wegen ungenügenden Kostenberechnungsgrundlagen und Kostentransparenz

10 ligatorische Krankenpflegeversicherung: hmentarife für Krankenpflege zu Hause t. 9a KLV) Massnahmen der Grundpflege in einfachen und stabilen Situationen Massnahmen der Grundpflege in instabilen und komplexen Situationen Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung Massnahmen der Abklärung und Beratung Franken/Std Franken/Std Franken/Std Tarifschutz, gesetzliche Leistungen sind damit abgegolten

11 bligatorische Krankenpflegeversicherung: ahmentarife für Pflegeheime (Art. 9a KLV) a) für die erste Pflegebedarfsstufe Franken/Tag b) für die zweite Pflegebedarfsstufe Franken/Tag c) für die dritte Pflegebedarfsstufe Franken/Tag d) für die vierte Pflegebedarfsstufe Franken/Tag Tarifschutz, gesetzliche Leistungen sind damit abgegolten

12 bligatorische Krankenpflegeversicherung: legeheime haben gleich wie die Spitäler osten- und Leistungstransparenz herzustellen rt KVG sinngemäss) Pflegeheime ermitteln ihre Kosten und erfassen ihre Leistungen nach einheitlicher Methode Pflegeheime führen hiezu eine Kostenstellenrechnung und eine Leistungsstatistik Die Kantonsregierung und Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen Finanzbuchhaltung Anlagebuchhaltung Kostenrechnung Leistungsrechnung

13 bligatorische Krankenpflegeversicherung: ostenberechnungsgrundlagen für Spitäler und flegeheime sind inzwischen vorhanden... Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) Inkrafttreten Kosten- und Leistungstransparenz fehlt, Offenlegungsvorschriften sind durchzusetzen Politischer Wille?

14 bligatorische Krankenpflegeversicherung:. werden nun durch die Einführung der VKL die ahmentarife für Pflegemassnahmen obsolet? VKL lädt die Kantone ein, sämtliche Kosten der Pflegeheime der OKP aufzubürden Nebeneinander von VKL und Rahmentarife ist nicht möglich Massiver Kostenschub ist vorprogrammiert, wenn nun die vollen Kosten der Pflegemassnahmen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen

15 bligatorische Krankenpflegeversicherung: ostenentwicklung im Pflegebereich in Mio. Franken Jahr Pflegeheime Spitex Total uelle: Versichertenstatistik santésuisse

16 bligatorische Krankenpflegeversicherung: rhöhte Mitfinanzierung via KVG Pflegekosten steigen mit zunehmender Alterung langfristig überproportional Demographische Entwicklung führt zu steigenden Pflegekosten Gesellschaftliche Tendenzen wie Kleinfamilien, keine Pflege mehr im Familienverband usw. führen zu steigenden Pflegekosten Weitere Belastungsprobe für die soziale Krankenversicherung

17 bligatorische Krankenpflegeversicherung: msetzung KVG im Bereich der Pflegemassnahmen ingt massiven Kostenschub Kosten Mio. Franken Kopf-Prämien + 10 %

18 bligatorische Krankenpflegeversicherung: war keine Pflegeversicherung geplant Finanzierung der effektiven Pflege- und Betreuungsleistungen bei Pflegebedürftigkeit kann nicht vollumfänglich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übertragen werden Gesetzgeber wollte mit dem KVG keine Pflegeversicherung einführen Vorgesehen war aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ein Beitrag an die Kosten der Grundpflege Wenn Pflegekosten weiterhin über die obligatorische Krankenpflegeversicherung finanziert werden und noch ein Ausbau stattfindet, wird das System mit einer schweren Hypothek belastet Solidarität wird überstrapaziert

19 ligatorische Krankenpflegeversicherung: setzung KVG im Bereich der Pflegemassmahmen führt einer sehr hohen Belastung der jüngeren Generation... tarker Anstieg der Pflegekosten mit zunehmendem Alter wird egenwärtig solidarisch von allen erwachsenen Versicherten etragen eutige Lastenverteilung wird den wirtschaftlichen Verhältnisse icht gerecht eute würde in vielen Fällen die Einkommens- und Vermögensituation der Atlersrentner eine höhere und dem zunehmenden flegerisiko entsprechende Prämienbelastung zulassen

20 ligatorische Krankenpflegeversicherung: setzung KVG im Bereich der Pflegemassmahmen führt einer sehr hohen Belastung der jüngeren Generation... eute zeigt sich bei den Prämienverbilligungen in der OKP, das or allem unter 40jährige und die über 75jährigen aufgrund ihre inkommenssituation einen ausgewiesenen Anspruch haben it weiter steigender Lebenserwartung wird im übrigen auch die ermögensübertragung von Altersrentnerhaushalten zu Altersentnern bald eher die Regel als die Ausnahme sein Solidaritätsgedanke darf nicht aufgegeben aber auch nicht überstrapaziert werden

21 legebedürftigkeit ist keine Krankheit... flegebedürftigkeit ist eine Einschränkung der Funktionalität es Körpers oder des Geistes iese Einschränkungen führen dazu, dass die Betroffenen bensnotwendige Verrichtungen (An- und Auskleiden, Essen, örperpflege, Verrichten der Notdurft, Fortbewegung, Aufstehen bsitzen, Abliegen) nicht mehr vollständig vornehmen können etroffene sind auf fremde Hilfe angewiesen

22 nanzierung der Pflege ist klarer zu regeln onzept zur Finanzierung der Pflege des BR fehlt nach wie vo erteilung der Finanzierung der Pflege auf mehrere uellen ist klar in den Gesetzen zu verankern der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die Rahmentarife für Pflegemassnahmen bis zum Vorliegen eines onzeptes zur Finanzierung der Pflege einzufrieren

23 utige Regelung der Finanzierung der flegemassnahmen ist generell reformbedürftig 1 Pflegebedürftigkeit stellt in leistungsrechtlicher Hinsicht keinen eigenständigen Anknüpfungsbegriff dar Pflegebedürftigkeit wird im Schlepptau mit anderen sozialen Risiken (Invalidität, Alter, Unfall, Krankheit, Mutterschaft und Familienförderung) mitgeregelt Leistungshöhe bei einer alters-, krankheits- oder unfallbedingte Pflegebedürftigkeit hängt immer vom primären Leistungssystem ab Schutz bei Unfall ist immer besser als derjenige bei Krankheit und Alter

24 utige Regelung der Finanzierung der flegemassnahmen ist generell reformbedürftig 2 Eine generelle Reform der Pflegesozialleistungen ist notwendig Es braucht ein nationales Gesamtkonzept Für die Pflege im Alter ist ein schlankes, in die soziale Krankenversicherung integriertes Leistungssystem zu zu erarbeiten

25 euordnung der Finanzierung der flege im Alter ist dringend notwendig Komplexes und intransparentes Finanzierungssystem für Pflege Keine Kostentransparenz Schleichender Rückzug der Kantone und Gemeinden aus der Finanzierung der Pflege Kontinuierliche Verlagerung der Finanzlast auf die soziale Krankenversicherung Überwälzung der Pflege- und Betreuungskosten auf die Kopfprämien der Versicherten Verteilung der finanziellen Last auf mehrere Quellen ist unumgänglich

26 bligatorische Krankenversicherung: nheitsprämie Einheitsprämie pro Versicherten, keine Eintrittsalters- oder Lebensaltersprämien Prämien sind nach ausgewiesenen Kostenunterschieden kantonal und regional abgestuft Jüngere Versicherte zahlen die gleichen Prämien wie ältere Versicherte Solidarbeiträge zugunsten der älteren Generation 3 Milliarden pro Jahr

27 stenverteilung zwischen den Generationen: mverteilung zwischen Jung und Alt nimmt zu Generation der Erwerbstätigen wird in zunehmendem Masse durch die obligatorische Altersvorsorge zu einem erheblichen Konsumverzicht gezwungen sein Altersrentner werden aufgrund ihrer Einkommens- und Vermögenssituation über eine zunehmende Konsumleistungsfähigkeit verfügen

28 esamtkonzept zur Finanzierung der Pflegebedürftigkeit ist überfällig Transparente Aufgabenteilung Kantone, Gemeinden, Sozialversicherungen Unterschiedlichsten Leistungen der Sozialversicherungen bei Pflegebedürftigkeit aufeinander abstimmen Klarer Leistungskatalog Finanzierung auf neue Beine stellen Finanzierung der Pflege und Betreuung zu Hause und im Pflegeheim

29 nanzierungsvarianten bei flegebedürftigkeit im Alter Schweizer Oekonomentag Soziale Krankenversicherung übernimmt die vollen Pflegekosten im Alter Soziale Krankenversicherung und öffentliche Hand teilen sich die Pflegekosten im Alter Öffentliche Hand übernimmt die Pflegekosten im Alter Schaffung einer Pflegeversicherung für die Pflegekosten im Alter

30 evorzugte Finanzierungsvariante für das Risiko flegebedürftigkeit im Alter : Aufspaltung Aufspaltung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) obligatorische Krankenversicherung obligatorische Pflegeversicherung

31 Schweizer Oekonomentag evorzugte Finanzierungsvariante für das isiko Pflegebedürftigkeit im Alter : Aufspaltung Art der Ausgaben Kostenträger Medizinische Kosten (Arzt, Medikamente, Heilanwendungen, usw.) Obligatorische Krankenversicherung Pflegekosten (Pflege und Betreuung im eigentlichen Sinne) Pensionskosten (Unterkunft, Verpflegung, Lebensunterhalt) Obligatorische Pflegeversicherung (neu) Privat (Altersvorsorge)

32 rundzüge einer neuen Pflegeversicherung Obligatorium für die ganze Bevölkerung ab 50 Jahren Finanzierung über Beiträge der Versicherten und Beiträge Kantone/Gemeinden Ausgabenumlageverfahren, Kopfprämien, Prämienverbilligung für Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen In obligatorische Krankenversicherung integriert Rückzug der Kantone/Gemeinden aus der direkten Finanzierung der Pflege in Institutionen, dafür Transferzahlungen an die Pflegeversicherung

33 undzüge einer neuen Pflegeversicherung: utige Umverteilung der Kosten der Pflege im Alter schwächen bzw. Jüngere von Solidaritätsleistungen entlasten obligatorische rankenpflegeversicherung obligatorische Pflegeversicherung Prämie bis 18. Altersjahr... bis 25. Altersjahr... ab 26. Altersjahr... ab 50. Altersjahr...

34 eistungen der Pflegeversicherung ei Pflegebedürftigkeit im Alter Keine Sachleistungen (Kostenersatz) nur Geldleistungen (Pflegegeld) je nach Pflegebedürftigkeit nur Geldleistungen können die gewünschte Effizienz und Vielfalt der Pflege garantieren Pflegebedürftige nutzen Geld- leistungen um ihre Pflege und Betreuung eigenverantwortlich zu organisieren

35 flegeversicherung : Geld- statt Sachleistungen 1 Naturalleistungsprinzip Versicherer hat dem Versicherten die geschuldeten Leistungen in natura und auf seine Kosten zur Verfügung zu stellen (Sachleistungen) Schuldner des Leistungserbringers ist der Versicherer

36 flegeversicherung : Geld- statt Sachleistungen 2 Kostenvergütungsprinzip Versicherer hat dem Versicherten die von ihm bezahlten Kosten für Sach- oder Dienstleistungen Dritter zurückzuvergüten (Geldleistungen) Schuldner des Leistungserbringers ist der Versicherte

37 flegeversicherung : bjekt- statt objektorientierte Leistungen Subjektorientierte oder individuelle Leistungen auf pflegebedürftige Person bezogene Leistungen Objektorientierte oder kollektive Leistungen auf Institutionen bezogene Leistungen die Pflegebedürftigkeit behandeln oder betreuen

38 legebedürftige Personen entscheiden er die Leistungen der Pflegeversicherung Geldleistungen = Pflegegeld je nach Pflegebedarf Pflegebedürftige Personen entscheiden, wie sie diesen Geldbetrag nutzen

39 itfinanzierung der Kantone/Gemeinden bei der inanzierung der Pflegebedürftigkeit im Alter Heute objektbezogene Finanzierung komplex, unterschiedlich je nach Kanton Beiträge an Pflegeheime/ Spitex durch öffentliche Hand Neu subjektbezogene Finanzierung einheitlich, übersichtlich Beiträge für Pflege- bedürftige durch öffentliche Hand

40 ank Geldleistungen mehr Wettbewerb unter n Anbietern von Pflege- und Betreuungsleistungen Anbieter von Pflege- und Betreuungsleistungen müssen ihre Produkte definieren und in einen Preis umsetzen Wettbewerb soll im Leistungs- und Qualitätsbereich sowie in der Produktepolitik stattfinden Angebot soll quantitativ breiter und qualitativ besser werden

41 ettbewerb unter den Anbietern on Pflege- und Betreuungsleistungen Pflegebedürftige suchen die Anbieter ihrer Wahl aus Anbieter konkurrieren um Pflegebedürftige Massgebend für die Auswahl der Anbieter ist die Qualität und das Preis-/Leistungsverhältnis Benchmarking Ratings Führer

42 ögliche Aufgaben des Staates im neuen Modell der inanzierung der Pflegebedürftigkeit im Alter Rahmenbedingungen für versicherte Personen, Versicherer und Leistungsanbieter Leistungsrahmen Rahmenbedingungen für Bedarfsermittlung und Klassifikationssystem für Pflegebedürftige Finanzierungsregeln Vorgaben zur Qualitätssicherung bei den Leistungsanbietern Rahmenplanung und Koordination Sicherstellung der Versorgung Transparenzvorgaben z.b. Heimführer, Spitexführer

43 el der neuen Finanzierung der Pflegebedürftigkeit im Alter Gleiche Behandlung der Versicherten Gleiche Behandlung der Anbieter Gleiche Leistung gleich entschädigen